29.09.2009 Definition einer Sepsis Das Kind mit einer Sepsis Dr. Axel Bosk, Ltd. OA Bereich Päd. Intensivmedizin Sepsis = SIRS + Infektion Epidemiologisches Definition in Abhängigkeit vom Alter Diagnostik Prophylaxe wichtige Therapieschritte Schwere Sepsis = Sepsis + Organversagen Septischer Schock = Sepsis + Katecholaminpflicht Infektion: anzunehmend oder nachgewiesen! z. B. Infiltrate im Rö-Bild, klinisches Bild mit großer Wahrscheinlichkeit einer Infektion ( Darmperforation, Petechien, Purpura fulminans), Leukozyten in normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten etc. Antibiotika Flüssigkeit Katecholamine Vorgehen beim septischen Schock adjunktive Therapieoptionen 1/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG Alterspezifische SIRS-Kriterien – Vital- u. Laborparameter Päd. Definition SIRS Mindestens 2 der folgenden Kriterien, jedoch entweder Körpertemperatur oder Leukozyten obligat • Körperkerntemp. >38,5 oder <36°C • Tachycardie (Ausschluß externer Faktoren, Medik., Schmerz) oder Bradycardie (< 1. Lj.; Ausschluß externer Faktoren, Vagusreiz, Medik., Vitium cordis) • Tachypnoe oder akute Beatmungspflichtigkeit (Ausschluß neuromusk. Erkrankung, medik. Atemdepression) • Leukozytose oder Leukozytopenie (Auschluß chemotherapieinduzierte Leukopenie) oder > 10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild 3/49 2/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Herzfrequenz Altersgruppe Tachycardie Bradycardie Atemfrequenz Leukozyten in 1.000/µl syst. Blutdruck Neugeborene bis 1 Woche >180 <100 >50 >34 <65 Neugeborene 1 Woche bis 1 Monat >180 <90 >40 >19,5 oder <5 <75 Säuglinge 1 Monat bis 1 Jahr >180 <80 >34 >17,5 oder <5 <100 Kleinkinder 2. Lebensjahr bis 5 Jahre >140 Kein Kriterium >22 >16,5 oder <6 <94 Schulkinder 6. Lebensjahr bis 12 Jahre >130 Kein Kriterium >18 >13,5 oder <4,5 <105 Jugendliche 13. Lebensjahr bis 18 Jahre >110 Kein Kriterium >14 >11 oder <4,5 <117 4/49 Prophylaxe Sektion Pädiatrie in der DSG Prophylaxe Personalausstattung Hygiene (Zugänge, Infusionsleitungen, Händedesinfektion) Andersen BM et al.: Spread of methicillin-resistant.....in a neonatal intensive care unit associated with understaffing, overcrowding and mixing of patients J Hosp Infect 2000;46: 123-9 SDD? Heparin? Filippi, L et al: Fusidic acid and heparin lock solution for the prevention of catheter-related bloodstream infections in critically ill neonates: a retrospective study and a prospective, randomized trial. PCCM 2007 Compliance bei Beatmungszubehör (92%), bei Gefäßzugängen (42%) Eckmanns T et al. DMW 2001;126:745-49 5/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Shah, PS et al: A randomized, controlled trial of heparin versus placebo infusion to prolong the usability of peripherally placed percutaneous central venous catheters (PCVCs) in neonates: the HIP (Heparin Infusion for PCVC) study. Pediatrics 2007 Abdelkefi,K et al: Randomized trial of prevention of catheter-related bloodstream infection by continuous infusion of low-dose unfractionated heparin in patients with hematologic and oncologic disease. J Clin Oncol 2005 6/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 1 29.09.2009 Prophylaxe Prophylaxe Prophylaxe/ kausale Therapie Frühzeitige chirurgische Herdsanierung 7/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 8/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Antibiotika Sepsis Resuscitation Bundle (muß unverzüglich begonnen und innerhalb von 6 h abgschlossen sein)      Serum-Laktat messen Blutkultur entnehmen vor der antibiotischen Therapie innerhalb von 3 h nach Aufnahme bzw. 1 h nach Aufnahme auf die Intensivstation Gabe von Breitspektrum-Antibiotika Bei Hypotension oder Laktat > 4mmol/l (36mg/dl): – Gabe von mindestens 20 ml/kg Kristalloide (oder Äquiv. Kolloide) – Gabe von Vasopressoren, falls Blutdruck trotz ausreichend Flüssigkeitszufuhr unter der 5. Percentile bleibt Bei persistierender Hypotonie trotz ausreichend Flüssigkeitszufuhr oder Laktat weiter > 4 mmol/l (36 mg/dl): – ZVD mit weiterer Flüssigkeit anheben auf 8 cm H2O – zentralvenöse Sättigung (ScvO2) sollte > 70% liegen 9/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Antibiotika Neonatologie: Early-onset: ß-Lactam + AG Late-onset: 3.-Gen.-Cephalosporin + AG Bei ZVK: zusätzlich Vancomycin Bei V. a. Pilzsepsis: zusätzlich Fluconazol und/oder lipos. Ampho B Bei V. a. Anaerobier: Metronidazol oder Meropenem Beendigung nach 48 h, wenn BK negativ, Entzündungs-Parameter negativ und klinische Stabilisierung Sonst: mindestens 7 Tage, bei Meningitis 2-3 Wochen 10/49 Sektion Pädiatrie in der DSG klare Verbesserung des Outcomes im septischen Schock durch Early Goal Directed Resuscitation Pädiatrie: 3.