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FOCUS ASSESSED TRANSTHORACIC
ECHOCARDIOGRAPHY-FATE
ECO TRANSTORÁCICO BÁSICO
FATE es el protocolo de ecografía enfocada, original y desarrollado por el profesor Erik
Sloth Ph.D. Mdsc y colaboradores, del Hospital Universitario de Aarthus, Dinamarca,
fundador del grupo USabcd. Se practica desde el año 1989. Se trata de una secuencia
sencilla y eficaz para interpretar los hallazgos ecocardiográficos en un contexto clínico.
FATE es fácil de aprender y realizado de forma rápida y se puede aplicar en todos los
posibles escenarios; pre hospitalario, intrahospitalario, peri operatorio, y en unidades de
intensivos y salas de emergencia
Los cursos FATE se han llevado a cabo de forma regular desde 1996. El objetivo es
proporcionar habilidades ecocardiográficos básicos y avanzados para los médicos que no
son especialistas en cardiología con el fin de guiar la optimización del estado
cardiopulmonar.
Los dos niveles son FATE básico y avanzado:
• Fate básico es un eco bidimensional y las imágenes en modo M de las vistas cardiacas
más básicas. El Objetivo es poder realizar una evaluación cardíaca enfocada como un
complemento a la evaluación clínica estándar.
• FATE avanzado es un FATE básico ampliado con vistas cardíaca avanzada y ultrasonido
Doppler para la evaluación del gasto cardíaco, la estimación de la presión y la función
diastólica del ventrículo izquierdo.
VALOR CLÍNICO
El ultrasonido como método diagnóstico, es el único examen capaz de proporcionar
imágenes dinámicas en tiempo real al pie de la cama del paciente. En Costa Rica el uso del
ultrasonido basado en punto de atención ha venido en aumento en los diferentes servicios
de especialidades (fuera de Radiología y Cardiología).
Con el Protocolo FATE, se pueden visualizar el corazón, grandes vasos, y pleuras,
proporcionando información de suma importancia sobre la morfología cardíaca, funciones
sistólica y diastólica, así como otras patologías importantes (Tromboembolia pulmonar,
defectos en contractilidad miocárdica, grosor y dimensión de las cavidades, determinantes
hemodinámicas, etc.), todo esto de suma importancia para la toma de decisiones
terapéuticas.
El valor del FATE, realizado por no-cardiólogos ha sido ampliamente demostrado, incluso
cuando es realizado por personal de poca experiencia.
Este trabajo está enfocado en una revisión del protocolo FATE, de forma que sea de fácil
comprensión, y motive al lector a profundizar y desarrollar habilidades ecográficas.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS:
Los protocolos de ecocardiografía como el FATE son una herramienta ideal para el
diagnóstico de condiciones graves que ponen en peligro la vida del paciente. El examen
físico no es siempre suficiente para tomar decisiones críticas.
El personal médico no cardiológico puede realizar ecografías cardíacas enfocadas de
forma segura y precisa. La llave del éxito es hacer un examen simple y buscar
anormalidades críticas
Indicaciones Clínicas:
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•
•
•
•
•
•
•
Paro Cardíaco
Derrame pericárdico
Embolia pulmonar masiva
Evaluación de la función del ventrículo izquierdo
Hipotensión “inexplicable”
Estimación de la presión venosa central (no es objetivo de FATE básico)
Disección Aórtica proximal
Infarto agudo de miocardio
ANATOMIA Y TÉCNICA ECOGRÁFICA Para realizar el estudio se prefiere la sonda sectorial
(phased array), de 2,5 a 5 Hz.
Existen 4 posiciones de escaneo básico;
1.
2.
3.
4.
