SCHOCK - Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und
Intensivmedizin Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Medizinische Fakultät der Universität Rostock Gegenstandskatalog: Anästhesiologie Spezielle Krankheitsbilder in der Intensivmedizin: 2 • Schock, SIRS, Sepsis • ARDS • Nosokomiale Pneumonien • Akutes Nierenversagen, • Niereninsuffizienz und Nierenersatzverfahren 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS – Schocklunge Pathophysiologie und Therapie Prof. Dr. med. habil. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Universitätsmedizin Rostock Acute Respiratory Distress Syndrome Akuter Beginn PaO2/FiO2 200 mmHg unabhängig vom PEEP Bilaterale Infiltrate auf dem AP-Lungenbild PCWP 18 mmHg Fehlen klinischer Zeichen der Linksherzinsuffizienz Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L et al. (1994). The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Universitätsmedizin Rostock Crit Care Med 149:818-824 ARDS: Historie/Epidemiologie 5 1967 Erstbeschreibung durch Ashbaugh o Steigende Fallzahlen – Vietnamkrieg, Ventilatortherapie 150.000 Fälle/a USA , 1,5–5/100.000 E/a 8% Inzidenz auf ICU (Schottland 2000) Letalität > 50% o Respiratorische Insuffizienz o MOF (multiple organ failure) Arroliga AC et al. Incidence of ARDS in an adult population of northeast Ohio. Chest 2002; 121(6):1972-6 NIH. Mechanisms of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1977; 115:1071-8 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Ursachen: Direkte Schädigung 6 Mechanisch: o Thoraxtrauma, Operation o Beatmung mit hohem Paw, hohem VT Infektiös o Pneumonie, Aspiration Chemisch o Inhalation von toxischen Gasen/Dämpfen o Rauch, NOx, SO2, HCL 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Ursachen: Indirekte Schädigung 7 Infektiös o Sepsis o SIRS (systemic inflammatory response syndrome) – Extrakorporale Zirkulation (HLM) – Massentransfusion (Mikrothrombosierung?) – Polytrauma Ischämie/Reperfusion o Schock, unabhängig von der Genese o Extrakorporale Zirkulation (HLM) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Clinical disorders associated with ARDS 8 FREQUENT CAUSES SEPSIS BACTEREMIA WITHOUT SEPSIS SYNDROME 4% SEVERE SEPSIS/SEPSIS SYNDROME 35-45% MAJOR TRAUMA MULTIPLE BONE FRACTURES PULMONARY CONTUSION 5-10% 17-22% HYPERTRANSFUSION ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS 5-36% 22-36% 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Differentialdiagnose JS ITS 200 99 Infektiöse Ursachen Bakterien Gram neg & pos , mycobacteriae, mycoplasma, rickettsia, chlamydia Virus CMV, RSV, hanta virus, adeno virus, influenza virus Pilze H.capsulatum, C.immitis Parasiten pneumocytis carinii, toxoplasma gondii 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Differentialdiagnose 10 Nicht-infektöse Ursache Mukoviszidose Drugs & Toxine (Paraquat, Aspirin, Heroin, Narcotics, toxische Gase, tricyclische ADs, akute Strahlenpneumonitis Idiopathisch (esinophile Pneumonie, Akute interstitielle Pneumonitis, BOOP, Sarcoidose, Lungenfibrose) Immunologische (akute Lupus-Pneumonitis, Good Pastures Syndrom, Hypersensitivitäts-Pneumonitis) Metabolisch (Alveolarproteinosis) Sonstige (Fettembolie, neurol/high altitude pulmonary oedema) Neoplastisch (leukämische Infiltrationen, Lymphome) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Pathophysiologie • Sequestration von Neutrophilen in der Lunge – Neutrophilenaktivierung • Superoxid (ROS), H2O2 or hypochlorige Säure • Komplementfragmente, Thromboxan, Leukotriene, Proteasen, Zytokine, platelet activating factor (PAF) – Direkter Schaden an Endothel- & Alveolarzellen • Alveolär-kapillare Permeabilität , Lungenödem • Störung der Surfactant-Funktion • Pulmonale Hypertonie und resp. Insuffizienz • Ventilations-Perfusions-Mismatch – Lokale und systemische Entzündung (SIRS) – Lungenfibrose (Spätstadium) Universitätsmedizin Rostock Klinik / Befunde Niederdruck-Lungenödem schwere Störung des Gasaustausches o Ventilations-Perfusions-Mismatch – Oxygenierung (Shunt) – Ventilation (Totraumventilation) Pulmonale Hypertonie o Rechtsherzbelastung/-Insuffizienz Systemic Inflammatory Reaction Syndrome o MODS/MOF – Niere, Splanchnikus (Leber, Darm) o Unspezifische Laborveränderungen 12 16.04.2015 Universitätsmedizin Rostock PJ Studientag Intensivtherapie Befunde 13 Rö-Thorax: o bilaterale interstitiell-alveoläre Infiltrate CT-Thorax: o Infiltrate der abhängigen Lungenpartien o Wechsel von Infiltrat/Überblähung BAL: o erhöhte Granulozytenzahlen Labor: unspezifisch 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Befunde Niederdruck-Lungenödem Interstitiell-alveoläre Infiltrate Infiltration der abhängigen Partien Überblähung der gesunden Areale Leukozyteninfiltration der Lunge „Hyaline Membranen“ 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock JS ITS 200 9 14 15 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ARDS: Gasaustausch Ventilations-PerfusionsMismatch o Oxygenierungs-, Ventilationsstörung o kein primäres Diffusionsproblem! 16 16.04.2015 Universitätsmedizin Rostock PJ Studientag Intensivtherapie Pulmonaler Gasaustausch 17 Ventilations/Perfusionsverhältnis o Shunt/Venöse Beimischung: – Atelektasen (durchblutet, nicht belüftet) o Oxygenierungsstörung o Totraumventilation – belüftet, nicht durchblutet o CO2-Retention 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Ventilations-Perfusions-Quotient 18 Totraumventilation: o o Ventilation ohne Perfusion z.B. Lungenembolie VA / Q = Intrapulmonaler RechtsLinks-Shunt: Perfusion ohne Ventilation o z.B. Atelektasen o VA / Q = 0 o 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Therapie mit nachgewiesenem Nutzen 20 Behandlung der Grunderkrankung Lungenschonende Beatmung o PEEP Lagerungsmaßnahmen NO, Prostacyclin in schweren Fällen Extrakorporale Lungenunterstützung o als ultima ratio 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Therapie: Beatmung 21 . . PEEP: Verbesserung von V/Q niedriger Paw (PCV), < 35 mbar niedrige VT o permissive Hyperkapnie Niedrige FiO2 Zwerchfellatmung erhalten „open the lung, and keep it open“ 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ARDS: Beatmung 22 Beatmung mit hohem PEEP und Atemwegsdruck o Zusätzlicher Lungenschaden: VILI o Baro-, Volutrauma – Dreyfuss D. Am Rev Resp Dis 1988; 137:1159-64 o Biotrauma (Beatmung-SIRS-MOF) – Slutsky AS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 149:1721-25 Besseres Überleben durch lungenprotektive Beatmung o ARDS-Network. N Engl J Med 2000; 342:1301-8 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Komplikationen der Beatmung Barotrauma, Volutrauma o Überblähung durch hohe Atemwegsdrücke – Pneumothorax o Schäden an Alveolarstrukturen d. Scherkräfte Biotrauma o o Freisetzen von Mediatoren durch Beatmung SIRS, MODS, MOF Toxizität von FiO2 > 50% o Fibrosierung, Proliferation der Alveolarsepten Aggravierung/Unterhaltung des ARDS durch die Beatmung möglich! 23 16.04.2015 Universitätsmedizin Rostock PJ Studientag Intensivtherapie .. Therapie: Verbesserung von V/Q 24 Lagerungstherapie o Kranke Seite nach oben o Seitenlagerung: 90° RSL, LSL o Bauchlagerung Medikamentös o Inhalatives NO o Prostacyclin-Vernebelung (PGE1, PGI2) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Lagerungsbehandlung Universitätsmedizin Rostock Therapie: supportiv 26 Hämodynamik o Monitoring (PiCCO, PAK) o Flüssigkeitsregime ?! – ANV vermeiden Ernährung o enteral so früh und soviel wie möglich Hygiene o mikrobiologische Diagnostik, gezielte Therapie 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ECMO, ECCO2, ECLA Universitätsmedizin Rostock ECMO, ECCO2, ECLA [Extracorporeal lung assist]. Bein T, Philipp A, Zimmermann M, Mueller T, Schmid FX. Dtsch Med Wochenschr. 2007 Mar 9;132(10):488-91 Universitätsmedizin Rostock Interventional Lung Assist ILA JS ITS 200 9 29 [Extracorporeal lung assist]. Bein T, Philipp A, Zimmermann M, Mueller T, Schmid FX. Dtsch Med Wochenschr. 2007 Mar 9;132(10):488-91 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Zusammenfassung: ARDS 30 Akut, lebensbedrohlich, Niederdruck-Lungenödem Pathophysiologie: o o Inflammationskaskaden in der Lunge SIRS – MODS/MOF – Tod Therapie o o o Grunderkrankung behandeln Lungenprotektive Beatmung Ventilations-Perfusions-Verhältnis – Lagerung – NO, Prostacyclin in schweren Fällen o o Supportive Intensivtherapie ECMO, ILA als ultima ratio 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Schock Pathophysiologie, Schockformen Volumenmangel- , Hämorrhagischer Schock Prof. Dr. med. JK Schubert Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 32 Definition : SCHOCK Akute bis subakut einsetzende länger anhaltende Störung/Fehlfunktion des Kreislaufs 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Was ist für einen intakten Kreislauf notwendig? 