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Autorisation parentale
pour les Olympiades des Jeunes du diocèse
du 1er, 2 et 3 mai 2015
Je soussigné(e) :_________________________________________________________________
En qualité de :
Père
Mère
Tuteur Légal (cocher la case correspondante)
Nom de l’enfant :____________________________Prénom_____________________________
Demeurant à___________________________________________________________________
AUTORISE
ou N’AUTORISE PAS (cocher la case correspondante)
le responsable de la manifestation sportive à prendre la décision d’autoriser le transfert
de l’enfant à l’Hôpital par un service d’urgence
ou N’AUTORISE PAS (cocher la case correspondante)
AUTORISE
l’hospitalisation de l’enfant pour une intervention médicale, chirurgicale, y compris avec
anesthésie
les soins non médicaux et non médicamenteux
Demande à être préalablement informé(e) de toutes descisions prises ci-dessus
Oui ou non (cocher la case correspondante)
Atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins D.T.P.
Oui ou non (cocher la case correspondante)
Coordonnées des personnes à joindre en cas d’urgence : (précisez domicile- travail – autres)
M/Mme :___________________________________
TEL____________________________
M/Mme :___________________________________
TEL____________________________
M/Mme :___________________________________
TEL____________________________
Renseignements indispensables
Nom / Prénom de l’Assuré(e) Social :________________________________________________
N° Sécurité Sociale :______________________________________________________________
Adresse Centre Sécurité Sociale :___________________________________________________
Nom / Réf. Mutuelle Complémentaire :______________________________________________
Nom / Adresse Cie Assurance :_____________________________________________________
N° de Police ou Contrat :__________________________________________________________
Nom et Téléphone du Médecin Traitant :_____________________ Tél :____________________
Contre-indications médicales :_____________________________________________________
Fait à :__________________
Le :_____________________
Signature du ou des Représentants légaux
précédée de la mention : « lu et approuvé »
Merci de renseigner toutes les rubriques