DEMANDE D’ASSURANCE INVALIDITÉ/ DÉCLARATION DU DEMANDEUR (LES FORMULAIRES INCOMPLETS VOUS SERONT RETOURNÉS) 5055, Métropolitain Est, bureau 202, Montréal, Québec H1R 1Z7  Tél. : 514-327-0020  1-800-465-5818  Télécopieur : 514-327-9313 1-877-627-9313 os N de contrat et certificat : ___________________________________________ Adresse courriel : __________________________________________ Nom et prénom : __________________________________________________________________  Homme  Femme Adresse :_______________________________________________________________________ Téléphone (domicile) : _____________________________ Rue Salarié Ville / Travailleur autonome (enr.) Code postale / Actionnaire (inc.) Nombre d’heures travaillées par semaine : __________ ________% de part _________ nbre d’employé à votre charge Pourcentage tâches administratives ______% Pourcentage tâches manuelles ______% Nom de l’employeur ou entreprise : ___________________________________________________ Téléphone :_________________________________ Adresse :______________________________________________________________________________________________________________________ 1. Quelle était votre occupation régulière professionnelle avant votre invalidité? _________________________________________________________ A. S’agit-il d’une occupation saisonnière?  Oui  Non Si oui, quelle est la période annuelle normale de travail ? du j  m   a   au j  m   a   B. Salaire/Revenu : _________________________________$ mensuel ou annuel  Oui 2. Étiez-vous activement au travail au moment de l’invalidité actuelle?  Non A. Si non, pourquoi? __________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ 3. ACCIDENT 3.1) Où et comment l’accident s’est-il produit? ______________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 3.2) Date de l’accident ? j  m   a   3.3) Quels ont été les premiers symptômes? ________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 5. Quelle est la cause de votre invalidité? 4. MALADIE 4.1) Quels ont été les premiers symptômes? ________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ re 4.2) À quelle date avez-vous remarqué ces symptômes pour la 1 fois? j  m   a   6. Quelles sont vos incapacités face à votre travail habituel? j  m   a   7. La dernière journée travaillée est le : 8. Date du dernier jour de travail rémunéré ou de maladie payée : j  m   a   9. Date à laquelle vous avez consulté un médecin la première fois pour cette condition : j  m   a   10. Depuis quand êtes-vous continuellement et totalement invalide : j  m   a    Oui 11. Avez-vous déjà souffert de la même condition ou d’une condition semblable? 12. Médecins Dressez une liste de tous les médecins consultés pour votre présente invalidité. Nom et adresse du médecin/Date de consultation/Raison  Non Si oui, quand? 13. Hospitalisation j  m   a   14. Antécédents Avez-vous été hospitalisé pour cette condition? Oui Non Si oui, veuillez énumérer toutes les hospitalisations que vous avez eues relativement à l’invalidité actuelle. Veuillez indiquer les professionnels de la santé que vous avez consultés et les hospitalisations que vous avez eues au cours des 2 dernières années. Nom de l’hôpital/Date d’hospitalisation/Raison 15. AUTRES REVENUS Demandez-vous des indemnités d’une autre source?  Oui Nom et adresse du médecin/Date de consultation/Raison  Non Si oui, veuillez indiquer de quelle source il s’agit :  CSST / CAT  SAAQ / ASS. AUTO  RRQ / RPC MALADIE  RRQ / RPC RETRAITE  IVAC / CCRVC  CHÔMAGE MALADIE  CHÔMAGE MANQUE D’EMPLOI  Commission de la construction du Qc  Autres sources, telles que C ies d’assurances ou autre, indiquez la source et le numéro du contrat: Montant de l’indemnité mensuelle que vous recevez : et depuis quand? j  m   a   16. Je suis retourné au travail ou je peux retourner au travail :  Oui  Non  À temps partiel le j  m   a    À temps plein le j  m   a    Tâches régulières ou  Travaux légers ou  Tâches modifiées, indiquez lesquelles: Je certifie que les déclarations faites dans ce formulaire sont complètes et véridiques. Signature de l’assuré : _________________________________________________________ Date : ___________________________________________ 2014/02/24 DISABILITY CLAIM / CLAIMANT’S STATEMENT (INCOMPLETE FORMS WILL BE RETURNED TO YOU) 5055, Metropolitan East, Suite 202, Montreal, Quebec H1R 1Z7  Telephone: 514-327-0020  1-800-465-5818  Fax: 514-327-9313 1-877-627-9313 Policy and certificate #: ___________________________________________ Email: __________________________________________  Male Name (last, first): __________________________________________________________________  Female Address:_______________________________________________________________________ Phone (home): _____________________________ Street Employee City / Self-employed (reg.) # of hours worked per week: __________ / Shareholder (inc.) Postal code ________% holding _________ # of employees working for you Percentage administrative duties ______% Percentage manual duties ______% Name of employer or business: ___________________________________________________ Phone:_________________________________ Address:______________________________________________________________________________________________________________________ 1. What was your regular occupation before you became disabled? _________________________________________________________ A. Is it a seasonal occupation?  Yes  No If Yes, what is the normal annual work period? d  m   y   to d  m   y   B. Earnings/Income: $_________________________________ monthly or annual  Yes 2. Were you actively at work at the time of the present disability?  No A. If No, why not? __________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ 3. ACCIDENT 3.1) Where and how did the accident occur? ______________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 3.2) Date of accident? d  m   y   3.3) What were the first symptoms? ________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4. ILLNESS 4.1) What were the first symptoms? ________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4.2) When did you notice those symptoms for the first time? 5. What is the cause of your disability? 6. How are you limited from performing your usual job? d  m   y   7. The last day worked is: d  m   y   8. Date of last day of remunerative work or paid illness: d  m   y   9. Date on which you consulted a doctor for the first time for this condition: d  m   y   10. When did you become totally and continuously disabled? d  m   y   11. Have you ever had the same or a similar condition?  Yes If Yes, when? 13. Hospitalization 12. Doctors List all doctors consulted for your present disability.  No d  m   y   14. Medical History Have you been hospitalized for this condition? Yes No If Yes, please list all periods of hospitalization for the present disability. Please list the health professionals consulted and periods of hospitalization in the last 2 years. Name of hospital/Date of hospitalization/Reason Name and address of doctor/Date of consultation/Reason Name and address of doctor/Date of consultation/Reason 15. OTHER INCOME Are you applying for benefits from any other source?  Yes  No If Yes, please specify:  CSST / Workers’ Comp  SAAQ / AUTO INS.  QPP / CPP DISABILITY  QPP / CPP RETIREMENT  IVAC / CRCVC  EI SICKNESS  EI SHORTAGE OF WORK  Commission de la construction du Qc  Other sources, such as insurance companies, indicate source and policy number: and since when? d  m   y   Amount of monthly benefit you are receiving: 16. I have returned to work or I am able to return to work:  Part-time on d  m   y    Full-time on d  m   y    Yes  No  Regular duties or  Light duties or  Modified duties, please specify: I hereby certify that the information provided in this form is complete and true. Signature of insured: _________________________________________________________ Date: ___________________________________________ 2014/02/24