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26EME FRENCH NATIONAL
LE 23 ET 24 MAI 2015
Attention vous devez remplir toutes les cases, même l’immatriculation,
pour valider cette inscription.
INSCRIPTION
CONDUCTEUR
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prenom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
date de naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _
adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
code postal _ _ _ _ _ _ _ pays _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
téléphone +_ _ ( _ ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
e-mail_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ _
nom
PASSAGER 1
nom _ _ _
prenom _ _
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☐ mineur
☐ majeur
PASSAGER 2
nom _ _ _
prenom _ _
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☐ mineur
☐ majeur
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☐ mineur
☐ majeur
PASSAGER 4
nom _ _ _
prenom _ _
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☐ SÉRIE 1
☐ LAND 88
☐ LAND 109
☐ LAND 90
☐ LAND 110
☐ LAND 130
Je règle la somme de 50€ qui correspond à l’inscription
d’une Land Rover, sans autocollant ou marque
publicitaire du monde de l’automobile.
En cas de voiture publicitaire : demander une facture
à Land Service, tarif différent (voir règlement).
☐ Chèque (à l’ordre de Land Service)
Attention : Les chèques étrangers même en Euros,
ne sont pas acceptés, surtaxes bancaires.
☐ Internet
☐ Espèces
☐ Carte bancaire pour un débit de 50€
n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Expiration : _ _ / _ _
Crytogramme : _ _ _ Signature:
PASSAGER 3
nom _ _ _
prenom _ _
PAIEMENT À ENVOYER
AVEC L’INSCRIPTION
☐ mineur
☐ majeur
☐ RANGE R.
☐ DISCOVERY
☐ FREELANDER
☐ LIGHTWEIGHT
☐ FORWARD C.
☐ LR SANTANA
immatriculation _ _
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prochain contrôle tech. __ _ / _ _ / _ _ _ _
n° de police _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
cie d’assurance_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Je participe pour la 1 fois au FRENCH NATIONAL : ☐ oui ☐ non
ère
Le prix d’entrée 50€ comprend
:
- L’entrée sur la piste Tout-terrain.
- Le stationnement et la circulation sur le bivouac pendant tout le week-end.
- Le pin’s anniversaire du FRENCH NATIONAL.
- Les animations les jeux et le vin d’honneur à la
remise des prix.
CE PRIX NE COMPREND PAS LES REPAS
ET LES ROAD-BOOKS.
J’ai lu et j’approuve le règlement du
26ème French National.
J’accepte que la circulation sur le terrain et sur la route
soit exclusivement sous ma totale responsabilité.
J’inscris un véhicule en règle et en bon état de marche.
Date et signature précédée de la mention
« Règlement lu et approuvé ».
I
I
REservE a LAND SERVICE
Inscription reçue le : /
/
AR envoyé le : /
/
LAND SERVICE - Inscription 2015
À renvoyer
signé à
2, rue de l’école
cette adresse
95420 Omerville