1. No category

Universidad de Palermo
Facultad de Ciencias Sociales
PSICOLOGIA
TRABAJO FINAL DE INTEGRACION
“Perfil Atencional en la Esquizofrenia”
Alumna: Romina Monchablon
Leg.: 27821
E-mail: [email protected]
2
Teléfono: 15-6003-1224
Tutor: Dr. Gustavo Vázquez
3
ÍNDICE
1
1.2
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4
1.5
1.5.1
1.6
2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.2.1
2.3
2.3.1
2.3.2
2.4
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.6
2.7
2.7.1
2.7.2
2.7.3
2.7.4
2.7.5
2.8
2.9
2.9.1
2.9.2
2.9.3
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4
INTRODUCCION
Áreas disciplinarias en las que se enmarca el presente trabajo de
investigación
Funciones cognitivas
Memoria
Funciones ejecutivas
Atención
Planteo del problema
Objetivos generales
Objetivos específicos
Hipótesis
Desarrollo
Concepto, criterios diagnósticos y clasificación actual
Conceptos
Criterios para el diagnóstico de la esquizofrenia (DSM IV-TR)
Otros criterios de clasificación
Epidemiología
Prevalencia e incidencia
Etiología
Complicaciones perinatales y gestacionales
Genética
Fisiopatología
Hipótesis de la esquizofrenia
Teorías Neuroquímicas
Hipótesis electrofisiológicas
Teorías Neuroanatómicas
Otras teorías
Trastornos cognitivos en la esquizofrenia
Historia del estudio de los trastornos cognitivos en la esquizofrenia
Concepciones actuales de los trastornos cognitivos
Relación de los trastornos cognitivos con los síntomas positivos y
negativos de la enfermedad
Alteraciones globales versus específicas
Evaluación del perfil cognitivo de la enfermedad
Neuroanatomía de los trastornos cognitivos en la esquizofrenia
Estado de las diversas funciones cognitivas en la esquizofrenia
La memoria en pacientes con esquizofrenia
Las funciones ejecutivas en la esquizofrenia
La atención en la esquizofrenia
Metodología
Tipo de estudio
Participantes
Instrumentos
Procedimiento
Resultados
CONCLUSIONES
4
5
7
7
8
8
12
13
13
13
14
14
14
15
17
20
20
20
20
20
22
22
22
24
24
26
26
26
27
28
28
29
29
30
30
30
31
33
33
33
33
35
35
38
4
5
6
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXO
40
45
5
1. INTRODUCCIÓN
El siguiente trabajo de investigación surgió en el marco de la práctica profesional y de
habilitación V de la Licenciatura en Psicología, siendo ésta de 320 hs en un promedio de 20
hs. semanales. La misma fue realizada en el Hospital Neuropsiquiatrico Braulio Moyano, en
el Servicio de Emergencia. Dicho nosocomio perteneciente al municipio de la Ciudad de
Buenos Aires, está situado en la calle Brandsen 2570 en el barrio de Barracas. Este
establecimiento atiende pacientes con trastornos psiquiátricos de Capital Federal, Conurbano
Bonaerense y en algunos casos del interior del país. Dependiendo la patología, las pacientes
pueden permanecer internadas según criterio de cada servicio o atenderse en forma
ambulatoria.
El Servicio de Emergencia está programado para la atención del paciente agudo, con
un tiempo de internación máximo de 30 días. Los pacientes ingresan al mismo mediante la
derivación del Servicio de Admisión. A través de una entrevista de ingreso la cual está
administrada por un psiquiatra y un psicólogo, se realiza la internación. En ella se establece
un tratamiento farmacológico y de terapia individual y familiar en los casos que haga falta. La
internación tiene como fin la remisión del cuadro y que el paciente pueda volver a su rutina.
Una vez que el paciente es dado de alta, se lo compromete tanto a él como a su familia con el
tratamiento ambulatorio dentro del servicio (Marchant, 2000).
La actividad dentro de la institución llevada a cabo por la autora del presente trabajo,
comprendió la participación en:
•
El Laboratorio Experimental de Neuropsicología. En el mismo se administran
baterías neuropsicológicas a las diferentes pacientes del servicio en el momento del ingreso,
como así también durante la internación.
•
Entrevistas de admisión al servicio (como observante no participante): Un
psiquiatra y un psicólogo del servicio entrevistan a la paciente, y luego hacen lo mismo con el
familiar o tutor de la misma. En las mismas se plantea el tratamiento y el compromiso de
ambas partes.
6
•
Grupo de Convivencia (como observante no participante): Se trabajan las
cuestiones relacionadas a la convivencia y a las significaciones de la
internación para las pacientes internadas. También se puede abordar los diferentes
problemas planteados por las mismas en la internación. Dicho grupo es coordinado
por un psiquiatra y un psicólogo.
•
Reuniones de Equipo. Son reuniones semanales, y en las mismas se evalúa la
evolución de cada paciente con seguimiento del tratamiento por parte de los Jefes del
Servicio.
•
Asistencia a las jornadas de residentes que se realizan anualmente, como así
también a los diferentes ateneos que se presentan en el servicio.
1.2 Áreas disciplinarias en las que se enmarca el presente trabajo de Investigación
La presente investigación se enmarca dentro de lo que se ha denominado como el
paradigma de las Neurociencias Cognitivas. Las mismas tienen como objeto el estudio
sistemático de los procesos de la mente e intentan descubrir los procesos neurobiológicos que
los subyacen. Así, las Neurociencias Cognitivas buscan entender la relación entre el cerebro y
los procesos mentales que permiten el procesamiento de la información (funciones
visoperceptuales, la atención, el lenguaje, la memoria, las funciones ejecutivas, etc.).
Dentro de las Neurociencias Cognitivas, se encuentra la Neuropsicología como
aquella que trata la medición valida y confiable de dichas funciones cognitivas. Es la ciencia
que busca inferir la relación entre el cerebro y las funciones cognitivas por medio de la
evaluación de las mismas y su afectación tras injuria o disfunción cerebral. El término
Neuropsicología fue conceptualizado por primera vez por Benton en 1971 y lo definió como
“la ciencia que se ocupa de aclarar las relaciones entre las funciones cerebrales y la conducta
humana” (Perinot, 2004). Sin embargo, fue utilizado por primera vez por William Osler en su
libro publicado a inicios del siglo XX. Luego Hebb en 1949, subtitularía a su libro sobre las
funciones cerebrales como “La organización de la conducta: una teoría neuropsicológica”. En
el transcurso de 1960, Lashley utilizó
la palabra para una recopilación de textos ampliamente difundida.(Kolb & Whishaw,
2006). El método de excelencia utilizado por la neuropsicología es la Evaluación
Neuropsicológica.
7
La práctica de la evaluación neuropsicológica se puede ubicar en los inicios del siglo
XX, más precisamente al finalizar la guerra mundial. La misma había dejado como saldo
numerosos heridos con lesiones cerebrales y esto motivo la necesidad de estudiar las
consecuencias cognitivas y conductuales presentes en estas personas.
Según la Comisión de Estándares en Evaluación Neuropsicológica de la Sociedad de
Neuropsicología de Argentina (2003) la Neuropsicología es “aquella disciplina científica que
estudia la relación entre las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y
los procesos cognitivos- comportamentales. Su aplicación comprende tanto a las áreas
clínicas y experimental como al desarrollo de modelos teóricos”.
Según Drake (2007) la evaluación Neuropsicológica tiene como objetivos:

Contribuir con el diagnóstico

Evaluar las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada

Describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, determinando las
capacidades alteradas y aquellas preservadas

Planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva

Valorar los efectos de un tratamiento

Objetivar cambios en el tiempo

Brindar información para el cuidado y seguimiento del paciente

Brindar información y asesoramiento a los familiares del paciente.
La neuropsicología clínica tiene como objetivo “explicar los patrones de las
realizaciones cognitivas afectadas o intactas que se pueden observar en los pacientes con
lesiones cerebrales, en términos de alteración de uno o más componentes de una teoría o
modelo del funcionamiento cognitivo normal” (Ellis, 1983).
Desde la antigüedad se ha tratado de establecer como se origina la conducta. Alcmeón
de Crotona aproximadamente 500 a.c., ubicaba a los procesos mentales en el cerebro,
mientras que Empédocles de Aciagas, aproximadamente 490-430 a.c., ubicaba dichos
procesos en el corazón (Kolb & Whishaw, 2006).
8
Platón, 427-347 a.c., hablaba de un alma tripartita y ubicó a la parte racional en el
cerebro. Aristóteles, 384-322 a.c., planteó que el hombre es el que posee el cerebro más
grande en relación con el tamaño de su cuerpo, comparándolo con los animales.
Hipócrates 460-377 a.c., y Galeno 129-199 a.c. apoyaban la hipótesis cerebral,
basados en su experiencia clínica. (Kolb & Whishaw, 2006).
Descartes (1596-1650), introdujo el concepto de mente, describiendo la misma como
algo inmaterial, diferente del cuerpo, que era algo material y funcionaba de manera similar a
las máquinas. Esta división entre cuerpo y mente se llamó dualismo y explicaba que con estos
dos elementos se originaba la conducta.
Más tarde a mediados del siglo XX, se barajó la hipótesis del materialismo, la misma
explicaba que la conducta racional puede explicarse por el funcionamiento del sistema
nervioso, teniendo sus orígenes en las teorías evolucionistas de Darwin (1809-1812) y
Wallace (1823-1913). (Kolb & Whishaw, 2006).
1.3Funciones Cognitivas
Como ya se ha mencionado las Neurociencias Cognitivas tienen como objeto el
estudio sistemático de las funciones cognitivas entre las que se suelen incluir la memoria, las
funciones ejecutivas, la atención.
1.3.1 Memoria
Se entiende por memoria al sistema de procesamiento de la información que opera
mediante sistemas de almacenamiento, codificación y recuperación (Harris, 2007).
Tipos de memoria:
o Memoria sensorial: es de breve duración, y hace mención a la información que
recibimos a través de los sentidos.
o Memoria de corto plazo: es aquella que utilizamos para almacenar números,
palabras, nombres por un breve período de tiempo. También se la conoce como
memoria de trabajo.
9
o Memoria de largo plazo: posee una capacidad ilimitada, la información puede
permanecer almacenada durante días, meses y años, recuperando información
almacenada en la misma.
o Memoria episódica: hace alusión a los sucesos que una persona recuerda de su
vida. También se la denomina memoria autobiográfica.
o Memoria semántica: hace referencia al conocimiento del mundo que posee una
persona.
1.3.2. Las funciones ejecutivas
Se entiende por Funciones ejecutivas el conjunto de procesos cognitivos que
posibilitan al sujeto responder y adaptarse apropiadamente a su entorno. (Pardo, 2005).
Según este autor incluye:
•
La habilidad para diseñar un plan
•
La habilidad para prepararse y ejecutar acciones
•
La capacidad para modular el nivel de actividad
•
La capacidad para integrar la conducta
•
Las funciones de automonitorización y de evaluación de los errores durante la
ejecución de una tarea.
Existen numerosas pruebas que se utilizan para evaluar las funciones ejecutivas, entre
ellas encontramos: la clasificación de las tarjetas de Wisconsin (Wisconsin card sorting test),
el test de Fluidez verbal, la Torre de Hanoi, el test de Stroop y el Trail Making Test (Pineda,
2000).
1.3.3 Atención
Según Williams James (1890)…“Todos sabemos qué es la atención: tomar posesión
de la mente en forma clara y vivida. Debido a que varios objetos controlan el pensamiento
10
simultáneamente, la focalización y concentración de la conciencia están en su esencia.
Implica eliminar algunas cosas para ocuparse efectivamente de otras y es una condición
opuesta al estado de confusión, aturdimiento, dispersión”…
Este concepto ha ido evolucionando, enriqueciéndose a partir de convergencia de las
diferentes teorías. Por una lado desde el estudio de la atención por la neuropsicología, hasta
las técnicas de neuroimagen que determinan que áreas del cerebro se activan cuando los
sujetos realizan tareas atencionales.
Nuestros sentidos están permanentemente recibiendo estímulos del medio y el cerebro
no tiene la capacidad suficiente de procesar toda la información y necesita seleccionar que
estímulos son relevantes y cuales no. Una de las funciones principales del sistema neurológico
de atención es la selección de estímulo sensorial.
Existen dos sistemas complementarios de atención:
o sistema voluntario con sitio en áreas dorsales de los lóbulos frontal y parietal
o sistema más automático localizado en áreas ventrales del hemisferio derecho.
El Sistema voluntario de Atención:
En diferentes estudios de resonancia magnética funcional se pudo observar que en
personas sanas, cuando dirigen y mantienen la atención se activan dos áreas de la parte dorsal
del cerebro: el área ocular frontal (FEF) ubicada donde el surco frontal superior interfecta al
surco pre-central y el surco intra-parietal con sus márgenes formadas por el lóbulo parietal
interior y el lóbulo parietal superior (Fernández – Duque, 2007) Este sistema está relacionado
funcional y anatómicamente con la capacidad de conservar información en la memoria.
El Sistema automático de atención:
La localización de un estímulo al que no se está prestando atención depende del
hemisferio derecho, más precisamente de la parte ventral del lóbulo frontal y de la parte
inferior del lóbulo parietal en su unión con el lóbulo temporal. Es un sistema de alerta general
que nos indica realojar la atención, sin precisar a dónde en el espacio visual debe ser dirigida
(Fernández-Duque, 2007).
Según Posner & Boies (1971), existen tres fenómenos atencionales:
11
1.
la atención como mecanismo de selección de la información,
2.
la atención como mecanismo de capacidad limitada,
3.
la atención como mecanismo de alerta.
a)
La atención como mecanismo de selección de la información: La atención
actúa como filtro, seleccionando la información que nos es relevante y que requiera de una
elaboración cognitiva, ignorando otros estímulos que se presentan como distractores.
b)
La atención como mecanismo de capacidad limitada: No podemos realizar dos
tareas simultáneamente de manera eficaz, debido a que nuestros recursos atencionales estarían
disminuidos y tendríamos un bajo rendimiento.
c)
La atención como mecanismo de alerta: La alerta es una disposición general
del organismo para procesar la información. Los estados de alerta se caracterizan por fluctuar
considerablemente, presentando oscilaciones rápidas (alerta fásica) o lentas (alerta tónica).
La esfera de la atención general puede ser entendida como la colección de procesos
distintos pero conceptualmente relacionados, tales como despertar (arousal) que es el estado
necesario para estar vigilante y atento; alerta (alertness) que consiste en el grado de despertar
y operacionalmente en la intensidad de un estimulo requerido para provocar una respuesta en
el paciente, vigilancia (vigilante) que es la capacidad de mantener la atención; sensorio
(sensorium) que son los procesos perceptuales y mnésicos que generan y actualizan el cuadro
a nuestro alrededor junto también con la memoria de trabajo y funciones ejecutivas.
Según la teoría Atencional de Posner & Petersen (1990) las manifestaciones
atencionales está producida por sistemas atencionales separados pero relacionados entre si,
compuesta por tres redes:
•
La Red Atencional Posterior: Es la red de orientación de la atención hacía un
lugar determinado en el medio donde se encuentra un estímulo relevante.
•
La Red Atencional de Vigilancia y/o Alerta: Se encarga de mantener un estado
de “arousal” general para la detección rápida del estímulo esperado.
•
La Red Atencional Anterior: Es la red que ejerce el control voluntario sobre el
procesamiento antes situaciones que necesitan planificación, generación de respuesta
novedosa.
12
Desde un punto de vista anatómico, la red de orientación comprende el lóbulo parietal
posterior, el colículo superior y el núcleo pulvinar del tálamo. Funcionalmente cada área está
implicada en una operación específica relacionada con la atención visuoespacial. (Fuentes,
2001).
En una tarea de detección de señales, la red orientación funcionaria de la siguiente
manera:

Desenganchar la atención de su foco actual (lóbulo parietal posterior).

Mover la atención hacia la ubicación de la señal inicial (colículo superior).

