רפאלה שחורי
רפאלה שחורי
מוקדש
לילדי ונכדי הנפלאים
שירבו כאלה מוצלחים
ולמשה חברי
האיש אשר איתי-
רפאלה
2
תוכן ענינים
.1
מבוא 7 ......................................................................................................................
.2
איסוף נתונים 11 .........................................................................................................
1.2
כללי -אנמנזה 21 .............................................................................................................
1.1
אומדן פיזיקלי 21 .............................................................................................................
1.2
אומדן הסימפטומים 21 ......................................................................................................
1.2
ריקון מלאכותי של השתן 12 ..............................................................................................
1.2
אי שליטה ,אי נקיטת שתן או דליפת שתן 21 ..................................................................
2.5.1
כללי 22 ............................. ................................ ................................ ................................
2.5.2
איזורי פגיעה בהשתנה 22 ...................................... ................................ ................................
2.5.2
מנגנון השליטה 23 ............... ................................ ................................ ................................
2.5.3
סוגי אי שליטה 23 ................ ................................ ................................ ................................
2.5.5
בירור אבחנתי 23 ................ ................................ ................................ ................................
2.5.3
סיבות לאי שליטה במתן השתן 31 ........................... ................................ ................................
2.5.7
טיפול 32 ........................... ................................ ................................ ................................
2.5.2
אומדן ההשתנה 51 ............... ................................ ................................ ................................
2.5.3
הרטבה לילית (51 ................................ ................................ ................................ )Enuresis
בדיקות 52 .................................................................................................................
.2
2.2
כללי 22 ...........................................................................................................................
2.1
הפעילות הכלייתית 22 .......................................................................................................
2.2
בדיקת שתן בהסתכלות22 ..................................................................................................
2.2
בדיקות מעבדה 25 ............................................................................................................
2.3.1
בדיקות דם 53 ..................... ................................ ................................ ................................
2.3.2
בדיקות שתן 31 ................... ................................ ................................ ................................
2.3.2
בדיקה רקטלית 32 ............... ................................ ................................ ................................
2.3.3
אורודינמיקה 33 .................. ................................ ................................ ................................
2.3.5
אורופלומטריה 33 ................ ................................ ................................ ................................
2.3.3
33 ........................... ................................ ................................ ................................ CMG
2.3.7
ההדמיות 35 ....................... ................................ ................................ ................................
2.2
צילומי רנטגן01 ...............................................................................................................
2.5
אנגיוגרפיה 02 .................................................................................................................
2.0
מיפוי כליות – 05 ....................................................................................... Nuclear Scan
3
2.3
ציסטוסקופיה00 ...............................................................................................................
2.1
ציסטוגרפיה 32 ................................................................................................................
2.21
ביופסיה 31 ......................................................................................................................
ההתפתחות העוברית 23 ...............................................................................................
.3
2.2
מהלך ההתפתחות 31 .........................................................................................................
2.1
אנומליות 11 ....................................................................................................................
3.2.1
אנומליות כלייתיות 32 .......... ................................ ................................ ................................
3.2.2
אנומליות של אגני הכליות והגביעים 111 .................. ................................ ................................
3.2.2
אנומליות בשופכנים 111 ....................................... ................................ ................................
3.2.3
פגמים בשלפוחית השתן 113 .................................. ................................ ................................
אנטומיה ופיזיולוגיה של הכליות 113 ..............................................................................
.5
כללי 211 .........................................................................................................................
2.2
5.1.1
תפקידי הכליות 113 ............. ................................ ................................ ................................
5.1.2
מבנה הכליות 112 ................ ................................ ................................ ................................
5.1.2
מבנה השופכנים 113 ............ ................................ ................................ ................................
5.1.3
מבנה כיס השתן 113 ............ ................................ ................................ ................................
5.1.5
מבנה השופכה 117 .............. ................................ ................................ ................................
.3
שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים בזקנה117 ........................................................................
.7
חסימת דרכי השתן 123 ................................................................................................
0.2
כללי 212 .........................................................................................................................
0.1
פתולוגיה 212 ..................................................................................................................
7.2.1אי ספיקת כליות 125 .............. ................................ ................................ ................................ ................................
דיאליזה 121 ..............................................................................................................
.2
3.2
כללי 222 .........................................................................................................................
3.1
סוגי דיאליזות 221 ............................................................................................................
2.2.1
המודיאליזה 122 ......................................... ................................ ................................
2.2.2דיאליזה פריטוניאלית 123 ....................................... ................................ ................................ ................................
השתלת כליות 131 ......................................................................................................
.3
1.2
כללי 221 .........................................................................................................................
1.1
הניתוח 222 .....................................................................................................................
1.2
דחיית השתל 221 .............................................................................................................
1.2
הבטים נוספים בתרומת כליות 221 ......................................................................................
3.3.1
זיהוי התורם 151 ................. ................................ ................................ ................................
4
3.3.2
זכויות סוציאליות 151 .......................................... ................................ ................................
3.3.2
ההבט החוקי 151 ................. ................................ ................................ ................................
3.3.3
ההבט הדתי 151 .................. ................................ ................................ ................................
3.3.5
קביעת זמן המוות 152 .......................................... ................................ ................................
.11פתולוגיות של מערכת השתן והכליות 152 ..................................................................................................
21.2דלקות 222 ..................................................................................................................................................
11.1.1כללי 152 ........................... ................................ ................................ ................................ ................................
11.1.2
דלקת בשופכנים (155 ......................... ................................ ................................ )Ureteritis
11.1.2דלקת בשופכה (153 ........................... ................................ ................................ ................................ )Urethritis
11.1.3
21.1
11.2.1
דלקות אגני הכליות ( )Pyelonephritisוהכליות (157 ............... ................................ )Nephritis
אבנים 252 .......................................................................................................................
כללי 131 ........................... ................................ ................................ ................................
11.2.2מחלות אבנים 132 ................ ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.2סוגי האבנים 132 ................. ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.3סימני המחלה 133 ................ ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.5טיפול 135 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................
21.2
גידולים 201 ....................................................................................................................
11.2.1סוגי הגידולים בכליות 171 ..................................... ................................ ................................ ................................
11.2.2קביעת דרוג הגידול 173 ........................................ ................................ ................................ ................................
11.2.2מאפיינים קליניים 175 .......................................... ................................ ................................ ................................
11.2.3בדיקות איבחון 173 .............. ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.5
טיפול 177 ........................ ................................ ................................ ................................
11.2.3גידולי המערכת המאספת העליונה 122 ..................... ................................ ................................ ................................
11.2.7גידולי כיס השתן 123 ........... ................................ ................................ ................................ ................................
אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת המין הזכרית 215 .............................................................
.11
22.2
כללי 112 .........................................................................................................................
22.1תפקוד מיני 121 ...........................................................................................................................................
11.2.1זיקפה (221 ......................................... ................................ ................................ ................................ )Erection
11.2.2שפיכה 223 ........................ ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.2אורגזמה 222 ...................... ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.3מיניות האישה 222 ............... ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.5פגיעה מוחית ופעילות מינית 221 ............................. ................................ ................................ ................................
11.2.3פעילות מינית ומחלות אחרות 221 ........................... ................................ ................................ ................................
22.2אשכים 121 .................................................................................................................................................
11.2.1אנטומיה ופיזיולוגיה 222 ....................................... ................................ ................................ ................................
11.2.2דלקות אשכים 227 ............... ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.2מומים 231 ......................... ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.3ליקויי פוריות 251 ................ ................................ ................................ ................................ ................................
5
11.2.5אין-אונות 257 ..................... ................................ ................................ ................................ ................................
11.2.3גידולי האשכים 233 ............. ................................ ................................ ................................ ................................
22.2הפין-פניס 100 .............................................................................................................................................
11.3.1מומים של הפין 277 ............. ................................ ................................ ................................ ................................
11.3.2ברית מילה (221 ........................... ................................ ................................ ................................ )Circumcision
11.3.2פקקת 222 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................
11.3.3פריאפיזם 223 ..................... ................................ ................................ ................................ ................................
11.3.5גופים זרים 225 ................... ................................ ................................ ................................ ................................
11.3.3גידולים של הפין 225 ........... ................................ ................................ ................................ ................................
22.2פרוסטטה -ערמונית131 ...............................................................................................................................
11.5.1התפתחות עוברית 231 .......................................... ................................ ................................ ................................
11.5.2אנטומיה ופיזיולוגיה של הערמונית 231 .................... ................................ ................................ ................................
11.5.2אוטם 237 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................
11.5.3ציסטות בערמונית 237 .......................................... ................................ ................................ ................................
11.5.5אבנים בפרוסטטה 237 .......................................... ................................ ................................ ................................
11.5.3דלקות של הפרוסטטה 232 ..................................... ................................ ................................ ................................
11.5.7הגדלה שפירה של הערמונית 211 ............................ ................................ ................................ ................................
11.5.2סרטן הערמונית 222 ............. ................................ ................................ ................................ ................................
.12
חדר המיון – מצבי חירום אורולוגיים 252 ........................................................................
.12
טראומה באורולוגיה 253 ..............................................................................................
22.2
כללי 225 .........................................................................................................................
22.1
טראומה בכליות 220 .........................................................................................................
22.2
טראומה בשופכנים 250 .....................................................................................................
22.2
טראומה בשלפוחית השתן 251 ...........................................................................................
טראומה לגניטליה 271 ......................................... ................................ ................................
12.3.1
12.3.2טראומה של השופכה 272 ...................................... ................................ ................................ ................................
22.2
טראומה לאשכים 205 .......................................................................................................
22.5
טראומה לערמונית 203 .....................................................................................................
22.0
טראומה לפין 203 .............................................................................................................
22.3
טראומה לגניטליה הנשית231 ............................................................................................
22.1
הרטבה משנית 232 ...........................................................................................................
22.21
כוויות לגניטליה 232 .........................................................................................................
בבליוגרפיה
231
6
.1
מבוא
האורולוגיה היא ענף ברפואה ,שביחד עם הנפרולוגיה מטפלים בבעיות של מערכת השתן .תחום
ההתמחות הוא דרכי השתן אצל הגבר והאישה ומערכת המין הזכרית .הענף הרפואי הזה כולל
ממחלות מולדות ומומים בדרכי השתן ועד לבעיות אקטואליות המטרידות את הפונים .המערכת
בנויה מהכליות ,השופכנים ,שלפוחית השתן והשופכה .בגלל הצמידות האנטומית של בלוטת
הערמונית ותפקידה של השופכה בהובלת הזרע ,הן גם חלק ממערכת המין הזכרית ,יחד עם
בלוטות ההפרשה ההורמונלית.
נפרולוגיה – כוללת את הפיזיולוגיה ואת הפתולוגיה הכלייתית .לאבחן נזקים שנוצרו בכליות,
לטפל בהם בדרכים תרופתיות ולהפנות את המטופלים אל הכירורגיה לפי הצורך.
אורולוגיה – אבחון פתולוגיות של הכליות ודרכי השתן ,כאשר ההתערבות הכירורגית אפשרית
ויכולה לפתור בעיות או להקל עליהן ,ולתת מענה לטיפול המשכי.
מערכת השתן הנה מערכת שומרת חיים וחשיבותה רבה להישרדות הגוף כולו .מערכת זו שולטת
על משק הנוזלים והאלקטרוליטים ועל המאזן החומצי-בסיסי בגוף .תפקידה לשמר סביבה
כימית פנימית ,תוך -גופית ,תוך הפרשת נוזלי הגוף העודפים עם תוצרי הפירוק של חילוף
החומרים ,הוצאת רעלים וחומרים מזיקים .תפקידה לווסת ולקבוע את הרכב השתן ,כמותו
וריכוזו ,לאצור שתן במצבי הצלת חיים ,לשמור על לחץ הדם ולייצר את הורמון האריתרופויטין,
המשפעל את מוח השדרה ומביא ליצירת כדוריות דם אדומות .תפקיד מערכת השתן לשפעל את
ויטמין ,Dכדי לאזן סידן ,ולהפריש פרוסטגלנדינים האחראים על לחץ הדם – PGE2ו.PGI2 -
המנגנונים הכלייתיים נועדו לשמירת מאזן חומצי-בסיסי ,לפנות חומצות לא נדיפות ,כשאת
החומצות הנדיפות מפנה המערכת הנשימתית .כחלק מהאיזון על הכליה לספוג מחדש את
הביקרבונט ,ליצור ביקרבונט אחר בפירוק גלוטמין ,ובעת איבודו בשתן להוסיף פרוטון לדם.
הביקרבונט נדרש כדי לסתור את החומצות המטבוליות שמשתחררות מהכבד .מערכת הבופרים
של השתן הם אמוניה ופוספטים ( )NaH2PO4והם משחררים פרוטונים .המערכת שומרת סביבת
חיים תקינה ומסתגלת לתנאים משתנים .בתקופה זו נזק כלייתי חמור אינו נגמר במוות ,בשל
הפתרונות הטכניים הקיימים של שימוש בכליה מלאכותית והשתלת כליות .עדיין משמעות הנזק
הכלייתי היא פגיעה באיכות החיים.
במצב של אי ספיקת הכליות ,כאשר הן אינן מסוגלות לסלק מהגוף נוזלים ,מטבוליטים וחומרי
פסולת או לווסת את רמתם ,הם מצטברים בגוף ומביאים להפרעה תפקודית בפעילות של חילוף
החומרים ובמאזן האנדוקריני .אי הספיקה הכלייתית היא מחלה מתקדמת שתוצאותיה הן נזק
לכל מערכות הגוף .אחרי שהתחילה ,היא יכולה להופיע בצורה חריפה וכרונית .שלושה מצבים
יוצרים הפרעה תפקודית של הכליות :מצבים קדם כלייתיים ( ,)Prerenalמצבים תוך כלייתיים
( )Intrarenalואחר כלייתיים (.)Postrenal
7
*המצבים הקדם כלייתיים -נובעים מהפרעה בזרימת הדם היוצרת את אספקת הדם הכלייתיית
והם בדרך כלל :א .חוסר בנפח וירידה בקצב הפינוי הגלומרולרי– על רקע התיבשות
(דהידרציה) ,דימום ,כוויות ,מתן משתנים ללא שתייה מספקת ,גירוי מערכת העיכול ואובדן
נוזלים בהקאות ,שלשול או ניקוז ההפרשות בזונדה .ב .הפחתה בתפקוד הקרדיווסקולרי –
אוטם ,אי ספיקת לב ,שוק קרדיוגני ,ספטי ואנאפילקטי ,מתן תרופות נוגדות לחץ דם גבוה
ותרופות המרחיבות כלי דם.
*המצבים התוך כלייתיים :א .מצבים שיש בהם נזק לפארינכימה הכלייתיית בנפרונים ואבוביות.
פגיעה של דלקות זיהומיות או אוטואימוניות כמו גלומרולונפריטיס ונפריטיס כרונית .נזק של
חומרים נפרוטוקסיים שפוגעים בכליות ,חומרים אנטיביוטיים ממשפחת האמינוגליקוזידים
(גרמיצין ,טוברמיצין) ,חומרים מורידי לחץ דם על ידי עיכוב אנגיוטנסין-קונברטין (,)ACE
חומרים אנטי-דלקתיים לא סטרואידים ( ,)NSAIDsמתכות כבדות (עופרת ,כספית) ,חומרי ניגוד
רנטגנולוגיים (גורמים ,(Acute tubular necrosisחומרים כימיים רעילים :אתילן גליקול ,פחמן
טטראכלוריד ,ארסניק ,וכל איסכמיה שמורידה אספקת דם מחומצן לאברונים בכליות.
ב .חסימת הטובולים המונעת ספיגת חומרים מחדש לגוף .ירידה בזרימת הדם הגורמת לירידה
בסינון של הגלומרולים והטובולים .חסימה בגלל תמס -דם ויצירת מיוגלובין ,שהוא מולקולה
גדולה הסותמת את הטובולים .פירוק הדם על רקע תגובת ריגוש סוערת אלרגית למתן דם
ומוצריו או בגלל אי התאמה למרכיביו .הרס התאים בטראומה ,בתאונות עם פגיעות מעיכה,
המשחררות גם הן מיוגלובין ,הרס תאים מפרוק חלבוני השרירים או מאמץ גופני קשה במיוחד
אצל ספורטאים או חיילים ,שגורם לתמס שרירים ויצירת מצב שנקרא רבדומיוליזיס.
ג .מומים מולדים כמו כליות פוליציסטיות ואחרות.
*מצבים אחר כלייתיים :הם חסימות במערכת הפינוי .כדי שתהיה חסימה מלאה צריכה להיות
הפרעה דו-צדדית וכן להמצא חסימה נמוכה בכיס השתן או בשופכה .בכיס השתן יכולים להיות
אבנים מרובות ,גידולים ,צלקות ,קרישי דם ,סעיפים או דלקות עם בצקות של הדפנות .ההפרעה
בשופכה ישנה בעיקר על רקע הגדלה של הערמונית .הגדלה שפירה או ממאירה ,שתיהן יכולות
לחסום את המעבר ולגרום להיצטברות השתן והתפתחות לחץ אחורה במערכת ולמצבים של
מלאות בשופכנים (הידרו-אורטרים) ומלאות באגני הכליות (הידרו-נפרוזיס) .הלחץ גורם לירידה
בזרימה ,הפרעה בהפרשה הכליות דרך האבוביות אל האגנים ,וללחץ המועך את רקמת הכליות,
באופן מכני.
8
מיקום מערכת השתן- 1 איור
Porth, C.M. (2005). Pathophisiology : Concepts of altered health states (7th)
9
.2
איסוף נתונים
2.1
כללי -אנמנזה
כל המקצועות הרפואיים והפארא-רפואיים פועלים על בסיס יחסים עם מטופלים תוך כדי איסוף
נתונים ראשוני ,יצירת הבנה ושיתוף פעולה בין הצדדים .ההתמחות של הסיעוד והסיעוד
הכירורגי במיוחד ,פועלת במערכת ייחודית זו ומדגישה את החיוניות של חשיבה קריטית בנושא
מתן טיפול איכותי ומותאם למטופלים .לרוב אם המטופלים אינם פונים למערכת קשה לאתר
אותם בזמן .התפקיד הרפואי והסיעודי בקבלת המטופלים הוא להתחיל את איסוף הנתונים,
ליזום התערבות ולפעול למען שיקומם והחזרתם לקהילה .הכלים בתהליך איסוף הנתונים הם
אנמנזה ואומדן .האנמנזה היא איסוף נתונים וורבלי (שתלוי בשפה המדוברת) ,הנעשה על ידי
תשאול המטופל עצמו ,בשפתו וברמת הבנתו .קביעת ביחד של סדר העדיפות בבעיות המציקות לו
ושהביאו אותו לפנייה לטיפול .אם המטופל אינו מסוגל לענות ולשתף פעולה ,יש לפנות למשפחה,
למטפלים (בבית או בבתי אבות) ולאחרים משמעותיים בחייו ,הנמצאים בחברתו .נוסף לפרטים
הנמסרים בעל פה ,יש לפנות לתיעוד ולחומר הכתוב (מסמכים) המובאים על ידי הפונים ,כי אפילו
אם זו פניית חירום – תמיד קיים מכתב או מסמך מלווה המפנה אותם לטיפול ,שמספק
היסטוריה רפואית או תולדות האירוע ,בכמה מילים .ניתן להבין כי תלונות בנושא השתנה
מביאות את המטופלים במבוכה או שהם חשים בושה לדון בכך ,לכן חובה ליצור אמון ותחושת
נינוחות בעת השיחה .להבין שקיים קושי בהתמודדות עם הדימוי העצמי ודימוי גוף .לבדוק
מערכות תמיכה בבית ו/או בקהילה .מטופלים יכולים לסבול מבעיות אופייניות לקבוצת
אוכלוסיה מסוימת כמו :קשישים ,ילדים ,יוצאי רוסיה ,בני עדות המזרח ואנשים במצוקה
כלכלית .יש להתייחס להרגלי חיים כמו :עישון מכל סוג שהוא ,צריכת אלכוהול ,שימוש בסמים
או שימוש קבוע בטיפול תרופתי .להכיר שילובי תרופות שיכולים ליצור נזק טוקסי לכליות.
חשוב להדגיש אם המצב שהביא את המטופלים לבקש את עזרתנו הוא חריף או כרוני ,אם היה
אירוע פתאומי או מתמשך (שעייפו מלהתעלם ממנו או להיאבק בו) .להתייחס אל הבעייה כדי
להעריך את היקפה על ידי שאלות מובנות ואחידות ,בטכניקות מוכרות .חוץ משאלות
דמוגרפיות ,יש לשים לב לכלל המחלות האחרות של המטופלים ,שיהיו משמעותית בתיכנון
ובהכנה לניתוח .לציין במיוחד את התסמינים הקשורים לבעיות הנבדקות ,כלומר התופעות
הקשורות למערכת השתן והמין .לפעמים באים לידי ביטוי סימנים במערכת העיכול כי העצבוב
האוטונומי ,התחושתי והרפלקסים משותפים ,ממקור עוברי משותף (רנו-אינטסטינל רפלקס,
גירוי הצפק ,פריטוניאלי) .יש משמעות פיזיולוגית לקרבה הפיזית של הכליה הימנית המקיימת
מגע עם הפלקסוס העצבי הכבדי וכן של המעי הגס ,התריסריון ,ראש הלבלב ,כיס המרה ודרכי
המרה.
האומדן האורולוגי מתחיל בהקשבה לתלונות המטופל .התסמינים הקלינים חוזרים על עצמם
בכל הקשור למערכת השתן ,בתלונות כל המטופלים ,ללא קשר למוקד הבעייה לאורך המערכת
או למקורה .הגורמים יכולים להיות מומים ,דלקות ,אבנים ,גידולים או טראומה ,בכל מקרה
01
התלונות תהיינה דומות ,כי כל התהליכים המחלתיים ייתכן שיתנו סימני מצוקה דומים .לכן יש
לאמוד את ההבדלים הדקים ביניהם .סיווג הסימנים יתמקד במספר תחומים:
א .צורת מתן השתן – השתנה בצורה רציפה ,מקוטעת ,תוך מאמץ של שרירי הבטן או ללא שום
מאמץ .השתן יוצא בזרם מפוצל ,חלש או תקין .התחלת המתן היא תוך היסוס ועיכוב במתן
השתן .נשארת תחושת מלאות בסוף ההשתנה – כאילו לא התרוקנו כלל ,למרות שלא יוצא
שתן נוסף .טפטוף לאחר סיום ההשתנה.
ב .מאפייני תזמון ההשתנה – קושי להתחיל במתן השתן ,דחיפות ותכיפות בהשתנה .תופעות
ידועות המופיעות בגלל הפחתה באלסטיות של כיס השתן ,בגלל בצקת על רקע דלקת ,פגמים
ופגעים בדופן השלפוחית או שארית שתן גדולה .מצב המחייב בירור נוסף מידי .האם
ההפרעה מתמשכת ,חדשה ,באופן בודד או מלווה בתופעות נוספות כמו כאבים וחום .הצורך
לתת שתן מספר רב של פעמים ביום אינו יוצר כמות כוללת של שתן יותר גדולה .מתן השתן
לוקח זמן רב מהרגיל ,מתחיל ומפסיק לסרוגין .קיימת תופעת נוקטוריה שהיא השתנה
בלילה יותר מפעם אחת ,שאינה קשורה לשתייה מרובה לפני השינה ,לפעמים יותר מאשר
בשעות היום ,בגלל תנוחת השכיבה.
ג .יכולת שליטה – אצירת השתן לעומת דליפתו .אגירה ,עצירה וסטזיס של השתן ואז הפחתה
בכמות ההשתנה או אי מתן שתן כלל .בריחת שתן ללא שליטה ,בשינה ובזמן ערנות .השתנה
לילית קשורה למרכיבים בריאותיים נוספים.
ד .המראה של השתן -צבע ,ריח ,מרקם ואיכות .דם ומוגלה בשתן ובנוזל הזרע ,לימפה ,בועות
אוויר (פיסטולה) או פתוגנים דלוחים.
ה .שינויים בנפח השתן וכמותו ביממה כאשר צבעו ,ריחו והרכבו הכימי קשורים ישירות לכמות
הנוזלים שהמטופל צורך .תזונתו של המטופל וחילוף החומרים הטבעי של גופו ,האנרגיה
המשמשת לפעילות גופנית ומנוחה.
ו .מצבים לא תקינים של ההשתנה – מצבים של אנאוריה או אוליגוריה מתייחסים למנת השתן
והפחתה בכמותה ,יכול לנבוע מגורמים פר-רנליים ,רנליים או פוסט-רנליים .מצב של
פוליאוריה המציין עליה בנפח השתן ואולי הפחתה באיכותו .דיסאוריה משמעותו כאב
וקשיים בהשתנה .רגישות יתר של האגן יכולה להתקיים כאשר יש הופעת דלקות ,גופים
זרים ,טיפול קרינתי או כימותרפי ,גידולים או שלפוחית נוירוגנית.
ז .ירידה חדה בתפקוד המיני .כל הקומפלקס של הפרעות על רקע הגדלת הפרוסטטה נקרא
פרוסטטיזם ועל כל אלה בהמשך.
הקושי העיקרי בפנייה לטיפול הוא נפשי ורגשי .קיימת באדם תחושת של חדירה לפרטיות,
בחלקים הכי אינטימיים של חייו .מדובבים אותו בשפה מסוימת ולא תמיד השמות של האיברים
מובנים לו ,הרבה פעמים ישנה אי הבנה שהיא תלוית תרבות ,מסורת ,קבוצה חברתית
ומשפחתית .הצורך העיקרי הוא לאפשר תחושת נוחות ,בהבנה ובכבוד לאישיות המטופלים .לתת
00
לנשאלים בטחון בעת מסירת התשובות שהן רק לצורך הטיפול ולא יחשפו בפני אחרים .רצוי
להסביר את השאלות כדי שהמשמעות תהיה מובנת ולא להשתמש במושגים ובמונחים רפואיים
חדשים ובלתי ברורים.
מטופלים שאמורים לעבור התערבות ניתוחית ,צריכים להיות במצב אופטימלי בכל המערכות
האחרות בגופם ,מצב המחייב בדיקות כלליות ובמיוחד במערכת הנשימה ,שהיא המערכת
המופעלת ברוב תהליכי ההרדמה וההתאוששות שאחרי הניתוח .מערכת אחרת שנוטלת חלק
פעיל בכל תהליכי איזון הגוף ,במיוחד לאחר ניתוח ,היא מערכת הלב וכלי הדם.
