PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN TRATAMIENTO DEL DOLOR Programa 1ra parte: bloqueos del eje simpático: z Esfenopalatino. z Estrellado. z Esplácnico. z Celíaco. z Simp. Lumbar. z Hipogástrico. z Walther. 2da parte: intervencionismo en dolor lumbar.(sme facetario, FBS, alteraciones discales, etc.) Bloqueos neurolíticos indicaciones z z 1. 2. Paciente con dolor crónico oncológico. Otros abordajes probados y no efectivos: Farmacológicos (llegar a dosis máximas). No farmacológicos. EJE SIMPATICO INHIBICIÓN Físico z Rf z Crio z * Cirugía - Químico - A. loc. -Neurolíticos Plancarte 1987 Escalera de opciones . Inhibición química SNS profiláctica z Ca. páncreas (esplácnico) z Ca. cervicouterino C IIB (hipogástrico). PLEXO CELIACO Vista anterior NERVIOS ESPLACNICOS Plexo celíaco corte transversal BLOQUEO ESPLACNICO Vía posterior transcrural (Bras, 1978). z V. paravertebral. z V. anterior. z V. retrocrural. z Técnica transaórtica (Ischia). z BPC c/ol. z BNE c/abordaje paramedial. z Transdiscal T9-10 o T10-T11 (Plancarte). z Eficacia z 48% alivio completo del dolor. z 52% dolor residual visceral por falla técnica/ dolor somático-neuropático. COMPLICACIONES Neumotórax 2% z Parálisis frénica. z Absorción sistémica del agente . z Lumbalgia (trauma local- hematoma retroperitoneal ). z Paraplejía- parálisis transitoria motora. z z Overall incidence of mayor complications 1/683 procedimientos. (Critical Evaluation of Chemical Neurolysis of the Sympathetic Axis for Cancer Pain, Pain, de Leon Casasola, Casasola, Cancer Control March 2000, vol 7, Nº2. Complicaciones bloqueo Retrocrural Esplacnico Hipotensión Diarrea Disestesia Dolor IEV Pleuritis Hematuria Hipo Anterior Si (1-3%) Si (1-3%) menor no Menor a 5% 65% PLEXO HIPOGASTRICO z Dolor visceral pélvico de origen canceroso. z Alivio del dolor 70%. z Debe realizarse bloqueo diagnóstico previo al neurolítico. z Dolor no oncológico: en revisión (prostatitis crónica, cistitis intersticial). PLEXO HIPOGASTRICO GANGLIO DE WALTHER z Dolor visceral en área perineal de origen oncológico. z Dolor vago, sordo, mal localizado, sensación de quemazón y urgencia. GANGLIO DE WALTHER GANGLIO TRIGEMINO BLOQUEO TRIGEMINAL LANDMARKS Pacientes que no toleran terapia farmacológica: G. Knife/ Gly/ RFL / BC z Meningitis: BC/ Gly /RFL z Anestesia dolorosa: Gly = RFL z Disestesia: BC/ Gly/ Gkn / RFL z RFL tasas mas altas de alivio completo. z GKn tasa mas baja de complicaciones (pero z faltan estudios controlados). COMPLICACIONES Parestesias hemicara 98%. z Anestesia profunda 10%. z Anestesia dolorosa 1.5%. z Disminución reflejo corneal 17%. z Abolición del reflejo corneal 3%. z Queratitis ulcerativa 1,9%. z Debilidad masticatoria 3%. z GANGLIO ESTRELLADO Bloqueo g. estrellado LUMBALGIAS LUMBALGIAS z 40% de los pacientes de 45-65 años: fracaso luego de cx lumbar z Costo por LBP es 3 veces más que para patología cardiaca. z Para los 50 años de edad, 97% de las personas tiene dolor lumbar. z Incidencia de anomalías de disco es de 39%. z Estudios radiológicos se observan hasta 67% de los pacientes con alteraciones en la imagen sin síntomas. z Discectomías * spinal fusion 46-82% tasa de éxito * laminectomías (en discos de menos de 6 mm) 76% de fallo o recidiva. Dolor lumbar z Sindrome facetario. z FBS. z Dolor de origen discogénico. z Fractura osteopórotica SINDROME FACETARIO z z z z z Dolor de espalda bajo y reflejo a la pierna-Dolor al rotar e hiperextender la columna. Ausencia de radiculopatía o enf. del disco. Ausencia de correlato entre anamnesis, exploración física y alivio con A. locales significativo. Incidencia: 40% en pacientes mayores, 15% en pacientes jóvenes. Bloqueo con CTS, RF rama medial. DOLOR DE ORIGEN FACETARIO ARTICULACION FACETARIA ARTICULACION FACETARIA Rama medial del ramo dorsal BLOQUEO RAMA MEDIAL Síndrome facetario TRATAMIENTO Rf rama medial (con bloqueo diagnostico previo con A. locales, 75% de especificidad).z Si no disponemos de RF: - Bloqueo facetario + - Bloqueo de rama medial + - Bloqueo foraminal. z Espacio peridural Abordaje vía: z Interlaminar (línea media o paramedial). z Caudal. z Transforaminal ( hernias de disco centrales grandes, hernias disco foraminales, estenosis foraminal, estenosis receso lateral). z Therapeutic efficacy of selective nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain. Swiss Med Wkly 2001;131:75-80 Estimulación medular Criterios de inclusión z z z z z z z z Dolor localizado. Patología demostrada. Integridad del SNC. Estimulación provisoria con alivio mayor al 50% No dependencia farmacológica. Aceptación por parte del paciente. Cualquier otro tratamiento ineficaz o no indicado. Dolor durante más de 3 meses. Evaluación psicológica obligatoria. ESTIMULACION MEDULAR CRITERIOS DE EXCLUSION z z z z z Dolor mecánico o que puede ser corregido. Depresión severa y/o trastorno de la personalidad. Intoxicación ó abuso de drogas. Pacientes portadores de prótesis con pila activa. Enfermedad sistémica grave. North Neurosurgery vol 28 Nº5 1991 Resultados de la estimulación medular (53 pacientes a los 5 años). z North Neurosurgery, vol 32 Nº3 March 1993. Spinal Cord Stimulation por chronic Intractable Pain: Experience of 2 decades. z ATENCIÓN!! z Enfermedad vascular periférica no sirve. z (JAMA, est. est. prosp. prosp. randomiz.) randomiz.) Buenos resultados en angina refractaria, SRDC , Neuralgia postherpética, fbs, etc. z Mecanismo de acción. z Neuroplasticidad. z No mediado por endorfinas. Si por adenosina y gabaérgicos. (coadyuvantes). z Dolor total Experiencia dolorosa influenciada por z Problemas sociales z Psicológicos z Existenciales z Abordaje interdisciplinario. MUCHAS GRACIAS!!!