33 Motor Herz Schlauchsystem Blut- Wandtonus Gefäße Perfusionsdruck Gefäß – Inhalt Plasma, Hb Erys, Wasser 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Definition : SCHOCK 34 Akut bis subakut einsetzende, länger anhaltende Störung/Fehlfunktion des Kreislaufs Diese führt zu: o einem Abfall des Herzzeitvolumens o einem Mißverhältnis O2-Angebot/O2-Verbrauch o einer ungenügenden zellulären O2-Versorgung o einer Störung des oxidativen Zellstoffwechsels o Zelltod 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Von welchen Determinanten hängt das O2-Angebot (DO2) ab? 35 DO2 (ml/min) = (O2-Gehalt (Hb x SO2 x 1,39) x Blutfluß) + gelöster O2 x HZV + PO2 x 0,0031 U=RxI I P = R x HZV HZV = P / R 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie = U/R Universitätsmedizin Rostock Schlauchsystem Gefäßinhalt Pumpe 36 Herzinsuffizienz Myokardinfarkt Kardiogener Schock Septischer Schock Volumen - Blut - Verlust Gefäßparalyse VolumenmangelHämorrhagischer Schock Anaphylakt. Schock Spinaler Schock Septischer Schock Herzzeitvolumen ( ) Sauerstoffangebot Sauerstoffbedarf Schock 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Zell-Hypoxie Tod Universitätsmedizin Rostock Schockformen: Kardial 37 Pumpversagen Systolisch-Diastolisch Kardiogener Schock Linksherzversagen Vorwärtsversagen Rückwärtsversagen Myokardinfarkt Organ-Minderperfusion Lungenödem Rechtsherzversagen Ausflußobstruktion 16.04.2015 Lungenembolie PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Schockformen: Gefäßversagen 38 Vasodilatation Relative Hypovolämie Blutdruckabfall Endothel-leckage, Ödem SIRS Anaphylaktischer Schock IgE-Ag-Ak-Reaktion Histamin, Leukotriene Neurogener Schock Rückenmarksverletzung Sympathikolyse Septischer Schock Bakterien, Endotoxin, Mediatoren, NO - Endothelin 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Schockformen: Gefäßinhalt 39 Volumenverlust Hämorrhagie 16.04.2015 Hypovolämischer Schock Hämorragischer Schock PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hypovolämer, hämorrhagischer Schock: Gesichtsschädelfrakturen und Weichteilblutungen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 40 Hypovolämer, hämorrhagischer Schock: Fraktur großer Röhrenknochen 41 Blutverluste Oberschenkelfraktur 1 – 2 l! Beckenfraktur 2 – 5 l!! 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hypovolämer, hämorrhagischer Schock: mit Hämatothorax re. 42 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hypovolämer Schock bei Ileus 43 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hypovolämer Schock bei Verbrennungen 44 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks 45 Störungen im Kreislauf Makrozirkulation Mikrozirkulation Respiratorischen System Hormonsystem Renalen System Gerinnungssystem 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hämorrhagischer Schock : Makrozirkulation ° Vorzugsgebiete Q Lunge re. Herz li. Herz RV + LV Vorlast ADH / ANP RV + LV EDV Renin-Angiotensin Aldosteron SV Sympathoadrenerge Reaktion (,1) HF HZV * SVR ~ MAP VCS Gehirn VCI Nieren Drosselgebiete BV Splanchnikusgebiet KOMPENSATION Ziel: MAP ZENTRALISATION Dysproportionale Umverteilung des HZVs Muskulatur Haut Universitätsmedizin Rostock Pathopysiologie der Hypovolämie: Mikrozirkulation Arteriolen (25µ) Kapillaren Venolen (30µ) 1 normale Vasomotion 5% des BV 2 Störung der Vasomotion generalisierte Vasokonstriktion Ischämische Anoxie mikrovaskuläre Hämodilution 3 präkapilläre Vasodilatation Stase, Zellaggregation Endotheldysfunktion Stagnierende Anoxie 25% des BV - Circulus vitiosus Universitätsmedizin Rostock Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks KOMPENSATION BV Vorzugsgebiete Lunge re. Herz li. Herz VCS Gehirn ZENTRALISATION VCI Drosselgebiete Nieren Splanchnikusgebiet Muskulatur Haut MAP, HZV DEKOMPENSATION Mikrozirkulation O2 - Angebot / O2 - Verbrauch Gewebehypoxie Azidose Laktazidose Universitätsmedizin Rostock Sekundärschädigung nach Therapie des hämorrhagischen Schocks Ischämie - Reperfusions – Schaden! Ischämie Reperfusion Störungen der Mikrozirkulation Inflammatorische Reaktion „no reflow“ „reflow paradox“ Universitätsmedizin Rostock Lungenparenchymversagen im und nach hämorrhagischem Schock 50 Low flow- und Hypoperfusion Leukozyten-sticking und –stase in den Lungenkapillaren Freisetzung von Enzymen, vasoaktiven Substanzen, O2-Radikalen Erhöhung der Kapillarpermeabilität, interstitielles Ödem, pulmonale Hypertension ARDS Hypoxämie, Hyperkapnie 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hypovolämer, hämorrhagischer Schock: Akutes Lungenversagen (ARDS) 51 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hormonsystem im hämorrhagischen Schock 52 Erhöht Aldosteron effektives Blutvolumen ADH NA SVR Adrenalin Inotropie, Tachykardie Aufrecherhaltung des Blutdrucks und des HZV 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hormonsystem im hämorrhagischen Schock 53 Erhöht ACTH Gluconeogenese Cortisol Glucagon Glycogenolyse Adrenalin HYPERGLYKÄMIE – cave! Vermindert Insulin 16.04.2015 Glucoseverwertungsstörung PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Prärenales Nierenversagen (ANV, Schockniere) 54 Differentialdiagnose ANV PNV Urinnatrium (mval/l) >40 <20 U/P (osmol) <1,1 >1,3 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Gerinnung im hämorrhagischen Schock 55 Koagulopathie Verlust Verbrauch DIC Thrombozyten Fibrinogen Faktoren ATIII Quick/PTT Fib.-Monomere D-Dimere Fib.-Spaltprodukte 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Klinische Zeichen des Schocks Vorzugsgebiete 56 - Hyperventilation Lunge re. Herz li. Herz VCS Gehirn VCI Nieren Drosselgebiete - Tachykardie Splanchnikusgebiet Muskulatur Haut - Bewußtseinsstörung - Oligurie / Anurie - „silent organ“ Atonie, Resorption - Kaltschweißigkeit - Blässe, kalte Peripherie 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hypovolämer, hämorrhagischer Schock: Kalte blasse Haut 57 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hypovolämer Schock: Periphere Minderdurchblutung – kalte Marmorierung 58 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Quantifizierung einer Hypovolämie BV KOMPENSATION Vorzugsgebiete Lunge re. Herz li. Herz ZENTRALISATION DEKOMPENSATION VCS Gehirn VCI Drosselgebiete Nieren Splanchnikusgebiet Muskulatur Haut MAP, HZV Mikrozirkulation O2 - Angebot / O2 - Verbrauch Gewebehypoxie Azidose Laktazidose Universitätsmedizin Rostock Arterial Pressure Variation Systolic Pressure Variation - Pulse Pressure Variation Universitätsmedizin Rostock Quantifizierung einer Hypovolämie BV RV Vorlast Vorzugsgebiete ZVD Lunge re. Herz li. Herz LV EDV VCS Gehirn VCI Drosselgebiete RV EDV LV Vorlast Nieren Splanchnikusgebiet Muskulatur Haut Universitätsmedizin Rostock Interpretationen des ZVD ZVD niedrig Hypovolämie ZVD normal erhöht Hypovolämie, wenn - RV Compliance - PAP (PVR , z.B. COPD, Endotoxinämie) - intrathorakaler Druck (PEEP) - intraabdomineller Druck - Trikuspikalklappenfehler - Obstruktion - Regurgitation Universitätsmedizin Rostock Quantifizierung einer Hypovolämie RV Vorlast RV EDV Vorzugsgebiete BV ZVD LV Vorlast Lunge re. Herz li. Herz LV EDV VCS Gehirn VCI PcWP Drosselgebiete Nieren Splanchnikusgebiet Muskulatur Haut Universitätsmedizin Rostock Pulmonalarterienkatheter 64 Schemazeichnung PAK folgt 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Das Prinzip der Wedge - Druckmessung Universitätsmedizin Rostock Wedge-pressure, PAOP, Verschlussdruck: JS ITS 200 9 66 Annäherung an LVEDDP • Maß für Vorlast Ballon aufblasen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Ballon ablassen Universitätsmedizin Rostock Quantifizierung einer Hypovolämie Vorzugsgebiete BV Lunge re. Herz li. Herz VCS Gehirn VCI Nieren Drosselgebiete ITBV Splanchnikusgebiet Muskulatur Transpulmonale 1. Doppel-Indikatormethode COLD - System 2. Single-Indikatormethode PiCCO - System Haut Universitätsmedizin Rostock PiCCO: ähnliches Messprinzip wie Swan-Ganz über Thermodilution • Kältebolus in rechten Vorhof • arterielle Messung in Aorta abdominalis (Temperatur) • größere Blutvolumina gehen in Messung ein • intrathorakales Blutvolumen ITBV (Herz, Lunge, große Gefäße; 800 – 1000 ml/m2 KÖF) macht zu jedem Zeitpunkt ca. 1/3 des totalen Blutvolumens aus • Extravaskuläres Lungenwasser (ELWI) als Maß für pulmonale Stauung • CAVE: Einstellungen (richtiger Katheter, Körpermaße, Injektatvolumen • Injektat so kalt wie möglich (< 10 °C), T > 0,20 °C 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock JS ITS 200 9 68 JS ITS 200 9 69 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hämodynamik / Mikrozirkulation: PiCCO – Methoden I - weniger-invasive Messung -Transpulmonale Thermodilution - komplettes hämodynamisches und volumetrisches Monitoring Zentralvenöser Katheter Injektattemperatur Sensorgehäuse 13.03 16.28 TB37.0 AP AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC PCCI CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 Injektattemperatur Sensorkabel Art. Druckkabel Art. Temperatur Verbindungskabel PULSION Einweg-Druckaufnehmer PULSIOCATH Thermodilutionskatheter 8 Universitätsmedizin Rostock JS ITS 200 9 71 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock JS ITS 200 9 72 * Indexwerte 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Vorzugsgebiete Quantifizierung einer Hypovolämie BV Lunge re. Herz li. Herz VCS Gehirn LV + RV Vorlast LV + RV EDV VCI Drosselgebiete Nieren HERZECHO Splanchnikusgebiet Muskulatur Haut - transösophageal - transthorakal Universitätsmedizin Rostock JS ITS 200 9 74 Echokardiographie 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Quantifizierung einer Hypovolämie SvO2 BV KOMPENSATION Vorzugsgebiete Lunge re. Herz li. Herz VCS Gehirn VCI Drosselgebiete Nieren Splanchnikusgebiet Muskulatur Haut ZENTRALISATION MAP, HZV DEKOMPENSATION Mikrozirkulation O2 - Angebot / O2 - Verbrauch Gewebehypoxie Azidose Laktazidose Universitätsmedizin Rostock Quantifizierung einer Hypovolämie KOMPENSATION BV Vorzugsgebiete Lunge re. Herz li. Herz VCS Gehirn ZENTRALISATION DEKOMPENSATION VCI Drosselgebiete Nieren Splanchnikusgebiet Muskulatur Haut MAP, HZV Mikrozirkulation O2 - Angebot / O2 - Verbrauch Gewebehypoxie Azidose Laktazidose BE Laktat Universitätsmedizin Rostock Diagnostische und therapeutische Bedeutung von Base Exess und Laktatkonzentration R. Zander Base Excess und Prognose Für die Quantifizierung eines akuten Blutverlustes im Tierversuch hat sich der BE des Blutes am geeignetsten erwiesen, noch besser die BE-Änderung, und war insgesamt 27 anderen hämodynamischen und laborchemischen Meßwerten überlegen, auch der Laktatkonzentration [11]. AINS 2002;37:S343-S346 Universitätsmedizin Rostock Therapie des hämorrhagischen Schocks 79 Wichtigste Maßnahmen Rasches Handeln!!! Großlumige Zugänge Volumentherapie!!!!! Vermeidung der Dekompensation Cave Reperfusionsschaden!! 