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Capítulo 14
Profilaxis y tratamiento de las infecciones
más frecuentes en pacientes adultos
con infección por el VIH
Daniel Podzamczer, Juan Manuel Tiraboschi, Elena Ferrer, Maria Saumoy,
Jorge A Benetucci, Pedro Cahn, Marcelo Corti, Alejandro Krolewiecki
Profilaxis primaria de las infecciones
más frecuentes
Comentarios
Inmunización en pacientes adultos
infectados por VIH
Comentarios
Recomendaciones para viajeros
infectados por VIH
Tratamiento y profilaxis secundaria
de las infecciones más frecuentes
Tratamiento de infecciones endémicas
de Latinoamérica
Profilaxis de infecciones endémicas
de Latinoamérica
Suspensión de las pautas de profilaxis
en pacientes que recuperan la inmunidad
Tipos de aislamiento
COMENTARIOS
La profilaxis primaria de las infecciones oportunistas es una de las estrategias más importantes en el manejo de los pacientes infectados por VIH y se ha usado de forma sistemática en
los últimos 20 años en pacientes severamente inmunodeprimidos según las recomendaciones
vigentes. La aparición de tratamientos antirretrovirales potentes ha conseguido mejorar parcialmente la inmunodepresión de muchos de estos pacientes y reducir de forma notable la incidencia de la mayoría de las infecciones oportunistas. Numerosos estudios indican que ciertas pautas de profilaxis primaria pueden suspenderse en pacientes que consiguen una recuperación
parcial del recuento de CD4 por encima de los niveles «de riesgo» y la estrategia de prevención
de las infecciones oportunistas en pacientes VIH positivos está cambiando de forma sustancial.
No obstante, hasta que el TARGA logre sus efectos, o en aquellos pacientes que no toleren o no
respondan al mismo, las recomendaciones son las mismas que las previas a la era TARGA.
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GUÍA PRÁCTICA DEL SIDA
Pneumocystis jiroveci
Trimetroprim-Sulfametoxazol (TMP-SMZ, Septrin® o Septrin Forte®) es el fármaco de elección y se ha mostrado más eficaz que la pentamidina en aerosol, aún con dosis muy bajas
(80/400 mg/día) y sobre todo en pacientes con CD4 por debajo de 100 céls/µL. Desde hace años
se ha generalizado el uso de una pauta intermitente (3 días por semana) por su comodidad y
eficacia. En pacientes que han presentado reacciones de hipersensibilidad leves o moderadas
al TMP-SMZ se puede intentar una pauta de desensibilización.
Como régimen alternativo debe considerarse la dapsona o dapsona/pirimetamina. Existe
amplia experiencia con la administración de pentamidina en aerosol; la dosis más utilizada es
300 mg al mes, una ampolla de isotianato de pentamidina disuelta en 6 ml de agua, con un
nebulizador Respirgard II (Marquest, Englewood, CO) o Ultraneb 99® (DeVilbis, Arcueil,
Francia), aunque también es útil en dosis de 60 mg cada 15 días con un nebulizador ultrasónico Fisoneb® (Fisons Corp., Rochester, Nueva York).
Atovacuona se ha mostrado tan efectiva como la dapsona o la pentamidina en la prevención
de la neumonía por P. jiroveci, pero es mucho más cara.
En embarazadas se puede administrar TMP-STZ, aunque durante el primer trimestre algunos
autores sugieren interrumpir la profilaxis. Otras opciones son pentamidina en aerosol por su
baja absorción sistémica, o dapsona.
Pirimetamina se ha asociado con defectos en la organogénesis y los datos clínicos son muy
limitados por lo que se debería utilizar con precaución. El uso de sulfadiacina hasta el momento del parto puede incrementar el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal y kernicterus.
En relación a la retirada de la profilaxis primaria, se publicó un estudio multicéntrico europeo (Cohorte COHERE) que incluyó datos de más de 23.000 pacientes, donde se vió que la incidencia de la PCP en pacientes con recuentos de CD4 > 100 cél/ µl y control virológico bajo tratamiento antirretroviral, fue menor, independientemente de la profilaxis. Más recientemente, se
ha publicado una revisión que reafirma estos datos. En ambos casos, los autores sugieren la
suspeción de la profilaxis primaria en aquellos pacientes con supresión virológica y recuentos
de CD4 > 100 cél/µl.
