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CONDUCTA SUICIDA
PARA SUICIDIO Y CUTING
Abordaje clínico
Sonia Rocío De la Portilla Maya
Psiquiatra Psicoterapeuta
[email protected]
Definiciones
•
•
•
•
•
Suicidio
Intento
Idea
Para suicidio
Suicidio: “muerte x acción directa o
indirecta, positiva o negativa realizado x
la misma víctima a sabiendas del
desenlace.” Durkheim, 1897/2004
Definiciones
• “Suicidios embrionarios”: actos temerarios,
de riesgo, excesos, sexualidad de riesgo.
• Ideación: pensamientos intrusivos y
repetitivos sobre la muerte auto infringida,
formas deseadas de morir, planes, objetos,
circunstancias y condiciones tendientes a
finalizar la propia vida. (Eguiluz, 2003)
Intento de suicidio
• “Actos no habituales con resultado no letal,
auto infringidos, para causar auto lesión, o uso
de medicamentos en dosis superiores a las
terapéuticas” OMS. 2009
Comportamientos auto destructivos
que no Conducen siempre a la muerte.
• Las personas consumidoras de SPA triplican el
riesgo de suicidio consumado (Applevy 2002)
PACIENTES CON ALTO RIESGO SUICIDA
Trastornos psiquiátricos (depresión, alcoholismo y
trastornos de la personalidad).
Enfermedad física (terminal, dolorosa o debilitante,
sida).
Intentos previos.
Historia familiar de suicidio, alcoholismo y/u otros
trastornos psiquiátricos. •
PACIENTES CON ALTO RIESGO SUICIDA
Divorcio, viudez o soltería. •
Vivir solo (aislado socialmente). •
Desempleo, retiro o jubilación. •
Pérdida afectiva significativa en la infancia
Alerta en Riesgo.
• Un mecanismo protector se puede
transformar en un factor de riesgo o viceversa
de acuerdo a las situaciones o contextos en los
cuales se desarrolla (Rutter)
Documentar la Ideación suicida
• 50% de las personas que se suicidan fueron
atendidas por algún profesional clínico las
semanas anteriores al acto.
• Hacer tamizaje inicial como parte de la
valoración de primaria.
• Explorar factores asociados a la conducta y
• Factores protectores.
Alerta
• Cada intento de autolisis puede tener
motivaciones diferentes.
• Personas que realizan múltiples intentos, cada
uno de ellos debe ser considerado
separadamente
Buenas Prácticas
• Asignar tiempo adecuado al paciente.
• Escucha activa. reducir el nivel de
desesperación
• Comentarios abiertos: “Te ves muy alterado;
cuéntame más al respecto.
• Preguntas directas progresivas.
Cómo Preguntar
•
•
•
•
•
•
¿Se siente infeliz o desvalido?
¿Se siente desesperado?
¿Se siente incapaz de enfrentar cada día?
¿Siente la vida como una carga?
¿Siente que la vida no merece vivirse?
¿Siente deseos de suicidarse?
Qué preguntar
• ¿Ha hecho planes para terminar
con su vida?
• •¿Cómo está planeando
hacerlo? •
• ¿Tiene en su poder píldoras,
armas, otros medios? •
• ¿Ha considerado cuándo va a
hacerlo?
Evaluación clínica inicial
La entrevista permite:
1. Identificar factores específicos, signos y síntomas,
que pueden aumentar o disminuir el riesgo de
suicidio y que nos pueden ayudar a tomar
decisiones.
2. Garantizar la seguridad inmediata del paciente y
decidir el lugar más apropiado para su
tratamiento.
3. Realizar un diagnóstico clínico y establecer un
plan de tratamiento.
Evaluación clínica
• Examen mental .
•Manifestaciones no verbales.
• Llanto, risas, expresión de dolor, expresión de
angustia o tristeza, rabia o agresividad.
Evaluación clínica
• Disociación ideo afectiva.
• Pensamiento: Delirio, ideas fijas, rumiativas,
perseverantes.
• Planes de futuro
• Intentos previos
• Juicio
• Auto crítica
Ante tentativa de Suicidio
• Expectativa de letalidad que creyó el sujeto.
• Intención de matarse u otras intenciones
(llamar la atención, recibir determinados
cuidados...)
