Autorisation Parentale ALSH / Décharge Je soussigné(e) Monsieur ou Madame : Tuteur légal de : nom et prénom de l’enfant : Né(e) le Adresse : Code Postal : Coordonnées téléphoniques du responsable légal : Père – mère – tuteur ? Fixe : professionnel : Portable : Tel Autorise mon enfant à participer à participer aux activités suivantes : (précisez les activités et les dates ou encore la ou les semaines) Décharge de responsabilité     Je déclare avoir pris connaissance du programme des vacances et du projet de fonctionnement de l’ALSH de la MJC Duchère. J’autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures utiles en cas d’accident, et à faire pratiquer les interventions chirurgicales nécessaires selon les directives des médecins consultés. J’autorise les organisateurs à faire transporter mon enfant, pour les besoins des sorties par des moyens de transport collectifs (minibus, autocar, train…) Je décharge les organisateurs de toutes responsabilités pour tout incident qui pourrait survenir avant ou après les heures de fonctionnement des activités, ateliers, sorties, temps d’accueil. Informations relatives à l’équipe d’encadrement 06 09 23 88 60 Animateurs encadrants : Mour Paye et Amir Ghazi Labassi Contact : Direction ALSH : Nouhaut- Mignot Carole Contact : ALSH : 04 37 49 78 13 Lieu de RDV et de dépôt de l’enfant : à la MJC Duchère (les horaires sont indiqués dans le programme) Fait à Lyon le………………………….. Signature du responsable légal du jeune Avec mention « lu et approuvé » MJC Duchère / 237 rue des Erables / 69009 Lyon- tel : 04 78 35 39 21/ fax : 04 78 35 62 94