Con el patrocinio de la SEIMC ENERO 2013 Casos de Microbiología Clínica Caso nº 562 Aislamiento de Corynebacterium glucuronolyticum en un paciente con prostatitis bacteriana. Descripción Varón de 50 años de edad que debu- A/C y añadir SXT. Finalmente, tras tratar con ta 16 años antes con un cuadro de polaquiu- ciprofloxacino, desaparece K. pneunoniae y ria diurna, escozor, tenesmo, fiebre de 39ºC y se aíslan en el urocultivo 70.000 UFC/ml de C. tamaño de próstata ligeramente aumentado. glucuronolyticum, identificado por sistema Se diagnostica como prostatitis aguda (PA) y API (perfil 2240305), sensible a beta-lactámi- se trata con cotrimoxazol (SXT) durante 15 cos y resistente a ciprofloxacino y SXT. El días. En los años siguientes, consulta varias paciente es derivado a la Consulta de Urolo- veces por síntomas del tracto urinario infe- gía. En la exploración refiere hematuria fran- rior (STUI) en su centro de Atención Primaria, ca desde hacía dos semanas, nuevamente remitiendo los síntomas con tratamiento anti- polaquiuria y retardo al empezar la micción, biótico ambulatorio. A finales del 2011 acon- además de molestias en epidídimo izquierdo, tece nuevamente cuadro febril con similar el resto normal. En el tacto rectal se halla clínica urinaria y tira reactiva positiva para próstata aumentada de tamaño, de superficie leucocitos. Tras administración de ciproflo- lisa y consistencia blanda (II/IV). En ecogra- xacino, en el urocultivo de control enviado se fía: vejiga con pared trabeculada con peque- aíslan 5.000 UFC/ml de Corynebacterium glu- ño curonolyticum, valoradas como microbiota izquierda y próstata de 21 cc. Se pauta ampi- uretral. El cuadro se intensifica 3 meses des- cilina 1 g/8 h durante 7 días según antibio- pués, con dolor lumbar bajo, molestias geni- grama. Un mes después el paciente está tales y fiebre. Se trata empíricamente con asintomático y el sistemático de orina es amoxicilina/clavulánico (A/C) y en el uroculti- completamente normal. El recuento en orina vo enviado se aísla Klebsiella pneumoniae de dicho patógeno disminuye a 2.000 sensible a A/C. El aislamiento se repite en los UFC/ml. divertículo de pared Caso descrito y discutido por: Marta Fernández Vázquez1, Angelo Viggiano Romano2 y Antonio Rascón Fernández3 1 Servicio de Microbiología Clínica; 2 Servicio de Urología Complejo Asistencial Universitario de León, CAULE 3 C. S. Mansilla. León Correo electrónico: [email protected] posterolateral dos meses siguientes a pesar de tratar con CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE: 1. Clasificación clínica de las prostatitis Dr. JUAN IGNACIO ALÓS Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid. La presentación conjunta de dolor, generalmente disfunción sexual. El NIH (Natio- infección y síntomas miccionales es muy fre- nal Institute of Health) define en 1999 cuatro cuente en la práctica clínica. Los STUI en varo- grandes categorías: prostatitis aguda (PA), pros- nes se asocian muy frecuentemente a hiperpla- tatitis bacteriana crónica (PBC), síndrome de sia benigna de próstata, pero no únicamente. dolor pélvico crónico (SDPC) e inflamatoria asin- Otros procesos urológicos como las prostatitis tomática. La PA se caracteriza por una ITU pueden ir de la mano de este tipo de sintomato- grave, posible retención de orina y/o urosepsis. logía. Éstas comprenden una serie de síntomas La PBC está asociada a síntomas moderados de miccionales (irritativos u obstructivos), dolor y dolor pélvico y episodios intermitentes de ITU. Editado por: Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 562 Enero 2013 pag 2 Los varones con PBC intercalan periodos asintomáticos con cuadros de con PBC se encuentran en riesgo de sufrir ITU recurrentes y episodios ITU. La inflamación del tracto urinario puede cursar con sutiles STUI o de PA. En el resto de prostatitis no es frecuente encontrar cultivos posi- manifestarse con síntomas graves y urosepsis. Por eso los pacientes tivos. 