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Endoskopische
Naht- und
Knüpftechnik
Grundprinzipien des
laparoskopischen Nähens
GRUNDPRINZIPIEN DES LAPAROSKOPISCHEN NÄHENS
02
Das laparoskopische Nähen und Knoten setzt
besondere Bewegungsabläufe und Geschicklichkeit voraus. Die langen Instrumente, die
auf dem Monitor zu beobachten sind, wollen
elegant und zielgerichtet geführt werden. Zur
Unterstützung dieser speziellen Operationsschritte stellt ETHICON Surgical Care extraund intrakorporale Nähte, Clipnähte und
Spezialprodukte bereit, die einfach im Handling sind. Damit sind sie dem Versuch, Nahtmaterial und -techniken aus der konventio­
nellen Chirurgie in die Laparoskopie zu
transferieren, deutlich überlegen.
GRUNDPRINZIPIEN DES
LAPAROSKOPISCHEN NÄHENS
03
B
enötigt werden spezielle Nadelhalter mit langem
Instrumentenschaft, beispielsweise Code E 705R
oder SRNH1 Firma ETHICON ENDO Surgery
ei Verwendung von 10 –12 mm Trokaren eignen
B
sich auch gebogenen Nadeln, beispielsweise SH
plus, SH1 plus, EN3
ls erstes erfolgt das Fassen des Nahtmaterials
A
1– 2 cm hinter der Armierungszone, um den Faden
durch den Trokar einführen zu können
Matt, geschwärzte VISI-BLACK Nadeln verhindern optische Blendung und Reflektion
B
ei Verwendung von 5,5 mm Trokaren kommen nur
zierliche, gerade und Ski-Nadeln in Frage, beispielsweise C1, BB, SHT, ST4, ST3 und PSG
C1
BB
SHT
VISI BLACK
SHT
ei im Trokar integrierten Reduzierventil muss dieB
ses ggf. erst geöffnet werden, um das Nahtmaterial
ohne Schaden einführen zu können
Für den Verschluss einer Trokarinzision > 10 mm
sind die Nadeln TN konzipiert
ST4
ST3
PSG
Nadeln für die Verwendung von 5,5 mm Trokaren
SH plus
SH
VISI BLACK
SH1 plus
Nadeln für die Verwendung von 10 – 12 mm Trokaren
SH1
VISI BLACK
EN3
TN
Nadeln für die Verwendung
von > 10 mm Trokaren
EXTRAKORPORALE NAHTTECHNIKEN
ETHI-ENDO-NAHT®
KNOTENTECHNIK
Die extrakorporalen Naht- und Knüpftechniken setzen eine Manipulation des Fadens außerhalb des Abdomens voraus und müssen daher recht lang sein. Extrakorporale Techniken sind immer
etwas traumatischer, da die Fäden außerhalb der Körperhöhle
manipuliert werden und dann die Knoten eine längere Strecke
nach unten geschoben werden, wobei der Faden unter Spannung steht und ein geringes Maß an Sägewirkung auf die Gewebestrukturen bringt. Daher sind extrakorporale Nähte grundsätzlich nur für weniger empfindliches Gewebe zu empfehlen.
Diese überlangen Nähte aus Vicryl, PDSII
und Prolene Material werden nach
Umstechung und Ausleiten des Fadens
extrakorporal mit einem speziellen
Knoten (siehe Seite 5) versehen. Dann
wird an der Sollbruchstelle am Ende
des Plastikknotenschiebers das Röhrchen abgebrochen und durch Herunterschieben des Knotens die Umstechung
sicher verschlossen.
