Enfermedades de la Próstata Dr. Gonzalo Azúa Córdova Enfermedades de la Próstata Prostatitis Clasificación: I II III IV Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crónica Síndrome de dolor pélvico crónico IIIa. Inflamatoria IIIb. no inflamatoria Prostatitis inflamatoria asintomática Prostatitis Incidencia A los 50 años la mitad de los hombres ha presentado al menos un episodio de prostatitis. Prostatitis Etiología Disfunción miccional de alta presión Reflujo ductal intraprostático Microorganismos: Gram (-) E. coli, Klebsiella, Pseudomona Gram (+) Enterococcus, Staphylococcus Chlamydia, Ureaplasma Enf autoinmune Etiología química: orina y metabolitos Flujo Laminar Prostatitis Síntomas Disuria Estranguria Polaquiuria Dolor perineal y/o suprapúbico Eyaculación dolorosa Prostatitis Examen físico Dolor suprapúbico o perineal Tacto rectal: Próstata dolorosa Prostatitis Examenes de laboratorio Examen general de orina Urocultivo Espermocultivo Cultivo secreción prostática Antígeno prostático específico Prostatitis Diagnóstico Orina inicial Orina de medio chorro Orina postmasaje Valorar ambas muestras con sedimento urinario y cultivo Prostatitis Tratamiento Antibióticos por 4 a 6 semanas Antiinflamatorios Alfa bloqueadores Prostatitis A ntibióticos Cuál? Paciente con sonda foley que inicia dolor perineal, fiebre. Bacterias Gram (-) Cefalosporinas Aminoglucósidos Quinolonas Prostatitis A ntibióticos Cuál? Paciente 32 años que inicia con prurito en trayecto uretral, uretrorrea hialina y poteriormente presenta dolor perineal con dolor exquisito a la palpación prostática. ITS Azitromicina Doxiciclina Quinolonas Azitromicina, tomando 500mg /día por 3 días cada semana por 3 semanas* *Int J Antim Ag 21(2003) 457-462 Prostatitis A lfabloqueador Prostatitis A lfabloqueador Doxazosina Cardura® 4mg/Hs Terazosina Hitrin® 5mg/Hs Alfuzosina Xatral® 10mg/dc Tamsulosina Secotex® 0.4mg/Hs Prostatitis A lfabloqueador Revisión sistemática del uso de alfabloqueador en prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico 10 estudios clínicos que incluyeron uso de doxazosina, terazosina, alfuzosina y tamsulosina. Conclusiones Mejor respuesta en casos nuevos. Mejor respuesta al uso prolongado (12 sem a 6 meses). Mejor respuesta con alfabloqueadores menos selectivos. Urol Int. 2007;78(2):97-105 Prostatitis A lfabloqueador Estudio prospectivo, placebo controlado para examinar la eficacia de alfabloqueador comparado con terapia triple (alfabloqueador-antiinflamatoriorelajante muscular en el síndrome de dolor pélvico crónico categoría IIIB n=90 Alfabloqueador 57% Alfabloqueador + antiinflmatorio + relajante musc 59% Placebo Mejoría 6 meses 4% Conclusión Monoterapia es tan efectiva como terapia triple en IIIb Eur Urol. 2007 Apr;51(4):1113-7 Resumen I II III III A Bacteriana Aguda Infección Sintomática Bacteriana Aguda Antibiótico Infección Recurrente Antibiótico Bacteriana Crónica Síndrome Dolor Pélvico Crónico Infección no clara Tipo Inflamatorio PMN en líq prostático (>10/CAP) Antiinflamatorio III B Tipo no inflamatorio No PMN en líq prostático (<10/CAP) Alfabloquedor IV Prostatitis inflamatoria asintomática Asintomática, Dx incidental en biopsia o en examen del líq prostático ? Conclusiones La