1. No category

Se
io
ic
rv
SESIÓN CLÍNICA
9 DE NOVIEMBRE DE 2011
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
JOAQUIN LLORENTE GARCIA
R1 MEDICINA INTERNA
COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON
Se
Motivo de ingreso: Fiebre.
rv
io
ic
Antecedentes personales: Mujer de 20 años de edad. Fumadora
de menos de un paquete al día sin criterios de bronquitis crónica.
Niega otros hábitos tóxicos. Refiere anemia ferropénica en la
infancia, nunca estudiada. No alergias medicamentosas conocidas.
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Antecedentes familiares: Una hermana con anemia.
Estado actual: Desde hace 15 días presenta dolor en fosa renal
derecha, no irradiado, no claramente mecánico. Cede parcialmente
con antiinflamatorios. En última semana se añade fiebre y tiritona,
sin otra sintomatología.
n
er
a
Anamnesis por aparatos: Hábito intestinal normal. Intolerancia a la
leche (vómitos) desde siempre
Se
Exploración física: Al ingreso resaltar palidez muco-cutánea, soplo sistólico
en foco aórtico I-II/VI y puñopercusión renal bilateral positiva.
ic
rv
io
Estudios complementarios:
•Hemograma: Hb 7.7, VCM 64, leucocitos 5500, plaquetas 723000. VSG 100.
•Bioquímica completa: Sin alteraciones.
•TSH: Normal.
•PCR: Negativa.
•Coagulación: Normal.
•Sistemático y sedimento de orina: Leucocituria y hematuria.
•Serie férrica: Hierro 2 (bajo), transferrina 271 (normal), saturación de
transferrina 3.2%, ferritina 6.8 (baja).
•Vitamina B12 y ácido fólico: Normales.
•E.C.G.: Ritmo sinusal a 60 lpm, QRS 60º, PR 0.20.
•RX. TÓRAX 2-P: Sin alteraciones.
•RX. SIMPLE DE ABDOMEN: Patrón gaseoso inespecífico.
•ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Normal.
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
RESUMEN
rv
AP: Anemia ferropénica
io
ic
Mujer de 20 años con fiebre de una semana y dolor fosa renal derecha de 15 días
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
AN Y EXPL: intolerancia a la leche, palidez cutáneo mucosa, soplo sistólico y puñopercusión
renal bilateral +
a
n
er
PC: Hb 7.7 con VCM 64
plaquetas 723000
VSG 100
SyS: leucocituria y hematuria
Serie férrica: hierro, IST y ferritina bajos
Rx torax y abdomen normales
ECO abdominal normal
FIEBRE + DOLOR LUMBAR + ANEMIA
Se
io
ic
rv
FIEBRE
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Tabla 1. Causas frecuentes de fiebre prolongada o de duracion intermedia.
Se
io
ic
rv
Infecciones
Enfermedad de Still del adulto
Polimialgia reum�tica
Arteritis de la temporal
Artritis reumatoide
Fiebre reum�tica
Enfermedad inflamatoria intestinal
S�ndrome de Reiter
Lupus Eritematoso Sist�mico
Vasculitis
a
n
er
Enfermedades autoinmunes y
del col�geno
Leucemia cr�nica
Linfoma
Met�stasis
Hipernefroma
Carcinoma de colon
Hepatoma
S�ndrome mielodisp�sico
Carcinoma de pancreas
Sarcoma
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Neoplasias
Tuberculosis (extrapulmonar sobre todo)
Absceso abdominal, p�lvico, dental
Endocarditis
Osteomielitis
Sinusitis
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
Infecci�n por el VIH
Enfermedad de Lyme
Prostatitis
Rickettsiosis
Brucelosis
Fiebre tifoidea
Otras causas
Fiebre facticia
Fiebre inducida por drogas
Complicaciones de una cirrosis
Hepatitis (alcoh�lica, granulomatosa o l�pica)
Trombosis venosa profunda
Sarcoidosis
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
12 de octubre
Se
io
ic
rv
DOLOR LUMBAR
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
12 de octubre
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
OSTEOMIELITIS/ESPONDILODISCITIS