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Therapie des hämorrhagischen Schocks 80 Spezielle Maßnahmen Volumentherapie!!!!! Kristalloide Lösungen Kolloide Lösungen (HAES), kein HA EK FFP Small Volume Resuscitation 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Therapie des hämorrhagischen Schocks 81 Spezielle Maßnahmen Vasoaktive Substanzen Katecholamine Inodilatoren Vasodilatatoren Azidoseausgleich? Insulintherapie 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Therapie des hämorrhagischen Schocks 82 Spezielle Maßnahmen Optimierung der Oxygenation O2-Gabe CPAP Intubation, Beatmung Invasives hämodynamisches Monitoring Blutige RR-Messung HZV-Messung (PICCO, PA-Katheter) Differenzierte Katecholamintherapie Dobutamin Noradrenalin Adrenalin 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Pathophysiologie und Therapie der Sepsis Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen K Schubert D.E.A.A. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Konsensusdefinition nach ACCP* und SCCM** 84 Infektion/ Trauma SIRS Sepsis Eine systemische Reaktion auf eine nicht-spezifische Schädigung, die mindestens zwei der folgenden Symptome verursacht:1 Temperatur > 38°C oder < 36°C SIRS mit vermuteter oder nachgewiesener Infektion Herzfrequenz > 90 Schläge/min Atemfrequenz > 20/min oder PaCO2 < 32 mmHg Leukozyten > 12.000/mm3 oder < 4000/mm3 oder > 10 % unreife neutrophile Granulozyten 28-TageSterblichkeit:2 10 % 20 % Schwere Sepsis Sepsis mit 1 Organdysfunktion Kardiovaskulär (volumenrefraktäre Hypotension) Schock Renal Respiratorisch Hepatisch Hämatologisch ZNS Metabolische Azidose ohne erkennbare Ursache 40 % bis zu 80 % SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome 1. Bone et al. Chest 1992; 101: 1644. 2. Brun-Buisson C. Intensive Care Med 2000; 26: S64. *American College of Chest Physicians **Society of Critical Care Medicine 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Konsensusdefinition nach ACCP* und SCCM** 85 Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure. Critical care medicine. 1992;20:724-726 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium) 86 Akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium. Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl ≤ 100.000/mm3. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen muss ausgeschlossen sein. Arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤10 kPa (≤ 75 mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2Verhältnis von ≤ 33 kPa (≤ 250 mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herzoder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein. Renale Dysfunktion: Eine Diurese von ≤ 0.5 ml/kg/h für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins > 2× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches. Metabolische Azidose: Base Excess ≤ -5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration > 1,5× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). 2010 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 87 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS Multiple Organ Failure MOF Dysfunktion/Versagen von 2 oder mehr Organsystemen Vier oder mehr Systeme betroffen – Mortalität nahe 100% 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Die Mortalität beeinflussende Faktoren 88 16.04.2015 Lunge > Abdomen > Urogenital Trakt Nosokomiale Infektion Hypotension, Anurie Isolation von Enterokokken oder Pilzen Gram-negative Bakteriämie, polymikrobiell Körpertemperatur < 38°C Alter > 40 Grunderkrankung: Zirrhose, NPL PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Prädisponierende Grunderkrankungen 89 16.04.2015 Rheumatische oder angeborene Herzerkrankungen Splenektomie Intraabdominelle Sepsis Septischer Abort oder Beckeninfektion i.v. Drogenkonsum Immunsuppression PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Sepsiserreger im Verhältnis zu Wirtsfaktoren 90 Asplenie Zirrhose Alkoholismus Kapselbildende Erreger Pneumokokkus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Capnocytophagia canimorsus Babesiosis Vibrio, Yersinia, and Salmonella spp., andere Gram-negative Stämme (GNRs), Kapselbildende Organismen Klebsiella spp., Pneumokokkus 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Sepsiserreger im Verhältnis zu Wirtsfaktoren 91 Diabetes Mucormycosis und Pseudomonas ssp. maligne otitis externa, Escherichia coli Steroide Neutropenie Tuberculosis, Pilze, Herpes virus Enterische GNB, Pseudomonas, Aspergillus, Candida, und Mucor spp., Staphylococcus aureus T-cell Defekte Listerien, Salmonellen, und Mycobacteria spp., Herpes Virus Gruppe (Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Varicella zoster virus) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 92 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 93 Sepsis: Ein dringliches Problem für das Gesundheitswesen Mehr als 1400 Menschen sterben pro Tag an schwerer Sepsis 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Pathomechanismen der Sepsis 94 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Entstehung der Sepsis 95 Endotoxin (Lipopolysaccharid) CD14 Lipidmediatoren Prostaglandin E2 Thromboxan A2 PAF Leukotriene Reaktive O2-Verbindungen Superoxid-Anion (O2-) Hydroxylradikale (OH) Stickoxid (NO) Niedrige Mediatorenspiegel Proteine Elastase Kinin/Kallikrein-System Komplementproteine Gerinnungsfaktoren Überproduktion von Mediatoren Positive Effekte Mäßiges Fieber Stimulierung des Immunsystems Abtötung von Mikroorganismen Negative Effekte Hohes Fieber Hypotension DIG Schock mit Todesfolge TNF-a IL-1 IL-6 IL-8 IL-12 IFNg Sensibilisierung DIG = Disseminierte intravasale Gerinnung, IL = Interleukin, IFN = Interferon, PAF = Plättchen-AktivierenderFaktor, TNF = Tumor-Nekrose-Faktor Nach Woltmann A et al. Molecular mechanisms of sepsis. Langenbeck’s Arch Surg 1998; 383: 2-10. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Aktivierung verschiedener Kaskadensysteme bei Sepsis 96 Bakterielle Komponenten Makrophage Aktivierung des Gerinnungs- und Komplementsystems Aktivierung der Neutrophilen Freisetzung von O2Radikalen und Proteasen Plättchenaktivierung Metabolismus der Arachidonsäure, Freisetzung von Thromboxan A2 und Prostaglandinen TNF-a IL-1 IL-6 IL-8 PAF NO etc. Endothelschädigung Gewebeschädigung Organdysfunktion IL = Interleukin, NO = Stickoxid, PAF = Plättchen-Aktivierender-Faktor, TNF = Tumor-Nekrose-Faktor Nach Schuster HP und Knaub S. Antithrombin III. In: Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen (Hrsg. Schuster HP und Müller-Werdan U). Springer Verlag Heidelberg, 1999. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Mediatoren bei inflammatorischen Prozessen 97 Pro-inflammatorische Moleküle TNF- IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15 Neutrophile Elastase IFN-g Proteinkinase MCP-1, MCP-2 Leukämie-inhibierender Faktor (D-Faktor) Thromboxan PAF Lösliche Adhäsionsmoleküle Vasoaktive Neuropeptide Phospholipase A2 Tyrosinkinase PAI-1 Freie Radikale Neopterin CD14 Prostazyklin Prostaglandine Anti-inflammatorische Moleküle IL-1-Rezeptorantigen IL-4, IL-10, IL-13 IL-1-Rezeptor Typ II TGF- Adrenalin Löslicher TNF-Rezeptor Leukotrien B4-Rezeptorantagonist Lösliches rekombinantes CD14 LPS bindendes Protein IL = Interleukin, LPS = Lipopolysaccharid, MCP = Monocyte Chemoattractant Protein, PAI = Plasminogen-AktivatorInhibitor, PAF = Plättchen-Aktivierender-Faktor, TGF = Transforming Growth Factor, TNF = Tumor-Nekrose-Faktor Bone RC et al. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997; 112: 235-243. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Klinik 98 Fieber, Schüttelfrost, Hypotension Hypothermie, v.a. bei älteren Pateinten Hyperventilation – resp. Alkalose Verwirrtheit, Angst, neurologische Symptome 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Anamnese 99 Community versus hospital-acquired Frühere und aktuelle Medikation Eingriffe und chirurgische Maßnahmen Grunderkrankungen Reiseanamnese 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Hämodynamik 100 “Warm shock” - CO, SVR “Cold shock” - CO, SVR Anaerober Metabolismus - Laktatazidose Myocardial depressant factor - ?? 