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Procédure d’inclusion et d’accompagnement en gestion de cas
v02 / 12-2014
Doc de travail
Critères d’accès à la Gestion de Cas : En l’absence de situation médicale aigue ou de crise, la gestion
de cas s’adresse à toute personne âgée dépendante de plus de 60 ans identifiée comme étant en
situation complexe, et qui souhaite rester à domicile. Les critères suivants doivent se cumuler :

 Problème relevant du champ médical,

 Problème d’autonomie fonctionnelle (AVQ ou AIVQ),

 Problème d’autonomie décisionnelle,

 Aides ou soins insuffisants ou inadaptés,
 Absence de personne proche en mesure de mettre en place et coordonner les réponses
adaptées et/ou aidant épuisé
QUI
Acteur
du guichet intégré Maia
Gestionnaire de cas
QUOI
COMMENT
Orientation vers la gestion de cas
Information de la personne âgée sur cette orientation
Envoi de la fiche d’orientation
via messagerie sécurisée
au pilote MAIA
Analyse des critères d’inclusion
Recueil d’information sur la situation
Si APA : concertation avec le travailleur social APA sur la
valeur ajoutée du suivi en gestion de cas
Contact avec l’orientant,
professionnels, entourage
Visite à domicile sous 10 jours
(Primo évaluation)
ANALYSE DE LA RECEVABILITE
Réunion hebdomadaire
de l’équipe
Envoi de la fiche d’orientation
à un autre partenaire
Retour de l’information à
l’orientant
Commission Gestion Cas
(Pilote + Gestionnaires)
Commission Maia
Non Inclusion
REORIENTATION
Gestionnaire de cas
INCLUSION
Gestionnaire de cas
Information de l’orientant
Gestionnaire de cas
Information du médecin traitant et
des professionnels qui interviennent déjà au domicile
Gestionnaire de cas
ACCOMPAGNEMENT INTENSIF AU LONG COURS
- Evaluation multidimensionnelle GEVA-A
- Echanges entre professionnels
- Echanges avec le Médecin traitant
- Mise en œuvre du PSI Plan de Services Individualisé au
regard des besoins exprimés par la personne et avec son
accord
- Suivi intensif, fréquent et continu de la situation, y
compris lors d’hospitalisation
- Ajustement du plan
- Réévaluation multidimensionnelle minimum tous les 6
mois
- Soutien aux aidants
en lien avec les
professionnels
des secteurs sanitaires,
sociaux et
médicaux sociaux
MODE DE SORTIE
- Entrée en EHPAD
- Déménagement hors secteur (relai aux professionnels)
- Décès
- A la demande de la personne (fiche d’arrêt d’intervention)
Recueil consentement,
assentiment de la personne
Retour fiche d’orientation
via messagerie sécurisée
Envoi d’un courrier
Définition d’une
stratégie commune
d’intervention