SALF 2005-Marseille Symposium Conséquences sexuelles de la pathologie prostatique et de ses traitements Pr Christian Coulange Dr Marie Chevret-Measson Dr Véronique Delaporte Dr Dominique Delavierre Dr Pierre Bondil Pr Daniel Chevallier Conséquences sexuelles de la pathologie prostatique et de ses traitements Introduction Dr Marie CHEVRET-MEASSON Psychiatre Sexologue - Lyon Quelque soit le problème de prostate, il faut parler de sexualité Souvent l’évocation de la prostate renvoie les hommes à leur âge A la différence de la femme sur-préparée à la ménopause. Alors que la ménopause de sa partenaire lui signifie son âge. L’âge se réalise : 1. par l’extérieur dans le regard des autres 2. dans le regard de la partenaire 3. dans le miroir (image de soi) Les facteurs psychologiques doivent être pris en compte : Modèle biopsychosocial de la sexualité* La pathologie prostatique peut être un facteur précipitant dans la pathologie sexuelle. La prostate problème repose la question «d’ être un homme », particulièrement s’il y a une vulnérabilité La pathologie prostatique avec ses troubles de la miction, les douleurs peut être le facteur entretenant la pathologie sexuelle Questionner sur la sexualité antérieure Althof, S. (2002) When an erection alone is not enough: biopsychosocial obstacles to lovemaking. International Journal of Impotence Research, Supl 1, S99-104. Évaluer la sexualité antérieure avant tout traitement Symptômes? Satisfaction? Arrêt sexuel? Intérêt actuel de la partenaire pour la sexualité? « ON VIEILLIT COMME ON A VECU » Ajuriaguerra Parler de sexualité avec le patient C’est sortir la médecine des tabous, prendre en compte la qualité de vie et l’informer de la réalité des liens santé et sexualité. Le laisser s’exprimer c’est pouvoir corriger ses idées fausses et l’informer sur ses réelles préoccupations. C’est tendre une perche qu’il peut prendre aujourd’hui ou pas mais il sait qu’il pourra vous en parler. Ainsi le patient vous serra reconnaissant plutôt que revendicatif 2nd International Consultation on Sexual Dysfunction,2004 SALF 2005-Marseille HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE ET SEXUALITE Dr Véronique DELAPORTE Urologue - Marseille Prostate et sexualité Prostate = glande • anatomie 9sous vessie 9autour de la portion initiale de l’urètre • dépend 9hormones mâles Prostate et sexualité Rôles • • • • sécrétion liquide séminal stockage liquide séminal et spermatozoïdes expulsion liquide séminal (éjaculation) plaisir? Sexualité: aucun rôle • puissance sexuelle • libido Prostate et miction Génèse de la pression urétrale: fixité de la vessie- sphincter pré-prostatique Dysurie et Rétention Aïgue d’Urine: conséquence de l’obstacle mécanique Pollakiurie et impériosités: en rapport avec la dysfonction des récepteurs adrénergiques Anatomie de la prostate Prostate et sexualité Paré (1510-1590) • prostate: « patrons » grecques et romains • glande de la virilité Pathologie prostatique • • • excès sexuels preuve de puissance virile affection honteuse Prostate et sexualité Sexualité de l’homme • Verge • Nerfs de l’érection • Artères de l ’érection • Hormones mâles: testostérone • SNC Prostate et sexualité Sexualité de l’homme libido • cerveau, hormones érection • nerfs, vaisseaux, verge éjaculation • nerfs, prostate Prostate et sexualité Sexualité de l’homme après 50 ans 12815 questionnaires - hommes 50-80 ans activité sexuelle: 83% des hommes Nombre de rapports : 5,9 par mois Diminution de l’Activité Sexuelle corrélée à l’âge et à la sévérité des TUBA Rosen R.. MSAM-7 Prog. Urol. 2004 Prostate et sexualité Sexualité après 50 ans Diminution stimulation psychogène Délai x2-3 Insuffisance Érectile: 49 % (érection moins ferme, érection complète qu’à l’orgasme, érection soutenue sans éjaculation, détumescence plus rapide) Scrotum affaissé Prostate et sexualité Sexualité après 50 ans Tr. de l’éjaculation: 46% (éjaculation plus faible et moins abondante, diminution de la sensation, éjaculation douloureuse) Période réfractaire plus longue Pannes fréquentes HBP et sexualité Troubles de l’érection et âge 50-60 ans: 30,1% 60-70 ans: 51,1% après 70 ans: 75,6% Hormones, traitements médicaux, maladies associées,anxiété, tabac…. Prostate (TUBA liées à l’HBP) Rosen & coll. Prog. Urol. 2004 HBP et sexualité Mécanismes responsables de l’augmentation des troubles sexuels chez les hommes atteints de TUBA mal compris. Activité