‫המועצה המקומית גדרה‬ ‫לשימוש המשרד בלבד‪:‬‬ ‫לבטל ‪ /‬לא לבטל ‪ /‬המרה לאזהרה‬ ‫‪LOCAL COUNCIL GEDERA‬‬ ‫תאריך הגשת‬ ‫הערעור ‪......../........../..........:‬‬ ‫טופס ערעור על דו"ח חניה ‪ /‬ברירת קנס‬ ‫מס' דו"ח‬ ‫תאריך העבירה‬ ‫מקום העבירה‬ ‫תאור העבירה‬ ‫דגם הרכב‬ ‫מס' רישוי הרכב‬ ‫שם פקח‬ ‫סכום הדו"ח‬ ‫שם פרטי ‪+‬משפחה‬ ‫מס' תעודת זהות‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫טלפון‪/‬נייד‬ ‫הנימוקים לבקשת הערעור ‪.............................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫חתימת המבקש ‪........................ :‬‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫לשימוש המשרד בלבד‬ ‫התייחסות פקח‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫התייחסות מנהל רשות החנייה‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫התייחסות היועץ המשפטי‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫ת‪.‬ד‪ 602 .‬מיקוד ‪ 70700‬טל‪ TEL 80-0955958-9-7-0 :‬פקס‪:‬‬ ‫‪P.O.B. 206 code 70700 FAX: 153508971699‬‬ ‫‪Mail : [email protected]‬‬