2.2
אומדן פיזיקלי
האומדן חייב להיות כולל בגלל השפעת המערכת הכלייתית על הגוף כולו והשפעת הגוף עליה,
מעקב מהראש עד אצבעות הרגליים ,עם התמקדות בדרכי השתן:
.0הסתכלות
.2האזנה
.3ניקוש
.4מישוש
מתחילים בהסתכלות (סקירה .)Inspectionההסתכלות נעשית בעמידה או בישיבה ,פני הבודק
הישר מול הנבדק .שמים לב למצבו הרגשי ,תחילה ,האם הנבדק בהכרה מלאה ,בשקט ונכון
לשתוף פעולה עם הבדיקה .לפעמים נראה חוסר נוחות שנגרם על ידי כאב ,גרוד או כאב .הכאב
המשמעותי ביותר הוא עווית כלייתית או כאבי עצמות על רקע ממאירות .התרשמות ממראה
הגוף באופן כללי והאם קיימת שמירה על איזון מטבולי ,ללא שינויים במשקל הגוף ,אין השמנת
יתר וללא רזון בולט .תחום הנורמה נמדד באינדקס ליחס בין המשקל והגובה שנקרא B.M.I.
( )Body Mass Indexשהוא היחס האידאלי .רואים ירידה במסת הגוף כביטוי לחוסר תיאבון על
רקע תופעה של טעם מתכתי בפה ,בגלל האוריאה ,בחילות והקאות על רקע אבנים ולשון אדומה
ויבשה .לפעמים אובדן עצם בגלל בריחת הסידן .לעומת זאת אפשר לראות עליה במסת הגוף על
רקע היצטברות בצקות ,על רקע חוסר הפרשת הנוזלים ,ירידה ברמת החלבונים (תזונה ירודה)
וחוסר פעילות גופנית (חולשה ואנמיה) .בסך הכל משקל הגוף משפיע על מהיימנות הבדיקה .את
התזונה ברמה התאית בודקים לפי סרום הדם לרמת החלבון של האלבומין והגלובולין.
בהסתכלות על העור ,מתרשמים מבצקות הנוצרות בפנים ובלחיים ,בעיניים ,במרפקים ועכוזים.
צפוי טיב עור ירוד בגלל חשש לירידה בטורגור שלו ,עור יהיה יבש וחיוור ,בגלל האנמיה או
צהבהב-אפור בגלל היצטברות גבישי מלח האוריאה מתחתיו ,שגם גורם לגרד .העור יכול להיות
סדוק בגלל עודף נתרן ומכוסה קליפות וקשקשים .יכולים להופיע פצעים בגלל ירידה בחיות העור
ובגמישותו ,והפחתה בתחושת קצות העצבים .פצעים עלולים להחמיר בגלל ירידה בהתנגדות
הגוף לזיהומים והפחתה חיסונית .הבראת הנגעים בעור תהיה איטית ובלתי מספקת בגלל
02
ההפרה המטבולית הכללית .החשש ששיער וציפורניים יהיו יבשים ומפוצלים .קיימת עליה בחום
הגוף הבסיסי שגורמת לדרישה אנרגטית וחימצונית רבה.
הפחתה במודעות לשלמות הגוף בגלל האורמיה ופגיעה נוירולוגית .חוסר איזון האלקטרוליטים
ורמת הסידן יכולים לגרום להופעת התכווצויות ,לשינוי בתגובת הרפלקסים ,למתח שרירים
וספז'ם .הופעת תנועות לא רצוניות או רעד .תמיד רצוי לבצע בדיקה של רפלקס הגידים
העמוקים .עיוות השרירים יגרום ליצירת מומים בשלד ובשרירים ,שהם משפיעים על צורת הגוף
והופעת עקמת או גיבנת וסטייה של הצלעות.
אומדן הנשימה – נשימה מהירה על רקע חמצת מטבולית ,זיהום או עודף נוזלים (בצקת ריאות).
צורת נשימת קוסמאול (נשימות עמוקות על רקע נשימה ריתמית) בגלל חמצת מטבולית .קוצר
נשימה על רקע היפוקלמיה .עודפי הנוזלים יכולים להעמיס על הלב ועל הריאות וליצור אי
ספיקת לב ואי ספיקה ריאתית .היצטברות של ליטר נוזלים גורמת לעליה במשקל של 0ק"ג
ועליה בכמות התאים ובכמות העבודה המבוצעת על ידי הלב והריאות לצורך חימצונם .בגלל
הנזקים בכלי הדם ישנה ירידה באספקת הדם לכל אותם תאים ועבודה מיותרת.
מעקב אחר תנוחת הגוף ,אם יש סימטריה של שני צדי הבטן ,נוכחות צלקות של ניתוחים או
כתוצאה מטראומות בעבר .הופעת בליטות המייצגות מסה מיותרת ,הרניות או מחלה
פוליציסטית של הכליות .סוקרים שינויים במצב העור על הבטן ,מתיחותו בנקודות לחץ ,חוסר
גמישות ,שקעים ,פתחים מיותרים של פיסטולות ופצעי דליפות ,נפיחות או קמטים ועיוותים.
הסתכלות בגניטליה הגברית והנשית מאפשרת גילוי שינויים צורניים בפריניאום ,חיץ הנקבים.
להסתכל בשיפולים מאחור ועל איזור הרקטום ופי הטבעת .חייבים לזהות את צניחת הרקטום.
מראה הפין אם נימול ,למשוך את קפלי העור סביבו ועליו ,לבדוק הידבקויות או הגבלת תנועתם
של קפלים אלה שיכולה להעיד על דלקת ,וגם על גידול .לראות צלקות של מחלת מין בעבר,
בעיקר עגבת (סיפיליס) או חגורה צלקתית של פימוזיס או פאראפימוזיס .גירויים וכיבים באיזור
הפרינאום .הרניה מפשעתית והרניה פמורלית של עצם הקולית ,שהיא יותר נמוכה .שינויים
בצורת פתח השופכה בפין שיכול להיות היפוספדיאס שהוא פתח שופכה תחתון במקום מרכזי
בעורלה או אפיספדיאס שהוא פתח שופכה עליון על גוף הפין .הסתכלות על שק האשכים בצורה
מיטבית נעשית בעמידה .בצורה זו יותר קל לראות דפורמציות וסטיות מהנורמה .לראות חוסר
התפתחות של אחד האשכים ואם ירדו שניהם .האם נמצאים במקומם ושומרים סימטריה
ביניהם ,למרות שתמיד אשך אחד נמוך יותר (בדרך כלל משמאל) .שמים לב לטיב העור ואחידותו
באברים עצמם .אם יש בליטות יוצאות דופן ,הגדלת נפח השק יכולה לנבוע ממסה ,בצקת,
היצטברות נוזלים בגלל חסימה לימפתית או התנפחות כלי הדם הורידיים לדליות .בנשים בוחנים
את איזור הלידן (וולווה) ,מרכזיות פתח השופכה והנרתיק .תקינות הפתחים ,שלמות העור לגבי
פצעים ,צלקות ,דלקות ,גירויי-עור ואופי הריריות ,הבלטה של האיזור (גידולים) .מצב של צניחת
הנרתיק ,צניחת צוואר הרחם וצניחת כיס השתן ושינויים הורמונליים ,נבדקים על ידי פעולת
וולסלווה ,שהיא יצירת לחץ חזק בשרירי הבטן כנגד אנוס סגור ,הבודקת את תמיכת השרירים
03
והרצועות או על ידי שיעול מאומץ .בדיקה בפתח השופכה על ידי פעולת מרשל-בוני (Marshall-
)Boney maneuverלראות הרחבת הפתח ,עיוותים או דליפת שתן .לראות הפרשות שונות
ולבדוק אותן למרקם ,צבע וריח.
האזנה :הקשבה לריאות כדי לשמוע אם יש חרחורים המעידים על הצטברות נוזלים :חירחורים
גסים או עדינים ,בבסיסי הריאות או מפוזרים על פניהן ,בברונכים או בקנה מעל הפיצול של
הקרינה .לפי המיקום לאתר את ההפרשות הנוזליות או הצמיגות .צורת השאיפה והנשיפה,
הכנסת האוויר והוצאתו .חשובה הופעת נשימת קוסמאול ,המעידה על חמצת מטבולית וצורתה
הקלינית היא התקפי נשימה עמוקה ומהירה בתוך קצב נשימה ריתמי .חמצת מטבולית נוצרת
בגלל חוסר יכולת הכליה להפריש יוני מימן ולייצור מחדש ביקרבונט .היא גורמת לריאות לתקן
זאת באיוורור מרובה ,היפרוונטילציה ,בנפחים קטנים ולנסות להוריד את ריכוז החומצות.
עייפות נשימתית ,עליה במאמץ השאיפה וירידה בקצב הנשימה גורמים להפחתת החימצון
ולסכנת חיים .המאמץ מחמיר את מצבם של מטופלים הסובלים מאי ספיקת ריאות כרונית,
זיהום או מחלת לב .קולות חיכוך ושפשוף בין הקרומים של הפריקרד (כפורת הלב) או הפלוירה
(צדר הריאות) מעידים על צבירת נוזלים מסוכנת.
שמיעת קולות הלב מחייבת האזנה להפרעות קצב בו מחשש לנזקים בכלי הדם הקורונריים
המספקים את הדם ללב .היצטברות מלחים בגלל תפקוד כלייתי לא תקין ,יכולה לסתום את כלי
הדם או להצר אותם על ידי שקיעת רבדים של טרשת העורקים .מופיע חוסר איזון חשמלי
שמושפע מרמת האשלגן ,k+ ,והסידן Ca++ ,בדם .ברישום אלקטרומגנטי של פעולת הלב במצב
כזה רואים עליה בגזרת ,Tהרחבת הקומפלקס ,הרחבת מקטע PRוהשטחת גלי . Pכאשר רמת
האשלגן היא 6-7מיליאקויולנט לליטר ,אפשר להגיע להפסקת פעימות הלב ,אסיסטולה .בפעולת
כליות בלתי תקינה יש עליה באשלגן בפרוק החלבונים ולכן יש צורך לתת , Kayexalateשהוא
נתרן פוליסטרין סולפט ,המפחית רמת אשלגן בדם או מתן של סוכר 51%עם אינסולין לוריד.
האינסולין מגביר את חדירות ממברנות התאים ואת החזרת יוני האשלגן למרווח הבינתאי
והסוכר מונע היפוגליקמיה .זהו טיפול זמני בעת הופעת הפרעות בקצב הלב ואינו טיפול לטווח
ארוך .אפשר להוסיף גם יוני סידן כדי לייצב את הממברנות של הלב .המעקב נעשה בניטור קצב
הלב ובמדידת לחץ הדם ,כלומר איסוף הסימנים החיוניים .האזנה לפעימות לב רגילות שבאות
מקוצב סינוס של העליה הימנית או קוצבים אחרים שנכנסים לפעולה כמו הקוצב הבינ-חדרי-
פרוזדורי ,והאזנה לקולות נשימה מפוזרים על פני כל הריאות ,בסימפונות או בבסיסיהן ,נעשית
בממברנה הרחבה יותר של הסטטוסקופ .לפעמים אפשר לשמוע את אוושת כלי הדם הכלייתיים
והקשבה לקולות של אוושה בתדירות נמוכה ,נעשית בפעמון של הסטטוסקופ .האוושה יכולה
להעיד על היצרות של העורקים או על מפרצת ,באבי העורקים או בעורק הכלייתי .להתרכז
בעורקי הכליה על ידי האזנה בזווית הצלעית-חולייתית (קוסטו-ורטברל) כדי לשמוע שינוי
יחסית לנורמה כאשר הקול גבוה יותר הוא יכול להעיד על היצרות וקול נמוך על מפרצת או
04
מלפורמציה .הקולות הנשמעים שמייצר הגוף מאופיינים על פי מקורם הפיזי לפי עוצמה ,תדירות
ואיכות.
מידע ניתן להשיג בהאזנה לקולות הבטן ופריסטלטיקה במעיים כדי לזהות תנועות נוזל או אוויר
והיעדרם המעיד על שיתוק המעי .האזנה נעשית בשני הרביעים העליונים של הבטן ,בעזרת
סטטוסקופ.
מישוש הוא החלק הפיזי והמצב הוא שהגוף מכיל הרבה מבנים ואפשר למשש בקלות קשריות
לימפה או בלוטות .מישוש ישיר יכול לתת לנו מידע על גבולות האברים ועמדתם היחסית .משמש
עזר לקבוע את הגודל ,הגמישות ,ההיענות והמוביליות של הכליות .מישוש כליות בדרך כלל,
עמוק וקשה ביותר ,פרט למטופלים רזים שאינם שריריים .כליה של מבוגר שוקלת 021-071גרם
וגודלה 02ס"מ אורך 6 ,ס"מ רוחב ועוביה כ 2.5 -ס"מ ,באופן נורמלי .יותר קל למשש כליות
גדולות עם פתולוגיות כי הכליות מוגנות על ידי הצלעות ,השרירים ועטיפתם ,שומן הפריטוניאום
והקפסולה-קופסה של הכליות עצמן .כאשר הנבדק או הנבדקת שוכבים ישר על הגב ,שמים יד
אחת מאחור מתחת לגב כאשר האצבעות מונחות מתחת קשת הצלעות התחתונה .כף היד השניה
מונחת קדימה לכליה הנבדקת כשהאצבעות מגיעות עד גובה הטבור .היד העליונה לוחצת חזק
קדימה והיד התחתונה מרימה כנגד .וכאשר המטופל שואף עמוק ,אפשר לחוש את הרקמה הרכה
של הקוטב התחתון של הכליה בין הידיים .את הכליה הימנית יותר קל למשש כי היא נמוכה
יותר ובולטת קדימה .כליה שמאלית נבדקת מצד שמאל באותה צורה (אבל – הפוך) וכליה ימנית
נבדקת מצד ימין .המטופלים סובלים מהלחץ ,אבל אינם חשים כאב .מחלות כלייתיות מייצרות
נוקשות בזווית הצלעית-חולייתית ,מתחת לצלע ה 02 -והזיז החולייתי .כאשר חשים את
הנוקשות ,מיד בודקים את האיזור בניקוש עדין .אם בבדיקה קיימת מסה בטנית החשודה
לתהליך ממאיר ,הדבר מחייב מישוש עדין וקל במיוחד .הסכנה היא שבטלטול תאי גידול
ישתחררו ,במיוחד כאשר הם מלווים בהידרונפרוזיס או יתחיל דימום בכליה פוליציסטית.
בדיקת הבטן מימין לשמאל ,משני צידי קו האמצע ,ברביעים העליונים .חיפוש בצקת (אסציטיס)
בחלל התוך פריטוניאלי בהידוק המישוש .מישוש השלפוחית ,אחרי שהמטופל השתין ,אפשרי רק
מעל עצמות החיק ועליה להכיל לפחות 051סמ"ק שתן .אצל ילדים אפשר לזהות במישוש את
השלפוחית במלאות פחותה של שתן בגלל גודלה היחסי .את השלפוחית ניתן לזהות בבטן
תחתונה ועד קו הטבור ,גובהה יכול להעיד על מידת המלאות ,בקו דמיוני שנקרא גלובוס.
בדיקה רקטלית אצל הגבר ,מעל גיל ,41תמסור הרבה מידע על מצב בלוטת הערמונית והגדלתה
השפירה ( )B.P.H.או הממאירה .אפשר למשש את אלסטיות בלוטת הערמונית כנגד עצם החיק
ולחוש את גודלה ואם יש בה התקשות כללית או גושים מפוזרים .ביצוע בדיקה רקטלית יכול
להעשות בשתי תנוחות :בשכיבה על צד ימין או בעמידה תוך הנחת פלג גוף עליון על מיטה או
שולחן בדיקות .יותר קל למשש את החלק האחורי של הערמונית והוא גם החלק החשוב למישוש,
משום שזה אזור השכיחות של רוב סוגי סרטן הערמונית ,האונה האחורית .צריך לקחת דגימת
דם לרמת אנטיגן הערמונית לפני הבדיקה כי המישוש הידני יכולים לשבש את התוצאות.
05
מבצעים מסג' של הערמונית במטרה שיופרש נוזל הערמונית דרך הפין לבדיקתו ולבדיקת תקינות
המעבר .הנוזל נאסף ישירות או לבקש את הנבדק לתת מעט שתן במיכל קטן מיד אחרי המסג'.
בלוטת הערמונית באופן נורמלי קטנה כ 4*4 -ס"מ ,גמישה כגומי ,דמויית אגוז מעוגל ומחורץ
לשנים בגלל רירית הרקטום מאחור .באותה הזדמנות כדאי לבדוק את תקינות רירית הרקטום
וכלי הדם הרקטליים (טחורים) עד לפי הטבעת הוא האנוס .לסקור אותם כדי לראות אם ישנה
צניחת של רקמה מחוץ לאנוס .בעמידה נבחנות בלוטות הלימפה במפשעות בניסיון לאתר נוכחות
הגדלה ולהדגים הרניה מפשעתית או פמורלית ,או דליות על שק האשכים .שק האשכים עצמו
נבדק לתכולתו כשכל מחצית ממנו נבדקת לחוד ,בסביבה חמה ובמטופל נינוח ושקט ,עם פרטיות
מרבית .בודקים עם הבוהן והאצבע האמצעית באותה יד .השק צריך להיות ישר (בעמידה) וגדול
או שווה ל 4-ס"מ .מתחילים מבפנים החוצה ,ממששים אשך ,אפידידימיס ,חבל הזרע ובסוף
העטיפות החיצוניות .זנב האפידידימיס הוא הכי נמוך בשק .בוחנים את גודל האפידידימיס במנח
אחורי-צדדי ,המשוש יכלול את ראש האפידידימיס ליד מוצא האשך ,גופו לאורך האשך והזנב
בחלק הקדמי בתוך האשכים .מנסים לשלול תופעות של גידול ,ליפומה שומנית ,דלקות ושחפת.
בדיקה של שלמותו לכיוון ירידה נכון ובדיקת הטבעות המפשעתיות החיצוניות .משוש האשכים
צריך להעשות בעדינות כי יכולים להיות כאב ורגישות .המישוש יכול לאתר קושי ובעייה
בתנועתיות .לעתים ניתן למשש את חבל הזרע של האשכים שבולט במיוחד במצבים של
פתולוגיות כמו נוכחות מסה ,ציסטות ,ליפומה והרחבה .מישוש חבל הזרע למירקמו ,כאשר הוא
ציסטי הוא רך ויכול להיות עם הידרוצלה או בקע ,כאשר הוא נוקשה הוא חשוד לתהליך ממאיר
או דלקת .על פני עטיפות האשכים אפשר למצוא דליות .כדי להעריך את חומרתן הן נבדקות
בשכיבה ובעמידה .מצב של קיום דליות מחייב את הערכת דרגת הנוקשות שלהן .דליות קטנות
ניתנות למשוש בעמידה או בשכיבה עם בצוע תמרון וולסלבה .הרניות ממששים תוך שיעול.
הימצאות נוזלים וחשש להידרוצלה ממששים בעמידה .אם לא ניתן למעוך אותן חייבים לבדוק
חסימה של הוריד הנבוב התחתון .במקרה זה חייבים לחפש נוכחות של מסה בטנית .הליך רוטיני
הוא להעמיד מקור אור חזק בחדר חשוך ,אחרי השק ולהקרין מעבר לאשכים ,נקרא
טרנסאילומינציה .הידרוצלה יראה כמו מסה אדומה ,גידול מוצק יהיה אטום ,רקמה נורמלית
יוצרת אפקט אדמדם בהיר .כל מסה היא כבדה מושכת ומעוותת את צורת שק האשכים.
מה משיגים בטרנסאילומינציה – הארה באור חזק מאחור ,אפילו בפנס ,נותנת הזדמנות לאבחן
את טיב המבנים בשק האשכים .הזדמנות לאבחנה מבדלת בין מסות שונות בתוך שק האשכים.
כאשר המסה רכה כנוזל ,אפשר לזהות הידרוצלה בחלק התחתון בטוניקה ואגינליס העוטפת את
האשכים ,לפי חדירת האור .אם התופעה היא ספרמטוצלה הנוזל יתרכז בחלק העליון או צמוד
לקוטב העליון של האשכים והאפידידימיס .הוא יכול להיות גם ציסטה .המטוצלה היא הצטברות
של דם בטוניקה הואגינליס והיא סמיכה יותר ומופיעה בעקבות טראומה ,ניתוח ,או דימום
ספונטני .חשש לדימום יביא לבדיקת דם לנוגדי קרישה .בגלל הדם אין לראות דרך שק האשכים
כי המראה עכור .כל מסה סולידית ,כואבת או לא ,אינה מוארת ויכולה להיות דלקת של האשכים
06
(אורכיטיס) או של האפידידימיס (אפידידימיטיס) ,פתול האשך (תסביב) או תהליך תופס מקום
שעלול להיות גידול ממאיר או שפיר.
אצל הנשים נבחנות הערווה והשפתיים (לביות) ,פתח השופכה והנרתיק .צריך לבצע בדיקה
וגינלית ,בי ידנית ולמשש את תקרת כיס השתן .בדיקה וגינלית (נרתיקית) מיטבית צריך לבצע
בתנוחה גניקולוגית שנקראת גם תנוחת ליטוטומיה ,באורולוגיה ,כאשר המטופלת בהרפייה.
לזהות את מקום פתח השופכה ,גודלו והאזור סביבו ,פתח הנרתיק ,לציין הופעת פצעים של מגע
מיני ממחלת מין ,כיבים ,גירוי והמטומות .במצבים של צניחת השופכה ,הרחם או הרקטום הם
יכולים לעשות בקע פנימי בתוך הבטן ,אחד אל השני ,גורמים סימנים שמעידים על עליית הלחץ
התוך בטני בשכיבה על הגב .יכולה להיות צניחה החוצה שנבדקת על ידי תמרון וולסלווה עם
שיעול .לבקש את הנבדקת להשתעל כדי ליצור לחץ תוך בטני חזק ולגרום להבלטת המיבנים או
לגרום לבריחת שתן בגלל אי שליטה בלחץ מוגבר ,זה נקרא תמרון מרשל-בוני .פצע דמי של
הרירית שבולט מתוך המאטוס יכול להעיד על זיהום או קרצינומה .במישוש דרך הנרתיק בצידו
הקדמי אפשר לזהות את צוואר השלפוחית והטריגון .אפשר לאמודגודל והיענות של כיס השתן.
בדיקת הפין באופן חיצוני לשלמות העור :פצעים ,צלקות ,שטפי דם וגירויים .מישוש הפין
לאורכו לבדוק פיברוזיס ,חגורה מסביב לו (מחלת פירוניק) .משוש הפין נעשה בשתי אצבעות
מתחת לכיס האשכים ועד לקצהו ,במאטוס ,הנמצא באיזור העטרה .שק האשכים נבדק בין
האגודל והאצבעות האמצעיות .מישוש הפין נעשה בשתי הידים .איזור שהוא נוקשה מחייב
התייחסות כאילו היה גידול עד שהוכח אחרת.
בדיקת הגוף כולו לבצקות ,ברגליים ,בעכוז .לבדוק משקל כדי לאתר צבירת נוזלים.
ניקוש :הוא טכניקה שמתרגמת את הכוח הפיזי לקול .אפשר לשאוב מידע נוסף על מצבים של
תחלואה בריאות ובבטן .השיטה היא ליצור רעד וויברציות שחוזרים בתהודה כשבאים במגע עם
צפיפות הרקמות שבפנים .הנקוש יוצר הדהוד לפי טיב הרקמות ויכול להישתנות באותו מיקום
בין הנורמלי לפתולוגי .כאשר המתווך הוא אוויר מגיע קול טיפוף כמו על תוף שנקרא,tympany :
כמו קיבה מלאה באוויר .תהודת יתר היא ,hyperresonanceבריאות עם שקי אוויר –אמפיזמה.
הדהוד הוא resonanceמעל ריאות בשאיפה .עמום וקהה הוא dullnessמעל הכבד ומעל עצם
הקול הוא flatnessשטוח .לבדיקת הכליות נעשה ניקוש עדין מעל הזווית של החוליה המותנית
וצלע .02הניקוש מפיק כאב במצבי חסימה או דלקת .ניקוש הנעשה מעל כיס השתן ,מאבחן
מלאות בנוזל ,שנותן קול עמום ,כדי לבדוק שארית שתן אצל מטופל שמתבקש קודם לתת שתן.
הניקוש מתחיל קצת מעל הטבור ,בקו האמצע ,כלפי מטה .מהמקום שבו נשמע קול מהדהד של
חלל ,אל מקום של שינוי בקול לקול תופי מעל כיס השתן .הבדיקה מפיקה קול טיפוף של הנוזלים
אם כיס השתן מכיל 051סמ"ק לפחות .הדהוד חלקי של אוויר שיש בכיס שתן ריק מאפשר
לאמוד את גובה קו הנוזלים .הקול נבדק במרכז מעל הטבור ועד למתחת עצם החיק .לפעמים
ניקוש מפיק כאב שלא צריך להיות בפריטוניאום וכך ניתן לאבחן דלקת ,פריטוניטיס .כאשר
המטופלים שמנים או מתקשים להרגע ולהשתחרר יש קושי בבדיקה.
07
08
2.2
אומדן הסימפטומים
א .כאב -התסמין הבולט והמשמעותי ,שמביא 71%מהמטופלים לפנות למערכת הרפואית.
הכאב הוא מספיק דרמטי כדי למנוע עכוב בטיפול ,דחייתו או התעלמות ממנו ,מה שאי אפשר
לומר על תסמינים אחרים .הכאב הוא סימפטום סובייקטיבי ולכן תיאורו הוא כפי שהמטופלים
הגדירו אותו עבור עצמם .תפקיד המטפלים להסב נוחות ולאתר את הכאב בשלביו המוקדמים.
ההנחייה לאומדן הכאב היא להפכו לפעולה שגרתית בטיפול (חוזר מינהל הסיעוד מס' .)2110 ,44
הכאב יכול להיות חריף או כרוני והוא יכול להיות גם אי נוחות .אומדן הכאב כולל את מיקומו
בגוף; אופיו – חותך ,שורף ,צורב ,מכווץ ,עמום ומקרין; כיוון עוצמתו – גובר או נרגע; תדירות
ומשך הסבל – מספר פעמים ביום ,כל הזמן ,בגלים ,נרגע במנוחה ,רק בלילה והתפתחותו במשך
כמה זמן ימים ,כרוני ,שעות או דקות ,חריף .הכאב יכול להופיע באיבר ישירות או באיזורים
מוקרנים .ההשתנה היא תהליך שאינו כואב .עצבוב הכאב נעשה על ידי הגנגליון העצבי ,בחוליה
הטורקלית (בחזה) השישית כמענה לכליה ,לשלפוחית ולפין ובחוליה הסקרלית (בעצה) הראשונה
כגיבוי לשלפוחית ,האשכים והפין .מיקום הכאב יכול להוות מדד לאיבר הפגוע :בזווית הצלעית-
חולייתית נמשך עד הטבור הוא כאב כלייתי .הקופסית של הכליה מקבלת את התחושה מהסיבים
הסנזוריים של עמוד השדרה ,מהחזה ( 01 )Tועד המותניים ( .0 )Lהתחושה הכלייתית היא של
כאב עמום ,מלווה בבחילות ,הקאות ,הזעה ,סימני רעד ואפילו שוק ,תלוי במיקום הפגיעה
בכליות .הכאב יכול להיות מוקרן למפשעות .כשמוקד הכאב בכליות עצמן הוא מרוכז בזוית
הצלעות התחתונות מקדימה ,מכוון לגב ולקצה קשת הצלעות .הכליות ועטיפתן מעבירות את
תחושת הכאב באותם סיבים תחושתיים T10-L1של חוט השדרה שדרכם התקבל כמידע אל
המוח .הכאב מתמיד ,קהה ואינו מושפע משינוי תנוחה .הוא יכול להקרין לשיפולי הבטן או סביב
הטבור עד שמגיע מתחת לצלע ה .02 -הכאב בכליות תלוי בסיבה ובמחלה שגרמה לו .הכאב גורם
הופעת סימפטומים במערכת העיכול כי שתי המערכות חולקות אנטומית ותחושתית ,את
הפלקסוס הרטרופריטוניאלי ואת הרפלקסים .כאב דומה יכול להופיע בעקמת עמוד השדרה,
דלקת פרקים בחוליות הגביות ,התכווצות שרירים ,פריצת דיסק ומחלות ניווניות של החוליות.
