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Clin 1994; 46: 99-104
Utilidad diagnóstica de los beta-carotenos séricos
en el síndrome de absorción intestinal deficiente
*Eiba Galván-Guerra
*Teresa Ramírez-lglesias
*Guillermo Robles-Díaz
*Luis Uscanga
*Florencia Vargas-Vorácková
'
Con el fin de investigar los valores de refereñcia
beta-caroteno sérico y de definir la utilidad de
determinación en el diagnóstico de esteatorrea,
estudiaron 140 sujetos aparentemente sanos y
120 enfermos con sospecha de síndrome de
absorción intestinal deficiente (SAIQ). Los valores de
referencia establecidos de acuerdo a los percentiles
2.5 y 97.5 fueron de 85-270 ~g/dL para hombres y
de 112-385 wg/dL para mujeres. La utilidad
diagnóstica del beta-caroteno se determinó por
comparación con los niveles de grasa en materia
fecal. De acuerdo a curvas ROC se estableció, como
valor positivo para esteatorrea, una concentración de
beta-caroteno menor de 89 wg/dL para hombres y
103 wg/dL para·mujeres, con lo cual se obtuvo una
sensibilidad de 78%, especificidad de 82%, valor
predictivo positivo de 76%, valor predictivo negativo
de 84% y una exactitud de 80%. La prevalencia de
esteatorrea en nuestros pacientes fue del 42%. En
vista de las dificultades técnicas que implica la
determinación de la grasa en materia fecal
proponemos, en base a ros resultados de este
estudio, utilizar a la cuantificación sérica de betacaroteno como prueba de escrutinio en los enfermos
con sospecha de SAl D.
DIAGNOSTIC USEFULNESS OF SER UM
BETA-CAROTENES IN MALABSORPTJON
SYNDROMES.
Abstract
In arder to determine the reference values of
serum
beta~carotene
and its usefulness in the
diagnosis of steatorrhea, 140 healthy subjects and
120 patients with suspected malabsorption
syndrome were studied. The reference values,
established in terms ofthe percentiles 2.5 and 97.5,
were 85-270 wg/dL formen and 112-385 wg/dL
for women. The beta-carotene diagnostic
usefulness was determined by comparison with
stool fat levels. According to ROC curves,
steatorrhea was diagnosed at beta~carotene vaiues
of less than 89 wg/dl and 103 wg/dL for men and
women respectively with a 78% sensitivity, 82%
specificity, 76% positive and 84% negative
predictive values and 80% accuracy. The
steatorrhea prevalence (stool fat >5 g/day) in our
patients was 42%. Due to the implicit technical
difficulties of the stool fat determinations and the
results of this study, we propase the serum
quantification of beta-carotene as an useful
scree.ning test in patients with chronic diarrhea and
malabsorption syndromes.
Palabras clave: Beta-caroteno, Caro tenas,
Esteatorrea, Síndrome de absorción intestinal
deficiente, Malabsorción.
Keywords: Beta-carotene, Steatorrhea, Fecal fat
Malabsorption.
* Clínica de Páncreas, Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, México DF.
Recibido el 30 de abril de 1993. Aceptado para publicación el 9 de noviembre de 1993.
Vol. 46/No. 2/Marzo-Abril, 1994
99
100
E Galván-Guerra y cols
Introducción
Tradicionalmente se ha considerado que el
método de laboratorio ideal para establecer el
diagnóstico del síndrome de absorción intestinal
deficiente (SAJO) es la cuantificación de grasa en
materia fecal. 1 Si bien éste es un procedimiento
técnicamente fácil, resulta desagradable tanto para
el paciente como para el personal del laboratorio.
