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Arbeitsleitlinie
Pflege / Konzepte
AL-Pf-K-04
Ablauf von einem Einstufungsverfahren
Prozesseigentümer: PDL
Eine Beschreibung für ein transparentes, reibungsloses und zeitnahes
Beschreibung:
Einstufungsverfahren, welches bei uns in der EAH sowohl Rückstufung als auch
Höherstufung der Pflegestufe bedeuten kann.
Die MA sind durch den beschriebenen Ablauf über das Vorgehen informiert und
Ziel:
geschult. Eine positive Zusammenarbeit zwischen Einrichtung, den betroffenen
Menschen und dem MDK soll erreicht werden.
Mit dem Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit und Fachlichkeit geht die EAH
offen um. Die gesetzlichen Vorgaben nach SGB XI (§§ 14,15,18, ...) werden
eingehalten.
Anmerkungen
Prozessschritte
Zuständig
Dokumentation
E
D
I
Erfassung
des Pflegeaufwandes
Zeiterfassung
Beratung
für Bewohner, Angehörige/Betreuer
PDL
Aufforderung an Bewohner, Angehörige/Betreuer
zur Stellung eines Antrages auf Einstufung
HausVW
Kopie der Aufforderung an
Krankenkasse
ggf. Sozialamt
HausVW
Heimvertrag §14 Abs.3
Flyer?
Anschreiben Pflegekasse V-Haus-16a
Aufforderung Höherstufung V-Haus-16b
Pflege
MA
Eingang der Rückmeldung
der Antragstellung (Kopie)
von Angehörigen an Einrichtung
Rückmeldung
innerhalb von 10
Tagen
ja
Angeh. HausVW
nein
Telefonisch
Brief
Nachfragen
bei Angehörigen
PDL
Keine Rückmeldung
nach 4 Wochen
Erneute Bitte auf
Antragstellung
durch Angehörige
PDL
Entbindung der
Schweigepflicht,
siehe: „Anlage 05
Datenschutz und
Schweigepflicht“
V-Haus-11
AL-Pf-K-04
Mittelung von MDK/Krankenkasse:
- Einreichen der Unterlagen
- Ankündigung von Hausbesuch bei Bewohner
Freigabe:
PDL-Runde
Erstellt:
PDLs LSH, SAR,
WSM, LA, QMB
MDK
PDL
Geltungsbereich:
Datum: 04/13
Seite:
EAH
Revision: 03
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Angeh.
Arbeitsleitlinie
Bei privat versicherten
Bewohnern Bescheid
des MDK bei
Angehörigen anfordern
Einreichen
der Pflegedokumentation
an den MDK (in Kopie)
PDL
Ggf. Hausbesuch beim Bewohner
durch den MDK
MDK
Schriftlicher Bescheid von Krankenkasse (KK)
Ablehnung (s. Ende Prozess Seite 3)
Bewilligung (siehe weiterer Verlauf)
KK
Neue Einstufung
gilt Rückwirkend ab Antragstellung
SGB XI § 33
HV
Hausintern
Kopie von Bescheid
an HV / LA
Info-Weitergabe
an PDL, WBL,
schriftliche Mitteilung
an Bewohner,
Angehörige/Betreuer
Veränderung
Pflegestufe
V-Haus-17
Rechnungsstellung
Anpassung an neue
Pflegestufe
Änderung im
Monatsbericht
berücksichtigen
Freigabe:
PDL-Runde
Erstellt:
PDLs LSH, SAR,
WSM, LA, QMB
HausVW
HausVW
LA
Monatsbericht
Fo-M-05
AL-Pf-K-04
KK
HausVW
Geltungsbereich:
Datum: 04/13
Seite:
EAH
Revision: 03
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Antragsteller
Arbeitsleitlinie
Weiteres Vorgehen bei einer Ablehnung
Widerspruch:
- Gespräch mit Bewohner, Angehörige/Betreuer
- Pflegeaufwand besprechen
- Widerspruch kann nur durch Bewohner/Angehörige/Betreuer
eingereicht werden!
- Pflegegutachten von KK bei Bewohner/Angehörige/Betreuer
anfordern
- evtl. Unterstützung durch Einrichtung bei der Begründung des
Widerspruch - Verfahrens
- Empfehlung: Einrichtung nimmt mit der Krankenkasse Kontakt
auf.
Neubeantragung:
- ist erst 4 Wochen nach Ablehnung möglich
- dann wiederholt sich der vorab beschriene Ablauf
ab Schritt 1
Berechnung der höheren Pflegestufe:
Siehe Heimvertrag § 3 Pflegeleistungen
AL-Pf-K-04
Freigabe:
PDL-Runde
Erstellt:
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WSM, LA, QMB
Geltungsbereich:
Datum: 04/13
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