חשוב לעשות אבחנה מבדלת בין הגורמים השונים.
כאב השופכנים גם הוא מתחיל בזווית הצלעית-חולייתית עם הקרנה לשיפולי הבטן ולפרינאום
(חיץ הנקבים) ,אשכים ושפתיים נשיות גדולות .נוסף כאב בדרכי השתן ובשופכנים הוא כאב בגב
המקרין לבטן עליונה באזור האפיגסטריום .אם אינו עווית כלייתי או מחלת מערכת העיכול אז
אינו מלווה בבחילה ,הקאה ושתוק המעי .הכאב הנמצא בחלק התחתון של השופכנים ,נשלח דרך
הסיבים הסנסוריים בגנגליונים העצביים שמעצבבים את כל אברי האגן הגדולים .כאב המקרין
לחלק הקדמי של שני הרביעים התחתונים של הבטן .לפעמים הוא מקרין לנקודת מק'ברני שבצד
ימין ויש לעשות אבחנה מבדלת מדלקת התוספתן (אפנדיציטיס) .ההשתנה מלווה דחיפות,
תכיפות וצריבה שמשמשים לעתים כמדד לתחושת הכאב ,אפילו אם אינם כאב .בדלקת של כיס
השתן מתקיימת צריבה בזמן ואחרי ההשתנה ואילו בדלקת של השופכה ,קיימת צריבה כל משך
09
ההשתנה בלבד .לפעמים יש בעיה בנרתיק ,אז קיים כאב גם בעת יחסי מין וזה סימן מבדיל
מדלקת בשופכה .כאב בשופכנים יכול להיות עווית כלייתית ( ,)renal colicוהוא נוצר מחסימה
במוצא אגן הכליה ובשליש העליון של השופכנים ומשפיע על כל שאר המערכת .השרירים
בשופכנים מתחילים לרטוט במאמץ להזיז את החסימה ,תוך יצירת פריסטלטיקת יתר או ספזם.
הכאב הזה הנחשב לאחד הקשים בכל המערכות בגוף ,הוא מסוג כאב דוקר ולוחץ כחגורה
לוחצת ,המהודקת כל כך עד קוצר נשימה ,מתמיד וללא הקלה .הכאב מקרין אל שק האשכים או
השפתיים הגדולות ומלווה בחילה ,הקאה או שיתוק המעי .כאב כזה ניתן לשחרר רק על ידי מתן
תרופות משככות כאב חזקות (אופיאטיים) ,הידרציה רבה ותרופות משחררות התכווצות
שרירים .כאב בשופכנים התחתונים מופיע באיזור הסופרה-פוביק ,העל-חייקי והשלפוחית
ומקרין לשופכה ולפין.
בשלפוחית הכאב באיזור מעל עצם החיק ,פוביק בון ,והכאב עמום מלווה באי נוחות ,נמשך זמן
רב ,לעתים מלווה בדחיפות בהשתנה ובסופה צריבה .מלווה את המצבים של מלאות ולחץ וכן
מצבי בצקת .כאב בכיס השתן הוא צורך חזק להטיל שתן מבלי יכולת להשתין .כאב זה נובע
בדרך כלל מחסימה של צוואר השלפוחית או השופכה .הוא כאב פועם מעל עצמות החיק מלווה
בתחושת חוסר נוחות בשיפולי הבטן והוא תגובה להתכווצות השלפוחית כנגד שריר הדטרוסור.
כאב השופכה בגברים לאורך הפין עד המיאטוס ,הפיה ,בנשים בשופכה עד המיאטוס .הכאב
מחמיר אחרי ההשתנה .גורם לדחיפות ותכיפות ,השתנה לילית ,אי נוחות ודליפת שתן .מופיע
במצבים של רגישות צוואר השלפוחית ,זיהום ,טראומה או גופים זרים במערכת השתן התחתונה.
כאב השופכה הוא גם כאב הפין.
כאב הפרוסטטה באיזור הפרינאום והרקטום ,מלווה אי נוחות ,לחץ על פי הטבעת ,תחושת
מלאות וכאבי גב תחתון .המטופל הסובל מחוסר נוחות בגב תחתון מרגיש הקרנה לאיזור
הרקטום-חלחולת והפרינאום ,שלפעמים מלווה באצירת שתן .כאב הערמונית (פרוסטטה) מגיע
דרך הסיבים הסנסורים של האספקט הסקרלי של חוט השדרה בעצם העצה .זהו בדרך כלל כאב
המעיד על דלקת ,בצקת ולחץ חסימה של אי מעבר השתן ,לפעמים הכאב בא בגלל כיס שתן מלא
ומכסה על כאב הפין .כאב זה הוא איזורי ותלוי במוקד הבצקת בפרוסטטה ,שהוא הגורם למצב.
הכאב בפין הוא כתוצאה מאירוע מקומי המלווה בדלקת ובצקת בו .כאב אשכים נגרם מבצקת
ודלקת האשכים ,האפידידימיס והערמונית .הכאב יכול לבוא מפיתול האשך או מורסה .גרורות
של סרטן הערמונית בעצמות האגן גורמות לכאב ברגלים ובגב תחתון .הגדלה לוחצת היא
הידרוצלה ,שהשק מלא נוזלים ,ווריקוצלה בגלל הגדלת ורידי האשכים והם אינם גורמים
לכאבים ,לפעמים לאי נוחות .כאב קשה נובע מדלקת חריפה של האפידידימיס היא יותרת האשך
והיא מחלה כואבת ,המלווה בנפיחות ,אי נוחות בשק האשכים וחום גבוה.
שק האשכים סובל כתוצאה מפגיעה באשכים עצמם או באפידידימיס ,אפילו אם הם לא כואבים.
הכאב קשור לטראומה ,דלקת ,תסביב אשך או פיתול האפנדיקס של האפידידימיס .הכאב פאומי
21
וחריף .הכאב יכול להיות קשור ללחץ ונפיחות של הידרוצלה ,וריקוצלה או גידול האשכים .הכאב
מטריד וגורם לאי נוחות אבל אינו חמור.
אומדן הכאב נעשה לפי הגדרת המטופלים ,כשדרוג עוצמת הכאב הוא לפי סקלה מאפס ועד עשר,
כאשר 0הוא מצב נטול כאב ואילו 10הוא מקסימום הכאב ,שהמטופל הזה סבל אי פעם בחייו,
קודם .את מקום הכאב יכול הסובל להראות על גופו או על מפה של גוף אדם מקדימה ואחורה,
המצורפת לטופס .תיאור הכאב יכלול מידע על האספקטים השונים שלו :מתי התחיל ומדי כמה
זמן הוא מופיע ,האם לסירוגין או קיים כל הזמן .האם הוא מקרין ולאן .מהו משך הכאב ואופיו-
דוקר ,הרגשת נימול ,שורף ,עוקץ ,לוחץ ,חותך או עמום .מטופלים יתארו את השפעת הכאב
עליהם בחיי היומיום :על השינה בלילה ,על אכילה ושתייה ,על התפקוד הגופני והמיני ועל מצב
רוחם – במילים שלהם .יציינו אם הכאב קשור להשתנה ,מה מחמיר אותו ומה מקל .הטיפול
בכאב הוא מדד לאיכות הטיפול וחובת ההקלה של הכאבים חשובה מסיבות הומניות ,חוקיות,
אתיות וכלכליות .ניהול הטיפול מחייב ביצוע אומדן כאב תוך 02שעות מקבלת המטופל ולפחות
פעם אחת ביממה .לתעד ולציין שינויים בעוצמת הכאב ,בתגובה לתנועה ומתן ביטוי מילולי או
בלתי מילולי .התיעוד כולל תאריך האומדן ,שעה ,ממצאים ושם המבצע.
ב .דם בשתן – אחת התלונות שמדאיגה מטופלים ומביאה אותם לפנות לרופא היא הופעת
דימום .שתן טרי חומו כחום הגוף ,בצבע צהוב בהיר עד כהה ,צלול ונוזלי .הנפח ,צבע ,ריח ,איכות
והרכב כימי מושפעים ממשתנים שונים כמו כמות השתייה ,סוג התזונה ,טיפול תרופתי ,חילוף
החומרים בגוף בזמן מאמץ גופני ובמנוחה ,תלוי בטמפרטורה הסביבתית ואם קיימת הזעה
מרובה .כל הפתולוגיות בגוף כמו :חום גבוה ,צהבת ,בעיה כלייתית וכו' מלווים בשוני בפעילות
המטבולית ובעקבות כך בצורת השתן .הרכב השתן מכיל מלחים רבים ,באוסמולריות מעל ה-
0111ועד ,0,131לפי יכולת הריכוז של הכליות .הופעת חלבונים ,חומציות ב pH-או סוכר היא
עדות לתהליך בלתי תקין בעבודת הכליות.
יש שני סוגי דימום :דימום שנראה לעין והוא מקרוהמטוריה ,Macrohematuria -השתן נראה
אדום עד אדום כהה ויש בו לפחות 3,111תאי דם אדומים במיליליטר .השתן המהול נראה הרבה
יותר דמי ומרשים בגלל ההתפזרות בנוזלים .שתן כזה מדאיג את המטופלים ,הנפחדים למראה
הדם .כמות הדימום הנצפית היא תוצאה של מקום מקור הדמם ומתבטאת בתחילת ההשתנה או
בסופה .אם הדם מופיע בתחילת ההשתנה ,הדבר מעיד בדרך כלל על מקור דימום תחתון בשופכה
ואם בסוף ההשתנה ,הדימום עליון בצוואר השלפוחית .אם הדימום ממשיך כל זמן ההשתנה,
הוא סימן לדימום כללי ,בדרך כלל לאורך רירית הציפוי ואז קיימת סכנה גדולה להופעת אנמיה.
במצב זה פועלת מערכת הקרישה ומופיעים קרישי דם .דימום נראה הוא בדרך כלל סימן
פתולוגי משמעותי ורציני ויכול להעיד על סרטן במערכת השתן ,טראומה ,מאמץ גופני קשה
ובעיות בקרישת הדם.
20
דימום שאינו נראה לעין הוא מיקרוהמטוריה ,Microhematuria -השתן באמת נראה חום כהה,
אבל קשה לזהות את הצבע כדם .המטופלים אינם מזהים אותו ככזה ולכן אינם נבהלים ואינם
פונים במהירות לטיפול .בדרך כלל סיבת הפנייה לרופא או לאחות היא עייפות ,חוסר תיאבון,
איטיות וירידה בכל התפקודים בגלל המחסור בכדוריות דם אדומות ,אנמיה .לפעמים השתן
נראה עכור בגלל החלבון של התאים האדומים ויכול להראות כך גם בגלל זיהום והפרשת תאים
לבנים .זיהום דרכי השתן U.T.I.יכול להיות כסיבוך על רקע התיישבות חיידקים על מצע הדם.
עכירות השתן תופיע בגלל הלויקוציטים כאשר מספרם מעל 5,111תאים לבנים ,זוהי כבר מוגלה
שהיא תוצר המעיד על דלקת .לעתים נדירות יתקבל שתן מוגלתי אבל סטרילי ,הוא שתן המאפיין
מצב של שחפת דרכי השתן.
ג .בעיות השתנה -מסוג התופעות של אי יכולת להטיל שתן בצורה חריפה שהיא אצירת שתן,
עצירת שתן כרונית ועד דליפת שתן מתמדת ,אינקונטיננציה .הרגל ההשתנה השכיח הוא של 5-6
פעמים ביום ולפעמים פעם אחת בלילה ,בכמות של ליטר וחצי בערך ,תלוי במשתנים רבים
נוספים (החישוב הממוצע הוא 0סמ"ק לכל 0ק"ג משקל גוף לשעה) .השתנת יתר נקראת
פוליאוריה והיא קשורה לשתייה מרובה או קבלת נוזלים בזונדה ובעירוי ,ספיגה בגוף
באוסמורגולציה של החללים הבינתאיים או הצפק-פריטוניאום .מתן שתן מועט הוא אוליגוריאה
ואי מתן שתן כלל נקרא אנאוריאה .ירידת נפח נובעת מבעיות שלפני הכליות ,בכליות עצמן או
גורמים מפריעים שאחרי הכליות ,בהמשך הנקוז .כיס השתן מתרוקן על ידי התכווצות בו זמנית
של שריר הדטרוסור והרפיה של הספינקטר ,פעולה המסתיימת תוך 05שניות .אי מתן שתן ,חריף
או כרוני ,מתייחס לחוסר יכולת להטיל שתן למרות הרצון והצורך להשתין .נובע מגורמים שונים,
היוצרים חסימת מעבר השתן אל מחוץ לגוף ומושפע מלחצים מכניים על המערכת ובתוכה .גורמי
הלחץ יכולים להיות חיצוניים או פנימיים .גורמים חיצוניים הם :מורסות בבטן ,גידולים ,צלקות
ורצועות פיברוטיות ,מפרצות בכלי דם ,הידבקויות או לחץ מניתוחים .גורמים פנימיים :טיפול
תרופתי של חומרים מונעי התכווצות כמו אנטיכולינרגים (אטרופין) ,אנטיספסמוטיים
(אופיאטיים) וטריציקלים אנטידיפרסנטיים (אימיפרמין) ,וכן אבנים ,קרישי דם ,חלקי רקמה
מזוהמים שנושרים כפתיתים ,גופים זרים ,גידולים ,מומים תורשתיים או צלקות (טרבקולציות).
חסימה חלקית ועליית הלחץ בדרכי השתן יכולה לגרום להופעת סעיפים הנקראים דיברטיקולים
או רפלוקס ,שהוא זרימה לאחור .איברים חלולים עם שרירים חלקים ורקמת חיבור אלסטית
מגיבים על כל חסימה במאמץ להעביר את ההפרשות המצטברות הלאה ויוצרים מרכיב של כאב.
אם אין שחרור של הלחץ המצטבר ,מתפתחת מאחורי החסימה ,הרחבת הרקמה ודלדולה
(אקטזיה) .חסימה עליונה בשלפוחית גורמת להצטברות השתן בשופכנים ,הרחבתם והגדלת
החלל במערכת להידרונפרוזיס ,כלומר להיצטברות שתן בתוך אגן הכליה או הידרואורטרים,
כלומר היצטברות שתן בתוך השופכנים .המצב שניתן לשיקום בעת היותו התחלתי נעשה בלתי
הפיך במשך הזמן .במשך הזמן נגרמת השארות השתן ,היא אצירתו – רטנציה וחוסר ריקון שלם
של השלפוחית .אצירת שתן בשלפוחית גורמת לסטזיס (עימדון) והגירוי של השתן עצמו יכול לזרז
22
הופעת דלקות ,גידולים ,סעיפים או לשמש בסיס להתפתחות אבנים .הלחץ בתוך שלפוחית
תקינה הוא 31ס"מ מים בערך ,אך נוכח התנגדות במוצאה והגדלה של שכבת השריר ,עלול הלחץ
לעלות פי שניים עד ארבע פעמים .בניגוד למבנה השכבתי של שרירי המעיים ,מסודר שריר
השלפוחית (דטרוסור) בצורת מקלעת סיבים לולייניים עדינה שזורה בצפיפות .הגדלה מביאה
להתעבות סיבי השריר והפיכתם לקורות גסות עם הרחבת הרווחים שביניהם ,תופעה הנקראת
טרבקולציה .המשך החסימה ועליית הלחץ התוך שלפוחיתי בעת ההשתנה יכולים לגרום
להתבלטות הרירית הבלתי מוגנת ,בנקודות התורפה שבין קורות השריר ,ויצירת סעיף מחוץ
לדופן השלפוחית .סעיפים אלה אינם מתרוקנים עם הזרם ויוצרים תהליך עימדון נוסף ,שהופך
מוקד לזיהום ,אבנים ,גידול האפיתל השטחי ( )TCCאו הרירית הקשקשית ( .)squamousאי
ספיקת שריר השלפוחית ,איבוד הטונוס וירידת כושר ההתרוקנות ,מביאים להתנוונותו ויצירת
היצטלקות ולכן אובדת האלסטיות וההיענות .לפעמים נגרם איבוד תחושה בדופן השלפוחית
וחוסר מודעות המטופלים מביא לכך שנאספת שארית שתן ענקית .החמרה נוספת נגרמת אם
המטופלים סובלים גם מבלבול עקב אורמיה ומחלות נוספות .כתוצאה מאי התרוקנות ישנה
אצירת שתן ועצירת שתן כרוניות שיכולות להביא לדליפה בלתי רצונית ואי שליטה בגלל מלאות
יתר ו"גלישת" השתן החוצה וכן הצטברות השארית הגדולה תלווה בהתרופפות נוספת של שרירי
כיס השתן .מטופלים לאחר התערבות ניתוחית סובלים מבעיות בהשתנה בגלל חומרי ההרדמה
ורלקסטורים של שרירים ,המונעים יצירת לחץ להשתנה .אדם עם כליה אחת לפחות שמתפקדת
ובריאה ,למעשה בריא ואינו סובל מהפרעות בתפקודי הכליה ובמתן השתן .תוצאות החסימה
יבואו לביטוי קליני רק כאשר ישנה פגיעה בשתי הכליות .חסימה פתאומית גורמת לכאב ,חסימה
המתפתחת לאיטה יכולה להגיע לנזק טוטאלי בכליה ללא כל תופעות לוואי קליניות .הצטברות
שתן בגלל פגיעה עצבית על רקע אירוע מוחי ( ,)CVAנזק בעמוד שדרה תחתון או טראומה לאגן,
אינם יוצרים תחושת כאב ואינם כרוכים במודעות ובשיתוף פעולה של המטופלים.
הטיפול מתחלק למיידי ומאוחר .הטיפול המיידי מטרתו לנקז את השתן החוצה בצורה שמרנית
בהחדרת צינורות והטיפול המאוחר בא להסיר את החסימה ,בצורה הטובה ביותר המתאימה
לגורמים .אם ההשתנה קשה וכואבת היא נקראת דיסאוריה ( .) Dysuriaאם נשארת כמות שתן
לאחר ההשתנה היא נקראת "שארית שתן" .חוסר שליטה ,בגלל אי ספיקת צוואר השלפוחית
והיווצרות הצפה נקרא ( .)over flowingזרימת השתן תלויה בלחץ המתפתח בכיס השתן ,פעולת
הספינקטר ,תגובת חלל המעבר של צינור ההובלה של השופכה והלחץ הנגדי בשופכה.
דאגה להשתנה נינוחה למטופלים תהיה על ידי יצירת סביבה אינטימית ,חמה ורגועה .תנוחה הכי
קרובה להרגלי המטופלים ,במיוחד העמידה לגברים ועידוד בביצוע .אפשר לתת תה חם ,אפשר
לפתוח ברז מים (שמיעת קולות הזרימה) ,להכניס ידים במים חמים ,לטפוח על הבטן .קיימת
שיטת קרדה ( )Credeשמשתמשת במסג' עדין מעל השלפוחית בכיוון כלפי מטה לעבר המפשעה,
23
בזמן ההשתנה ולאחריה .זו עזרה למטופלים הסובלים מטרשת נפוצה או בפגיעה מכל סוג בעמוד
השדרה התחתון.
אפשר לתרגל את שרירי האגן להשתנה קלה ואפשר לתרגל את ספינקטר האנוס ושרירי
הפרינאום כדי להקל על השחרור ולהפחית מתח נפשי ,דחיפות ואי שליטה .מניעת זיהומים
בעזרת חינוך לבריאות ,היגיינה נכונה של איזור הפרינאום ותרגול שליטה בהשתנה ,בכל הדרכים
הקיימות.
ד .סימפטומים נוספים -תהליך ההשתנה הוא כל שעתיים עד שש שעות ,תלוי בקיבולת
השלפוחית ,צריכת המזון והנוזלים ,זמינות השירותים ,אובדן הנוזלים מהגוף ותכונות הסביבה,
אקלים של חום ולחות .תמיד יש לאמוד את ההשתנה של המטופל יחסית להרגליו .הפרעות
בהשתנה הן שונות ומחמירות בין דליפה לאצירת השתן ,הפרעות כמו :דחיפות ,תכיפות ,השתנה
לילית (נוקטוריה) ,זרם שתן מוחלש ,היסוס והרגשת מלאות.
דחיפות היא צורך חזק להשתין ללא יכולת לעצור את השתן לזמן רב ,מיד כאשר נזכרים
וחושבים על כך .יש קושי בלהחזיק את השתן.
תכיפות הוא מצב של עליה במספר הטלות השתן ביממה ,לעתים עד שמסיימים להשתין יש צורך
לתת שתן שוב .משתינים מעט שתן לעתים קרובות ,כלומר ירידה בכמות ועליה במספר הטלות
השתן .קשורה לירידה ביכולת ההכלה של השלפוחית וירידה בכושר התכווצותה.
נוקטוריה היא השתנה לילית בגלל שארית שתן גדולה וחוסר השתנה אפקטיבית .בגלל תכיפות
קמים להשתין גם בלילה ,במיוחד קשישים עם הגדלה של הערמונית .הם מתקשים לשוב להרדם
אחרי כל השתנה ולכן יתלוננו בדרך כלל על עייפות ונדודי שינה.
אנורזיס היא הרטבה במיטה .מתעוררים בגלל הרטיבות .הסיבה להרטבה יכולה להיות דחיפות
בהשתנת לילה או בעיה של גמילה ,במיוחד בהשתנת ילדים.
דיסוריה היא הפרעה של מתן שתן מלווה בכאבים .כאבים בשיפולי הבטן ,תחושת צריבה ואי
נוחות.
צריבה או שריפה הם סוג של כאב ,במשך ההשתנה ובסופה .הגירוי בפתח השופכה או סביבו,
יכול להעיד על דלקת.
פנאומאטוריה מתייחס ליציאת גז יחד עם השתן בזמן השתנה .יכול להיות זיהום של חיידקי
המעי דרך מעבר-פיסטולה בין המערכת הגסטרו-אינטסטינלית ומערכת השתן.
ישנה ירידה בכמות ובזרם השתן .שינוי בצורת הזרימה זרם שתן מוחלש ,נוצרת מעין זרימה
כפולה או השפרצה בגלל זרם שתן מפוצל או בהפסקות ולא ברצף אחד ,בגלל צלקות או מסיבה
ראשונית בלתי ידועה או השתנה עם שארית שתן גדולה בשלפוחית ותחושת אי התרוקנות מלאה
עד אצירת השתן .לפעמים המטופלים נכנסים לתת שתן ופתאום אינם יכולים ,כך נוצרת תחושת
היסוס ,הרגשת עיכוב בלתי מוסברת וקושי להתחיל במתן השתן ,עד הצורך להעלות את הלחץ
24
התוך בטני .טיפטוף קורה בסוף ההשתנה ואי אפשר למנוע אותו .כאלה הפרעות בזרימה יכולות
להיות בגלל אבני השלפוחית ניידות הנעות עם הזרם ונקלעות אל הצוואר ופתח השלפוחית
וחוסמות אותם .תנועות הגוף ,שינוי תנוחה והפעלת שרירים יכולים להזיז את האבנים ולאפשר
להמשיך את ההשתנה.
סימפטום מטריד ומורכב הוא מצב של דליפת שתן או חוסר שליטה .אי שליטה יכולה להיות
זמנית או קבועה .אי שליטה אמיתית או כללית תופיע כאשר השתן אינו יוצא כרגיל מהשלפוחית.
הסיבות רבות ויכולות להיות בגלל מומים של השלפוחית ,חוסר התפתחות השופכה
(אפיספדיאס) ,שופכה אקטופית בנשים ,פיסטולה לנרתיק ,פגיעה מכנית בספינקטר בצוואר
השלפוחית ,טראומה לשופכה (ניתוח או לידה) או פגיעה נוירוגנית מקיפה.
הגדרת הנפחים :
א .אוליגוריה – כאשר מתן השתן הוא פחות מ 411 -מיליליטר ליום.
ב .אנאוריה – כאשר מתן השתן הוא פחות מ 51-מיליליטר ליום.
ג .פוליאוריה – כמות שתן רבה מהרגיל אצל אותו אדם ,בעל הרגלי פעילות ושתייה.
2.2
ריקון מלאכותי של השתן
בגלל שהשתנה היא שאלת חיים ,טיפול מיידי שיינתן והוא גם אבחון :הוא קטטריזציה ,הליך
שמשמעותו הכנסת צנתר דרך השופכה לכיס השתן וניקוזו או דיקור והכנסת קטטר לכיס השתן
מעל עצם החיק .ניקוז כזה מתאים לחסימה בצוואר השלפוחית עם מעבר חלקי או ללא מעבר
כלל .חסימה גבוהה יותר תחייב הכנסת נקז לאגן הכליה ,נפרוסטומיה דרך העור או הכנסת
קטטר דרך ציסטוסקופ ,שהוא מכשיר אנדוסקופי .הכנסה כזו נעשית עם קטטר קשיח דרך
השופכה ,השלפוחית ,השופכן ודרכו לאגן הכליה ,נקרא אורטרקטטר .אם אין יצירת שתן כלל,
המטופלים יעברו לטיפול באי ספיקת הכליות ויגיעו לטיפול בכליה מלאכותית ,דיאליזה .גם
מטופלים בדיאליזה נותנים לעתים שתן ,אם כי שתן לא אפקטיבי.
צינתור חיצוני עדיף ובטוח יותר מבחינה בקטריאלית ,לכן יש שימוש בקונדום קטטר לאיסוף
שתן במצבי אי שליטה או אצל מטופלים חסרי הכרה ,אלא אם כן יש צורך במעקב מבוקר אחרי
מתן השתן כמדד למידת הסינון של הכליות ומעקב לחץ הדם .קונדום קטטר מושם חיצונית על
הפין ,לכן מתאים רק לגברים ,בעזרת קיבוע חיצוני של חבישה .הבעיה הטיפולית שמקשה היא
למנוע תזוזת הקטטר מבלי ליצור פצע לחץ .ההשמה נעשית תוך שמירה על פרטיות המטופל ,מתן
הסבר מתאים ,ניקוי וייבוש האזור ,בחירת הגודל הנכון ,גילוח המקום אם יש צורך ,בקרה על
הדבקת השוליים תוך סגירת הקצוות ושמירת לחץ מתון ,כדי למנוע הפסקת זרימת הדם לפין.