Además, para su correcta ejecución, se requiere
seguir cie.rtas indicaciones que, con frecuencia, no
son observadas ya que hay que seguir una dieta fija
de 100 g de grasa. Se han propuesto otras pruebas
alternativas de diagnóstico; sin embargo, o carecen
de una adecuada sensibilidad y especificidad, como
ocurre con la observación cualitativa de gránulos de
grasa en heces teñida con Sudán 111 o IV, o
requieren de equipo y material costoso como
sucede con la prueba de la trioleína marcada con
carbono 14. 24
Los beta-carotenos son precUrsores de la
vitamina A y son pigmentos naturales presentes en
frutas y vegetales. Para su absorción requieren de la
digestión por enzimas pancreáticas y de la
integridad de la mucosa intestinal. 5•6 Su dinámica de
absorción es similar a la que siguen los r,pidos de la
dieta, y su determinación en el suero podría reflejar
tanto alteraciones digestivas (insufiencia pancreática
o biliar) como trastornos en la absorción
(enfermedades que afectan la pared intestinal).'·'
En este trabajo se presentan los niveles de
referencia de beta-caroteno en suero en una
muestra de población sana con un método fácil de
realizar en cualquier laboratorio de rutina 9 y se
evalú~ su utilidad en el diagnóstico de enfermos con
diarrea crónica y con sospecha clínica de SAJO.
Material y métodos
GRUPO CONTROL
Los niveles de referencia de beta-caroteno se
obtuvieron de 140 sujetos asintomáticos,
aparentemente sanos, familiares de enfermos
hospitalizados en nuestro instituto y que fueron
aceptados como donadores de sangre. El grupo se
formó con 70 hombres y 70 mujeres entre los 1.8 y
48 años de edad.
ENFERMOS
Se incluyeron durante seis meses, en forma
consecutiva, a los enfermos que fueron enviados al
la Revista de Investigación Clinica
----·--------,
laboratorio de Gastroenterología del instituto
Nacional de la Nutric.ión Salvador Zubirán con
diarrea crónica y sospecha clínica de SAJO. El grupo
lo integraron 59 hombres y 61 mujeres entre los 21
y 89 años de edad.
METOOOS DE LABORATORIO
Grasa en heces
'
La grasa en materia fecal se determinó por el
método cuantitativo de van de Kamer y cols. 10 Pa.ra
realizar esta prueba es necesario que el enfermo
consuma una dieta de 100 g de grasa al día durante
cuatro días consecutivos y recolecta el total de sus
defecaciones en los últimos tres días. Para su
correcta ejecución se requiere una recolección
mínima de 300 g de heces. Aquellas muestras con
peso menor se informan como insuficientes y no se
miden. El método se basa en la saponificación de las
grasas y ácidos grasos dando una solución que
contiene jabones derivados de las grasas neutras y
ácidos grasos tanto de la dieta como de origen
endógeno (bacteriano y descamación celular).
Después del enfriamiento por acidificación, los
jabones se convierten en ácidos grasos que se
extraen con éter de petróleo, y se titulan con
solución alcalina en presencia de un indicador. 10 Se
consideró esteatorrea a la presencia de grasa fecal
mayor de 5 gen 24 horas.
Beta-caroteno sérico
Los niveles séricos de beta-caroteno se
determinaron mediante el método de Clausen y
McCord. 9 En todos los enfermos se obtuvo una
muestra de sangre periférica, en ayuno, el día en
que acudieron al laboratorio para entregar la
recolección de heces de la prueba de grasa fecal.
El beta-caroteno se extrae utilizando un mililitro de
suero al cual se añaden 2 mL de éter de petróleo
(JT Baker) y 2 m l. de alcohol etílico absoluto (JT
Baker). Se agita durante tres m in en vórtex y se
centrifuga a 4 000 rpm durante 1Om in. La densidad
óptica se lee a 456 nm contra un blanco de éter de
petróleo. La concentración de beta-caroteno se
determina con una curva de calibración estándar. 9
El coeficiente de variación del método en nuestro
laboratorio fue de 3.5% intradía (n=20) y de 5.7%
interdía (n=20).
