Formulaire de référence systématique
DATE :: _______/________/______
IDENTIFICATION DU CLIENT RÉFÉRÉ
Mme
M.
✔
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Prénom : __________________________________
Nom : _____________________________________
Prénom : __________________________________
Nom : _____________________________________
Adresse : __________________________________
Ville : ______________________________________
Téléphone : (______) _________-_________# _________ On peut laisser un message ? ☐
Courriel : ___________________________________________________________________________________
Langue :
Français
Anglais
MOTIFS DE LA RÉFÉRENCE
Intervention psychosociale
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Psychoéducation
Counseling individuel
Counseling de couple
Counseling familiale
Des problèmes concomitants ?
Dépression
D.I. légère
Premier épisode psychotique
Dépendances
Schizophrénie
Traumatisme crânien
Trouble bipolaire
autre : _____________________
Trouble obsessionnel-compulsif
Trouble de personnalité limite
autre diagnostic : _____________________________
Pistes d’interventions psychosociales spécifiques ?
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Gestion des émotions
Apprendre à se protéger
Gérer les crises d’agressivité
Gestion de la culpabilité
Apprendre à mettre en place des limites
Gérer l’anxiété
Autres ? :_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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PROFESSIONNELS IMPLIQUÉS
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Nom : __________________________ Fonction : _____________________ Téléphone : (_____) _______-___________# _______
Nom : __________________________ Fonction : _____________________ Téléphone : (_____) _______-___________# _______
dédié à l’entourage de la personne atteinte de maladie mentale
88, rue Alexandre, Salaberry-de-Valleyfield, Qc J6S 3J9
Téléphone : 450 377-3126 Sans frais : 855 CRAQUER
www.lepont.com
[email protected]
Centre d’Intervention Psychosociale
CONSENTEMENT DU CLIENT RÉFÉRÉ VERS LE PONT DU SUROÎT
Signature : ___________________________________________
Date : _______/________/______
Le client n’a pas signé mais a consenti verbalement et a été informé que le Pont du Suroît travaille en
collaboration avec le référent et autorise la transmission d’information entre les partenaires.
IDENTIFICATION DU RÉFÉRENT
Nom : ________________________________
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Prénom : __________________________
Établissement/organisme : ___________________________________
Titre : _____________
Service : __________________________________
Téléphone : (______) ___________-_________# ___________ Courriel : __________________________________________
Signature du référent : ________________________________________________ J’aimerais avoir une rétroaction !
Faire parvenir cette référence à [email protected]