Toxoplasma gondii
Al igual que en la neumonía por P. jiroveci, TMP-SMZ es el fármaco de elección, por ello se
utiliza para la profilaxis simultánea de ambas infecciones. Dapsona-pirimetamina es, nuevamente, una buena alternativa. Hay menos experiencia con otros fármacos con actividad antitoxoplasma como atovacuona con o sin pirimetamina, claritromicina o azitromicina. Para la profilaxis en embarazadas, ver párrafo en P. jiroveci.
La respuesta inmune específica frente a Toxoplasma gondii después del incio del TARGA se
estabiliza y se mantiene una vez alcanzada la cifra de CD4 > 200, por lo que apoya la suspensión de la profilaxis una vez alcanzada dicha cifra.
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PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
Leishmania infantum
No se recomienda profilaxis primaria para esta infección.
Cryptococcus neoformans
Fluconazol (200 mg/día, 3 días a la semana) es seguro y efectivo como profilaxis de la enfermedad criptocócica, antes y tras el inicio de TARGA, en pacientes con Ag criptococo negativo,
especialmente en aquellos con CD4 < 100 cél/µl. La escasa incidencia de esta infección, el probable aumento de resistencias y su coste elevado han hecho que no se recomiende profilaxis
primaria para esta infección en España.
Citomegalovirus
A pesar de que existen datos de eficacia con ganciclovir oral para la profilaxis primaria del
CMV, esta no se recomienda de forma rutinaria. Dado que la introducción del TARGA ha sido el
factor más determinante en la reducción de la incidencia de enfermedad por CMV, la mejoría de
la inmunidad tras su inicio es la mejor estrategia. Aunque se ha planteado la posibilidad de profilaxis en los primeros meses de tratamiento antirretroviral en pacientes con riesgo elevado
(antigenemia CMV+ o PCR+ y CD4 < 50/µl) o bien iniciar un tratamiento anticipado (pre-emptive therapy), sobre todo cuando la PCR es muy elevada, un estudio reciente no encontró beneficio clínico del tratamiento anticipado, comparado con placebo en los pacientes que ya estan
recibiendo TARGA. Algunos autores aconsejan, en pacientes con CD4 < 50/µL y serología positiva para CMV, detectar precozmente la enfermedad realizando controles oftalmológicos periódicos durante los 3-4 primeros meses tras inicio del TARGA.
Herpes Varicela-zóster
Tras un contacto reciente en pacientes susceptibles puede administrarse VZIG (es necesario
pedirla como medicación extranjera con carácter urgente, generalmente difícil de conseguir
antes de 24 h). Si no es posible obtenerla puede administrarse Ig inespecífica (100-200 mg/kg
de peso) por vía intravenosa. Aún faltan datos sobre la eficacia del inicio precoz de aciclovir en
estos casos.
Mycobacterium tuberculosis
En primer lugar ha de evaluarse el riesgo de tuberculosis realizando la reacción de Mantoux
tras la primera visita y luego en forma anual o al menos periódicamente si los CD4 superan los
200 céls/µL. La realización concomitante de tests que se basan en la liberación de interferón-γ
(Quantiferon y T-SPOT) podrían mejorar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de infec-
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GUÍA PRÁCTICA DEL SIDA
ción latente tuberculosa (TILT). Se recomienda iniciar tratamiento (TILT) con las pautas detalladas en la tabla, en pacientes PPD positivo (≥ 5 mm de induración), en aquellos con un PPD positivo anterior y que nunca realizaron TILT así como en contactos estrechos de casos bacilíferos
independiente del PPD. Antes del inicio de TILT es fundamental descartar tuberculosis activa,
dada la posibilidad de presentación de formas poco sintomáticas de tuberculosis en estos
pacientes. La asociación rifampicina-piracinamida (R-P) para la TILT no está recomendada por
la existencia de casos comunicados de hepatotoxicidad grave con esta pauta. Se recomienda
realizar supervisión directa en caso de pautas intermitentes. Se debe ajustar la dosis de metadona en pacientes que reciben rifampicina.
En un ensayo en fase IIa, la vacuna MVA85A, para la prevención de la tuberculosis, se mostró segura e inmunógena. Actualmente se está desarrollando un estudio de eficacia en fase IIb
(TB021) en Sudafrica y Senegal, aunque los resultados de este estudio se esperan para 2016.
Mycobacterium avium-intracellulare
Nunca se ha utilizado de forma habitual en nuestro medio debido a la baja incidencia de la
infeccion por Mycobacterium avium-intracellulare, aun antes de la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).