EXTRAKORPORALE SCHLINGENTECHNIKEN
B
enötigt wird eine vorgefertigte Schlinge, gern als RoederSchlinge bezeichnet
B
ei der Schlingentechnik führt der Operateur
einen vorgelegten Loop ggf. mit Hilfe einer
Reduzierhülle in das Abdomen ein
D
ort fasst er mit einem zweiten Instrument
durch die Schlinge die Gewebebasis, die abgeschlungen werden soll
D
urch Zuziehen der Schlinge wird das Resektat ligiert
Z
wei Schlingen proximal (Nachblutungsprophylaxe)
und eine Schlinge distal (Kontaminationsprophylaxe)
sollten obligat sein
GRUNDPRINZIPIEN DES LAPAROSKOPISCHEN NÄHENS
04
Extrakorporale Knotentechniken mit
integriertem Kunststoffknotenschieber
(Ethi-Endo-Naht)
Benötigt werden Fäden mit einer minimalen Länge von 1,00 m
ach Einführen des Nahtmaterials nach den genannten Grundprinzipien wird die Nadel im 90°-Winkel
N
eingespannt und die Umstechung ausgeführt
as Nadelende wird wieder herausgeführt und mit beiden Fadenenden ein extrakorporaler Knoten
D
beispielsweise nach der Bueß/Melzer -Technik ausgeführt
Der Knoten wird mit Hilfe eines Knotenschiebers heruntergeführt und somit die Ligatur geschlossen
DER ROEDER-KNOTEN
DER BUESS/ MELZER-KNOTEN
DER WESTON-KNOTEN
EXTRAKORPORALE NAHTTECHNIKEN
EXTRAKORPORALE KNOTENTECHNIK
06
CLIP-NAHT-TECHNIKEN
Intrakorporale Clipnähte sind komfortabel im Handling, da
sie dem Operateur die Möglichkeit bieten, auch ohne aufwändige Knoten fortlaufend Gewebe zu adaptieren. Allerdings
muss das Bedienen der Instrumente trainiert sein.
LAPRA-TY®
Clipnähte eignen sich zum schnellen, fortlaufenden Nähen.
Dieses spezielle System besteht aus einer wiederverwendbaren, zerlegbaren Zange, deren Instrumentenkopf zur einfachen Handhabung um 360° drehbar ist. Nach
der Sterilisation ist zu beachten, dass nur Zangenteile der exakt gleichen Seriennummer
wieder zusammengebaut werden, da sonst die Feinmechanik ein Aufnehmen der Clips nur
schwer möglich macht. Die speziellen Clips können sicher und rutschfest auf geflochtenem Vicryl
und Vicryl Plus USP 2/0 bis 4/0 gesetzt werden.
Zur Aufnahme des speziellen Fadenfixierclips aus resorbierbarem PDSII Material wird die Zange am
Schaft wie ein Stift gehalten und vorsichtig unter Berücksichtigung des Winkels im Zangenkopf in das
Magazin eingeführt. Dazu ist kein Druck erforderlich.
5 bis 10 mm ab Fadenende wird ein erster Clip als Fadenendsicherung gesetzt. Das Nahtmaterial wird
zum Schutz mit Hilfe einer 10 mm Reduzierhülle über den Trokar ins Abdomen eingeführt und die fortlaufende Naht ausgeführt. Dabei verhindern die Clips, die nach einigen Zentimeter auch intermediär
gesetzt werden können, eine zu hohe Nahtspannung. Die Naht wird mit einem letzten Clip abgeschlossen und ca. 5 bis 10 mm dahinter abgeschnitten.
Beim Zusammenbau der Zange nach erfolgter Sterilisation
auf die Kompatibilität der drei
Teile (Seriennummer) achten.
Zu Beginn der Naht einen Clip vorlegen.
Aufnahme des Clips mit korrekter Haltung des Applikators.
Ansicht des korrekt aufgenommenen Clips.
links:
Zu Beginn der Naht
einen Clip vorlegen.
rechts:
Einführen des Nahtmaterials mit einer
10 mm Sicherheitsreduzierhülle.
Nach einigen Übernähungen kann ein weiterer Clip zur
Sicherung und um die Spannung auf dem Gewebe zu
minimieren gesetzt werden.
Zum Abschluss der Naht wird ein Fadenendclip gesetzt.
CLIP-NAHT-TECHNIKEN
INTRAKORPORALE CLIP-NAHT-TECHNIK
08
ETHI-ENDO-CLIP-NAHT®
Das 7 bzw. 10 cm lange PDSII Nahtmaterial ist bereits mit einem Knoten und Fadenendclip versehen und wird mit Hilfe einer 10 mm Reduzierhülle über den Trokar ins Abdomen eingeführt. Nach Durchführung einer spannungsfreien Adaptationsnaht wird extrakorporal
der in der Folie beiliegende Solitärclip in den Clipapplikator (Code:
AP 2010 Firma ETHICON ENDO Surgery) eingebracht, das Instrument
über den Trokar eingeführt und die Naht mit diesem Clip beendet.