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Die Säulen der Sepsis-Therapie 101 Herdsanierung Kreislaufstabilisierung Antibiose Sicherung oder Ersatz der Organfunktion (z.B. Beatmung, Dialyse) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med (2008) 34:17–60. Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis; Final Version 3, 22. Februar 2010_FMB Empfehlungen der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. [International guidelines of the Surviving Sepsis Campaign : update 2012]. Briegel J, Möhnle P. Anaesthesist. 2013 Apr;62(4):304-9 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Evidenzgrad von Therapieempfehlungen 102 Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis; Final Version 3, 22. Februar 2010_FMB Empfehlungen der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Sepsisquelle 103 Identifikation und Kontrolle Lokalisation der Sepsisquelle so schnell wie möglich (1C) und innerhalb der ersten 6 h nach Aufnahme(1D). Frage nach chirurgischer Sanierungsmöglichkeit der Sepsisquelle (z.B.: Abszessdrainage, Debridement). (1C) Schnellstmögliche Kontrolle des Sepsisherdes nach initialer Stabiliserung anstreben(1C) Ausnahme: infizierte Pankreasnekrosen (aufgeschobene Dringlichkeit der chirurgischen Behandlung). (2B) Sepsiskontrolle durch Massnahmen mit maximaler Effektivität und geringsten Nebenwirkungen. (1D) Entfernung aller potentiell infizierten KAtheter.. (1C) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med (2008) 34:17–60. Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis; Final Version 3, 22. Februar 2010_FMB Empfehlungen der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Initiale Therapie: Diagnose 104 o Materialgewinnung vor Beginn der Antibiotikatherapie (keine Verzögerung des Therapiebeginns!). (1C) o 2 oder mehr Blutkulturen o 1 oder mehr BK transkutan o 1 BK aus jedem Zugang, der >48 h liegt o Weitere Kulturen nach klinischer Situation ohne signifikante Verzögerung der Therapie (> 45 min) o 1,3 beta-D-Glucan Test (grade 2B), Mannan and Anti-Mannan Antikörpertest wenn verfügbar und invasive Candida-Infektion als Sepsisursache in Frage kommt (UG). o Bildgebung zur Identifizierung (und Probengewinnung aus) der Sepsiquelle (1C) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Antibiotikatherapie 105 o I.V. Antibiose so zeitig wie möglich, immer < 1h nach Beginn der schweren Sepsis (1D) oder des septischen Schocks (1B) o Breitspektrum AB: 1 oder mehr Substanzen mit Wirksamkeit gegen wahrscheinlichen Erreger und guter Gewebegängigkeit (1B) o Tägliche Überprüfung der Antibiotikatherapie: Optimierung der Wirksamkeit, Vermeidung von Resistenzentwicklung und toxischen NW, Kostenminimierung (1C) o Typischer Weise Therapie auf 7–10d begrenzen; länger, wenn langsames Ansprechen, nicht-drainierbare Quelle oder Immunssuppression. (1D) o Antibiotikatherapie beenden, wenn sich Quelle als nicht-infektiös erweist. o Beendigung der empirischen Antibiotika-Therapie bei Patienten die initial septisch erschienen, im Verlauf jedoch keine Infektionszeichen mehr bieten, wenn Procalcitonin-Spiegel niedrig sind (1D). 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Antibiotika-Therapie 106 o Kombinationstherapie bei schwierig behandelbaren multiresistenten Keimen wie Acinetobakter und Pseudomonas erwägen. (2B) o Empirische Kombinationstherapie bei neutropenischen Patienten mit schwerer Sepsis. (2B) o Kombinationstherapie mit extended spektrum Beta-Lactam und entweder einem Aminoglykosid oder einem Fluorchinolon für Patienten mit schweren Pseudomonas-Infektionen mit respiratorischer Insuffizienz und septischen Schock (2B). o Kombinationstherapie mit Beta-Lactam und Makrolid bei Patienten mit septischem Schock durch (in BK nachweisbaren) Streptococcus pneumoniae Infektionen (2B). o Kombinationstherapie nicht länger als 3–5 Tage, Deeskalation nach Empfindlichkeit. (2D) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Empirische Sepsistherapie 107 Weitere Informationen siehe auch: PEG-Empfehlungen: Klaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabein und die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen. Update 2010. Chemother J 2010;19:179–255. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Initiale Sepsistherapie 108 Sofortiger Therapiebeginn bei Patienten mit Hypotension oder Lactat > 4mmol/l, unverzügliche ITS-Aufnahme• (1C) Therapieziele: (1C) o Zentraler Venendruck (ZVD) 8–12 mm Hg* o MAP ≥ 65 mm Hg o Diurese ≥ 0.5 mL.kg-1.hr-1 o Zentralvenöse (V.cava superior) O2 Sättigung ≥ 70%, oder gemischt venös ≥ 65% Wenn O2 Sättigungsziel nicht erreicht: (2C) o weitere Flüssigkeitsgabe erwägen o Erythrozytenkonzentrate bis Hk ≥30 % und/oder o Dobutamin bis max 20 μg/kg/min ZVD 12–15 mmHg bei Beatmung oder vorbestehender reduzierter kardialer Compliance. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Infektionsprophylaxe JS ITS and selektive Darm-200 9 als Methode zur Reduction109 o Selektive orale Dekontamination Dekontamination sollte eingeführt und der Inzidenz an Ventilator-assoziierter Pneumonie evaluiert warden. Diese Methode der Infektionskontrolle kann dann in den Bereichen, in denen sie sich als sinnvoll erwiesen hat, eingeführt werden (2B). o Orales Chlorhexidin-Glukonat sollte zur oropharyngealen Dekontamination eingesetzt werden, um die Inzidenz an Ventilatorassoziierter Pneumonie bei Patienten mit schwerer Sepsis zu reduzieren. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Handlungsanweisungen JS ITS 200 9 110 Innerhalb von 3 h muss/müssen o Laktatspiegel bestimmt werden o Blutkulturen (vor Antibiotika-Gabe) abgenommen werden o Breitspektrum-Antibiotika verabreicht werden o 30 ml/kg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat > 4 mmol/l infundiert werden Innerhalb von 6h muss/müssen o Katecholamine verabreicht werden, um MAP ≥ 65 mmHg zu halten, wenn Hypotension nicht auf initiale Flüssigkeitsgabe anspricht o Bei persistierender Hypotension oder Laktat > 4 mmol/l – ZVD gemessen werden (Ziel > 8 mmHg) – Zentrale Sauerstoffsättigung gemessen werden (Ziel > 70%) o Kontrollmessung Laktat erfolgen, wenn initial erhöht (Ziel < 4 mmol/l) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Initiale Sepsistherapie: Flüssigkeit 111 o Kristalloide werden als Mittel der Wahl bei initialer Volumentherapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks empfohlen (1B). o Von der Verwendung von HAES für die Flüssigkeitstherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock wird abgeraten (1B). (Empfehlung basiert auf den Ergebnissen der VISEP, CRYSTMAS, 6S, and CHEST Studien. Die Ergebnisse der kürzlich beendeten CRYSTAL Studie wurden noch nicht berücksichtigt).) o Wenn die Patienten große Mengen an Kristalloiden für die Flüssigkeitstherapie benötigen, wird die Gabe von Albumin empfohlen (aber 2C-Empfehlung). 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Vasopressoren: MAP ≥ 65 mmHg 112 Noradenalin (NA) ist Vasopressor der ersten Wahl (grade 1B). Adrenalin (zusätzlich oder als Ersatz für NA) wenn ein zusätzliches Medikament zur Aufrechterhaltung adäquater Blutdrücke benötigt wird. (grade 2B). Vasopressin 0.03 units/Minute kann zusätzlich zum NA gegeben werden, entweder um Druck zu erhöhen oder um NA-Dosierung zu senken (UG). Vasopressin in niedriger Dosierung als alleiniger Vasopressor bei Sepsis-induzierter Hypotension werden nicht empfohlen. Vasopressin-Dosierungen höher als 0.03-0.04 units/Minute sollten der ultima ratio Therapie vorbehalten bleiben, wenn ein adäquater MAP mit anderen Vasopressoren nicht erreichbar ist. (UG). Dopamin als alternativer Vasopressor zu NA nur bei hoch selektiven Patienten mit niedrigem Risiko von Tachyarrhytmien und mit absoluter oder relative Bradykardie (grade 2C). Phenylephrine wird für die Behandlung bei septischem Schock nicht empfohlen, außer wenn a) NA zu gravierenden Arrhytmien führt, b) CO hoch und der Blutdruck persistierend niedrig ist, c) als ultima ratio wenn kombinierte Inotropika/Vasopressoren Gabe und niedrig dosiertes Vasopressin nicht zum Erreichen des Ziel-MAPs führen. (grade 1C). Kein niedrig dosiertes Dopamin zur “Nieren-Protektion” (grade 1A). So bald wie möglich und verfügbar arterielle Kanüle für alle Patienten, die Vasopressoren benötigen (UG). 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Inotropika und Steroide 113 o Dobutamin kann in Dosierungen bis 20 µg/kg/min infundiert werden (ggf zusätzlich zu NA) (1C), wenn o eine Myokardiale Dysfunktion vorliegt (z.B. dokumentiert durch erhöhte Füllungsdrücke und niedriges CO) o Zeichen der Hypoperfusion trotz adäquatem intravaskulärem Volumen und ausreichendem MAP persistieren o Strategien zum Anheben des Herzindexes zum Erreichen vordefinierter supranormaler Größen/Zustände (z.B. supranormale SvO2) sollten nicht angewendet werden o Kein Hydrokortison bei septischem Schock (Erwachsene), wenn Hämodynamik durch Flüssigkeitsgabe und Vasopressoren stabilisiert werden kann o Ist dies nicht möglich, kann Hydrocortison (200 mg/d) gegeben werden (2C). o Kein ACTH-Test zur Auswahl der Patienten, die Hydrokortison erhalten sollen (grade 2B). o Hydrocortison ausschleichen, wenn keine Vasopressoren mehr nötig (2D). o Keine Corticosteroide bei der Sepsis ohne Schock (1D). o Wenn Hydrokortison, dann als kontinuierliche Infusion (2D). 