Focalizar la atención en el estímulo objetivo (áreas del tálamo).
La red atencional anterior o red ejecutiva, involucra la activación de áreas frontales
mediales y áreas prefrontales dosolaterales, entre las cuales encontramos el córtex singular y
el área motora suplementaria, incluidos también los ganglios de la base. Ésta red se activa
cuando se realizan tareas que se requiere un procesamiento de información de gran nivel
(Fuentes, 2001).
La atención implica un complejo número de redes neuronales que cumplen con
funciones específicas. Con el uso de las pruebas neuropsicológicas y las técnicas de
neuroimagen, los científicos han descubierto que existen por lo menos dos tipos de redes
atencionales importantes: Red de orientación o red atencional posterior y red ejecutiva o red
atencional anterior (Posner M I., Raichle ME; 1994)
La red de orientación:
Si describimos anatómicamente esta red, vemos que incluye el lóbulo parietal
posterior, el colículo superior y el núcleo pulvinar del tálamo. Funcionalmente cada área está
implicada en una operación específica relacionada con la atención visuoespacial (Fuentes,
2001).
La red ejecutiva:
La red ejecutiva involucra la activación de las áreas frontales mediales y áreas
prefrontales dorsolaterales, entre ellas el córtex cingular y el área motora suplementaria,
también se encuentran implicados los ganglios de la base. Funcionalmente esta red se activa
13
cuando se ejecutan tareas de alto rendimiento o ante respuestas a estímulos que implican un
procesamiento semántico; también tiene funciones facilitadotes e inhibidoras en el
procesamiento.
En un estudio realizado por Fuentes (2001) encontraron que los pacientes
esquizofrénicos presentan déficits en los mecanismos inhibitorios que dependen de la red
atencional ejecutiva. El estudio consistía en que una señal indique la localización más
probable en que un estímulo objetivo va a aparecer, respondiendo los sujetos evaluados con
mayor rapidez y mayor seguridad cuando el estimulo objetivo aparece en la posición indicada
por la señal a que si aparece en una posición no señalada de antemano
Niveles de atención (modelo de Sohlberg y Mateer 1989)
a) Atención focalizada: hace referencia a la cantidad de información seleccionada en un
momento dado. Es la capacidad para centrar la atención en un objeto. Es un nivel muy
básico, y tan sólo parece quedar afectada en personas en estado de coma o con graves
lesiones cerebrales.
b) Atención sostenida: es la capacidad para mantener la atención de forma continuada a
lo largo del tiempo. Es un indicador de capacidad general de procesamientos de la
información. Las personas con fallos en este nivel son sujetos con una alta
distractibilidad, baja amplitud de atención o con dificultades para mantener el discurso
del pensamiento. Estos fallos no suelen presentarse en tareas que exigen una baja
capacidad de procesamiento sino en aquellas tareas que sobrecargan el sistema.
c) Atención selectiva: consiste en la capacidad para dirigir la atención a un estímulo
ignorando otros estímulos presentes distractores. Se utiliza, por ejemplo cuando una
persona pretende seguir una conversación y hay ruido de fondo. Es un indicador de la
regulación de la dirección de la atención.
d) Atención alternante: se refiere a la habilidad de alternar el foco atencional entre
diferentes tareas sin distraerse o quedar confundido.
e) Atención dividida: Consiste en la capacidad para trabajar simultáneamente en dos
tareas diferentes. Es una medida de capacidad general de trabajo en paralelo en el
sistema.
1.4 Planteo del problema
14
Si bien la neuropsicología históricamente se ha centrado en al evaluación de las
funciones cognitivas luego de injuria cerebral, las nuevas concepciones de los trastornos
psiquiátricos y el intento por describir sus bases neurobiológicas han dado a la
neuropsicología un rol fundamental. Dentro de los diversos trastornos psiquiátricos sobresale
como interés de la neuropsicología el estudio de los pacientes con esquizofrenia cuyos
trastornos cognitivos han sido evidentes desde las primeras descripciones de la enfermedad y
por mucho tiempo habían caído bajo la sombra de síntomas más llamativos como las
alucinaciones y los delirios.
A la fecha, son numerosas las investigaciones que dan cuenta de la existencia de
déficit cognitivos en la esquizofrenia, siendo las alteraciones en la atención, la memoria y las
funciones ejecutivas parte importante del perfil cognitivo de estos pacientes.
1.5 Objetivo general
El objetivo de esta investigación es evaluar el perfil atencional en pacientes
diagnosticados con esquizofrenia y en un grupo control.
1.5.1 Objetivos específicos
1)
Analizar los patrones de deterioro en la atención selectiva, en los pacientes
estables al momento de la evaluación.
2)
Comparar los resultados obtenidos entre pacientes con esquizofrenia y un
grupo control.
3)
Evaluar las diferencias y similitudes encontradas en las distintas áreas.
1.6 Hipótesis
Hi: “El perfil atencional en la esquizofrenia presenta valores disminuidos en relación
al perfil atencional del grupo control”.
Ho: “No hay diferencia significativa en la atención selectiva en las pacientes
diagnosticadas con esquizofrenia y el grupo control”.
15
16
2. DESARROLLO
2.1. Concepto, Criterios Diagnósticos y Clasificación Actual
2.1.1 Conceptos
La esquizofrenia es un grave trastorno mental que está dentro de las llamadas psicosis
endógenas, que afecta al 1% de la población de ambos sexos, sin que exista un único síntoma
o signo que la defina; su evolución es crónica, continua o recurrente en la mitad de los casos.
Generalmente esta enfermedad aparece durante la adolescencia y la juventud, y la incidencia
máxima en los varones es de 15 a 25 años y de las mujeres es de 25 a 35 años (Kaplan &
Sadock, 1997).
Esta es una de las enfermedades mentales más graves, ya que atacan la esencia misma
de la personalidad, el fundamento del ser de su libertad, altera el proyecto vital de quien lo
padece. Impacta no solo a quien lo padece sino a toda su familia (Austin, 2005; Monchablon
Espinoza, 2005).
La enfermedad podría definirse como una pérdida de contacto con la realidad
(Minkoski, 1980), pero es más certero decir que es una demencia pragmática, ya que el
paciente no puede valorar y adaptarse a los continuos cambios del medio circundante (Goldar,
1994).
Entre los signos y síntomas característicos encontramos los positivos, los negativos y
los déficits cognitivos. Cuando hablamos de signos positivos nos referimos a todos los que
tengan que ver con distorsiones de pensamiento inferencial, la percepción, el lenguaje, la
comunicación y la organización del comportamiento; en cuanto a signos negativos
comprenden la expresión emocional, alogia y abulia. Se ve afectada la capacidad de
pensamiento creativo e imaginativo, la habilidad social, el uso coherente del lenguaje e
incluso la vivencia de varias emociones. Las alteraciones neuropsicológicas más
frecuentemente referidas en la esquizofrenia son: memoria, fluencia verbal, funciones
ejecutivas y sobretodo, atención. Algunos autores han hipotetizado la implicación de la
disfunción atencional como un rasgo de esquizofrenia heredable (Cornblatt & Keilp, 1994;
Nuecheterlein & Dawson, 1984).
17
Según el DSM IV-TR (2000), el cual es un manual de diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, creado por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) siendo la
herramienta diagnóstica más utilizada a nivel mundial, ya que es una guía multiaxial con
utilidad para la aplicación clínica, docente y de investigación psiquiátrica, caracteriza a la
esquizofrenia como una mezcla de signos y síntomas tanto positivos y negativos que han
estado presente una parte significativa de tiempo durante un período de un mes y con algunos
signos del trastorno que han persistido por al menos 6 meses.
2.1.2. Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia (DSM IV-TR)
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos, presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes ( o menos si ha sido tratado con
éxito):
1) Ideas delirantes.
2) Alucinaciones.
3) Lenguaje desorganizado (ej. Descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5) Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de
la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo.
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses, éste
debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan con el criterio A y pueden
incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado del ánimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han
descartado debido a: no ha habido ningún episodio depresivo mayor maníaco o mixto
concurrente con los síntomas de las fase activa; si los episodios de alteración anímica
han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en
relación con la duración de los período activos y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo.
18
De acuerdo a los síntomas a los cuales hace referencia, podemos definirlos de la siguiente
manera:

Las ideas delirantes implican una mala interpretación de las percepciones o vivencias,
incluyendo diversos temas por Ej., persecución, de autorreferecia, somáticos,
religiosos o grandiosos.

Las alucinaciones son percepciones sin objeto y pueden ser auditivas, visuales,
olfativas gustativas y táctiles (Pereyra, 1991).

En relación al pensamiento desorganizado, podemos decir que es considerada por
algunos autores como la característica simple de la esquizofrenia y va relacionado con
el lenguaje ya que es dificultoso realizar una definición objetiva del mismo.

El lenguaje de un esquizofrénico puede tener diferentes singularidades de
desorganización. El sujeto puede “perder el hilo” de la conversación, yendo de un
tema a otro (lenguaje descarrilado), las respuestas pueden no tener ningún tipo de
asociación con las preguntas (tangencialidad) y en algunas ocasiones el lenguaje
puede parecer incomprensible (incoherencia o ensalada de palabras).

En relación al comportamiento desorganizado, este puede manifestarse
de diversas
manteras desde un comportamiento pueril hasta la agitación psicomotriz.

Los comportamientos Catatónicos se centran en una alteración de la psicomotricidad
que incluyen estupor, negativismo, rigidez, excitación o alguna inapropiada
(Monchablon Espinoza, 2005).

El aplanamiento afectivo está caracterizado por la inmovilidad y falta de expresión
facial, contacto visual empobrecido y reducción en el lenguaje corporal.

La pobreza del habla se manifiesta por las réplicas breves y vacías. El sujeto parece
tener una disminución de los pensamientos que se ve reflejado en la fluidez y la
productividad del habla.