-Gen.-Cephalosporin oder Aminopenicillin/Acylureidopenicillin mit ßLactamasehemmer + AG Bei ZVK: zusätzlich Vancomycin Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „H.264“ benötigt. Bei V. a. Pilzsepsis: zusätzlich Fluconazol und/oder (lipos.) Ampho B Bei Aspergillose: Echinocandine (Voriconazol, Caspofungin) Bei Pseudomonas: ggf. Ceftazidim oder Cefepim Bei MRSA: Rifampicin oder Fosfomycin oder Linezolid 11/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 12/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 2 29.09.2009 Reduced Mortality with ACCM-PALS Guidelines compared to Standard Care for Pediatric Septic Shock - A Randomized Control Trial Wann liegt ein septischer Schock vor? Abnormale Perfusion 102 Patienten mit sept. Schock Ziel: normale Perfusion und/oder Ziel: ScvO2 > 70% Capillary Refill > 2 Sekunden oder Flash Capillary Refill und/oder 28 Tage Mortality 28 Tage Mortality 39.2% P = 0.0027 Hypotension 11.8% 6/51 20/51 de Oliveira, CF et al.: ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation.ICM 2008 13/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Beurteilung der kapillaren Perfusion • Capillary refill slide 14/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Tachycardie als Vorhersagewert einer Sepsis (Graves GR et al Ped Inf Dis 1984) 70 60 50 40 Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „H.264“ benötigt. Tachycardie 30 normfrequent 20 10 0 Sepsis 15/49 Sektion Pädiatrie in der DSG ohne Sepsis • 21 von 4350 Neugeborenen hatten eine Tachycardie (4.6/1000). • 82 von 4350 Neugeborenen wurden mit V. a. Sepsis untersucht und 13 hatten eine. • 12/13 mit Sepsis hatten Tachycardie vs 6/69 ohne Sepsis 16/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Überleben in Abhängigkeit einer adäquaten Therapie Jede Stunde ohne adäquate Therapie und Wiederherstellung von capillary refill < 2 s und normalem RR erhöht die Mortalität um 40%! (Han et al Pediatrics 2003) Beating Heart Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „H.264“ benötigt. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 Std. 17/49 2 Std. 3 Std. Sektion Pädiatrie in der DSG 18/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 3 29.09.2009 Kann man zu viel Flüssigkeit geben? (wenn ja: Furosemid verabreichen!) HF/syst.RR Fluid Resuscitation HF • Hepatomegalie? cap. refill • feuchte RG? RR • (mittlerer RR - ZVD?) intravasculärer Volumenverlust (-)20ml/kg (-) 40ml/kg (-) 60ml/kg 19/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 20/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Fallbeschreibung Die Frank-Starling-Kurve CI > 3.3 weitere Flüssigkeit Vasodilatator 70% Inotropika SVCO2 Schlagvolumen Volumenbolus Linksventrikuläres Enddiastolisches Volumen 21/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Aufnahme eines 17-jähr. Pat. Um 14.45, seit der Nacht Kopfschmerz, morgens Petechien aufgefallen, Vorst. bei Hausärztin, sofortige Einw. unter dem V. a. Meningokokkensepsis Sektion Pädiatrie in der DSG Carcillo 2008; Bosk 2009 22/49 Fallbeschreibung Sektion Pädiatrie in der DSG Fallbeschreibung Befund: deutl. Red. AZ, wach und ansprechbar mit adäquater Reaktion und voll orientiert, ausgeprägter Meningismus, großfl. Hautblutungen an prox. Thorax, Extremitäten und Gesicht, Peripherie kalt, Cap. Refill > 3 sec., Pulmo + Cor o.B. RR 96/56, Leber 6 cm unter dem RB tastbar, Milz nicht tastbar Lactat 12 mmol/, BE -16, pH 7,20, Protein C (später bestimmt) initial 22% Carcillo 2008; Bosk 2009 23/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG Rasche respiratorische Erschöpfung, nicht mehr adäquat ansprechbar. Intubation (wegen zu erwartender längerfristiger Beatmung nasal) mit deutlicher Schleimhautblutung im Rachenraum erschwert. Carcillo 2008; Bosk 2009 24/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG 4 29.09.2009 Algorithmus septischer Schock im Kindesalter primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr) bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren Beginn der antibiotischen Therapie 5 min Schock nicht behoben? Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o. Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation 15 min Schock nicht behoben? kalter Schock: Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min) und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) warmer Schock: Arterenol® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) 0 min Algorithmus septischer Schock im Kindesalter 0 min reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion: O52 min per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.Schock nicht behoben? Zugang legen primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr) bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren Beginn der antibiotischen Therapie Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o. Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation 15 min Schock nicht behoben? kalter Schock: Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min) und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) warmer Schock: Arterenol® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) Schock nicht behoben? 60 min Schock nicht behoben? Intensivstation trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) Sektion Pädiatrie in der DSG Carcillo 2008; Bosk 2009 25/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 60 min primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr) 5 min bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG Schock nicht behoben? ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren Beginn der antibiotischen Therapie Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o. 15 min Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation Schock nicht behoben? kalter Schock: Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min) und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) warmer Schock: Arterenol® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) Algorithmus septischer Schock im Kindesalter 0 min reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr) bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren Beginn der antibiotischen Therapie Schock nicht behoben? 5 min 15 min 15 min Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o. Schock nicht behoben? Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation (kein Etomidate!) kalter Schock: Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min) und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) warmer Schock: Arterenol® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) Schock nicht behoben? 60 min Schock nicht behoben? Intensivstation trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) Sektion Pädiatrie in der DSG Carcillo 2008; Bosk 2009 27/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 60 min Schock nicht Schock nicht behoben? behoben? 30 min 15 min Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o. Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation kalter Schock: Schock nicht behoben? Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 ® µg/kg/min) und/oder Suprarenin kalter Schock: (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min) und/oderwarmer Suprarenin (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) Schock: warmer Schock: (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) Arterenol®Arterenol (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) ® ® Schock nicht behoben? 60 min Carcillo 2008; Bosk 2009 29/49 trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) Intensivstation Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG Algorithmus septischer Schock im Kindesalter 0 min reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen 5 min primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr) bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren Beginn der antibiotischen Therapie 15 min Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o. Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation Schock nicht behoben? Schock nicht behoben? Schock nicht behoben? 60 min kalter Schock: Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min) und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) warmer Schock: ® Arterenol (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK) Polyklinik oder Normalstation primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr) bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren Beginn der antibiotischen Therapie Polyklinik oder Normalstation 5 min reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen Intensivstation trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) Carcillo 2008; Bosk 2009 28/49 Algorithmus septischer Schock im Kindesalter 0 min Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG Polyklinik oder Normalstation Polyklinik oder Normalstation 5 min reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen Intensivstation trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) Carcillo 2008; Bosk 2009 26/49 Algorithmus septischer Schock im Kindesalter 0 min Polyklinik oder Normalstation reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen Polyklinik oder Normalstation 0 min Schock nicht behoben? trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: 2/d Intensivstation Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 60 min trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m /d Monitoring von Monitoring ZVD (Ziel 6-10) und ScvO (Ziel >70%) von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO (Ziel >70%) 2 2 2 Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG Carcillo 2008; Bosk 2009 30/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG 5 29.09.2009 60 min Algorithmus septischer Schock im Kindesalter Fortsetzung auf der Intensivstation trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) 120 min kalter Schock mit niedrigem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK Suprarenin® erhöhen; zusätzlich Dobutamin oder PDE-III-Hemmer ev. vorsichtig Levosimendan warmer Schock mit niedrigem RR: Arterenol® erhöhen bis 0,6 µg/kg/min; Terlipressin (Glycylpressin®, Haemopressin®) 6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder DTI 0,05-0,1 µg/kg/min; alternativ Vasopressin-DTI 0,01-0,04 IE/kg/min Schock nicht behoben? persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß von a) Pericarderguß, b) Pleuraerguß, c) Pneumothorax, d) erhöhtem intraabdominellem Druck; ggf. behandeln HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!) 180 min Sektion Pädiatrie in der DSG Carcillo 2008; Bosk 2009 31/49 60 min Algorithmus septischer Schock im Kindesalter Fortsetzung auf der Intensivstation trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) 90 min 90 min 90 min kalter Schock mit normalem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK (Nitroso-Vasodilatatoren (Nitroglycerin; Nipruss®); PDE-III-Hemmer (Milrinon, Amrinon, Enoximon) Levosimendan (Simdax®) Initialdosis 3 -24 µg/kg DTI 0,05-0,2 µg/kg/min 60 min Sektion Pädiatrie in der DSG Algorithmus septischer Schock im Kindesalter Fortsetzung auf der Intensivstation kalter Schock mit normalem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK (Nitroso-Vasodilatatoren (Nitroglycerin; Nipruss®); PDE-III-Hemmer (Milrinon, Amrinon, Enoximon) Levosimendan (Simdax®) Initialdosis 3 -24 µg/kg DTI 0,05-0,2 µg/kg/min 120 min 90 min kalter Schock mit normalem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK (Nitroso-Vasodilatatoren (Nitroglycerin; Nipruss®); PDE-III-Hemmer (Milrinon, Amrinon, Enoximon) Levosimendan (Simdax®) Initialdosis 3 -24 µg/kg DTI 0,05-0,2 µg/kg/min Carcillo 2008; Bosk 2009 32/49 60 min Carcillo 2008; Bosk 2009 33/49 60 min Algorithmus septischer Schock im Kindesalter Fortsetzung auf der Intensivstation warmer Schock mit niedrigem RR: Arterenol® erhöhen bis 0,6 µg/kg/min; Terlipressin (Glycylpressin®, Haemopressin®) 6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder DTI 0,05-0,1 µg/kg/min; alternativ Vasopressin-DTI 0,01-0,04 IE/kg/min Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG Algorithmus septischer Schock im Kindesalter Fortsetzung auf der Intensivstation 120 min kalter Schock mit normalem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK (Nitroso-Vasodilatatoren (Nitroglycerin; Nipruss®); PDE-III-Hemmer (Milrinon, Amrinon, Enoximon) Levosimendan (Simdax®) Initialdosis 3 -24 µg/kg DTI 0,05-0,2 µg/kg/min 90 min 180 min Schock nicht behoben? warmer Schock mit niedrigem RR: Arterenol® erhöhen bis 0,6 µg/kg/min; Terlipressin (Glycylpressin®, Haemopressin®) 6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder DTI 0,05-0,1 µg/kg/min; alternativ Vasopressin-DTI 0,01-0,04 IE/kg/min 120 min persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß Schock nicht behoben? bzw. Therapie von a) Pericarderguß, b) Pleuraerguß, c) Pneumothorax, d) erhöhtem intraabdominellem Druck HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI 180 min Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!) Carcillo 2008; Bosk 2009 35/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG warmer Schock mit niedrigem RR: ® ® ® ® ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!) Sektion Pädiatrie in der DSG Carcillo 2008; Bosk 2009 34/49 60 min Sektion Pädiatrie in