neurologique noradrénergique associée à l’obstruction du col? Compression neurologique ou vasculaire par l’HBP? Facteurs psychologiques? Adénome prostatique HBP et sexualité: Traitements Médicamenteux • Alpha-bloquants • Inhibiteurs de la 5α réductase • Extraits de plantes Chirurgicaux - Résection de prostate - Adénomectomie trans-vésicale - Incision cervico-prostatique HBP et sexualité: Traitements médicamenteux • Alpha-bloquants: éjaculation Tr de l’éjaculation proportionnelle à la dose pour la tamsulosine (Lepor Urology 1998) Tr de l’éjaculation= 0,6% pour l’alfuzozine (Van Kerrebroeck Eur.Urol. 2002) Amélioration du score sexuel après traitement par alfuzozine surtout si patient jeune ou si symptômes urinaires sévères (Lukacs Urology 1998) HBP et sexualité: Traitements médicamenteux - Inhibiteurs de la 5α réductase: libido et capacité érectile Diminution de la libido: 2,6 à 5% Ins. Erectile: 5,1 à 15,8% Finastéride et Dustatéride: E.S. proches Roehrborn Urology 2001 Finastéride + α bloquants: pas d’addition des E.S. Kirby Urology 2003- Lepor NEJM 1996 HBP et sexualité: Traitements médicamenteux • Extraits de plantes Effets Secondaires proches de ceux du placebo Wilt JAMA 1998 HBP et sexualité: Traitements médicamenteux - Adénomectomie trans-vésicale - Résection trans-urétrale de prostate HBP et sexualité: Traitements médicamenteux - Adénomectomie trans-vésicale - Résection trans-urétrale de prostate HBP et sexualité: Traitements médicamenteux - Adénomectomie trans -vésicale - Résection trans-urétrale de prostate Résection prostatique HBP et sexualité: Traitements médicamenteux Troubles de l’érection: • 0 à 49,3% si RTUP • 5 à 40% si adénomectomie • 0% si incision cervico-prostatique Facteurs de risque: âge >65 ans vol. max. de tissu <10 g ruptures capsulaires Tscholl & coll. N.E.J.M. 1995 Bieri & coll. S.J.U.N. 1997 HBP et sexualité: Traitements médicamenteux Troubles de l’éjaculation: • 27 à 89% si RTUP • 70 à 80% si adénomectomie • 28 à 62% si incision cervico-prostatique De la Taille Prog. Urol. 2005 HBP et sexualité: Traitements chirurgicaux: Traitements alternatifs à la résection? Thermothérapie par micro-ondes TUMT de basse énergie: pas de troubles observés TUMT de haute énergie: troubles de l’éjaculation fréquents Francisca J.Urol. 1997 Ogden Lancet 1993 Traitement par radio-fréquence Peu de données: hémospermie, troubles de l’éjaculation Wheelahan B.J.U. Int. 2000 HBP et sexualité TUBA induits par HBP et troubles sexuels intimement liés Sexualité = critère indispensable pour la prise en charge thérapeutique de l’HBP 22ème Congrès de la SALF Marseille 9 décembre 2005 PROSTATITES CHRONIQUES SYNDROMES DOULOUREUX PELVIENS CHRONIQUES et DYSFONCTIONS SEXUELLES Dr Dominique DELAVIERRE Urologue / Andrologue - CHR d’Orléans INTRODUCTION Syndrome douloureux pelvien chronique = Terminologie récente chez l'homme Terminologie "habituelle" = Prostatites chroniques Pathologie mal connue mais nombreux travaux de recherche et enquêtes épidémiologiques récents Impact sur la qualité de vie, la fonction sexuelle et la santé mentale CLASSIFICATION TRADITIONNELLE des PROSTATITES CHRONIQUES ( 1978 : Drach, Meares et Stamey ) Repose sur l’épreuve de Meares et Stamey (1968) = analyse microbiologique fractionnée des urines et des sécrétions prostatiques Prostatite aiguë Prostatite chronique bactérienne Prostatite chronique abactérienne Prostatodynie NOUVELLE CLASSIFICATION Proposée par le NIH (1995) The chronic prostatitis collaborative research network study group Prostatite aiguë I PROSTATITE CHRONIQUE BACTERIENNE II SYNDROME DOULOUREUX PELVIEN CHRONIQUE • Inflammatoire III a • Non inflammatoire III b Prostatite inflammatoire asymptomatique IV POURQUOI UNE NOUVELLE CLASSIFICATION ? 