La abulia es la incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un
determinado fin, la persona puede permanecer sentada durante un largo período y
mostrar poco interés en desempeñar alguna tarea.
Siguiendo la clasificación del DSM-IV TR, encontramos los siguientes subtipos de
esquizofrenia:
19
•
Tipo paranoide (presencia de ideas delirantes o alucinaciones auditivas en el contexto
de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad).
•
Tipo desorganizado (lenguaje y comportamiento desorganizado, afectividad
aplanada).
•
Tipo catatónico (marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad,
actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del
movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia).
•
Tipo indiferenciado (Están presentes los síntomas de la esquizofrenia pero no cumplen
con los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico).
•
Tipo residual (Debe utilizarse cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia
pero en el cuadro clínico actual no es patente la existencia de síntomas psicóticos
positivos).
Existe otro instrumento diagnóstico que es producto del trabajo realizado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) conocido como la Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud, la CIE-10, que ha publicado su décima
edición en 1992.Según el manual, los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por
distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones,
estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas.
2.1.3. Otros criterios de clasificación
Clasificación según el CIE-10:
•
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico e ideas delirantes.
•
Subclasificación: Esquizofrenia, paranoide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada,
post-esquizofrenia, residual y simples.
Otra categorización a tener en cuenta es la de Crow (1980), quien propone clasificar a
la esquizofrenia en los subtipos I y II. El subtipo I es un cuadro agudo, cursando con síntomas
positivos que pueden ser alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento, mientras que el
subtipo II, sigue un curso crónico, con síntomas negativos como aplanamiento afectivo,
pobreza del discurso, abulia, trastorno intelectual, etc.
Tabla I Esquizofrenias según Crow, tipos I y II (1980)
20
Esquizofrenia
Síntomas
Tipo I
Síntomas primarios
Tipo II
Síntomas negativos
Tipo de enfermedad (curso)
Respuesta a neurolépticos
Respuesta a anfetaminas
Pronósticos
Lesión intelectual
Hipótesis patológica
positivos
Aguda
Buena
Exacerbación psicótica
Reversible
Ausente
Alteración no estructural
Crónica (estado defectivo)
Pobre
Escasa o nula
Irreversible
Presente
Pérdida celular y alteración
Hiperdopaminergia
estructural
Hipodopaminergia
En 1982, Nancy Andreasen propone un listado de síntomas positivos y negativos, los cuales
se detallan en la siguiente tabla:
Tabla II Síntomas Positivos y Negativos (Nancy Andreasen)
•
Síntomas Positivos
Alucinaciones
Alucinaciones auditivas
•
Síntomas Negativos
Pobreza afectiva
Expresión facial inmutable
•
Voces que comentan
•
Disminución
•
Voces que conversan
•
Alucinaciones cenestésicas
•
Escasez de ademanes expresivos
•
Alucinaciones olfatorias
•
Escasez de contacto visual
•
Alucinaciones visuales
Ideas delirantes
•
Ausencia de respuesta afectiva
•
Ausencia de inflexiones vocales
•
Quejas subjetivas de pobreza
de
movimientos
espontáneos
afectiva
•
Delirio de persecución
•
Delirio de celos
•
Delirio de culpa
•
Delirio de grandeza
•
Delirio religioso
•
Delirio somático
•
Delirio de referencia
•
Delirio de control
•
Alogia
Pobreza del lenguaje
•
Pobreza
del
contenido
del
lenguaje
•
Bloqueo
•
Latencia
de
respuesta
incrementada
•
Valoración subjetiva de alogia
Abulia – apatía
21
•
Irradiación
•
Falta de aseo e higiene
•
Difusión del pensamiento
•
Falta de persistencia en el trabajo
•
Inserción del pensamiento
•
Robo del pensamiento
Comportamiento extravagante
• Vestido y apariencia
•
Comportamiento sexual y social
•
Comportamiento agresivo
•
Conducta repetitiva
Trastornos formales del pensamiento
• Descarrilamiento
•
Tangencialidad
•
Incoherencia
•
Llogicidad
•
Circunstancialidad
•
Presión del hable
•
Distractibilidad
•
Asociaciones fonéticas
o la escuela
•
Anergia física
•
Quejas
•
apatía
Anhedonia-asociabilidad
Disminución del interés
subjetivas
de
abulia-
en
actividades
•
Desinterés y falta de actividad
sexual
•
Incapacidad de sentir intimidad
•
Dificultad para relacionarse con
amigos y semejantes
•
Conciencia
•
anhedonia-asociabilidad
Déficit de atención
Distracción social
•
Falta de atención durante el test
subjetiva
de
de estado mental
•
Queja
atención
subjetiva
de
falta
de
22
2.2. Epidemiología
2.2.1. Prevalencia e incidencia

Actualmente se estima que la prevalencia para este enfermedad es de 1.4-4.6/
1000 habitantes.

Actualmente se estima la incidencia para esta enfermedad en 0.17-0.27/1000
habitantes.
2.3. Etiología
Se desconocen las causas de la esquizofrenia. Los factores genéticos son relevantes, al
igual que las complicaciones perinatales y gestacionales, como así también causas virales e
inmunológicas.
2.3.1. Complicaciones perinatales y gestacionales
Diferentes enfermedades como la preeclampsia, diabetes, factor rh negativo y tienen
un incremento de vulnerabilidad de la esquizofrenia. Los mecanismos por el cual algunos
factores influyen susceptiblemente a contraer la enfermedad son poco claros (Austin, 2005).
Aunque numerosos estudios hablan de que el riesgo de contraer la enfermedad durante
este periodo puede deberse a hipoxia fetal, metabolismo de la glucosa y una subyacente
respuesta autoinmune, los cuales incrementarían el riesgo de contraerla.
Ciertos tipos de infecciones virales contribuirían a un mayor riesgo de vulnerabilidad
de la esquizofrenia. La infección por el virus de la influenza durante el segundo trimestre de
embarazo contribuiría a incrementar el riesgo de contraer la enfermedad. (Austin, 2005).
2.3.2 Genética
La Esquizofrenia tiene una heredabilidad estimada del 60-80 %.(Austin, 2005). Es una
enfermedad poligenética, en la cual existirían una gran cantidad de genes involucrados. Los
loci que han sido asociados en la mayoría de las investigaciones son el 22q11-13, 6p, 13q y
1q21-22 (Vázquez & Márquez López Mato, 2004).
23
Según Gottesman (1991), basado en cuarenta estudios realizados entre 1920 y 1987, el
riesgo de padecer esquizofrenia es el siguiente:
o Población general 1%
o Cónyuges de pacientes 2%
o Primos hermanos 2%
o Tíos/tías 2%
o Sobrinos 4%
o Nietos 5%
o Hermanastros 6%
o Hijos 13%
o Hermanos 9%
o Hermanos con un 17%
o padre esquizofrénico
o Gemelos dicigóticos 17%
o Padres 6%
o Gemelos monocigóticos 48%
o Hijos de unión doble 46%
Estudios en familias, en gemelos y de adopción
 Estudios en familias: Cuanto más cercano sea el grado de parentesco entre los
familiares biológicos de esquizofrénicos, más elevada es la probabilidad de
desarrollar la enfermedad. Los déficits neuropsicológicos en los hijos de
pacientes con esquizofrenia son similares a los observados en familiares
biológicos de primer grado y cualitativamente similares a las alteraciones
observadas en la esquizofrenia. Los dominios cognitivos más vulnerables a
sufrir deterioro son la atención y la memoria verbal, reciente, funciones
ejecutivas (Seidman et al, 2005).
24
 Estudios en gemelos: Los gemelos monocigótos son mucho más concordantes
que los gemelos dicigótos para la esquizofrenia, debido a que tienen genes
idénticos y una tasa de concordancia del 40-50%.
 Estudios de adopción: Los estudios de adopción constituyen otro enfoque para
separa los factores genéticos de los ambientales.
Tres estrategias distintas se han aplicado a la investigación de la esquizofrenia en
estos estudios:

Estudiar el riesgo comparativo entre hijos de padres esquizofrénicos e hijos de padres
normales, adoptados en las edades tempranas.

Investigar el riesgo para la esquizofrenia en los padres biológicos de sujetos
esquizofrénicos que fueron adoptados de pequeños.

El análisis de crianza en el que los hijos de padres biológicos normales y criados por
padres esquizofrénicos se comparan con hijos de padres afectados, criados por padres
normales.
Los estudios realizados han demostrado que el riesgo de la enfermedad está
incrementado sólo entre los familiares genéticos de un esquizofrénico, la simple
convivencia con un esquizofrénico no afecta el riesgo.
2.4 Fisiopatología:
Se registra un deterioro cognitivo en diferentes áreas cerebrales como consecuencia de
la enfermedad, suponiendo que esto se debe a alteraciones fisiológicas que reflejan
perturbaciones de las propiedades citoarquitectónicas, bioquímicas y electrofisiológicas de las
neuronas. (Kaplan & Sadock, 1997).
2.5. Hipótesis de la esquizofrenia
2.5.1. Teorías Neuroquímicas

Hipótesis Dopaminérgica: En esta hipótesis se plantea que hay una actividad
endógena DA cerebral y que produciría síntomas esquizofrénicos. La anfetamina y la
25
cocaína liberan DA y aumentan los síntomas psicóticos, mientras que los neurolépticos
bloquean el sistema DA2 reduciendo los síntomas. Numerosas investigaciones
sugieren que los síntomas positivos estarían relacionados con un incremento de la vía
dopaminérgica mesolímbica, cuyas neuronas liberan dopamina en el núcleo
accumbens y en el estriado límbico. En cambio en los síntomas negativos, se sugiere
que el lóbulo frontal estaría implicado, existiendo una hiperactividad mesolímbica
(Monchablon Espinoza, 2005).

