NEU SPEICHERN DRUCKEN Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Quotierungs-Fragebogen zur Helvetia Business Betriebs-Haftpflichtversicherung für das produzierende Gewerbe Vermittler FD Interessent Bestehender Kunde Vermittler-Nr. ■ Datum der Anfrage Nein ■ Ja Versicherungsschein-Nummer: Firma Name inklusive Rechtsform Ansprechpartner Titel, Vorname, Name Straße, Hausnummer, Postfach E-Mail Postleitzahl, Ort Internet-Adresse ■ Frau ■ Herr Risikoanschrift (sofern abweichend) Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Tochterunternehmen Selbstständige Tochterunternehmen im Inland Existieren rechtlich selbstständige Tochterunternehmen, die mitversichert werden sollen? ■ Ja ■ Nein Selbstständige Tochterunternehmen im Ausland Existieren rechtlich selbstständige Tochterunternehmen, die mitversichert werden sollen? ■ Ja ■ Nein Falls ja, bitte einen gesonderten Quotierungs-Fragebogen ausfüllen und einreichen. Jahresumsatz und Anzahl der Beschäftigten Erwartungen für das laufende Geschäftsjahr Bitte geben Sie den Jahresumsatz, die Jahreslohn- und Gehaltssumme und die Anzahl der beschäftigten Personen an: Jahresumsatz (ohne MwSt./ ohne Subunternehmerleistung) Jahreslohn- und Gehaltssumme (gemäß Meldung Berufsgenossenschaft) € € Betriebsbeschreibung Anzahl der beschäftigten Personen Anzahl der beschäftigten Personen auf fremden Grundstücken € Bitte genaue Beschreibung der betrieblichen Tätigkeit angeben: Bitte Betriebsbeschreibung des Tochterunternehmens angeben, soweit dieses abweicht Angaben zum Betrieb Seit wann besteht der Betrieb? Gründungsjahr: Werden von Ihnen Arbeiten an fremden Produkten (Lohnverarbeitung/-veredelung für Dritte) ausgeführt? Falls ja, welche? ■ Ja ■ Nein Werden von Ihnen Reparaturarbeiten durchgeführt? Falls ja, welche? ■ Ja ■ Nein Bestehen mit den Abnehmern personal- oder kapitalmäßige Beteiligungen oder andere Verflechtungen? Falls ja, welche? ■ Ja ■ Nein Haben Sie einen Hauptabnehmer bzw. Hauptauftraggeber? ■ Ja ■ Nein O.301-1 (04.15) Diese Auflage liegt nur als PDF vor. Welche Arbeiten auf fremden Grundstücken (z. B. Inbetriebnahme, Montage, Wartung, Reparatur) werden ausgeführt? Geschäfts beziehungen Name des Auftraggebers Umsatzanteil % Selbstfahrende Arbeitsmaschinen Selbstfahrende Arbeitsmaschinen bzw. nicht zulassungsfähige Kfz Anzahl der Stapler und selbstfahrenden Arbeitsmaschinen mit einer Höchstgeschwindigkeit von mehr als 20 km/h: insgesamt Seite 1 von 4 Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Quotierungs-Fragebogen zur Helvetia Business Betriebs-Haftpflichtversicherung für das produzierende Gewerbe Subunternehmer ■ Ja ■ Vergeben Sie Leistungen aus selbst übernommenen Aufträgen an andere Unternehmen (Subunternehmen)? Auftragswert der vergebenen Leistungen Art der Leistungen Umsatzanteil € Produktions-/ Lieferprogramm Nein Anteil Jahreslohn/ Gehaltssummen % % Eigene Produkte Bitte geben Sie Art und Verwendungszweck der von Ihnen hergestellten Produkte an: Produktart/Produktbezeichnung Verwendungszweck/Funktion Umsatzanteil % % % Handelsware Bitte geben Sie Art und Verwendungszweck der fremd hergestellten Produkte an, die Sie vertreiben: Produktart/Produktbezeichnung Verwendungszweck/Funktion Umsatzanteil % % % Wie werden die Produkte vom Abnehmer bzw. von Ihren Kunden verwendet? Werden sie z. B. weiterbe- oder verarbeitet, mit anderen Produkten vermischt oder verbunden? Bitte beschreiben Sie: Werden Baugruppen, Systeme und dgl. hergestellt, die in andere Produkte eingebaut werden? Werden von Ihnen Maschinen hergestellt oder geliefert, mit denen andere Erzeugnisse hergestellt, bearbeitet oder verarbeitet werden? Falls ja, welche? ■ Ja ■ Nein Werden von Ihnen Zusätze für Maschinen wie z. B. Werkzeuge (Bohrer, Fräsköpfe usw.) oder Formen hergestellt, mit