Vista subcostal
Vista Apical
Vista Paraesternal
Vista Pleural
1. VISTA SUBCOSTAL 4 CÁMARAS
Ofrece una imagen completa del corazón, con las cuatro
cámaras visibles. Con el paciente en posición supina, el
transductor debe colocarse paralelo a la piel, con el
marcador hacia la derecha, debajo del reborde costal
derecho o xifoides, enfocando hacia el corazón (apunte al
hombro izquierdo). La vista se puede mejorar pidiendo al
paciente que inspire profundo.
Desde esta posición se
pueden evaluar las cuatro
cámaras. Esta vista es
importante para evaluar
contractilidad global y derrame
pericárdico.
Vista subcostal: Nótese el hígado a la izquierda que sirve de ventana ecogénica
https://www.youtube.com/watch?v=VV3lVFYAqaE
https://vimeo.com/18839775
Del sitio de sonosite; https://www.youtube.com/watch?v=Mkc6tUVRgKo
2. VISTA APICAL 4 CÁMARAS
Esta vista también ofrece visualización de las
cuatro cámaras. Es una de las mejores vistas para
estimar la función del ventrículo izquierdo.
El transductor se colocará sobre el ápex, con el haz
de ultrasonido dirigido paralelo al eje largo del
corazón, apuntar hacia el hombro derecho. En
algunos pacientes, especialmente delgados,
jóvenes, es de utilidad girar hacia un decúbito
lateral izquierdo.
A partir de esta vista se puede obtener otra, la apical
2 cámaras, y se logra rotando el transductor contra
las manecillas del reloj. De esta forma se observan (a la derecha de la pantalla) la pared
del ventrículo y atrio izquierdo, y la pared posterior (vista a la izquierda).
Vistas Apicales 4 cámaras y 2 cámaras
https://www.youtube.com/watch?v=v-tsLGPb4ho
https://www.youtube.com/watch?v=h9xE8yl3_Lg
https://www.youtube.com/watch?v=XiTRNaU8_NA
3. VISTAS PARAESTERNAL EN EJE LARGO Y EJE CORTO
La vista para esternal en eje largo es una
de las vistas más fáciles de lograr. Se
coloca el transductor inmediatamente a la
izquierda del esternón, en el tercer o cuarto
espacio intercostal. El indicador del
transductor apuntando al hombro derecho,
cerca de las 10 horas del reloj. La calidad
de la imagen, se puede mejorar girando al
paciente hacia un decúbito lateral izquierdo.
Esta vista es de suma importancia, ya que
una vez obtenida, en Modo M, se pueden obtener mediciones de las dimensiones del
ventrículo, entre otras.
https://www.youtube.com/watch?v=QnVl2RFJOZY
Del sitio de sonosite; https://www.youtube.com/watch?v=uciGL4TaoaA
https://www.youtube.com/watch?v=nr9-N2lC6gU
La vista paraesternal en el eje corto puede ser algo confusa, ya que dependiendo del punto
en que se corte el corazón se obtienen varias imágenes. La imagen que se puede
considera más importante, es debajo de la válvula mitral, donde el ventrículo izquierdo luce
como una dona.
Se empieza haciendo una vista paraesternal en
eje largo, y luego se gira el transductor a 90
grados en favor de las manecillas del reloj, con el
indicador hacia el hombro izquierdo
https://www.youtube.com/watch?v=rxJp3FrQnws
https://www.youtube.com/watch?v=ew6uJvZDhmw
4. VISTA PLEURAL
El transductor se coloca en la pared lateral del tórax, con el indicador dirigido cranealmente,
las estructuras caudales se presentarán en la parte izquierda de la pantalla (Fig. 4a). Debe
notarse que el tejido pulmonar normal, aireado parecerá como una imagen “borrosa” (Fig.
4b). Esto a diferencia de cuando se presenta un derrame pleural o atelectasias (Fig. 4c), o
ante edema agudo de pulmón (Fig. 4d). El diafragma (Fig. 4) se ve como una imagen
hiperecoica fija, y debe ser reconocida claramente en la pantalla si se desea realizar una
punción pleural, y así evitar trauma en órganos sub diafragmáticos.
https://www.youtube.com/watch?v=X1E7OgOLzw0
EL PROTOCOLO FATE
El protocolo FATE se realiza con las cuatro posiciones anteriores, y tiene como objetivos
fundamentales los siguientes
1.