Enzima Catecol- o- metiltransferasa: Estudios sugieren que las variaciones alélicas
en los genes en lo cuales sus productos proteicos estarían implicados en el
funcionamiento cerebral, estarían alterados en la esquizofrenia. (Vázquez & Márquez
López Mato, 2004).

El ácido glutámico (Glu): Las neuronas glutamatérgicas del lóbulo frontal inervan de
manera excitatoria al núcleo tegmental DA, produciéndose una modulación a través de
la vía mesocortical. La hipofrontalidad produciría una hipoglutamatergia y una
liberación de DA, desencadenando una hiperDA. (Monchablon Espinoza, 2005).

La Serotonina (S): Esta hipótesis hace referencia a que existiría una alteración a nivel
del receptor serotoninérgico y otra nivel de la producción de compuestos metilados
derivados de la serotonina por mutilación patológica. Se basaría en tres hechos:

la acción psicotizante inducida por el ácido lisérgico.
 la acción antipsicótica de los neurolépticos atípicos pos su antagonismo 5HT2, 5HT3,
5HT6 y 5HT7.
 la acción antipsicótica de los agonistas 5HT3.
Implicación de otros neurotransmisores: (Solo para nombrar alguno de ellos)
1. Receptores de glutamato NMDA y no-NMDA.
2. Transportador de glutamato aspartato.
3. Receptores del ácido gammaaminobutírico de tipo GABA-A.
4. Receptores serotoninérgicos 5HT 2, 5HT 1, 5HT 1D, 5HT 1F, etc.
5. Enzima dopamina-beta-hidroxilasa.
26
2.5.2. Hipótesis Electrofisiológicas
2.5.2.1. Potenciales evocados
Una de las ondas más estudiadas es la P300. La onda P300 es un componente de los
potenciales evocados, que representan el desplazamiento temporal de la actividad eléctrica del
cerebro durante el tratamiento de la información sensorial. La misma está asociada al
tratamiento cognitivo de esta información, y su reducción no hace más que confirmar los
trastornos cognitivos observados con otros métodos (Posada, 2006). Numerosos estudios
mostraron que la onda P300 podía constituir tanto un marcador de rasgo de la enfermedad
como un marcador de estado.
2.5.3 Teorías Neuroanatómicas
La definición de las vías mesolímbicas y mesocorticales dio origen a hipótesis acerca
del compromiso del sistema límbico y/ o la corteza frontal. Estos y otros modelos más
recientes comparten la premisa que sostiene que el cerebro se organiza en circuitos neurales y
que las lesiones estructurales o funcionales a cualquier nivel los afectan en su totalidad.
El sistema límbico interviene en la percepción, motivación, gratificación, memoria,
pensamiento y muchas otras facultades que se deterioran en la esquizofrenia. Las neuronas
dopaminérgicas del área tegmental ventral (ATV) se proyectan en los núcleos accumbens y
amigdalino. Las lesiones de la corteza prefrontal producen apatía, disminución de la
expresividad emocional y pérdida de la iniciativa y la espontaneidad, conductas similares a
los síntomas negativos de la esquizofrenia. Los estudios que revelan hipometabolismo cortical
frontal y compromiso de las tareas neuropsicológicas que dependen del lóbulo frontal
sugieren que la esquizofrenia se acompaña de disfunción cortical prefrontal.
Una lesión temprana de las vías dopaminérgicas destinadas a la corteza prefrontal
podría inducir los síntomas negativos de la esquizofrenia, mientras que la reducción de la
27
retroalimentación inhibidora de las estructuras límbicas y la consiguiente activación darían
como resultado manifestaciones psicóticas.
Anomalías cerebrales y estructurales en la esquizofrenia
Numerosos investigadores han estudiado la morfología macroscópica cerebral en los
pacientes esquizofrénicos, ya se por estudio por resonancia magnética o tomografía
computada, como así también mediante autopsias.
Si bien es cierto que los resultados son variables, son muchos científicos los que
coinciden en que el cerebro de los esquizofrénicos tiene un peso relativamente menor que el
de las personas sanas, y que los ventrículos cerebrales están agrandados, sugiriéndose también
que presentan lóbulos frontales más pequeños y la reducción de neuronas en la corteza
prefrontal (Kolb & Whishaw, 2006).
Hallazgos estructurales de las neuroimágenes
En los primeros trabajos para identificar la neuropatología de la esquizofrenia se
encontró una dilatación del sistema ventricular y ensanchamiento de las cisuras y esto se
correlacionó con los fenómenos clínicos.
La dilatación del los ventrículos laterales, la ventriculomegalia del polo esfenoidal
sobre todo del lado izquierda, son uno de los signos más frecuentes hallados en las
neuroimágenes en pacientes con esta enfermedad junto con una reducción de la sustancia
blanca del mismo polo temporal, un agrandamiento de los surcos corticales y una reducción
volumétrica del lóbulo fusiforme del lóbulo temporal (Monchablon Espinoza, 2005).
Es fácil la medición de los ventrículos laterales y sus dimensiones constituyen un
indicador certero de lesiones difusas o localizadas adyacentes. (Kaplan & Sadock,
1997).Otros de los signos estudiados es la expansión de los surcos y cisuras corticales, el cual
podría explicar la disminución del volumen de las circunvoluciones. Igualmente estos
hallazgos no son marcadores o específicos de la esquizofrenia.
28
En un estudio realizado por Weinberg y cols. (1992), se evaluaron a pacientes con
esquizofrenia mientras realizaban el test de Wisconsin mediante estudios de neuroimágines
con el fin de medir la activación del cerebro contra un grupo control, concluyendo que los
controles sanos muestran una activación significativa de la corteza prefontral durante la
ejecución de la tarea en comparación con los esquizofrénicos, encontrando una correlación
entre la activación fisiológica y el volumen reducido del hipocampo en sujetos con
esquizofrenia.
2.6. Otras teorías (solo para nombrar las mismas)
Existen diversas teorías neurobiológicas de la esquizofrenia como las que involucran a la
Neurotrofina-3 y el factor ciliar neurotrófico alterados durante el Neurodesarrollo. Asimismo,
también se encuentran las que implican proteínas y sustancias bioquímicas anormales y
tóxicas como la proteína precursora de amiloide y la apoliproteína E, ambas estudiadas en el
proceso neurodegeneración.
2.7 Trastornos cognitivos en la esquizofrenia
2.7.1 Historia del estudio de los Trastornos cognitivos en la Esquizofrenia
Los grandes avances en el área de las neurociencias en las últimas dos décadas, han
facilitado el resurgimiento de las investigaciones biológicas en la esquizofrenia como así
también en la neuropsicología clínica con el aporte de la psicología cognitiva. Más allá de
esto, ha debido recorrerse un largo camino para llegar a la concepción actual de este trastorno.
Antiguamente se consideraba a la esquizofrenia como un castigo de los dioses, una
posesión por espíritus malignos, donde su cura radicaba en los exorcismos, sangrías, vómitos.
Hipócrates luchaba contra estas prácticas médico-religiosas cuando describía las
enfermedades mentales y fue quizá en el transcurso del renacimiento que se comenzó a
observar más a quien padecía las enfermedades (Chinchilla Moreno, 1996).
Desde las primeras descripciones de la enfermedad se hizo hincapié en la presencia de
cambios cognitivos en este trastorno. Haciendo un recorrido histórico ya Willis, quien en
1667 se refirió a la estupidez adquirida por personas sanas que culminaban en la demencia,
29
denotando la presencia de cambios cognitivos e intelectuales en esto pacientes. También Pinel
y Esquirol definieron la estupidez adquirida (Chinchilla Moreno, 1996) entendiéndose por
este término a lo que le ocurría a adolescentes sanos, que comenzaban con una especie de
retrazo mental finalizando en una demencia.
En 1850, Morel definió el cuadro de inicio hasta la fase final de deterioro y la
conceptualizó como demencia precoz, describiendo un cuadro que podía iniciarse en edades
precoces, a veces de forma aguda, de rápida progresión que finalizaba en la demencia,
sustituyendo de esta forma la terminología de estupidez adquirida para reemplazarla por
demencia precoz.
Kalbaum en 1868, acuña el término parafrenia, y ya por el año 1874, describe la
catatonía, un cuadro que presenta signos psíquicos y motores. Su discípulo Hecker, adopta el
término hebefrenia en 1871, el cual significaba debilitamiento intelectual pospuberal.
