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Formulaire de référence systématique DATE :: _______/________/______ IDENTIFICATION DU CLIENT RÉFÉRÉ Mme M. ✔ . Prénom : __________________________________ Nom : _____________________________________ Prénom : __________________________________ Nom : _____________________________________ Adresse : __________________________________ Ville : ______________________________________ Téléphone : (______) _________-_________# _________ On peut laisser un message ? ☐ Courriel : ___________________________________________________________________________________ Langue : Français Anglais MOTIFS DE LA RÉFÉRENCE Intervention psychosociale . Psychoéducation Counseling individuel Counseling de couple Counseling familiale Des problèmes concomitants ? Dépression D.I. légère Premier épisode psychotique Dépendances Schizophrénie Traumatisme crânien Trouble bipolaire autre : _____________________ Trouble obsessionnel-compulsif Trouble de personnalité limite autre diagnostic : _____________________________ Pistes d’interventions psychosociales spécifiques ? . Gestion des émotions Apprendre à se protéger Gérer les crises d’agressivité Gestion de la culpabilité Apprendre à mettre en place des limites Gérer l’anxiété Autres ? :_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ PROFESSIONNELS IMPLIQUÉS . Nom : __________________________ Fonction : _____________________ Téléphone : (_____) _______-___________# _______ Nom : __________________________ Fonction : _____________________ Téléphone : (_____) _______-___________# _______ dédié à l’entourage de la personne atteinte de maladie mentale 88, rue Alexandre, Salaberry-de-Valleyfield, Qc J6S 3J9 Téléphone : 450 377-3126 Sans frais : 855 CRAQUER www.lepont.com [email protected] Centre d’Intervention Psychosociale CONSENTEMENT DU CLIENT RÉFÉRÉ VERS LE PONT DU SUROÎT Signature : ___________________________________________ Date : _______/________/______ Le client n’a pas signé mais a consenti verbalement et a été informé que le Pont du Suroît travaille en collaboration avec le référent et autorise la transmission d’information entre les partenaires. IDENTIFICATION DU RÉFÉRENT Nom : ________________________________ . Prénom : __________________________ Établissement/organisme : ___________________________________ Titre : _____________ Service : __________________________________ Téléphone : (______) ___________-_________# ___________ Courriel : __________________________________________ Signature du référent : ________________________________________________ J’aimerais avoir une rétroaction ! Faire parvenir cette référence à [email protected]
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