2 Objectifs 9 Sortir du cadre de la prostate 9 Recentrer sur la douleur SUR LE PLAN MICROBIOLOGIQUE elle repose sur : • Epreuve de Meares et Stamey • Epreuve microbiologique simplifiée (Nickel) 9 Urines avant et après massage prostatique • Spermoculture : 9 Germes > 103 / ml (104 si germes saprophytes ) 9 Leucocytes > 106 / ml PROSTATITE CHRONIQUE BACTERIENNE II • "Infection récidivante de l'appareil urinaire ou infection chronique de la prostate par des agents bactériens" SYNDROME DOULOUREUX PELVIEN CHRONIQUE III • "Douleur pelvienne génito-urinaire, sans bactéries, évoluant depuis au moins 3 mois, parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels" • Inflammatoire III a ou non inflammatoire III b selon la présence ou non de leucocytes dans le sperme, les sécrétions prostatiques (EPS) ou les urines après massage prostatique (VB3) INDEX SYMPTOMATIQUE NIH-CPSI (1999) Litwin M.S. and the « chonic prostatitis collaboration research network » Journal of Urology 1999, 162, 369-75 9 QUESTIONS 4 sur la DOULEUR • Localisation, sévérité et fréquence 2 sur les TROUBLES MICTIONNELS • Irritatifs et obstructifs 3 sur la QUALITE DE VIE • Conséquences des symptômes sur les activités quotidiennes Pas de questions sur la SEXUALITE EPIDEMIOLOGIE (1) USA : • Roberts (Olmsted County, Minnesota) 9 1998 : 2115 hommes de 40 à 79 ans − . Symptômes de prostatite chronique 9 % 9 2002 : 1541 hommes de 40 à 79 ans (NIH-CPSI) − . Au moins 1 douleur uro-génitale 12 % − . Symptômes de prostatite 2,2 % EPIDEMIOLOGIE (2) USA : • Collins : 9 1998 : 58 955 visites (hommes de plus de 18 ans) − Prostatites chroniques = 2 millions de visites par an − 8 % des visites chez l'urologue / 1 % chez le MG 9 2002 : 31 681 professionnels de santé − Prostatites chroniques 16 % EPIDEMIOLOGIE (3) EUROPE : • Mehik Finlande 2000 91832 hommes de 20 à 59 ans 9Prostatites − Prévalence 14,2 % − Incidence 37,8 / 10 000 par an • Rizzo Italie 2003 98503 hommes consultant en urologie 9Prostatites 12,8 % (47,1 ans – 16/83 ans) 9Parmi les prostatites : 63,9 % = douleurs ou gêne lors de l’éjaculation EPIDEMIOLOGIE (4) CANADA : • Nickel 2001 9868 hommes de 20 à 74 ans 9Symptômes de prostatite (NIH-CPSI) = 9,7 % . 11,5 % avant 50 ans . 8,5 % à 50 ans et après 9Moyenne d'âge . 50 ans contre 52 en l'absence de symptômes EPIDEMIOLOGIE (5) ASIE • Ku Corée du Sud 2001 916 321 hommes de 20 ans 9Symptômes de prostatites (NIH-CPSI) 6 % • Tan Singapour 2002 91087 hommes de 21 à 70 ans 9Symptômes de prostatites 2,7 % (43 ans) EPIDEMIOLOGIE (6) ASIE • Kunishima Japon 2002 9502 hommes de 20 à 79 ans 9Symptômes de prostatites (NIH-CPSI) : 5 % • Cheah Malaisie 2002 93147 hommes de 20 à 50 ans 9Prostatites chroniques (NIH-CPSI) : 8,7 % FACTEURS DE RISQUE Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) Infections sexuellement transmissibles Troubles urinaires du bas appareil (TUBA ou LUTS) Stress Déficit d'exposition solaire / Hiver Mehik (2000) / Ku (2001) / Collins (2002) / Batstone (2003) Dysfonctions sexuelles et Troubles urinaires du bas appareil ALF-ONE study group : Vallancien (J.Urol. 2003) • 1274 TUBA (Europe) Questionnaire DAN-PSSsex 9 62 % Dysfonction érectile 9 63 % Ejaculation avec quantité réduite de sperme 9 23 % Douleurs / gêne lors de l’éjaculation 9 Corrélation avec la sévérité des TUBA 9 Corrélation avec l’âge sauf pour les douleurs / gêne lors de l’éjaculation Dysfonctions sexuelles et Troubles urinaires du bas appareil ALF-ONE study group : Nickel (BJU Int. 2005) • 3700 TUBA / BPH (Monde) DAN-PSSsex • 18,6 % Douleurs / gêne lors de l’éjaculation (symptôme de prostatite) 9 72 % Dysfonction érectile (contre 57 % en l’absence) 9 75 % Ejaculation avec quantité réduite de sperme (contre 56 % en l’absence) 9 12 % antécédents d’infection des voies urinaires (contre 7 %) 9 Patients plus jeunes / TUBA plus sévères Dysfonctions sexuelles et Troubles urinaires du bas appareil MSAM-7 : Rosen (Eur. Urol. 2003 et Prog. Urol. 2004) • 12815 TUBA (USA et Europe) DAN-PSSsex 9 59 % Dysfonction érectile 9 46 % Ejaculation avec quantité réduite de sperme 9 7 % Douleurs / gêne lors de l’éjaculation 9 Corrélation avec la sévérité des TUBA et l’âge 9 La corrélation entre dysfonctions sexuelles et TUBA est indépendante des comorbidités Diabète, HTA, Cardiopathies et Dyslipidémie Dysfonctions sexuelles et PC / SDPC Keltikangas-Jarvinen (Ann. Clin. Res. 1981) • 42 hommes prostatites chroniques • Difficultés psychologiques : 80 % 9Anxiété 9Dépression 9Fragilité affective 9Perte d’identité masculine 9Altération du désir sexuel Dysfonctions sexuelles et PC / SDPC Berghuis (J. Psychosom. Res. 1996) • 51 Prostatites chroniques (groupe contrôle de 34 hommes) 9 Réduction des contacts sexuels 85 % 9 Perturbation voire rupture d’une relation 67 % 9 Frein à une nouvelle relation 43 % 9Stress psychologique et dépression plus fréquents lors de prostatites chroniques Dysfonctions sexuelles et PC / SDPC Screponi (Urology 2001) • 26 hommes d’âge moyen 43,8 ans • Prostatites chroniques symptomatiques ou non • Ejaculation prématurée (IELT* < 2mn