‫הקרן לשמירה על שטחים פתוחים‬ ‫טופס בקשה לקבלת סיוע מהקרן לשמירה על שטחים פתוחים –‬ ‫קול קורא לשנת ‪4102‬‬ ‫הנחיות למילוי הטופס‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש למלא את כל השדות בטופס‪.‬‬ ‫לא תתקבל בקשה ולא תידון ללא הפרטים בטופס שלהלן וללא המסמכים הנדרשים‪.‬‬ ‫על המבקש‪/‬ת לעיין במסמך שלהלן‪" :‬מסמכים שיצורפו לבקשה" שפרסמה הקרן ולוודא שבקשתו‬ ‫עומדת בכל התנאים שנקבעו שם בצירוף כל המסמכים הנדרשים‪.‬‬ ‫במקרה של סתירה יגברו ההוראות הספציפיות שנקבעו‪ ,‬ככול שנקבעו‪ ,‬בקול קורא ספציפי‪,‬‬ ‫על ההוראות במסמך ההנחיות הכללי‪.‬‬ ‫יש למלא ולהגיש טופס זה בהדפסה בלבד‪ ,‬בקשות בכתב לא תתקבלנה‪.‬‬ ‫אורך הבקשה כולה‪(,‬תכולת תיק פרויקט) ללא הנספחים‪ ,‬לא יעלה על ‪ 01‬עמודים‪.‬‬ ‫תכולת תיק פרויקט תוגש בקבצי ‪ WORD‬או ‪ PDF‬אשר מקורו במסמך ‪ .WORD‬נספחים ותוספות וחומרים‬ ‫נוספים ניתן להגיש בתסדירים (פורמטים) נוספים לבחירת המגיש‪.‬‬ ‫מסמכים שיש לצרף לבקשה‪ ,‬יצורפו כחומר נוסף ‪ -‬נספחים‪.‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫שם תיק הבקשה‪:‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫סמן את מסלול הסיוע המבוקש בתיק המוגש‪:‬‬ ‫א‪ .‬תחום התכנון‬ ‫ב‪ .‬תחום ביצוע ותכנון‪-‬ביצוע‬ ‫פרטי המבקש‪( :‬מידע נוסף לגבי מגבלות‪ ,‬כמות התיקים והגופים הרשאים ניתן למצוא במסמך‬ ‫הנחיות כלליות)‬ ‫‪.3‬‬ ‫א‪ .‬גוף מוניציפאלי ‪ -‬רשות מקומית‬ ‫ב‪ .‬משרד ממשלתי‬ ‫ג‪ .‬חברה ממשלתית‬ ‫ד‪ .‬רשות סטטוטורית‬ ‫ה‪ .‬אחר‪:‬‬ ‫א‪ .‬סוג הגוף‪:‬‬ ‫ב‪ .‬שם הגוף מבקש‬ ‫התמיכה‪:‬‬ ‫‪ 1‬מתוך ‪5‬‬ ‫;‬ ‫לשכה ראשית‪ :‬הצבי ‪ ,51‬ת‪.‬ד‪ ,0022 .‬ירושלים ‪13045‬‬ ‫‪| www.land.gov.il‬‬ ‫|‬ ‫טל'‪274-0205555 :‬‬ ‫מוקד טלפוני‪| *1171 / 24-13552255 :‬‬ ‫|‬ ‫פקס‪274-0205122 :‬‬ ‫שער הממשלה‪www.gov.il :‬‬ ‫הקרן לשמירה על שטחים פתוחים‬ ‫פרטי אנשי הקשר לנושא‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫ג‪ .‬כתובות וטלפונים של הגוף מבקש התמיכה‪:‬‬ ‫רחוב‬ ‫מס' בית‬ ‫ישוב‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬ ‫פקס‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫טלפון נייד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון‬ ‫תפקיד‬ ‫טלפון‬ ‫תפקיד‬ ‫‪ 2‬מתוך ‪5‬‬ ‫;‬ ‫לשכה ראשית‪ :‬הצבי ‪ ,51‬ת‪.‬ד‪ ,0022 .