FICHE D’INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2015-2016 Conservatoire à Rayonnement Départemental Site de Valence FORMATION MUSICALE CULTURE Nom – Prénom du représentant légal : .......................................................................................... ÉTAT CIVIL DE L’ÉLÈVE État Civil de l’élève Masculin Féminin Nom : ...................................................................................................... Prénom : .................................................................................................. Date de Naissance : ................................................................................... Lieu de Naissance : ................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................... Code Postal : ...................................................... Ville : ............................................................ L’année prochaine : Disponible le mercredi matin* : Disponible le samedi* : Oui Oui Non Non Préciser si impossibilité horaire : .................................................................................................. * Ne préfigure pas les horaires de cours mais demandé à titre indicatif Merci de cocher la formation souhaitée CURSUS : 1er cycle – 2ème cycle – 3ème cycle – Cycle Spécialisé -Perfectionnement FORMATION MUSICALE (incluant chorale sur site de Valence) DÉBUTANT NON DÉBUTANT Nombre d’années de pratique ou niveau : .................................... Etablissement Musical fréquenté : ............................................... FORMATION MUSICALE CHANTEUR DÉBUTANT NON DÉBUTANT Nombre d’années de pratique ou niveau : .................................... Etablissement Musical fréquenté : ............................................... Voir Verso CULTURE MUSICALE ANALYSE DÉBUTANT NON DÉBUTANT ÉCRITURE DÉBUTANT NON DÉBUTANT HISTOIRE DE LA MUSIQUE Nbre d’années de pratique ou niveau : ......... Etablissement Musical fréquenté : ................ DÉBUTANT NON DÉBUTANT ANALYSE AUDITIVE Nbre d’années de pratique ou niveau : ......... Etablissement Musical fréquenté : ................ Nbre d’années de pratique ou niveau : ......... Etablissement Musical fréquenté : ................ DÉBUTANT NON DÉBUTANT Nbre d’années de pratique ou niveau : ......... Etablissement Musical fréquenté : ................ HORS CURSUS Remplir la fiche « Motivation pour être en Hors Cursus » (pour le site de Romans) FORMATION MUSICALE ADULTE (uniquement sur site de Valence) DÉBUTANT NON DÉBUTANT Nombre d’années de pratique ou niveau : .......................................... Etablissement Musical fréquenté : ..................................................... Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion administrative et pédagogique des étudiants. Les destinataires des données sont les services administratifs et équipe pédagogique de l’école, ainsi que diverses institutions publiques extérieures partenaires de l’école. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat pédagogique de l’école.