למנוע קיפולים ,לחבר את קצה הקטטר למערכת ניקוז ולתעד את הפעולה .חצי שעה אחר כך
לבקר את מראה הפין ,את החיבורים ולבדוק האם היתה הטלת שתן .נעשית ביקורת על המקום
25
כל 4שעות והחלפת הקיבוע כל 24שעות .אין ליצור לחץ על הפין בשום אופן .ההשתנה צריכה
להיות רצונית ,תוך שיתוף פעולה ואין ריקון מכני של השלפוחית.
תועדו מקרים בהם ישנה הופעת פצע לחץ באיבר המין בגלל אי השגחה טיפולית ,כנדרש ,כתוצאה
מהשארת בקבוק שתן למעלה מ 8-שעות ,בבית חולים לחולים כרוניים .פצעי לחץ באיזור הפניס
נדירים ורוב הפצעים באיזור הם על רקע חבלה ,זיהום ,גידול או טיפול בלתי מתאים .אז נוצר
צורך בטיפול כירורגי-פלסטי .הנטייה לשים למטופלים טיטול במקום לטרוח לקחתם לשירותים,
בעיקר בשעות הלילה ,פוגעת בכבוד האדם ושלמות האישיות .רצוי לשמר לכל אחד את מלוא
יכולותיו ,במיוחד קשישים ולאפשר הטלת שתן בשירותים.
קטטרים לשלפוחית השתן כאשר הם לצורך ניקוז בלבד שונים לפי גודל ,צורה ,אורך ,חומר או
מבנה .הם יכולים להיות דקים ,קשיחים בקצה ,עם מספר פתחים (טימן) או רכים ומצוידים
בקצה בבלונית לניפוח לשם קיבוע (פולי) .ההכנסה והטיפול בצנרת חייבים להיות בהקפדה על
סטריליות מרבית .השיקול בהכנסת קטטר צריך לכלול סכנת זיהום ,ספזם של השלפוחית,
צלקות ופצעי לחץ .נחוצה מערכת פינוי סגורה .כמה שפחות לפתוח אותה כדי לרוקן את השתן
ולהשתמש במיכל תלוי עם פילטר מונע רפלוקס.
הסיבות להכנסת קטטר:
.0ניקוז השתן ,מעקפים לחסימה בדרכי השתן ,כפעולת חירום.
.2הערכת כמות השתן המצויה בשלפוחית .מדידת שארית שתן לאחר התערבות כירורגית.
.3ניטור כמות ההשתנה לפי שעה לצורך הערכה המודינמית ,לאחר טראומה או ניתוח.
.4מתן מעבר לשתן במצבי חוסר תפקוד ובעיות מתמידות בדרכי השתן כמו בשלפוחית
נוירוגנית ,אנומליות ,פגיעות אנטומיות קבועות.
.5מניעת דליפת שתן במצבים פתולוגיים של מערכת השתן התחתונה.
הכנסת קטטר צריכה לגרום מינימום נזק למטופלים .הדבר ייעשה בהתאם לשלושה כללים:
קוטר הקטטר יהיה המתאים ביותר לגודל השופכה ,לסכך את הקטטר במשחה מסיסה במים
בכמות נדיבה בכניסה ובמשך ההכנסה ולהכניס את הקטטר עמוק ביותר כדי למנוע אפשרות של
הימצאותו עדיין בשופכה עם הבטחת כניסתו לשלפוחית .הקטטר הרגיל ,ללא בלונית שנקרא
רוביזון קטטר או טימן ,משמש לפעולות זמניות כמו לקיחת דגימות של שתן סטרילי או הורקת
השלפוחית באופן מהיר בזמן לידה .מאחר וקצה הקטטר קשיח משתמשים בו לעתים במצבים
של היצרות בשופכה כשלא ניתן להכניס קטטר אחר .קטטר פולי המצויד בבלונית ,הוא הקטטר
הסטנדרטי לנקוז השלפוחית .יש לו חלל רחב מספיק המתאים לזרימת השתן וצינורית צמודה
אליו למילוי הבלונית (כ 5-01 -מיליליטר נוזל סטרילי) כדי לקבע אותו בתוך השלפוחית .הוא
משמש לניקוז של השתן לתקופה ממושכת ולשם מעקב אחר כמותו ,מחובר לשקית ניקוז
26
סטרילית .קיימים סוגי קטטרים נוספים העשויים פוליויניל כלוריד ( ,)PVCציפוי כסף ,ציפוי
הידרוג'ל וציפוי אנטימיקרוביאלי ,שיוצרים הרבה פחות רגישות ואלרגיה .הם נועדו למטופלים
הנזקקים להכנסות חוזרות של צנתרים ,כמו נפגעי חוט השדרה עם כיס שתן נוירוגני או בעקבות
מחלה או טראומה .ההבדל בין הסוגים השונים הוא בסוג הציפוי ההידרופילי על הקטטר ,כל סוג
שגורם הכי פחות דלקות של דרכי השתן ,המתבטאות בהמטוריה ,לויקוציטים בשתן או מוגלה
עדיף להכנסה .קטטר שנקרא קודה ( )Coudeeדומה להם ,אבל קצהו קשיח ,מוטה באלכסון
והבלונית מתחילה יותר נמוך .קטטר שלוש דרכים יש לו שלושה חללים :אחד למעבר שתן ,אחד
לביצוע שטיפה מתמדת ,אחרי התערבויות ניתוחיות ,שנועד למהול ולשטוף קרישי דם על ידי
תמיסה פיזיולוגית סטרילית ואחד לניפוח הבלונית .שימוש בקטטר סיליקון יוצר פחות גירוי
ברירית השלפוחית וכגוף זר יוצר פחות תגובה פציעתית שלה ואינו משמש כגרעין להתפתחות
אבנים .קיימים קטטרים נוספים ,טיפוליים ,שנועדו לפתוח חסימות ,לבדוק את המעבר ולהרחיב
את דרכי השתן התחתונות והעליונות כאשר ישנן היצרויות וצלקות .אלה צינורות מתכת מצופים
על שם ון-בורן ( )Van Burenבגדלים שונים אחדים המיועדים לשופכה או קטטרים פיליפורמיים
בגדלים מספר מ 01fr -ועד ל .21fr -הרחבה נעשית על ידי הכנסת הגודל הקטן ביותר העובר
בקלות ,בהמשך הכנסת צינורות עבים יותר ויותר עד לגודל המקסימלי שנכנס תוך לחץ על
הדפנות ,והשארתו שם למשך מספר שעות (תהליך בוג'י) .ישנם גם סטנטים ( )stentsשהם
צינורות קטומים-קפיץ שנפתחים בתוך החלל ולוחצים על הדפנות ,על ידי כך מפנים את המעבר
ונשארים בדרכי השתן ,שופכה ושופכנים .החלפת הקטטר תעשה כל 01-4ימים תלוי במצב
המטופל וסיבת הטיפול .הסיבוכים הצפויים הם :זיהום ,ספזם של כיס השתן ,דלקת של מערכת
המין הזכרית ,פצע לחץ וחסימת הקטטר על ידי הפרשות של דם ,מוגלה וקטעי רקמה .בגלל
האזור העשיר בכלי דם ובגלל רגישות הפרינאום תהליך הצינתור אינו נוח למטופלים ,גברים
ונשים ,וגם בגלל הרגישות הנפשית הכרוכה בהכנסת קטטר לאזור מסוים זה .לפני ביצוע
הפעולה ,חייבים להקפיד על הסבר מדויק .ההכנה היא לנקות את המקום היטב תוך שימוש
בתמיסת חיטוי אנטיספטית ,ליצור שדה סטרילי ,לשים כפפות סטריליות ,לשמן את המעבר ואת
הציוד בחומר סיכה שהוא גם חומר הרדמה מקומי סטרילי (עזרקאין ג'ל) .בגברים החומר
המשמן משחרר את שרירי האגן ועוזר לפתוח את החלל של השופכה על ידי לחץ מתון על הפוסה
נביקולריסהנמצאת מתחת לעטרה של הפין .אפשר להזריק חלק מחומר הג'ל הזה לתוך השופכה
ישירות מפית השפופרת או במזרק סטרילי חד פעמי .להכניס קטטר באופן הכי סטרילי שניתן,
מבלי לגעת בדפנות ,כשהשתן מתחיל לצאת בעומק כ 25 -ס"מ ,זה סימן שהקטטר עבר את
הספינקטר הפנימי .מכניסים את הקטטר עוד 2ס"מ על מנת להבטיח עמדה טובה בשלפוחית
ומנפחים את הבלונית .ניקוז עד 311סמ"ק זו שארית שתן סבירה .ניקוז השלפוחית נעשה לפי
האבחנה .אם כי היתה גישה מקובלת שאחרי יציאה של כ 411 -סמ"ק שתן יש להפסיק את
ההוצאה ולהמתין חמש עד עשר דקות אחרת יווצר החזר ,חולשה ,הזעה ,ירידה בלחץ הדם וגירוי
ווגלי ,אם כי המנגנון אינו ברור לחלוטין .כיום לפי מחקרים קלינים קטנים נוספים בנושא אין
27
הגבלה כזו .מחקר שנערך על ידי בריסטול בביה"ח סנט-ג'וסף במילווקי ,תוך מעקב אחרי לחץ
הדם והדופק ,מצא שאין שינוי משמעותי לכמות ניקוז השתן מהשלפוחית .בכל זאת העצירה
בהתרוקנות נהוגה בהרבה מחלקות בתי חולים ,לשם ביטחון המטופל .קטטר עם בלונית נוח יותר
למטופלים לשאת ,אך עדיין זה גוף זר שיוצר כאב או גירוי מכני מקומי .התרוקנות השתן היא
לשקית סטרילית ,אותה אין להניח על הרצפה ואין להגביה מעל גובה שלפוחית השתן .יש מתקן
נשיאה ותלייה על המיטה או על הרגל .לפני הוצאת הקטטר ,יש לוודא שהבלונית ריקה על ידי
שאיבת התמיסה הפיזיולוגית הסטרילית שהזרקנו כדי לנפח את הבלונית .תמיד להסביר
למטופלים את תופעות הלוואי להוצאת הקטטר כמו :צריבה ,היסוס ,אצירת השתן או איבוד
שתן חסר שליטה לתקופת זמנית .כל התופעות נצפות באופן כזה והן חולפות .חובת ההסבר על
תופעות הלוואי ,לפני ביצוע הפעולה ,נועדה למנוע מהמטופלים להכנס לחרדה בגללן.
דלקות בדרכי השתן מסכנות את כל ההתערבויות במערכת .לכן דלקת מסיבה בלתי ידועה או
חום בלתי מוסבר מחייבים מתן כיסוי אנטיביוטי ,עדיף במתן לוריד ,רצוי גרמיצין או טוברמיצין
המתאימים לזיהום של חיידקים גרם שליליים .כאשר המטופלים באי ספיקה כלייתית ,חייבים
לדעת שבטיפול זה קיימת סכנה של התרופות עצמן בגלל האפקט הנפרוטוקסי שלהן.
כאשר החדרת קטטר לשופכה קשה לביצוע או ישנה חסימה מלאה וחייבים לעשות מעקף לדרכי
השתן ,מכניסים קטטר מעל עצם הפוביס ,היא החיק .הכנסת קטטר כזו נעשית על ידי אורולוגים
בלבד .ההחדרה נחשבת "נקיה" יותר בגלל ההרחקה מהזיהום בפרינאום .את הכנסת הקטטר
לשלפוחית עושים עם דיקור מעל עצם החיק .הפעולה נעשית לשם ניקוז או לשם השארת דרך
עוקפת להתרוקנות ,שהיא זמנית או ממושכת .הסיבות לחסימה יכולות להיות פציעת השופכה,
הצטלקות ,הגדלת הערמונית ,ניתוח גניקולוגי להוצאת הרחם דרך הנרתיק או ניתוח לשיקום
הרחם והתערבות לאחר שברים באגן .את כיס השתן המלא אפשר למשש מעל עצם החיק ,שם
אינו מכוסה בפריטוניאום ולדאוג שיהיה מלא בנוזלים דרך שתייה או בנוזלים בהזלפה לוריד,
ושמירת הידרציה טובה במהלך הטיפול .נעשה דיקור דרך העור עם חתך קטן בקיר הבטן
החיצוני ,כ 5 -ס"מ מעל לסימפיזיס פוביס והחדרת הקטטר או הצינורית ישירות דרך טרוקר
קנולה .אין צורך בהרדמה כי אין באזור תאי חישה לכאב ,רק תאי חישה ללחץ .המחט חודרת
בכיוון ישר למטה ואחרי 4-5ס"מ מתחיל השתן לצאת .ברגע שהצנתר ממוקם בשלפוחית
מושכים החוצה ומשחררים את הטרוקר קנולה .ניפוח הבלונית נעשה על ידי 01סמ"ק של מים
סטריליים או סליין (לפי הוראת היצרנים) ,זה מקבע את הקטטר במקום בתוך כיס השתן.
הטיפול בשקית השתן זהה כמו הטיפול בכל שקית ניקוז שתן אחרת .השארת קטטר כזה לזמן
ממושך חושפת את המטופלים לסכנת זיהום וסכנה נוספת של יצירת פיסטולה ,דלף .המעקף הזה
נשמר עד שהמטופלים מסוגלים להשתין בדרך הפיזיולוגית .כדי לאמוד את השיפור ולברר אם
ניתן להוציא את הקטטר ,סוגרים את הצנתר הזה ,של הסופרה פוביק ,למשך כ 4 -שעות ובתומן
מבקשים מהמטופל לתת שתן בכוחות עצמו .אחרי השתנה תקינה פותחים את הקטטר שנית
ומודדים את כמות השתן שנשארה בשלפוחית .אם שארית השתן פחותה ממאה סמ"ק ,בשתי
28
מדידות שונות ,אפשר להוציא את הקטטר .אם המטופל מתלונן על אי נוחות ,כאב ועוד -
הקטטר נשאר עד שהמטופל מטיל שתן בהצלחה .קטטר מעל עצם החיק נוח למטופלים יותר
מקטטר לשופכה .הוצאת הקטטר אינה מחייבת סגירת העור בתפירה או הדבקה ומספיקה
חבישה בלבד ,כי החור שנוצר בבטן נסגר בגמישות שרירי הבטן ונעשה ריפוי העור החיצוני באופן
טבעי .לפעמים יכולה להשאר דליפה ונוצרת פיסטולה .למרות שהדברים נכתבו בלשון זכר,
המהלך מתאים גם לנשים .השימוש באותם קטטרים .הכנסת קטטר לנשים עם צניחת רחם או
רקטום ,אטרופיה או דלקת כרונית של הנרתיק ,בעייתית ומחייבת הקפדה חמורה מאד ויותר
חומר מסכך .ניסיונות בלתי מוצלחים מגבירים את סכנת הזיהום ,מעלים את התנגדות
המטופלות ,החשות אי נוחות ,ויוצרים בצקת מקומית ברירית השופכה .חשיבות ההתערבות הזו
היא איבחונית ונותנת דרך לזהות את הגורמים לחסימת מערכת השתן .השימוש בקטטר מסלק
את הגורמים הטכניים ונותן אפשרות ביטוי לבעיות אורגניות .כך אפשר למנוע אירועים חוזרים.
להדריך מטופלים לפנות לרופא אורולוג ולפתח אסטרטגיות אחרות לניהול הטיפול במצבים
חוזרים של חסימות או הפרעות במתן שתן באופן תקין .כאשר הבעיות מחייבות ניקוז לסרוגין,
יש להדריך את הנזקקים לכך בצינתור עצמי וטפול עצמי ,כולל מתן מידע על שימוש בציוד
מתאים ואכסונו לשימוש חוזר .לספק תמיסות ניקוי לקטטרים בשימוש ביתי כמו בטאדין ,מי
חמצן ,סטריספט או דטרגנט מקובל אחר .לתת הדרכה איך לשטוף אותם בתמיסה פיזיולוגית
סטרילית ,ליבש ,לאפסן במגבת נייר ולהכניס לשקית ניילון .להקפיד על זמנים קבועים לצינתור.
לנשים מצנתרות הפעולה יותר מורכבת ויש להשתמש בראי ,תוך ישיבה למחצה והכנסת הקטטר
בתנועה לאחור .גם גברים זקוקים לישיבה למחצה ,ריכוך עם כמות גדולה של קרם ,משיכת
העורלה לאחור ביד אחת ושימוש ביד השניה להכנסת הקטטר .אצל גברים הקטטר נכנס 05-25
ס"מ ,עד שהשתן מתחיל לזרום .אם המטופלים עצמם אינם מסוגלים לבצע זאת ,אפשר לגייס
קרוב משפחה או אחר משמעותי בחייהם ,שמתאים וימלא את התפקיד .קיים ניתוח בבטן של
יצירת פיסטולה או סטומה לכיס השתן ,עם תעלה מתחת לעור ,כדי לאפשר דרך קלה להכנסת
הקטטר לסרוגין .הצינתור העצמי מגן טוב יותר על הכליות ומונע זיהומים כי חיידקי בתי חולים
ומרכזים רפואיים עמידים לסוגי אנטיביוטיקה .צינתור עצמי מאפשר עצמאות ,שמירה על
שלמות האישיות ,איכות חיים והקניית שליטה מחודשת .זהו טיפול מיטבי במצבים של פגיעה
בחוט השדרה והפרעות נוירולוגיות שונות (.)Multiple sclerosis
הכללים בצינתור עצמי :להסביר שבבחירת הקטטרים יש לקחת בחשבון את הקוטר ,סוג החומר
המרכיב אותם ,המערכת המאספת (שקית ,בג או בקבוק) ואת משך השימוש הצפוי .קטטר
לשימוש ארוך חייב להיות מחומר שאינו מגרה את השלפוחית ,סיליקון נקי או מצופה הידרוג'ל,
הכי מתאים .גודל הקטטר והבלונית משמעותיים כי לחץ גדול מדי בבלונית מסב אי נוחות
ופציעת הרירית ,וקטטר קטן מדי יביא לדליפה מסביב למקום כניסת הקטטר .שקית הריקון
הנבחרת צריכה להכיל שסתום חד כיווני המונע מן השתן לחזור לקטטר ולכיס השתן ,מחשש
לזיהום עולה .גודל שקית האיסוף הוא שני ליטר עד שנים וחצי ,כדי לחסוך החלפות או מכשיר
29
מיוחד ,אורינומטר ,שהוא מיכל עם שנתות מדידה ועם ברז .שקית רגל תכיל 511סמ"ק ותוצמד
בסרט וולקרו לרגל או בשרוול מבד .חשוב להסב את תשומת ליבם של המטופלים לסימנים
מתריעים של דלקת :עכירות השתן ,דם ,אי נוחות ועליית חום הגוף .להבהיר שיש לדאוג למעקב
של תרביות שתן לצמיחת חיידקים ורגישותם ,לפחות פעם בשבוע .חשובה מודעות המטופלים
לכל הקורה להם ,אחריות ,התחייבות ושיתוף פעולה מצידם בטיפול .אותם מטופלים עם בעיות
בדרכי השתן חייבים להקפיד על הידרציה טובה ,שתייה של לפחות 01כוסות ,רצוי מים ,על
החלפת אביזרים באופן הכי סטרילי ,חד-פעמי וללא שימוש חוזר ,כי ציוד עולה פחות
מאנטיביוטיקה ופחות סכנה.
עליה בנחיצות של הקטטרים והשכיחות הגוברת של שימוש בהם ,יצרה צורך במוצרים לשירות
המטפלים וכן לציבור הנזקקים .מחקרי אפקטיביות של האביזרים נעשים בכל העולם ואינם
מספיקים לסקר לעומק את כל המוצרים החדשים ,כדי לקבל החלטות בהעדפת השימוש באביזר
מסוים .מרילין האנכט ( )2112 Hanchettמקולומביה ,מיסורי ,בדקה עם חברותיה שיטות
קיבוע חיצוני לקטטר .כאשר החשש להיווצרות בעיות הוא :דליפה ,זיהום ,אבנים או לחץ עד
פציעה ופיסטולה ,ב 4-מליון מטופלים הנזקקים לקטטרים .רוב הקיבועים נעשים על עור
המטופל בפלסטר .צורה השמת הפלסטר היא פשוטה או בצילוב הפוך לכיוון זרימת הצינור,
קיבוע שנקרא "שיטת שברון" .פלסטר הוא אביזר יעיל ,זול ,נגיש ומתאים כטיפול סטנדרטי,
כאשר אין דרך זמינה אחרת .השמה חוזרת יכולה ליצור נגעי עור בגלל שאריות דבק ויכולה
לשמש קרקע מזון להדבקה בחיידקים .הפלסטר משתחרר ברטיבות ולכן אינו מספק קיבוע
בטיחותי .לשם התמודדות בלחות ,הומצא קיבוע שאינו דביק ,שנחגר על רגל המטופלים ,והוא
מתאים לקיבוע הקטטר לתקופת זמן ארוכה .קיבוע זה עשוי מחומרים שונים ,בגדלים שונים
ושיטות השמה שונות ,יותר נוחים ופחות מגבילים את התנועה ,אם כי לא נסתיימו מחקרי הטיב.
אביזר חדש שנקרא "עוגן" דביק נוצר כדי להתאים לכל גיל ,גם לנשים ,לכל גודל של קטטרים
שהוכנסו לגוף לשם מטרות שונות כצינור לקיבה ,דרנים של ניתוח וקטטרים לשתן .המוצר
מאפשר קיבוע על הבטן ומתאים לטיפול ביתי בשימוש עם בגדים רגילים ולא רק אחרי
התערבויות כירורגיות .זה אביזר נסגר ,המונח על פד קטן היפואלרגי ,הידרוקולואידי ונדבק
למקום הרצוי בעור .את הצינור אפשר להכניס ולהוציא מהעוגן לפי הצורך .יכול להשאר במקום
אחד ,לקבע את הקטטר עצמו ולא רק את צינור הניקוז ,עד שבעה ימים מבלי להזיק לעור.
הקיבוע נעשה על הקטטר מעל נקודת ההתפצלות שלו ,לצד בלונית הנפוח ,אינו מתפרק ואינו
גורם לנזילה .מחזיק קטטר מסוג זה מגביר את שלוותם הנפשית של המטופלים על ידי כך שהוא
מפחית חששות מפני יציאת הקטטר או התפרקות חיבורו ומבטיח את המטופלים מהצורך
להכנסה חוזרת או דליפה מביישת .מקל על הטיפול של עובדי רפואה ונותני סיעוד השונים ומונע
את חשיפתם להפרשות גוף .חוסך בזבוז של ציוד ,קטטרים ,צינורות חיבור ועבודה נוספת.
אחת מתופעות הלוואי של הקטטריזציה היא אטוניה של כיס השתן ,כאשר הוא אינו מתמלא
אינו צריך להתמודד עם לחצים ולהתכווץ .נגרם דלדול של שריר הדטרוסור .אם הקטטר שוהה
31
תקופת זמן בשלפוחית ,יש לתרגל החזרת טונוס השרירים ,לפי מערך תירגול שנועד לעזור
בהפעלת השרירים האלה .התוכנית תתחיל בשתייה רבה ומבוקרת משעה 8ועד 01ולא לשתות
יותר .לבקש את המטופלים להשתין עם לחץ על שיפולי הבטן או תיפוף על השריר (קראדה).
אפשר לגרות את כיס השתן על ידי מתיחת הספינקטר האנלי עם האצבע .אחרי התרגול ,לצנתר
את המטופלים ולבדוק שארית שתן .לתעד את הכמות .למשש את גובה השלפוחית מדי פעם.
לעודד את המטופלים שלא לתעלם מן התחושה ולזהות מתי יש לחץ של כיס שתן מלא .להאריך
כמה שאפשר את הזמנים בין קטטריזציה אחת לשניה ,באופן הדרגתי ,כאשר נפח השארית נעשה
קטן עד לרמה הרצויה ,להפסיק זאת.
הדרכה ועזרה בהשתנה ,אצל מטופלים צוברי שתן ,תהיה לחמם את מי שעובד בחוץ ,באקלים
קר ,בגלל שהצמרמורת מפריעה לשחרר את שרירי האגן ,על ידי לבוש חם ושכבות ביגוד נוספות.
ללמד מטופלים לשתות קפה או תה חם ,כי הקופאין והתיאין מגרים להשתנה ואת התכווצות
השרירים החלקים .לעשות מקלחת חמה או אמבטיה מרגיעה .כאשר קיימת חולשת שריר
הדטרוסור נלמדת השתנה בישיבה ,המתנה של מספר דקות והשתנה חוזרת .להקטין את
ההפסקות בין ההשתנות ,להמנע מצבירת נפח שתן ולהשתדל ליצור לחץ על דפנות כיס השתן.
להפחית את הזמן בין השתנות חוזרות ולהשיג פסק זמן של 6-4שעות הכי הרבה .מתן טיפול
תרופתי עם חומרים המשפיעים על כושר ההתכווצות של שריר הדטרוסור :תרופות
אנטיכולינרגיות ואנטיספסמוטיות כמו -אטרופין ואוקסימים ,אנטידיפרסנטים וטריציקלים
כמו -אנאפרניל וטופרניל ,אנטיפסיכוטיות כמו -לרגקטיל ,פרפנאן ומלריל ,אנטיפרקינסוניסטיות
וחוסמי תעלות סידן כמו -אדאלאט ואיקאקור כתוספת לתרופות אחרות ,תוספת נוגדי כאב
נרקוטיים כמו -מורפין ופטידין או הרדמה ממש כללית ,ספינלית או אפידורלית.
בחשד לבעיות במתן שתן על רקע תהליך דלקתי יש לאמוד את סימני הדלקת ,לקחת דגימות שתן
לתרבית ורגישות ולהוסיף טיפול בתרופות אנטיביוטיות.
30
2.2
אי שליטה ,אי נקיטת שתן או דליפת שתן
2.2.1כללי
ההשתנה היא תהליך פיזיולוגי מורכב עם בקרה נוירולוגית .ההשתנה עצמה היא בלתי רצונית,
אבל השליטה הרצונית נרכשת כבר בינקות ,על ידי אימונים ותרגול גמילה ועל ידי היענות מערכת
העצבים המוטורית והסנסורית להתנהגות החברתית המתוגמלת .ההשתנה אינה כואבת ונעשית
5-6פעמים ביום ולפעמים פעם אחת בלילה .סך כל מנה הוא לפי 0סמ"ק לכל 0ק"ג משקל-גוף
בשעה ,תלוי בגורמים תזונתיים וסביבתיים .בהיצטברות של מעל 051סמ"ק נוצר הצורך להשתין
שהוא הגירוי ועד כ 451 -סמ"ק אפשר להתאפק .השליטה המוחית היא בכל נקודת זמן במהלך
ההמתנה להשתנה ,עם קושי הולך ועולה יחד עם עליית הכמות הנצברת .איזור חיץ-הנקבים ,הוא
הפרינאום ,קשור לשלוש מערכות שונות :האנוס ,הסוגר רקטלי ,שקושר שרירים ,פסיה וגידים,
ואחראי על עצירה ושיחרור של צואה .איזור יחסי המין ופתח הלידה בנשים ואיזור יציאת השתן
מהשופכה ויציאת הזרע בגברים.