‬ירושלים ‪13045‬‬ ‫‪| www.land.gov.il‬‬ ‫|‬ ‫טל'‪274-0205555 :‬‬ ‫מוקד טלפוני‪| *1171 / 24-13552255 :‬‬ ‫|‬ ‫פקס‪274-0205122 :‬‬ ‫שער הממשלה‪www.gov.il :‬‬ ‫הקרן לשמירה על שטחים פתוחים‬ ‫מסמכים שיש לצרף לבקשה‪( :‬תכולת תיק פרויקט)‬ ‫‪.5‬‬ ‫מס'‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫תיאור‬ ‫נושא‬ ‫כללי ‪ -‬פרק העוסק בתיאור כללי של פרויקט האב*‪ ,‬יש להדגיש את תא השטח המוצע‬ ‫לפרויקט למימון הקרן**‪ ,‬והתאמתו למטרות הקרן‪.‬‬ ‫א‪ .0.‬דברי הסבר‬ ‫תיאור מילולי של מהות פרויקט האב* התאמתו למטרות הקרן‬ ‫והפעילויות השונות הנכללות בו‪.‬‬ ‫א‪ .4.‬תרשים סביבה תרשים סביבה של פרויקט האב* ע"ג מפה מעודכנת כוללת קווי גובה‪,‬‬ ‫סימון גבולות מרחבי התכנון‪ ,‬גבולות שיפוט‪ ,‬יישובים ונתונים רלוונטיים‬ ‫אחרים‪ .‬סימון האתר ע"ג התרשימים והצגת נתונים על גודלו‪.‬‬ ‫א‪ .3.‬נתונים‬ ‫יצורפו מפות הכוללות‪:‬‬ ‫סטטוטוריים‬ ‫‪ .0‬הגדרת גושים חלקות‪.‬‬ ‫‪ .2‬בעלויות – מיפוי בעלויות בשטח בו מוצע לבצע את הפרויקט‬ ‫למימון הקרן** וכן לצרף כנספח למסמכי הבקשה צילום נסח‬ ‫בקרקע‪.‬‬ ‫הזכויות‬ ‫על‬ ‫המעיד‬ ‫טאבו‪,‬‬ ‫במידה וקיים ריבוי בעלויות יש להדגיש זאת בצמוד למפת‬ ‫הבעלויות בגוף המסמך‪.‬‬ ‫‪ .3‬הגשת צילום תכנית סטטוטורית המאפשרת את ביצוע‬ ‫הפרויקט למימון הקרן** וכוללת את ייעודי הקרקע‪ .‬במידה‬ ‫והפרויקט איננו דורש תכנון סטטוטורי‪ ,‬יש לצרף אישור לטיפול‬ ‫בנושא ע"י הגוף המוסמך לדבר‪.‬‬ ‫‪ .4‬במידה וידוע על תכניות בשלבי קידום שונים‪ ,‬נדרש להציגם‬ ‫סכמטית ולהדגיש את משמעותם והשפעתם על הפרויקט‬ ‫למימון הקרן**‪.‬‬ ‫ערכי טבע ‪ -‬פרק העוסק בבחינה והערכה של ערכי טבע ואקולוגיה בשטח הפרויקט‬ ‫למימון הקרן** ופרויקט האב *ובסביבתו ותיאור השתלבותם במיזם‪.‬‬ ‫ב‪ .0.‬קרבה לאתרים‬ ‫ב‪ .4.‬קרקע‬ ‫ב‪ .3.‬ניקוז‬ ‫ב‪ .2.‬נצפות ונוף‬ ‫ב‪ .5.‬טבע‬ ‫ואקולוגיה‬ ‫נדרש להציג ‪:‬מיפוי אתרים בעלי משמעות היסטורית‪/‬אתרי ביקור‬ ‫וטיול‪/‬אתרי מורשת‪ ,‬מוקדים בעלי ערך ייחודי‪.‬‬ ‫‪ .0‬הנמצאים בתחום פרויקט האב*‪ ,‬או בסביבתו ואשר מביאים‬ ‫ערך מוסף לפרויקט‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנמצאים במסגרת הבקשה לפרויקט למימון הקרן**‪ ,‬או‬ ‫בסביבתה המידית‪.‬‬ ‫בחינת התאמת סוג הקרקע להקמת הפרויקט למימון הקרן**‪ ,‬במידה‬ ‫ונושא זה רלוונטי לפרויקט‪ ,‬לרבות התייחסות לקרקע חקלאית‪.‬‬ ‫בחינת מערך הניקוז באתר לרבות הצורך‪ ,‬ככל שיידרש‪ ,‬בהסטת נחלים‬ ‫ועבודות עפר במידה והנושא רלוונטי לפרויקט למימון הקרן**‪.