Olette tulossa leikkaustoimenpiteeseen, joka tehdään joko puudutuksessa tai nukutuksessa. Voidaksemme
hoitaa teitä parhaalla mahdollisella tavalla, tulee meidän tietää sairauksistanne ja käyttämistänne lääkkeistä
sekä muista leikkaukseen vaikuttavista seikoista. Tämän vuoksi pyydämme teitä täyttämään tämän
kyselylomakkeen.
AIKUISPOTILAAN TAUSTATIEDOT
Nimi:_______________________________ Henkilötunnus:________________________
Puh: _________________________ Sähköpostios: _______________________________
Paino:_______kg
Pituus:________cm
Onko teillä yliherkkyyksiä / allergioita?
Mitä?____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Tupakoitteko?_____________ montako savuketta vuorokaudessa?__________________
Käytättekö alkoholia?_________________ minkä verran? _________________________
Onko teillä:
Sydän- ja verisuonisairauksia? ________________________________________________
Verenpainetautia? __________________________________________________________
Laskimoveritulppa? _________________________________________________________
Hengityselinsairaus, astma? __________________________________________________
Verenvuoto / mustelmataipumus? _____________________________________________
Sokeritauti? _______________________________________________________________
Epilepsia? _________________________________________________________________
Lihassairaus? ______________________________________________________________
Jokin muu, mikä? __________________________________________________________
Käytättekö säännöllisesti jotain lääkettä?________________________________________
Tiedättekö olevanne jonkun ns. sairaalabakteerin kantaja (esim. MRSA, ESBL, VRE)?
________________________________________________________________________________________
Oletteko ollut viimeisen vuoden aikana sairaalahoidossa ulkomailla 1 vrk pidemmän ajan?
________________________________________________________________________________________
Mitä lääkettä käytätte ja mikä on annos?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________
Saammeko tarvittaessa tarkistaa lääkityksen sähköisestä reseptikeskuksesta? __________
Oletteko raskaana tai imetättekö? _____________________________________________
Onko teille aikaisemmin tehty leikkauksia?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________
Onko aikaisempien nukutusten tai puudutusten yhteydessä ollut:
Pahoinvointia? _____________________________________________________________
Päänsärkyä? ______________________________________________________________
Heräämisvaikeuksia? ________________________________________________________
Muuta erityistä? ____________________________________________________________
Mistä kipulääkkeistä teillä on hyviä kokemuksia?
_________________________________________________________________________
Muuta, josta haluatte lääkärin tietävän?
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Onko teillä hammasproteesia / siltoja / nastoja?__________________________________
Olen sopinut aikuisen henkilön kanssa, että hän hakee minut Porvoon lääkärikeskuksesta toimenpiteen
jälkeen. Lisäksi olen varmistanut, että hän tai joku muu aikuinen voi olla seuranani seuraavaan aamuun asti.
Hänen nimensä ja puhelinnumeronsa:
_________________________________________________________________________
Päiväys ja allekirjoitus: ______________________________________________________