1. No category

Experiencia en la
Herramienta proactiva
A
M
E
F
Dra. Janeth Mancilla Monsiváis
Coordinadora de Calidad Clínica
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD
EN EL HOSPITAL ESPAÑOL
1
2
3
4
2003/ ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA
LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS
2009 ENFOQUE EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
2014 CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA
CULTURA ORGANIZACIÓN
ENFOQUE DE RIESGOS
Etapas de la Dirección de
Calidad
1) Revisión de la literatura disponible
en salud.
2) Asesoría con la industria automotriz
en la aplicación de la herramienta.
3) Adopción y adaptación de la
herramienta para el hospital.
Propósito: efectividad
ORIGENES DEL AMEF
El AMEF fue desarrollado en el ejercito de los Estados Unidos por
los ingenieros de la NASA.
La experiencia en el uso del AMEF se da significativamente en el
sector automotriz ya que los AMEF´s son requeridos para todos los
Diseños y Procesos a fin de asegurar la prevención de problemas.
En el sector salud se adoptó por primera vez en los Estados
Unidos.
CARACTERISTICAS PRINCIPALES
 Carácter preventivo: anticipa la ocurrencia de la
causa de la falla.
 Sistematización: enfoque estructurado que permite
considerar las posibilidades de falla.
 Participación: enfoque de trabajo de equipo.
 Comunicación: es sumamente efectivo en procesos
horizontales donde participa más de un servicio o
área.
¿En que se basa AMEF?
Análisis: Revisión detallada de los elementos de un proceso.
Modo: Es la manera en que ocurre la falla.
Efecto: Consecuencia de la falla en el paciente o proceso.
Falla: Cuando un proceso no cumple de forma satisfactoria,
un resultado no deseado.
¿En que se basa AMEF?
1. ¿Qué puede ir mal?
2. Si va algo mal, ¿Cuál es la probabilidad de
que ocurra, y cuales son sus
consecuencias?
3. Y, ¿Cuál es la probabilidad de detectarlo?
¿CÓMO CONSTRUIR UN AMEF?
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Seleccionar
un proceso de
riesgo*
Seleccionar el
equipo de
trabajo
Mapeo del
proceso
PASO 5
PASO 6
Rediseñar el
Priorizar (severidad,
ocurrencia y detección) Proceso
(implementación
*Uso de tablas
de acciones)
PASO 7
PASO 4
Identificar el modo de
falla, el efecto y la
causa en cada una de
las etapas del proceso
*lluvia de ideas,
quejas, estadísticas
EA, etc.
Analizar y reevaluar el
proceso.
(Severidad, ocurrencia y
detección)
ENFOQUE PRO ACTIVO
PASO 1
EJEMPLO
CRITERIOS
• REALIZADO CON EL PERSONAL DEL AREA
• RELACIONADO A EVENTOS QUE YA SE HAN PRESENTADO O TIENEN
EL POTENCIAL DE PRESENTARSE
(MAS DE 80 PROCESOS ESPECIFICOS)
PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS
1.IDENTIFICACIÓN
5.SEGUIMIENTO
4.MEDIDAS
PARA
DISMINUIR LOS
RIESGOS
2.CALIFICACIÓN Y
CUANTIFICACIÓN
3.PRIORIZACIÓN
*AMEF
¡AMEF!
En cada área ó servicio se
identificaron riesgos a través
de la participación del personal
médico, administrativo y de
enfermería
2. SELECCIONAR EL EQUIPO DE TRABAJO
1. Deben participar personas con amplia experiencia y
conocimientos del proceso objeto del AMEF.
2. Seleccionar y comprobar que el grupo es el adecuado,
estimular y apoyar el intercambio de ideas promoviendo el
trabajo en equipo.
3. Quien (es) darán seguimiento a las acciones correctivas
planteadas durante el análisis.
*Los integrantes del equipo deben favorecer el diálogo abierto, sin juzgar o
descalificar la información que sea expuesta.
2. SELECCIONAR EL EQUIPO DE TRABAJO
1. Deben participar personas con amplia experiencia y
conocimientos del proceso objeto del AMEF.
2. Seleccionar y comprobar que el grupo es el
adecuado, estimular y apoyar el intercambio de
ideas promoviendo el trabajo en equipo.
3. Quien (es) darán seguimiento a las acciones
correctivas planteadas durante el análisis.
*Los integrantes del equipo deben favorecer el diálogo abierto,
sin juzgar o descalificar la información que sea expuesta.
3. MAPEO DEL PROCESO
*Determinar el alcance del proceso ACTUAL.
*Mapear el proceso.
“PROCESO DE INGRESO DE PACIENTE QUIRÚRGICO”
INGRESO DEL
PACIENTE
EVALUACIÓN Y
PREPARACIÓN DEL
PACIENTE
INGRESO DEL
PACIENTE AL ÁREA
QUIRÚRGICA
4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE
CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
Esta identificación es un paso crítico y por esta razón es importante el
conocimientos de los expertos mediante la realización de lluvia de Ideas.