der DSG Algorithmus septischer Schock im Kindesalter 90 min kalter Schock mit niedrigem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK Suprarenin® erhöhen; zusätzlich Dobutamin oder PDE-III-Hemmer ev. vorsichtig Levosimendan kalter Schock mit warmer Schock mit Arterenol niedrigem RR: niedrigem RR: erhöhen + Volumen, bei Hkt < 30 bis 0,6 µg/kg/min; ® erhöhen oder HbArterenol < 10g/dl: EK Terlipressin Suprarenin erhöhen; (Glycylpressin , Haemopressin ) zusätzlich Dobutamin 6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder bis 0,6 µg/kg/min; oder PDE-III-Hemmer DTI 0,05-0,1 µg/kg/min; ev. vorsichtig alternativ Vasopressin-DTI LevosimendanTerlipressin 0,01-0,04 IE/kg/min (Glycylpressin®, Haemopressin®) Schock nicht behoben? 6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder DTI 0,05-0,1 µg/kg/min; persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß von a) Pericarderguß, b) Pleuraerguß, c) Pneumothorax, d) erhöhtem alternativ Vasopressin-DTI intraabdominellem Druck; ggf. behandeln HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI 0,01-0,04 IE/kg/min Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) 120 min 90 min 90 min kalter Schock mit niedrigem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK Suprarenin® erhöhen; zusätzlich Dobutamin oder PDE-III-Hemmer ev. vorsichtig Levosimendan kalter Schock mit niedrigem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb nicht < 10g/dl: Schock behoben?EK Suprarenin® erhöhen; zusätzlich Dobutamin oder PDE-III-Hemmer ev. vorsichtig Levosimendan kalter Schock mit normalem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK (Nitroso-Vasodilatatoren (Nitroglycerin; Nipruss®); PDE-III-Hemmer (Milrinon, Amrinon, Enoximon) Levosimendan (Simdax®) Initialdosis 3 -24 µg/kg DTI 0,05-0,2 µg/kg/min Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß von a) Pericarderguß, b) Pleuraerguß, c) Pneumothorax, d) erhöhtem intraabdominellem Druck; ggf. behandeln HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!) 180 min warmer Schock mit niedrigem RR: Arterenol® erhöhen bis 0,6 µg/kg/min; Terlipressin (Glycylpressin®, Haemopressin®) 6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder DTI 0,05-0,1 µg/kg/min; alternativ Vasopressin-DTI 0,01-0,04 IE/kg/min persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß von a) Pericarderguß, b) Pleuraerguß, c) Pneumothorax, d) erhöhtem intraabdominellem Druck; ggf. behandeln HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!) trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock: Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%) 90 min kalter Schock mit niedrigem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 oder Hb < 10g/dl: EK Suprarenin® erhöhen; zusätzlich Dobutamin oder PDE-III-Hemmer ev. vorsichtig Levosimendan kalter Schock mit normalem RR: + Volumen, bei Hkt < 30 120 min oder Hb < 10g/dl: EK (Nitroso-Vasodilatatoren ®); (Nitroglycerin; Nipruss Schock nicht behoben? PDE-III-Hemmer (Milrinon, Amrinon, Enoximon) Levosimendan (Simdax®) 180 min Initialdosis 3 -24 µg/kg DTI 0,05-0,2 µg/kg/min Fortsetzung auf der Intensivstation 180 min Alles im Griff? 120 min 180 min Carcillo 2008; Bosk 2009 36/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Sektion Pädiatrie in der DSG 6 29.09.2009 rekombinantes aktiviertes Protein C PROWESS vs. RESOLVE Protein C nicht aktiviertes Protein C (CEPROTIN®, Baxter) Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „TIFF (Unkomprimiert)“ benötigt. Zahlreiche Einzelfallbeschreibungen oder kleinen Fallgruppenzahlen Keine randomisierte Studie zum Einsatz in der Sepsis allgemein 1 randomisierte Studie mit 40 Patienten mit Meningokokkensepsis, Endpunkte waren Plasmaspiegel von Gerinnungsfaktoren und Cytokinen 477 Patienten, 104 Zentren, 18 Länder; größte Sepsisstudie im Kindesalter kein Unterschied in overall 28-day mortality Einsatz bei Purpura fulminans trotz hoher Kosten aufgrund zahlreicher positiver Einzelerfahrungen gerechtfertigt kein Unterschied in overall-bleeding-events numerischer, aber nicht signifikanter Unterschied in CNS-bleedings (signifikant aber in der Subgruppe von Pat. < 60 Tage) 80-100mg/kg als KI, ggf. täglich wiederholen (nach Spiegel) Abbruch der Studie nach der 2. Interims-Analyse; Gabe bei Kindern nicht empfohlen 37/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 38/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Beatmung Selen Optimaler Zeitpunkt der Intubation nicht definiert, Empfehlungen: SaO2 über 