‬‬ ‫ניתוח של ההשפעה על הנוף‪ ,‬כולל נצפות האתר הן של פרויקט האב*‬ ‫והן של הפרויקט למימון הקרן**‪ .‬יש לצרף נספח נופי של תכנית החלה‬ ‫במקום או חוות דעת מקצועית של אדריכל נוף הסוקרת את השילוב‬ ‫הנופי של פרויקט האב* ותוכנית הביצוע בסביבה‪.‬‬ ‫בחינת ערכי טבע ואקולוגיה חשובים במתחם המבוקש‪ .‬בחינה של‬ ‫השפעת הפרויקט המבוקש על ערכי הטבע הנמצאים בשטח הפרויקט‬ ‫למימון הקרן**‪ .‬יש לצרף כנספח סקרי טבע ואקולוגיה שבוצעו הן של‬ ‫פרויקט האב* והן בשטחו של הפרויקט למימון הקרן**‪ .‬או לחליפין‬ ‫חוות דעת אקולוג מוסמך לנושא‪ .‬במידה ולא בוצעו סקרי אקולוגיה‬ ‫וערכי טבע יש להמציא התחייבות לביצועם במהלך שלבי העבודה‪.‬‬ ‫‪ 3‬מתוך ‪5‬‬ ‫;‬ ‫לשכה ראשית‪ :‬הצבי ‪ ,51‬ת‪.‬ד‪ ,0022 .‬ירושלים ‪13045‬‬ ‫‪| www.land.gov.il‬‬ ‫|‬ ‫טל'‪274-0205555 :‬‬ ‫מוקד טלפוני‪| *1171 / 24-13552255 :‬‬ ‫|‬ ‫פקס‪274-0205122 :‬‬ ‫שער הממשלה‪www.gov.il :‬‬ ‫הקרן לשמירה על שטחים פתוחים‬ ‫הבקשה לקרן – פרק העוסק במימון הנדרש מהקרן‪ .‬תיאור הבקשה ופירוט תקציבי‬ ‫לביצוע בשטח תכנית האב* והפרויקט למימון הקרן**‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ג‪.0.‬‬ ‫ג‪.4.‬‬ ‫ג‪.3.‬‬ ‫ג‪.2.‬‬ ‫ג‪.5.‬‬ ‫ג‪.6.‬‬ ‫ג‪.7.‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫תשריט פרויקט‪-‬‬ ‫תשריט פרויקט האב*‪ ,‬כולל סימון המוקדים לטיפול במסגרת‬ ‫מצב מוצע‬ ‫הפרויקט למימון הקרן**‪ ,‬ע"ג מפה הכוללת טופוגרפיה‪ ,‬חץ צפון‬ ‫וקואורדינאטות‪ ,‬סימון ייעודי הקרקע השונים‪.‬‬ ‫תיאור הפרויקט‬ ‫תיאור מילולי מפורט של הפעולות והמשאבים הנדרשים למימון‪.‬‬ ‫המוצע‬ ‫יש לסקור הן את העלויות בתכנון האב* והן את העלויות של‬ ‫הפרויקט המבוקש למימון הקרן**‪.‬‬ ‫ניתוח היבטים‬ ‫פירוט מגרשים‪ ,‬זכויות בניה‪ ,‬תנאים ומגבלות‪ ,‬הנובעים מהתוכנית‬ ‫ביצועיים‬ ‫או מהיבטים נוספים‪.‬‬ ‫פירוט הפעולות הנדרשות לביצוע הפרויקט המבוקש למימון‬ ‫הקרן**‪ .‬יש לצרף תכנית עבודה מפורטת לביצוע הפרויקט לרבות‬ ‫– יעדי תוצרים‪ /‬תפוקות‪ ,‬לו"זים‪ ,‬דו"חות‪ ,‬תקנים ואבני דרך‬ ‫למימוש ההתחייבות‪ .‬במידה ומדובר על פרויקט שיקום נדרש‬ ‫להציג ייעוד הקרקע לאחר השיקום והשימוש המתוכנן בה‪.‬‬ ‫שלבי הפרויקט‬ ‫תיאור שלבי פרויקט‪ ,‬שלבי ביצוע השקעות‪ ,‬ופריסה על פני השנים‬ ‫של הפרויקט למימון הקרן**‪.‬‬ ‫אומדן תקציב‬ ‫אומדן תקציבי מוערך לפרויקט‪ ,‬בפרויקט האב* – ברמת פירוט‬ ‫לביצוע הפרויקט‬ ‫בסיסית וכן שותפים למימון ולביצוע עד כה‪ .