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Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Quotierungs-Fragebogen zur Helvetia Business Betriebsschließungsversicherung
Vermittler
FD
Interessent
Bestehender Kunde
Vermittler-Nr.
Datum der Anfrage
■
Nein
■
Ja
Versicherungsschein-Nummer:
Firma
Name inklusive Rechtsform
Ansprechpartner
Titel, Vorname, Name
Straße, Hausnummer, Postfach
E-Mail
Postleitzahl, Ort
Internet-Adresse
■
Frau
■
Herr
Risikoanschrift (sofern abweichend)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Betriebsart
Wirtschaftszweig/Branche
Bitte nennen Sie uns den zu versichernden Wirtschaftszweig/Branche mit allen Nebenbetrieben:
Prämienermittlung
Grundlage der Prämienbemessung
■
Haftzeit:
■
2 Monate
3 Monate
(Jahreszahl)
Umsatzbetrag
€
Wareneinsatz des letzen Jahres
(Jahreszahl)
Betrag Wareneinsatz
€
Arbeitstage je Woche
Tage
Soll Freizügigkeit für Waren gelten?
■
Ja
■
Werden alle Abteilungen des Betriebes versichert?
Falls nein, versichert ist nur Folgendes:
Fleischereien
Werden Lebendtiere im Betrieb gehalten?
Falls ja, welche Tiere (Anzahl/Rasse):
Warenwert
■
1 Monat
Umsatz des letzten Jahres
Nein
Falls ja, für Bereich Nr.
■
Ja
■
Nein
■
Ja
■
Nein
Wie hoch ist der maximal vorhandene Warenwert?
(Gilt nicht für Krankenhäuser/Pflegeheime und Fleischereien bis 1,5 Mio. Euro Jahresumsatz)
Versicherungssumme für Warengruppe A
Alle nicht unter B aufgeführten Waren
Davon anteilig Wild, Geflügel u. Ä.
€
%
Versicherungssumme für Warengruppe B
Vollkonserven (mit 100 –119°C sterilisiert), Sauerkonserven (ph-Wert 0 – 5), Spirituosen, Weine, Hartkäse,
Gewürze, Tabak, Verpackungsmaterial, einschließlich Dosen und Kunstdärme sowie alle Nicht-Lebensmittel
Zusatz
Krankenhaus/
Pflegeheim
Krankenhäuser/Pflegeheime
Mitversicherung von unbekannten Krankheiten/Krankheitserregern?
O.302-1 (04.15) Diese Auflage liegt nur als PDF vor.
Selbstbehalt
Ja
■
Nein
Summenermittlung
Versicherungssumme (analog der Feuer-Ertragsausfallversicherung)
Bettenmodell
Zusatz
Fleischerei
■
€
€
Bettenzahl:
Regelpflegesatz je Bett:
Ja
Auch Notschlachtungen?
■
■
■
Wird ein Selbstbehalt gewünscht?
■
Wurde eine Veterinär-Kontrollnummer zuerkannt?
Führen Sie eigene Schlachtungen durch?
Nein
Ja
■
■
■
Nein
Falls ja, mit einem Anteil von:
Ja
■
Nein
Falls ja, in Höhe von:
Ja
€
Falls ja, für Bereich Nr.:
Nein
%
€
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Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Fragebogen zur Quotierung der Helvetia Business Betriebsschließungsversicherung
Vorversicherung
und Vorschäden
Vorversicherung:
Bestehen oder bestanden anderweitig gleichartige Versicherungsverträge oder wurden sie anderweitig beantragt?
Vertrag/Sparte
Gesellschaft
Versicherungs-Nr.
Ablaufdatum
Vorschäden, auch wenn keine Vorversicherung bestand:
Hatte der Interessent oder die zu versichernde Person oder waren am Versicherungsort in den letzten 5 Jahren
Schäden der Art, gegen die Versicherung beantragt wird?
Eintrittsjahr
Anzahl Art der Schäden, Schadensursachen
■ Ja ■
Nein
Gekündigt durch:
■
Interessenten
■
Versicherer
■
Interessenten
■
Versicherer
■
Interessenten
■
Versicherer
■
Ja
■
Nein
Schadenaufwand
€
€
€
O.302-1 (04.15) Diese Auflage liegt nur als PDF vor.
Bemerkungen
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