CLUB SPORTIF MUNICIPAL DE CLAMART NATATION ZONE RESERVEE au SECRETARIAT Certificat Médical Justif Domicile LIC Attest CE Attest. CAF Paiement Fichier Pass@92 QF ARS (Alloc Rentrée scolaire) Groupe :……………………..………………………….…. Année de naissance : ……………………………..……….. Sexe : M / F Activité Nouvelle Renouvellement PHOTO SAISON 2015/ 2016 Nom Adhérent :........................................................... …………………………………….Prénom : ............................................................... Né (e) le : ............................................... Nationalité : …………………………………..Tél. domicile ........................................................... Adresse : ......................................................................................................................................................................................... Code postal : .................... .. Commune :……………………………………….Profession adhérent ………………………………………………………………. Pour les mineurs, nom du représentant légal : ................................................................................................................................. ! Prof. : ............................................... Mobile : ................................................ ! Pers……………………………………………………………. Email : ........................................................................ @ .......................................................... Etablissement scolaire fréquenté :…………………………………………………………………………………… Classe :………………………………………………… Personne à prévenir en cas d'urgence : ....................................................................... …Tél. : .... .................................................... Montant cotisation : ...................... …€ Montant des chèques : ……… .. € / ……….. € / ………..€ Banque émettrice : PIECES A FOURNIR " " " " " " Fiche d’inscription complétée Un certificat médical « aucune contre-‐indication à la pratique de la natation», (post 15 juin 2015) même pour l’Aquagym 2 photos pour nouvelle inscription, une photo, en cas de renouvellement d’adhésion Un justificatif de domicile Demande de licence FFN complétée (disponible sur le site) Un ou plusieurs chèques libellés à l’ordre du CSM CLAMART Natation. " Documents spécifiques aux activités : o » Bébés Nageurs» : Certificat médical enfant : « aptitude à la pratique de l’activité bébé-‐nageurs et à jour de ses vaccins» Voir verso, svp…/…. " autorise, le Club en cas d’accident, à prendre les dispositions nécessaires à la mise en application des soins de première urgence : ! Autorise ! N'autorise pas, rayer la mention inutile A COMPLETER PAR LA PERSONNE RESPONSABLE SI L'ADHERENT EST MINEUR : Je soussigné(e) ....................................................................agissant en qualité de représentant légal de l’adhérent mineur ci-‐dessus nommé, demeurant à: …………………….……………………………… ………………………………………………………………………………………. " autorise, le transport par le club de l’enfant ci-‐dessus nommé, au moyen du véhicule des dirigeants, des parents, des entraîneurs pour participer aux compétitions, championnats ou autres : " ! Autorise ! N'autorise pas, rayer la mention inutile autorise, l’adhérent à rejoindre seul son domicile avant l’heure prévue de fin d’entraînement en cas d’absence de l’entraîneur ou de fermeture des installations " ! Autorise ! N'autorise pas, rayer la mention inutile autorise, un membre responsable du club à donner en mon nom toute autorisation nécessaire pour tout acte opératoire ou d’anesthésie qui serait décidé par le corps médical dans le cas où l enfant serait victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution : ! Autorise ! N'autorise pas, rayer la mention inutile DROIT D'IMAGE : (Code Civil, Art 9) " autorise le Club à: # photographier ou filmer mon enfant dans le cadre de l'activité natation ou de stages organisés par le Club. # reproduire et diffuser ces images sur le(s) support(s) suivant(s) papiers ou numériques # céder aux autorités administratives (Ville, Département, DDJS) les droits concernant l'utilisation de ces images dans un but non lucratif. # Les images deviennent la propriété du CSM Clamart Natation et ne peuvent prétendre à aucune contrepartie financière du club. ! Autorise ! N'autorise pas, rayer