También son útiles todos los datos que puedan ayudar en la tarea, por
ejemplo:
AMEF anteriormente realizados de procesos similares.
Datos y análisis sobre fallas identificadas.
Quejas de pacientes.
Informes de eventos adversos.
Resultados de indicadores de procesos.
4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE
CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)
Nombre del Proceso (Título):
Fecha AMFE:
Responsable (Dpto. / Área):
Fecha Revisión
Respnsable de AMFE (persona):
Acción
Tomada
D detección
Acciones
NPR inicial recomendada Responsable
s
O ocurrencia
Método
de
detección
G gravedad
Causas
D detección
Efecto
O ocurrencia
Modo de Fallo
G gravedad
Etapa del proceso
NPR
final
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)
5. Priorizar (severidad, ocurrencia y detección)
TABLA DE SEVERIDAD
EVALÚA LA GRAVEDAD DE LOS EFECTOS DE LA FALLA EN EL PACIENTE O EN EL PROCESO
CRITERIO
VALOR
La falla podría ocasionar daño permanente o la Muerte del paciente / La
falla ocasiona el incumplimiento a Normatividad Oficial Aplicable
10
La falla podría ocasionar daño temporal o comprometer la vida del
paciente / La falla podría afectar la efectividad del proceso clínico (en el
paciente)
5
La falla alcanza al paciente y no le causa daño, pero podría requerir
intervención para comprobar que no sufrió daño / La falla afecta la
efectividad del proceso administrativo (hospitalario)
1
5. Priorizar (severidad, ocurrencia y detección)
TABLA DE OCURRENCIA
ES LA PROBABILIDAD DE QUE SE PRODUZCA LA CAUSA DEL MODO DE LA FALLA
CRITERIO
Ocurre muy frecuentemente
Ocurre ocasionalmente
Ocurre de vez en cuando
VALOR
10
5
1
TABLA DE DETECCIÓN
ES LA PROBABILIDAD DE QUE LOS CONTROLES ACTUALES SE DETECTE LA CAUSA O
EL MODO DE FALLA
CRITERIO
VALOR
No hay forma de detectar la falla
10
La falla se detecta y corrige en la etapa siguiente del proceso en
5
donde se dio la falla
La falla se detecta y corrige siempre en el lugar de origen (no avanza
1
al siguiente proceso)
4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE
CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)
Nombre del Proceso (Título):
Fecha AMFE:
Responsable (Dpto. / Área):
Fecha Revisión
Respnsable de AMFE (persona):
Acción
Tomada
D detección
Acciones
NPR inicial recomendada Responsable
s
O ocurrencia
Método
de
detección
G gravedad
Causas
D detección
Efecto
O ocurrencia
Modo de Fallo
G gravedad
Etapa del proceso
NPR
final
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)
CALCULAR NPR
Para cada causa potencial de cada uno de los modo de fallo
potenciales se calculará el Numero de Prioridad de Riesgo
con el fin de priorizar su abordaje*
Se obtiene por lo tanto una lista de modo de fallos
potenciales, sus efectos posibles, las causas que podrían
contribuir y su NPR.
6. REDISEÑAR EL PROCESO
• De los NPR elevados, deberán establecerse
Acciones Correctivas o de Mejora para
reducirlos*
• Establecer responsables y la fecha límite para la
implementación de dichas acciones.
7. ANALIZAR Y REEVALUAR EL PROCESO
(SEVERIDAD, OCURRENCIA Y DETECCIÓN)
• Revisión y actualización periódica del AMEF.
• Evaluando nuevamente los Índices de Severidad,
Ocurrencia y Detección y recalculando los Números de
Prioridad de Riesgo (NPR), para determinar la eficacia
de las Acciones Correctivas o de Mejora.
El obtener conclusiones del AMEF deficientes o erróneas puede
provenir de:
a) Que el equipo de trabajo no sea el idóneo o completo.
b) No haber identificado todas las actividades del proceso.
c) No considerar todos los Modos de Falla Potenciales por estar latente la idea
de que alguno no podrá darse nunca.
d) Realizar superficialmente la identificación de causas posibles.
La Historia de la Mejora
Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors
¡Librémonos
de las
manzanas
malas!
¡Nosotros
somos
perfectos!
Mejora de la
Calidad
Aseguramiento
de la Calidad
“Aquí no pasa”
NO
ACCION
Seguridad
Diseño de
procesos seguros
REACTIVO
PASIVO
 Control de los procesos
Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento
de indicadores
– Documentación del sistema
– Métodos estadísticos .
–
 No se toman medidas para
corregir y/o mejorar
 No se analizan los incidentes
 Miedo y defensa
 Secreto y silencio
 Se produce daño al
paciente.
Reducir el
daño al
paciente
 Estándares y mejores prácticas
 Resolución de problemas
(análisis causa- raíz)
 No se toman medidas para prevenir riesgos
 Continua
el daño al paciente
PROACTIVO +
REACTIVO
Gestión de Riesgos
 Estrategias para identificar,
Priorizar y reducir riesgos
 Enfoque proactivo
 Informe de Evento adverso,
Cuasi- falla y Evento Centinela