Se
+frec en >50 años
io
ic
rv
varones 2:1 mujeres
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Factores favorecedores ( inmunodepresión, uso de catéteres, pruebas invasivas,
ADVP,…)
Aguda (dÍas-semanas) vs Crónica (meses-años)
Patogénesis: Vía hematógena
Inoculación directa o traumatismo
Contigüidad
Clínica: dolor óseo (con movimiento y reposo) , signos inflamatorios y fiebre
n
er
Complicaciones: compresión medular, abscesos, meningitis, empiemas,…
a
Causas: S.Aureus (+frec), BGN, TBC, Brucella, Pseudomona, Serratia, Cándida,
Sífilis…
Se
OSTEOMIELITIS/ESPONDILODISCITIS
DIAGNÓSTICO
ic
rv
HG Y BQ: leucocitosis, PCR elevada y VSG elevada
io
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Rx Simple: aumento de partes blandas, destrucción ósea y reacción perióstica
destrucción del disco intervertebral
RMN: + sensible, sino se puede usar gammagrafía o TC
Identificación microbiológica: PAAF o biopsia + cultivos / hemocultivos
Interferon-TBC, rosa de bengala o serología de brucella, serología de
sífilis, serología de VIH
a
n
er
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
PIELONEFRITIS
Se
Causa + frec E.Coli
io
ic
rv
+frec en mujeres
Clínica: fiebre + dolor lumbar +puñopercusión renal + disuria
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
a
n
er
Diagnóstico:
SYS: bacteriuria, leucocituria, hematuria microscópica
Urocultivo
HG y BQ: leucocitosis con DI
VSG y PCR elevadas
Creatinina e iones
Rx Abdomen
ECO abdominal
TAC (+sensible)
Urografía intravenosa
PIELONEFRITIS
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
PANCREATITIS
rv
+frec litiasis biliar y alcohol
ic
io
Clínica: dolor abdominal irradiado a zona lumbar que varia con los
movimientos y fiebre
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Diagnóstico:
amilasa y lipasa
leucocitosis con DI y aumentos de RFA
Rx abdomen
ECO abdominal
a
n
er
Complicaciones: colecciones líquidas
abscesos
pseudoquiste
necrosis pancreática
fístulas
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
COLECISTITIS
ic
rv
+frec la litiásica 90%
io
Clínica: dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho que se irradia a
zona lumbar, fiebre, signos de irritación peritoneal, ictericia,….
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Diagnóstico:
HG: leucocitosis moderada
BQ: hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia
ECO abdominal (sensibilidad de hasta el 90%)
TAC
a
n
er
Se
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
ic
rv
+frec entre 15-24 años
io
Aumenta el riesgo: ETS, promiscuidad, dispositivos intrauterinos, cirugía
obstétrica, embarazo,…
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Causas +frec: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalum, anaerobios,…
Dolor abdominal en hemiabdomen inferior (- frec el lumbar) , fiebre,
aumento de secrección del flujo vaginal, dispareunia,…
PC: leucocitosis, aumento del VSG y PCR
ECO abdominal/transvaginal
a
n
er
TAC y RMN
OTRAS: endometriosis, abscesos pélvicos, abscesos intrabdominales,…
MIELOMA
Se
Proliferción maligna de células plasmáticas con producción de paraproteína M
rv
io
ic
+frec en varones > 60años
Numerosos tipos tanto medulares como extramedulares
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
a
n
er
Clínica: Puede debutar asintomática.
Anemia ( suele ser normocítica-normocrómica), alteración plaquetaria,
leucocitos normales, disminución de Ig policlonales lo que aumenta las infecciones.
Dolores óseos ( que aumentan con los movimientos) con afectacion preferente
en espalda y costillas.
