平成年月日富田林市長宛富田林市きらめき商品券取扱店登録申請書登録区分（いずれかに☑） □中小店舗（売り場面積が１，０００㎡以下のもの） □大型店舗（売り場面積が１，０００㎡を超えるもの）フリガナ事業所名・店舗名フリガナフリガナ代表者名担当者名事業所〒５８４－・店舗富田林市所在地 FAX 番号電話番号連絡先メールアドレスホームページ URL 業種（いずれかに☑） □小売業 □飲食業 □サービス業 □理容美容業 □その他主な取扱品目 ■振込口座について ※申請後の振込口座変更には応じかねます。ご注意ください。金融機関名支店名口座種別 □普通 □当座（いずれかに☑）口座番号（右詰めで記入）フリガナ口座名義 ※ ご記入いただいた個人情報については、富田林市きらめき商品券発行事業についてのみ使用し、他の目的には使用しません。個人情報の取扱いに関しては、富田林市ホームページ内の「富田林市個人情報保護制度」をご覧ください。http://www.city.tondabayashi.osaka.jp/public/section/soumu/kojinjoho.html 必ず、別紙「同意・誓約書」に署名・押印ください。 ※処理欄（以下は記入しないでください）受付日備考月日受付番号＜別紙＞同意・誓約書１富田林市きらめき商品券発行事業の趣旨に賛同し、「富田林市きらめき商品券取扱店募集要項」の内容を遵守します。２本事業の実施期間中は取扱店として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退はいたしません。３風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条に規定する営業を行う者ではありません。４暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は富田林市暴力団排除条例（平成２５年富田林市条例第３０号）第２条第３項に規定する暴力団密接関係者ではありません。５商品券の盗難・紛失、滅失又は偽造、模造等に対して富田林市は責を負わないことを承諾します。６利用期間が過ぎたもの、変形、破損・偽造されたものの受け取り及び業務用支払いには応じません。７商品券の偽造、悪用、濫用、不正換金等はいたしません。８商品券の取り扱いに関して富田林市から改善要請等があった場合、それに従います。９店舗名・所在地・電話番号・業種・ホームページ URL の公表（ホームページ、リーフレット等に掲載）について同意します。私は、富田林市きらめき商品券発行事業の趣旨に賛同し、取扱店登録を申請するにあたり、以上の事項に同意・誓約いたします。平成年月日事業所・店舗名代表者名㊞