• Percepción del acto como irreversible, cuando
lo llevó a cabo.
• Tiempo dedicado a prepararlo.
Ante una tentativa de suicidio
• Averiguar si la persona implica a otros en la
ideación suicida, es decir, si piensa matar a
otras
• Datos subjetivos: Pensamientos que tuvo
antes, durante y después del acto suicida;
• Datos objetivo del acto que llevó a cabo.
(Hawton et al.,2000)
EVALUACION RED DE APOYO
• Entorno Socio familiar
• Calidad de la red.
Familia y grupo como riesgo
• En un sistema familiar, el miembro enfermo es
el portavoz de las ansiedades del grupo.
Alerta ante un suicidio consumado
• En la familia o grupo inmediato (trabajo,
estudio):
• Cuido con:
- El que se culpa x el hecho
- El que lo admira
- El de reacción mas agresiva
- El aislado o indiferente.
Profesionales de salud Agentes
educativos
• Líderes afectivos, que sostengan y escuchen.
• Profesionales de cabecera- “puerto seguro”.
Atención inicial en los Intentos
de Suicidio
1.
2.
3.
4.
Estabilizar al paciente
Valoración psicopatológica
Soporte para evitar re intento
Valorar expectativas de futuro, actitud del
paciente frente al intento, trastornos
psiquiátricos y antecedentes de intentos
previos.
Atención por un intento de suicidio
Abordaje inmediato:
No silenciar el acto
• Evitar confrontaciones agresivas
• No culpabilizar o avergonzar
• Promover perspectivas futuras, o por lo
menos no validar las negativas
• Evitar juicios de valor, chistes o burlas
• Diferenciar entre Intento de suicidio y
Suicidio frustrado.
Cuando preguntar
• Luego de hacer empatía
• Cuando el paciente se halle estable
• Cuando haya calmado su crisis emocional
Para que preguntar
• Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna
vez ha realizado planes para acabar con su vida? ¿Tiene
alguna idea de cómo lo haría?
• Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene
pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar?
• Meta: ¿Ha decidido cuándo va a llevar a cabo el plan
de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?
¿Qué no hacer?
• Ignorar la situación
• Mostrarse consternado o avergonzado y entrar
en pánico
• Decir que todo estará bien
• Retar al niño, niña o adolescente a seguir
adelante
• Hacer parecer el problema como algo trivial
• Hacer falsas promesas
• Prometer que se va a guardar secreto
• Dejar a la persona sola
HISTORIA CLINICA
• Toda conducta suicida, intento o ideación
debe consignarse en la historia clínica.
• Documento Médico Legal.
Grados de Intento Suicida
• Grado 1: “gesto suicida”, sin daño físico alguno
de gravedad.
• Grado 2: Acto suicida que requiere atención
médica, pero sin riesgo significativo para la vida o
la salud.
• Grado 3: acto suicida con moderada o severa
autolesión potencialmente fatal, pero con clara
ambivalencia Informa-pide ayuda.
• Grado 4: Es el acto suicida con intenciones
inequívocas de acabar con la vida.
Valorar Factores de Protección
• Autoestima, valía personal, logros
• Prácticas Religiosas. (Stack y Lester, 1991)
• Embarazo y el primer año después del parto
tienen un riesgo de suicidio bajo, a pesar de la
elevada tasa de morbilidad Psiquiátrica (Appleby,
1991).
• Disponer de una red social de apoyo, relaciones
estables
• Figuras de vinculación segura
Factores de Protección
• Estilo cognitivo flexible.
• Condiciones ambientales protectoras: vivienda,
iluminación natural apropiada
• hábitos higiénicos de sueño, dieta, ejercicio
físico, no consumo de drogas o de tabaco.
(Wasserman, 2001).
Condiciones de Riesgo
•
•
•
•
•
Juicios, problemas legales vigentes- recientes
Situación de vergüenza pública
Enfermedad grave o crónica.
Edad avanzada y soledad.
Desempleo/ crisis vital/ duelo.
• Depresión mayor (50%)
• Alcoholismo crónico (20%)
• Esquizofrenia (10%)
• Personalidad límite (5-15%)
Para suicidio
• Conductas sugerentes o indicativas de
autolesión tales como fugas, caídas,
accidentes por conductas temerarias.