prostatitis involucra a una serie de padecimientos caracterizados por dolor pélvico. El uso de antibióticos debe ser para ciertos casos. Mejorar hábitos miccionales Hasta el 50 % de los hombres con prostatitis presentaran síntomas periódicos. Conclusiones El uso de alfabloqueadores debe ser por 3 a 6 meses. Si el APE está elevado por prostatitis, dar tratamiento y control del APE en 6 semanas. El diagnóstico de prostatitis es clínico Enfermedades de la Próstata Dr. Gonzalo Azúa Córdova ¿Cuál es el elemento clínico de mayor importancia, para decidir el manejo del hombre, en cuanto a hiperplasia prostática? Hiperplasia Próstatica Componente Estático Adenoma Componente Dinámico Tono muscular 50% de la presión intrauretral es mantenida por el estímulo adrenérgico1. 1Appell R. J Urol 124:410-411, 1980 Puntaje de Síntomas Micciones durante el último mes Nunca Casi nunca Menos de la Mitad La mitad de las veces Más de la mitad Casi siempre Vaciamiento incompleto 0 1 2 3 4 5 Frecuencia 0 1 2 3 4 5 Intermitencia 0 1 2 3 4 5 Urgencia 0 1 2 3 4 5 Chorro débil 0 1 2 3 4 5 Pujo 0 1 2 3 4 5 Nicturia 0 1 2 3 4 5 Síntomas Prostáticos LEVE S ≤7 MODER 8 - 19 SEVERO S ≥ 20 Observació n Tratamiento de la HPB Terapia Alfabloqueadores Médica Inhibidores 5 alfa reductasa Combinación Terapia Resección Transuretral: RTUP Quirúrgica Electrovaporización Incisión transuretral transuretral Holmium laser resección/enucleación. Vaporización /coagulación con laser Prostatectomía abierta Impacto del tratamiento en Hiperplasia Prostática IPSS (Síntomas) Q Máx (Flujo) Alfuzosina 4.4 2.1 Doxazosina 5.1 3.1 Tamsulosina 4.6 1.8 Terazosina 6.2 2.5 RTU Próstata 14 10.4 Placebo 2.4 0.8 J Urol 170 (2): 349-706. Ago, 2003 Existe diferencia entre los  bloqueadores? • Meta-análisis que incluyó más de 44.000 hombres tratados con diversos alfa-bloqueadores. Conclusiones: 1. Los alfa-bloqueadores son mejores que placebo. 2. La eficacia es similar entre los diferentes alfa-bloqueadores. Heimbach D, y Muller SC. Urologe A 36:18-34, 1997. Alfa bloqueadores Efectos Adversos Doxazosin a Terazosi na 1-2 2-8 <1 <1 <1 Mareo 10-15 7-14 15 6-9 5 Cefalea 9-10 4-10 19 8-14 NR Disfunción sexual NR 2-7 8 1-2 22 Fatiga 1-2 4-8 8 1-7 NR Síncope <1 <1 <1 <1 NR Congestión nasal NR 2 13 5-6 NR Hipotensión Tamsulosi Alfuzosin Silodosi na a na Urol Clin N Am 36 (2009) 443–459 Urol Clin N Am 36 (2009) 443–459 Finasteride (Proscar®) Dutasteride (Avodart®) Bloquea la 5 α reductasa 3 meses Efectos secundarios Disminuye DHT 30 % Reduce el volumen prostático Disminuye líbido Disfunción eréctil Disminución volumen eyaculado Disminución de APE Eur Urol 5 7 ( 2 0 1 0 ) 1 2 3 – 1 3 1 Eur Urol 5 7 ( 2 0 1 0 ) 1 2 3 – 1 3 1 Hiperplasia Prostática Indicaciones de cirugía: 1. Retención urinaria recurrente. 2. Infecciones urinarias bajas recurrentes. 3. Hematuria macroscópica recurrente. 4. Cálculos vesicales. 5. Afección alta: Insuficiencia renal / hidronefrosis. 