deren Hilfe andere Produkte hergestellt, bearbeitet oder verarbeitet werden? Falls ja, bitte Zusätze angeben: ■ Ja ■ Nein Welche Produkte sind für die Steuer-, Mess- und Regeltechnik bestimmt? Bitte angeben: Welche Produkte sind für die Kraft, Luft-, Wasser- oder Schienenfahrzeugindustrie bestimmt? Bitte angeben: Welche Schäden sind durch fehlerhafte Produkte denkbar? Bitte angeben: % Welche fremden Produkte werden unter Ihrem eigenen Namen/Markenzeichen vertrieben? Produktart/Produktbezeichnung Umsatzanteil % Welche Produkte werden unter fremdem Namen/Markenzeichen vertrieben? Produktart/Produktbezeichnung Umsatzanteil % Welche Produkte werden aus anderen Ländern importiert? Produktart/Produktbezeichnung, Importland Umsatzanteil % Wird Handelsware von Ihnen verpackt, etikettiert, umgefüllt, zugeschnitten oder dergleichen? Enthalten die von Ihnen hergestellten Produkte Nanopartikel/Nanomaterial? Vertragliche Vereinbarungen Soweit Sie eine dieser Fragen mit ja beantworten, bitten wir Sie, eine Kopie der jeweiligen Vereinbarung beizufügen. Befreien Sie Ihre Zulieferer und/oder Subunternehmer ganz oder teilweise von der Haftung (z. B. durch Geschäftsbedingungen) oder sprechen Sie Ihren Zulieferern/Subunternehmen Regressverzichte aus? Falls ja, wem: ■ ■ Ja ■ ■ Nein Ja ■ Ja ■ Nein ■ Ja ■ Nein Nein O.301-1 (04.15) Diese Auflage liegt nur als PDF vor. Treffen Sie mit Ihren Abnehmern Vereinbarungen über bestimmte Eigenschaften Ihrer Produkte? Falls ja, welche? In welcher Form erfolgen diese Vereinbarungen? ■ Schriftlich ■ Mündlich Werden mit den Abnehmern besondere Verträge (z. B. Übernahme der dem Abnehmer obliegenden Prüf- und Rügepflichten nach §§ 377HGB) abgeschlossen, die Ihre gesetzliche Haftpflicht erweitern? Falls ja, bitte Wortlaut/Vereinbarung beifügen. Welche Verjährungsfristen vereinbaren Sie für Gewährleistungsansprüche mit Ihren Abnehmern? Bitte angeben: Für welche Produkte? Seite 2 von 4 Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Quotierungs-Fragebogen zur Helvetia Business Betriebs-Haftpflichtversicherung für das produzierende Gewerbe Export, Auslandstätigkeit Export Erfolgt direkter Export ins Ausland? Falls ja, geben Sie bitte das exportierte Produkt, das Land und den jeweils entfallenden Umsatzanteil an: Exportiertes Produkt Land ■ Ja ■ Nein Umsatzanteil % % % % Falls USA, US-Territorien und Kanada: Seit wann exportieren Sie diese Produkte in die USA, in US-Territorien oder nach Kanada? Bitte Jahr angeben: Auslandstätigkeit Werden im Ausland Arbeiten (z. B. Montagen, Wartungen, Reparaturen) ausgeführt? Land ■ Anzahl der Arbeitskräfte Art der Arbeiten Ja ■ Nein Umsatzanteil % Qualitätsmanagement Eigenprodukte Welche Ihrer Produkte sind nach Herstellungsmonat und -jahr gekennzeichnet? Wie hoch ist die Reklamationsquote der einzelnen Produkte? % % % % Wie und in welchem Umfang werden die von Ihnen hergestellten/vertriebenen Produkte geprüft/kontrolliert (Ausgangskontrolle)? Wie werden die Prüfergebnisse dokumentiert? Fremdprodukte Beziehen Sie gleichartige Produkte von verschiedenen Herstellern? ■ ■ Ja ■ ■ Nein Ja Besteht volle Regressmöglichkeit gegenüber den Zulieferern? ■ Ja ■ Nein Ist Ihr Betrieb zertifiziert? Falls ja, bitte das System angeben: ■ Ja ■ Nein ■ Ja ■ Nein Wenn ja, sind diese Produkte nach Herstellern zu unterscheiden? Nein In welchem Umfang werden die zugelieferten Produkte kontrolliert (Eingangskontrolle)? Wie dokumentieren Sie, welche Produkte wann und wo eingebaut wurden? Vorversicherung und Vorschäden Vorversicherung: Bestehen oder bestanden anderweitig gleichartige Versicherungsverträge oder wurden sie anderweitig beantragt? Vertrag/Sparte Gesellschaft Versicherungs-Nr. Ablaufdatum Beinhaltete der Versicherungsschutz die erweiterte Produkt-Haftpflichtversicherung? Falls