FEUILLE D’ENGAGEMENT A UN CONCOURS D’AGILITY Club Organisateur : …ABBEVILLE - AGILITY… Régionale : Nord Picardie Date du concours :SAMEDI 4 AVRIL 2015 Date de clôture des inscription dés que le Quotas est atteint Juge :. Monsieur Jean -Luc RICOUX A faire parvenir accompagné d’un chèque de :13.€ par engagement (jeune conducteur gratuit) Libellé à l'ordre de : ABBEVILLE AGILITY à l'adresse suivante : Danielle PETIT…25/ 29 route de ROUEN 80100 ABBEVILLE Téléphone : 06 62 33 72 95 / 03 22 24 73 32 – mail : [email protected] Signature du Président ou resp. agility Le club : ……………………………………………….………Code : ………… Régionale : …………………………………… Les licenciés s’inscrivent, ils connaissent les règlements régissant les concours et les dispositions relatives aux responsabilités du maître et du chien, ils ont pris connaissance de la charte de déontologie des disciplines sportives de la S.C.C. gérées par la CNEAC, les acceptent et s’engagent à les respecter. Il est interdit de s’inscrire à plusieurs concours le même WE. Nom, Mail et N° de Tél du responsable Agility : ………………………………………………. …….. HANDI 1 2 3 4 5 Jeune SENIOR OPEN & JUMPING Avant de coller à cet emplacement La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit volet de droite, Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables. Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent participer. inscrire sous la licence un mail ou N° de téléphone pour être contacté HANDI 1er DEGRE partie ….1 / 2 / □ □ 3 □ GPF □ 3ÉME DEGRE □ OPEN &JUMPING + □ 2éme DEGRE conducteur Degré G1 □ Degré 2 □ OPEN □ JUMPING □ GPF □ 1 2 3 4 5 Jeune SENIOR Avant de coller à cet emplacement La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit volet de droite, Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables. Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent participer. inscrire sous la licence un mail ou N° de téléphone pour être contacté OPEN & JUMPING 1er DEGRE partie ….1 / 2 / conducteur □ □ 3 □ GPF □ 3ÉME DEGRE □ OPEN &JUMPING + □ 2éme DEGRE Degré 1 □ Degré 2 □ OPEN □ JUMPING □ GPF □