6. Síntomas: Puntaje de síntomas 0 - 7 se observa 8 -19 tratamiento médico o quirúrgico 20-35 tratamiento quirúrgico Valoración Prostática APE y TR Normales APE y/o TR Anormales Sintomas Prostáticos Biopsia de Próstata RAO Hematuria Litiasis vesical No Deterioro Renal Sí Hidronefrosis ITU a repetición Cirugía Control Anual Puntaje ≤ 7 Puntaje 8 a 19 Medicación vs Cirugía Puntaje ≥ 20 Conclusiones Tratamiento Médico: Los alfabloqueadores son la primera elección en el tratamiento médico de la hiperplasia prostática. La eficacia entre los diferentes alfabloqueadores es similar. El finasteride y dutasteride puede ser útil en pacientes con próstata voluminosa (factor obstructivo). Aunque se han asociado con aumento de CAP de alto riesgo. Si el tratamiento no funciona … siempre tenemos la opción de la cirugía Enfermedades de la Próstata Cáncer de Próstata Etiología Factores hereditarios Factores ambientales Cáncer de Pròstata Eventos Genéticos en carcinogénesis Perdida gene Retinoblastoma Metastasis Disminución de adhesión molecule expression Inactivación de gene supresor Prostata Normal Cancer histológico Inactivación de gene supresor Cancer localizado p53 gene inactivación Cancer metastásico H-ras oncogene sobreexpresión Cáncer de próstata Androgenoindependente bcl-2 oncogene sobreexpresión Abeloff M, et al. Clinical Oncology. 1995;1439. Cáncer de Próstata Etiología Factores de Riesgo Edad: La incidencia aumenta en forma clara luego de los 50 años. Período 1995-2003 el 98.3% Historia Familiar: Presente hasta en el 25 % de los casos. Riesgo aumenta 2-3 veces con un familiar primer orden. Riesgo aumenta 5 veces con dos familiares. Herencia responsable del 10 % de CAP (gen BRCA1 mayor riesgo) Raza negra riesgo 1.3 a 1.6 veces mayor Historia Natural del CAP 1. Tumor de crecimiento lento. 5 a 15 años 1 a 10 años Inicio 7 a 20 años desde el inicio APE 10 9 células 30 duplicaciones TR + Síntomas Muerte 10 12 células 10 duplicaciones Kozlowski JM Urol Clin NA 18(1): 15-24. Formas de CAP 30 a 35 % 65 a 70% Clínico Latente Hereditario 5 – 10 % NO LETAL Esporádic o LETAL CAP Letal 1. Hombres con expectativa de vida ≥10 años. 2. Duplicación del APE en menos de 6 meses. 3. Tumores grandes. 4. Microscópicamente agresivos (Gleason ≥ 7) Gleason 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Diagnóstico Síntomas Locales Dificultad para laAparición micción Sistémicos Dolor, anemia, tardía pérdida de peso Diagnóstico Síntomas: Aparición tardía Tacto Rectal Antígeno Prostático Específico Tacto Rectal 15 % de los casos de CAP no elevan el APE Tratamiento Temprano Organoconfinado Expectante (latente) Prostatectomía radical Radioterapia Tratamiento Avanzado Extraprostático Metas (oseo,ganglios) 1 Supresión androgénica 2 Antiandrógenos 3 Quimioterapia * Bifosfonatos Prevención CAP Finasteride Reducción en prevalencia CAP Prevalencia Gleason 7 a 10 24.4 % Aumentó incidencia 0.7 % Gleason 7 a 10 Dutasteride 23 % p< 0.0001 Aumentó incidencia 0.5% Gleason 8 a 10 J Urol,172: 1314–1317, 2004. J Urol, 174: 877–881, Sep, 2005. Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2), 2008. NEJM 365;2. Jul, 2011. Prevención CAP Selenio. Vitamina E. Inhibidores COX-2 sin evidencia suficiente JAMA. 301(1):52-62, 2009.. JAMA, 301 (1):39-51, 2009. Br J Cancer; 90: 93-99, 2004. Can Urol Assoc J. August; 3(4): 323–330., 2006. Conclusiones El tratamiento curativo solo puede ofrecerse en etapa temprana. En etapa avanzada el tratamiento es paliativo. No hay evidencia de medidas preventivas efectivas. Gracias