Infections
Intra-abdominales
Ph Montravers
Département d’Anesthésie
CHU Bichat claude Bernard
Université Paris VII Denis Diderot
Paris
• Péritonites primaires
– Péritonite spontanée (maladie néphrotique, cirrhose)
– Péritonite granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp,
Strongiloides sp)
– Péritonite périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or
Streptococcus sp)
• Péritonites secondaires
–
–
–
–
–
–
Perforation d’un viscère intra-abdominal
Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien
Nécrose de la paroi intestinal
Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)
Péritonites postopératoire et nosocomiale
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
• Péritonites tertiaires
– Péritonite sans pathogène
– Péritonite à levures ou à germes « peu pathogène »
Wittmann Ann Surg 1996
Anaérobies
Entérobactéries
Cocci à G +
Estomac
101-103
-/+
-/+
++
Jéjunum
104
+
+
+
Iléon
106
+/++
+/++
+/++
Colon
109-1011
++++
+++
++
Histoire naturelle des péritonites
% 100
75
Septicémie
Choc septique
ABCES
50
25
0
2
4
6
8
Onderdonk et al. Infect
10
12
Jours
Immun 1974; 10: 1256
% observé
100
Mortalité
75
Abcès
50
25
0
E. coli
E. faecalis
B. fragilis
E. coli +
E. faecalis
E. coli +
B. fragilis
E. faecalis +
B. fragilis
Onderdonk Infect Immun 1976
%
100
Mortalité
75
Abcès
50
25
0
Contrôle
Gentamicine
Clindamycine Clindamycine +
Gentamicine
Weinstein JID 1975
Facteurs aggravant de l’infection
109
108
Total
Organes SRE
107
Sang
106
2.108 E coli i.p. 105 0
1
2
3
4
5
6
7
8
H
Dunn et al. Infect immun 1985
Bile et sang
Injection IP
IP
Mortalité
(%)
Délai survie
(h)
Sérum phy
27
17
Hémoglobine
80
14
Sang total
20
17
Sang et bile
93
11
Bile
87
13
Andersson, Acta Chir Scand 1989
107 cellules 8
Leucocytes totaux
7
6
PNN
5
4
3
2
Monocytes
Macrophages
1
0
2.108 E coli i.p.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
H
Dunn et al. Infect immun 1985
En résumé
CaractŽristiques pathogŽniques
ConsŽquences thŽrapeutiques
LŽsion organique
RŽparation chirurgicale
Corps Žtrangers (sang, bile, nŽcrose, fils, sellesÉ)
Drainage chirurgical
Inoculum "lourd"
Effet inoculum
Infection polymicrobienne
Traitement ˆ large spectre
Infection systŽmique due aux entŽrobactŽries
Traitement actif sur les entŽrobactŽries
Infection focalisŽe due aux anaŽrobies
Traitement actif sur les anaŽrobies
Contenu hŽtŽrog ne des abc s
Moindre efficacitŽ des aminosides
pH acide dans les abc s
Moindre efficacitŽ des aminosides
rŽduction des dŽfenses naturelles
Pas de guŽrison spontanŽe
Péritonites
communautaires
Etiologies
Dupont
Montravers
Roehrborn
Sotto*
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Montravers P et al. Ann Surg 2003 ,239,3
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Principes du traitement
chirurgical
Objectifs : Identifier la source de contamination
Supprimer la source de contamination
Identifier les germes en cause
Réduire la contamination bactérienne
Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection
Qualité du geste chirurgical
Adequate source control
Impossible source control
60%
* p<0,05
50%
60%
40%
30%
n=523
20%
< 24 H
> 24 H
40%
20%
10%
0%
P<0.005
0%
Mortality
Koperna, World J Surg 2000
Mortalité (%)
Bohnen, Arch Surg 1983
Consensus français 2000 :
Il faut des prélèvements microbiologiques
Le jury du consensus recommande de pratiquer :
- La culture du liquide péritonéal
- Des hémocultures dans toutes les situations
- La culture des liquides de drainage jugée inutile
La surveillance de la résistance constitue une deuxième
justification
de
l’étude
bactériologique
des
prélèvements.
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Microbiologie
Dupont
Montravers
Roehrborn
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Montravers P et al. Ann Surg 2004;239:409-416
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Sotto*
Objectifs Thérapeutiques
1 - Spectre Adapté
2 - Posologie Adaptée
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Fluoroquinolones
C 3G
(C2°G)
Entérobactéries
Anaérobies
Carbapénèmes
Moxifloxacine
Tigécycline
Imidazolés
Clindamycine
Cocci à Gram +
Aminosides
C 3G
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Pénèmes
Imidazolés
FQuinolones
Aminosides
C 3G
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Pénèmes
Imidazolés
FQuinolones
Consensus SFAR
Amoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou
tobramycine
Ticarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine
Cefoxitine
Traitement
Cefotaxime or ceftriaxone + imidazolés
Première
Aminosides + imidazolés
Ligne
Cefépime + imidazolés
Piperacilline / Piperacilline + tazobactam
Imipénème
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Péritonites communautaires :
Où en sont les résistances ?
