Til
Den norske legeforening
v/Seksjon for utdanning
Postboks 1152 sentrum
0107 OSLO
Tel: 23 10 90 00 Faks: 23 10 91 80
Skjemaet kan også sendes per e-post til:
[email protected]
SØKNAD OM GODKJENNING AV KURS
Kurstittel: __________________________________________________________________
Sted: _____________________________________________________________________
Tidspunkt for arrangementet:
fra dato________________ til dato________________
Læringsmål: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Målgruppe:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Kursarrangør: _______________________________________________________________
Kursleder
(navn/yrkestittel):____________________________________________________________
Kurskomité (navn/yrkestitler). OBS! Minst en lege må være med i kurskomiteen:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Er kurskomiteen formelt knyttet til Dnlf/den lokale kurskomite, annet organ i Dnlf, medisinsk
fakultet eller annen offentlig institusjon?: __________ (ja/nei)
I tilfelle hvilken?: ____________________________________________________________
Annet: _____________________________________________________________________
Kurset søkes godkjent for følgende spesialiteter:__________________________________
___________________________________________________________________________
Det søkes tellende med antall timer/poeng: ___________
For allmennmedisin:
Hva søkes det godkjenning for? (møteserie, grunnkurs, valgfritt kurs, emnekurs, klinisk
emnekurs):_________________________________________________________________
Andre spesialiteter/Kompetanseområde
Hva søkes det godkjenning for? (obligatorisk kurs, valgfritt kurs, etterutdanningskurs):
___________________________________________________________________________
Det bekreftes at medisinfirma/utstyrsfirma eller andre med kommersielle interesser ikke er
involvert i planlegging eller gjennomføring av kurset
(betaling av mat, møtelokaler, utsending av invitasjon/materiell, honorar til foredragsholdere, reisestipend,
dekning av evt. underskudd/avlysing, betaling av leie for stand, betaling for annonse i program)
Ja
Nei
Hvis det ikke kan bekreftes, beskriv på hvilken måte og hvilket firma som er delaktig i kurset
___________________________________________________________________________
Det bekreftes at alle undervisere på kurset har avgitt opplysninger om evt. tilknytning til/
samarbeid med/eller støtte fra firma/interessekonflikter
Ja
(gjelder bare når kursarrangør er organ i Dnlf)
Er det søkt om konseptgodkjenning gjennom LMI (Legemiddelindustrien)? Ja
N
Nei
./. Hvis Ja, legg ved konseptgodkjenningen fra LMI.
Hvem er teknisk arrangør (ordner påmeldinger osv.)? ________________________________
Hvem har det økonomiske ansvar?_______________________________________________
Hvor er kurset annonsert?: _____________________________________________________
Er egen invitasjon sendt utvalgte leger/legegrupper ___________ (ja/nei)
Hvis ja, hvilke? _____________________________________________________________
Kursavgift: _________________________________________________________________
Antall deltakere: _____________________________________________________________
Søkers navn: ________________________________________________________________
Yrkestittel: _________________________________________________________________
(søker oppfattes som ansvarlig for føring av tilstedelister og utsteding av kursbevis)
Adresse: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________
dato, sign.
Program vedlegges.
Sist revidert 06.03.17