Pré-inscription au master Chimie et sciences du vivant M1 Ce dossier de pré-inscription est destiné aux étudiants de Lille1 qui peuvent s'inscrire de plein droit au master CSV, c'est à dire étant titulaire d'une licence Chimie, Physique-chimie ou sciences de la vie parcours biochimie de Lille1. Il n'est pas obligatoire pour l'inscription mais permettra à l'équipe pédagogique d'estimer les effectifs pour préparer au mieux la rentrée. Il doit être envoyé complet avant le vendredi 26 juin 2015 à : Pr Lydie Pelinski Ecole Nationale Supérieure de Chimie de Lille Cité Scientifique, Bâtiment C7 - BP 90108 59652 Villeneuve d'Ascq Cedex France Année 2015/2016 Pré-inscription au master Chimie et sciences du vivant M1 Nom : Prénom : photo Date de naissance (jj/mm/aaaa) : Nationalité : Adresse permanente : Téléphone : Courriel : Cursus universitaire (chronologie croissante, une année par ligne) : Diplôme Lieu Année Session (I/II) Moyenne (/20) Projets/stages effectués : Intitulé Formation Entreprise/Laboratoire Année/durée (semaines) Langues vivantes : Langue maternelle : Intitulé Langue 1 Langue 2 Langue 3 Années Niveau : Exc. – Moyen - Faible Lu : Parlé : Ecrit : Lu : Parlé : Ecrit : Lu : Parlé : Ecrit : certification Projet professionnel à l’issu du M2 (consultatif, ce n'est pas un engagement) : ☐ poursuite en thèse ☐ intégration dans la vie active après le master Autres candidatures déposées (par ordre de priorité et en incluant cette inscription) : 1. 2. 3. 4. 5. Date : Lieu : Signature :