INMUNIZACIÓN EN PACIENTES ADULTOS INFECTADOS POR VIH
A medida que se produce el deterioro progresivo de la inmunidad tanto celular como humoral, disminuye la capacidad de producir anticuerpos específicos después de una infección o bien
como respuesta a cualquier inmunización. Por ello, es importante que las vacunaciones se lleven a cabo lo antes posible en el curso de la infección por VIH.
Los pacientes con CD4 < 300 céls/µL muestran una menor respuesta a la vacunación antigripal, hepatitis B y hepatitis A. En el caso de la vacuna antineumocócica se puede ofrecer a
pacientes con menos de 200 CD4/µL, aunque probablemente su eficacia es menor en este colectivo. En todo caso se aconseja repetirla a los 5 años o antes si la cifra de CD4 ha aumentado por
encima de dicho valor. En pacientes con inmunodepresión severa se podría postponer la inmunización hasta la recuperación inmune con TARGA. Las vacunas con gérmenes vivos en general están contraindicadas en pacientes con CD4 < 200 cél/µl.
La estimulación antigénica que producen las vacunas puede inducir a una replicación del VIH
causando un aumento de la carga viral en sangre. Este suele ser transitorio y no parece tener
ninguna implicación pronóstica en la progresión de la infección por VIH.
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PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
RECOMENDACIONES PARA VIAJEROS INFECTADOS POR VIH
Es necesario informarse si existe restricción o es necesario algún documento para la entrada al país de destino. Se puede llevar a cabo en la embajada o consulado o a través de internet
(www.hivtravel.org; www.aidsmap.com/en/docs/)
Aspectos que hay que considerar antes del viaje: 1. Valoración del estado inmunitario actual del
paciente. Determinación de CD4. 2. Identificación de la prevalencia de las enfermedades infecciosas de riesgo para estos pacientes en los paises de destino. Desaconsejar los viajes a lugares de especial riesgo o con infraestructura sanitaria pobremente desarrollada.
Recomendaciones generales: 1. Rechazar comida o bebidas que puedan estar contaminadas,
sobre todo huevos, carne o pescado crudos o semicrudos; frutas sin pelar y verduras crudas;
helados y agua no embotellada, leche no pasteurizada y productos derivados. 2. Reducir el contacto con artrópodos vectores, especialmente en países tropicales o en vías de desarrollo: utilizar repelentes de insectos (Relec®, Goibi Xtreme®, Autan Activo®) y evitar los lugares donde
estos son frecuentes (lagos, rios). Evitar el contacto con animales. No andar descalzo. Evitar
bañarse en lagos y ríos. 3. Instruir al paciente sobre la detección precoz de los síntomas de las
principales infecciones oportunistas. Es conveniente conocer algun centro médico con experiencia en la atención de pacientes infectados por VIH. 4. Prever el consumo de los medicamentos que toma habitualmente el paciente durante el viaje. 5. Vacunación o tratamiento preventivo según el itinerario y las actividades previstas por el paciente. 6. Comprobar las immunizaciones habituales aconsejadas, y en caso necesario completarlas. En la tabla se describen las
recomendaciones sobre vacunas en pacientes adultos infectados par el VIH, que se administrarán en función la zona de destino
Quimioprofilaxis para viajeros
Diarrea del viajero. No se aconseja quimioprofilaxis. Se recomienda tratamiento empírico de
inicio precoz, con ciprofloxacino (500 mg/12 h) durante 3-7 días. En el sudeste asiático es mejor
la azitromicina (500 mg/día) por la elevada resistencia a quinolonas.
Paludismo. La quimioprofilaxis de la malaria en pacientes infectados por VIH sigue en general
las mismas recomendaciones que en seronegativos. Los fármacos más empleados en la
quimioprofilaxis son la atovacuona/proguanil, la mefloquina y la doxiciclina. Cabe destacar la
potencial interacción entre estos fármacos antipalúdicos y los fármacos antirretrovirales,
aunque existe poca información sobre su repersución clínica. Efavirenz, lopinavir/ritonavir y
atazanavir/ritonavir disminuyen el área bajo la curva de atovacuona y de proguanil; no existe
recomendación de ajuste de dosis así como tampoco se han documentado fracasos de la profilaxis, aunque, si es posible, se recomienda utilizar otro antimalárico. Posible interacción entre
la mefloquina y los inhibidores de la proteasa, aunque no existe recomendaciones.
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