1. No category

saap._______/_______
SAMASSA TALOUDESSA ASUVAN PERHEEN PERUSTIEDOT
Tiedot / päivähoito alkaen _____/_____ 20___
Lapsen nimi __________________________________
Henkilötunnus ________________
Lapsen hoitopaikka____________________________
Hoitoaika klo ________-________
Osapäivähoito (enintään 5h/pv)
Kokopäivähoito
Hoitopäivien lukumäärä/kk
kaikki= 21 pv/kk
muu, montako pv/kk ________
(Huom! Hoitopäivien määrää ei voi alentaa alle kolmeksi kuukaudeksi)
Kotiosoite _______________________________________________________________________________
Isän /samassa taloudessa asuvan puolison nimi
Äidin / samassa taloudessa asuvan puolison nimi
______________________________________
______________________________________________
Päivähoitolasku lähetetään;
Isälle / samassa taloudessa asuvalle puolisolle
Päivähoitolasku lähetetään;
Äidille / samassa taloudessa asuvalle puolisolle
Henkilötunnus __________________________
Henkilötunnus _________________________________
Työpaikka
__________________________
Työpaikka
_________________________________
Työpuhelin
__________________________
Työpuhelin
_________________________________
Matkapuhelin ___________________________
Matkapuhelin
_________________________________
Sähköposti
Sähköposti
_________________________________
___________________________
Perhesuhteet;
Avioliitto
Avoliitto
Rekisteröity parisuhde
Yhteishuoltajuudessa toisen huoltajan tiedot
Yhteishuoltajuus
Nimi
Osoite
Puhelin
Sähköposti
Yksinhuoltaja
Leski
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Perheen alle 18-v sisarusten lukumäärä _________
Kotona asuvien sisarusten nimet ja henkilötunnukset
__________________________________________________________________________________________
Varahakija, johon voi ottaa yhteyttä huoltajien ollessa estyneitä hakemaan lasta (liikenne
esteet, ylityöt, yms.).
Nimi ___________________________________________ puh. ______________________________
Nimi ___________________________________________ puh. ______________________________
Edellisen toimintakauden keskeytyksetön kunnallinen hoitopaikka (01.08 – 31.07)
__________________________________________________________________________________
Allergiat / erityisruokavaliot ___________________________________________________________
Lääkärintodistus ruokavaliosta tai allergiasta toimitetaan päiväkotiin tai perhepäivähoidon ohjaajalle
Muut sairaudet / lääkitykset
Päivämäärä
____/____ 20____
___________________________________
________________________________
Huoltajien allekirjoitukset ja nimenselvennykset
Tulotiedot kääntöpuolella 
SAMASSA TALOUDESSA ASUVAN PERHEEN TULOTIEDOT ei täytetä maksuttomassa esiopetuksessa
Yhteistaloudessa olevilta vanhemmilta tulotiedot toimitetaan liitteenä perustietolomakkeeseen
(rasti ruutuun)
SUOSTUN MAKSAMAAN KORKEINTA MAKSUA, EN TOIMITA TULOTIETOJA
(ei täytetä perheen kuukausitulot osiota)
(283 € =kokopäivä-, osapäivämaksu 60 % kokopäivämaksusta)
Perheen
kuukausitulot
Isän tai avoliitossa asuvan tulot
KOPIOT
LIITTEEKSI
Bruttotulo päätoimesta / kk
Bruttotulo päätoimesta / kk
Bruttotulo sivutoimesta / kk
Bruttotulo sivutoimesta / kk
Muut säännölliset tulot / kk
Muut säännölliset tulot / kk
Lomaraha / vuosi
Lomaraha / vuosi
Elatusapu tai –tuki
Elatusapu tai –tuki
(kenestä)
(kenestä)
(bruttotulot/kk)
Suoritetut elatusavut
Äidin tai avoliitossa asuvan tulot
Euroa
__
(bruttotulot/kk)
Suoritetut elatusavut
vähennys
vähennys
Isyysraha /
Äitiysraha /
Vanhempainraha
Vanhempainraha
Työttömyyskorvaus
Työttömyyskorvaus
Osinkotulot
Osinkotulot
Eläkkeet
Eläkkeet
Pääomatulot
Pääomatulot
Yhteensä
Yhteensä
Euroa
__
Perheen bruttotulot yhteensä kuukaudessa
euroa
Mikäli yo. tulotietojen liitteet puuttuvat, määritellään maksu korkeimpaan maksuluokkaan.
Allekirjoitus
Vakuutamme tiedot oikeiksi ja suostumme tietojemme tarkistamiseen asianomaisilta
viranomaisilta. Huoltajien allekirjoitukset ja nimenselvennykset.
Päivämäärä ___/___ 20__
_____________________________
____________________________________
Palautus aluetoimistolle mahdollisimman pian
Nurmijärven kunta
Varhaiskasvatus
Kirkonkylä – Rajamäki aluetoimisto
Keskustie 5
01900 Nurmijärvi
Nurmijärven kunta
Varhaiskasvatus
Klaukkalan aluetoimisto
Klaukkalan sosiaali- ja terveysasema
Vaskomäentie 2,01800 Klaukkala
puh. 040 317 3615
puh. 040 317 2604
04/15