FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONGÉ AUTORISÉ DES MEMBRES CERTIFIÉS DE LA SCPE Année de renouvellement : 31 mars 2015 au 31 mars 2016 Ce formulaire s'adresse aux personnes qui détiennent une certification d'Entraîneur personnel certifié SCPEMD ou de Physiologiste de l'exercice certifié SCPEMD venant à échéance le 31 mars 2015 et qui souhaitent faire une demande de congé autorisé (CA). Les EPC-SCPE et les PEC-SCPE inscrits auprès de la SCPE peuvent, sur approbation de la SCPE, prendre un congé autorisé qui sera valide seulement pour l'année d'adhésion en cours de la SCPE (du 1er avril au 31 mars). Pour de plus amples renseignements sur la politique relative aux CA, veuillez visiter le http://www.csep.ca/Francais/view.asp?x=1006. 1. Coordonnées Nom : _________________________ Prénom : _______________________________ Adresse : _______________________________________________________________ Ville : __________________________ Province : ________ Code postal : ______________ Tél. : Résidence : ____ - _____ - ______ ___ Travail : ____ - _____ - ______ __ Cellulaire : ____ - _____ - ______ ____ Numéro de membre : ______________ Courriel : ________________________________ Langue de correspondance : ☐ Anglais ☐ Français J'autorise la SCPE à utiliser l'adresse électronique fournie ci-dessus afin de me contacter, tant et aussi longtemps que je serai membre de la SCPE (si vous ne sélectionnez aucun choix, vous accordez automatiquement votre autorisation). ☐ J'accepte ☐ Je n'accepte pas 2. Congé autorisé demandé pour le motif suivant : o o o o Congé de maternité et congé parental Congé pour urgence personnelle Congé familial pour raisons médicales Autre : ________________________________________________________________________ * Veuillez noter : Les membres certifiés de la SCPE faisant partie des Services de bien-être et moral des Forces canadiennes doivent contacter Christine Charron ([email protected]) pour toute demande de congé autorisé. Documents à fournir Veuillez fournir les documents requis pour appuyer votre demande. Il s'agit de tout document qui vous a été fourni en vue de le soumettre à l'assurance-emploi ou d'une lettre de votre employeur confirmant votre congé autorisé au travail. Canadian Society for Exercise Physiology | Société canadienne de physiologie de l’exercice 18, rue Louisa, bureau 370, Ottawa (Ontario) K1R 6Y6 | www.csep.ca DEMANDE DE CONGÉ AUTORISÉ DES MEMBRES CERTIFIÉS DE LA SCPE – 31 MARS 2015 AU 31 MARS 2016 – PAGE 2 DE 2 o Document joint _______________________________________________________ o Document joint _______________________________________________________ o Document joint _______________________________________________________ Date prévue de retour à la pratique ____________________________________________________* * Les membres qui reprendront leur pratique avant cette date pourraient avoir à payer des frais additionnels. 3. Frais associés au congé autorisé Droits de renouvellement o EPC-SCPE o PEC-SCPE 115$ 140$ Taxes (TPS/TVH) o Ont, N.-B., T.-N.-L. – 13 % o Î.-P.-É. – 14 % o N.-É. – 15 % o Alb., C.-B., Man., T.N.-O., NU, Qc, Sask., Yn – 5 % _________ Nº de TPS : R121749667 Total : _________ 4. Paiement ☐ Chèque ou mandat-poste payable à la Société canadienne de physiologie de l'exercice cijoint ☐ VISA ☐ MASTERCARD ☐ AMERICAN EXPRESS Nom du titulaire de la carte : __________________________ Numéro de la carte : ________________________________ Date d'expiration (mm/aa) : _____ / _____ Code de sécurité ________ Signature autorisée : _______________________________ Envoyez votre formulaire dûment rempli ainsi que votre paiement à l'adresse suivante : Par la poste : Par télécopieur : 613-234-3565 SCPE/CSEP Par courriel : [email protected] 18, rue Louisa, bureau 370 Ottawa (Ontatio) K1R 6Y6 Si vous avez des questions au sujet du renouvellement de votre certification, contactez le bureau national de la SCPE au 1-877-651-3755 poste 221. Entraîneur personnel certifié SCPE® et Physiologiste de l'exercice certifié SCPE® sont des marques déposées de la Société canadienne de physiologie de l'exercice. v. 2015-01-26 Canadian Society for Exercise Physiology | Société canadienne de physiologie de l’exercice 18, rue Louisa, bureau 370, Ottawa (Ontario) K1R 6Y6 | www.csep.ca