Registrering av kollegakontakt – Oppgjørsskjema per
1.1. 2017
Kjønn:____________________
Alder:_____ år
Kontakten ble etablert
1.
2.
3.
4.
5.
6.
av legen selv
av støttekollegaen
av fastlege
gjennom legens familie/venner
gjennom legens arbeidskolleger
gjennom tillitsmannsapparatet
Hvor mange ganger hadde du kontakt med legen? _______ganger
Hva slags problem dreide det seg om?
(evt flere markeringer)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
psykisk problem
somatisk problem
rusproblem
problem i jobben
problem i samliv/familie
konflikt med arbeidsgiver
kollegial konflikt
part i klagesak
språkproblemer/kulturkollisjon
Legen arbeidet i
1. sykehus/helseinstitusjon
2. utenfor sjukehus
Legen hadde studert medisin i
1. Norge
2. Utlandet
Fikk legen pasientstatus etter
rådgivning hos deg?
1. Ja
2. Nei
Kommentarer?
_____________________________________________________________
OPPGJØRSSKJEMA FOR STØTTEKOLLEGASAMTALE
NB! Næringsdrivende må sende faktura vedlagt dette oppgjørsskjemaet
Søker:
Navn:__________________________________
Fødselsnummer:___________________
Adresse:___________________________________________________________________________
Skattekommune:_______________________________
Bankkonto:_______________________
Honorar: Takst 14 (kr 553 per påbegynt halvtime) + spesialisttillegg 14d (kr 94 per påbegynt halvtime)
Antall:
Totalt kr:_____________
Dato: ______________
Underskrift:___________________________________________________
Attestasjon av Utv legehelse v/sekretær _______________________________________________________
NB! Regningen/fakturaen sendes Den norske legeforening v/Tone H. Holter, Postboks 1152 Sentrum, 0107
Oslo eller skannes og sendes som e-post til: [email protected]