2. ¿Qué tipo de muestras y qué procesamiento son los adecuados en el manejo microbiológico de las prostatitis? Para casos de PA se recomienda remitir cultivo de chorro 10 veces superior en orina post-masaje, secreción prostática o semen, medio de orina y hemocultivo. El masaje prostático está contraindicado. por lo cual el envío de muestras aisladas carece de valor en el diagnós- Si se sospecha que el foco procede de una uretritis, hay que procesar tico de la PBC. Los leucocitos deben estar también aumentados en también el primer chorro de orina o secreción uretral para diagnóstico de estas secreciones. Si el recuento bacteriano es igual o superior en la C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Para casos de PCB el diagnóstico se muestra representativa de la vejiga, o simplemente sólo se dispone de basa en la prueba de los 4 vasos (técnica de Stamey-Meares). El primer una muestra de orina, es imposible distinguir de una simple cistitis a una chorro reflejará la microbiota de la uretra anterior; el chorro medio, los cistitis asociada a prostatitis. Se recomienda que, previamente a la microorganismos presentes en la vejiga; y en el cultivo de la secreción exploración, se realice un urocultivo convencional. El procesamiento de obtenida tras masaje protático, los microorganismos de origen prostáti- estas muestras debe incluir la siembra para recuento de todas las frac- co. Algunos especialistas proponen sustituirla por semen obtenido por ciones en agar sangre (AS), agar MacConkey, agar chocolate (o Thayer masturbación dada la dificultad de conseguir dicha secreción y la esca- Martin si existe sospecha de uretritis gonocócica), medio selectivo de sa cantidad que se obtiene. La cuarta muestra, el último chorro de orina, micoplasmas, inoculación de un medio líquido tipo Roiron/Diamond y puede obviarse. Existe un método simplificado denominado prueba de realización de antígeno o ADN de C. trachomatis. También realizar un los 2 vasos, que consiste en enviar dos muestras de orina: una pre- y recuento leucocitario a cada fracción de muestra. otra post-masaje prostático. El recuento bacteriano ha de ser al menos 3. ¿Cómo diferenciar e identificar esta bacteria en cultivos urinarios? C. glucuronolyticum es una corinebacteria no lipófila de meta- (urealítica rápida) y C. amycolatum (sólo 15% de urealíticas). bolismo fermentativo y relacionada con infección genitourinaria princi- Ninguna de ellas es ß-glucuronidasa positivo. Es posible palmente en varones. A las 24 horas de incubación en AS, se pueden demostrar la presencia de ureasa en C. glucuronolyticum inocu- observar colonias blanco-amarillentas, convexas y cremosas de aproxi- lando un tubo de caldo de urea de Christensen a temperatura madamente 1-1,5 mm. Generalmente se requieren 48 horas de incuba- ambiente en un periodo de hasta 5 minutos. ción para poder diferenciarlas desde la siembra directa de la muestra. El - Hidrólisis de esculina: casi el 40% de las cepas. pase de una colonia en AS genera, a las 24 horas, un aspecto de siem- - C. glucuronolyticum es CAMP positivo (figura 4): La diferencia bra en “barro” con oscurecimiento del agar, y no se observarán colonias con otras corinebacterias fermentativas CAMP positivo (C. definidas hasta las 48 horas (figuras 1 y 2). C. glucuronolyticum es coyle, C. imitans) vuelve a ser la ß-glucuronidasa. Reciente- correctamente identificada con el sistema API (figura 3). Muestra una mente se ha descrito una nueva corinebacteria (C. pyruvicipro- gran variabilidad bioquímica. Sus rasgos principales son: ducens) bioquímicamente similar a C. glucuronolyticum (ß-glu- - La actividad ß-glucuronidasa (100%): Es la única corinebac- curonidasa positivo) pero que presenta una reacción CAMP teria fermentativa positiva junto con C. atypicum, siendo la dife- negativa. rencia entre ambas que ésta no posee actividad pirazinamidasa. Una vez identificada la bacteria se realiza antibiograma en - Actividad