Utilisation des Aminosides ?
Comparaison monothérapie / bithérapie
100
Tazocilline
Tazocilline + Amiklin
90
80
Taux de
succès (%)
70
60
50
40
0
20
10
Jours
30
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Faut-il prendre
la gravité du tableau clinique
en compte?
% d’échec selon la gravité et le type de traitement
Apache II score
Tobramycin/Clindamycin Treatment
Cumulative Failures
25
20
p=0.0028
p=0.0175
Imipenem/Cilastatin
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
35
APACHE II Score
Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91
Faut-il cibler tous les germes ?
Traitement antibiotique inadapté dans les péritonites
Effet sur la morbidité
Durée de séjour (j)
Adapté
n=180
Inadapté
n=49
9,6
18,5 *
Infection de paroi (n)
26 (14%)
13 (27 %) *
Abcès (n)
19 (11 %)
17 (35 %) **
Ré-interventions (n)
25 (14 %)
18 (37 %) **
Complications (n)
34 (19 %)
25 (51 %)**
10 (6 %)
6 (12 %)
Décès (n)
Mosdell Ann Surg 1991
Traitement antibiotique adapté
175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal
939 souches isolées des prélèvements per-opératoires
44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire
36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB
Germes résistants :Pseudomonas
Enterobacter
Enterococcus
Bacteroïdes
131 patients ont eu une évolution simple
57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB
Hopkins. Am Surg 1993;59:791
Les « nouvelles » molécules
Ont-elles une place?
Ertapénem
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur
score Apache II - non infériorité incluant 633 pts comparant:
– Ertapénem 1g/j IVL
– Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL
100%
Mais :
- 237 pts randomisés non analysés
- 47 % appendicites compliquées
-Score Apache moyen non connu
-Mortalité 6 %
EPM
PIPTAZ
Succès
(%)
80%
60%
40%
20%
0%
mITT
ME
Solomkin, Ann Surg 2003
Tigecycline
• Prospective randomised multicenter study non
inferiority trial - 1642 patients :
– Imipénem 500 mg x 4/j
– Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j
100%
Success (%)
80%
60%
TG
IMP
40%
P.mirabilis
20%
0%
Mais :
- 276 pts randomisés non analysés
- 50 % appendicites compliquées
- 12 % cholécystites compliquées
- Score Apache moyen = 6
-Mortalité 3,8 %
P.aeruginosa
ITTm
ME
Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S354
Moxifloxacine
• Prospective randomised multicenter study stratified on Apache II score non inferiority trial involving 681 patients :
– Moxifloxacine 400 mg/d IV then oral
– Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxiclav
100%
80%
60%
MXF
PIP-TAZ
40%
mais :
- 302 pts randomisés non analysés
-Apache II moyen :6
- Mortalité 2%
- 60% appendicite
20%
0%
mITT
ME
Malangoni, Ann Surg 2006
Doripénem
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II non infériorité :
n = 163
– Doripénem 500 mg X 3/j IVL
– Méropenem 1000 mg x 3/J IVL n = 156
Mero
Dori
100%
Succès
(%)
80%
85,3%
77,9%
85,1%
78,9%
60%
40%
20%
0%
mITT
ME
Lucasti C. Clin Ther 2008
La posologie
Est-ce important ?
Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin
µg/ml
15 -
Serum
10 -
Péritoine
5-
0
1
2
3
Gradient sang / péritoine :
4
5 Heures
McGregor AAC 1977
ß lactamines
Aminoglycosides
Imidazolés
Fluoroquinolones
Pharmacocinétique
Meropénem 1 g / 8 h
Infections
Intra-abdominales
Cmax (mcg/ml)
AUC (mcg.h/ml)
T 1/2 (h)
Cl (ml/mn)
V ss (l)
47.6 ± 17.6
57.5 ± 20.1
1.04
315 ± 72
26.7 ± 6.8
Volontaires
sains
61.6 ± 6.8
77.5 ± 11.5
0.98
188 ± 31
12.5 ± 1.5
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.
Pharmacocinétique
Concentration (mg/L)
125
Ceftazidime
1.5g X 3/24 H
100
Serum
75
Peritoneal exsudate
50
25
0
12
24
36
Time (h)
48
60
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Posologie Adaptée
Pip/Tazo
Imi
Total
Appendicites
36
37
73
PŽritonites
23
23
46
Abc s
9
5
14
PancrŽatites
1
-
1
69
65
134
Total
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Posologie Adaptée (2)
Pip/Tazo
Imi
Clinique
GuŽrison
DŽfavorable
92 %
7%
69 % **
31 % **
Microbiologique
Eradication
DŽfavorable
93 %
7%
73 % *
27 % *
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Posologie Adaptée (3)
Pipéracilline / Tazobactam :
4 g / 500 mg X 3 / j
Imipénem / Cilastatine :
500 mg X 3 / j
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Durée du traitement = consensus français
•Appendicite simple
1 dose
•Plaies pénétrantes (<12H)
24 heures
•Péritonite localisée, UG ou D perforé
48 heures
•Péritonite généralisée opérée rapidement 5 jours
Péritonite gen stercorale ou vue tardivement 5 - 10 jours
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Critères d’arrêt de traitement ?