2.
3.
4.
5.
Descartar patologías obvias
Evaluar el grosor y dimensiones de las cámaras cardíacas
Evaluar contractilidad
Visualizar pleuras de ambos lados
Relacionar la información obtenida con el contexto clínico.
El objetivo general es realizar un screening por patologías y obtener información
sobre el volumen y la contractilidad. El protocolo FATE se puede suspender una vez
que el problema sea diagnosticado y resuelto. Sin embargo es obvio que completar
todas las vistas descartaría otras patologías que podrían pasar desapercibidas. Una
vez obtenido un diagnóstico, se pueden buscar otras vistas específicas y más
complejas.
Consejos para mejorar la adquisición de imágenes
• Entender que la localización del corazón y los ejes difieren en cada paciente
• Aprender varias vistas, ya que no todos los pacientes tienen una ventana ecográfica
fácil, más bien a veces imposible.
• El decúbito lateral mejora las vistas para esternales y apicales
• Inspiración profunda mejora la vista sub xifoidea. La espiración mejora las vista para
esternal y apicales
Ecocardiograma normal;
www.vimeo.com/10341724
PATOLOGÍAS
DERRAME PERICÁRDICO Y TAPONAMIENTO CARDÍACO
El ecocardiograma es el método diagnóstico que más información aporta. En primer lugar,
detecta la presencia de derrame pericárdico y permite hacer una aproximación de su
cantidad, ofreciendo además múltiples signos de compromiso hemodinámico, tanto por la
técnica del modo M como por la del ultrasonido bidimensional. En el modo M, pueden
observarse cambios del volumen ventricular derecho, el cual aumenta durante la
inspiración en forma marcada, y también puede registrarse el movimiento anormal de la
pared libre del ventrículo derecho, la cual está comprimida al final de la diástole. Con el
modo 2D, se han obtenido signos muy sensibles y confiables que indican compromiso
hemodinámico, como son el colapso diastólico del ventrículo y la aurícula derechos; quizá
este último es el de mayor valor diagnóstico.
Taponamiento cardiaco y disfunción de VD;
https://www.youtube.com/watch?v=QjqrO71mg0k
EMBOLIA PULMONAR MASIVA
El ecocardiograma es una técnica no invasiva, de alta disponibilidad, rápida, sensible y
confiable. Este método diagnóstico reconoce los efectos fisiopatológicos del
tromboembolismo pulmonar (TEP) sobre el ventrículo derecho (VD), evalúa la severidad,
permite hacer diagnóstico diferencial con otras patologías que simulan un TEP (útil en
pacientes inestables hemodinámicamente con disnea inexplicable, síncope o falla VD),
estratifica riesgo y pronóstico, identificando en forma temprana y segura pacientes de alto
riesgo, ayuda en la selección de tratamiento y monitoriza el resultado del mismo mediante
la evaluación seriada de la función ventricular derecha y la estimación de la presión
sistólica de la arteria pulmonar . El Rol del ecocardiograma consiste en:
• Evaluar la morfología y función del VD
• Estimar la presión sistólica de arteria pulmonar
• Visualizar trombos intraluminares e intracavitarios
• Descartar la presencia de otras enfermedades cardiovasculares que simulan un TEP
(shock cardiogénico, infarto de VD, disección aórtica aguda, taponamiento cardíaco,
valvulopatía aguda).
Los Hallazgos Ecocardiográficos más frecuentes en el TEP hemodinámicamente
significativo son:
1) Dilatación e hipoquinesia VD. Asociado con desplazamiento septal hacia la izquierda. La
relación área fin de diástole ventricular derecha / área fin de diástole ventricular izquierda
excede el límite superior de lo normal (0,6). Hay dilatación auricular derecha e insuficiencia
tricuspídea.
