STILLASEIER:.......................
TLF:........................................
STED:..............................................
FORMÅL:........................................
REF.NR:...........................................
STILLASBYGGER..........................
STILLAS FERDIG MONTERT OG KONTROLLERT
DATO:..............................................
KONTROLLERT AV:.......................
SIGN:...............................................
STILLASET KAN BELASTES
MED................................KG PR M²
BELASTNINGSKLASSE:...............
BRUKERGODKJENNELSE
BRUKERFIRMA:.............................
TLF:.................................................
BRUKERANSVARLIGE:.................
SIGN:...............................................
BRUKERE AV STILLASET ER ANSVARLIG FOR AT STILLASET
TIL ENHVER TID ER I FORRSKRIFTSMESSIG STAND, OG IKKE
ER OVERBELASTET.
KONTROLL: SE ANDRE SIDE.
ADVARSEL
ULOVLIG FJERNING ELLER INNGREP
PÅ DETTE SKILT KAN MEDFØRE BORTVISNING OG ERSTATNINGSANSVAR
KONTROLL
_FØR STILLASET TAS I BRUK
_UNDER BRUK MED JEVNE MELLOMROM
_ETTER UVÆR
_NÅR ANDRE FORHOLD KAN HA VIRKET INN
PÅ STABILITET OG STYRKE
_NÅR STILLASET HAR VÆRT UTEN BRUK
EN UKE ELLER MER
ANSVARLIG FOR KONTROLL:
........................................................
DATO
SIGNATUR
RAPPORT OM KONTROLL SKAL UTFYLLES I
TILLEGG FOR STILLAS MED GULV HØYERE ENN
5 METER OG OPPBEVARES AV:
.........................................................................
BRUKSTILLATELSE OPPHØRT
DATO:.............................................