ESITIEDOT HAMMASHOITOA VARTEN
Alle kouluikäiset ja koululaiset
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Puhelinnumero
Osoite
Kotikunta
Huoltajan nimi ja puhelinnumero (ammatti)
Päivähoitopaikka
 koti
 isovanhemmat
Koulu
Allergiat
 lääkeaine
 perhepäivähoito
luokka
opettaja
 puudutusaine
 muu, mikä:
Yleissairaudet
 sydänsairaus
 hengityselinsairaus
 diabetes
 toistuvat tulehdukset
 tartuntataudit (esim. hepatiitti)
 hermoston taudit
 reuma
hoitava lääkäri:
Jatkuva lääkehoito, valmisteen nimi:
Sairaalahoidot/leikkaukset:
Fluorihammastahnan käyttö
 2 kertaa päivässä  kerran päivässä
 harvemmin
Hampaiden harjaus
 kerran päivässä
 kaksi kertaa päivässä
Hampaisiin/purentaan liittyvät tavat/tottumukset
 peukalon imeminen
 kuorsaus
 hampaiden narskutus
Lisätiedot, muuta huomioitavaa
Päivämäärä
 päiväkoti