101
Carotenos en SAlO
La síntesis de los resultados se efectuó utilizando
:rn,§tc<dC>S descriptivos no paramétricos ya que la
de beta-caroteno en el grupo control no
ió una curva normal. Las diferencias atribuibles
sexo se analizaron con la prueba de rangos de
:wi/ccrxc<n 11 Se empleó la correlación de Piarson
comparar los niveles de beta~caroteno con los
grasa en materia fecal convertidos a logaritmos
.n>turales . Se obtuvo la sensibilidad, especificidad,
predictivo positivo y negativo para identificar
;¡<,¡~g_:esteal:onrea
considerando como estándar de oro a la
de grasa en materia fecalY Para
50
100
150
200
250
300
3150
400
450
500
t-WELES DE CAROTENOS {ug/d1)
identificar el nivel óptimo de corte de beta-caroteno
(el de máxima sensibilidad y especificidad-para el
de esteatorrea) se elaboraron curvas
(receiver operating characteristic). 12 , 13
GRUPO CONTROL
Los niveles séricos de beta-caroteno fueron
significativamente más altos en mujeres que en
hombres (p < 0.0001). Como puede observarse en
la figura 1 las distribuciones no siguen una curva
normal por lo que, para obtener los niveles de
referencia, se utilizaron los valores comprendidos
entre los percentiles2.5 y 97.5. Así, la normatividad
se situó entre 85-270 ~g/dl para los hombres y
112-385 ~g/dl para las mujeres.
GRUPO DE ESTUDIO
De los 120 enfermos incluí dos, 13 tuvieron una
recolección insuficiente de materia fecal y fueron
excluí dos del análisis comparativo. Cabe mencionar
que de éstos, siete presentaron niveles
anormalmente bajos de beta-caroteno. Se demostró
esteatorrea en 45 (prevalencia de 42%) de los 107
pacientes en quienes se determinó grasa en materia
fecal. Se encontró una correlación lineal negativa
(r-0.60) entre los niveles de grasa en material fecal
Ylos de beta-caroteno en suero (figura 2).
1
1
300
350
400
450
5CIO
NIVELES DE CAROTEN0ST~d1)
Figura 1. Los valores de beta-caroteno en el grupo control (n=140). Los
valores de normatividad se obtuvieron de los sujetos que se encontraron
entre los percentiles 2.5 y 97.5. Las mujeres mostraron una mayor
dispersión y niveles más altos de beta-caroteno que los hombres.
89 ~g/dl y 103 ~g/dL, respectivamente, con una
sensibilidad y especificidad de más del 70% (figuras
3 y 4, y tabla 1 ). Treinta y cinco de los 45 pacientes
con esteatorrea (77%) presentaron valores de betacaroteno por debajo de estos niveles mientras que
51 de 62 con grasa en heces dentro de límites
normales (82%), los tuvieron igual o mayores.
Discusión
UTILIDAD DIAGNOSTICA
El nivel óptimo de corte de beta-caroteno para
identificar a los enfermos con esteatorrea fue
diferente en hombres y mujeres: se situó en
Los resultados de este estudio confirman
o.bservaciones previas y permiten proponer a la
determinación sérica de beta-caroteno como una
prueba de escrutinio útil en la identificación de
Vol. 46/No. 2/Marzo-Abril, 1994
E Gatván-Cuerra y co/s
102
500
.
6.5
6
HOMBRES
t....
. . * l .........
.... t• . .
~ ..
. ........
.
5.5
A A
5
'-' 4.5
.
~
íl
4
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~35
u
.5
4J!&.
~
41.
A
le -
0.6007 1
1.5
-1
-o.5
o
1
0.5
1.5
2
2.5
3.5
4
los valores de referencia para grasa en materia fecal son de 1.6 g/24
h, los de beta caroteno de 4.49 ug/dl en hombres y 4.63 ug/dl en
mujeres.
sujetos con SAl D.' En efecto, el 77% de los
enfermos que presentaron niveles por debajo de los
considerados como óptimos de corte, tuvieron
esteatorrea. Es importante señalar que el valor
predictivo positivo de la prueba, esto es, la
posibilidad de que un· sujeto con niveles bajos de
,,
beta-caroteno tenga en efecto esteatorrea, se
beneficia notablemente si el nivel de corte se sitúa
por debajo de los 50 ~g/dl y se incrementa de un
LO
J
0.9
HOMBRE
~
0.8
0.7
"';:¡<
"'¡¡¡
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z
"'m
"'oz
250
250 ~
o 200
200 ~
0.6
o~
150
150 ~
100
100
50
50
>5
~5
>5
~5
o
GRASA FECAL (g/24hrs)
Figura 4. El 80% de hombres y 71% de mujeres con niveles de
carotenos por debajo de los óptimos de corte (89 ugjdl y 103 ugjdl
respectivamente) tuvieron esteatorrea (grasa fecal >5 g/24 h). El área
sombreada delimita los niveles anormales de beta-caroteno.
