1. No category

Éditions
NAPATA
L’Afrique et le monde, par l’illustration.
B.P. : 14248 – Yaoundé | Tél. : (237) 222 21 69 42 / 222 21 95 47 / 699 88 85 77
www.editions-napata.com | [email protected]
concours « GRANDS PRIX DES CONTES » 2015
FORMULAIRE DE PARTICIPATION
Nom(s) : ����������������������������������������������������������������������������������
Prénom(s) :��������������������������������������������������������������������������������
Date et lieu de naissance :�����������������������������������������������������������������
Pseudonyme :�����������������������������������������������������������������������������
Nom (s) et prénom (s) du père ou tuteur (pour les mineurs) :���������������������������������
���������������� __________________________________________________________________________
Nom (s) et prénom (s) de la mère (pour les mineurs) :���������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������
Adresse postale :_______________________________Téléphone :��������������������������������
Email :������������������������������������������������������������������������������������
Ville de résidence :____________________________Pays de résidence :�������������������������
Titre du conte : ����������������������������������������������������������������������������
____________________________________________________________Nombre de pages : �����������
Le conte a-t-il déjà été publié ? (Cochez la case juste) : Oui
_
Non
Si oui, donnez :
•_Nom de l’éditeur :������������������������������������������������������������������������
•_Année d’édition :������������������������������������������������������������������������
•_Ville d’édition :���������������������������������������������������������������������������
•_Titre du document dans lequel le conte est publié :����������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������
Si non, signez la déclaration ci-dessous : Attestation anti-plagiat
«J’atteste que, dans les textes de mon conte, toute affirmation qui n’est pas le fruit de
ma réflexion personnelle ou familiale est attribuée à sa source écrite que je cite en note
de bas de page ou entre parenthèses, et que tout passage recopié d’une autre source
écrite est en outre placé entre guillemets assorti d’une citation de cette source.»
Signature de l’auteur :
Fait à _________________________, le_________________________________