Fracturas patológicas
Hipercalcemia (somnolencia, vómitos, nauseas, polidipsia,…)
Insuficiencia Renal, proteinuria de Bence-Jones en orina, riñon de mieloma,…
Alteraciones hemorrágicas
Amiloidosis asociada
Compresión neurológica
Síndrome de Hiperviscosidad
Fiebre
Se
MIELOMA
io
ic
rv
Diagnóstico:
Anemia
Paraproteína monoclonal
Aumento del VSG
Hipercalcemia
BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
TUMORES ÓSEOS/METÁSTASIS
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
METÁSTASIS ÓSEAS: PULMÓN Y MAMA
ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA
Se
+frec en varones y en jóvenes
rv
io
ic
Asociada a EII, Reiter y psoriasis
Diagnóstico:
Rx lumbar: sacroileitis
VSG elevada, PCR elevada
Puede asociar anemia normocítica-normocrómica
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Clínica:
Puede iniciar como un síndrome general (fiebre, adelgazamiento, fatiga
y sudoración nocturna)
Dolor en región lumbar que aumenta por la noche y mejora con el
ejercicio y con AINES
Artritis periférica
Insuficiencia de válvula aórtica y bloqueos cardíacos
Uveitis anterior aguda
Amiloidosis
Fibrosis pulmonar
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
EA
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Sacroileítis radiológica demostrable
+ al menos 1
a
n
er
Antecedentes de dolor de espalda
de origen inflamatorio
Limitación de la columna lumbar en
plano sagital y frontal
Limitación de la movilidad de la
expansión torácica
ARTROPATÍA PSORIÁSICA
Se
Psoriasis antes que artritis en el 60 % y despues en el 25% (resto simultáneas)
rv
io
ic
Clínica:
Lesiones en piel y uñas
Afectación artropática ( oligoartritis asimétrica, poliartritis simétrica, forma
mutilante, artritis exclusiva de IFD y forma espondilítica en el 7-10%)
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Diagnóstico:
aumneto de RFA con descenso del complemento
anemia normocítica-normocrómica
hiperuricemia
a
n
er
SÍNDROME DE REITER
Se
+frec en varones de 20-40 años
rv
io
ic
Secundarias a infección entérica o genitourinaria
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Clínica:
Síndrome general
Artritis y entesitis, con afectación lumbar frecuente.
Lesiones urogenitales
Alteraciones oculares: conjuntivitis o uveitis anterior
Lesiones mucocutáneas: úlceras orales, queratodermia blenorrágica, balanitis
circinada, distrofia ungueal, …
a
n
er
Diagnóstico:
Rx simple: erosiones marginales
Elevación de RFA
Leucocitosis moderada y anemia de trastornos crónicos
Se
ARTRITIS ENTEROPÁTICAS
io
ic
rv
EII: Espondilitis en el 10%, +frec la artritis periférica
+frec en el Crohn
Clínica indistingible de Espondilitis Anquilosante
VSG y PCR elevadas
No se relacionan con HLA B-27
No relación entre patología intestinal y artropatía
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Celiaca: Espondilitis en el 8-9% de los casos
La clínica articular puede preceder a la manifestación intestinal
Mejoría con dieta sin gluten
Frecuente debut como anemia ferropénica (puede asociar leucopenia y
trombocitosis)
a
Enf. Whipple
n
er
Intolerancia a la lactosa
Se
ENFERMEDAD DE STILL
io
16 años
ic
rv
Forma adulta de la ACJ sistémica
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Predominio en mujeres
Clínica con fiebre, artromialgias, hepatoesplenomegalia y rash cutáneo.
Aumento de RFA con leucocitosis y aumento moderado de transaminasas
Aumento de ferritina
El dolor cede parcialmente con AINES
a
n
er
ENFERMEDAD DE PAGET
Se
Aumenta de frecuencia con la edad
rv
io
ic
Clínica
Dolor lumbar, al andar, cefaleas,…
Aumento del cráneo
Aumento de la temperatura local o fiebre
Deformidades: tibia en sable, fémur en cayado,…
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Complicaciones: Hipoacusia, compresión nerviosa, insuficiencia cardíaca,
anemia por compresión medular, sarcoma, hiperuricemia,…
a
n
er
Diagnóstico:
Rx
Fosfatasa alcalina total e hidroxiprolinuria aumentadas
Calcio y fósforo normal
Hipercalciuria
Hiperuricemia
BIOPSIA ÓSEA
Se
io
ic
rv
ANEMIA
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Se
ANEMIA FERROPÉNICA
ic
rv
Hierro bajo, IST baja y ferritina baja
CAUSAS DE ANEMIA FERROPÉNICA
io
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
Disminución del aporte
Disminución de la absorción : gastrectomía, aquilia
enfermedad celíaca
Aumento de pérdidas: +frec
hemorragias digestivas
aparato genitourinario
causas respiratorias
a
n
er
Aumento de necesidades
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
Se
MIELOMA
2.
ARTROPATÍA ENTEROPÁTICA
3.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
io
ic
rv
1.
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
a
n
er
Rx 2P columna lumbo-sacra y valoración de RMN
Proteinograma y valoración de biopsia de M.O.
Serologías de VIH, Brucella, sifílisis, interferon-TBC
Hemocultivos
Gastroscopia y colonoscopia
Anticuerpos antiendomisio, Ac antitransglutaminasa tisular IgA, Ac
Antigliadina, Ac Antirreticulina
HLA-b27
Revisión ginecológica
Se
io
ic
rv
a
n
er
t
In
a
in
ic E
ed L
M AU
C
FIN