Desde la época de Kraepelin y Bleuler se describió los déficits cognitivos en la
esquizofrenia. Kraepelin, en 1899 agrupó bajo el término de demencia precoz, la hebefrenia,
la catatonía y la demencia paranoide afirmando que los pacientes que padecían estas
alteraciones terminaban en una demencia. Este autor sostuvo su hipótesis fuertemente,
estudiando a los enfermos los por años y destacando como síntomas clásicos el
empobrecimiento del juicio y la afectividad, la merma en la movilidad mental, pérdida de
energía (Chinchilla Moreno, 1999). Posteriormente propuso una división entre el grupo de la
demencia precoz con diagnostico desfavorable y el grupo de las formas maniaco depresivas
con pronóstico favorable. (Monchablon Espinoza, 2005).
Fue Bleuler quien en 1911 replantea el término de esquizofrenia con un abordaje
estructural de los fenómenos psicopatológicos, realizando una distinción en síntomas
fundamentales y accesorios, primarios y secundarios (Vicente Pardo, 2005). Sustituye el
término de demencia precoz por el de esquizofrenia (mente escindida), y analiza en él la
disociación en todos sus planos: afectivo, intelectual y motor. Divide a los síntomas en
primarios, los cuales corresponderían a una disminución en las asociaciones del pensamiento,
la ambivalencia y la incapacidad de sustituir la fantasía por la realidad, y los síntomas
secundarios, como los delirios, las alucinaciones, los manierismos y la catatonía (Garnica
Portillo, 1998).
30
2.7.2 Concepciones actuales de los Trastornos cognitivos
Los especialistas en Esquizofrenia y cognición llegaron al consenso de que el déficit
cognitivo es una característica nuclear de la enfermedad (Keefe & Easley, 2008).Los
pacientes con esquizofrenia desde el comienzo de su primer brote psicótico presentan un nivel
neurocognitivo por debajo de la media para sujetos normales, sugiriéndose que existe un
deterioro antes de desencadenarse esta primer crisis (Vázquez & Márquez López Mato, 2004).
Las funciones neurocognitivas en el primer episodio estarían descritas por lo menos por cinco
dominios cognitivos diferentes (Friis et al, 2002).
Las funciones cognitivas que se encontrarían deterioradas son: la atención, memoria,
concentración, funciones ejecutivas y lenguaje. Las alteraciones en estos dominios cognitivos
han sido demostradas ya luego de un primer episodio psicótico (Saykin et al, 1994, Kenny et
al, 1997).
2.7.3 Relación de los Trastornos Cognitivos con los Síntomas Positivos y Negativos de la
Enfermedad
Los pacientes diagnosticados con Esquizofrenia rinden peor en pruebas cognitivas que
los sujetos sanos. Algunos estudios sostienen que las dimensiones negativas y desorganizadas
en la Esquizofrenia se asociarían con deficiencias cognitivas frontales, mientras que los
síntomas positivos se asociarían con deficiencias de la memoria verbal o con una función
mnésica
intacta.
Sin
embargo
algunos
estudios
aseguran
que
las
deficiencias
neuropsicológicas pueden ser similares cualquiera fueran los síntomas (Brazo, Marie &
Halbec, 2002). En una investigación realizada por Brazo et al (2002), se mostró que los
pacientes con síntomas positivos rendían cognitivamente de una forma muy similar a los
grupos controles mientras que los pacientes con síntomas negativos como la desorganización,
estaban significativamente afectados en las funciones ejecutivas, atencional y de memoria
episódica en relación al grupo control. Estos hallazgos corroboran lo informado en otros
estudios acerca de que la memoria verbal es un déficit persistente y selectivo en pacientes con
esquizofrenia (Saykin, 1994).
Más allá de la clara importancia de los trastornos cognitivos en la esquizofrenia,
autores como Álvaro Barrera (2006), resaltan que el diagnóstico no puede basarse en la
presencia o ausencia de trastornos cognitivos dado que los mismos no son patognomónicos de
31
la enfermedad y pueden encontrarse en otras condiciones neuropsiquiátricas como la
demencia fronto-temporal, la enfermedad de Huntigton o el daño frontal traumático. El
diagnóstico de la Esquizofrenia sigue por lo tanto siendo clínico y se basa en los signos y
síntomas del paciente.
2.7.4 Alteraciones Globales vs. Específicas
Blanchard & Neale (1994) sostienen que existen alteraciones significativas en las
funciones ejecutivas y en la memoria, en el contexto de un deterioro cognitivo más
generalizado.
Según Laws y McKeena (1997) los déficits cognitivos en pacientes diagnosticados con
esquizofrenia se ubican en un rango que va desde una disfunción intelectual global hasta
alteraciones más selectivas en las funciones ejecutivas y la memoria. La severidad del
deterioro es mayor en aquellos pacientes “crónicos” que en lo que transitan su primer
episodio. Dillon et al (2005) sostienen que los pacientes esquizofrénicos estables evaluados
neuropsicologicamente y comparados con sujetos controles, presentan diferencias
significativas en la memoria, lenguaje, atención y funciones ejecutivas. El CI verbal sería
menor que el CI ejecutivo, quizá explicándose esto por las alteraciones del lenguaje y el
pensamiento que poseen los pacientes.
Harvey & Sharma (2002) sustentan que los trastornos en la esquizofrenia no parecen
ser el resultado de los síntomas de la enfermedad.
2.7.5 Evolución del perfil cognitivo a lo largo de la enfermedad
En un estudio realizado por Schuepbach et al (2002) donde fueron evaluados pacientes
esquizofrénicos sin medicación en su primer episodio psicótico
y un grupo control, se
observó que la mayoría de los dominios cognitivos que estaban alterados en los pacientes con
esquizofrenia en comparación al grupo control, permanecían estables o mejoraban después de
seguir un tratamiento psicofarmacológico, a excepción de la memoria y el aprendizaje verbal
que sufría un deterioro. En un estudio longitudinal realizado por Hoff et al (1999), se halló
que los pacientes diagnosticados con esquizofrenia tenían una significativa disfunción
cognitiva en los primeros 5 años de evolución de la enfermedad en comparación con los
sujetos controles. Torralva & Manes (2008) sostienen que en los inicios de la enfermedad
32
estaría afectada levemente la memoria de trabajo mientras que los déficit en la atención y en
el control inhibitorio tendrían un comienzo más tardío. En una investigación realizada por Mc
Bride (2002), se halló que los pacientes con esquizofrenia experimentaban un riesgo
aumentado en el deterioro cognitivo en relación a la edad, en comparación con el grupo
control y pacientes con Alzheimer dentro de un período de 6 años.
2.8 Neuroanatomía de los trastornos cognitivos en la Esquizofrenia
Un estudio realizado por Meyer-Linderber (2002) postula que los déficits cognitivos
en la esquizofrenia estarían relacionados con anormalidades en la estructura límbica.
Cuando abordamos los deterioros cognitivos de la esquizofrenia nos encontramos con
dos dominios neurobiológicos que parecen estar involucrados: los procesos que dependen de
las estructuras córtico/subcorticales-corteza prefrontal, hipocampo y núcleos de la base y la
activación diferencial de los hemisferios cerebrales (Van Den Bosch, 1995).
Numerosos estudios científicos sugieren que la corteza prefrontal, y sus conexiones
con el resto del cerebro son la base de las funciones ejecutivas.
2.9 Estado de las Diversas Funciones Cognitivas en la Esquizofrenia
2.9.1 La memoria en pacientes con esquizofrenia
Pardo (2005) sostiene que los déficits de la memoria se deberían a un trastorno en la
codificación y recuperación de los recuerdos y no a un olvido rápido. Dentro de un contexto
de deterioro generalizado, Neale (1994) sostiene que las alteraciones son particularmente en la
memoria y las funciones ejecutivas.
La memoria declarativa verbal y espacial, como la memoria episódica se encuentran
especialmente afectadas en la esquizofrenia. Estas alteraciones se relacionan
con la
cronicidad de la enfermedad y la falta de respuesta al tratamiento (Álvaro Barrera, 2006).
Calev (1999), sostiene que los trastornos de la memoria en pacientes esquizofrénicos serían
menos evidentes que otros trastornos cognitivos dentro de la enfermedad. Aunque hace una
jerarquización de la misma y plantea que en primer lugar podemos ubicar a las fallas dentro