urealítica (hasta el 60%): Es una de las principales agar Mueller Hinton sangre por Etest® (inóculo al 0,5 de MacFarland) corinebacterias urealíticas relacionadas con procesos de infec- empleando al menos penicilina, cefotaxima, ciprofloxacino, vancomici- ción genitourinaria junto con C. urealyticum y Corynebacterium na, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y gentamicina. Las CMI de grupo F1 por un lado (no fermentativas, lipófilas y con potente beta-lactámicos deben leerse a las 48 horas de incubación si a las 24 se ureasa), y por otro con las fermentativas no lipófilas C. riegelii interpretan como sensibles. Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 562 Figura 1. Crecimiento en barro, 24 horas. Enero 2013 Figura 2. Colonias a las 48 horas, amarillas dejando agar oscurecido. Figura 3. Api Coryne. 4. pag 3 Figura 4. Prueba de CAMP. ¿Qué recomendaciones han de seguirse en el tratamiento de las prostatitis bacterianas? El tratamiento de las prostatitis bacterianas está limitado por la altos niveles en próstata. Clindamicina y trimetoprim penetran fácilmen- escasa penetración de la mayoría de antibióticos y la ausencia de meca- te en líquido prostático. Otros antisépticos urinarios como nitrofurantoí- nismos de transporte activo. Se requerirán moléculas liposolubles, con na no alcanzan niveles terapéuticos adecuados. alta constante de disociación y baja tasa de unión a proteínas, ya que La duración del tratamiento para PA es al menos de 2 sema- sólo la fracción libre penetrará. Las fluoroquinolonas son iones zwitte- nas y hasta 4 si el paciente presenta bacteriemia. En PCB se considera riones, con diferente pKa en medio ácido o base, permitiendo concen- adecuado de 4 a 6 semanas, pudiendo retrasarse hasta disponer del traciones en la próstata mayores a las séricas. Los macrólidos alcanzan antibiograma. Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 562 5. Enero 2013 pag 4 Valoración microbiológica y discusión del caso La mayoría de especies de corinebacterias son parte de la exista un efecto rebote de selección de flora. Microbiológicamente no se microbiota normal de piel y mucosas. Algunas de ellas están asociadas, puede determinar la localización de la infección (uretritis, cistitis o pros- sin embargo, a nichos específicos. Es el caso de C. glucuronolyticum, tatitis) ya que únicamente se envió orina de micción media. Pero lo que de localización casi exclusivamente genitourinaria. No obstante, son sí parece evidente es que el recuento de dicha bacteria es significativo escasos los datos en la literatura sobre este patógeno, destacando una y que una terapia adecuada hizo remitir la clínica y rebajó el recuento a reciente descripción de una uretritis en un varón de 18 años. Su detec- valores de microbiota uretral normal. La exploración urológica en este ción en una muestra de orina se valora como significativa si está en cul- caso es compatible con afectación prostática bacteriana. En pacientes tivo puro en recuentos de 10.000 UFC/ml o superiores, o 100.000 con este tipo de historial de infecciones del tracto urinario recurrentes UFC/ml o más si es el microorganismo predominante. Recuentos bajos una correcta identificación de todos los patógenos posiblemente impli- de esta bacteria suelen reflejar únicamente microbiota uretral. Algunos cados es fundamental para una apropiada terapia antiinfecciosa. Por estudios de flora uretral en paciente sano han demostrado su presencia. otro lado, una adecuada comunicación entre el médico de atención pri- En el caso que nos ocupa el aislamiento de C. glucuronolyti- maria, el especialista y el microbiológo es esencial para interpretar y tra- cum sigue a una infección por K. pneumoniae de larga evolución y a tar aquello que se nos presenta cada día en nuestras mesas y consul- varios tratamientos antimicrobianos. Dado que el último ciclo antibiótico tas. antes del aislamiento se realiza con ciprofloxacino es muy probable que