• Recaídas en enfermedades crónicas por
descuido de cuidados propios (medicamentos)
• Cutting
Cutting.
•
•
•
•
Fisiopatología.
Papel del síntoma en la homeostasis emocional.
Personalidades susceptibles
Abordaje.
Cutting- Para qué?
•
•
•
•
•
•
Acto compulsivo
Liberarse del dolor emocional
Furia o ansiedad
Rebelión en contra de la autoridad.
Conducta temeraria.
Necesidad de sentir auto control.
Síntomas de Cutting
•
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•
•
•
•
•
Cortarse la piel
Quemarse
Auto golpearse
Golpearse la cabeza
Morderse
Arañarse
Hacerse agujeros
Escalas de Valoración R.S
• Porcentaje de falsos positivos es muy alto.
• Complementan la evaluación pero nunca
sustituyendo a una evaluación clínica
exhaustiva. (APA 2010)
• No son capaces de vincular la valoración del
riesgo a un margen de tiempo.
Previsible/Imprevisible ?
• Hay factores de riesgo estables y conocidos
pero otros son totalmente imprevisibles, de
especial significado para el paciente (Diekstra,
1987; Fremouw et al., 1990)
Tipos Escalas Valoración Riesgo S.
1. Evalúan constructos relacionados con el
suicidio (depresión, desesperanza,
impulsividad)
2. Escalas que valoran exclusivamente el
comportamiento suicida.
Escalas recomendadas Riesgos
– Escala de desesperanza de Beck
– Escala de ideación suicida de Beck
– Escala de intencionalidad suicida de Beck
– Ítem de conducta suicida de la Escala de
depresión de Beck
– Ítem sobre conducta suicida de la Escala de
valoración de la depresión de Hamilton.
Pensamiento/Acto
• Evaluación del riesgo suicida: Escala de
Ideación Suicida – SSI– (Beck et al, 1979). La
SSI Evalúa los pensamientos suicidas.
• Evalúa el acto suicida: Escala de
Intencionalidad suicida – SIS– (Beck et al,
1974b). Este instrumento heteroaplicado
evalúa las características de la tentativa
suicida.
Escala desesperanza Beck
• El estudio SUPRE-MISS de la OMS utiliza un
sólo ítem de esta escala:
• “el futuro me parece oscuro”, porque
considera que podría ser suficiente para medir
la desesperanza.
• Desesperanza, como factor de riesgo alto.
Inventario Depresión de Beck
• Tengo pensamientos de hacerme daño, pero
no llegaría a hacerlo
1
• Me gustaría quitarme la vida
2
• Me mataría si pudiera
3
Escala SAD PERSONS
Fuente: Patterson et al.,1983
Sex
Género masculino
Age
< 20 ó > 45 años
Depression
Presencia de depresión
Previous Attempt
Intento de suicidio previo
Ethanol abuse
Abuso de alcohol
Rational thinking loss
Ausencia de pensamiento racional
Social support lacking
Apoyo social inadecuado
Organized plan for suicide
Plan elaborado
No spouse
No pareja
Sickness
Problemas de salud
0-2: bajo riesgo
3-4: riesgo moderado, seguimiento ambulatorio o valorar ingreso
5-6: riesgo alto, se recomiendo ingreso, especialmente si presenta ausencia
de apoyo social
7-10: precisa ingreso
Fuente: Escala de valoración de la depresión de Hamilton97.
Escala Depresión Hamilton
Item valoración riesgo suicida
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
Desearía estar muerto o tiene pensamientos
sobre la posibilidad de morirse
1
2
Ideas de suicidio o amenazas
3
Intentos de suicidio (cualquier intento serio)
4
Instrumentos auto aplicados R.S
Nombre (ref.)
Objetivo
Cuestionario de conducta suicida
SBQ)
Valorar la ideación y conducta suicida
Inventario de razones para vivir
RFL)
Valorar las creencias y expectativas
en contra de la conducta suicida.
Validada
Escala de riesgo suicida de
Plutchick. (Plutchik Suicide Risk
Scale)
Evaluar el riesgo de suicidio.