שלוש מערכות שונות מפקחות על האיזור .0 :המערכת האוטונומית ,בעיקר הסימפטטית.
.2מערכת העצבים המרכזית (.)CNS
.3מערכת מקומית של גנגליונים האחראית על
תנוחה ותפקוד הפתחים.
אי נקיטת שתן יכולה להופיע בכל גיל ,אבל שכיחה יותר לאחר גיל .65חוסר שליטה זמני יכול
להיות על רקע בלבול חריף וזיהום בדרכי השתן .חוסר שליטה מתמיד על רקע ניוון ואטרופיה של
איזור הפרינאום והשופכה ,דילדול שרירי האגן ,עיוותים בשלד ופגיעה בשריר הביספס של הפמור
(עצם הקולית) שמקצר את הרצועה הסקרלית ,עקמת עמוד השדרה וקשור לטונוס של הספינקטר
(ה ,)Levator ani-טיפול תרופתי ,מחלות נפש ,השתנת יתר ,מילוי יתר של השלפוחית שמלאה
עדיין ( ,)overflowדלקת כרונית שהחריפה ,טראומה לאזור הספינקטר ,לידה קשה ,לידות
מרובות ,אגרסיה גניטלית ,אונס וניצול ,abuseסטרס מקומי ,עליית הלחץ התוך בטני ,הגבלה
בניידות וגירוי מערכת העיכול על רקע עצירות צואה ,שלשול מתמיד ,מחלות מעי כרוניות או
תסמונת המעי הרגיז .חוסר שליטה קבוע יכול להיות על רקע יתר פעילות של שריר הדטרוסור
ואי יכולת להתאפק ,אבנים או גידולים בכיס השתן ,מצב דחק מתמיד עם דלקת והפרשת
ציטוקינים ,חסימה חלקית של השופכה בגלל מומים כמו דופן מעובה ,אפיספדיאס ,אקטופיה
בצוואר השלפוחית ,פיסטולה בין כיס השתן לוגינה וטפטוף שתן ,ערמונית מוגדלת ,פציעה מכנית
של הספינקטר בטראומה ,ניתוח או לידה מסובכת וחולשת שריר נוירוגנית של צוואר השלפוחית.
32
החלוקה התפקודית של אי שליטה היא חוסר שליטה על רקע בעיות איכסון ,בגלל השלפוחית או
בגלל מערכת הניקוז ,או חוסר שליטה על רקע בעיות ריקון ,בגלל השלפוחית או בגלל מערכת
הניקוז.
איזון הוקטורים של הכוח נעשה בין הפרינאום הנמצא בציר מאונך לאגן ויוצר חלל סגור עם
דחיסה כלפי רצפת האגן .הלחץ המתנגד העובר דרך השופכה .כנגד מערכות תמיכה נגדיות
הנעזרות במערכת העליונה הקידמית של הסקרו-ליגמנט והתעבות הפסיה של האגן הפנימי,
האנדו-פלביק ותמיכה אחורית על ידי הדיאפרגמה והתעבות הסוגר החיצוני של השלפוחית עם
שינוי הזווית .הלחץ מתרכז בצוואר השלפוחית כלפי מטה.
המצב מוגדר כחוסר שליטה כאשר השתן "בורח" ,אובדן עצמוני ,בלי יכולת פיקוח על ההשתנה.
מכלול השליטה קשור ליכולת הניידות ,התמצאות ב"אני" ,בזמן ובמקום ,ניעות ,יכולת הפעלת
מיומנות ,בקרה ותיפקוד תקין של מערכת השתן .המצב נע בין שליטה לאי שליטה ,אצל קשישים
חוסר השליטה יכול להיות זמני בגלל דלקת או מתמיד בגלל פגיעה נוירולוגית .תופעה זו נפוצה
באופן יחסי בזקנה ,למרות שאין היא קשורה לגיל ואינה תוצאה של ההזדקנות ,אלא תלויה בנזק
מצטבר במערכת השתן ושינויים ניווניים .אי שליטה בשתן פוגעת בעצמאות הקשישים ולפעמים
מביאה לאישפוזם במוסדות .התופעה חשובה ומוכרת כבעיית בריאות משמעותית ולכן נבחרה
כאחת מנושאי ההדרכה העיקריים על ידי ארגון הבריאות והמחקר האמריקאי.
2.2.2איזורי פגיעה בהשתנה
חוסר התאמה בין התכווצות כיס השתן ובין שחרור השלפוחית ,אגירה והתרוקנות ,מופיע בדרך
כלל בנוכחות מחלה נוירוגנית או הפרעות מוחיות על רקע אירועים מוחיים של כלי הדם ()CVA
,לפי האזורים הפגועים:
א .נזק בגזע המוח משפיע על התחושה ועל הגירוי העצמוני למתן השתן.
ב .פגיעות בחוט השדרה ברמה של T6-S2עם פגיעה בשריר החלק של השלפוחית ,פגיעה בקשת
הרפלקס או פגיעת שוק ספינלי תורמות הפרעות של חוסר התאמה בין האברים ושריר
הדטרוסור.
ג .איסכמיה או חסימת כלי דם מוחיים על ידי קרישים או דימום ,יכולים לגרום לאצירת השתן
בגלל הרפייה וחוסר תיפקוד של דרכי השתן התחתונות.
ד .דמנציה שפוגעת בהבנה של המטופלים ,היא מחלת החומר האפור של תאי גלייה במוח ושל
החומר הלבן ,שהם סיבי העצבים ,במיוחד באונה הפרונטלית והתוצאה היא חוסר מודעות
להשתנה וחוסר יכולת להבחין בין הצורך להשתין וההשתנה הספונטנית.
ה .שתוק מוחין הוא נזק בר קיימא במוח שאינו מתקדם .כאשר הפגיעה היא נוירומוסקולרית
וגם הבנתית יש פגיעה בהטלת השתן ,תלוי בהיקף הפגיעה.
33
ו .מחלת פרקינסון היא מחלה דגנרטיבית של אזור הסבסטנציה נגרה ואי ספיקה של דופמין,
מלווה בפגיעה בפעילות הכולינרגית .בערך ב 51%-של המקרים מלווה מחלה זו בהפרעות
בהשתנה על רקע אנטומי או פיזיולוגי.
ז .בטרשת נפוצה ( )Multiple Sclerosisשיוצרת הסרה של המיאלין מעל סיבי העצבים לאורכם
ופוגעת במעבר הגירויים העצביים ובהאטת פעולתם .כאשר היא פוגעת בחוט השדרה באזור
המותני והסקרלי ,מופיעות בעיות בהשתנה.
ח .התפרצות דיסק חולייתי ,ניתוח אגן רדיקלי וסכרת מתקדמת משפיעים על ההשתנה אף הם,
על בסיס חסר נוירולוגי ונוירופתיות.
2.2.2מנגנון השליטה
מנגנון השליטה ,כפי שצויין ,תלוי במצב האנטומי-פיזיולוגי וקשור לתקינות מערכת השתן
התחתונה .החלוקה המסורתית של השלפוחית היא לאיזור שריר הדטרוסור" ,גוף השלפוחית"
ולאיזור הטריגון ,המשולש ההפוך בחלקה האחורי ,שבזוויותיו פיות השופכנים" ,צוואר
השלפוחית" .השריר החלק של שלפוחית השתן והשופכה מהווה יחידה אנטומית אחת .החלוקה
לשני איזורים שונים היא על בסיס פיזיולוגי ,נוירוגני ופרמקולוגי .השריר העליון מתפקד בצורה
עגולה והתחתון כחיבור בין השלפוחית לשופכה .הסוגר הפנימי של שריר חלק בצוואר השלפוחית
ובחלק המקורב של השופכה ,הוא התעבות השריר והוא סוגר פיזיולוגי ולא אנטומי-מבני.
מבחינה היסטולוגית הוא בנוי שתי שכבות שריר :בפנים שכבת שריר חלק אורכי ומעל שכבה
דקה של שריר חלק עגול .קוראים בשם "ספינקטר חיצוני" במערכת ,לשריר הרצוני המשורטט
שעובר לרוחב האגן בשיפולי הבטן .הוא נקרא גם "אורוגניטל דיאפרגמה" והוא עוצר את השתן,
אצל גברים בלבד ,רק כאשר שאר המנגנונים של העצירה עובדים.
לגברים הסוגר הנוסף הזה משמעותי במניעת זרימת השתן בעת קיום יחסי מין ,כדי שלא
יתערבבו הזרע עם השתן והוא בעצם מהווה חלק משרירי רצפת האגן .לנשים אין סוגר חיצוני,
אבל השריר החלק שהוא חלק אינטגרלי של השכבה החיצונית השרירית של השופכה ,תורם
באופן פיזיולוגי על ידי התכווצות לעליית הלחץ ולעיכוב בזרימת השתן בצוואר השלפוחית.
השופכה אצל נשים ,שאורכה כ 4-ס"מ ,מכוסה בשתי שכבות של מעטה שרירי חלק והחלק
הפנימי מכוסה שכבה אפיתליאלית .חלל השופכה נמצא באופן רגיל בתמט מלא ,כי הוא חלל
פוטנציאלי ונפתח בשעת צורך .חלל זה עשיר בכלי דם עם לקונות ,שנפגעות בסטרס ,קרינה
וטראומה בגלל ירידה באסטרוגן .רירית השופכה רוויה בנוזל ,שמעלה את מתח הפנים ושומר על
החלל הפוטנציאלי מפני הידבקות .באופן נורמלי ההתנגדות של כל השריר החלק התחתון הזה
ואיזור הספינקטר עולה ,כאשר ,כיס השתן מתמלא והשתן נאגר .ההתנגדות יורדת בעת
ההתרוקנות וההתכווצות .העליה והירידה במתח הפנים הן פעולות הפוכות זו לזו.
34
עצבוב נעשה על ידי המערכות האוטונומיות ,הסימפתטית והפאראסימפתטית ,שיש להן
גנגליונים לאורך מערכת העצבים המרכזית והן מקושרות ביניהן .הסיבים הסימפטטיים
מתחילים ב T9 -ומגיעים עד , L2כוללים את הסעיפים המותניים 0-2לטריגון וחזיים 00-02
והפאראסימפטטיים ,שהם טרום-גנגליונים מוטוריים מיוחדים לשריר הדטרוסור ויוצאים
מאיזור .S4-S2השפעה סנסורית יוצאת מאותם גנגליונים עצביים .העצב הפונדמנטלי בשליטה
רצונית ( )S2-4מפעיל את הספינקטר החיצוני של שרירי רצפת האגן.
בשריר הדטרוסור יש קולטנים כולינרגיים שהפעלתם גורמת להתכווצות שלפוחית השתן ,ואילו
בצוואר השלפוחית ובשופכה יש קולטנים אלפא אדרנרגיים שהפעלתם מכווצת את הסוגר הפנימי
ושומרת או מעלה את הלחץ בשופכה .התאום ביניהם נעשה בגזע המוח ובקליפתו .הגשר במוח
( )ponsתפקידו להעביר מסרים תחת בקרת קליפת המוח ולתאם את פעילות השלפוחית והסוגר.
אזורים נוספים המשפיעים על פעולת ההשתנה הם גרעיני הבסיס והמערכת הלימבית .בקטעים
חולייתים T11 - L1של עמוד השדרה ,קיים צבר עצבי הקרוי "מרכז ההשתנה השידרתי" המשמש
מתווך .בשלב אגירת השתן ,התכונה האלסטית של כיס השתן מאפשרת את העליה בנפח ללא
עליה בלחץ ושמירה על הסוגרים .כשמגיעה השלפוחית לנפח קריטי ,מופיעה עליה בלחץ ויוצרת
גירוי חיישני מתח בשריר הדטרוסור ,אז חלה התכווצות רפלקסיבית .שלב זה ניתן לדכא על ידי
בקרה רצונית של מרכזים עצביים גבוהים.
בשלב הטלת השתן קיימת הרפיה רצונית של שרירי האגן כשמתכווץ שריר השלפוחית ,בו זמנית
משתחררים הרפלקסים של הסוגרים ונותנים לשתן לזרום החוצה .שמירת השליטה קשורה
ישירות ללחץ התוך בטני .לחץ מוגבר כמו שיעול ,עיטוש ,צחוק וריצה מכווץ את שרירי רצפת
האגן ומעלה את הלחץ בשלפוחית לעומת השופכה .זו עליית לחץ תוך שלפוחיתי מעל ללחץ הסוגר
בשופכה ,ללא התכווצות הדטרוסור .אורך השופכה משמעותי בחלוקת הלחץ על צוואר
השלפוחית ופי השופכה ,לכן דליפת שתן אצל הנשים כולן שהן בעלות שופכה ישרה ,רחבה
וקצרה ,שכיחה ונפוצה יותר מדליפת שתן אצל גברים ,בעלי שופכה ארוכה ,צרה ומפותלת.
הטיפול המיידי יהיה קטטריזציה או ניתן להשהות אותו עד האבחון ,תוך טיפול בצורה שמרנית
עצמונית על ידי פדים ,תחתונים חד פעמיים ,החלפות מרובות ,פנרוז ללילה ,חוסר ניידות באופן
חופשי וריתוק לבית .קיימת תעשייה של אורידומים ,אביזרים דומי פנרוז לגברים .אורידום יכול
להיות גמיש ומשופר ונצמד לפין על ידי מדבקה דו-צדדית ,שאינה פוגעת בשלמות העור .המדבקה
גמישה ,מתכווצת ומתרחבת ומאפשרת זרימת שתן חופשית בגלל שאינה נחסמת .מערכת איסוף
השתן היא שקית להורקה ,המתאימה לנשיאה על הרגל עם סוגר קל לפתיחה וסגירתה של
השקית לשחרור השתן ,מונעת ריחות וקלה להפעלה .הפדים בעלי יכולת ספיגה גבוהה ,מהירה
והופכים את השתן לג'ל ( .)Conveenללא ריח.
35
השיקום על רקע האבחון מחייב להציע הצעת טיפול מתאימה ובגלל הסוגים השונים של
ההפרעות חייבת להיות התייחסות אחרת לכל סוג של הפרעה .לכן יהיה מיקוד בביצוע האבחון
והוא יכלול את תיאור הבעיות הקיימות על ידי המטופלים עצמם ,ההיסטוריה הרפואית שלהם,
טיפול תרופתי שהם מקבלים ואומדנים של כל מערכות הגוף .תפקיד המטפלים לנסות לזהות את
סוג חוסר השליטה ועד כמה היא מפריעה בחיי היומיום .קיים קושי בהשגת המידע בגלל הצורך
האישי בשמירת הסודיות של הסובלים מאי שליטה וחוסר נכונותם לשתף את עובדי הרפואה
והסיעוד ב"בושה" המטרידה אותם .מבוכה ,פגיעה ב"אני" הנפשי ,ירידה בדימוי העצמי והגופני
מלווים את מצב חוסר השליטה בהקשר לתינוקיות ו"התילדות" ,פחדים של אין אונים ,פגיעה
במיניות ואולי חשש מהתערבות ניתוחית .מתן מידע עדכני ,מהיר ודיסקרטי נחוץ לנזקקים ,מתן
תמיכה נפשית ומתן הסברים לכל פעולה מתוכננת ,אחרת לא ניתן לעזור .המטופלים זכאים
להיות שותפים ולדעת את היעדים המתוכננים בדרך לשליטה .תופעה זו היא מטרד היגייני-גופני,
המונע שינת לילה נקיה ,וחברתי ספונטני לבילוי ,ספורט ,יציאה מן הבית ,קיום יחסי מין.
הפגיעה מלווה השלכות נפשיות וחברתיות שאינן חולפות ללא טיפול.
2.2.2סוגי אי שליטה
חוסר שליטה בלחץ ובמאמץ ( – )Stress incontinenceדליפה לא רצונית של השתן כתוצאה
מעליית לחץ פתאומית בחלל הבטן ,על רקע של חולשת הספינקטר או שרירי האגן .נפוצה,
בעיקר ,אצל נשים עם שינויים בצורת הגוף והריון ,אצל גברים לאחר ניתוח הפרוסטטה באופן
רדיקלי ,וכן בהופעת כיבים בצוואר השלפוחית ,מחלה כרונית באגן ,פיסטולה ,חוסר תיפקוד של
שריר הדטרוסור או בעיות מולדות של כיס שתן מנוון ושופכנים אקטופיים .אי שליטה ,שנקשרת
לפעילות פיסית ,שבה הדליפה מלווה בקיום מאמץ ,צחוק או שעול ,המעלים את הלחץ של שרירי
הבטן על שלפוחית השתן ,ללא העלאת לחץ מקבילה על השופכה .איבוד שתן זה הוא בשעות
הפעילות היומית ,בכמות קטנה עד בינונית ואינו מלווה בתסמינים נוספים .הליקוי נגרם בגלל
ירידת השופכה מתחת לגובה שרירי רצפת האגן ,לעומת המצב התקין בו היא מקובעת מעל האגן.
הדליפה גוברת ככל שהלחץ בשלפוחית עולה על זה שבשופכה.
חוסר שליטה של דחיפות ( - )Urge incontinenceמתרחש כאשר המטופל מרגיש צורך לתת
שתן ,אבל אינו מסוגל להתאפק מספיק כדי להגיע לשירותים .במרבית המקרים אי השליטה
מתלווה למצב של נזק נוירוגני .קיימות התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וכל תוספת
התכווצות קלה מעלה את הלחץ התוך שלפוחיתי ,גורמת לסובל תחושת דחיפות להטיל שתן
ולמרות התנגדות הסוגר השופכתי תופיע דליפה.
הבעייה היא חוסר יכולת להרפות את השלפוחית ולמנוע אותה מלהתכווץ .התכווצויות ספונ-
טניות של הדטרוסור תורמות לתופעה הזו .מטופלים עם סימנים מקומיים של רגישות יתר בדרכי
השתן ,על רקע זיהומים או גידולים ,יסבלו מהחמרת המצב .התכווצויות המלוות זהום כרוני,
דלקת וגידול של השלפוחית או דלדול שרירים היוצר קיבולת מופחתת שלה תורמים לאי שליטה.
36
חוסר סבילות של השלפוחית מקדמת את התחושה להתחלת הדליפה ,שקיימת גם בלילה .נמצא
שהתופעה מתרחשת אצל נשים בגיל הבלות ,בעקבות ירידה בריכוז האסטרוגנים ואצל גברים עם
היפרטרופיה של הדטרוסור ,בעקבות חסימה ממושכת של מעבר השתן ,על רקע הגדלה של
הערמונית או פגיעה נוירוגנית בשלפוחית.
כמעט כל מחלה נוירולוגית עם פגיעה מרכזית ,חבלות או ניווניים בעמוד השדרה ,יוצרת גירוים
להתכווצות הדטרוסור ,שיתוק ספסטי של השלפוחית ושיתוק הסוגרים .הגירוי הוא פרא-
סימפטטי כולינרגי של רצפטורים מוסקריניים מסוג M3וגם M2במידה פחותה .ריבוי
הרצפטורים המוסקריניים הוא תוצאה של עליה בגיל או חסימה ממושכת .מתקיימת עליה
בריכוז רצפטורים תחושתיים ונילואידים ,מופעלי נוירופפטידים מסוג substance Pורצפטורים
פורינרינגיים המופעלים על ידי .ATPהתוצאה של החומרים האלה שמופרשים על ידי
האורותליום ,היא עליה בגירוי התחושתי.
חוסר שליטה על רקע הצפה ומלאות (– )Reflex incontinence / Overflow incontinence
מאופיין על ידי התקפים ,כמעט קבועים של אובדן שתן ושלפוחית בלתי יציבה או אטונית.
שלפוחית השתן אינה מתרוקנת באופן נורמלי וסובלת ממלאות יתר .חוץ מהדליפה שנוצרת
לפרקים ,כיס השתן תמיד מלא .דליפת השתן היא בכמויות קטנות ולעתים קרובות ללא קשר
למאמץ גופני .קיים קשר לעצבוב ופגם נוירולוגי או הפרעות חסימתיות .שיתוק רפה בו
השלפוחית אינה מסוגלת להתכווץ (רצוי צנתור לסרוגין) או חסימה ממושכת ,אצירת שתן כרונית
עד אי ספיקה (צנתור וניתוח) .סיבות נוספות כמו :טיפול תרופתי משתק ,מחלות עם השפעה
נוירוגנית כמו סוכרת ,חוסר ויטמין ,B12פרקינסון ,שבץ מוחי ,פיסטולה ,סעיפים
(דיברטיקולים) ,גידולים ,צלקות או הגדלה של הערמונית.
חוסר שליטה תפקודי ( – )Functional incontinenceמתייחס לאותם מיקרים בהם פעילות
מערכת השתן התחתונה תקינה ,אבל המטופלים סובלים מבעיות שלובות כמו :הגבלת ניידות,
הגבלות סביבתיות ,קוגנטיביות ונפשיות .אינם מזהים את תהליך ההשתנה ואת הצורך שלהם
לתת שתן בגלל בעיה נפשית כמו דימנציה או אלצהיימר או מגבלות פיזיות כמו דימום מוחי
( )CVAואי מוביליות ,המונעות מהם להגיע בזמן לשירותים.
חוסר שליטה כללי ,רב גוני מושפע מכל הפרמטרים ( – )Total incontinenceתהליך בו מעורבים
כל הגורמים שתוארו וקשה להפריד את המאפיינים זה מזה .כאשר הסיבות מעורבות ,יותר קשה
להפריד ביניהן ולמצוא את הגורם הדומיננטי ולכן גם קשה להציע טיפול מתאים ודוקא הצירוף
הזה הוא הסוג הנפוץ.
מקובל לסווג את המצב למספר דרגות לפי חומרת המצב:
דרגה – 0איבוד שתן בעת מאמץ בינוני.
37
דרגה – 2איבוד שתן בעת מאמץ קשה ,מירבי.
דרגה – 3איבוד שתן מלא ומתמשך ,ללא קשר למאמץ גופני או תנוחה.
38
2.2.2בירור אבחנתי
הבירור האבחנתי מתחיל באנמנזה מדויקת תוך ניסיון לזהות פגיעה עצבית ,בעמוד השדרה,
ניתוחים וחבלות באגן .סימפטומים בהטלת השתן כגון נוקטוריה ,צריבה ,דחיפות ותכיפות,
ירידה בעוצמת הזרם ותחושת התרוקנות .שלילת נטילת תרופות ,במיוחד נוגדות אלפא
ומשתנים .אומדן הקשר למאמץ ,כמויות השתן הדולפות ופרקי הזמן ביניהן .בדיקת אירועים
נפשיים שונים .הערכת התנהגות ואיתור סימנים להפרעה נפשית (בשעת הצורך לדאוג לייעוץ
פסיכיאטרי).
התשאול יהיה לפי שאלון מובנה ויכלול הדרכת המטופלים בגורמים האלה:
א .לזהות צריכת מרכיבי מזון או נוזלים שגורמים גירוי להשתנה או ליציאות אצל מטופלים
מסוימים .צריכת קפה ,תה ,סודה ,אלכוהול וממתיקים מלאכותיים היא בעלת פוטנציאל
לשמש כמשתנים ,האם יש בה הגברת אי השליטה אצל מטופלים ספציפיים.
ב .האם קיים הרגל של שתיית נוזלים מרובה ובמיוחד שתיית מים .עליה בצריכת היחסית
של הנוזלים ,במיוחד לפני השינה ,יכולה לגרום לצורך מתמיד בהשתנה.
ג .עצירות היא תופעה המחמירה את איבוד השתן ,בגלל הלחץ התמידי על השופכה מכיוון
דרכי העיכול .לברר כמה יציאות יש במשך היום .ליידע את הסובלים כי כלכלה עשירת
סיבים ונוזלים תגרום ליציאות תקינות ,ורצויה במקום להשתמש במשלשלים המחמירים
את הגירוי לדליפת שתן .גם השימוש בחוקנים בלתי רצוי וגורם לחץ מיותר.
ד .משקל עודף מחליש את שרירי האגן ,הקפדה על תזונה נכונה ותרגול הגוף יביאו להפחתת
המשקל ושמירת האיזון הרצוי וכן להקלה בלחץ התוך בטני .להסביר את חשיבות
הפעילות הגופנית ותרגול שרירי האגן .התעמלות אגרסיבית מדי ולא מבוקרת לא תעזור
ותפגע בריצפת האגן.
ה .חשיבות חיונית היא להפסיק לעשן ,הניקוטין הוא מהחומרים המגרים את רירית דרכי
השתן ואף מסכנים אותה בחשש לממאירות .המעשנים משתעלים יותר ומעלים את הלחץ
התוך בטני לעתים קרובות ,תופעה המחמירה את הדליפה.
ו .לדאוג ללבוש מתאים שלא יגרה את האזור התחתון ויגרום ללחץ חיצוני .להשתמש
בביגוד נוח להשלה מהירה שאינו לוחץ.
ז .לא להשתמש בטלק ומוצרים קוסמטיים ,שעלולים לחדור לדרכי השתן וליצור תגובה
אלרגית .תכשירים מסוג סבוני אמבט ,ניר טואלט ריחני ,אביזרי נשים מצופים בחומרי
ריח כמו תחבושות היגייניות או ויברטורים .לקנח את אזור ההפרשה בצורה נכונה כדי
למנוע זיהום – מקדימה אחורה.
ח .בקיום יחסי מין להשתמש במרככים ללא חומרי ריח ,מסיסים במים וללא כימיקלים כדי
להפחית רגישות לחומרים.
39
ט .גם בסדר יום עמוס ,למצוא זמן להטיל שתן בנחת ,לא למהר ולא להילחץ .לא להגיע
לשירותים ברגע שעומדים ל"התפוצץ" ולא יכולים להחזיק מעמד יותר .למנוע מלאות יתר
של השלפוחית ,להתרגל להשתין כל 4-3שעות במשך היום ולפני השינה .כך שומרים על
תרגול נכון של השלפוחית ,ללא עליית לחץ גדולה מדי וללא סטזיס מתמשך.
י .ללמוד לתרגל את שרירי האגן .קיימת שיטת תרגול של קגל וקיימת שיטת פאולה ,שיטה
העוסקת בכיווץ השרירים הטבעתיים בגוף ,אבל יש צורך בזמן ובסבלנות עד שמגיעים
לתוצאות בשתי השיטות .אפשר להשתמש בביו פידבק ,בגירוי חשמלי של ריצפת האגן
וטבעת נרתיקית שמרימה את הרחם.
