‫טופס רישום לקייטנת קיץ – עולם הפוך – ‪2016‬‬
‫גילאים בוגרי כיתות א' – ג' ובוגרי גן‬
‫אני רושם את בני‪/‬בתי לקייטנת עולם הפוך ‪ 2016‬ב"גילוי"*‪,‬‬
‫אשר מופעלת ע"י עמותת בית פוסטר‪ ,‬בתאריכים ‪) 4/8/16 – 24/7/16‬ללא יום שישי(‪.‬‬
‫אני מבקש לרשום את בני‪/‬בתי לקייטנה )‪ ₪ 1000‬לנרשמים עד ‪ ₪ 1100 ,15.6.16‬לנרשמים אחרי ‪(15.6.16‬‬
‫אני מבקש לרשום את בני‪/‬בתי לקייטנה וצהרון )‪ ₪ 1550‬עד ‪ ₪ 1650 ,15.6.16‬לנרשמים אחרי ‪(15.6.16‬‬
‫פרטי הילד‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫כתה‬
‫שם פרטי‬
‫ביה"ס‪/‬גן‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫זכר‪ /‬נקבה‬
‫תאריך לידה‬
‫כתובת‬
‫קופ"ח‬
‫דוא"ל )‪)(email‬חשוב!(‬
‫פרטי ההורים‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫טלפון בית‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טלפון נייד ‪ /‬עבודה‬
‫אם‬
‫אב‬
‫אופן תשלום ‪:‬‬
‫‪ ‬בשיק )לפקודת בית פוסטר(‬
‫סוג כרטיס האשראי‬
‫‪/‬‬
‫‪ ‬בכרטיס אשראי‬
‫‪/‬‬
‫‪ ‬מזומן‬
‫מספר הכרטיס‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫תוקף‬
‫תעודת זהות‬
‫‪ .1‬הנני מאשר‪/‬ת השתתפות בני‪/‬בתי בפעילות השוטפת בקייטנה‪.‬‬
‫‪ .2‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי מצב בריאותו‪/‬ה של בני‪/‬בתי תקין והוא‪/‬היא יכול‪/‬ה להשתתף בפעילות הקייטנה‪.‬‬
‫במידה וקיימת בעיה רפואית כלשהי עלי לדווח בכתב להנהלת הקייטנה ולצרף אישור רפואי מתאים‪.‬‬
‫‪ .3‬הנני מתחייב‪/‬ת לאסוף את בני‪/‬בתי כל יום עד לשעת סיום הקייטנה‪.‬‬
‫‪ .4‬הנני מתחייב לשלם לבית פוסטר את כל התשלום בגין השתתפות בקייטנת המדעים‪.‬‬
‫‪ .5‬ידוע לי כי במידה ויתעוררו אצל בני‪/‬בתי בעיות משמעת או בעיות אחרות שלא יאפשרו הפעלה תקינה של הקייטנה‪ ,‬הנהלת‬
‫הקייטנה תהיה רשאית להוציא אותו‪/‬ה מהמסגרת‪ .‬במקרה זה יוחזר לי התשלום בניכוי מספר ימי ההשתתפות‪.‬‬
‫‪ .6‬לא יינתן החזר כספי בעבור ביטול במהלך הקייטנה למעט עקב סיבה רפואית מוצדקת ובאישור רופא‪.‬‬
‫‪ .7‬אין אחריות על אבדות‪ ,‬נא לא לשלוח לקייטנה דברים יקרי ערך‪.‬‬
‫‪ .8‬פתיחת הקייטנה מותנה במינימום נרשמים‪ .‬פתיחת הצהרון מותנה במינימום נרשמים‪.‬‬
‫‪ .9‬ידוע לי כי מספר המקומות בקייטנה מוגבל וההרשמה היא על בסיס מקום פנוי בלבד‪.‬‬
‫‪ .10‬ההרשמה בתוקף רק לאחר הסדרת התשלום במלואו‪.‬‬
‫‪ .11‬הנני מאשר‪/‬ת את נכונות הפרטים הרשומים באתר ההרשמות‪.‬‬
‫הריני מאשר‪/‬ת בחתימתי את נכונות הפרטים הרשומים מעלה‬
‫תאריך‬
‫שם ההורה‬
‫* הזכות לשינויים שמורה ‪ ,‬טל"ח‬
‫חתימת ההורה‬