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Simposio 12
El abordaje sanitario del paciente crónico domiciliario
Coordinadora:
Dª. Mª Dolores Ruiz Fernández
Distrito Sanitario Almería
Los cambios sociodemográficos están produciendo una serie de modificaciones en las pirámides poblacionales con un
incremento de personas de edad avanzada, lo que lleva consigo un aumento de patologías crónicas, que unido a los avances
tecnológicos sanitarios y terapéuticos implican a su vez, la prevalencia de personas mayores con múltiples enfermedades
crónicas. Las políticas sanitarias para tratar este problema a nivel mundial se han enfocado en la prevención en diferentes
niveles y en la promoción de la salud, mejorando la calidad de vida de los pacientes y de su entorno más cercano, no obviando
el papel que ejerce la familia y los cuidadores principales, en el afrontamiento de la enfermedad. En los últimos años, se han
creado modelos de atención a pacientes crónicos, cuyo principal objetivo es mejorar la gestión de enfermedades crónicas,
dentro de los sistemas de provisión de recursos sanitarios y sociales, optimizando los servicios y por tanto, la atención que
reciben estos pacientes. De igual modo, se han diseñado sistemas de clasificación y estratificación de pacientes crónicos, como
el de la pirámide de Kaiser permanente, en función del deterioro de la salud que sufran estos pacientes, aplicando modelos de
intervención en función del nivel en que se encuentran. Entre los modelos de actuación más importantes, destacamos la gestión
de casos, para pacientes con enfermedades crónicas con cierto grado de complejidad. Otro línea de actuación es fomentar el
autocuidado y la autogestión de su enfermedad por el propio paciente, en dónde, las tecnologías de la información y la
comunicación son un gran recurso para los pacientes con enfermedades crónicas y sus familiares, disminuyendo los costes
sanitarios y reduciendo el número de ingresos hospitalarios.
PONENCIAS
Primer ponente: Dª. María López Cano. Distrito Sanitario Almería
Título de la ponencia: Análisis de la cronicidad: situación actual y líneas estratégicas
El aumento de la esperanza de vida tiene como consecuencia un aumento de la población mayor y por tanto, de las
enfermedades crónicas que junto a los avances terapéuticos, están fomentando un incremento importante de personas a su vez,
con varias enfermedades crónicas. Estos cambios sociodemográficos y sanitarios, implican un mayor riesgo de sufrir
discapacidad, dependencia y elevadas tasas de mortalidad. Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y
por lo general, de progresión lenta, afectando como mínimo a 50 de cada 100.000 personas, siendo responsables del 87% de
muertes en la Unión Europea. Entre las patologías más importantes destacan, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la
diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas y los problemas de salud mental. Las cargas y el coste que suponen las
enfermedades crónicas, justifican que en las últimas décadas se hayan dedicado esfuerzos a analizar las causas, características y
posibles estrategias para abordar la cronicidad, con el desarrollo de diferentes Modelos de Gestión de la Cronicidad. El modelo
de mayor repercusión a nivel internacional en la atención a pacientes crónicos, ha sido el Modelo de Atención al Crónico,
desarrollado por Wagner, en el MacColl Institute for Healtcare Innovation de Seatle (EEUU) y a partir del cual, se ha
desarrollado el Modelo de Atención a Crónicos que promueve la OMS. Los diferentes proyectos estratégicos desarrollados de
atención a la cronicidad tienen como finalidad hacer un sistema de salud más proactivo, educando a los pacientes para que
adopten un papel activo en la gestión de su enfermedad, con la utilización de las nuevas tecnologías y de las herramientas de la
WEB 2.0, en beneficio de los pacientes y profesionales. Por lo tanto, un gran reto para las políticas sanitarias consiste en
aumentar la esperanza de vida, mejorando la calidad de los pacientes con enfermedades crónicas, reducir la discapacidad y la
dependencia a favor de un mayor nivel de autonomía funcional, emocional y social, mejorando la sostenibilidad del sistema
sanitario.
Palabras clave: Cronicidad, situación actual, líneas de actuación, planes estratégicos.