יא .למנוע מאמץ של עבודה בעמידה ממושכת כי נוצר לחץ על ריצפת האגן ,לדאוג להפסקות
מתאימות בעבודה ,לוודא שיש שירותים קרובים למשרד בעבודה או לחדר השינה בבית.
יב .כאשר אין תוצאות ברורות אפשר לקבל טיפול תרופתי מתאים .להמנע משימוש בתרופות
מסוג של אנטיכולינרגיות ,טריציקלים אנטידיפרסנטים ,אלפא אדרנרגים אגוניסטים
ואסטרוגנים.
יג .ללמוד קטטריזציה עצמית ,לבצע 4-6פעמים ביום .באין ברירה זה הטיפול המיטבי
בשלפוחית נוירוגנית ובנפגעי חוט השדרה :בעקבות מחלות או טראומה .ללמד טכניקה
סטרילית ביותר כדי למנוע את הסכנה של התפתחות דלקת דרכי השתן ( )UTIאו
אורוספסיס .זמינות של קטטרים בעלי כיסוי הידרופילי וקטטרים אחרים שמונעים את
סכנת הסתימה ,הפחיתה את הנטייה לדלקות יותר מאשר קטטרים מסוג ( PVCפולי-
ויניל-כלוריד).
יד .להסביר את הצורך בטיפול נפשי במקרים בהם ישנן תופעות פסיכוסומטיות ,לזהות קשר
מוח-גוף .במצבים של בעיות בתפקוד המיני .לטפל ברווחה הנפשית של הסובלים ולדאוג
לטיפול מיני מתוכנן.
טו .להציע טיפול ניתוחי הוא האפשרות האחרונה ובמצב זה קיימים סוגים שונים של
התערבויות כירורגיות.
בדיקה גופנית מקיפה הכוללת את איברי המין החיצוניים ,לשלול דלקות והפרעות העלולות
לגרום ללחץ סביבתי או לחסימת פתח השופכה .להשלים אומדן עם בדיקה נוירולוגית ,אורולוגית
וגניקולוגית .לבדוק את העצבים המשתתפים בתיפקוד מערכת השתן התחתונה ,בדיקת
ההתכווצות הרצונית ,טונוס פי הטבעת והרפלקס של הפין (בולבוקברנוזי).
הערכה מעבדתית הכוללת בדיקות השתן לכימיה כללית ולתרבית ורגישות וביוכימיה של הדם
עם דגש של סמני התיפקוד הכלייתי :קראטנין ,אלקטרוליטים ,חומצה אורית ואוריאה .בדיקות
הדמייה של על קול ,אולטרא סאונד ,להערכה דינמית של ריצפת האגן ,של דרכי השתן והמין.
בדיקה עם טווח רחב עם אספקט אנטרומדיאלי ,דו-צדדי או חד-צדדי .בדיקת רנטגן פיאלוגרפיה
41
עם הזרקת חומר ניגודי תוך ורידי לשם הדגמת מערכת השתן העליונה ,לזיהוי מומים או
עיוותים .הערכה אורודינמית עם שיקוף לבירור עוצמת זרם השתן ושיעור הלחצים התוך
שלפוחיתיים .ציסטוסקופיה וציסטומטריה ופרופיל הלחצים בשופכה דרך קטטר עם שיעור
עבודת הדטרוסור.
2.2.2סיבות לאי שליטה במתן השתן
הגורמים המקומיים לאי שליטה רבגוניים מאד כזיהומים ,דלקות ובצקות של דרכי השתן.
הפרעות אנטומיות כהיצרות השופכה והמיאטוס .התפתחות מורסה ,סעיף או פוליפ .הימצאות
גידולים ,קרישי דם ,אבנים או גוף זר .דלקת אטרופית-ניוונית של השופכה ,צוואר השלפוחית
והנרתיק.
הפרעה תפקודית של רצפת האגן הפכה להיות גורם דומיננטי בחיי האישה ,בגלל הכפלת תוחלת
החיים של הנשים במאה ה 21-ומעורבותן בחיי העבודה ובניהול ביתן .בעבר ,אשה חייתה את
חייה ללא התנסות בתקופה של היעדר וסת וירידה בפעילות הורמונלית שחלתית .מאחר ,שרצפת
האגן ודרכי השתן התחתונות הן אברי המטרה של הורמוני המין ,הוחמרה השפעת הירידה
בכמות ההורמונים .חסר באסטרוגן מביא לאטרופיה ונובע מחוסר הורמוני מין שלאחר חידלון
הוסת או כנטייה גנטית .התופעה מלווה בתכיפות ,בדחיפות ,בנוקטוריה ,בדליפת שתן ובדלקות
חוזרות בדרכי השתן התחתונות ואף בצריבה ,בכאבים ,ביובש ,בגרד ובצניחת אברי האגן .כלומר,
הנשים צוברות הפרעת אי שליטה .נוספים לכך הריונות ,לידות מרובות ,שכיחות החתך
אפיזיוטומיה ופעילות מכשירנית ,לידות קשות וילדים גדולים יחסית ,צניחת הרחם ,הרקטום
ובסיס השלפוחית ,ניוון הרקמות והרצועות התומכות ברחם .נזקים מצטברים של רחם שרירני,
גידולים באגן או בשחלות ,גירוי של התקן תוך רחמי ומצב לאחר ניתוחים גניקולוגיים.
מבחינה התפתחותית השופכה ,השלפוחית ,הרחם והנרתיק מוצאם העוברי משותף מהסינוס
האורוגניטלי ,ולכן קיימים בהם קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון .זאת אומרת מחוץ למערכת
המין הנשית ,קולטנים כאלה קיימים בשופכה ,בשלפוחית השתן ובשרירי ריצפת האגן ,בשריר ה-
Levator aniוגם ברצועה .Uterosacral ligamentהשפעתם באה לידי ביטוי באיברים אלה,
בכל השכבות :האפיתליאלית ,השרירית ,רקמת החיבור והרקמה הוסקולרית .ירידה הורמונלית
בחידלון וסת או בכריתת שחלות ,גורמת לניוון ,דלדול דופן השופכה ,הקטנת שכבת הרירית
והשכבה השרירית וכתוצאה מכך להפחתת היכולת לאטום את השופכה ולהחזיק את השתן.
האסטרוגן משפיע במספר דרכים:
.0שליטה ובקרה עצבית בגלל רצפטורים לאסטרוגן הנמצאים באיזורי מוח שונים.
.2הקטנת התדירות של התכווצות הדטרוסור בשלפוחית על ידי עיכוב תנועת יוני הסידן לתוך
תאי השריר ושינוי הרצפטורים המוסקריניים ,שינוי במעבר הגירוי החשמלי.
.3מניעת דליפת שתן על ידי העלאת הלחץ בצוואר השלפוחית לעומת התכווצות השופכה.
40
.4עליה בייצור הקולגן והמטבוליטים שלו ושמירת מקומם של אברי האגן (רצועות) .ירידה
בייצור הקולגן משנה את קשיחות הרצועות.
.5שמירת חוסנם של סיבי השרירים המשורטטים התומכים ברצפת האגן .כל שינוי מפחית את
כוח התכווצותם.
הקולגן ברקמת האגן מתחלק לשני סוגים :טיפוס ,0נמצא בעיקר בליגמנטים-רצועות וטיפוס ,3
נמצא ברקמת החיבור העוטפת את השופכה והנרתיק .שינוי בהרכב הקולגן מביא לשינוי
בתכונות המכניות של הרקמה – קולגן טיפוס 0נעשה קשיח וקולגן טיפוס 3נעשה אלסטי .מלבד
זאת השינוי בסיבי השרירים המשורטטים ועליה בסיבים סוג ( 0איטיים) תורם לדליפת שתן
במאמץ וצניחת אברי האגן .מלבד אסטרוגן ופרוגסטרון ,מעורבים הורמונים נוספים שהם
אנדרוגנים ,רלקסין וגורמי גדילה שונים .ההורמונים עובדים באופן ישיר על מטבוליזם של
הקולגן ,התמיינות והתרבות התאים ותהליכים תפקודיים נוספים של התאים .הטסטוסטרון
שומר על שלמות השריר ,העלאת מסתו וחיזוקו .מתן טיפול הורמונלי במצב של חידלון הווסת,
משפר את עובי רירית הנרתיק ,את זרימת הדם לאיזור ואת תפקוד השופכה .את מתן ההורמונים
צריך להתחיל בגיל מוקדם יחסית אחרת השינויים בקולגן הם בלתי הפיכים.
גורמים נוספים:
הפרעות מכניות של דרכי העיכול הכוללות עצירות כרונית ,היווצרות אבני צואה ,שלשולים
מרובים ,דלקת כיבית של המעי הגס וריבוי גזים במעי.
שימוש בחומרים מגרים כמו :קופאין ,תאין ,אלכוהול וניקוטין ,לפעמים רגישות לצבעי מאכל.
העישון מזיק למערכת השתן בכלל ולכיס השתן במיוחד.
השמנת יתר ולחץ מתמיד על שרירי ריצפת האגן ,מתיחת הרצועות והגידים ודלדולם ,תוך גרימת
מצב של אטוניה.
מחלת ריאות כרונית ,אסטמה ,גידולים ,שחפת ומצבים של שיעול ממושך ,שמחמירים את הלחץ
התוך בטני.
לקיחת תרופות ספציפיות :אנטי כולינרגיות ,אנטי דיכאוניות ,אלפא אדרנרגיות ,וחוסמות
גנגליונים.
מחלות נוירומוסקולריות בעמוד השדרה :פריצת דיסק בחוליות ,טרשת נפוצה ,טרשת עורקית
(ארטריוסקלרוזיס) ,אנמיה חרמשית ,סיפיליס ,גידולים ,המטומה ,טראומה ,פוליומאליטיס,
אירוע מוחי ,דמנציה ופרקינסון .פגיעה באזור הקאודלי (זנב הסוס) :ספינה ביפידה שהוא מום
מולד של חוט השדרה התחתון ,גידולים ,ניוון ופגיעה בפלקסוס העצבי .טראומה של תאונת
דרכים ,חבלה ניתוחית ,וחבלה בעמוד השדרה .סיבוכים של מחלת הסכרת (נוירופתיות) ,זיהום
ולחץ מכני ממושך בלידה קשה ,גידול בדרכי השתן והלידה התחתונות או ראש תינוק בהריון
42
מתקדם .חסר נוירומוסקולרי מולד ,פגיעת שיוצרת בבגרות חוסר עצבוב תקין וקושי בהחזקת
השתן.
באופן מקומי מחלת הסרטן עצמה או סיבוכיה .מחלות קרינה בגלל טיפול קרינתי .באופן
סיסטמי שאת מוחית או שידרתית ,הופעת גרורות במוח או בשידרה.
מצב פסיכולוגי :דיכאון ,בלבול והפרעות התנהגותיות .הפרעה פסיכוגנית המלווה כמחצית
מהנשים הלוקות באי שליטה כמו :היסטריה ,פסיכוזה ,סיפור של אונס והפלה ,בעיית אי-פוריות,
התמודדות עם נישואין ,אבלות ועוינות כלפי ההורים.
מצב מטבולי שמלווה בחסר נוירולוגי על רקע סוכרת ,חוסר ויטמין B12ותת פעילות של בלוטת
התריס.
2.2.7טיפול
הטיפול השמרני המקדים הוא שינוי באורח חיים והתנהגות יומיומית ומתאים בדליפה קלה.
במצבים שאינם חמורים די בשינוי הרגלים וניתן להקל על ידי התרוקנות יזומה לעתים קרובות,
ביום ובלילה .ללמד להפחית את כמות השתייה לפני השינה ולהמנע ממשקאות אלכוהולים ,קפה
ומאכלים המגרים את השלפוחית .ללמד טיפולים פיזיותרפיים שמטרתם לחזק את שרירי רצפת
האגן והסוגרים .תרגילים בשיטות :ביופידבק ,רפלקסולוגיה וגירוי חשמלי .להשתמש
בנוירומודולציה שהוא הגירוי החשמלי המשפר שנעשה לעצבי התחושה המוליכים לסגמנטים
הסקרליים (.(S3-4
קיימות מספר שיטות ליצירת הגירוי החשמלי :שיטה אחת של גירוי בעזרת מקור זרם חיצוני
והכנסת מחט דקיקה בצד הפנימי התחתון של השוק ,פעם בשבוע למשך שעה .שיטה שניה שימוש
בקוצב קטן לגירוי הסעיפים של העצב הפודנדלי ליד הנרתיק או פי הטבעת .דרך נוספת היא
החדרת אלקטרודות מחט בעור בסגמנט הסקרלי השלישי לשם טיפול באזור הפתחים האחוריים.
הזרם ניתן על ידי גנרטור חיצוני והטיפול טוב למשך מספר שבועות .שדרוג הטיפול נעשה על ידי
השתלת אלקטרודות פנימיות ,בשורשי העצב עם קוצב פנימי .בארץ השימוש בטיפול כזה עדיין
נדיר יחסית ויקר.
השימוש בצנתור לסרוגין נועד לפתור בעיות פוסט ניתוחיות ואחרות לפני שתתפתחנה לעצירת
השתן ,כדי לשמור על ניקוז תקין ומתמיד של השתן .לגברים רצוי להכניס קטטר דק יחסית כדי
לא לגרום ללחץ או גירוי בשופכה .בשימוש ממושך מעדיפים להכניס קטטר סופרה -פוביק .תמיד
להמליץ על הידרציה טובה ונכונה כדי ליצור ולשמר זרימת שתן .לאכול מזונות של חומרים
טבעיים ובלי כימיקלים .לא לאכול חומרים עשירי סידן בכלכלה.
מטופלים עם שלפוחית נוירוגנית ספסטית ושיתוק ספסטי של הסוגרים ,הנזקקים להתרוקנות
לסרוגין על ידי צנתור ,סובלים יותר מהופעת התכווצויות השלפוחית ובריחת שתן .ניתן לטפל
בהם על ידי הכנסת תמיסה עם תרופה אנטיכולינרגית לשלפוחית לפני הוצאת הצנתר ,בכל
43
צינתור .תרופה זו אינה נספגת על ידי האורותליום וכך נמנעות תופעות לוואי של התרופה ונהנים
משיפור בהתכווצויות .בהפרעות כאלה שאינן ניתנות לטיפול בשום צורה אחרת מלמדים צינתור
מייטבי באופן עצמי וכך מקנים תחושת שליטה ואחריות על הטיפול .לפעמים תוספת של תמיכה
פסיכיאטרית עוזרת להתגבר על הקשיים.
הטיפול התרופתי בהפרעות נוירוגניות הוא מתן חוסמי קולטנים מסוג אלפא .מתן תרופות
אנטיכולינרגיות מסייע לשליטה רצונית במידת האפשר על רפלקס ההשתנה ,דרך השפעה מרכזית
עם תרופות כמו .novitropan , primonilמשתדלים להשתמש בתרופות קצרות טווח או תרופה
לטווח ארוך עם מנגנון שחרור איטי כמו .Lyrinelלתרופות אלה תופעות לוואי של יובש בפה,
טשטוש ראיה ,ישנוניות ,עצירות וטכיקרדיה ולפעמים כאבי ראש והפרעות בשינה.
תכשיר נוסף אנטיכולינרגי הוא ,Detrusitolשניתן בשחרור איטי פעם ביום במינון של 4מ"ג או
פעמיים ביום במינון של 2מ"ג .תרופה זו יוצרת איזון בין הרצפטורים ( M2 )81%ו, M3 )21%( -
היא בעלת השפעה לטווח ארוך ,משפרת את איכות השליטה באופן מיידי ומגיעה למקסימום
פעולה ב 8-מ"ג ליום .התרופה הזו בעייתית אצל מטופלים עם הוכחה באקג של ,QTהתקופה
הרפרקטורית ,מאורכת או שצורכים תרופות מסוג Quinidine, Procainamideאו תרופות מסוג
Amiodarone, Sotalolהשייכות לתרופות האנטיאריתמיות ,נוגדות הפרעות קצב .תרופות אלה
מעכבות רצפטורים מוסקריניים באופן לא סלקטיבי .בצירוף לתרופות האנטיכולינרגיות הן
יכולות לגרום לירידה קוגניטית והפרעות בזיכרון .למרות זאת יעילותן רבה באחוז גבוה של
המטופלים.
תרופה עוזרת אחרת ,שהיא ממשפחת האמינים בדרגה רביעית היא ,Tropsium chlorideהיא
חומר הידרופילי-ליפופובי ,שחודר פחות למערכת העצבים ועל כן גורם פחות לתופעות
נוירולוגיות .החומר אינו מתפרק בכבד כמו כל השאר ,אלא מופרש דרך הכליות בצורתו הפעילה
ובא במגע ישיר עם שלפוחית השתן.
תרופות אפשריות בשימוש נוירולוגי הן טריצקליות אנטיכולינרגיות כמו Imipramineוהן בעלות
השפעה נגד דיכאון .בבעיות מוטוריות פאראסימפטטיות יטפלו ב Urecholin -או ב-
.Prostigminבבעיות סימפטטיות אפשר לטפל עם Ephedrine sulfateאו עם .Tofranilשיחרור
השרירים בשימוש על ידי Valiumיעזור גם בבעיות חרדה ומתח .תרופה חדשה בשם
,Duloxetineנקראת בארץ ,Yentreveמעכבת את פינוי הסרוטונין ונוראדרנלין מהרווחים
הסינפטיים חזרה לקצות העצבים במוח ובמוח השדרה וכך היא מגבירה את הגירוי העצבי של
שרירי רצפת האגן ומשפרת את פעילות הסוגר השופכתי בגרוי העצב הפודנדלי .מעקב אחרי
התרופה הראה שיפור של 51אחוז בדליפה .תופעות הלוואי שלה כאבי ראש ובחילות חולפות
במשך הזמן .גם אצל גברים עם דליפת שתן אחרי ניתוח רדיקלי של כריתת הערמונית ,נצפה
44
שיפור .תרופות חדשות (שאינן עדיין בישראל) הן Darifenacin, Solifenacinשהן אמינים
שלישוניים שאינם משפיעים על רצפטורים M1שנמצאים בבלוטות הרוק ומערכת העצבים
המרכזית ,אז אין תופעות לוואי כמו יובש בפה והפרעות נוירולוגיות .העובדה שקיימות תרופות
רבות מלמדת שאין אחת יעילה ביותר .כאשר אין ברירה אחרת מומלץ ניתוח מתקן.
כל טיפול מלווה במתן טיפול אנטיבקטריאלי ואנטיביוטי ,כדי למנוע באופן מתוכנן זיהום או
למנוע החמרת זיהום קיים .כאשר ,יש סטזיס של שלפוחית נוירוגנית או זיהום מהכנסה חוזרת
של קטטר בדרכי השתן מסיבות ניקוזיות ,חייבים למנוע התפתחות חיידקים ונזק כלייתי הנוצר
מזיהום עולה בדרכי השתן.
טיפול באסטרוגן ,עוזר לעתים ,במיוחד בטיפול מקומי בשילוב עם תכשירים אלפא אדרנרגיים.
ההשפעה קשורה לעליה בריכוז הרקמתי של רצפטורים לאסטרוגן או שיפור הפרפוזיה וחילוף
החומרים של דופן השופכה .אז התכשירים האלפא אדרנרגיים יכולים להגביר את הטונוס
המקומי של צוואר השלפוחית והשופכה ,בעזרת ריכוז הרצפטורים הגבוה הנוצר באזור.
טיפול של הזרקת Botulinum Toxin Aלדופן השלפוחית שנעשית דרך ציסטוסקופ הוכיחה את
יעילותה .ההזרקה בפיזור בצורת פילטרציה של בוטוקס או דיספורט .החומר חוסם את שחרור
בועיות האצטין כולין מקצות העצבים הפרה-סימפטטיים בדופן השלפוחית .נוצרת הרפיית
הדטרוסור ,מופסקות התכווצויות ספונטניות של השלפוחית ומפסיקה דליפת שתן .ההזרקה
אינה פוגעת בסיבי שריר הדטרוסור ,אבל נוצרת הפחתה בריכוז הרצפטורים התחושתיים,
הנילואידיים והפורינרגיים ברירית השלפוחית .השפעת הטיפול 9-6חודשים .ניתן לחזור על
הטיפול.
קיימת אפשרות לטיפול שמרני נוסף בשיטת קיגל או שיטת פאולה .שיטת קיגל ( )KEGELעובדת
על חיזוק שרירי האגן בדרך של תרגול כפיפות יומיומי ושל כיווץ השרירים והרפייתם .התרגול,
אשר מביא לשיפור יכולתם ,נעשה 81-31פעם ביום במשך 6שבועות לפחות .התוצאה היא תמיכה
טובה יותר של השופכה כנגד לחץ תוך בטני מוגבר .שיטת פאולה היא דרך התעמלות של תרגילים
לכווץ ולהפעלת השרירים הטבעתיים של הפתחים בגוף .להפעלת השרירים הטבעתיים יש השפעה
על מערכת הנשימה ,העיכול ,המין ,הרבייה והשתן .השרירים הטבעתיים עושים תרגול לשרירי
תחתית האגן ומקנים חיזוק הטונוס של רצפת האגן .קצב ,עוצמה ,משך וצורת תרגול ההפעלה
משתנה מאדם לאדם .כלי הפעולה נוצר רק לאחר תרגול ממושך של לפחות חצי שנה.
תרגול זמין נוסף יש לפעולה הנקראת קרדה ,שהיא גירוי מכני בטפיחה על השלפוחית ( (Crede
.maneuverהתרגול נעשה כל 6-4שעות ונועד למנוע לחץ יתר בתוך השלפוחית .הגירוי המכני
מבוצע בשכיבה על הגב ,כך יש לשים את היד על הטבור ,לבקש מן המטופל לכווץ את שרירי
הבטן אם הוא יכול ,ללחוץ כלפי מטה תוך הורדת היד לכיוון עצמות החיק ,במשך 31שניות עד
שנראית השתנה .ניתן לבצע זאת כשהמטופל יושב בשירותים או ללמד אותו לבצע בעצמו .אפשר
45
ללמד מטופלים לעשות צינתור עצמי בטכניקה סטרילית של השלפוחית לסרוגין ,פעולה קשה
לביצוע -אצל גברים בגלל מעבר קשה ואצל הנשים בגלל הקושי לראות את פתח השופכה .ישנו
גירוי דיגיטלי מכשירני של הרקטום שמשפר את רפלקס ההשתנה ויש טיפול אלקטרומיוגרפי.
אמצעים שמרניים נוספים העומדים לרשות נשים בלבד הם:
*תרגול שרירי ריצפת האגן בעזרת משוב ביולוגי ,ביופידבק ,נעשה במספר שיטות .לתרגול כזה
חייבים לקיים תדרוך ומעקב על ידי הצוות המטפל ,בצורה עקבית ומתמידה .שימוש במעקב
ממוחשב אחרי הטיפול מאפשר רציפות ואינטנסיביות בתרגול .התרגילים משפרים את המודעות,
את התיאום והשליטה .לצורך משוב ביולוגי נעשה שימוש בבלון שמוכנס לנרתיק ,מחובר
למנומטר חיצוני ,איתו עוקבים אחר הפעולה ומתרגלים כיווץ והרפיה .במקום בלון אפשר
להשתמש במשקולת פנימית בבקרת מנומטר.
שימוש בטבעת לצוואר הרחם – .pessaryהטבעת מרימה את הצומת של הרחם והנרתיק,
ובעקבות כך את השופכה למנח אחורי ,מעבר לעצם החיק .שינוי הזוית מגביר את
התנגדות השופכה ללחץ .את הטבעת יש להוציא לשטיפה מדי פעם ,כל 2-0ימים תלוי
במידת ההפרשות.
חסם שופכתי חיצוני ,המודבק כמגן לפתח השופכה ,באמצעות ג'ל ומוסר לפי הצורך .הג'ל
מדביק את החסם למקום במשך חמש שעות לפחות ,והחומר אינו גורם לגירוי העור
במקום או לאי נוחות למטופלת ,ומונע את דליפת השתן.
מכשיר בצורת בלון המוחדר לתוך השופכה עצמה במוליך מיוחד ,ומנופח עד שמונע דליפה
השתן .החוט המוליך הנשאר בחוץ משמש לריקון הבלון ומאפשר את שליפתו החוצה .את
הבלון צריך להוציא לשם השתנה.
טיפול נוסף הוא הזרקה חומרים אינרטיים כמו טפלון ,שומן אוטולוגי ,ביוגלס או קולגן,
תחת השופכה .ההזרקות גורמות פחות סיבוכים.
לגברים קיימת אפשרות להשתלת ספינקטר מלאכותי בניתוח והדרכה בשימוש בסוגר
המלאכותי.
אם קיים גורם חסימתי לעתים יש צורך בהתערבות ניתוחית לסילוקו :כריתת גידול ,ריסוק
אבנים או שליפתן ,תמיכה בשלפוחית או ברחם ופלסטיקה של צוואר השלפוחית והשופכה.
הטיפול הניתוחי נועד להיות מכוון לגורם האטיולגי ומטרתו לשקם את המבנה האנטומי ולהביא
את השלפוחית או השופכה למנח הנכון .הניתוחים מתחלקים לפי דרכי הגישה לאזור החיבור
שלפוחית -שופכה או לרפיון הדטרוסור .הניתוח לטיפול בדטרוסור נעשה בעבר על ידי הפרדת
השלפוחית מהרקמות סביבה עם חיתוך סיבי העצבים מאחור ,בהשפעה מעטה .התערבות נוספת
היתה חיתוך השורשים הקדמיים של הסיגמנטים הסקרליים ,שפגע באנוס ובמתן צואה והופסק.
הניתוח היעיל בשימוש כיום הוא הגדלת השלפוחית על ידי תוספת של קטע מעי ,בצורת מתלה
46
עם כלי דם ועצבים .הניתוח מבטל את הצטברות הלחצים בצוואר השלפוחית ומפחית את הופעת
התכווצויות בלתי רצוניות וגם את ההתכווצות היעילה ,לכן עדיין יש צורך בצנתור לסרוגין.
בין מאות הניתוחים שמציעה המערכת ,נפוצים הם אלה בעלי יכולת ריפוי גבוהה ,שכרוכים
בסיכון ניתוחי נמוך ופולשני פחות .סוגי ניתוחים :הרחקה על-חייקית של כל השלפוחית ,תליית
צוואר השלפוחית בעזרת מחט ,שיקום החלק הקדמי של הנרתיק ,פרוצדורה של מהלכי תלייה,
תיקון והגדלה של השלפוחית ,מעקפים במערכת השתן ומתלה שריר משורטט סביב השופכה עם
קוצב ליצירת מתח סגירה קבוע וניתוחי קלי ( )Kelleysשונים לפי :סוג החוטים – נספגים או לא,
המיקום – עומק התפרים וניקוז השלפוחית לאחר הניתוח .המעררכת מציעה גם ניתוחי מחט –
:RAZההתאוששות מהם וזמן הניתוח עצמו קצרים יותר ובהם עושים הרמת השופכה לקיר
הבטן ,כאשר איבוד הדם מועט ,החתך הניתוחי הוא מינימלי והתחלואה נמוכה .ניתוח ברטש
ומרשל-מרקטי :מתקן צניחה של קיר קדמי של השלפוחית .לשם ביצוע הניתוח צריך לפתוח את
הבטן בחתך גדול באופן משמעותי .לבצע קיבוע צוואר השלפוחית ולתפור לאורך השופכה
בליגמנט קופר ,צמוד לקיר הבטן .ניתוחי סלינג – נותנים תמיכה רקמתית מתחת לשופכה וקיבוע
לקיר הבטן.
