Ration Card Form
चंडगढ़ ूशासन
CHANDIGARH ADMINISTRATION
खा एवं आपूित और उपभोा मामले, यू.ट.
ट. , चंडगढ़ #वभाग
DEPARTMENT OF FOOD & SUPPLIES AND CONSUMER AFFAIRS, U.T., CHANDIGARH
FORM FOR BPL/AAY RATION CARD
जो भी लागू होता है :Please (
) whichever is applicable:
नया/Fresh
सदःय का जोड़ /Addition of member
दसर
ूित/Duplicate
ू
सदःय क- deletion /Deletion of member
ूितःथाप न /Replacement
प ते का बदलाव /Change of address
Paste a Group snap
of all the family
members
प 2रवार के ूमुख बदल4/ Change of Head of Family
आ0मसमप ण /Surrender
(फाम
फाम 6लॉक अ9र: म4 भरs
भरs)(FILL THE FORM IN BLOCK LETTERS)
2. Application Date* (DD/MM/YYYY Only):
1. Application No:
आवेदन क- ितिथ:
आवेदन पऽ क- सं<या:
3. Name of Head of Family:
4. Mother's Name:
प2रवार के ूमुख का नाम:
माता का नाम:
5. Father's/ Spouse Name: #पता/पित का नाम :
6. Present Residence Address: िनवास वतमान पता:
House No./ House Name
Landmark/Locality:
घर सं<या/ घर का नाम:
मील का प0थर:
Sector/Village/Colony
City : Chandigarh
9ेऽ/गांव/कॉलोनी:
शहर: चंडगढ़
PIN/PAL
Telephone No. :
:
टे लीफोन नंबर:
#पन/पाल:
8. Occupation: ?यवसाय:
9. (a) Gas Connection Status: (No Connection,Single,Double,PNG)
गैस कनेCशन ःतर:
10. Total Annual income (in Rs.)
कुल वा#षक आय(Aपए म4):
(b) Consumer No./
उप भोा सं<या :
11. Family Id(For BPL only, as per BPL Data): प2रवार गरबी
(c) Gas Company Name/
गैस कंपनी का नाम (HPCL, IOCL, BPL):
रे खा से नीचे के िलए बमांक(केवल बीपीएल, बीपीएल डाटा के अनुसार):
(d) Gas Agency Name/
गैस एज4सी का नाम:
12. Family Details: पा2रवा2रक #ववरण:
S.
No/
बम
सं<या
Age*
(Yrs)
Name * (Including Head Of
Family) नाम (प2रवार के मुFखया
आयु
सGहत)
(वषH म4)
Gender*
(M/F/T)
िलंग* प A
ु ष/
मGहला
Date of Birth
Father’s Name
Mother’s Name *
(DD/MM/YYYY)
#पता का नाम
माता का नाम
जIम ितिथ
Relation with
the Applicant
आवेदक के साथ
/Gकशोर
संबध
ं
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
13. Old Residence Address(In case of transfer):
14. Old Ration Card No.(In case of transfer):
प रु ाने घर का पता (ःथानांतरण के मामले म4):
प रु ाने राशन काड का नंबर(ःथानांतरण के मामले म4):
15. Proof of Enclosures * ( you can select max of 3 Enclosures): बाड़: का सबूत * (आप 3 बाड़: का अिधकतम चयन कर सकते हK ):
Affidavit
हलफनामा
Birth
Certificate
CGHS
Card
Death
Certificate
Driving
License
Gas
Connection
Voucher
Office ID
Card
Office
Working
Certificate
जIम ूमाण
केIिय
मृ0यु ूमाण
साइ#वंग
गैस कनेCशन
कायालय
कायालय काय
पऽ
सरकार
पऽ
लाइस4स
वाउचर
प हचान प ऽ
ूमाणप ऽ
OLD
Ration Card
Surrender
Certificate
प ुराने राशन काड
ःवाःMय
ूमाणप ऽ का
योजना काड
आ0मसमप ण
16. Any Other Proof: कोई अIय सबूत: 1. _____________________________________
PAN
Card
प ैन काड
Voter ID
मतदाता
प हचान प ऽ
2. __________________________________________
3. _____________________________________ 4. __________________________________________
17. Ration Card Details: राशन काड का #ववरण:
#ववरण
(OFFICE USE ONLY)
No of Units: इकाइय: क- सं<या:
Ration Card Number: राशन काड सं<या:
Attached to FPS* (Authority No/Code): एफपीएस से जुड़ (ूािधकरण सं<या /
Remarks: GटRपणी:
कोड):
Inspecting Authority: िनर9ण ूािधकरण:
D4 Registering Authority: D4 दज ूािधकरण:
Issuing Authority:* जार ूािधकरण:
Verifying Authority:* स0या#पत करने के ूािधकरण:
Date of Card Issue:* काड
जार होने क- ितिथ:
Certify that I have satisfied myself that the information given above is correct and I have checked that the applicant does not possess any
moveable property like Refrigerator, Color Television, Moped etc.
Recommended in the issue of BPL/AAY Card.
ूमाFणत Gकया जाता है Gक मK ःवयं संतुS हंू Gक उप रो जानकार सह है और मैने ःवयं जाँच क- है Gक आवेदक के प ास कोई भी चल सUप #V जैसे Gक Gृज, रं गीन टे ली#वजन, मोप ड इतयाGद
नह है ।
बी.प ी.एल./ए.ए.वाई. राशन काड जार करने के िलए िसफा2रश
Attested by Councillor/Village Sarpanch with seal
Signature/Thumb impression of Applicant with date
अिधकार Yारा अनुूमाFणत / परामशदाता मुहर के साथ
आवेदक के हःता9र / अंगूठे का िनशान तारख के साथ
DECLARATION/घोषणा
I here by solemnly declare that/मK एत[ Yारा घोषणा करता हंू Gक: -1. Information given overleaf in form is correct.