Validada al castellano
Nº
de
item
4
48
15
Escala de impulsividad de Plutchick Evaluar la tendencia a la
. (IS)
impulsividad. Validada al castellano
15
Escala de impulsividad de Barrat
(Barratt Impulsiveness Scale, BIS)
Impulsividad. Validada al castellano
30
Inventario de hostilidad de BussDurkee ( BDHI)
Agresividad. Validada al castellano
75
Factores de riesgo- Evidencia Científica
Factores individuales
1+
Intentos de suicidio previos: predictor más importante de
conducta suicida.
Abuso de alcohol u otras sustancias tóxicas: ejerce un
papel muy significativo y no es sólo un factor de riesgo
sino también un factor precipitante.
2++
Depresión mayor: riesgo de suicidio 20 veces mayor
respecto a la población general.
Trastorno bipolar o esquizofrenia
Factores psicológicos: desesperanza y rigidez cognitiva
Edad: suicidios consumados - adolescencia y la edad
avanzada.
Sexo: los hombres suicidio consumado
Reducir riesgos inmediatos
• Prevenga el acceso a armas y en lo posible sacarlas de
la casa o institución, en particular armas de fuego.
• Retire cuerdas, lazos, venenos y cualquier otra cosa del
ambiente inmediato que pueda servir para producirse
lesiones.
• Asegúrese que los medicamentos están en lugar seguro
• Retire las bebidas alcohólicas de la casa
Cuando y cómo remitir?
• La urgencia de la remisión dependerá de las
características clínicas del cuadro y de la
historia clínica.
Criterios de hospitalización
•
•
•
•
Suicidio frustrado
Agresividad del método usado en el intento
Depresión
Consumo de alcohol o sustancias, patrón de
abuso o dependencia.
• Situaciones de exclusión social grave o víctimas
de Violencia.
• Tratamiento intensivo de la enfermedad de base.
Hirschfeld et al, 1997
Ante enfermedad mental
• Alrededor del 90% de las personas que se
suicidan tienen un trastorno mental de base:
• la depresión mayor, el abuso de alcohol y
drogas, los trastornos psicóticos y los
trastornos de la personalidad
Como Remitir
• Después de decidir la remisión de un paciente, el
médico deberá: •Tomarse tiempo para explicar al
paciente el motivo de la remisión.
• C
• almar su ansiedad sobre el estigma y la
medicación.
• Enfatizar que la remisión no significa abandono. •
• Concertar una cita con el psiquiatra. •
• Seguimiento.
Cómo hospitalizarlo?
• No lo deje solo.
• Explicarle.
• Organice el traslado al
hospital en ambulancia
o a través de la policía.
• Informe a las
autoridades pertinentes
y a la familia.
Remisión diferida Corto plazo
Preferente a un servicio de salud mental (en el
plazo de una semana) cuando:
• Alivio tras la entrevista
• Expresión de intención de control de impulsos
suicidas
• Aceptación del tratamiento y medidas de
contención pactadas
Remisión mediano plazo
• Ausencia de factores clínicos riesgo. Descartar:
Alucinaciones, delirios, depresión moderada a
grave.
• Apoyo socio familiar real y efectivo.
• El conocimiento, experiencia, cualificación e
interés de los profesionales del equipo básico de
salud en el abordaje inicial y manejo del riesgo.
Cuando remitir al Psiquiatra
• Trastorno psiquiátrico. •
• Historia de intento de suicidio previo. •
• Historia familiar de suicidio, alcoholismo o
trastorno psiquiátrico. •
• Grave salud física. •
• Ningún apoyo social.
Pautas manejo Ambulatorio
Manejar la impulsividad
• El suicidio es un fenómeno impulsivo y el
impulso por su misma naturaleza es
transitorio.
• Si se proporciona apoyo al momento del
impulso, la crisis puede disolverse.
Distorsiones Cognitivas
• Pensamientos rígidos, dicotómicos, duales
(bueno/malo)
• Ayudarle a reconocer posibles alternativas a
su situación, “recicladas” de su propia historia
personal, o de su entorno.
• Toma de conciencia.
ESTRATEGIA DE LA AMBIVALENCIA
• Tentativa de suicidio
es un combate
• Vivir/morir
• Si esta ambivalencia
es usada por el
médico para
aumentar el deseo
de vivir, el riesgo
puede reducirse.
PACTO DE VIDA
• Solo es válido si el paciente tiene pleno
control de sus actos.
• Generalmente si se respeta cuando se hace
correctamente.