80% a un 95% en los hombres y de un 71% a un
83% en las mujeres. El sacrificio del valor predictivo
negativo que ocurre al aumentar el valor predictivo
positivo, es mínimo y poco significativo desde el
punto de vista clínico para los hombres, en quienes
disminuye de un 85% a un 81% pero tiene mayor
impacto errlas mujeres donde baja de un 82% a un
71 °/o. Por lo tanto, la cuantificación sérica de betacaroteno podría ser más útil como prueba de
escrutinio en hombres que en mujeres. Por otro
lado, es importante señalar que ningún enfermo con
caroteno por arriba de 200 ~g/dl presentó
es tea torrea.
las diferencias encontradas entre sexos es difícil
de explicar pero aún en la población aparentemente
sana, los niveles fueron significativamente
0.4
Tabla 1. Utilidad clínica de los niveles de beta-caroteno en el
diagnóstico de esteatorrea.
0.2
Hombres*
N=52
Mujeres**
N= SS
83%
82%
80%
85%
83%
46%
71%
83%
71%
82%
78%
38%
Todos
N=107
0.1
o.o L_____L___JL__J.____j_
0.0
0.1
0.2
0.3
_¡___j__-'-::---:"::-:-'-::-_J
0.4 0.5 0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1 - ESPECIFICIDAD
Figura 3. Los niveles óptimos de corte {flechas) para identificar
esteatorrea fueron diferentes para hombres y mujeres. la prevalencia
de esteatorrea en nuestra población fue de 46% en hombres y 38%
en mujeres.
la Revista de Investigación Clínica
'
z
0.5
0.3
•
~
~
o
resultados se expresan previa transformación a logaritmos naturales.
•j"!
300
<(
Figura 2. Se encontró una correlación lineal negativa entre los niveles
sé ricos de beta-caroteno y la _cantidad de grasa en materia fecal. Los
!.
300
"'u
In GRASAS (g/24 hn;)
.1
.:!.
w
A
3
350 ~
>-
....
.
.
2
t.
1
350
'""'
A
A
.. . ... .... .
..... . . t.
3
2.5
400
}.
~
A
MUJERES
450
Sensibilidad
Especificidad
V. predictivo (+)
V. predictivo (-)
Exactitud
Prevalencia
*Nivel óptimo de corte= < 89 IJg/dl
**Nivel óptimo de corte= < 103 ¡.Jg/dl
78%
82°/~
76%
84%
80%
42%
Caro tenas en SAlO
ifor·enltes. En efecto, las mujeres presentaron mayor
iso ers on y valores más altos de beta-caroteno que
hAmf>res. una observación informada
,.,,iarnelnte por otros autores y cuya causa se
esc:on1oc.e.o La función principal de la vitamina A y
1
11
precursores en el hombre es la visión; sin
'nb,argo, los carotenoides son necesarios para la
reproductora e intervienen en el ciclo
103
el diagnóstico de esteatorrea. 1 Sin embargo, su
interpretación se encuentra sujeta a indicaciones
que aunque simples, no siempre son seguidas por
los enfermos. El apego a la dieta suele ser malo y la
recolección de heces insuficiente. 15 En la práctica, es
difícil el empleo de métodos que intentan evaluar la
adecuada recolección de materia fecal. 1, 15• 16 En 13
de nuestros enfermos (11%), la recuperación de
heces fue insuficiente para la cuantificación de grasa
podría ser una posible explicación para las
iforonccili>S observadas.