प ूव प ष
ृ ठ प र द गई जानकार सह है ।
2. Members included in column12 overleaf do(es) not draw specified food articles from Defence Forces or hold any
consumer card in his/their name or any of the names mentioned overleaf, is/are not included in any other consumer
card anywhere in India ( Certificate from Defence Authorities required in case of Defence personnel).
प ूव प ष
ृ ठ के कॉलम 12 म4 शािमल सदःय र9ा बल: से िनGद S को खा प दाथ को जार नह करवाते और न ह इन सदःय/ सदःय: का नाम नाम भारत के Gकसी भी उप भोा काड म4
शािमल है सुर9ासेना मचार के मामले मे सुर9ा ूािधका2रय: का ूमाणप ऽ लगाएं)।
3.
No member mentioned overleaf takes meals regularly in any Hostel/Boarding House.
प ूव प ष
ृ ठ मे वFणत कोई भी सदःय Gकसी भी हॉःटल/बोGड_ ग हाउस से िनयिमत भोजन नह लेता है ।
4.
I am a Kerosene/Gas user. (Gas agency ………………………. Consumer no………………………..)
मK िम`ट के तेल/गैस ूयोग करता हँू । (गैस एज4सी ... ... ... ... ... ... ... ... ... उपभोा नं. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..)
5.
I do not possess any gas connection of any oil company either in may name of the name of the name of any person.
Further I do not possess any gas connection of an oil company belonging to any of my friend/acquaintance at my
residence premises.
मेरे और Gकसी ?य#/साथी/जानकार के नाम प र Gकसी भी गैस कंप नी का गैस कनेCशन हमारे प ास नहं है । मK गैस / िम`ट का तेल ूयोग करता हँू ।
6.
I and other members included in col.12 overleaf are likely to stay in Chandigarh permanently and are applying for
Ration Card in Chandigarh for first time.
मK और प ूव प ष
ृ ठ के कॉलम 12 म4 शािमल अIय सदःय चंडगढ़ म4 मूलतः रहते है और चंडगढ़ म4 राशन काड के िलए प हली बार आवेदन कर रहे हK ।
7. Ration card against which duplicate ration card has been applied for has actually been lost during the
month_________________ 20 ______________________. In case it is traced out the same will be deposited in the
Food & supplies Department U.T, Chandigarh and will not be; used in any way.
Fजस राशन काड के तहतः डु Rलीकेट राशन काड के िलए आवेदन Gकया जा रहा है यह वाःतव म4 माह_________________ 20 ____के दौरान खो गया है । यGद वह राशन काड िमल गया तो
उसे खा एवं आप ूित और उप भोा मामले,यू.ट.,चंडगढ़ म4 जमा करवा Gदया जाएगा और Gकसी भी तरह इःतेमाल नहं होगा।
8.
The members mentioned in Column 12 overleaf are still residing at the given addresses and the names are the same
as were in the lost card.
प ूव प ष
ृ ठ के कॉलम 12 म4 शािमल सदःय अभी भी Gदए प ते प र रह रहे हK तथा सभी नाम गुम हए
ु काड प र आधा2रत है ।
9.
Two passport size family group photographs in respect of members mentioned in Column 12 overleaf are enclosed
(one photograph is pasted overleaf).
प ूव प ष
ृ ठ के कॉलम 12 म4 शािमल सदःय: के मुप फोटो Gक दो प ासप ोट आकार क- फोटो संलeन है (एक फोटो को प ीछे िचप काय4)
10. Surrender/Deletion certificate issued by ____________________ is enclosed for the preparation of fresh ration card
OR voter identity card of the Chandigarh Parliamentary Constituency in respect of major member and birth certificates
in respect of minor members along with specified affidavit is enclosed.
सथाई राशन काड अिधकार Yारा जार जमा या कटाये गये राशन काड का ूमाणप ऽ।
11. Whether the applicant or any members of family mentioned in col.12 is an Income Tax Assessee or not, if yes write
PAN
यGद आवेदक या कॉलम 12 मे वFणत प 2रवार का कोई सदःय आयकर एस4सी है या नह अगर है तो प ैन नं.िलख4।
Yes
हाँ
Attested by Councillor/Village Sarpanch with seal
अिधकार Yारा अनुूमाFणत / परामशदाता मुहर के साथ
No
नहं
Pan No
प ैन नं.
Signature/Thumb impression of Applicant with date
आवेदक के हःता9र / अंगूठे का िनशान तारख के साथ
WARNING: APPLICANT GIVING FALSE INFORMATION AND PERSON ATTESTING THE APPLICATION FROM WRONG WILL RENDER THEMSELVES
LIABLE TO CRIMINAL ACTION AS PROVIDED UNDER THE PROVISIONS OF THE CHANDIGARH HOARDING PREVENTION ORDER, 1977 PROMULGATED
UNDER THE ESSENTIAL COMMODITIES ACT, 1955.
चेतावनी:
ावनी गलत जानकार दे ने वाले आवेदक तथा आवेदन पऽा को गलत gप से सतया#पत करने वाले ?य# को आवँयक वःतु क- धारा 1955 Yारा घो#षत चंडगढ़
संचय िनवारन आदे श, 1977 धारा के अधीन कानूनी कारवाई क- जायेगी।