ja, waren folgende Bausteine zusätzlich mitversichert: Baustein Ziffer 4.5 (sog. Maschinenklausel)? Baustein Ziffer 4.6 (sog. Prüf- und Sortierkosten) O.301-1 (04.15) Diese Auflage liegt nur als PDF vor. Vorschäden, auch wenn keine Vorversicherung bestand: Hatte der Interessent in den letzten 5 Jahren Schäden der Art, gegen die Versicherung beantragt wird? Eintrittsjahr Anzahl Art der Schäden, Schadensursachen Gekündigt durch: ■ Interessenten ■ Versicherer ■ Interessenten ■ Versicherer ■ Interessenten ■ ■ ■ ■ Versicherer Ja ■ Nein Ja ■ ■ ■ Ja ■ Nein Ja Nein Nein Schadenaufwand € € Schäden verursacht durch den Betrieb: Eintrittsjahr Anzahl Art der Schäden, Schadensursachen Schadenaufwand € Schäden verursacht durch Produkte: Eintrittsjahr Anzahl Art der Schäden, Schadensursachen Schadenaufwand € Seite 3 von 4 Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Quotierungs-Fragebogen zur Helvetia Business Betriebs-Haftpflichtversicherung für das produzierende Gewerbe Gewünschter Versicherungszeitraum Zeitraum Beginn BetriebsHaftpflichtversicherung Versicherungssummen Welche Versicherungssumme wünschen Sie je Versicherungsfall? Ablaufdatum ■ 3 Mio. € für Personenschäden ■ Abweichend: Mio. € für Personenschäden (2-fach je Versicherungsjahr) ■ Abweichend: Mio. € für Sach- und Vermögensschäden (2-fach je Versicherungsjahr) (2-fach je Versicherungsjahr) ■ 1 Mio. € für Sach- und Vermögensschäden (2-fach je Versicherungsjahr) oder ■ ■ ■ 3 Mio. € 5 Mio. € 10 Mio. € pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden (jeweils 2-fach je Versicherungsjahr) Selbstbehalt bei Sach- und Vermögensschäden Welchen Selbstbehalt (SB) wünschen Sie? ■ Kein SB ■ 150 € SB ■ 250 € SB ■ 500 € SB ■ 1.000 € SB ■ € SB ■ Ja ■ Nein Mitversicherung von Prüf- und Sortierkosten Besonderheiten: ■ Sollen Rückrufkosten mitversichert werden? Wenn ja, dann bitte »Zusatzfragebogen zur Versicherung von Rückrufkosten« ausfüllen. Umweltversicherungen Ja ■ Nein Versicherungssumme Die Höhe der Versicherungssumme für die Umwelthaftpflicht- bzw. Umweltschadenversicherung entspricht der Höhe der in der Betriebs-Haftpflichtversicherung gewählten Versicherungssumme. Diese steht je Versicherungsfall und für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres einmal zur Verfügung. Sind Sie Inhaber oder Betreiber von Anlagen zur Lagerung gewässerschädlicher Stoffe (z. B. Lagertanks für Heizöl, Benzin, Säuren usw.)? Falls ja, geben Sie bitte die Art des verwendeten Stoffes und das Fassungsvermögen an: Stoffart ■ Ja ■ Nein Fassungsvermögen cbm cbm cbm cbm Sind Sie Inhaber oder Betreiber einer Anlage, die nach Umweltschutzbestimmungen genehmigungsbedürftig oder anzeigepflichtig ist? Falls ja, bitte ausgefüllten »Quotierungs-Fragebogen zur Helvetia Business Umwelthaftpflicht- und Umweltschadenversicherung« einreichen. PrivatHaftpflichtversicherungen ■ Ja ■ Nein Private Haftpflichtversicherungen Welche der nachfolgenden privaten Haftpflichtversicherungen wünschen Sie? ■ Privat-Haftpflichtversicherung Komfortschutz für den/die Inhaber bzw. Geschäftsführer und deren Familien ■ Tierhalter-Haftpflichtversicherung ■ Gewässerschaden-Haftpflichtversicherung für Heizöltank ■ Haus- und Grundbesitzer-Haftpflichtversicherung (Risiko aus Vermietung und Verpachtung) Anzahl Personen: Anzahl Hunde: Fassungsvermögen: Bruttojahresmiete bzw. -pachtwert: cbm € Versicherungssumme Welche Versicherungssumme wünschen Sie je Versicherungsfall? ■ ■ ■ 3 Mio. € 5 Mio. € 10 Mio. € pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden (jeweils 2-fach je Versicherungsjahr) Selbstbehalt bei Sach- und Vermögensschäden Welchen Selbstbehalt (SB) wünschen Sie? ■ Kein SB ■ 150 € SB ■ 250 € SB ■ 500 € SB ■ 1.000 € SB O.301-1 (04.15) Diese Auflage liegt nur als PDF vor. Bemerkungen Seite 4 von 4