2) Aplanamiento septal y movimiento paradojal septal. La contracción VD continúa aún
después que el ventrículo izquierdo (VI) comienza a relajarse a fin de sístole, así, el tabique
interventricular abomba hacia el VI. Indica sobrecarga de volumen y de presión VD. El VI
tiene la forma de la letra “D“, indicando falla en la relajación. El área del VD cambia muy
poco de diástole a sístole.
3) Falla diastólica VI. Debido al desplazamiento septal y a la reducida distensibilidad VI
durante la diástole consecuentemente .Con doppler el flujo diastólico mitral muestra
aumento de la onda A, disminución de la relación E/A con una contribución incrementada
de la contracción auricular al llenado VI.
4) Visualización directa del EP. Sólo si el TEP es grande y está localizado centralmente.
Más fácil de ver con eco transesofágico (ETE) que con eco transtorácico (ETT).
5) Hipertensión pulmonar
6) Hipertrofia VD. El límite superior de lo normal del espesor de la pared VD es de 4 mm.
Un leve incremento del espesor VD, frecuentemente cerca de 6 mm, con clara visualización
de la trabeculación muscular VD indica TEP subagudo. Espesores mayores a 6 mm
sugieren una condición cardiopulmonar previa
Signo de la D; https://www.youtube.com/watch?v=X1E7OgOLzw0
Desplazamiento septal; https://www.youtube.com/watch?v=9Ok9CoOaY0A
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN GLOBAL
Estados de shock y las causas de disfunción miocárdica global;
Si se excluye el taponamiento cardíaco, el corazón y las cámaras cardiacas deben ser
evaluados por las anormalidades graves relacionadas con el tamaño y movimiento de las
paredes. Un corazón hiperdinámico con el colapso completo o casi completo al final de la
diástole debe motivar la búsqueda clínica y ecográfica por una causa de la hipovolemia
aguda. La evaluación de la vena cava inferior y su colapso con la ventilación sugiere
depleción de volumen
Si la volemia no parece ser la causa de la inestabilidad hemodinámica, la evaluación
ecocardiográfica continúa con una evaluación cualitativa de las cámaras cardíacas y
movimiento de sus paredes la. Un corazón bien lleno e hiperdinámico sugiere shock
distributivo por sepsis, anafilaxia, o efecto farmacológico de algún agente vasodilatador.
Un corazón grande, con hipoquinesia puede ser debido a isquemia miocárdica, causas
metabólicas, tóxicas o a sepsis.
Función muy pobre del ventrículo izquierdo
www.vimeo.com/9616959
https://vimeo.com/10114624
DISECCIÓN AÓRTICA PROXIMAL
El método más exacto para su diagnóstico es el eco transesofágico. Si esta tecnología no
está inmediatamente disponible, el eco transtorácico (ETT) tiene una sensibilidad de 80%, y
93% de especificidad en el diagnóstico disección tipo A (proximal), de modo que mientras
esta técnica esté al alcance, a pesar de no ser lo suficientemente sensible para excluir el
diagnóstico, no existe razón para no realizarlo.
El hallazgo característico es el de un “aleteo” delgado, ecodenso (un flap) en la la luz
aórtica que puede ser observado en la vista paraesternal alta, eje largo para esternal y en
la ventana supra esternal (se obtiene por la colocación de un transductor de sonda
pequeña en la horquilla esternal, angulando a unos 150 grados del plano esternal.
https://www.youtube.com/watch?v=nD8DrZCPFBI
La evaluación de la función pulmonar sobrepasa el objetivo de esta revisión y será
evaluado con US de pulmón y protocolo BLUE.
Bibliografía recomendada;
Practice of clinical Echocardiography, 4ed
Brooks Ultrasound in Emergency Care
Pocket Atlas of Emergency Ultrasound
Whole Body ultrasonography in the critically ill, IIIed, Lichtenstein MD