Ethi-Endo-Clip-Naht (nach Lahodny)
Intrakorporale Knoten sind deutlich schwieriger auszuführen als Knoten in der konventionellen Chirurgie. Die engen Raumverhältnisse, die nur zweidimensionale Sicht und
das Manipulieren der langen Instrumente sind anstrengend und erfordern Geduld.
Gerade hier ist ein für diese Operationsschritte entwickeltes Nahtmaterial besonders
hilfreich.
Intrakorporale Einzelknopfnähte können oftmals mit atraumatischem Nahtmaterial der
offenen Chirurgie versorgt werden. Besonders aufgrund der Länge und Nadelkrümmung
sind aber die ETHI-ENDO-Kurzfäden, die nach den Grundprinzipien des laparoskopischen
Nähens eingesetzt werden, geeigneter und einfacher in der Anwendung.
(Abb. 1)
mind. 2x
(Abb. 2)
B
enötigt werden Fäden mit ca. 15 – 20 cm Länge, in feiner Stärke auch als ETHI-ENDOMIKRO-NAHT bezeichnet
N
ach Einführen der Naht durch den Trokar und Durchstechen des Gewebes wird die
Nadel in einen 90°-Winkel gebracht und ein chirurgischer Instrumentenknoten mit
mindestens zwei Schlingen angelegt (Abb. 1)
H
ierzu wird der freie Nadelhalter mind. 2x um den Faden geschlungen (Abb. 2), anschließend das kurze Fadenende gegriffen und der 1. Knoten zugezogen (Abb. 3)
M
ehrmaliges Wiederholen des Instrumentenknotens nach den Richtlinien der offenen
Chirurgie ist obligat
(Abb. 3)
INTRAKORPORALE EINZELKNOPF -NAHTTECHNIKEN
INTRAKORPORALE EINZELKNOPF-NAHTTECHNIKEN
10
(Abb. 1)
Selten wird ein sog. Twist (oder Spaghettiknoten) eingesetzt.
Dazu fasst der Operateur die Nadel oder ein kurzes Fadenende in der Mitte und dreht sie um die eigene Achse. Nach
Aufbringen von 3 Schlingen auf dem Instrument wird die
Nadelspitze bzw. das kurze Fadenende vom 2. Instrument
(Abb. 2)
(Abb. 3)
übernommen und gehalten. Der jetzt freie Nadelhalter fasst
das abstehende Fadenende und zieht es zum Schließen des
Knotens durch. Abschließend ist mindenstens noch ein weiterer Halbknoten notwendig.
Als einziger Anbieter hat ETHICON Surgical Care ein Spezialprodukt im Angebot,
das zum Abschlingen, für die extrakorporale Knotung und bei geübten Operateuren sogar für intrakorporale Knoten genutzt werden kann. Damit werden
viele der komplizierten Arbeitsschritte deutlich erleichtert, die Lagerhaltung
vereinfacht und OP-Zeiten beschleunigt.
ETHI-ENDO-SUTURE-SYSTEM®
Diese Systemlösung bietet die
Möglichkeit, sowohl Schlingen
als auch Umstechungen sicher,
einfach und komfortabel zu platzieren. Das System besteht aus:
E
ndo Applikator (siehe Abb.)
E
ndo-Schlingen aus Vicryl und
PDSII
E
ndo Nahtmaterial aus Vicryl,
PDSII, Ethibond Excel oder
Prolene
Das System kann einfach und
übersichtlich im normalen Nahtmaterial Rack gelagert werden,
was Lagerhaltung und OP - Assistenz vereinfacht.
Für aktuelle und vollständige Anleitung beachten Sie bitte immer die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung.
SPEZIALPRODUKTE
SPEZIALPRODUKTE
ENDOLOOP®
SCHLINGENTECHNIK
12
Die Schlingen aus Vicryl und PDSII Material,
die historisch auch heute noch als RoederSchlingen bekannt sind, werden nach den
bereits auf Seite 4 benannten Grundprinzipien platziert.
(Bild 1)
Ligaturschlinge
Die auf dem Nahtmaterial aufgefädelte
Knotenschieberspitze wird in die Applikatorspitze eingesetzt (Bild 1).
13
PRINZIP SCHLINGE:
(Bild 2)
Extrakorporales Handling
(Abb. 1)
(Abb. 2)
(Abb. 3)
Intrakorporales Handling
Der am Ende des Fadens befindliche Gleiter wird in die Führungsschiene des Applikatorhandstücks eingeschoben (Bild 2).