lors de plus de 50 % des relations sexuelles depuis plus de 6 mois avec relation hétérosexuelle stable depuis plus d’1an) 61,5 % * IELT = Intravaginal ejaculation latency time Dysfonctions sexuelles et PC / SDPC Mehik (BJU int. 2001) • 261 (14,2 %) prostatites parmi 1832 hommes de 20 à 59 ans • Pendant les symptômes 9 Dysfonction érectile 42,5 % 9 Altération du désir sexuel 24,1 % • Stress psychologique 9 Hommes nerveux, occupés, méticuleux 9 Difficultés conjugales et relationnelles Dysfonctions sexuelles et PC / SDPC Liang (BJU int. 2004) • 2498 prostatites chroniques (NIH-CPSI) 20/59 ans 9 21,8 % douleurs sexuelles • 1768 éligibles pour l’évaluation de la fonction sexuelle (IIEF) 9 Dysfonctions sexuelles : 49 % − Ejaculation prématurée : 26,2 % (IELT < 2mn lors de plus de 50 % des relations sexuelles depuis plus de 6 mois avec relation hétérosexuelle stable depuis plus d’1an) − Dysfonction érectile : 15 % (mais exclusion de patients présentant certains facteurs de risque = diabète, HTA, maladies psychiatriques, cardiopathies, médicaments) − Les 2 associées : 7,7 % Dysfonctions sexuelles et PC / SDPC Gonen (J. Androl. 2005) • Syndrome douloureux pelvien chronique (NIH-CPSI) 66 hommes de 21 à 55 ans (groupe contrôle de 30 hommes) 9 Ejaculation prématurée (IELT < 2mn lors de plus de 50 % des relations sexuelles depuis plus de 6 mois avec relation hétérosexuelle stable depuis plus d’1an) : 51 (77,3 %) 9 Ejaculation prématurée + DE (IIEF) : 10 (15,2 %) 9 Pas de lien avec l’âge ni l’intensité ou l’ancienneté des symptômes 9 Différence significative avec le groupe contrôle 9 Dysfonction érectile = 10 patients : − . Pharmaco-écho-doppler pénien et bilan hormonal nx − . Considérée comme psychologique Prévalence de la prostatite chronique lors d’éjaculation prématurée Screponi (Urology 2001) • Ejaculation prématurée (IELT < 2mn lors de plus de 50 % des relations sexuelles depuis plus de 6 mois avec relation hétérosexuelle stable depuis plus d’1an) • • • 46 hommes de 18 à 68 ans (groupe contrôle de 30 hommes) Dysfonction érectile = critère d’exclusion Test de Meares et Stamey 9 Signes cliniques de prostatites : 28,2 % 9 Prostatites chroniques : 56,5 % − . Bactériennes (aérobies ou uréaplasma uréalyticum) 47,8 % ( Groupe contrôle 9 %) − . Inflammatoires 8,7 % CONCLUSION Prostatites chroniques et syndrome douloureux pelvien chronique de l'homme = nombreux travaux (depuis moins de 10 ans) mais physiopathologie encore imprécise Impact sur la qualité de vie et la fonction sexuelle mais données épidémiologiques encore limitées Implication psychologique à l’origine des dysfonctions sexuelles mais beaucoup d’incertitudes sur d’autres mécanismes éventuellement en cause Congrès SALF Marseille 12/2005 Cancer de la prostate et troubles sexuels : un réel problème ? Dr Pierre Bondil Service d’Urologie-Andrologie CH Chambéry 73000 Plan Pourquoi cancer et sexualité Réalité d’une pratique de terrain Réalité des données épidémiologiques Priorité = carcinologique > sexuelle Pourquoi cancer de prostate et sexualité (1) ? Sexualité = paramètre pertinent • de la qualité de vie (à tout âge) • du choix du traitement ++ La sexualité après 60 ans… un paramètre de la qualité de vie réel mais variable La relation sexuelle est-elle, pour la qualité de votre vie de couple, quelque chose ? (en %) D’essentielle 18 % D’important 37 % De peu important 18 % De pas important du tout 12 % Ne se prononcent pas 15 % 55 % 30 % Desouches D. Le désir n’a pas d’âge. Sondage CSA - Notre temps. Notre temps 1994 ; 293 : 7-12 (échantillon représentatif de 491 personnes > 60 ans vivant en couple). Difficulté information Principaux effets secondaires des traitements curatifs des cancers de prostate après un an Traitement Incontinence urinaire Autres trbles urinaires DE Absence Tbles digestifs éjaculation _________________________________________________________________________ PR 4-39% - 20-80% 100% - RT 0-13% 3-36% 4-55% - 1-36% Curi. 6-15% 0-18% 5-70% - 5-19% ANAES septembre 2004 : Eléments d’information des hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate Pourquoi cancer de prostate et sexualité (2) ? Risque iatrogène sexuel majeur quel que soit : - le traitement - le stade Iatrogénie sexuelle des principaux traitements spécifiques (Bondil P Cancers urologiques et sexualité in Coulange C et Davin JL: Les cancers urologiques Ed John Libbey 2004) Erection Chirurgie