de la memoria episódica y en la memoria implícita y semántica en menor escala. Sin
33
embargo, en un estudio realizado por Torres et al (2001), sostiene que el almacén de memoria
(semántica) a largo plazo estaría preservado y el déficit surgiría en el acceso a la información
y por ende la memoria episódica no estaría alterada.
2.9.2 Las Funciones ejecutivas en la esquizofrenia
Los pacientes con esta enfermedad presentan numerosas anormalidades de las
funciones ejecutivas. Durante el transcurso de su primer episodio, los pacientes muestran
déficits ejecutivos específicos, en particular de planificación de la conducta y de la memoria
de trabajo espacial, pero no en pruebas en que se requiere cambiar de set atencional
(Wisconsin Card Sorting Test - WCST).
Según un estudio de Donohoe, Corvin & Robertson (2005), en los pacientes con
esquizofrenia, la falta de conciencia de la enfermedad se asocia de un modo inespecífico con
un déficits de funciones ejecutivas pues también se asocia con pobre funcionamiento mnésico
e intelectual en general.
Según diversos estudios llevados a cabo por Cuesta y Peralta (2000) y Bell et. al
(1997) existirían tres factores: perseveración, fracaso en mantener el set atencional y
respuestas idiosincrásicas. Las respuestas perseverativas estarían relacionadas con el
funcionamiento dorsolateral prefrontal. En una investigación realizada por Torres et al. (2001)
se postuló que son el número de perseveraciones en el WCST el déficit fundamental y que el
concepto de planificación sería el marcador cognitivo del déficit esquizofrénico dentro de la
teoría del Neurodesarrollo.
2.9.3 La atención en la esquizofrenia
A pesar de las numerosas investigaciones en la atención en la esquizofrenia, no se ha
hallado una caracterización precisa acerca del origen de los déficits atencionales en la
esquizofrenia. Hay numerosos estudios realizados pero no ha surgido una clara
caracterización acerca de la naturaleza precisa de los déficits de atención en la esquizofrenia
(Rund & Borg, 1999).
34
La atención es un concepto múltiple que abarca los procesos de detección de
estímulos, la capacidad de atender selectivamente al mismo y la capacidad de sostener la
atención durante un período prolongado de tiempo. (Álvaro Barreda, 2006).
Los pacientes diagnosticados con esquizofrenia fallan en las tres modalidades
atencionales: en la selección de estímulos, la focalización en los mismos y la concentración.
(Vázquez & Márquez López Mato, 2004).
En un estudio realizado por Neuchterlein y Dawson (1984), encontraron que pacientes
diagnosticados con esquizofrenia presentaban déficit cognitivo en la atención sostenida, un
déficit atencional antes estímulos auditivos distractores, postulando que estos trastornos
podrían ser indicadores de vulnerabilidad para las recurrencias.
Broadbent (1958) sostiene que la selectividad de la atención normal está asegurada a
través de un filtro que actuaría en la entrada de la información (input). En una estudio
realizado por Cohen y col (1990) en la esquizofrenia existe una disminución del filtro
atencional que deja traspasar a la conciencia demasiada información irrelevante para la
situación.
En una investigación realizada por Thomas et al (1989), se postuló que los trastornos
de la atención estarían ligados a signos de intensidad de tensión (nerviosismo, movimientos
de las manos, temblores, sudor).
Según Florit Robles (2006), una persona diagnosticada con esquizofrenia presenta
varios tipos de déficit de atención:
 No puede sostener la atención durante períodos prolongados
 Posee un déficit en el filtro atencional
 La velocidad de procesamiento visual es más lenta
 Se dispersa muy fácilmente
 Su sistema de procesamiento de la información se sobrecarga.
Cornblatt & Keilp (1994) postulan que los trastornos atencionales constituirían un
rasgo de esquizofrenia heredable, específico y estable en el tiempo independientemente de las
fluctuaciones del cuadro. Dicha especificidad estaría relacionada con otros trastornos
mentales. Hugué et al (2001) y Pineda (2000) sostienen que la alteración de la atención
selectiva apoyaría el postulado de una mayor cantidad de información no pertinente y no
35
filtrada, como consecuencia de una disminución de las funciones frontales, exponiendo como
ejemplo el efecto de interferencia en la evaluación de la tarea del Stroop.
Asimismo,
manifiestan problemas en la realización de pruebas en las cuales deben dividir su atención.
36
3. METODOLOGÍA
3.1. Tipo de estudio
El estudio es descriptivo, la metodología utilizada es no experimental transeccional
descriptivo.
3.2. Participantes
En este estudio participaron 20 pacientes diagnosticadas como esquizofrénicas que
tuvieron su primer episodio antes de los 18 años con más de dos años de evolución de la
enfermedad. Estas pacientes son ambulatorias, de sexo femenino atendidas en el Hospital
Neuropsiquiátrico “Braulio Moyano” y las mismas están medicadas con antipsicóticos
atípicos (Dosis promedio: risperidona 1 mg, olanzapina 10 mg, rivotril 1 mg.). Dichas
pacientes fueron diagnosticadas con Esquizofrenia de acuerdo a los criterios del DSM IV-TR.
Serán evaluadas con consenso de dos clínicos, sino hubiere consenso se buscará un tercer
criterio, y si en este caso tampoco hubiere consenso se las excluirá.
El grupo control estuvo formado por 20 sujetos, de sexo femenino emparejadas en
edad y nivel educativo con las pacientes elegidas en la comunidad que no presentaban al
momento de la evaluación enfermedades psiquiátricas, no se encontraban tomando
psicofármacos ni estaban medicadas por alguna enfermedad clínica; asimismo, no poseían
familiar en primer grado que esté diagnosticado con esquizofrenia.
Se excluyeron aquellas pacientes que presentaban depresión en curso, antecedentes de
alcoholismo, drogas en abuso o dependencia, oligofrenia manifiesta, traumatismo cráneoencefálico, accidentes cardiovasculares, epilepsia, enfermedades tumorales, degenerativas,
tóxicas y/o infecciosas del SNC, hipertensión arterial crónica, diabetes insulino-dependiente.
3.3. Instrumentos
37
Se aplicó a las pacientes diagnosticadas con esquizofrenia (según DSM IV –TR) y al
grupo control, una batería de Evaluación Neuropsicológica utilizada en el Servicio de
Emergencia del Hospital Braulio Moyano compuesta por los siguientes tests:
•
Pruebas dígitos del WAIS-III: Este es un subtest que forma parte de WAIS-III para
adultos. Está compuesto por dos partes, una son los dígitos directos (foward), y la
segunda dígitos inversos (back). En los dígitos directos se le dice al sujeto una serie de
números y se le solicita que repita los mismos inmediatamente después de escucharla.
La cantidad de dígitos se va incrementando a medida que avanza la prueba. La serie
inicial es de 2 dígitos finalizando con un máximo de 9 dígitos. En la segunda parte, se
le dice al sujeto una secuencia de números y se le dice que ésta vez tiene que repetirla
en el orden inverso. La serie inicial es de 2 dígitos concluyendo con un máximo de 8
dígitos. Esta prueba evalúa atención auditiva, memoria verbal inmediata (dígitos
foward) y memoria de trabajo (back).
•
Test de Palabras y Colores o Test de Stroop (Golden, 1994): Este test consiste en la
denominación de palabras y colores, midiendo la capacidad de un sujeto de cambiar de
un tipo de respuesta a otro, de acuerdo a las demandas y de inhibir una respuesta
habitual a favor de una inhabitual (Drake, 2007). El test consta de tres partes. En la
primera, se le solicita al evaluado que lea las palabras escritas en tinta negra lo más
rápido posible nombres de colores (azul, rojo y verde). En una segunda instancia, se le
pide al sujeto que lea en vos alta el color de la tinta de las XXX (que están en los
colores azul, rojo y verde). En un tercer paso decir en que color están escritas las
palabras omitiendo su significado. El tiempo es de 45´´ por cada uno, y se consignan
los errores cometidos por el sujeto. Esta prueba evalúa atención selectiva, control
inhibitorio (respuestas automáticas) o susceptibilidad a la interferencia (Hugué, 2001).
•
Trail Making Test (Test del Trazo): Es un test de papel y lápiz (Reitan, 1958). Este
test está compuesto por dos partes:

La parte A consiste en una hoja de tamaño carta en la cual se
encuentran distribuidos al azar los números del 1 al 25. El evaluado
debe unir con una línea recta cada uno de ellos, en orden ascendente lo
más rápido posible.
38

La parte B es similar a la anterior, con la diferencia que además de los
números hay letras distribuidas al azar. Los números van del 1 al 13 y
las letras de la A a la L. El sujeto debe unir alternadamente un número
con una letra, siguiendo el orden ascendente numérico y el alfabético.

Si el sujeto comete algún error, se lo interrumpe marcando el mismo, y
luego se le pide que continúe, penalizándolo sin apagar el cronómetro y
dejando que éste siga corriendo. Se consigna la cantidad de errores pero
para puntuar solo se toma en cuenta el tiempo que demoró el sujeto
para realizar la prueba. La parte A de la evaluación mide habilidades
motoras, visoespaciales de búsqueda visual y atención sostenida,
mientras que la parte B evalúa además flexibilidad mental y atención
dividida (Drake & Harris, 2008)
•
Prueba de Dígitos-Símbolos del WAIS-III: Este es un subtest de la batería WAIS-III
de adultos. Consiste en una hoja impresa que contiene una serie de 9 cuadrados
pequeños numerados del 1 al 9, cada uno posee debajo un símbolo diferente. Continúa
una serie de filas que poseen números asignados al azar y debajo cuadrados vacíos. El
sujeto debe colocar en esos cuadrados el símbolo que le corresponde según el número,
de acuerdo al modelo. Se le da un tiempo de 120 segundos para completar la prueba,
obteniendo como puntaje el número de cuadrados completados correctamente. Se la
considera una prueba de velocidad de procesamiento de la información y atención
sostenida (Drake, 2007).
3.4 Procedimiento
La batería antes mencionada fue administrada en una sesión o más de acuerdo a
criterio del evaluador y contó con el consentimiento informado del paciente. La carga de los
datos se efectuó en planillas Excel y para el cálculo de las diferencias se utilizó el procesador
SPSS versión 15.00.
3.5 Resultados
La edad promedio del grupo estudiado (n=20) fue de 33,25 años (DE=10,295). El 60%
tenía estudios secundarios completos y el 40 % estudios secundarios incompletos. El 35% de
39
las mujeres del grupo de estudio tenían entre 18 y 28 años de edad (n=7); el 30% entre 28 y
38 años (n=6), el 25% entre 38 y 48 años (n= 5) y el 10% eran mayores a 48 años de edad
(n=2). En cuanto al grupo de comparación creado, la edad promedio de las mujeres (N=15)
fue de 33,25 con un DE de 10,295 y el 60 % tenía estudios secundarios completos y el 40 %
estudios secundarios incompletos. Respecto de las mujeres de éste grupo el 35% tenían entre
18 y 28 años de edad (n=7), el 30% tenía entre 28 y 38 (n=6), el 25% tenía entre 38 y 48 años
(n= 6) y el 10% tenía más de 48 años de edad (n=2) (ver Tabla III).
Tabla III Datos sociodemográficos de la muestra
Paciente (n=20)
33,25 (10,295)
Control (n=20)
33,25 (10,295)
Sec. Incomp.
40%
40%
Sec. Comp.
60%
60%
Edad (media y sd)
Estudios (en %)
Con la intención de responder al objetivo general de este estudio y a los objetivos
específicos, se efectuó
una prueba de t de student para evaluar si existen diferencias
significativas entre ambos grupos.
Tabla IV Resultados de los test administrados a los pacientes y al grupo control
Pruebas
Paciente (n=20)
Control (n=20)
P
administradas
[media (dt)]
Stroop palabra
69,75 (24,298)
88,90 (18,592)
,008*
Stroop color
49,05 (13,862)
62,55 (14,566)
,005*
Stroop palabra23,75 (9,651)
38,50 (9,041)
,000*
color
Dígitos foward
5,10 (,852)
5,10 (,718)
1,000
Dígitos back
3,60 (1,095)
3,60 (,912)
,353
TMT-A
79,40 (37,072)
74,55 (42,692)
,703
TMT-B
193,65 (114,268) 105, 95 (67,755)
,005*
Dígitos- símbolos
37,80 (13,652)
91,30 (20,739)
,000*
• * p < 0.05 significativo. En TMT-A y TMT-B, el resultado está expresado en segundos.
La Tabla IV refleja la comparación existente entre las pacientes diagnosticadas con
esquizofrenia y un grupo control. En la misma puede observarse que existen diferencias
significativas en aquellas pruebas que evalúan atención selectiva y control inhibitorio verbal
40
(Stroop palabra, Stroop color y Stroop palabra – color). Asimismo, en la prueba de alternancia
entre sets atencionales (TMT-B) y dígitos – símbolos también se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes y el grupo control.
En el resto de las pruebas administradas (Dígitos –WAIS, TMT-A), no se encontraron
diferencias significativas entre las pacientes diagnosticadas con esquizofrenia y el grupo
control (Tabla V).
Tabla V Resultados de los test administrados a los pacientes y al grupo control
Pruebas
administradas
[media (dt)]
Dígitos foward
Dígitos back
TMT-A
•
Paciente (n=20)
Control (n=20)
P
5,10 (,852)
3,60 (1,095)
79,40 (37,072)
5,10 (,718)
3,60 (,912)
74,55 (42,692)
1,000
,353
,703
p < 0.05 significativo.
41
4. CONCLUSIONES:
La esquizofrenia es un grave trastorno mental que está dentro de las llamadas psicosis
endógenas, que afecta al 1% de la población de ambos sexos, sin que exista un único síntoma
o signo que la defina; su evolución es crónica, continua o recurrente en la mitad de los casos.
Los pacientes con esquizofrenia desde el comienzo de su primer brote psicótico
presentan un nivel neurocognitivo por debajo de la media para sujetos normales, sugiriéndose
que existe un deterioro antes de desencadenarse esta primer crisis (Vázquez & Márquez
López Mato, 2004). Las funciones neurocognitivas en el primer episodio estarían descritas
por lo menos por cinco dominios cognitivos diferentes (Friis et al, 2002).
Las funciones cognitivas que se encontrarían deterioradas son: la atención, memoria,
concentración, funciones ejecutivas, lenguaje. Las alteraciones en estos dominios cognitivos
han sido demostradas con un primer episodio psicótico (Saykin et al, 1994, Kenny et al,
1997).
Los pacientes diagnosticados con Esquizofrenia rinden peor en las tareas cognitivas
que los sujetos sanos. Algunos estudios sostenían que las dimensiones negativas y
desorganizadas en la Esquizofrenia se asociaban con deficiencias cognitivas frontales
mientras que los síntomas positivos pueden asociarse con deficiencias de la memoria verbal o
con una función mnésica intacta. Según Álvaro Barrera (2006), los trastornos cognitivos no
son patognomónicos de la esquizofrenia pues ocurren en otras condiciones neuropsiquiátricas
como la demencia fronto-temporal, la enfermedad de Huntigton o el daño frontal traumático,
por lo tanto el diagnóstico sigue siendo clínico y se basa en los signos y síntomas del paciente.
El fin de este trabajo final integrador (TFI) era investigar sobre el perfil atencional en
la esquizofrenia, específicamente en la atención selectiva. Una de las limitaciones que se
encontraron en el desarrollo de esta investigación, fue la imposibilidad de contar con una
muestra (N) lo suficientemente grande para sustentar el trabajo. La misma fue a consecuencia
del corto tiempo de duración de la pasantía como la dificultad de hallar un grupo control
emparejado en edad y nivel educativo. La institución donde se realizó la práctica profesional
no permitía el uso de otro instrumento de evaluación que no fuese el que allí se utiliza, la
Batería Cognitiva Estándar. La muestra se constituyó con pacientes que mediante la firma del
consentimiento informado por un familiar o tutor responsable,
aceptaron participar del
estudio, lo cual impidió que fuese suficientemente significativa en número. Asimismo, no se
pudo contar con un tercer grupo, el que estaría conformado por pacientes esquizofrénicas sin
42
tratamiento medicamentoso para poder corroborar si la medicación influye o no en las tareas
de atención administradas. También se expone como limitación de la investigación tener una
muestra conformada solo por pacientes de sexo femenino por ser el Hospital Braulio Moyano
de mujeres exclusivamente.
Los resultados del estudio revelaron que las pacientes diagnosticadas con
esquizofrenia obtuvieron peor desempeño que el grupo control, principalmente en aquellas
pruebas como el Test de Stroop y el TMT-B que evalúan funciones ejecutivas (flexibilidad
mental y control inhibitorio verbal) y atención (atención selectiva y atención dividida).
Sin embargo, no se hallaron diferencias significativas en pruebas que evalúan atención
sostenida, velocidad de procesamiento y habilidades visuoespaciales entre las pacientes
diagnosticadas con esquizofrenia y el grupo control (Dígitos – símbolo WAIS y TMT-A).
La alteración de la atención selectiva apoyaría el paradigma de una mayor cantidad de
información irrelevante que no puede ser filtrada por las personas afectadas por la
esquizofrenia como consecuencia de una disminución de las funciones frontales. Asimismo,
las pacientes con esquizofrenia también manifiestan problemas en la realización de pruebas en
las cuales deben dividir su atención.
Entonces podríamos concluir a partir de los resultados de este estudio que las
funciones cognitivas se encuentran disminuidas en las pacientes diagnosticadas con
esquizofrenia a predominio de la atención selectiva, comparados con el grupo de sujetos
sanos.
Estos hallazgos plantean que la esquizofrenia presenta déficits en diferentes dominios
cognitivos (atención, funciones ejecutivas) los cuales impactan en la vida diaria del paciente,
en la esfera laboral, académica y social (Barrera, 2006). La identificación de los déficits
cognitivos específicos en la esquizofrenia puede constituir un importante factor pronóstico de
la evolución de la enfermedad como así también el abordaje neurocognitivo en la
rehabilitación del paciente mejorando su calidad de vida, ya sea incorporando al mismo en
talleres de rehabilitación cognitiva, habilidades sociales e inserción laboral.
43
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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48
6. ANEXO
49