Nach Einbringen der Schlinge und Platzierung (Abb. 1) wird die
Schlinge mit Hilfe des Gleiters zugezogen, indem der Daumen
den Faden im Handstück zurück schiebt (Abb. 2 + Bild 2) und
so die Schlinge unter kontrolliertem Zug geschlossen werden
kann (Abb. 3). Eine Assistenz ist bei diesem Manöver nicht
notwendig. Das Setzen von drei Schlingen ist aus Sicherheitsgründen auch hier obligat.
14
PRINZIP EXTRAKORPORALE NAHT:
(Abb. 1)
Das Nahtmaterial wird kurz hinter der Armierungszone mit dem Nadelhalter gegriffen, durch
den Trokar eingeführt und die Umstechung ausgeführt. Nach Ausleiten des Fadens aus dem
selben Trokar wird die aufgefädelte Knotenschieberspitze in die Applikatorspitze des Handstücks eingesetzt (s. ähnlich Bild Seite 12) und nun der extrakorporale Knoten gelegt. Hierzu ist es nicht notwendig, einen speziellen laparoskopischen Knoten (wie auf Seite 5 vorgestellt) anzufertigen! Es ist ausreichend, mehrere einzelne einfache Halbknoten mit mäßigem
Zug nacheinander an die Basis der Umstechung zu schieben. Hierbei sind mindestens
3 Knoten, bei monofilem Material aber auch mehr Halbknoten obligat, wobei immer ein
Knoten gegenläufig ausgeführt werden soll.
(Abb. 2)
Abb. 1
Erster Halbknoten
Abb. 2
Erster, zweiter und dritter
gegenläufiger Knoten
(Abb. 3)
Abb. 3
Herunterschieben der Knoten
ESS-Naht
15
PRINZIP INTRAKORPORALE NAHT:
Grundsätzlich ist auch das intrakorporale Nähen mit dem ESS System möglich.
Für die intrakorporale Knotung muss der Faden auf 12 –15 cm Länge gekürzt
werden. Hierfür zieht man an der Schlaufe, die aus dem Gleiter herausschaut,
überflüssiges Nahtmaterial heraus und umwickelt damit die Flügel des Gleiters
mehrfach (siehe Abbildung). Nun bringt man die Nadel-Faden-Kombination
ins Abdomen ein, greift die Nadel im rechten Winkel um die Umstechung
auszuführen und dann den Instrumentenknoten erst in die eine und dann in
die gegenläufige Richtung aufzubringen (siehe Seite 9). Zum Schließen der
einzelnen Knoten wird der Kunststoffgleiter in der Führungsschiene mit dem
Daumen nach hinten geschoben.
Flügel des Gleiters mit verbleibendem Nahtmaterial
16
WUNDVERSCHLUSS
Neben dem Handling mit speziellem Nahtmaterial und Instrumenten im Abdomen,
ist selbstverständlich auch der akkurate
Wundverschluss am Ende der Operation
ein wichtiges Element. Hierbei bietet
ETHICON Surgical Care die
N für den tiefen Faszienverschluss an,
T
sowie
TN NADEL ZUM VERSCHLUSS VON TROKARINZISIONEN
Es empfielt sich, Trokarinzisionen > 10 mm insbesondere bei schneidenden Trokarspitzen mit einer Fasziennaht zu versorgen, um einer Hernienbildung vorzubeugen.
Das Nähen im tiefen, engen Inzisionsbereich ist schwierig und unkomfortabel. Die
spezielle Nadelgeometrie der TN bietet ein einfacheres Fassen und Versenken der
Nadel im Wundraum, was ein präziseres Nähen der Fasziendefekte ermöglicht.
resorbierbares oder nicht-resorbierbares Nahtmaterial für die oberflächliche Hautnaht und
DERMABOND Hautkleber für den oberflächlichen Wundverschluss
Nach Desufflation der Bauchhöhle und Entfernung aller Trokare
werden die Faszienränder mit Allis-Klemmen gefasst und mit dem
gewünschten Nahtmaterial versorgt.
TN Nadel – einfach armiert
110 cm langes Nahtmaterial in Vicryl Plus, Vicryl und PDS II für
einen sicheren Verschluss der Faszie in Form einer Acht.