Segundo ponente: Dª Antonia Fernández Leyva. Distrito Sanitario Almería
Título de la ponencia: Abordaje sanitario del paciente en situación de fragilidad
La atención a pacientes crónicos, según la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP, 2013), es una
prioridad de los servicios sanitarios. Melguizo (2010), define el perfil de paciente crónico, como aquel paciente diagnosticado
de varias patologías crónicas, mermando su autonomía personal, incapacidad y fragilidad clínica. Abianza, Romero y Luengo
(2005), señalan que la fragilidad confiere al individuo un riesgo elevado de presentar eventos adversos como la mortalidad,
morbilidad, cronicidad, discapacidad, hospitalización e institucionalización. En este apartado nos centraremos en desarrollar el
concepto de fragilidad, ya que cronicidad y fragilidad, son estados que aparecen interrelacionados en los procesos de salud. Al
no existir una definición globalmente aceptada, describiremos los conceptos más usados por los profesionales, así como, los
criterios de fragilidad agrupados en las categorías: clínica, funcional, mental y sociodemográfica. Identificaremos los
instrumentos más utilizados para gestionar los cuidados, las herramientas de valoración., intervenciones y medidas de
prevención y promoción de salud efectivas. Definiremos la pluripatología, y los patrones epidemiológicos, de aquellos
pacientes con enfermedades que no tienen cura y que sufren un progresivo deterioro de su autonomía personal, así como, riesgo
de sufrir patologías interrelacionadas. Estas se agruparán en categorías clínicas en función del daño sobre el órgano diana y la
repercusión funcional que genera (Proceso Asistencial Integrado a Pacientes Pluripatológicos, 2007). El abordaje de la
fragilidad requiere un escenario multidisciplinar y una continuidad asistencial capaz de integrar la promoción de la salud, la
prevención de factores y conductas de riesgo. Debemos de dar respuesta a pacientes complejos, tanto en la fase aguda de su
enfermedad como a largo plazo, reforzando la autonomía y la gestión individual de su proceso.
Palabras clave: Cronicidad, fragilidad, pluripatología, cuidados, discapacidad.
Tercer ponente: Dª Dolores Hernández Martínez. Distrito Sanitario Poniente.
Título de la ponencia: La atención a la cronicidad centrada en el paciente y la familia
El creciente envejecimiento de la población y el aumento de personas con enfermedades crónicas e invalidantes, constituye uno
de los retos más importantes a los que se enfrentan los sistemas sociosanitarios. El abordaje de los problemas de salud y
necesidades de cuidados de estas personas, precisan una intervención multidisciplinar y cooperativa de las diferentes
instituciones implicadas, dada la creciente demanda de recursos. En este escenario de crisis, los cuidados en el entorno familiar
se convierten en recursos esenciales y necesarios, jugando un papel fundamental para la calidad de vida de los pacientes en
situación de especial vulnerabilidad. La complejidad de esta situación se agrava, ante la crisis actual de cuidadoras familiares.
El perfil tradicional de hace unos años, se ha modificado sustancialmente debido a los cambios demográficos y sociales
(incorporación de la mujer al mercado laboral, cambios estructurales familiares, crisis socio-económica de los últimos años).
Otro de los cambios que se han producido en la última década, ha sido la evolución que se ha producido en la relación clínica
profesional y paciente, evolucionando desde el modelo tradicional paternalista, al modelo centrado en la persona como eje del
sistema. La información, consentimiento informado, toma de decisiones compartidas, planificación de cuidados consensuados
entre profesionales por un lado y paciente/familia, por otro, son ejemplos de esta nueva orientación apoyada por el desarrollo
del ordenamiento jurídico actual. En definitiva, se trata del reconocimiento del principio de autonomía por el cual “los
individuos tienen potestad moral de decidir libremente cómo gobernar su propia vida en todos los aspectos” (Simón, 2000).
Palabras clave: Enfermedades crónicas, cuidadores familiares, relación profesional-paciente, autonomía.
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Cuarto ponente: Dª. Mª Dolores Ruiz Fernández. Distrito Sanitario Almería
Título de la ponencia: Modelo de gestión de casos del paciente en situación de complejidad
La gestión de casos surge en Estados Unidos con un doble objetivo, por un lado, intentar controlar o disminuir el gasto sanitario
y por otra parte, mejorar la efectividad de los cuidados prestados. Con este doble objetivo se crea en este país, una nueva
estructura más potente dentro de la misma organización sanitaria, basada en la gestión de casos y en la gestión de
enfermedades, en la cual, participan un equipo multidisciplinar que intenta dar respuesta a determinadas enfermedades (gestión
de enfermedades) o a casos particulares en pacientes (gestión de casos). El modelo de gestión de casos es una práctica novedosa
y avanzada en aquellos casos de población con patología específica, en la cual, se han observado una serie de mejoras en la
satisfacción del paciente, la adherencia al plan de tratamiento y en la utilización de las medicaciones en pacientes con patología
crónica. El Modelo de Cuidados Crónicos de Wagner estratifica la población susceptible de recibir atención por procesos
crónicos en tres niveles, en función de la complejidad del caso y en la mejora de la utilización de recursos. Este modelo
incluiría la gestión de casos en el tercer nivel, situando en este nivel, a los pacientes crónicos complejos con alto nivel de
comorbilidad y consumo de servicios, que requieren de múltiples proveedores y de entornos e igualmente, precisan de una
adecuada coordinación y acceso a los mimos. Otro de los modelos de clasificación de pacientes con patología crónica ha sido el
modelo de Kaiser Permanente, en dónde, la gestión de casos se encuadraría en la cúspide de la pirámide, con pacientes
dependientes y con un alto grado de complejidad. En España y en concreto, en algunas comunidades autónomas, se han
implementado una serie de iniciativas basadas en este modelo, como es el caso de Canarias, Andalucía, Cataluña y en el País
Vasco.
Palabras clave: Gestión de casos, patología crónica, modelos, efectividad.
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