Radiothérapie altération altération Immédiate +++ Secondaire Curiethérapie altération Hormonothérapie altération + + +++ + +++ +++ +++ Ejaculation absence diminution Immédiate +++ Secondaire +++ Orgasme modification diminution diminution + + + ++ ++ +++ modification modification modification Immédiate + + + + Secondaire + + + + Désir altération altération Immédiate + + Secondaire ++ ++ altération altération + ++ ++ +++ + peu fréquent ; ++ parfois; +++ toujours ou souvent Pourquoi cancer de prostate et sexualité (3) ? Problématique de plus en plus fréquente car concerne des hommes -de plus en plus jeune -ayant une vie sexuelle pour la majorité -d’où une demande indéniable mais souvent masquée -intérêt prouvé d’une prise en charge précoce Cancer prostate et risque sexuel médiatisé et controversé Dépistage individuel = H de 50 à 70 ans (sauf exceptions) • rajeunissement population traitée ++ • cancer en règle non symptomatique +++ Maladie chronique (pour la majorité) = problème de qualité de vie • survie spécifique cancer localisé tous degrés confondus > 90% à 5 ans, >80 % à 10 ans, environ 80% à 15 ans et 55% à 20 ans Anaes 9/2004 • chirurgie radicale vs abstention : différences de bien-être et de qualité de vie (sexuelle ou non) controversées (Steineck G, Helgesen F,Adolfsson J et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Eng J Med 2002; 347: 7906; Anaes 9/2004) • sexualité = qualité de vie ++ car évolution souvent lente et efficacité thérapeutique = allongement durée de vie Plan Pourquoi cancer et sexualité Réalité d’une pratique de terrain Réalité des données épidémiologiques Priorité = carcinologique > sexuelle Réalité d’une pratique de terrain (1) Chambéry = ville et hôpital non universitaire alpin (recrutement sur population de 400 000 habitants) Activité consultation 2004 : 2583 patients • carcinologie = 40% • andrologie = 20% Cancer de prostate : 113 consultants en mai 2005 Moyenne de 6 PBP / semaine en 2004 Vision globale = avant et… après ! Réalité d’une pratique de terrain (2) cancer localisé Phase pré-thérapeutique • 1 refus (relatif) de traitement en 15 ans pour préserver sexualité ! • problème sexuel rarement au premier plan dans le choix du traitement Phase post-prostatectomie radicale • • traitement pharmacologique initial de «rééducation» = 0 ! demande de traitement type iPDE5 ou IIC PPGE1 si DE 9 à 6 semaines: 20 % 9 plus fréquent après 4e-6e mois : 40-50 % Réalité d’une pratique de terrain (3) Cancer métastatique = demande rare • • prescription iPDE5 ou IIC = < 5 / an parfois traitement intermittent (rarement indiqué pour préserver uniquement la sexualité) Malgré une réelle information pré et post-traitement • demande « sexuelle » réduite lors du suivi • épouse moins demandeuse Sous-population demandeuse = hommes <70 ans, actifs, vivant en couple, ayant une vie sexuelle avant le cancer Pourquoi ces discordances ? Rareté des compétences cancérologiques et sexo-andrologiques «Oubli» : majorité des cancers de prostate cliniques > 70 ans et % non négligeable de traitements hormonaux Biais multiples • publications des centres référents et influences des experts • marketing de l’industrie pharmaceutique • impact médiatique actuel 9 du cancer de prostate 9 de la sexualité et de ses troubles 9 du vieillissement et du « mieux-vieillir » • complexité EBM malgré la demande sociétale d’une meilleure information Exemple : prostatectomie radicale et DE Facteur de risque pertinent : OR = 6 (Braun et al Int J Impotence Med 2000; 12 : 305-12) Mais… grande variabilité • monocentriques : de 20 % à 80% (fonction préservation ou non nerfs) Chauveau et al Andrologie, 2003;13: 232-41; Hu et al J Urol 2004; 171 :703-8 • multicentriques: exemple du Québec = 75% DE Karakiewicz et al. Eur Urol 2004; 46 : 188-194 • fonction du temps (récupération possible jusqu’à 18-24 mois) • facteurs pronostiques multifactoriels (Bondil P Cancers urologiques et sexualité in Les cancers urologiques Ed John Libbey 2004; Gontero et al BJU Int 2004; 93 :9168; Hu et al J Urol 2004; 171 : 703-8) 9 sexuels (profil de risque) 9 non sexuels (cancer, patient, soignant) Evolution de l’activité sexuelle avec l’âge = multifactorielle (partenaire, comorbidités, vie sexuelle…) Maintien = influence de la vie sexuelle antérieure 2,5 Très active Fréquence par semaine 2,0 1,5 91 % Moyennement active Peu active 77 % 68 % 61 % 1,0 29 % 0,5 6% 0,0 Age 20-39 