Autorisation parentale aux Olympiades de la Jeunesse du 1er 2 et
20 15 Autorisation parentale pour les Olympiades des Jeunes du diocèse du 1er, 2 et 3 mai 2015 Je soussigné(e) :_________________________________________________________________ En qualité de : Père Mère Tuteur Légal (cocher la case correspondante) Nom de l’enfant :____________________________Prénom_____________________________ Demeurant à___________________________________________________________________ AUTORISE ou N’AUTORISE PAS (cocher la case correspondante) le responsable de la manifestation sportive à prendre la décision d’autoriser le transfert de l’enfant à l’Hôpital par un service d’urgence ou N’AUTORISE PAS (cocher la case correspondante) AUTORISE l’hospitalisation de l’enfant pour une intervention médicale, chirurgicale, y compris avec anesthésie les soins non médicaux et non médicamenteux Demande à être préalablement informé(e) de toutes descisions prises ci-dessus Oui ou non (cocher la case correspondante) Atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins D.T.P. Oui ou non (cocher la case correspondante) Coordonnées des personnes à joindre en cas d’urgence : (précisez domicile- travail – autres) M/Mme :___________________________________ TEL____________________________ M/Mme :___________________________________ TEL____________________________ M/Mme :___________________________________ TEL____________________________ Renseignements indispensables Nom / Prénom de l’Assuré(e) Social :________________________________________________ N° Sécurité Sociale :______________________________________________________________ Adresse Centre Sécurité Sociale :___________________________________________________ Nom / Réf. Mutuelle Complémentaire :______________________________________________ Nom / Adresse Cie Assurance :_____________________________________________________ N° de Police ou Contrat :__________________________________________________________ Nom et Téléphone du Médecin Traitant :_____________________ Tél :____________________ Contre-indications médicales :_____________________________________________________ Fait à :__________________ Le :_____________________ Signature du ou des Représentants légaux précédée de la mention : « lu et approuvé » Merci de renseigner toutes les rubriques
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