Des Moines Health Center, Inc 1111 Ninth Street · Suite 190 · Des Moines, Iowa 50314 Phone 515.244.9136 · Fax 515.244.9153 Smile Squad 515-244-9136 x 124 www.dsmhealth.org MDC FY 14/15 El Smile Squad Programa ofrece servicios dentales en la escuela. Si su hijo ya tiene un dentista, le recomendamos a que haga una cita en el consultorio dental. NOMBRE DEL NIÑO(A)____________________________________ Escuela/grado____________________________ □Si! Mi hijo puede tener los servicios dentales en la escuela. Todas los servicios según el criterio del dentista. □No! No quiero que mi hijo sea visto por el dentista en la escuela. El dentista de mi niño es _________________________ EN CASO AFIRMATIVO, POR FAVOR COMPLETE ESTA FORMA. Fecha de nacimiento del niño____________________________ MM/DD/YYYY SERVICIOS DEL SMILE SQUAD Seguro Social # ___________________________________ Nombre de los padres______________________________ Telefono _________________________________________ Dirección_________________________________________ Ciudad/Código Postal_______________________________ Cuando fué el ultimo exámen dental de su hijo en una oficina dental? □Nunca □3-6 meses □6-12 meses □ más de 12 meses Que considera usted a su hijo? □Blanco □Hispano-Latino □Asiático □Indio-Nativo □Africano-Americano □Otro Califica su hijo para comida reducida o gratis en la escuela? □Si □Masculino □Femenino □No Exámen & radiografias Un examen determina las necesidades de un tratamiento dental de su hijo. Rayos x chequear si hay caries, infección ó erupción de dientes. Sellantes Una capa protective es aplicada en la superficie de las muelas y ayuda a prevenir caries. Fluoruro Una capa protectora se aplica en toda los dientes para fortalecer el esmalte de los dientes. Rellenos Los rellenos arreglar una caries. El decaimiento se quita y se substituye con material plateado ó color blanco. Si la caries no es tratatada puede causar infección. Extracción (dientes de leche) Las extracciones son necesarias si la caries es demasiado grande para arreglar, el diente está infectado, ó no se cae por sí mismo. Coronas (dientes de leche) Las coronas platedadas se colocan en los dientes con caries grandes y permanecen hasta que sale el diente permanente. Limpieza de dientes Una limpieza dental remueve la placa y el tartar y ayuda a prevenir caries y gingivitis. *Algunos servicios no están disponibles en todas las escuelas. Información de la Aseguranza  Mi hijo tiene Medicaid #_____________________________  Sin seguro dental  Mi hijo tiene Hawk-I #________________________________  Mi hijo tiene seguro dental: Nombre del padre quien tiene la aseguranza ___________________________________________ Fecha de nacimiento___________________________ Seguro Social # o Seguro dental ID # ____________________________ Empleador___________________________________ Nombre de la compañia de seguro dental__________________________ Si su hijo tiene seguro dental, Medicaid, or Hawk-I, se presentará una reclamación para servicios. Subvenciones se utilizan para cubrir los gastos de los niños sin seguro dental y de los servicios no pagados por su seguro, Medicaid, o Hawk-I. Por favor complete la parte de atrás Por favor termine y firme abajo NOMBRE______________________________________________ Nombre del doctor medico del niño____________________________________ Telefono #__________________________ Su hijo(a) ha sido tratado por alguna de las siguientes enfermedades? Por favor marque cualquier respueta si  NO  Asma  Problema del riñon  Alta presion  Ataques  Epilepsia  Hepatitis  Problema de higado  HIV/AID  ADD/ADHD  Problema de comportamiento  Problema del corazón  Tuberculosis (TB)  Diabetis  Anemia  Soplo en el corazón Su hijo(a) ha tenido una enfermedad seria que no está en ésta lista de arriba?  No  Si (describa) ________________________ Su hijo(a) require de medicina antes du su tratamiento dental a causa de un problema con el corazón u otra condición médica?  No  Si(porque?)____________________________________________________________________________________________ Su hijo(a) alérgico a cualquiera de los siguientes?  NO Por favor marque cualquier respueta si  Anestesia  Sulfa  Latex  Aspirina  Penicilina/Amoxicilina  Codin  otro (lista)________________________________________________ Su hijo(a) esta bajo tratamiento medico por ahora?  No  Si (porque?) ______________________________________ Su hijo(a) ha estado hospitalizado?  No  Si (cuándo? porque?) ______________________________ Su hijo(a) esta tomando alguna medicina?  No  Si (describa) _____________________________________ Su hijo(a) se ha lastimado seriamente el la cabeza o la boca?  No  Si (describa) _______________________________ Usted piense que su hijo(a) tieno caries o dolar de dientes?  No  Si POR FAVOR LEA Y FIRME Firmando esta forma usted autoriza al Des Moines Health Center para tratar a su niño. Usted certifica que la información proporcionada es correcta de acuerdo a lo mejor de su conocimiento y autoriza a que el pago hecho por su aseguranza se haga directamente al Des Moines Health Center. Usted comprende que los servicios pueden ser proveidos por un higienista debido al limitado acceso de servicios en la comunidad y ellos no reemplazan el cuidado dental regular en una oficina dental. Usted certifica que ha leido y comprende el aviso de práctica privada y los medios de emitir información. Usted autoriza el compartir información de su hijo entre El Des Moines Health Center y la escuela de su niño. Yo entiendo que a mi niño(a) talvés le tomen fotografias directa o indirectamente mientaras que esté en éste programa y el propósito es promoción ó anuncio del Smile Squad Programa. Firma del padre Fecha NOTIFICACIÓN DE PRACTICA PRIVADA Entiendo que la Notificación de Práctica Privada del Des Moines Health Center, Inc. está disponible en la escuela/centro de mi niño y he tenido la complete oportunidad de leerla y comprender su contenido. Así mismo comprendo que firmando ésta Notificación, doy mi consentimiento al Des Mones Health Center, Inc. a que use o revele mi información ó la de personas que están bajo mi cuidado; para hacer trataminto, actividades depago y operaciones de cuidado medico. Yo comprendo que tengo el derecho de revocar por escrito éest consentimiento en caulquier tiempo y mi revocación podría resultar en la descontinuacion del tratamiento por el Des Moines Health Center. También comprendo que el Des Moines Health Center, se reserve el derecho a hacer cambios en su Notificación de Práctica Privada, y una copia con dichos cambios me sera expedida, éstos cambios podriformació de salud.