Age 40-59 An passé MARTIN C.E : Factors affecting sexual functionning in 60-79 year old married males Arch. Sex. Behav .1981; 10;399 Plan Pourquoi cancer et sexualité Réalité d’une pratique de terrain Réalité des données épidémiologiques Priorité = carcinologique > sexuelle Réalité des données épidémiologiques Cancer prostate = homme > 50 ans DE = homme > 50 ans Cancer potentiellement grave Epidémiologie du cancer de prostate = cancer du sujet âgé Fréquent = 1er cancer de l’homme • 40 000 nouveaux cas annuels en France (50% après 74 ans) • moyenne d’âge lors du diagnostic: 70-75 ans • incidence (100 000 personne/an): 0.1% à 50 ans vs 1% à 70 ans 9 avant 70 ans: 30 (50-54),118 (55-59),292 (60-64),575 (65-69) 9 après 70 ans : 869 (70-74),1086 (75-79),>1100 (>80) • données autopsiques : 12% (40-49 ans), 43% > 80 ans Grave • mortalité = 10 000 / an • survie relative tous stades et grades confondus : 65,4% à 5 ans Données ANAES 9/2004 Information patient Epidémiologie du cancer de prostate et sexualité : prévalence DE : 18 % entre 50-59 ans Laumann Laumann EO, EO, Paik Paik A, A, Rosen Rosen RC RC :: the the epidemiology epidemiology of of erectile erectile dysfunction: dysfunction: results results from from the the National National Health Health and and Social Social Life Life Survey. Survey. Int Int J J Impot Impot Res Res 1999, 1999, 11: 11: (suppl (suppl 1): 1): 60-S64 60-S64 DE significative + cancer de prostate : • 32% si pré-chirurgie et 45% si pré-radiothérapie Talcott JA, Rieker P, Clark JA et al. Patient reported symptoms after primary therapy for early prostate cancer: results of a prospective cohort study. J Clin Oncol 1998;16 (1): 275-283 • 31% si pré-chirurgie et 40% si pré-radiothérapie Korfage IJ, Essink- Bot ML, Borsboom G JJM, Madalinka JB, Kirkels WJ, Habbema JDF, Schroder FH, de Koning HJ. Fiveyears follow up of health-related quality of life after primary treatment of localized prostate cancer. Int J Cancer 2005; 116: 391-6 • 36% pré-traitement Schover LR, Fouladi RT, Warneke CL, Neese L, Kelin EA, Zippe C, Kupelian PA : Defining sexual outcomes after treatment for localized prostate cancer. Cancer 20002; 95: 1773-85. DE 33.9% et 31.1% pas d’activité sexuelle ou moins 1 RS / mois Karawkiewicz Karawkiewicz PI, PI, Aprikian Aprikian AG, AG, Bazinet Bazinet M M et et al. al. Patient Patient attitudes attitudes regarding regarding treatment-related treatment-related erectile erectile dysfunction dysfunction at at time time of of early early detection detection of of prostate prostate cancer.Urology cancer.Urology 1997; 1997; 50: 50: 704-9. 704-9. Prévalence du DE de 50 à 70 ans = 25% Demande masquée ou...absente ! Prévalence DE (%) 100 100 90 90 Prévalence patients traités en France (%) environ un quart (1066 / 3852) 80 USA (n=6,474) 80 US (n=2,449) 70 France (n=3,852) 70 France (n=1,066) 60 Allemagne (n=3,289) 60 Germany (n=1,003) 50 Italie (n=5,400) 50 Italy (n=1,644) 40 Espagne (n=5,054) 40 Spain (n=942) 30 GB (n=4,622) 30 UK (n=1,102) 20 Brésil (n=646) 20 Brazil (n=283) 10 10 0 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75 Lilly ICOS Cross-national ED Survey Amsterdam 5/2003 Cancer de prostate localisé (ou non) : réalité de la vraie vie DE pré-thérapeutique = un tiers Pas ou peu d’activité sexuelle = un tiers (?) Au moins une moitié pas ou peu concernée Cancer de prostate, pronostic érectile et sexuel Trois types de patients 1.Age (70 ans) 2.Traitement hormonal 3.Stade localisé (avant 70 ans) Plan Pourquoi cancer et sexualité Réalité d’une pratique de terrain Réalité des données épidémiologiques Priorité = carcinologique > sexuelle Cancer de prostate et sexualité = la priorité est carcinologique Risque sexuel = problème important (17%),modéré (20%), sans importance (50%) Stanford Stanford JL, JL, JAMA, JAMA, 2000, 2000, 283, 283, 354-60 354-60 47.4% trouve que DE iatrogène est un problème important ou très important Karawkiewicz Karawkiewicz PI, PI, et et al al .Urology .Urology 1997; 1997; 50: 50: 704-9 704-9 Si 55.4% seraient affectés ou très affectés par perte de l’érection, 73.6% opte pour un traitement malgré 50% de probabilité de perte d’érections Karawkiewicz Karawkiewicz PI, PI, Aprikian Aprikian AG, AG, Bazinet Bazinet M M et et al. al. Patient Patient attitudes attitudes regarding regarding treatment-related treatment-related erectile erectile dysfunction dysfunction at at time time of of early early detection detection of of prostate prostate cancer.Urology cancer.Urology 1997; 1997; 50: 50: 704-9. 