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管理番号
様式−CIRU28
学会及び研究会等の発表（症例報告を含む）並びに保険適応外手術の新規実施に
おける倫理審査、インフォームド・コンセントに関する報告書
群馬大学医学部附属病院長
殿
平成
年度において、研究目的で実施した医療行為及び研究目的で診療情報を利用した行為に
基づく学会・研究会等の発表（症例報告を含む）、並びに、保険適応外手術の新規実施について、
該当する審査委員会に届け出・登録し、かつ適正なインフォームド・コンセントの手続きを行っ
たことを報告致します。保険適応外で実施した研究目的の医療行為については、保険請求を行っ
ておりません。また、保険適応内の医療行為を研究目的で実施しておりません。
注：
「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な
取扱いのためのガイドライン」及び「保険医療機関及び保険医療養担当規則（療養担当規則）」に基づく。
平成
年
科（部）長
１）学会・研究会等の発表（症例報告を含む）
発表日
学会名・研究会名
発表者名（全員）
２）保険適応外手術の新規実施
対象疾患名
手術術式名
月
日
（署名）
演題名
実施計画書名
備考
備考