AQUA'FIT ATTITUDE FICHE D'INSCRIPTION AQUA'FIT 2 PHOTOS Identité de l'adhérent Nom: Prénom: Date de naissance: Adresse: Commune: Tel. Domicile: Tel. Mobile: Mail (en MAJUSCULE) Profession: ___________________________________________ _______________________________________ ___________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________ Code postale: _______________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et accepte tous les articles qui le composent. Signature (précédée de la mention "lu et apprové") TARIFS Cotisation annuelle 1er encaissement 2ème encaissement 3ème encaissement 4ème encaissement 600,00 € 30,00 € Aquagym/Aquabiking Frais d'adhésion Autre période Récapitulatif et règlement Nom et Prénoms de l'adhérent: Montant _______________________________________________________________ ___________ Nom et Prénoms du détenteur du chèque: Échéances Banque Total ___________ ________________________________________________________ Espèce/N° de chèque Montant 1er 2ème 3ème 4ème Les chèques seront déposés au choix le 5 ou le 15 . Date de dépôt Certificat médical de moins de 3 mois (à l'inscription) avec la mention : "Ne présente aucune contre indication à la pratique d'un sport aquatique et de l'aquabiking". Pièce à fournir: nb: cette mention est obligatoire même si vous ne participez pas aux cours d'aquabiking. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Reçu de paiement d'Aquafit X Paiement comptant X Paiement en plusieurs fois Reçu de M_____________________________________________________________ La somme de ______________________________________ Date / /20 Nom et signature du client Cachet Aqua Fit Attitude