704-9. 94% patients ayant un cancer localisé opte pour une meilleure chance de survie à 5 ans malgré une forte probabilité d’effets secondaires (incontinence et DE) à court terme Mazur Mazur DJ, DJ, Merz Merz JF. JF. Older Older patients’ patients’ willingness willingness to to trade trade off off urologic urologic adverse adverse outcomes outcomes for for aa better better chance chance at at five five year year survival survival in in the the clinical clinical setting setting of of prostate prostate cancer. cancer. J J Am Am Geriatr Geriatr Soc Soc 1995; 1995; 43: 43: 979-84 979-84 Quelle que soit l’activité sexuelle initiale, 83% accepte mieux l’éventualité d’une DE que d’une incontinence (62%) Mazur Mazur DJ DJ et et al. al. J J Am Am Geriatr Geriatr Soc Soc 1995; 1995; 43: 43: 979-84 979-84 Modification des hiérarchies de valeur due à l’acceptation des séquelles Regrets éventuels et préférences à posteriori • 89% des 1583 patients traités dans une même institution satisfaits de leur traitement Carvalhal GF, Smith DS, Ramos C, Krygiel J, Mager DE, Yan Y et al. Correlates of dissatisfaction with treatment in patients with prostate cancer diagnosed though screening. J urol 1999; 162: 113-8 • malgré les difficultés et une détresse lors de la prise de décision, aucun regret quant à la décision chez les patients inclus dans une étude de choix de traitement Diefenbach MA, Dorsey J, Uzzo RG, Hanks GE, Greenberg RE et al. Decision-making strategies for patients with localized prostate cancer. Sem Urol Oncol 2002 20; 55-62. Détresse spécifiquement liée au cancer est significativement plus grande chez les épouses (détresse générale superposable) Eton Eton DT, DT, Lepore Lepore SJ, SJ, Helgeson Helgeson VS: VS: psychological psychological distress distress in in spouses spouses of of men men treated treated for for early-stage early-stage prostate prostate carcinoma. carcinoma. Cancer Cancer 2005; 2005; 103: 103: 2412-8 2412-8 Cancer de prostate et fonction sexuelle cinq paramètres souvent interactifs +++ Patient Médecin expertise technique motivation Cancer Topographie,stade, grade vélocité PSA profil de risque motivation Temps Environnement partenaire Conclusions 1: Hiérarchie variable des priorités en pratique quotidienne Relativiser le problème sexuel car un sujet sur deux n’est pas ou peu concerné Cancer = priorité immédiate pour la quasi totalité Problème sexuel ne revient au premier plan qu’après le traitement initial (en fonction souhaits de qualité de vie et… des résultats carcinologiques) Ni sous ni surestimer le problème sexuel Conclusions 2: qui sont les demandeurs (pré et post-traitement) ? Plus jeunes en majorité (< 70 ans) Sexuellement actifs Pas de dysfonctions sexuelles (H-F) Pas ou peu de comorbidités (H-F) Partenaire Crainte identitaire (présente ou potentielle) (masquée) Conclusions 3 : médecine technicienne et humaniste Concilier objectifs carcinologiques et de qualité de vie • choix de la stratégie thérapeutique car risque sexuel iatrogène = traitementdépendant • 3 paramètres : cancer, terrain, souhaits de qualité de vie • information à double sens indispensable Prise en charge globale et personnalisée initiale et lors du suivi SALF - Marseille 2005 CONSEQUENCES SEXUELLES POTENTIELLES ASSOCIEES A LA PATHOLOGIE PROSTATIQUE ET A SES TRAITEMENTS « Considérations thérapeutiques» Daniel CHEVALLIER Urologue - Hôpital Universitaire Pasteur Nice (France) DONNÉES DU PROBLEME La sexualité : un concept difficile à définir et à évaluer « CTMH, Prog Urol 2005 » Pathologie prostatique et sexualité : un vieux couple avec l’âge pour dénominateur commun « Rosen R Eur Urol 2003 » Une dimension organique certaine : la iatrogénie de nos traitements Une dimension psycho-affective certaine : - TUBA assimilés à vieillissement - l’annonce du cancer - la douleur chronique Rareté des publications LA SEXUALITE : « L’expression du rapport le plus intime à soi-même et aux autres » Libido – Erection – Ejaculation – Fertilité – Orgasme « O’leary MP, Urology 1995 » Dimension duelle « In crocci L Jsex Marital Ther 2001 » Un facteur fondamental de la qualité de vie « Bakhoun BG, J Gen Intern Med 2001 » Sexualité masculine : action, visualisation, quantification « Mc Gauhuey CA, J Sex Marital Ther 2000 » Dysfonction