ASIAKASMAKSUN ALENNUSHAKEMUS
Vantaan kaupunki | Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala
Vanhus- ja vammaispalvelut
Asiakkaan nimi
Tyhjennä lomake
Henkilötunnus
Osoite
Puolison/avopuolison/alaikäisten lasten nimet
Henkilötunnukset
Asioiden hoitaja ja puhelinnumero
Asioiden hoitajan osoite (jos muu kuin asiakkaan)
Asiakasmaksu, johon alentamista haetaan:
Ajanjakso, jolle alennusta haetaan:
Perustelut
Asiakkaan tulot (esim. palkat/eläkkeet/etuudet):
Puolison/avopuolison tulot:
Menot (esim. asumiskustannukset, lainat, lääkekulut ja muut maksut):
Allekirjoituksella vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja hyväksyn, että ne tarkistetaan. Tarvittaessa viranomaisella on oikeus selvittää asiakkaan
tulotiedot teknisen käyttöyhteyden avulla.
Päiväys ja
allekirjoitus
Päiväys
Allekirjoitus
Nimenselvennys
Hakemuksen liitteeksi tarvitsemme seuraavat tiedot sekä asiakkaalta, että puolisolta:
1. Viimeisimmät tiliotteet kaikista pankkitileistä (asiakkaan ja puolison/avopuolison)
2. Laskut, kuitit tai muut tositteet menoista
Palautusosoite:
Vantaan kaupunki / asiakasmaksut
Peltolantie 2 D, 2 krs.
01300 Vantaa
Asiakasmaksutiimin yhteystiedot:
Kotihoidon palvelut p. 09 839 30297 tai 09 839 26225
Hoiva-asumisen palvelut p. 09 839 28023
Sairaalapalvelut ja maksukattoselvitykset p. 09 839 33010
Vammaispalvelut p. 09 839 22528
Oma Vantaa -asiontipalvelu: www.vantaa.fi/asiakasmaksut
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992, 11 §