la mention inutile CHARTE d’ENGAGEMENT des NAGEURS et des PARENTS Cette charte précise les droits et les devoirs des enfants et de leurs parents et vient compléter le Règlement Intérieur du Club. Signer cette charte engage chacun à RESPECTER les points suivants : Généralités : L'adhésion au CSMC Natation implique l'approbation des Statuts du Club et de son Règlement Intérieur, consultables sur le site. Cette adhésion implique des droits et des devoirs ! L'adhésion n'est effective qu'après la remise d'un certificat médical »pas de contre-‐indication à la pratique de la natation» et du règlement total de la cotisation annuelle. Aucun accès au bassin ne sera autorisé sans justificatif médical. " ...Aucun remboursement ne pourra intervenir, sauf cas de force majeure justifiée, (maladie grave, déménagement). Dans ce seul cas, le remboursement pourra intervenir au prorata de la période restant à courir (tout trimestre commencé étant dû), et après déduction des frais administratifs et du coût de la licence FFN (à ce titre, 50 € sont définitivement acquis au Club). " ...Le Club utilise les équipements mis à sa disposition par la Ville de CLAMART et la Communauté d’Agglomération SUD de SEINE. Le Club ne pourra être tenu pour responsable des dysfonctionnements liés à ces derniers (fermeture piscine, jours fériés, maintenance, autres..) et ne donnera en aucun cas lieu à remboursement total ou partiel de cotisation. " ...Carte d’accès piscine : Caution de 20€ non encaissable sous réserve de restitution de la carte en fin de saison. 10€ seront facturé en cas de remplacement de la carte. Pour les nageurs : " Avoir un comportement qui respecte la sécurité et les directives données par les éducateurs et les dirigeants durant le déroulement des séances. " Assister à la totalité des séances de l’année sauf pour raison majeure et en informer systématiquement les éducateurs de toute absence (maladie, autres,...) Être ponctuel aux séances et rester jusqu'à leurs termes (sauf autorisation de l’éducateur). " Respecter le règlement intérieur de la Piscine : Respecter les installations communes (vestiaires, sanitaires, etc…)/Avoir une tenue vestimentaire correcte et passer sous la douche avant la séance/ Bonnet de bain obligatoire. " Une bonne tenue, le respect des personnes et du matériel sont de règle au sein du Club (Conformément au RI). En cas de dégradation du matériel dans des conditions anormales d’utilisation, le club se réserve le droit de demander un dédommagement. " Tout manquement à la discipline et tout comportement irrespectueux à l’égard des dirigeants, éducateurs et du personnel de la piscine ou des autres nageurs entraînera des sanctions (cf : Réglement Intérieur) Pour les parents : " Aucun enfant mineur ne sera inscrit sans autorisation écrite des parents ou des représentants légaux. " Les adhérents et parents (pour les mineurs) doivent rester joignables en cas d’accident ou d’incident. Ainsi, tout changement d’adresse, de numéro de téléphone ou de mail sera communiqué dans les plus brefs délais, " Je m’assure que la séance de natation a bien lieu avant de laisser mon enfant à la piscine. " Pour toute absence, j’en informe immédiatement l'entraîneur par tous moyens. " Je m’assure de prévenir l’entraîneur de la non-‐participation à une compétition. En cas de forfait injustifié lors d'une compétition prévue, le club se réserve le droit de réclamer des droits d’engagements et le montant des amendes au nageur. Divers : " Les informations contenues dans cette fiche d'inscription sont susceptibles d'êtres informatisés conformément à la loi n° 78-‐17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Le signataire de la présente dispose d'un droit d'accès et de rectification sur ce fichier pour ce qui le concerne. Ces informations ne pourront en aucun cas être communiquées à des tiers sans son accord. " Tout courrier individuel (hors envoi général du CSMC Natation) sera à la charge de l'adhérent. ! En cochant cette case le signataire déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du CSMC Natation (site Club) et déclare l'accepter sans aucune réserve. A Clamart, le………………. (Signature du Représentant Légal pour les mineurs) Précédée de la mention « lu et approuvé » Signature : 2