‬בפרויקט המבוקש‬ ‫למימון הקרן** – רמת פירוט של פעולות ובעלי מקצוע נדרשים‪ ,‬על‬ ‫פיהם חושבה הבקשה למימון‪ .‬יש לציין שותפים במימון אשר‬ ‫אישרו השתתפותם‪ ,‬ולצרף מסמכים המעידים על האישור‪ .‬יש‬ ‫לצרף כנספח לבקשה כתב כמויות מפורט‪ .‬במידה וטרם הוכן כתב‬ ‫כמויות יש לצרף התחייבות להעבירו לקרן טרם אישור המימון‪.‬‬ ‫ככל שמדובר בפרויקט של רכישות קרקע נדרש לצרף שומה‬ ‫עדכנית (מהשנה האחרונה טרם הגשת הבקשה) שתוכן שהוכנה‬ ‫על ידי שמאי מוסמך ובחתימתו‪.‬‬ ‫חוות דעת‬ ‫נדרש לצרף חוות דעת מקצועיות ותיאומים בהתאמה לדרישות‬ ‫הפרויקט למימון הקרן*‪ .‬חוות דעת אקולוג‪ ,‬אדריכל נוף‪ ,‬וחוות דעת‬ ‫אחרות ככל שרלוונטיות לפרויקט‪.‬‬ ‫"אחזקה"‬ ‫התחייבות גורם אחזקה רב שנתית לפרויקטים הכוללים תכנון‬ ‫מפורט \ פרויקטים הכוללים ביצוע ‪.‬‬ ‫טופס התחייבות מינהלי חתום על ידי מורשי החתימה ומאומת כדין‪.‬‬ ‫*פרויקט אב ‪ -‬ריכוז של כלל הפעולות המתוכננות או לחילופין שבוצעו בתא השטח הרחב‪ ,‬הכולל‬ ‫את הפרויקט המבוקש למימון הקרן וכן שטחים נוספים בעלי מטרה דומה אשר רמת מורכבותו‬ ‫דורשת חלוקה למתחמי ביצוע או שלבי ביצוע מרובים‪.‬‬ ‫** פרויקט למימון הקרן ‪ -‬ריכוז פעולות המבוקשות לתקצוב על ידי הקרן באופן ישיר גם אם מדובר‬ ‫בבקשה למימון חלקי בלבד‪.‬‬ ‫‪ 4‬מתוך ‪5‬‬ ‫;‬ ‫לשכה ראשית‪ :‬הצבי ‪ ,51‬ת‪.‬ד‪ ,0022 .‬ירושלים ‪13045‬‬ ‫‪| www.land.gov.il‬‬ ‫|‬ ‫טל'‪274-0205555 :‬‬ ‫מוקד טלפוני‪| *1171 / 24-13552255 :‬‬ ‫|‬ ‫פקס‪274-0205122 :‬‬ ‫שער הממשלה‪www.gov.il :‬‬ ‫הקרן לשמירה על שטחים פתוחים‬ ‫חתימת מורשי החתימה של הגוף המבקש‪:‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫תפקיד‬ ‫חתימה‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫תפקיד‬ ‫חתימה‬ ‫אימות חתימה ע"י עו"ד‬ ‫עו"ד‪ ,‬מאשר בזה כדלקמן‪:‬‬ ‫אני הח"מ‬ ‫‪ .0‬כי ה"ה החותמים הנ"ל‪ ,‬מוסמכים לחתום ולהתחייב כדין בשם הגוף המבקש על האמור‬ ‫בטופס הבקשה‪.‬‬ ‫‪ .2‬כל ההחלטות הדרושות על פי הוראות הדין לצורך החתימה על טופס הבקשה התקבלו כדין‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת עו"ד‬ ‫‪ 5‬מתוך ‪5‬‬ ‫;‬ ‫לשכה ראשית‪ :‬הצבי ‪ ,51‬ת‪.‬ד‪ ,0022 .‬ירושלים ‪13045‬‬ ‫‪| www.land.gov.il‬‬ ‫|‬ ‫טל'‪274-0205555 :‬‬ ‫מוקד טלפוני‪| *1171 / 24-13552255 :‬‬ ‫|‬ ‫פקס‪274-0205122 :‬‬ ‫שער הממשלה‪www.gov.il :‬‬