הטיפול הגניקולוגי הוא לנשים בלבד והגישה הלדנית שייכת לכירורגים ,המטפלים באי שליטה,
שמלווה את צניחת אברי האגן ובניתוח משלבים את כריתת הרחם דרך הנרתיק ,הרמת צוואר
השלפוחית ותיקון פלסטי של השופכה .הבעיה בטיפול זה היא שיש לו שיעורי הצלחה נמוכים.
הגישה הבטנית ,כוללת שתי דרכים :אחת נקראת מרשל-מרקטי והשניה .Burchנכנסים לחלל
הבטן בצורה רוחבית מעל עצם החיק ,לחלק הנמצא קדמית לשלפוחית ומקבעים את השלפוחית
לעצם החיק או לרצועות על שם קופר ,משני צידיה .שיעור ההצלחה גבוה בשני הניתוחים ,תלוי
בבחירה המטופלות לפי הרצון והצורך .יש להציע מגוון רחב של ניתוחים למטופלות ולהתחשב
בבקשתן מאחר והניתוחים כוללים מתלים של הרחם ,הנרתיק והשופכה או ניתוחי רצועות.
הבחירה הרבה היא כתוצאה העובדה שאין ניתוח אחד אידיאלי.
כיום הגישה המשולבת תופסת מקום חשוב בחידושים הניתוחיים ,אבל עיקר השינוי הוא טכני
בבחירת החוט המשמש למתלים השונים .החתכים הם בבטן תחתונה ובנרתיק ,כדי להעביר חוט
מעל שריר הרקטוס ,עם קשירה משני צידי השלפוחית .לפעמים המתלה הוא מרקמה חיתולית
שנלקחה מפסיה או מחומרים סינתטיים.
השתלת סוגר מלאכותי לכיס השתן כפתרון מתאים גם לגברים:
ההכנה שלפני ההתערבות כוללת הערכת מצבם של המטופלים מבחינה פיזית (אורודינמיקה)
ומנטלית ויכולת ההתמודדות שלהם עם המשימות החדשות .עליהם לקבל הסבר מפורט על
הסוגר ,על השתלתו ועל הטיפול בו כדי להגיע לשליטה מלאה במתן השתן ,ללמוד סימנים
איבחוניים מדידים שיאפשרו לזהות סיבוכים ,צפויים וקיימים ,ולפנות לעזרה בשעת צורך.
47
המטופלים חייבים להיות מסוגלים פיזית ומנטלית להתמודדות עם המטלה ,להיות קוגניטיביים
ולא משותקים ,על מנת להפעיל את המשאבה באופן טכני ולהביע רצון לעשות זאת .הפעלת
הספינקטר היא לפחות 4-3פעמים ביום.
סיבוכים אפשריים :דימום ,זיהום התותב ,גירוי ופגיעה בשלמות העור מתחת לשרוולית
והיווצרות פצע ,תיפקוד לא תקין של המכשיר ,סיבוכים שאחרי הניתוח ושל ההרדמה .יכולה
להיות דחייה של גוף המטופל את הסוגר או חלקים ממנו ,בגלל היותו אביזר מלאכותי מושתל.
הצלחת ההשתלה תלויה במניעת סיבוכים נוספים כמו :כאב ,דלקת ובצקת סביב פצע הניתוח,
צלוליטיס של הגניטליה ,אי שליטה חוזרת וחוסר הפעלת הסוגר באופן תקין.
במהלך שלאחר ניתוח יש לבצע מעקב נשימתי שיגרתי כי חומרי ההרדמה ניתנים בשאיפה ,לבצע
מעקב המודינמי כי יכול להיות אובדן דם ,להקפיד על מאזן נוזלים בשל החשש להפרעות במתן
שתן .לעקוב אחרי היווצרות קרישים בגלל ריתוק למיטה והחזר ורידי ירוד ,להגן על השוקיים
בחבישת הרגליים וטיפול תרופתי לדילול הדם .למנוע חסימה בדרכי השתן ,לספק נוגדי כאב,
לפקח על התחלת שתייה מחשש בחילות והכנת המטופלים לטיפול עצמי.
בשחרור מאישפוז להדריך להמשיך שתייה מרובה ,להקפיד על תזונה נכונה ולשמור על פעולת
מעיים תקינה .לקיים פעילות גופנית מבוקרת ,לא לשאת משאות כבדים ,לדעת לעקוב אחרי
סימפטומים מתריעים .להמשיך לקחת אנטיביוטיקה מתאימה לחמישה ימים ,להשתמש
בחומרים נוגדי כאב לפי הצורך ולבוא לביקורת לאחר שבוע .הפעלת הסוגר המלאכותי תתחיל
רק לאחר ששה שבועות.
בהדרכת המטופלים ניתן להציג קלטות וידאו ולהדגים את הסוגר המלאכותי עצמו להסתכלות
ולמישוש .כדאי לתת למטופלים הסבר מפורט על חלקיו השונים של הסוגר ,מיקומם והשיתוף
ביניהם .לתת תרשימים ותמונות שיוכלו לקחת הביתה ,כדי להזכיר להם את ההפעלה הטכנית
ולתת מספר טלפון ודרכי תקשורת לשם התקשרות עם יחידת המעקב.
ספינקטר תותב נותן שליטה בהטלת השתן .על ידי השתלתו בגוף המטופלים נמצא פיתרון
לבעיות של אי ספיקת צוואר כיס השתן והשופכה .בבעיות אחרות ההצלחות פחות טובות .זהו
מיתקן הידראולי מופעל על ידי נוזל ,העשוי מגומי סיליקון ובנוי משלושה חלקים המחוברים
ביניהם בצינורות דקים (כמוצג באיור .)2
א .שרוולית מתנפחת המקיפה את צוואר השלפוחית ומתמלאת לפי הצורך ,לגברים ניתן להניח
את השרוולית גם סביב השופכה הבולברית.
ב .המשאבה שתפקידה להעביר את הנוזל מהשרוולית למיכל ,בהפעלה עצמית ,מושתלת מתחת
לעור בשק האשכים בגברים ,בצד ימין לימנים או מתחת לשפה הימנית הגדולה בערווה.
ג .בלון מאגר של נוזל המכיל כ 21 -סמ"ק ממנו ומוכנס לחלק הקדמי של הבטן ,בגובה
השלפוחית ולפניה ,מחוץ לפריטוניאום או מאחורי הפוביס.
48
בין החלקים השונים נשמר קשר בצינוריות הפנימיות לשם מעבר הנוזל .הסוגר בעזרת השרוולית
מעלה את לחץ ההתנגדות של צוואר השלפוחית ,בהשוואת ללחצים המצטברים בשלפוחית עצמה
ולההפרעות בזרימה הקיימות במערכת .הפעלת המשאבה באופן ידני ומתוכנן על ידי לחיצה,
מאפשרת לנוזל לצאת מן השרוולית ולשחרר את הלחץ בתוכה ,דרך השסתום החד כיווני
ולהעלות את הנוזל אל בלון המאגר .שחרור הלחץ בשרוולית שסביב צוואר השלפוחית או
השופכה ,מאפשר למטופל לרוקן את כיס השתן ,בהטלת שתן רגילה .מילוי השרוולית מחדש
בנוזל המערכת ,נעשה באופן ספונטני ,פסיבי ואוטומטי כעבור 3דקות ,בכוח הכובד .סוגר כיס
השתן המלאכותי ,נשלט על ידי כפתור הפעלה מיוחד הבנוי על המשאבה ,מופעל על ידי מישוש
ולחיצות חיצוניות.
הנסיון מלמד שבכ 91%-המקרים התותבים פועלים היטב לאחר 5שנים .הבעיות המחייבות
החלפת הסוגר הן בדרך כלל זיהום המקום או תקלה מכנית במכשיר .מאחר שלחץ הסגירה
הנוצר בשרוולית הכרחי להצלחת הניתוח ,אובדן הלחץ הוא הסיבוך הקריטי השכיח הגורם
להישנות אי השליטה לאחר ההתערבות הכירורגית .אובדן הלחץ נוצר בגלל דלדול הרקמה
הנמצאת תחת השרוולית .האפשרות היא להחליף את השרוולית למידה קטנה יותר או להעלות
את הלחץ .הסכנה היא שלחץ סגירה גבוה מדי יכול לגרום לאיסכמיה של הרקמה מתחת
לשרוולית ולנזק נמקי .שליטה חיצונית על לחץ הסגירה ,בתקופה שלאחר הניתוח ,תאפשר
וויסות לחצים מדויק ומתוכנן יותר .נוזל המערכת מועשר ביוד רדיופקי כדי שתהיה אפשרות
לעקוב בצורה חיצונית אחרי הסוגר בעזרת צילומי רנטגן .לחץ הנוזל בדרך כלל נע בין 51ל71 -
ס"מ מים .למטופלים נשאר אחרי הניתוח קטטר פולי צר והמערכת אינה מופעלת עד ששה
שבועות שלאחר ביצוע הניתוח.
סיבוך משמעותי הוא זיהום התותב ,המחייב את הוצאתו ,בניתוחים המורכבים מהתערבויות
נוספות כמו הגדלת כיס השתן על ידי קטע מעי ,כריתה רדיקלים של השלפוחית או כריתת
הערמונית .המסקנה היא השלמת הטיפול בשלבים והשתלת הסוגר לאחר ביצוע כירורגיה אחרת.
49
איור - 2סוגר מלאכותי לכיס השתן
2.2.8אומדן ההשתנה
אומדן השיפור הנגרם על ידי טיפולים במצבי אי-שליטה נעשה על ידי שאלון של החברה
האמריקאית לאורולוגיה שעושה דרוג סימנים– The AUA Symptom Indexאו שאלון
בינלאומי דומה שידוע בשם .IPSS
האחריות לשאלון היא על המטופלים עצמם .יש בו 7שאלות על סימפטומים של בעיות הערמונית
ושאלות נוספות הבודקות את תקינות המערכת.
סיכום ניקוד השאלון מדרג את חומרת הבעיה אצל המטופל .החומרה מדורגת בנקודות :קלה 7-
,1בינונית ,09-8קשה .35-21
את השאלון מתאימים לנשים ולגברים ,בשל צרכים שונים באומדן מערכת השתן .השאלון
משמש גם לבדיקת השליטה בהשתנה.
2.2.9הרטבה לילית ()Enuresis
תינוקות נותנים שתן בצורה לא רצונית ,בהיותם ישנים או ערים .היכולת להשאר יבשים היא
צרוף של בשלות ההתפתחות הפיזיולוגית יחד עם מיומנות נלמדת .הרטבת לילה היא שכיחה
יחסית בכ 05% -מהילדים הנורמליים עד גיל ,6והבעייה חולפת באופן עצמוני עד גיל .05הטלת
שתן אצל מבוגרים היא רצונית ,על כן אינם מטילים שתן תוך שנתם .התפלגות ההתפתחות
הנורמלית של השליטה היא רחבת טווח ,ומתרכזת בין תינוקות כבני שנה ועד בני חמש שנים.
הפסקת ההרטבה אינה ערובה לכך שלא תחזורנה תקריות בהן הילדים מרטיבים .יש לתת לכל
ילד סיכוי להגיע להיות "יבש" בכוחות עצמו ,כי נסיונות להחיש את הגמילה יכולים להביא
לתוצאה הפוכה .ילד אינו יכול שלא להרטיב לפי רצונו ,במיוחד בשנתו כאשר אינו בהכרה מלאה.
ההרטבה הופכת להיות חברתית כאשר הילד מתבגר וקיימת אופציה ללון אצל חברים.
51
סוגי הרטבה :ראשונית – ילדים שמעולם לא היו יבשים בלילה .שלב שיכול להמשיך גם עד גיל .7
משנית– ילדים שחדלו להרטיב ,חודשים ואפילו שנים וחוזרים להרטיב .המצב משקף
סימפטומים של בריאות גופנית או נפשית .הרטבה בגיל הבוגר יכולה להיות מצב של חולי.
הסיבות :הרטבת לילה ראשונית יכולה להיות בעלת מרכיב גנטי ,עם רקע של פיגור שכלי ,איחור
בהתפתחות מערכת העצבים והיותה בלתי בשלה ,בלתי יעילה או בעלת מומים .בעייה נוירוגנית
של התפתחות קיבולת שלפוחית קטנה יותר עם התכווצויות עצמוניות תכופות או הופעת שיבוש
במעגל הצירקדיאני של ה ,ADH-Anti Diuretic Hormone -הורמון משאבת הנוזלים.
הרטבה משנית יכולה להופיע בעקבות טראומה ,הפרעה רגשית על רקע מערכת יחסים מעוותת
ובלתי תקינה במשפחה ,התפתחות מבנה אישיותי או רגשי מעורערים ,תגובה למצבי חרדה,
בעיות נוירולוגיות אורגניות של דלקות ,חבלות ,גידולים וליקויים בעמוד השדרה .הפרעות
מקומיות על רקע זיהומים בדרכי השתן ,אנמיה חרמשית או מחלת הסוכרת .לעתים התופעה
כרוכה בדפוס שינת הלילה שהינה עמוקה או ארוכה במיוחד.
הערכה קלינית :האומדן יכלול אנמנזה של פרטים על גיל הילד ,זמן ההרטבה ,ביום או בלילה,
אם יש דחיפות ותכיפות ,זרם שתן מוחלש ,זיהומים מטופלים ,עצירות המעי ושליטה במתן
יציאות .בדיקה פיזיקלית תכלול בדיקת הבטן ,אברי המין ,עמוד השדרה (למשל ספינה ביפידה)
והאיזור הגבי-הלומבוסקרלי .בדיקה אורודינמית לשם הערכת עוצמת זרם השתן ,החזרי
רפלקסים פריפריים ,הטונוס של הספינקטר האנאלי ,תחושה כללית וצורת הליכה .בדיקות דם
ושתן ,בייחוד סמנים כלייתיים :אשלגן ,חומצה אורית ,קראטנין וכו' .לפעמים בדיקות הדמייה
להשלמת התמונה :רנטגן.MRI ,US ,CT ,
טיפול :יתחיל בגיל 6-7שנים ויכלול טיפול תרופתי .קיימים טיפולים תרופתיים שונים ,משום
שלא כל טיפול יעיל עבור כל מטופל .יש מטפלים המשתמשים בתרופות נוגדות דיכאון כמו
,Imipramineטופרניל .לעתים משתמשים בתרופות ממשפחת הטריציקליים ,בשל האפקט של
ההשפעה האנטיכולינרגית על שינוי מנגנון שינה-עירות ,על הרפיית שרירים חלקים ומניעת
התכווצות השלפוחית ,נוסף לשיפור מצב הרוח.
מומלץ לטפל תרופתית כ 3-6 -חודשים .התרופות הן בעלות רעילות גבוהה ויש צורך לעשות
בקורת על רמתן בפלסמה .כאשר קיימת התאמה בין רמת התרופה בפלסמה לתגובה הקלינית,
נרשמה הצלחה לטווח ארוך .אפשר לחזור להשתמש בתרופות בצורת S.O.S.לקראת יציאה
לטיול או לינה אצל חברים עם השפעה מהירה ויעילה לטווח קצר.
ניתן לטפל בתרופה דסמופרסין ,שהיא אנאלוג של ההורמון האנטי דיורטי .תפקיד התרופה הוא
להקטין את כמות השתן שעוברת מהכליה לשלפוחית .שיעור ההצלחה גבוה בתקופת טיפול
קצרה ,אבל המטופלים יחזרו להרטיב אחרי הפסקת התרופה ללא קבלת טיפול מקביל אחר.
קיים טיפול קוגניטיבי עם התנייה של מכשיר אזעקה או שימוש בפעמון כתמיכה .הפעמון מגיב
לחיישן הנמצא בין רפידות הסדין ,וכשהילד משתין הוא מפעיל אותו.
50
טיפול היפנוטי משפר את השליטה באופן חיובי ,כבר בחודש הראשון לטיפול ושיעור ההישנות
נמוך.
בפסיכותרפיה ובשינוי התנהגותי יש תפקיד חשוב לתמיכת ההורים .הרבה אמפטיה ,סובלנות
ומשוב חיובי הכרחיים להצלחה .פסיכותרפיה עובדת על פי ארבע גישות פסיכולוגיות :א .הגישה
הפרוידיאנית הרואה את ההרטבה כבעייה רגשית שאותה הילד מכחיש ומדחיק .בעייה הקשורה
באלימות ,תוקפנות ותסכול בסביבה המשפחתית-חברתית ,יכול להיות על רקע קנאה בין אחים
או בגלל גרושים של ההורים .ב .הגישה האדלריאנית מעבירה את האחריות להרטבה לילד עצמו.
הוא יחליף בגדים ומצעים ויכבס את הסדינים במו ידיו .ג .השיטה הביהביוריסטית זכתה
להצלחה של 81%במתן חיזוקים חיוביים .ד .הגישה הקוגניטיבית רואה בהרטבה תופעה של
חוסר שליטה עצמית ולכן עוזרים על ידי שיפור מודעות הילד והבנתו .עובדים עם הילדים על
המחשה ויזואלית של מערכת השתן ,הסבר על תפקידי המוח והקשר ביניהם .גישה זו מפתחת
אצל הילד אינטגרציה לחמישה שלבים שונים :את שינוי המושגים הבסיסיים של הגוף ,ניתוח
רציונלי של התופעה וסיבותיה ,פיתוח רגישות לגירויים פנימיים מתריעים ,פיתוח שליטה עצמית
ושימוש בהערכה וחיזוק עצמיים .הטיפול זול ,אינו מצריך מכשור מיוחד ואינו מפריע לסדר יומו
של הילד .ההסבר מגביר את סקרנותו ,מעורר בו עניין ורצון לשתף פעולה .השימוש בשיטות לא
מילוליות כמו ציור ,מוסיקה ,משחק ,ותנועה מאד יעיל אצל ילדים.
מחקר שנערך באוניברסיטת בן-גוריון בדק את הקשר בין הרטבה משנית והפרעה בתפקוד
משפחתי ,בילדים בני .08-5המדדים שנבדקו היו :אישפוז בבית חולים בגיל ,4-2כניסה לבית
הספר ,הולדת אח או אחות ,שינוי במספר ההורים ,שינוי מקום מגורים ואלימות .המסקנות
מראות שלמרות שהרטבת לילה היא הפרעה רב-סיבתית ,עם מעורבות גורמים תורשתיים,
התפתחותיים ,אורגניים ופסיכולוגיים ,ההפרעה חמורה יותר במשפחות עם הפרעה תפקודית.
ילדים מוזנחים או עבריינים צעירים במוסדות ,סובלים בשכיחות גבוהה יותר מהרטבה.
52
.2
בדיקות
2.1
כללי
כחלק מן האומדן של מערכת השתן יש לבצע בדיקות רבות .בדיקות דם ובדיקת שתן ,נעשות
ראשונות לכל סוגי הבדיקות ומתיחסות קודם לבדיקה כימית כללית ,להמטולוגיה ,לתרבית
ורגישות החיידקים לאנטיביוטיקה.
מתוצאות בדיקות אלו ניתן לזהות בעיות בפעילות הכלייתית והן משקפות את התהליכים
המתקיימים בנפרון ,בכלי הדם ובטובולים .על בסיס התוצאות האלו ניתן לשפוט את תקינות
הכליות במערכת השתן ולהתאים את הטיפול.
על מנת להבין את תוצאות הבדיקות ולהחליט על טיפול מתאים או הנחיות למניעה ,יש להכיר
את בסיס הנורמה של הפעילות הכלייתית.
2.2
הפעילות הכלייתית
בבסיס הנורמה מתקיימים בנפרון מספר תהליכים :הסינון הגלומרולרי ,הספיגה החוזרת
בטובולים ,הפרשת השתן מהטובולים לחוץ הגוף ובנוסף זרימת דם תקינה דרך כלי הדם בכליה.
כל התהליכים האלה נעשים בו זמנית.
הסינון הגלומרולרי נעשה דרך קרום חדיר למחצה שנותן לנוזלים ,לאלקטרוליטים ולמולקולות
פירוק קטנות לעבור ומעכב את חלבוני הפלסמה .בעזרת הממברנה הבזלית והמולקולות הגדולות
נשמר הלחץ האוסמו-אונקוטי של הפלסמה בכלי הדם ,שעוצר את המים מלצאת מחוץ לגוף
ושומר על הנפח התוך-כלי.
הסינון מתקיים בשני תנאים ,כאשר נפח הדם התוך-כלי והלחץ האוסמוטי מספיקים לזרימה
תקינה וכאשר הלחץ ההידרוסטטי מתגבר על כוחות ההתנגדות של הסינון .רמת לחץ זו נוצרת על
ידי נפח הפעימה והקצב המופקים על ידי משאבת הלב.
זרימת הדם דרך הכליה מבוקרת על ידי מנגנונים חוצוניים ופנימיים.
גורמים חיצוניים כמו מערכת העצבים המרכזית המפעילה את העצבים הכלייתיים ,המערכת
האוטונומית הסימפטטית המקבלת פולסים מן הפלקסוס של הצליאק ( )celiac nerveופולסים
מרמת ההורמונים ,שהם אפינפרין ונוראפינפרין האחראיים על כיווץ כלי הדם.
גורמים פנימיים בנויים על האוטורגולציה של זרימת הדם הכלייתית ,תוך בקרה על העורקיקים
ומעקב אחרי שינויים בולטים ברמת לחץ הדם ,וסטיות מלחץ הדם של 081-81מ"מ כספית.
החיישנים ללחץ ולמידת מילוי הכלים ,נמצאים בקשת אבי העורקים ובכלי הדם למוח,
הקרוטיסים ,אשר מדווחים לאונה הקדמית של המוח המאורך .ויסות לחץ הדם נעשה על ידי
ניטור בכלי הדם הנכנסים אל הכליה ונקרא ואזה רקטה ( .)vasa rectaאם מאובחנת ירידה בלחץ
הדם ,תאים בנפרונים ,בחלק המקורב של העורקיק ,בחלק המרוחק של הטובול והעורקיק
53
היוצא ,מתחילים להפריש את ההורמון רנין .הורמון זה הופך את האנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין 0
ובעזרת האנזים קונברטין הריאתי ,הופך לאנגיוטנסין ,2משמש גורם דומיננטי בהעלאת לחץ
הדם .גורם נוסף הוא האנזים אלדוסטרון המופרש הורמונלית על ידי קליפת האדרנל ,יותרת
הכליה ,בתגובה לגירוי של ההיפופיזה ,יותרת המוח .הוא פועל בירידה בהפרשת השתן או בעליית
האוסמולריות של הסרום .ההורמון עוצר את יציאת הנוזלים מהגוף וכך נוצרת עליה בלחץ הדם
וכאשר הואזה רקטה מזהה עליה בלחץ הדם ,היא מפסיקה את הפרשת הרנין.
2.2
בדיקת שתן בהסתכלות
ההסתכלות על הפרשת השתן היא חלק חשוב במעקב על הפעילות הכלייתית ,ובה אנו בודקים
את צבע השתן ,ריחו וסמיכותו.
אחד הפרמטרים בזיהוי תקינות הפרשת השתן הוא צבע השתן.
טבלה : 1גורמים לשינויי צבע תסנין השתן
צבע
סיבה
גורם
.0חסר צבע
שתן מדולל מאד ומהול
שתיה מרובה ,העמסת עודף נוזלים ,לקיחת אנטי-
דיורטיק הורמון ,סכרת ,מחלת כליות כרונית
אתילזם
נזק בכבד וחסר חמור של ברזל
.2עכור
שתן בתוספת חומרים
שונים
זרחן ,אלקלינים ,מוגלה או לימפה ,שתן לא נקי.
ארוחה עם חלבוני חלב.
.3אדום
דם בשתן (המטוריה)
המוגלובין – מיוגלובינאוריאה ,אנטרוציאנין,
הרעלת כספית או עופרת
תרופות,רעלים והפרשת
אורטים אצל ילדים
הרעלת כספית או עופרת ,פנולפטלין ,פנותיאזידים
.Rifampin
מזון
צבעי מאכל ,סלק ,פירות יער ותותים
.4כתום
.5צהוב
.6ירוק-כחול
דהידרציה ועליה בחום הגוף אורובילין ושתן מרוכז
מחלות כבד ותרופות
אורובילין וצבעי מרה ,פנאזופירידין ,סדורל
וסולפה-סלזין
מזון
תיאמין וקרוטאן (הרבה גזר)
שתן נורמלי או תרופות
פנאצטין ,בילירובין
תוצרי מזון
ריבופלבין ואלקאלין
מטבוליטים
ביליורדין ופסאודומונס
54
צבע
סיבה
גורם
תרופות וחומרים שונים
אמיטריפטילין ,מתילן-בלו ,פנולים,Tagamet ,
.Phenergan
.7חום
תוצרי פרוק
אורובילינוגן ,פופיריה ,תאי דם ישנים ,מלנין,
מוצרי ברזל
תרופות ואנטיביוטיקה
כלורוקוין ,כינין ופרימקוין,Furoxone ,
מקרודנטיןFlagyl, Furadantin ,
.8חום-שחור
מזון
צמחים :אגבה ,בוטני סויה.
דם ישן וחומרים
מלנין ,לקסטיבה (משלשלים) Aldomet, Robaxin,
Sorbitol
מראה השתן :עכור -שתן המכיל זרחן בצורה אלקאלית ,אחרי ארוחות או צריכת מוגברת של
חלב ומוצריו .מוגלתי בגלל זיהום של דרכי השתן והופעת תאי דם לבנים (לויקוציטים) או נוכחות
נוזל לימפטי מעורב בשתן ,כילאוריה .דמי -מראה בצבע הדם בשתן שהוא
Macrohematuriaאו שתן כהה בצבע "בירה שחורה" שהוא מיקרוהמטוריה .צבעוני -בגלל
חומרי מזון שונים ,טיפול תרופתי או בעיות רפואיות.
לריח שתן ,המכיל אצטון ,יש משמעות אבחנתית במחלת הסכרת .שתן מרוכז מדיף ריח חריף
ואילו שתן דליל הינו חסר ריח לחלוטין .מצבים אלו יכולים לספק אבחנה משמעותית.
55
2.2
בדיקות מעבדה
2.2.1בדיקות דם
בבדיקת דם יש לשים דגש על החומרים ,הנחשבים כסמנים מזהים של תפקודי הכליות כמו:
קראטנין בסרום ,חומצה אורית ואוריאה ( ,)BUNרמות האלקטרוליטים והמטולוגיה .מדידת
פלסמה אוסמולליות ,כ 281-295 -מיליאוסמול לליטר ,מול אוסמולליות בשתן.