sexuelle féminine et pathologie prostatique « Hansen BI, Eur Urol 2005 » ETIOPATHOGENIES « Trois situations » La pathologie prostatique et perturbation « directe » de la sexualité : - rien de démontré « CTMH, Prog Uro 2005 » La pathologie prostatique et perturbation « associée » de la sexualité : - une existence concomitante possible - une médiation de dialogue opportune « Blanker MH, J Am Geriatr Soc. 2001 » Les traitements de la pathologie prostatique et « iatrogénie sexuelle » : - médicaments - chirurgie - agents physiques DYSFONCTION SEXUELLE ET PATHOLOGIES PROSTATIQUES CONCOMITANTES « Le traitement de la pathologie prostatique améliore la sexualité » Leliefed HHJ, BJU 2002 : Hypertrophie bénigne de prostate Smith DS, J Urol 2002 : Cancer de Prostate Krieger JN, Urology 1996 : Prostatite DYSFONCTION SEXUELLE INDUITE PAR LE TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE PROSTATIQUE « Ejaculation, Fertilité, Orgasme » Pas de traitement médical « Giuliano F, Eur Urol 2004 » Aide médicale à la procréation Autoconservation préventive des spermatozoïdes DYSFONCTION SEXUELLE INDUITE PAR LE TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE PROSTATIQUE « Libido » Hormonosuppression Supériorité des androgènes non stéroïdiens en monothérapie (bicalutamide 150 mg) par rapport à la castration (médicale ou chirurgicale) (20% libido vs 55%) « Anderson J, Eur. Urol 2003 » Hormonothérapie intermittente en cours d’évaluation (phase III) « Dawson NA, Curr Oncol Rep 2000 » « Prapotnich D, Eur Urol 2003 » DYSFONCTION SEXUELLE INDUITE PAR LE TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE PROSTATIQUE « Erection et traitements pharmacologiques » « Les bandelettes neurovasculaires » Alfusozine : amélioration de la fonction érectile et du volume de l’éjaculation « Van Jerrebroeck P, Eur Urol 2002 » IPDE5 et Alprostadil : - 40 à 90% d’efficacité après PR « Montorsi F, Jurol sudmitted » « Lebret T, Prog Uro 1999 » « Zippe CD, Urology 2000 » « Brock G, Euro. Urol Suppl 2002 » - 70 à 30% d’efficacité après RTE (3 ans) « Zelefsky MJ, Cancer 1999 » - 80 à 90% d’efficacité après CTI ou HIFU « Merrick GS, Urology 1999 » « Chaussy C, J Endourol 2001 » DYSFONCTION SEXUELLE INDUITE PAR LE TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE PROSTATIQUE « Erection et traitements pharmacologiques » « Bandelettes neurovasculaires » Association IPDE5 et ALPROSTADIL « Nerha A, Int J Impot Res 2002 » Plaidoyer pour un traitement précoce (3ème mois) avec IPDE5 en 1ère intention « Gonter OP, J Urol 2003 » « Hong EK, Int J Impot Res 1999 » DYSFONCTION SEXUELLE INDUITE PAR LE TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE PROSTATIQUE « Erection et traitements nerveux » « 43 à 78% d’efficacité » Reconstruction des nerfs caverneux par greffe nerveuse « Scardino PT, Urology 2001 » Neuroprotection « Burgers JK, J Urol 1991 » (NGF) « Snyder SH, Neuron 1990 » (Immunosuppresseur FK506) CONCLUSION Nombreuses données sur la relation pathologie prostatique et sexualité Prostate et sexualité : 2 acteurs clés de la qualité de vie Pathologie prostatique médiateur de dialogue sur la sexualité Dysfonction sexuelle médiateur de dialogue sur la prostate Des traitements efficaces - surtout si démarrés tôt - surtout si patient informé SALF 2005-Marseille Symposium Conséquences sexuelles de la pathologie prostatique et de ses traitements Pr Christian Coulange Dr Marie Chevret-Measson Dr Véronique Delaporte Dr Dominique Delavierre Dr Pierre Bondil Pr Daniel Chevallier Nombre de rapports sexuels mensuels de 50 à 59 ans Evolution entre 1970 et 1992 (en %) Au moins 1 fois Jusqu’à 4 fois De 5 à 14 fois H F H F H F 1970 53 37 27 13 13 8 1992 90 75 38 41 37 22 Delmès C., Gaymu J. : L’automne de l’amour. La vie sexuelle après 50 ans. Population 1993; 52: 1439-84. La sexualité = paramètre pertinent (Evidence Based Medicine) Importance dans la notion de bien-être et qualité de vie (CCNE 1998) • • • Santé physique, psychique et sexuelle (OMS 1974) Perception multidimensionnelle propre à chaque individu Demande individuelle et sociétale croissante Choix de la stratégie thérapeutique car risque sexuel iatrogène = traitement-dépendant Information à double sens indispensable • Qualité de vie = donner la parole au sujet • Information éclairée et partagée article 35 code déontologie, loi 4 mars 2002 www.bestreatments.org ; Boyer et al. : Presse Med. 2003;32: 1541