Un aspecto de particular relevancia es la
;n,,er1te sobreposición que se obtuvo,
na.rtic:ul<<nTlerlte en los hombres, entre los niveles de
no rm<ltiv·id;ld de beta-caroteno en población
aparenten1ente sana (85-270 ~g/dL en hombres,
12-385 ~g/dL en mujeres) y los que se
'c0,0 sideraron como óptimos de diagnóstico en los
cenllernoos con SAlO (89 ~g/dl en hombres, 103 ~g/
mujeres). Esta discrepancia se debe a los
i
métodos estadísticos que S<l emplearon
obtener los valores. Puesto que la distribución
el grupo de sanos no fue normal, debió
~mplearse como normatividad al grupo de sujetos
se situaron entre los percentiles 2.5 y 97.5. No
posible descartar que aquéllos con niveles
1
¡fi'~!i,Jnorm<tles bajos cursaran .con esteatorrea subclínica
fueran personas con pobre ingesta de caroteno, o
·;:·,¡•;''J"~ aquéllos con valores normales altos fueran
·.• ••<<u<ercJS con hipertarotinemia. En cambio, el método
•:,;;:,:· <1ue empleamos para encontrar un valor diagnóstico
>·'>,< ·•< distinto. En éste, se intenta optimizar al máximo
· .''>>> .t<na prueba (beta-caroteno) que, por su
<s•ii'c:••ccesiloili,dacJ, bajo costo y factibilidad, es posible
en cualquier laboratorio de rutina, y se
el nivel que proporcione la mejor
discriminación entre enfermos_ con sospecha de un
padecimiento (SAlO) cuya manifestación clínica
(diarrea) puede ser semejante al de otras
enfermedades. El objetivo final es el de evitar
molestias y gastos innecesarios de una serie de
estudios que no van a proporcionar mayor
información. Es por tanto más útil, desde el punto
de vista clínico, emplear los niveles óptimos de
que los valores de normatividad. Por otro lado,
la solicitud de un examen, como la medición del
beta~caroteno sérico, se justifica sólo en sujetos con
síntomas sugerentes de un SAlO y no en personas
asintomáikas.
La cuantificación de grasa en materia fecal ha
sido, durante años, el método ideal para establecer
y siete de éstos presentaron hipocarotinemia. Un
aspecto que conviene señalar es la frecuencia
elevada de 42% de esteatorrea en la población
estudiada, lo cual seguramente indica un sesgo de
referencia que debe considerarse en la evaluación
de nuestros resultados. La ganancia real que sobre
la sospecha puramente clínica, proporciona la
determinación sérica de beta-caroteno es, en
nuestro hospital, del 34% en hombres (valor
predictivo positivo de 80%) y del 33% en mujeres
(valor predictivo positivo 71 %) considerando 89 ~g/
dL y 103 ~g/dl, respectivamente, como los niveles
de corte. En poblaciones donde la esteotorrea es
rara (baja prevalencia) la ganancia podría ser rnenor
pero aún así, hipotéticamente, puede predecirse a
través de curvas de prevalencia a priori (la que
podría encontrarse en una población en estudio) y
del valor predictivo positivo, que con la sola
determinación de beta-caroteno se lograría la
identificacióh del doble de sujetos con sospecha
clínica de SAlO.
Se observó una correlación lineal negativa entre
los niveles de grasa en materia fecal y los de betacaroteno en suero (r de -0.60). Este hallazgo
confirma observaciones previas y apoya la utilidad
clínica del beta-caroteno como método inicial de
estudio en el enfermo con diarrea crónica. 7•8 · 17
Si nuestros resultados se confirman, es posible
proponer una estrategia de diagnóstico distinta en
el enfermo con sospecha de SAlO: el estudio inicial
sería la cuantificación sérica de beta-e<:troteno; los
niveles por debajo de 50 ~g/dl serían sugerentes de
esteatorrea, y las de arriba de 200 ~g/dl
descartarían esteatorrea y harían innecesaria la
determinación de grasa en materia fecal que sería
imperativa en aquéllos que mostraran valores entre
50-200
~g/dl.
U na estrategia similar a la que ahora
proponemos hubiera sobrediagnosticado a tres de
31 sujetos (9%) que con hipocarotinemia hubieransido sometidos erróneamente a otros exámenes
encaminados a buscar el origen del SAlO, pero
Vol. 46/No. 2/Marzo-Abril, 1994
1 04
E Galván-Cuerra y cols
hubiera evitado que en 59 de los 120 (49%) se
practicara un estudio (grasa en materia fecal) que
finalmente aportó poco al diagnóstico de los
enfermos.
8.
9.
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