TN Nadel
Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Möglichkeiten, die
Cutis fachgerecht zu vernähen. Dabei spielt die Adaption der
Wundränder über den entsprechenden Zeitraum die entscheidende Rolle. Der Chirurg kann wählen zwischen resorbierbarem und nichtresorbierbarem* Nahtmaterial, welches in
unterschiedlichen Stärken und mit unterschiedlichen Nadeln
armiert erhältlich ist. So entwickelt jeder Operateur im Laufe
seines Berufslebens persönliche Präferenzen. Für eine genaue
Beratung hinsichtlich der Hautnaht kontaktieren Sie bitte Ihren
zuständigen Außendienstmitarbeiter.
*Fadenziehen nach ca. 7 – 10 Tagen erforderlich
WUNDVERSCHLUSSPRODUKTE
HAUTNAHT
®
DERMABOND
HAUTKLEBER
DERMABOND*
HAUTKLEBER
18
DERMABOND Hautkleber bildet als 2-Octyl-Cyanoacrylat mit einer langen MonomerDERMABOND*
Hautkleber bildet als
mit einer langen Monomerstruktur einen belastungsfähigen
und2-Octyl-Cyanoacrylat
dennoch flexiblen Hautverschluss.
struktur einen belastungsfähigen und dennoch flexiblen Hautverschluss.
Bereits vor dem Auftragen auf die Haut wird die Polymerisation von DERMABOND
Bereits
vor
dem
Auftragen
auf die und
HautFeuchtigkeit
wird die Polymerisation
von DERMABOND*
aktiviert,
der
Kontakt
mit Wärme
der Haut beschleunigt
diesen
aktiviert,
der Kontakt mit Wärme und Feuchtigkeit der Haut beschleunigt diesen
Prozess sogar.
Prozess sogar.
Studien zeigten, dass DERMABOND-Hautkleber eine zu 99% effektive Barriere gegen
Studien
zeigten, von
dassMikroorganismen
DERMABOND*-Hautkleber
eine gleichzeitig
zu 99% effektive
Barriere gegen
das Eindringen
darstellt und
zur Reduktion
von
das
Eindringen
von
Mikroorganismen
darstellt
und
gleichzeitig
zur
Reduktion
von
postoperativen Infektionen beiträgt.*
postoperativen Infektionen beiträgt.
DERMABOND verbindet so die von Chirurgen erwartete Leistung mit Schutz und
DERMABOND*
verbindet
so die von Chirurgen erwartete Leistung mit Schutz und
Sicherheit für den
Patienten:
Sicherheit für den Patienten:
VORTEILE FÜR DEN PATIENTEN
VORTEILE FÜR DEN OPERATEUR
VORTEILE
FÜR
DEN
OPERATEUR
Sichere Adaption der Wundränder
Flexibler Film, der sich den
Sichere
Adaption
der Wundränder
Hautbewegungen anpasst
Einfaches
und präzises
Auftragen
Einfaches
und
präzises
Auftragen
Mikrobielle Barriere zum
Schutz vor
Infektionsschutz
Mikrobielle
Barriere
zum Schutz vor postoperativen
Wundinfektionen
postoperativen
Wundinfektionen
Keine zusätzliche
Wundabdeckung
Kein
zusätzlicher
Verband
erforderlich
erforderlich
Kein
erforderlich
Duschbeständig
VORTEILE FÜR DEN PATIENTEN
Hervorragendes kosmetisches Ergebnis
DERMABOND Advanced für die 1-schichtige
Versorgung von Wunden im OP!
Flexibler Film, der sich den Hautbewegungen anpasst
Infektionsschutz
Keine zusätzliche Wundabdeckung erforderlich
Duschbeständig
Hervorragendes kosmetisches Ergebnis
Quellen:
Bhende 2010
Bhende S, Rothenburger S, Spangler DJ, Dito M. In vitro assessment of microbial barrier properties of Dermabond® Topical Skin
Adhesive. Surg Infect (Larchmt). 2002;3(3):251-257.
Singer AJ, Zimmerman T, Rooney J, Cameau P, Rudomen G, McCain SA. Comparison of wound-bursting strength and surface
characteristics of FDA-approved tissue adhesives for skin closure. J Adhesion Sci Technol. 2004; 18:19-21.
Für aktuelle und vollständige Anleitung beachten Sie bitte immer die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung.
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ETHICON Surgical Care
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D –22851 Norderstedt · Deutschland
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