Quotierungs-Fragebogen I Helvetia Business
NEU SPEICHERN DRUCKEN Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Quotierungs-Fragebogen zur Helvetia Business Betriebsschließungsversicherung Vermittler FD Interessent Bestehender Kunde Vermittler-Nr. Datum der Anfrage ■ Nein ■ Ja Versicherungsschein-Nummer: Firma Name inklusive Rechtsform Ansprechpartner Titel, Vorname, Name Straße, Hausnummer, Postfach E-Mail Postleitzahl, Ort Internet-Adresse ■ Frau ■ Herr Risikoanschrift (sofern abweichend) Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Betriebsart Wirtschaftszweig/Branche Bitte nennen Sie uns den zu versichernden Wirtschaftszweig/Branche mit allen Nebenbetrieben: Prämienermittlung Grundlage der Prämienbemessung ■ Haftzeit: ■ 2 Monate 3 Monate (Jahreszahl) Umsatzbetrag € Wareneinsatz des letzen Jahres (Jahreszahl) Betrag Wareneinsatz € Arbeitstage je Woche Tage Soll Freizügigkeit für Waren gelten? ■ Ja ■ Werden alle Abteilungen des Betriebes versichert? Falls nein, versichert ist nur Folgendes: Fleischereien Werden Lebendtiere im Betrieb gehalten? Falls ja, welche Tiere (Anzahl/Rasse): Warenwert ■ 1 Monat Umsatz des letzten Jahres Nein Falls ja, für Bereich Nr. ■ Ja ■ Nein ■ Ja ■ Nein Wie hoch ist der maximal vorhandene Warenwert? (Gilt nicht für Krankenhäuser/Pflegeheime und Fleischereien bis 1,5 Mio. Euro Jahresumsatz) Versicherungssumme für Warengruppe A Alle nicht unter B aufgeführten Waren Davon anteilig Wild, Geflügel u. Ä. € % Versicherungssumme für Warengruppe B Vollkonserven (mit 100 –119°C sterilisiert), Sauerkonserven (ph-Wert 0 – 5), Spirituosen, Weine, Hartkäse, Gewürze, Tabak, Verpackungsmaterial, einschließlich Dosen und Kunstdärme sowie alle Nicht-Lebensmittel Zusatz Krankenhaus/ Pflegeheim Krankenhäuser/Pflegeheime Mitversicherung von unbekannten Krankheiten/Krankheitserregern? O.302-1 (04.15) Diese Auflage liegt nur als PDF vor. Selbstbehalt Ja ■ Nein Summenermittlung Versicherungssumme (analog der Feuer-Ertragsausfallversicherung) Bettenmodell Zusatz Fleischerei ■ € € Bettenzahl: Regelpflegesatz je Bett: Ja Auch Notschlachtungen? ■ ■ ■ Wird ein Selbstbehalt gewünscht? ■ Wurde eine Veterinär-Kontrollnummer zuerkannt? Führen Sie eigene Schlachtungen durch? Nein Ja ■ ■ ■ Nein Falls ja, mit einem Anteil von: Ja ■ Nein Falls ja, in Höhe von: Ja € Falls ja, für Bereich Nr.: Nein % € Seite 1 von 2 Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Fragebogen zur Quotierung der Helvetia Business Betriebsschließungsversicherung Vorversicherung und Vorschäden Vorversicherung: Bestehen oder bestanden anderweitig gleichartige Versicherungsverträge oder wurden sie anderweitig beantragt? Vertrag/Sparte Gesellschaft Versicherungs-Nr. Ablaufdatum Vorschäden, auch wenn keine Vorversicherung bestand: Hatte der Interessent oder die zu versichernde Person oder waren am Versicherungsort in den letzten 5 Jahren Schäden der Art, gegen die Versicherung beantragt wird? Eintrittsjahr Anzahl Art der Schäden, Schadensursachen ■ Ja ■ Nein Gekündigt durch: ■ Interessenten ■ Versicherer ■ Interessenten ■ Versicherer ■ Interessenten ■ Versicherer ■ Ja ■ Nein Schadenaufwand € € € O.302-1 (04.15) Diese Auflage liegt nur als PDF vor. Bemerkungen Seite 2 von 2
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