Basés sur constatations peropératoires
Infections limitées
Infections extensives
≤ 2 jours de traitement
5 jours
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991
Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Alternative basée sur symptômes et signes
Risque d’échec modéré
Apyrexie
Leucocytose normalisée
Restauration d’un transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24
Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Infections postopératoires
Intervention initiale
Fièvre
Hyperleucocytose
Clinique
urgence/règlée
propre/septique
Défaillance viscérale
Infection post-opératoire ?
Etiologie peropératoire des PPO
Guivarch
Ann Chir 1977
Lâchage de suture
ou d’anastomose 72 %
Perforation
Roehrborn
Clin Infect Dis 2001
66 %
9%
10 %
Abcès
4%
13 %
Autres
15 %
10 %
Importance de la chirurgie adaptée
TTT chir correct + AB adapté
TTT chir incorrect + AB adaptée
6% décès
90%
Carlet . L’infection en réanimation.1986 pp126-138
Microbiologie
Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
PPO : profil de résistance
Isolement d’une souche-R dans 70 % des PPO
100 souches résistantes sur 250 isolées
47 souches multirésistantes :
Staphylocoque méticilline-R
20
Pseudomonas sp
Klebsiella sp
E. coli
Serratia sp
9
Autres
8
4
3
3
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Traitement empirique des infections post-opératoires
Traitement inadapté = 54 % des cas
1 souche non traitée chez 26 patients
≥ 2 souches non traitées
12 patients
Aucune souche traitée
16 patients
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Traitement probabiliste
des infections post-opératoires
Traitement Traitement
inadaptŽ
adaptŽ
(n=54)
(n=46)
DurŽe de sŽjour
Nbre de rŽinterventions (% pts)
Nbre de dŽc s (% pts)
20±3
34±4 *
45 (39%)
103 (57%) *
12 (26)
27 (50)*
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Choix d’une antibiothérapie probabiliste
- Adaptée à l’écologie locale
- Différente de l’antibiothérapie précédente
- Prenant en compte tous les germes
- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Pénèmes
Moxifloxacine
Tigécycline
Fluoroquinolones
C 3G
Vancomycine
(C2°G)
Entérobactéries
Anaérobies
Imidazolés
Clindamycine
Cocci à Gram +
Aminosides
Vancomycine
C 3G
Imidazolés
Aminosides
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
ou
Pénèmes
Vancomycine
Efficacité potentielle des régimes antibiotiques
Imipenem + amikacine
+ vancomycine
99 %
Imipenem + vancomycine
95 %
94 %
Piperacilline tazobactam
+amikacine+vancomycine
Pip/taz +amikacine
75 %
Pip/taz+vancomycine
70 %
50%
60%
70%
80%
90%
Augustin et al, Ann Fr Anesth Reanim 2006
100%
Entérocoques
E faecalis
E faecium
Levures
Candida albicans
Candida glabrata
•Commensaux du tube digestif
•Concentrations « faibles »
•Pouvoir pathogène spontané modéré
•Emergence favorisée par antibiothérapie
Traitement des entérocoques
En absence de données fiables dans la littérature
Recommandé en cas
•Infection postopératoire
•Infection récidivante
•Traitement antibiotique préalable
Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Faut-il traiter les candidas ?
Pas dans les infections communautaires
sauf en cas de
traitement immunosuppresseur pour cancer
transplantation
maladie inflammatoire
Nécessaire en cas d’infection postopératoire ou
récidivante
Solomkin et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Arguments pour débuter un antifongique
•Antibiothérapie préalable
•Séjour hospitalier prolongé
•Lésion gastroduodénale
•Présence de levures à l’examen direct
Fluconazole
800 mg/j
Echinocandines si doute sur C glabrata ou krusei ou en cas d’insuffisance rénale
Caspofongine
Quelle place pour l’Amphotéricine B ?
Durée de traitement
Pas clairement établi
7-10 jours pour la plupart des auteurs
Bohnen JMA. Arch Surg 1992;127:83-89
Wittmann D. Am J Surg 1996;172:26S-32S
Durée basée sur les constations peropératoires
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991
Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Durée basée sur les symptomes et signes postop
Risque d'échec faible en cas d'apyrexie et normalisation des GB
et reprise du transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24
Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Conclusion
Prise en charge précoce
Collaboration pluridisciplinaire
Adaptation des traitements médicaux et chirurgicaux
Pronostic réservé