90% halten Selen 7 Studien bei Erwachsenen, Metaanalyse ohne Signifikanz, keine Untersuchungen bei Kindern Vorgehen nach Empfehlung der ARDS Network Study Group (NEJM 2000) Rublee D et al. Crit Care 2002;6(4):349-56 PCV; TV 6-8 ml/kg; PEEP entspr. FiO2 AT III In der Kybersept-Studie keine Absenkung der Mortalität, eventuell bessere Ergebnisse innerhalb von Subgruppen? Weaning Protokoll und täglicher Spontanatemtest für Erwachsene bestens evaluiert, mehrere Studien zu WeaningProtokollen bei Kindern belegen das ebenfalls 39/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Pentoxifyllin Keine Kinderstudien 40/49 Dialyseverfahren Dialyse/Hämofiltration effektiv bei: 2 randomisierte Studien, Lauterbach 1996, 1999 In der größeren 100 FG < 36. SSW, davon 78 untersucht Mortalität 1/40 (Verum) bzw. 6/38 (Placebo) p < 0,05 nicht empfohlen High-Absorption-Filter (AN69, polyacrylonitrile-Filter, 35 kD, 65kD) Hi-Flux-High-Volume-Dialyse Sektion Pädiatrie in der DSG Haase M et al. Int J Artif Organs. 2007 A pilot study of high-adsorption hemofiltration in human septic shock. DiCarlo JV CVVH in pediatric patients with ARDS and BMT J Pediatr Hematol Oncol. 2003 De Vriese et al. Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic Patients J Am Soc Nephrol 10: 846-53, 1999 häufiger Filterwechsel (5 mg/kg/h über 6 Stunden, 1 x täglich über 6 Tage) Aufgrund methodischer Schwächen und kleiner Fallzahl derzeit keine Empfehlung in der Pädiatrie (Neonatologie?) Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „“ benötigt. z. Zt. neue Pentoxifyllin-Multicenter-RCT in Australien 41/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 42/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 7 29.09.2009 Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock a prospective randomized controlled trial GM-CSF administered as prophylaxis for reduction of sepsis in extremely preterm SGA neonates :a single blind multi center randomized controlled trial Carr et al LANCET 2009 Busund et al Intens Care Med 2002 28(10):1434-9 Neonates With Sepsis and NeutropeniaA Randomized Trial of Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor Bilgin et al Pediatrics 2001 60 Neonaten mit Sepsis A) 30 GM-CSF, B) 30 Placebo Mortalität GM-CSF: 10%, Placebo: 30% Ahmad A et al. PediatrInfectDisJ 2002;21:1061-5 43/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Nierhaus A et al. ICM 2003;29:646-51 44/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study care: a prospective, randomised controlled study Vlasselaers et al LANCET Jan 27,2009 Vlasselaers et al LANCET Jan 27,2009 700 Patienten A) 317 Patienten < 1 Jahr B) 383 Patienten > 1 Jahr Intervention (n=349) Ziel 50-80 mg/dl in A) Ziel 70-100 mg/dl in B) Konventionell (n=351) 45/49 Ziel < 210 mg/dl Sektion Pädiatrie in der DSG 46/49 Sektion Pädiatrie in der DSG Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study Vlasselaers et al LANCET Jan 27,2009 Zusammenfassung: zeitgebundenes rasches • Erkennen der Schwere der Sepsis • Verabreichen von Antibiotika • großzügiges Flüssigkeitsmanagement • Verabreichen von Katecholaminen, PDE-III-Inhibitoren, Vasodilatatoren, ggf. Vasopressoren, Ca-Sensitizern; in Abhängikeit der verschiedenen Kriterien von cold shock oder warm shock danach: adjunktive Therapie Hydrocortison, Protein C, GM-CSF, Pentoxifyllin, GlucoseKontrolle, RRT 47/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 48/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 8 29.09.2009 Neuerungen in den 2007er Empfehlungen gegenüber denen von 2002 1. Fluid resuscitation in der 1. Stunde inkl. ggf. Inotropika, ggf. peripher; Ziel: Senken der HF in den Normbereich, normaler RR, cap. refill < 2 Sek. 2. Early goal directed therapy entspr. den Rivers-Kriterien; ScvO2 > 70%, ZVK 3. frühzeitige Indikation zur Intubation; kein Etomidate ! (vorzugsweise Ketamin und Atropin) 4. Exaktere Bestimmung des HZV durch PiCCO oder Thermodilution oder Echocardiografie (VTI); bei VLBW-infants auch mittels SVC-flow > 40 ml/kg/min 5. Versuchsweise Einsatz von Vasopressoren und/oder PDE-III-Hemmern und/oder Calciumsensitizern 6. Prostacyclin-Inhalationen oder Adenosin-DTI im Falle von PPHN/PH 7. Diuretika, PD oder CVVH im Falle von fehlender Urinproduktion trotz adäquater fluid resuscitation (neu entstandene Hepatomegalie, feuchte RG, Gewichtszunahme > 10%) Brierley J, Carcillo J et al.: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. CCM 2009;37(2):666-688 49/49 Sektion Pädiatrie in der DSG 9