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Sepsis: Erfahrungen mit unterstützenden Maßnahmen und vergeblichen Therapieversuchen 114 Mechanismus Unterstützende Maßnahmen Fehlgeschlagene Therapieversuche Therapie Antimikrobielle Substanzen; invasive Radiologie; Chirurgie Therapie von Schock und Organversagen Eradikation des infektiösen Agens/ des Infektionsherdes Stabilisierung von Organfunktionen/Begrenzung von Organschäden Blockierung der Immunantwort Monoklonaler Antikörper Hemmung der inflammatorischengegen Endotoxin (HA-1A, E5) Glukokortikoide (Hochdosis); Reaktionen anti-TNF-Antikörper, löslicher TNF-Rezeptor, Anti-Bradykinin, IL-1-Rezeptor-Antagonist, PAF-Antagonist Blockierung der ProstaIbuprofen glandin-Synthese Lynn und Cohen. Clin Infect Dis 1995; 20: 143. Wenzel et al. Clin Infect Dis 1996; 22: 407. Zenl et al. Crit Care Med 1997; 25: 1095. Natanson et al. Crit Care Med 1998; 26: 1927. Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999; 340: 207. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Das neue Verständnis der Sepsis-Pathophysiologie 115 Sepsis Gerinnung Fibrinolyse Endothelschädigung Inflammation Organversagen Tod 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Pathophysiologie der disseminierten intravasalen Gerinnung 116 Grunderkrankung (z. B. Sepsis, Systemisches Inflammatorisches Reaktionssyndrom, Schock) Aktivierung des Gerinnungssystems Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Entstehung von intravasalen Mikrothromben Sekundäre Fibrinolyse Multi-Organ-DysfunktionsSyndrom (MODS) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Hämorrhagische Diathese Universitätsmedizin Rostock Prognostische Bedeutung der Protein-C-Aktivität Wahrscheinlichkeit des Überlebens 117 30 Patienten mit Sepsis 1,0 p=0,004 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Protein-C-Aktivität Fisher CJ et al. Protein C levels as a prognostic indicator of outcome in sepsis and related diseases. Crit Care Med 2000; 28: S49-S56. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Aktiviertes Protein C JS ITS 200 9 118 Hemmt die ESelektinvermittelte Inflammation Inaktiviert PAI-1 und hemmt die Bildung von TAFIa HemmtXigris die ThrombinHomöostase 2011 wegen fehlendem Wirksamkeitsnachweis bildung vom Markt genommen. Hemmt die Thrombinvermittelte Inflammation PAI = Plasminogen-Aktivator-Inhibitor, TAFIa = Thrombin-aktivierbarer Fibrinolyse-Inhibitor, aktiviert Vervloet et al. Semin Thromb Hemost 1998; 24: 33; Esmon C, Immunologist, 1998; 6: 84. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Pathophysiologie und Therapie des akuten Nierenversagens Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Akutes Nierenversagen 120 Akute Verschlechterung der Nierenfunktion o Retention harnpflichtiger Substanzen o Störung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes 5% hospitalisierter Pat., 20% ITS-Patienten Mortalität (ITS) 30 - 50% ANV = unabhängiger Risikofaktor 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: Definitionen 121 Oligurie: < 400 ml/24h ClCr= (140-Alter)*KG/(72*Crea) [ml/min] ClCr= 24h-Urin* CreaUrin/(CreaSerum*1440) FENa= ([NaU]/[NaP])/[CreaU]/[CreaP])*100 Anurisches Nierenversagen Polyurisches Nierenversagen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Aktuelle Einteilung der akuten Nierenfunktionsstörungen 122 M. E. Ostermann, R. W. S. Chang for the Riyadh ICU Program. Intensive Care Med (2005) 31:250–256 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: Ursachen 123 Prärenal o reversible funktionale Schäden durch reduzierten renalen Blutfluss Intrarenal o intrinsich struktureller Nierenschaden mit Funktionsausfall (prinzipiell reversibel) Postrenal o Behinderung des Urin(ab)flusses 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Ursachen des akuten Nierenversagens Prärenale Ursachen in 50% der Fälle UNa = Urin-Na-Konz. FENa= Frakt. Na-Exkr. Universitätsmedizin Rostock ANV: Prärenale Ursachen 125 Hypoperfusion: o o Hypovolämie: Sepsis, (hämorrh.) Schock, Exsikkose, Diuretika (iatrogen!) Hypotonie: Herzinsuff./Card. Schock Prädisposition durch o o o o Alter, Atherosklerose, Diabetes, NSAIDs, COXib, Diuretika, ACE-Hemmer Cyclosporin A, Tacrolimus Hepato-renales Syndrom Urin hochkonzentriert, [NaUrin] niedrig 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock NSAIDS COX2 ACE ARB Universitätsmedizin Rostock Renaler Blutfluss Abhängigkeit der Oxygenierung der dicken aufsteigenden Sammelrohre (im Mark) vom Blutfluss Universitätsmedizin Rostock ANV: (intra)renale Ursachen 130 Ischämie/Reperfusion (50%) o Tubulusnekrosen o häufigste Ursache des post-op ANV o häufig nach Ops der abd. Aorta oder mit EKZ Sepsis, SIRS: multifaktorielle Ursachen o Zytokin-Toxizität + gestörte Hämodynamik AIDS-assoziiert o Proteinurie, Glomerulosklerose o Ursachen: Komorbidität, direkte Toxizität 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Verstopfung des Tubulus rückwärtsgerichteter Staudruck GFR Universitätsmedizin Rostock ANV: intrarenale Ursachen 132 interstitielle Nephritis (10%) – Hypersens.: Sulfonamide, NSAIDs, Penicilline akute Glomerulonephritis (5%) Vaskulär o Thrombose o Mikroangiopathie (DIC, TTP/HUS) o Athero-embolisch o Nekrotisierende Vaskulitis 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: Intrarenale Ursachen 133 Toxisch (35% der Tubulusnekrosen) o Aminoglykoside, Cephalosporine o Amphotericin B, o Cisplatin, Methotrexat, Mitomycin-C o Myoglobin (Crush-N.), Hämoglobin (Hämolyse) o NSAID o Acyclovir, Gancyclovir, Foscarnet o Röntgen-Kontrastmittel 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock NSAID-Nephrotoxizität 134 Nephrotisches S. mit interstitieller Nephritis o schwere Proteinurie und Ödeme o Pyurie ohne Fieber oder Eosinophilie o Variable renale Insuffizienz o Gelegentlich ANV o Biopsie: tubulo-interstitielle Nephritis mit zytotoxischen T-Zellen, B-Zellen und Plasma Zellen o Glomeruläre Veränd. der Minimal Change Disease 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Interstitielle Veränderungen 135 Penicilline und Cephalosporine Sulfonamide 5-ASA Rifampicin NSAID Interleukin Interferon I.v.-IGs 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: postrenale Ursachen 136 Papillennekrose Ureter-Obstruktion o Tumoren o Konkremente Blasenausgangsstenose o Blasen-, Prostata-, Cervix-Tumoren o Prostata-Hypertrophie o neurogen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: Diagnostik I 137 Mikroskopische Sedimentuntersuchung o Epithelzylinder akute Tubulusnekrose o Leukozytenzylinder interstit. Nephritis, PN o Pigmentzylinder Myoglobinurie o Erythrozytenzylinder Glomerulonephritis Natrium im Urin o < 20 mVal/l prärenale Ursache o [NaUrin] renale Ursache 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock ANV: Diagnostik II 141 FENa= ([NaU]/[NaP])/[CreaU]/[CreaP])*100 o mit dem Urin ausgeschiedener Anteil des GF o < 1% prärenale Störung o > 2% renale Störung ClCr= 24h-Urin* CreaUrin/(CreaSerum*1440) Sonographie CT (Tumoren) Szintigrafie Cave KM-Gabe 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: Diagnostik III 142 Anion gap = [Na] + [K] - ([Cl] + [HCO3-]) o Normal 8-16 mVal/L Plasma o erniedrigt: – Paraproteinämie (Plasmozytom) – Hyperchlorämie (Bromidtoxizität) – Hyponatriämie – Hypermagnesiämie – Hypoalbuminemia – Anion gap sinkt um 2.5 mVal bei 1 g/dl Albumin Abnahme o erhöht: – Metabolische Azidose (ohne Serum Chlorid Erhöhung) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock ANV: Therapie 146 Flüssigkeitshaushalt Elektrolythaushalt Medikamente Ernährung Nierenersatz 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: Therapie 147 Flüssigkeitshaushalt o Beseitigung prärenaler Störungen o intravasales Volumen, Hämodynamik, E/ABilanz Elektrolythaushalt: o K+, Na+, Ca2+, P, Säure/Basen Dosisanpasssung der Medikamente o Akkumulation von Medik. und Metaboliten 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: Therapie 148 Diuretika o kein Nutzen in prospektiven Studien! – Urinfluß aufrechterhalten? – Non-oligurisches ANV hat besseres Outcome –ansprechen auf Diuretika eher als prognostisches Zeichen denn als Therapieerfolg zu sehen Dopamin ohne nachgewiesenen Nutzen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock ANV: Ernährung 149 Ernährung o 20 – 35 cal / KG / Tag o 1.0 – 1.5 g Eiweiß / KG / Tag o 50 – 70 mval K+/Tag o 800 – 1000 mg P / Tag Volumen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock CVVH Nierenersatz-Verfahren Substituat 150 Hämodialyse CAVH Substituat (Prädilution) CVVH, CVVHF o veno-venöse Technik am gebräuchlichsten o 2L-Katheter Peritonealdialyse 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock ANV: Empfehlungen 152 Zunächst Hämodynamik und zentrales Blutvolumen optimieren. Wegen hoher Mortalität des ANV o invasives hämodynamisches Monitoring für oligurische Patienten (ZVK, PiCCO, PAK) Nach Optimierung der Hämodynamik können Diuretika zur Behandlung der Oligurie versucht werden. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Infektionen auf der Intensivtherapiestation Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie 154 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Vor-Antibiotika Ära Letalität bei Pneumokokkenpneumonie Tilghman RC. Arch Intern Med; 1937; 59: 602-19 Universitätsmedizin Rostock ARDS spätes Stadium nach Aspiration 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock JS ITS 200 9 156 Progress Adverse effects Resistance Budget Universitätsmedizin Rostock 158 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Infektionen: Erreger 159 Influenza (200 nm) Parvovirus (25 nm) Bakteriell Viral mykotisch parasitär 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Infektionen: Infektionsorte 160 Lunge o CAP o VAP Abdomen o Translokation o Anastomoseninsuffizienz o Pankreatitis (nekrotisierend) Urogenital Weichteile o Wundinfektionen o Fasciitis Gehirn, Meningen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Allgemeine Überlegungen 161 Empirische Initialtherapie entscheidet über Outcome (Bakterien, Pilze) o Intensive Care Med (2009) 35:55–62 Vermutetes Keimspektrum wichtig o Außerhalb des Krankenhauses erworben o noskomial Diagnostik nicht vergessen Eskalation – Deeskalation, Dosierung o Pea F, Viale P. Bench-to-bedside review: Appropriate antibiotic therapy in severe sepsis and septic shock - does the dose matter? Crit Care 2009 Jun 10;13(3):214. Therapiesteuerung? Therapiedauer? 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Surviving Sepsis Campaign Initiale Stabilisierung und Infektionskontrolle (in den ersten 6 Stunden) 162 Unmittelbarer Beginn der Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit Hypotension oder einem Serum-Laktat > 4 mmol/l, dabei kein Abwarten der ICU-Aufnahme (1C) o Zentralvenöser Druck 8-12 mmHg o Arterieller Mitteldruck (MAP) ≥ 65 mmHg o Harnproduktion > 0,5 ml/kg/h o Zentralvenöse Sauerstoffsättigung > 70 % oder gemischt-venöse Sauerstoffsättigung > 65 % Wenn das Ziel der venösen Sauerstoffsättigung nicht erreicht wird (2C) o Eventuell mehr Flüssigkeit o Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten bis zu einem Hämatokrit ≥ 30 % o Dobutamin, maximal 20 μg/kg/min Intensive Care Med 2008; 34: 17-60 und Crit Care Med 2008; 36: 296-327 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Diagnose 163 Gewinnung von geeigneten mikrobiologischen Kulturen vor Beginn der antibiotischen Therapie unter der Voraussetzung, dass dadurch die Verabreichung der Antibiotika nicht verzögert wird (1C) Gewinnung von 2 oder mehrerer Blutkulturen Gewinnung einer oder mehrerer Blutkulturen durch perkutane Punktion Eine Blutkultur von jedem Gefäßzugang (jedes Lumen), der sich länger als 48 Stunden in situ befindet Kulturen von anderen Lokalisationen sofern klinisch notwendig Prompte Bildgebung, um den Infektionsherd zu bestätigen (1C) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Management sCAP 164 Diagnostik Verzögerung des Therapiebeginns um mehr als 8h geht mit einer Verschlechterung des Outcomes einher. Kombination aus Beta-Laktam- und Nicht-Beta-Laktam AB Bei V.a. Pseudomonas-Infektion: o Kombination aus pseudomonaswirksamem Beta-Laktam-AB und Makrolid o Kombination aus pseudomonaswirksamem Beta-Laktam-AB und Fluorchinolon – z.B. Piperacillin/Tazobactam, Cefepime, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem – Ciprofloxacin, Laevofloxacin 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Kalkulierte Initialtherapie 165 Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exacerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erwobener Pneumonie. S3Leitline der Paul-Ehrlichgesellschaft 4/2005 Die Arbeitsgruppe empfiehlt (B) bei Patienten ohne Komplikationen eine Therapiedauer von 8 – 10 Tagen oder 5 Tagen nach Entfieberung. Bei V. a. Pseudomonasinfektion sollte die Therapiedauer 8 15 Tage betragen. Bei Leginellen und S. aureus können längere Therapiedauern erforderlich werden. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 166 Paul-Ehrlich-Gesellschaft: Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie Bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010 ISBN 978-3-00-031623-4 http://www.p-eg.org/econtext/leitlinien 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Informationsquelle(n) bezüglich Antibiotikatherapie 167 PEG-Empfehlungen Klaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabein und die Expertenkommission der Paul-EhrlichGesellschaft für Chemotherapie e.V.* Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen Update 2010 Chemother J 2010;19:179–255. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Therapiesteuerung: Diagnostischer Wert von PCT in der Sepsis 168 Allgemeine Aussagekraft o Sensitivität und Spezifität 71% (95% CI 67-76) o AUC ROC 0.78 (95% CI 0.73-0.83). o Mittels Procalcitonin kann nicht zuverlässig Sepsis von anderen nichtinfektiösen Ursachen unterschieden werden o Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS.Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and metaanalysis.Lancet Infect Dis. 2007 Mar;7(3):210-7 Diagnose schwere Sepsis, septischer Schock o Bei PC <0,5 ng/ml gilt eine schwere Sepsis als ausgeschlossen, Werte >1,0–2,0 ng/ml charakterisieren in der Regel Patienten mit hohem Risiko, bei Werten über 10,0 ng/ml besteht ein fortgeschrit-tenes infektionsortfernes Organversagen. o F.M. Brunkhorst · K. Reinhart. Internist 2009 DOI 10.1007/s00108-0082287-5 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 169 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock JS ITS 200 9 170 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock PCT in der Kardiochirurgie 171 PCT steigt nach unkomplizierten kardiochirurgischen Eingriffen o Spitzenwert nach 24h PCT besser als CRP für die Erkennung von Infektionen in diesem Setting. PCT steigt mit der Schwere der Sepsis und Grad MOF und bei schlechtem Outcome und Komplikationen PCT bleibt unverändert nach akuter Abstossung (Tx) aber steigt bei bakteriellen oder mykotischen Infektionen Bei systemischer Infektion ist PCT höher als bei lokaler Infektion o Sponholz C, Sakr Y, Reinhart K, Brunkhorst F. Diagnostic value and prognostic implications of serum procalcitonin after cardiac surgery: a systematic review of the literature. Crit Care. 2006;10(5):R145. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 172 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock The ProResp II / ProCAP Study CAP Standard Group (without ProCT) Randomization ProCT Group AB treatment (prescription & duration according to evidence-based guidelines AB duration according to guidelines <0.1 Follow-up ProCT Day 4 Day 6 Day 8 Follow-up after 4-6 wks incl. Rx AB Therapy NO! 0.1-0.25 No >0.25 Yes >0.5 YES! Clinical and PCT control after 6-12h ProCT (ug/L) STOP or continue, based on the same cutoffs Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006; 174(1):84-93 Universitätsmedizin Rostock The ProCAP Study – Antibiotic Duration 100 Antibiotic Prescriptoin (%) 90 80 p < 0.001 Antibiotic duration (days) 20 19 17 15 13 70 60 12 10 8 6 50 40 30 4 2 20 10 Standard group PCT group 0 AB started Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006; 174(1):84-93 > 4d > 6d > 8d Standard group > 10d > 14d > 21d PCT group Universitätsmedizin Rostock 175 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 176 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock 177 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Pilzinfektionen 178 Frühzeitiger Therapiebeginn Hämodynamik? Azol-Resistenz wahrscheinlich? Am häufigsten Candida-Spezies Benoit et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part II. Treatment. Intensive Care Med (2009) 35:206–214 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Zusammenfassung 179 Empirische Initialtherapie entscheidet über Outcome o Vermutetes Keimspektrum o Eskalation - Deeskalation Guidelines und Leitlinien o z.B. Paul-Ehrlich-Gesellschaft PCT zur Unterscheidung infektiös – nicht-infektiös nicht hinreichend sensitiv/spezifisch o Prognosefaktor (z.B. Pankreatitis) o Steuerung der Antibiotikatherapie möglich, gut validiert für Atemwegsinfekte Therapiedauer begrenzen auf 8 – 10d, nur in Ausnahmen länger Vorgehen bei Pilzinfektionen ähnlich wie bei bakteriellen Infekten o Frühzeitiger Beginn o Problem Diagnosestellung o Candida als häufigster Keim 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Nosokomiale Infektionen 180 Infektionen, die > 72h nach KH-Aufnahme auftreten 50% der Kolonisationen/Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa sind durch Übertragung von anderen Patienten bedingt > 50% der Pseudomonas-Infektionen geht eine Kolonisierung voraus Rate der Infektionen mit resistenten gram-positiven Keimen (MRSA, VRE, Pneumokokken) Bertrand et al. Endemicity, molecular diversity and colonisation routes of Pseudomonas aeruginosa in intensive care units. Intensive Care Med 2001; 27:1263-1268 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Prophylaxe von nosokomialen Infektionen • Händedesinfektion, Schutzkleidung • Strenge Indikationsstellung für invasive Maßnahmen (ZVK, DK, MS) • Beatmete Patienten mit erhöhtem OK lagern • subglottische Absaugung • adequate Schmerzbehandlung • Sterilisation oder Desinfektion von jedweden Material, das mit den tiefen Atemwegen in Kontakt kommen könnte • Isolation Universitätsmedizin Rostock Infektionskontrolle • Resistenzdaten müssen den ITS-Ärzten zur Verfügung stehen • Hospital Infection Surveillance System (KISS) • CDC guide lines (www.cdc.org) • Aus-/Weiterbildungsprogramme für – Ärzte – Schwestern • Enge Zusammenarbeit mit Mikrobiologie Universitätsmedizin Rostock Optimaler Gebrauch von Antibiotika • Guidelines für den Einsatz von Antibiotika – national - regional - lokal • Deeskalation • Diagnostik optimieren – BAL, NBL, PSB, PTC + microscopy, ICC, PCR • Alternierender Einsatz von AB-Klassen (?) • sequentielle Therapie – orale Applikation oft äquivalent zu i.v. Applikation Universitätsmedizin Rostock Optimaler Gebrauch von Antibiotika • • • • Dosierung: AUC, MIC, kontinuierliche Gabe Schulung/Information Konsultation von Pharmakologie und Mikrobiologie Nebenwirkungen bedenken: – Oto- und Nephro-Toxizität: • Cave Aminoglycoside + Cephalosporin + Furosemide + NSAIDs – Allergische Reaktionen, Haematopoese, Leber, Herz .... – Drug fever Universitätsmedizin Rostock Zusammenfassung 187 Mikrobielle Resistenz ist ein immer währendes Problem Es ist wesentlich kostengünstiger vorhandene ABs intelligent einzusetzen als neue zu entwickeln Die beste Therapie besteht in der Prophylaxe (nosokomialer) Infektionen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Ausgewählte Aspekte der Antibiotikatherapie Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Direktorin Prof. Dr. G. Nöldge-Schomburg Oxazolidinone: Linezolid Zyvoxid 189 Empfindlich: gram-positive Bakterien o MRSA, VRE, Pneumokokken Neue(r) WirkMechanismuns/Ort o Translationsphase der Proteinbiosynthese o bakteriostatisch keine CYP 450 Interaktionen o weder Inhibition noch Induktion Verteilung: o 31% proteingebunden , alv. layer/plasma: 4.5/1 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Fluorchinolone 190 Inhibition der DNA-Gyrase blockiert die Relaxation von supercoiled DNA, Relaxation erforderlich für Transkription and Replication Erweitert wirksame FCs o Moxifloxacin, Gatifloxacin, Gemifloxacin Empfindliche Bakterien o gram-positiv – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus atypische Bakterien: Chlamydien, Legionellen, Mycoplasmen o Enterobakterien o 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Nebenwirkungen 191 Cardiotoxicität: Grepafloxacin (Vaxar ) hämatopoetisches System: ciprofloxacin Leber: Trovafloxacin (Trovan) Niere: Cephalosporine ZNS: imipenem CYP 450 Interaktionen: Streptogramine Allergien: Penicillin, Glycopeptide Colitis (clostridium difficile) Interaktionen: Vitamin K, Diarrhö 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Dosierung von Antibiotika 192 Effectivität und Resistenz o Konzentration > MIC / Zeit o 24h-AUC/MIC = AUIC – Optimaler Effekt: AUIC > 125 o AUICs additiv, wenn ABs kombiniert o Dosierung hängt ab vom Keim, MIC, Substanz – 1/d Aminoglykoside, Pip/Tazo 6/d, Chinolone 3-6/d intermittierend vs kontinuierlich? Schentag. Antimicrobial action and pharmacokinetics/pharmocodynamics: The use of AUIC to improve efficacy and avoid resistance. J Chemother 1999; 11:426-39 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Diagnostische Prozeduren 193 Molekularbiologie o PCR: 16S-rDNA, DNA sequencing, data bases bronchoskopische Methoden (Pneumonie) o BAL (> 3% infektiöse Zellen (infected cell count)) o plugged telescopic catheter specimen (PTC) o protected specimen brush (PSB) o non-bronchoscopic lung lavage (NBL) Laborchemie o PCT, IL 6, 8, 10 Veber et al. Comparison of direct examination of three types of bronchoskopy specimens to diagnose nosocomial Pneumonia. Crit Care Med 2000; 28:962-68 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Mechanismen bakterieller Resistenz I • Produktion inaktivierender Enzyme – z.B. Beta-Laktamasen – ESBL z.B. Klebsiella, Coli spp. • Veränderung von target-Molekülen – z.B. penicillin binding protein • Veränderung der Membranpermeabilität – einwärts/auswärts Universitätsmedizin Rostock Mechanismen bakterieller Resistenz II • Erworbene Resistenz – Spontanmutation – genetischer Transfer • Genexpression (Gene schon vorhanden) • Selektion resistenten Populationen Universitätsmedizin Rostock Resistenz und AB-Gebrauch • Korrelation zwischen AB-Behandlungs-Gewohnheiten und dem Ausmaß bakterieller Resistenz • Nosokomiale Keime sind häufiger resistent • nosokomialen Infektionen mit resistenten keimen geht oft ein verlängerter Einsatz von Abs voraus • Bereiche mit hohen Resistenzraten = Bereiche mit extensivem Einsatz von ABs • Die Wahrscheinlichkeit der Kolonisation mit resistenten Keimen hängt mit der Dauer des Einsatzes von AB zusammen Universitätsmedizin Rostock Spezielle Probleme bakterieller Resistenz • Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus • Vancomycin-Resistant Enterokokken VRE • multi-resistant gram negative bacteria – – – – Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter spp. Acinetobacter Universitätsmedizin Rostock Bakterielle Resistenzen vermeiden • Immer ABs der 1. Wahl einsetzen – Z.B. Penicillin gegen Streptokokken • Dosierung ausreichend hoch und lang • keine prophylaktische Anwendung • Mikrobiologie-gesteuerte Therapie, wann immer möglich • Zyklische Anwendung verschiedener AB-Klassen • Verschiedene ABs kombinieren • Standards und KH-eigene Richtlinien zum ABGebrauch Universitätsmedizin Rostock Beatmung des Intensivpatienten Beatmung: Indikationen 200 Oxygenierungsstörungen o PaO2 < 60 mmHg (8 kPa) trotz Gabe von O2 über Sonde, Maske Hypo-, Hyperventilation (PaCO2 ) PaCO2 > 50 (6,7 kPa) o pH < 7,25 o Muskuläre Erschöpfung (COPD) Neurologische Erkrankungen o ALS, Guillain-Barré-S. 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Physiologie des Gasaustausches JS ITS 200 9 201 V / Q = 0,8 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Störungen des Gasaustausches Totraumventilation V/Q = ∞ Universitätsmedizin Rostock Störungen des Gasaustausches Intrapulmonaler Shunt Hypoxämie, HPV V/Q = 0 Universitätsmedizin Rostock Lungenphysiologie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Beatmung: Therapie 207 Oxygenierungsstörung o häufigste Ursache: Atelektasen o PEEP erhöhen, Blähen, absaugen o Lagerung o FiO2-Erhöhung nur als Überbrückung Hypo-, Hyperventilation (PaCO2 ) o Totraumventilation o AMV: AZV, AF, Pinsp bei PCV, ASB 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Spontan- vs Überdruckbeatmung Spontanatmung Zwei-Lungen-Beatmung V / Q normal V / Q gestört Universitätsmedizin Rostock Thorakale Strukturen Universitätsmedizin Rostock Beatmungsformen: Übersicht 212 Beatmungsformen Kontrolliert Volumen Autflow/ APV SIMV synchronisiert oder unterstützend Druck SIMV CPAP/ASB ASV PS BIPAP Spontan Spont CPAP BIBAP/ASB ASV ASV BIBAP/ ASB IPPV/ CMV/ VCV 16.04.2015 PCV PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Kontrollierte Beatmungsformen ohne Mitwirkung des Patienten JS ITS 200 9 213 Erkennbar an: Kontrolliert AF (Atemfrequenz) Volumen Druck I : E Verhältnis Autflow/ APV BIPAP SIMV ASV IPPV/ CMV/ VCV PCV 16.04.2015 Nur sinnvoll, wenn die Fremdbestimmung der Atmung (Beatmung) zusätzliche Komplikationen verhindert. PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Kontrollierte Beatmungsformen mit Unterstützung des Patienten JS ITS 200 9 214 Sogenannte Mischformen kontrolliert und assistiert/ synchronisiert Volumen Druck Autflow/ APV BIPAP SIMV ASV Kontinuum zwischen mandatorischer und unterstützender Beatmungsform -> fördern Atemmuskulatur IPPV/ CMV/ VCV 16.04.2015 PCV PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Volumen- kontra druckkontrollierte Beatmung 215 Volumenkontrolliert Vt und AMV fix Hohe variable Spitzendrücke je nach Compliance Endinspiratorische Plateaueinstellung möglich 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Druckkontrolliert • Vt und AMV je nach Compliance variabel • Spitzendrücke fix durch obere Druckbegrenzung (P insp/ P high/ P max) Universitätsmedizin Rostock Volumenkontrollierte Beatmung 216 Der Gasfluss wird inspiratorisch so lange aufrechterhalten, bis ein bestimmtes Volumen erreicht ist. Der Atemwegsdruck stellt sich passiv ein (Gefahr des Barotraumas). Kombination mit Druckbegrenzung ist sinnvoll. Initial werden Bezirke mit hoher Compliance und niedriger Resistance belüftet, danach kommt es zur Umverteilung (Plateaudruck) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Volumenkontrollierte Beatmung JS ITS 200 9 217 Vorteil: Nachteil: Auch bei veränderter Lungenmechanik wird das Atemzugvolumen aufrecht erhalten Gefahr einer Druckschädigung der Lunge bei Verschlechterung der Lungenmechanik Einstellgröße: Atemminutenvolumen (Atemfrequenz x Atemzugvolumen) Begrenzungs- bzw. Kontrollgröße: maximaler Atemwegsdruck 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Abkürzungen der Volumenkontrollierten Beatmungsformen IPPV: Intermittent Positive Pressure Ventilation S-IPPV: Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation CPPV: Continuous Positive Pressure Ventilation (bei eingestelltem PEEP) SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Universitätsmedizin Rostock SIMV 219 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Druckkontrollierte Beatmung 220 Applikation von Gasfluss bis zum Erreichen eines vorgegebenen Atemwegsdrucks. Der Druck wird über eine bestimmte Zeit gehalten und in der Exspiration wieder reduziert. Das Atemzugvolumen ergibt sich aus dem Beatmungsdruck und den mechanischen Eigenschaften der Lunge. Atemzugvolumen und Gasfluss sind abhängig von den mechanischen Eigenschaften der Lunge. Initial hoher, dann abnehmender Fluss = dezelerierender Fluss 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Druckkontrollierte Beatmung Vorteil: Der optimale Druckbereich kann für jede Lunge individuell festgelegt werden, die Lunge wird geschont, beatmungsinduzierte Lungenschäden können vermieden werden. JS ITS 200 9 221 Nachteil: Bei Verschlechterung der Atemmechanik nimmt das Atemzugvolumen ab und somit auch die Ventilation. Bei druckkontrollierter bzw. nicht volumenkonstanter Beatmung muss das Atemzugvolumen endexspiratorisch gemessen werden. Einstellgröße: Atemwegsdruck, Atemfrequenz Begrenzungs- bzw. Kontrollgröße: Atemzug- bzw. Minutenvolumen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Abkürzungen der Druckkontrollierten Beatmungsformen PCV: Pressure Control Ventilation (Druckkontrollierte Beatmung), die keine Spontanatmung des Patienten zulässt. BIPAP ®: Biphasic Positive Airway Pressure BiLevel: Kombination aus zeitgesteuertem Wechsel zweier Druckniveaus (wie BIPAP) PRCV: Pressure Regulated Volume Controlled Universitätsmedizin Rostock BILEVEL-Beatmung 223 Biphasic positive Airway Pressure = Beatmungsverfahren auf zwei Druckleveln (auch Bilevel positive Airway Pressure) Druck- und Zeitgesteuertes Beatmungsverfahren Volumeninkonstantes Verfahren! Modernes Beatmungsverfahren auf den Intensivstationen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Bi-Level 224 Wirkungsweise: - Kombination aus CPAP mit Druckkontrollierter Beatmung - 2 unterschiedliche Drucklevel - Spontanatmung auf beiden Leveln zu jeder Zeit der Beatmung möglich - ASB Unterstützung möglich 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Bi-Level: Einstellungen 225 Frequenz-Berechnung: - 60 sec. / gewünschte Frequenz - Z.B. 10 Frequenz = 6 Sec Atemzyklus Atemzyklus: - Einstellung I:E über Zeitauswahl - Z.B: T1(Inspiration) 2 sec / T2 (Exspiration) 4 Sec Druckniveau - P1(hoher Druck/ Inspiration) - P2 (CPAP/PEEP/niedriger Druck / Exspiration) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Druckkontrollierte Beatmung 226 BIPAP biphasic positive airway pressure – AMV: Pinsp, AF und Lungencompliance – PEEP, I:E, Alarme, ASB, Trigger – (Spontan-)Atmung auf 2 PEEP-Niveaus PCV pressure controlled ventilation – AMV: Paw, AF und Lungencompliance – PEEP, I:E, Alarme, DU, Trigger – (Spontan-)Atmung auf PEEP-Niveau ASB assisted spontaneous breathing – AMV: DU + AF des Patienten; PEEP, Alarme CPAP continuous positive airway pressure – keine DU; PEEP, Alarme 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Der Flow als wichtiger Parameter 227 Definition: Geschwindigkeit, mit der das Vt in den Patienten gelangt, kann v.a. bei Volumenkontrollierten Beatmungen selbst gewählt werden -> Faustregel: ca. 3 x AMV o hoher Flow: Gefahr von Turbulenzen, hoher Spitzendruck, ungleichmäßige Belüftung der Lunge o niedriger Flow: geringer Beatmungsdruck, gleichmäßigere Belüftung der Lunge, geringeres AMV möglich 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Typische Flowmuster bei verschiedenen Beatmungsformen 228 Volumenkontrolliert Druckkontrolliert Spont. Beatmung Spezialeinstellungen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock PEEP 229 Definition: - Positive end exspiratory pressure = Positiver endexspiratorischer Druck - PEEP entspricht bei kontrollierter Beatmung dem CPAP der Spontanatmung Anwendung: - Bei jeder Beatmungsform mindestens PEEP 5 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock PEEP 230 Vorteile: – Verminderung von Atelektasen – Höheres Volumen pro Einheit Druckanstieg (Vordehnung) Nachteile: – Anstieg des maximalen Beatmungsdrucks – Verminderung des venösen Blutrückflusses 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Assistierte Beatmungsformen 231 • Nur mit eigenem Atemreiz Assistierte Beatmungsformen des Patienten möglich SIMV CPAP/ ASB ASV PS BIBAP / ASB Spont • Pat. gibt AF (Atemfrequenz) und Atemrhythmus vor • Dauer der Inspiration ist vom Flow des Respirators und den Expirationsbemühungen des Pat. abhängig 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Spontane Beatmungsformen 232 Spontane Beatmungsformen • Nur mit eigenem Atemreiz des Patienten möglich spont CPAP BIBAP PS ASV • Pat. gibt AF (Atemfrequenz) und Atemrhythmus vor • PAT. ATMET VÖLLIG SELBSTÄNDIG, EVT. MIT POSITIVEM GRUNDDRUCK (PEEP) 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Beatmung Kontrolle 233 Oxygenierung o SpO2: Pulsoximetrisch gemessene Sättigung – Monitor, Zusatzgeräte – SaO2 = f(PaO2) Ventilation o CO2: Endexspiratorischer PetCO2 6 – SV:Messung über Normokap 5 – Servo-i: integriert 3 – EVITA: integriert 4 2 1 0 0 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Universitätsmedizin Rostock Beatmung: Überwachung 234 SpO2: Pulsoximetrie PetCO2: endtidaler CO2-Partialdruck AF, Vt, AMV PEEP: positive end expiratory pressure Pinsp, PPeak, Paw, ASB/HD/DU, CPAP Compliance intrinsic PEEP Blutgasanalyse BGA 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock O2-Bindungskurve, Abhängigkeit vom pH Universitätsmedizin Rostock O2-Bindungskurve, Abhängigkeit vom PaCO2 Universitätsmedizin Rostock O2-Bindungskurve, Abhängigkeit von Temperatur Universitätsmedizin Rostock O2-Bindungskurve, Abhängigkeit von DPG Universitätsmedizin Rostock Kapnogramm CO2 in Vol-% 6 C 5 B 4 A 3 2 1 time in s 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Universitätsmedizin Rostock Blutgase 240 pH PaO2: arterieller O2-Partialdruck PaCO2: arterieller CO2-Partialdruck BE: Basenüberschuß SBIC: Standard Bicarbonat SaO2: arterielle Hb-Sättigung 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Blutgasanalytik Probennahme 241 Abnahme aus Arterie o Arteriell: 2 -5 ml vorher abziehen o Luftblasen vermeiden/sofort entfernen – PaO2 und PaCO2 werden durch Luftblasen erheblich verfälscht. o Längere Lagerung der Proben vermeiden – Sedimentierung der Erythrocyten – Änderung von PaO2 und PaCO2 durch Austausch mit Erys – Kühlung und Bewegen bei längerer Lagerung/Transport Abnahme Kapillär: o Arterialisieren (Finalgon), heftiges Drücken vermeiden 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Blutgasanalytik Probeninjektion I 242 Vor Injektion den im Spritzenkonus befindlichen Anteil verwerfen. Spritze noch einmal bewegen (rollen) Patientennamen, Probenart eingeben FiO2 eintragen Keine Temperaturkontrolle o pH-stat o -stat 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Blutgasanalytik Ergebnisse 243 pH = - log10[H+], Normal 7,35 - 7,45 PaO2 > 60 mmHG = 8 kPa PaCO2 35 - 45 mmHg = 4,6 - 6 kPa SBIC 25 mmol/l BE -2 - 2 SaO2 > 90% P50: PaO2 bei SaO2 = 50% 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Blutgasanalytik Ergebnisse II 244 AaDO2= (Pbaro-PH20)*FiO2 - PaCO2 - PaO2 o (101,3 - 6,3)*1- 5,5 - 13,5 = 76 [> 27] FiO2-Abschätzung: (AaDO2 + 13)/(101-6,3) o (76 + 13) /94,7 = 94% Hb > 5,5, Hk > 30% K + 3,5 - 4,5 mmol/l Na+ 135 - 145 mmol/l Ca2+ > 1,0 mmol/l (ionisiert) Lactat < 2,2 mmol/l , Glukose 4 - 8 mmol/l 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Blutgasanalytik path. Befunde 245 Respiratorische Azidose: Hypoventilation o PaCO2 , pH , SBIC, BE normal Respiratorische Alkalose: Hypventilation o PaCO2 , pH , SBIC, BE normal Metabolische Azidose: z.B. Laktatazidose o PaCO2 normal, pH , SBIC , BE negativ Metabolische Alkalose: z.B. Diuretika, Erbrechen o PaCO2 normal, pH , SBIC , BE erhöht Gemischt respiratorische-metabolische Störungen 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Beispiele 246 Spontanatmung über TK, 8 l/min O2 „Nase“ RR 170/90, HF 130/min, Lippenzyanose, Unruhe, AF 45/min BGA o PaO2 = 6 kPa o PaCO2 = 3,3 kPa o pH = 7,50, BE = 2,8 o SaO2 = 86% 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Beispiele Patient nach Extubation, 6l/min O2 über Maske RR 120/70, HF 87/min keine Unruhe, keine Atemnot, AF 6/min BGA: PaO2 = 13,4 kPa PaCO2 = 11,3 kPa pH = 7,24, BE = -0,6 SaO2 = 96% Universitätsmedizin Rostock Beispiele Spontanatmung über Sprechkanüle RR 190/80 mmHg, HF 125/min Patientin unruhig, schwitzt stark, subjektive Atemnot, AF 45/min BGA: PaO2 = 11,8 kPa PaCO2 = 12,7 kPa pH = 7,35, BE = 10,5 SaO2 = 96% Universitätsmedizin Rostock Beispiele 249 Patient nach HLM, kontrolliert beatmet o FiO2 = 40%, PEEP 5 mbar BGA: o PaO2 = 13,3 kPa o PaCO2 = 5 kPa o pH = 7,26, BE = - 5 o SaO2 = 96% o Glukose 12 mmol/l, Lactat 5,7 mmol/l 16.04.2015 PJ Studientag Intensivtherapie Universitätsmedizin Rostock Beispiele Patient nach ACB, Lasix 20mg/h FiO2 3l/min O2 über Maske BGA: PaO2 = 12,1 kPa PaCO2 = 6 kPa pH = 7,49, BE = 8 SaO2 = 96% Glukose 7,5 mmol/l, Lactat 1,7 mmol/l Universitätsmedizin Rostock
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