הכליה מנקה את הסרום מאלקטרוליטים מיותרים וחומרים רעילים .הבדיקה נעשית בדגימה
מאיסוף שתן של 24שעות ,אפשר לבדוק את ניקוי הדם על ידי קלירנס טסט ולאמוד את
תקינותו.
הנקוי קשור לכמה גורמים :קצב פינוי התסנין בנפרונים ,מידת הספיגה מחדש בטובולים וכמה
מתוך התסנין מופרש מהטובולים .המרכיב החשוב ביותר הוא הקראטנין כי הוא מופרש כמעט
במאה אחוז .הקראטנין הוא תוצר פירוק של חלבון שרירי השלד .הוא יוצא כמעט ללא ספיגה
מחדש אל השתן ולכן משמש כסמן לסינון הגלומרולרי .אחרי מדידת רמת הקראטנין בסרום,
החישוב הוא לפי נוסחה של :נפח השתן ב 24-שעות כפול רמת הקראטנין בשתן ,במיליגרם
לליטר ,לחלק ברמת סרום קראטנין במיליגרם לליטר.
)mg/lרמת הקראטנין בשתן( * (lנפח השתן ב 24שעות)
(mg/lרמת הקראטנין בסרום)
חישוב קצב הסינון הוא כ 025 -מיליליטר לדקה והוא בוחן טוב לתפקוד הכלייתי .כאשר תפקוד
הכליה משתפר – רמת הקראטנין יורדת.
רמת נורמלית של קראטנין היא 0.5-1.6מ"ג בליטר ליום .הכבד מפרק את החלבון ,ולכן הפרוק
מושפע מגורמים כמו :התיבשות ,חוסר תזונה מספקת ופגיעה כבדית .במחלות הכליות ,ובכל
הפרה בתהליך הטלת השתן ,מצטברת האוריאה ונגרמת תופעת האורמיה ,שהיא אוריאה ברמה
טוקסית בדם ,עם סימפטומים קליניים של פגיעה נוירולוגית ,דימום במערכת העיכול ,אנמיה
ושינויים בעור .רמת האוריאה הנורמלית היא 21-6מ"ג לליטר ליום.
בדיקה נוספת למדידת קצב סינון גלומרולרי ( ,)GFRהיא בחומר בשם אינולין ,העובר סינון מלא
ולא נספג מחדש .מדידת פינוי אינולין בכליות נעשית תוך הזלפה קבועה שלו בעירוי תוך ורידי
והיא השיטה המדויקת ביותר לבדוק את הסינון הכלייתי ,אך אינה נוחה לביצוע .לכן מדידת
קצב הסינון נעשה לפי פינוי קראטינין ,שאין צורך להכניסו לגוף ,כי יצירת הקראטינין היא
אנדוגנית וריכוזו בדם קבוע .הקראטינין עובר הפרשה מעטה באבוביות ולכן פינויו גדול מעט
מקצב הסינון האמיתי.
הכליות אחראיות להפרשת החומצות ,הנוצרות בחילוף החומרים של החלבון בגוף ובעיקר
בפירוק חומצות אמיניות .סילוק יוני המימן החומציים ,נעשה על ידי הכליות בקשירתם
לביקרבונט ,לאמוניה ויצירת חומצה מלחית עם הנתרן .נעשה איסוף שתן של 24שעות לשם
56
מעקב אחרי פינוי המטבוליטים בפילטרציה תקינה ,ואז ,רמת החומצות הנותרת נבדקת בבדיקת
ה ,PH -שהיא רמת יוני מימן חופשיים בתמיסה.
בבדיקת האלקטרוליטים ,רמת האשלגן (פוטסיום) היא הקריטית ביותר ,בגלל השפעת המלח על
התפקוד החשמלי של שריר הלב ושרירי השלד ,דרך משאבת נתרן-אשלגן .האשלגן הוא יון תוך-
תאי (אינטרה-צלולרי) ,ולכן כמעט 98%מהאשלגן בגוף מתרכז בתוך התאים עצמם .רמת
האשלגן בסרום היא 3.5-5מילימול לליטר .כדי לשמור על רמה תקינה שלו בדם ,על הכליות
להוציא 81%מן הצריכה היומית בשתן ,שאר 21%מופרשים בדרכי העיכול ובהזעה.
מספר גורמים משפיעים על אובדן האשלגן בכליות :הורמון האלדוסטרון גורם להפרשתו ,האיזון
החומצי-בסיסי וקצב הסינון של הטובול המרוחק .נוסף לכך גורמים להפרשת האשלגן :מחלות,
פציעות או תרופות שונות כמו משתנים ,משלשלים ואנטיביוטיקה ,הזנת-עלT.P.N. -
וכימותרפיה .עליה באשלגן ואי הפרשתו הם מצבים קריטיים של סיכון החיים ומופיעים בהיקר
בבעיית אי ספיקת כליות .גם האלקטרוליטים נתרן ,סידן ,זרחן ,מגנזיום ,כלור ודו-תחמוצת
הפחמן משמשים כסמנים מועילים להערכת התפקוד הכלייתי.
רמת הנתרן בסרום היא בין 035-045מילימול לליטר .הנתרן הוא היון החוץ-תאי (האקסטרה-
צלולרי) השכיח ביותר .הוא שומר על האוסמולריות החוץ-תאית ופיזור הנוזלים במרווח הבינ-
תאי ומשמש כדי להעריך בצקות .הפקטור הנתריאורטי מופרש מתאי שריר הלב ,בעיקר
בפרוזדורים ומצד הפרוזדור הימני ,והפרשתו גדלה ככל שהלחץ בתוך חלל הלב גדל .הוא מונע
שאיבה מחדש של הנתרן בטובול הפרוקסימאלי ,המקורב ואז יותר נתרן מופרש בשתן .הפרשת
הנתרן נשלטת גם על ידי ההורמון האנטי-דיורטי ( )ADHומערכת הרנין-אנגיוטנסין.
הרנין מגרה את יותרות הכליות להפריש את הורמון האלדוסטרון ,המשפיע ישירות על הטובול
הדיסטלי ,המרוחק ומגדיל את השאיבה מחדש של הנתרן בשתן .כאשר כמות האלדוסטרון גדלה,
כמות הנתרן המופרשת קטנה ,ביחס הפוך .ההורמון האנטי דיורטי ,הנוצר בהיפותלמוס ומופרש
לחלק האחורי של ההיפופיזה ,משפיע על מעבר מים לתוך התאים ,על המצב האלקטרו-כימי של
התכווצות השרירים ועל מעבר הדחף העצבי.
נתרן הולך לאיבוד דרך מערכת העיכול על ידי הקאות ,שלשולים ופיסטולות בין מערכתיות,
בהזעה או בטיפול תרופתי ,מתן משתנים ,דיאטות דלות מלח ופגיעה הורמונלית באדרנל או
היפופיזה .האוסמולריות של הרקמה משפיעה על יציאת המים בשתן ועל פעילות ההורמון האנטי
דיורטי במנגנון של היזון-חוזר (פידבק) .על רקע מחלה נפשית של שתייה מרובה שנקראת
"הרעלת מים" ,יכולה להופיע הפרה במצב האלקטרוליטי של הדם ,שמחייבת איזון מחמיר.
99%מיוני הסידן (קלציום) בגוף מרוכזים בשלד ,בעצמות ובשיניים .רק אחוז אחד מצוי בסרום,
בחלקו קשור לחלבון וחלקו בצורה יונית .תפקידו העיקרי מתבטא בהעברת הפולסים העצביים
57
לאורך מערכות חשמליות ,וויסות התכווצות ושחרור השרירים ,במיוחד שריר הלב ,וקרישת
הדם .רמת הסידן בדם היא 8.6-01.2מיליגרם אחוז או 2.2-2.6מילימול בליטר.
קליטת סידן לגוף נעשית דרך עיכול המזון ,בחומציות תקינה בקיבה ובנוכחות ויטמין .Dאיזון
הסידן תלוי ביצירת ויטמין Dבגוף ובפעולתן התקינה של הכליות האחראיות לשפעל את
הויטמין הזה לצורה הפעילה שלו ,שהיא .0,25 dihydroxychole-calciferolהשליטה בויטמין
ובסידן והאיזון ביניהם קשורים ליצירת הפאראתירואיד ,הורמון מבלוטת יותרת התריס,
והפרשת הקלציטונין ,שהשפעת פעולתם הפוכה זה לזה .הוצאתו העיקרית של הסידן מהגוף היא
דרך מערכת העיכול ומה שנשאר בדרכי השתן .השפעת רמת הפוספאט בדם היא הפוכה לרמת
הסידן ,ועליית הפוספאט בסרום ,בעקבות מחלת כליות ,מביאה לירידת רמת הסידן ואפילו
הפרשת הפאראת-הורמון אינה מסוגלת לתקן זאת .התוצאה היא בריחת סידן מהעצמות.
יון משמעותי נוסף הוא המגנזיום .הוא תוך-תאי כמו האשלגן .תפקידו להפעיל אנזימים רבים
בתוך התאים ולקחת חלק במטבוליזם של הפחמימות והחלבונים .בסרום ערכו 0.3-2.3
מיליאקוויולנט לליטר או 1.8-0.2מילימול לליטר .שליש אחד קשור לחלבון ושני שלישים
חופשיים .איזונו חשוב במיוחד למערכת העצבים והוא משפיע ישירות על הסינפסות העצביות,
דרך הטרנסמיטור אצטילכולין .מגנזיום נמצא בעצמות וברקמות רכות ועוזר בשחרור הגירוי
החשמלי של שריר הלב והרפייתו .הפרשתו העיקרית מתבצעת בכליות.
הזרחן (פוספור) הוא בעל השפעה על כל רקמות הגוף ,שומר על תפקוד השרירים ,כדוריות הדם
האדומות ,בניית האדנוזין טריפוספט ( (ATPכמקור אנרגיה וכן -3,2דיפוספוגליצראט העוזר
בשחרור החמצן מההמוגלובין .כך שומר הזרחן את האיזון החומצי-בסיסי ,את תקינות מערכת
העצבים המרכזית וחילוף חומרים מיידי של הפחמימות ,החלבונים והשומנים .בנוסף ,הזרחן
מקבע את מבנה העצמות והשיניים 04% .ממנו נמצא ברקמות רכות ורק אחוז אחד בנוזל
הבינתאי .רמת הזרחן בסרום היא 2.5-4.5מיליגרם בליטר שזה 1.8-0.45מילימול בליטר .הרמה
גבוהה יותר בילדים ,בגלל הגידול הפעיל של השלד ויורדת עם הגיל .האפקט החמור ביותר של
מחסור בזרחן הוא ירידת רמת ה ATP-וירידה בשחרור החמצן ,כלומר :ירידה באנרגיה
ובחימצון .התסמונת הקלינית היא הפחתה בחיות ,חולשה ,הפרעות נוירולוגיות ,עייפות ,הפרעות
במערכת העיכול ,ראייה כפולה ,התכווצויות ומצב קיצוני של אובדן הכרה (קומה) .החזרת הזרחן
לגוף מגיעה עם מזון של חלב ומוצריו ,בשר ,דגים ,אגוזים וזרעים אחרים .חוסר מסוכן מופיע
לאחר טיפול בכימותרפיה וצריכת כלכלה לא מאוזנת.
כלור הוא האניון השכיח בנוזל החוץ תאי ובקשריות הלימפה .הוא מרכיב את מיץ הקיבה ומיצי
הלבלב ,הזיעה ,המרה והרוק .בתרכובת כימית עם הנתרן הוא שומר על לחץ אוסמוטי קבוע.
הרמה היא 97-017מיליאקויולנט לליטר או 96-016מילימול לליטר .הפרשת האלדוסטרון מעלה
את שאיבת הנתרן וכן את רמת הכלור יחד איתו .הנוזל הצרברוספינלי ,של חוט השדרה ,מושפע
58
מאיזון הכלור במקלעת הפלקסוס המוחי שלו .יש לו יחס ערכי הפוך עם הביקרבונט :כאשר
הכלור נע מהפלסמה לתאי הדם האדומים ,הביקרבונט חוזר לפלסמה .יוני מימן עוזרים לו
לשחרר חמצן מההמוגלובין.
כל אחד מהאלקטרוליטים האלה תורם את חלקו באיזון הגוף וכל מחסור או עודף בהם גורם
לשיבושים .תפקיד הכלור ,הנתרן והביקרבונט לשמור על האיזון החומצי-בסיסי .הכלור מגיע
לגוף דרך המזון ממלח הבישול .חוסר בכלור גורם בססת (אלקלוזיס) ועודף כלור מביא לחמצת
(אצידוזיס) .הבדיקה הפשוטה היא על ידי מעקב של סימנים חיוניים .מעקב נשימתי ,דגימת דם
עורקי ללחץ חלקי של גזים וניטור חשמלי של הלב.
בבדיקה המטולוגית בודקים את רמת ההמוגלובין .כאשר הכליות חשות שיש ירידה בחימצון של
כדוריות הדם האדומות ,הן משחררות את הורמון האריתרופויטין ,שהוא ההורמון המזרז את
מח העצמות ליצור כדוריות דם אדומות חדשות נוספות .תוספת זו משפרת את כמות ההמוגלובין
הזמין ומאפשרת לו לשאת יותר חמצן לתאי הגוף .בבדיקה המטולוגית אפשר לזהות כשקיימת
אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית ,בגלל הפגיעה בהפרשת האריתרופויטין וכן הפחתה ביצירת
התרומבוציטים ,שמתבטאת בהארכת זמן הדימום.
כאשר רואים עליה בתאי דם לבנים מעל 8111לויקוציטים או שקיימים סימפטומים קליניים זה
מעיד על חשיפה לזיהום.
ישנה חשיבות לבדיקת רמת הפרוסטגלנדינים שכן יש להם תפקיד בוויסות פעולת הכליות,
למרות שעדיין התפקיד הזה אינו ברור לחלוטין .הפרוסטגלנדינים נוצרים בתאי האנדותל של כלי
הדם ,ברווחים הבינתאיים ,בליבה של הכליות ובתאי צינורות האיסוף .הם משפיעים על הרחבת
כלי דם והפרשתם מתעוררת על ידי אנגיוטנסין 2-ונוראפינפרין .הרחבת כלי הדם הנגרמת בגלל
הפרוסטגלנדינים מפחיתה את האיסכמיה של הכליות .הפרוסטגלנדינים מעודדים את הפרשת
הרנין והפרשת הנתרן בשתן ( .)F+Eמעכבים את שאיבת המים חזרה הנגרמת על ידי ה.ADH -
האנזימים הכלייתיים המפרקים פרוסטגלנדינים ,מגינים על הכליות מהשפעתם לטווח ארוך,
כאשר הם מיוצרים במקומות אחרים בגוף.
הכליות מייצרות לגוף פרוסטגלנדין Eופרוסטציקלין ,שהוא בעל האפקט העיקרי על הרחבת כלי
הדם וחשוב לשמירת זרימת הדם התקינה בכליות .הוא אחראי על הוצאת כל הרכיבים
המיותרים ,מפרוק חומרים חיוניים בגוף דרך השתן ,כתוצרים מטבוליים .מחילוף החומרים של
החלבונים ,מתקבלים האוריאה ,קראטנין ,זרחן וגופרית .חומצה אורית נוצרת מפירוק פורינים.
הכבד הוא המקום בו נעשה פירוק של תרופות וחומרים חיצוניים ,רעילים ובלתי מועילים ,אבל
הכליות משמשות כמזקקה שמוציאה אותם מהגוף.
אפשר לעשות חישוב מעבר חומרים בכליות לפי היחס בין החומרים המופרשים מהפלסמה
לרמתם כשהם מסולקים באופן מוחלט אל השתן .אחד החומרים המפונים האפשריים הוא
59
פאראמינו-היפוראט ( .)PAHאותו אפשר לחשב גם בעזרת רמת ההמטוקריט בבדיקה
המטולוגית.
PSAהוא אנטיגן ספציפי של הערמונית .תוצר שהוא חלבון הקינאז הייחודי לאפיתל הערמונית
והינו אנזים מפרק חלבון ,השייך לקבוצת הסרין פרוטאזות ,שעושה הידרוליזה של קשרי טירוזין
ולאוצין .האנטיגן נמצא בגרנולות הציטופלסמטיות וברטיקולום האנדופלסמטי ,שבו גם מיוצרת
המולקולה שלו מאוכסנת בואקואולות ומשוחררת לחלל הבלוטה על ידי הפרשה .מיקומה של
המולקולה הזו בתוך התא של הערמונית זהה בהגדלה שפירה ובהגדלה ממאירה .החומר הוא
גליקופרוטאין עם שרשרת פוליפפטידית יחידה ו 4-שרשרות סוכר .הוא משמש להעשרת נוזל
הזרע בשפיכה בחומרי תשמורת ,בתאים בולעי חיידקים ולניזולו כדי לשפר את תנועתו (מכיל 237
חומצות אמינו).
ריכוז ה PSA -נמצא ברמה נמוכה מאד בסרום הדם ,הקטנה פי 01מהריכוזים הנמצאים בנוזל
הזרע .רמת החומר גבוהה מאד בלידה ויורדת לערכים בלתי ניתנים למדידה לאחר 6חודשים.
החלבון שב ומופיע סביב גיל 01שנים ועולה מעט עד גיל ההתבגרות .בנשים רמת ה PSA-פחותה
מ 1.2-ננוגרם במיליליטר ובקבוצות אתניות מסוימות הרמה יכולה לעלות .ה PSA-היא מולקולה
יציבה מאד יחסית ונשמרת בטמפרטורת החדר למשך 48שעות.
הבדיקה היא לבחון את ה PSA-החופשי ביחס לכלל רמת ה .PSA-הכמות עולה בסרטן
הערמונית ,בהגדלה שפירה ,בדלקת חריפה או כרונית ,אחרי יחסי מין והתערבות מכנית מסוג
בדיקה רקטלית ,הכנסת קטטר ,ציסטוסקופיה או ביופסיה (הנושא עדיין בויכוח) .ניתוח של
TURPמעלה את הרמה למשך 31יום אם הבלוטה שפירה ,והרמה נשארת גבוהה אם הערמונית
ממאירה .מאחר שפליטת זרע יכולה להעלות את רמת ה PSA-באופן זמני ,ממליצים המטפלים
לנבדקים להמנע מכל פעילות מינית יומיים לפני הבדיקה .תהייה עליה ברמת האנטיגן גם אחרי
עצירת שתן ממושכת.
קיימות מספר תרופות קונבנציונליות וצמחיות המורידות את רמות ה PSA-בדם וחלה עליהן
חובת דיווח למטפלים ( .)Finasteride Saw Palmettoלמרות שהבדיקה אינה מושלמת היא
הטובה ביותר לגלוי מוקדם של סרטן הערמונית ומשמשת לאיבחונים בסרטן כסמן-מרקר .אם
הבדיקה תקינה אין בעייה ,אבל כאשר התוצאה גבוהה ,יש צורך להמשיך ולברר בבדיקת
ביופסיה .תוצאה ,שהיא מעל 01ננוגרם במיליליטר ,נחשבת גבוהה .תוצאה גבוהה של הPSA-
וצפיפותו מצביעה על סכנה גדולה להימצאות סרטן ומחייבת מעקב אחרי הרמה בבדיקות המשך.
שימוש בסמן זה ,כדי להוכיח את יעילות הטיפול ,הוא על ידי מציאת ירידה ברמתו וכך לסייע
בקביעת ההערכה לסיכויי הריפוי.
61
אפשר לגלות הישנות המחלה אחרי טיפולים ,על ידי איתור מוקדם של עליית האנטיגן בנסיוב
ללא עדות קלינית למחלה .רכוז PSAהוא בדיקת סקירה בריאותית ומשמש לפעמים לאבחנה
מבדלת .בדיקת ריכוז אנטיגן זה בנסיוב עשויה לסייע בניטור טיפול בקרינה וטיפול הורמונלי.
מומלץ לבני 41ומעלה לעשות את הבדיקה לשם גילוי מוקדם ,ולנסות להבדיל בין הגדלה
שפירה ) (BPHובין תהליך גידולי .רמת הגליקוליזה של ה PSA-נמוכה יותר במצב ממאיר מאשר
במצב שפיר .אחד הפרמטרים במעקב הוא מגמת העליה או הירידה ברמת ה PSA -בדם.
2.2.2בדיקות שתן
לצורך המשך האבחון יש לקחת בדיקת שתן לכימיה כללית ותרבית.
בדיקה כללית :נותנת מידע על רמת האלקטרולים בשתן ,אחרי סינון מהדם.
בבדיקה כימית זו שמים דגש על תוצאות של בדיקת השתן לחלבון ,סוכר ,דם ,בילירובין ,רמת
pHוגופי קטו ,הנוצרים בפרוק לא שלם של השומן .נוכחות סוכר של מעל 3גרם בשתן ,קשורה
למחלת הסוכרת ,רעלת הריון ,זיהום או יתר לחץ דם .לפעמים מופיע גז בשתן ,הפרשה הקשורה
למוגלה או צואה ואז זה מעיד על פיסטולה בין מערכת העיכול למערכת השתן .בבדיקה כימית
של השתן עוקבים אחרי מוצרי הפרוק של החלבונים ,המגיעים ממקור עצמי של ניצול מסת שריר
או מהמזון .הכליות מסלקות את החנקן ותוצריו ,שהם קראטנין ואוריאה.
תרבית ורגישות :יש לקחת דגימה מזרם שתן אמצעי בצורה מבוקרת ,ששומרת דגימה נקייה
במידת האפשר .עקרונית השתן אמור להיות סטרילי ,כלומר ללא נוכחות בקטריות מזהמות או
בכמות מעטה .השתן התקין מכיל פחות מ 0111-בקטריות לכל מיליליטר שתן .הימצאות של
יותר מ 011,111 -מושבות לכל מיליליטר ,מזהה זיהום בדרכי השתן .יש צורך לודא ,שהזיהום לא
נעשה בגלל לקיחת דגימה בצורה לא נכונה .השתן צריך להלקח במהירות למעבדה לבדיקת
מיקרוסקופ במשטח ישיר וספירת מושבות ואחר כך לזריעה במשטחי אגר .יש להגן על התרבית
מחשש לזיהום סביבתי באיזור הבדיקות.
העקרונות הם:
.0לנקות היטב את המאטוס ,הפיה החיצונית של השופכה ,עם חומר חיטוי בנוזל אנטיספטי
כמו בטדין או כלורוספט .להכין שני מיכלים סטריליים לפחות .אצל גברים יש לנקות את
הערלה ומסביבה .אצל הנשים יש להפריד את השפתיים הגדולות ולנקות ביניהן .לפעמים
יש להשכיב נשים בתנוחת ליטוטומיה ,להפריד שפתיים גדולות כדי לראות את המאטוס,
לנקות היטב ולבקש מהן להתחיל להשתין .לנסות לתפוש שתן אמצעי .זרם אמצעי אצל
נשים יותר קשה בניתוב .אם לא ניתן לקחת דגימה בעת הזרימה מעדיפים להכניס לאישה
קטטר.
60
.2להניח למטופלים להתחיל להשתין בשרותים ,כדי לנקות את מעבר השופכה מכל מיני
שאריות .אפשר למלא את אחד המיכלים בשתן טרי לבדיקה מיקרוסקופית או שישמש
דגימה טריה לבדיקה כימית-המטולוגית של המעבדה .אפשר להדריך את המטופלים למלא
4מיכלים ממוספרים ,כשלראשון לפחות 01סמ"ק ,שמספיקים כדי לשטוף את השופכה,
ויש בו ייצוג של הצמיחה בשופכה עצמה .דגימה שניה היא הזרם האמצעי ויש בו ייצוג של
הצמיחה החיידקית מהשלפוחית .דגימה שלישית יכולה להיות לאחר מסג' לערמונית.
הפרשה של הערמונית לבדיקה מייצגת גם את מושבות החיידקים של הערמונית .הבדיקה
האחרונה מייצגת את הכל במדגם של השתנה מכיס שתן שמעורב בו שתן מהשופכה ודגימת
נוזל פרוסטטי ומושבות חיידקים בעיקר מהערמונית.
.3את ה"זרם האמצעי" שנחשב מטוהר ,לוקחים במיכל מיוחד עם סימון בולט והוא אמור
להיות הכי נקי לבדיקה בקטריאלית .יש להסביר לנבדק לסגור את המיכל מיד אחרי
ההשתנה ולהדריך מטופלים לא להכניס את האצבעות למיכל .השתן נשלח מיידית למעבדה.
אם המטופלים אינם מסוגלים לבצע את ההליך בכוחות עצמם ,הצוות הרפואי אמור לעזור
להם ,תוך השכבתם בתנוחת ליטוטומיה .לפעמים יש צורך בהחדרת קטטר לשם כך .אצל
יונקים ותינוקות ,ישנה הכנסת צינורית דרך מחט מעל עצם הפוביק ולתוך קיר הבטן או
החדרת המחט ישירות לתוך השלפוחית .מנקים היטב את הבטן ,שואבים דגימה אחת
ושופכים או לוקחים לבדיקה מסוג שונה .לוקחים בדיקה אמצעית לתרבית ורגישות.
לפעמים מספיקה הדבקת שקית פלסטיק סטרילית על הגניטליה זכרית או נקבית וגרימת
גירוי של הרפלקס הספינלי על שם פארז ,בטפיחות על השרירים הפארא-חולייתיים מאחור,
המזרזים השתנה .דגימה מאיסוף שתן אינה מתאימה לתרבית ,אלא לבדיקה כללית כימית
או ספציפית כמותית .ילדים מבוגרים יותר ,שמקבלים הסבר מפורט ,בדרך כלל מסוגלים
לעמוד במשימת הנטילה של זרם שתן אמצעי .אפשר לתת להם מספר התנסויות כדי לצבור
נסיון .אז לאפשר התנסות נוספת כדי להשיג שתן אפקטיבי .קטטריזציה אצל צעירים יכולה
להיות מאד טראומטית נפשית ופיזית .אצל זכרים צעירים נלקחת לעתים דגימה נוספת
שמייצגת את נוזל הזרע .היא כרוכה בביצוע מסג' לערמונית ואיסוף הפרשת הפרוסטטה
לשם הוכחת דלקת של הערמונית.
.4אחרי לקיחת הדגימה יש להשלים את ההשתנה בשירותים.
תרבית חיובית לחיידקים והופעת תאים לבנים ,לויקוציטים ,בשתן מעידים על זיהום .כאשר
התרבית שלילית ובכל זאת ישנם תאים לבנים ,נבדק חשד לאבנים ,לשחפת או מצב לאחר הכנסת
גוף זר (סטנט) ואחרי הקרנות .נוכחות חיידקים בשתן לא תמיד מצביעה על זיהום.
דימום בשתן הוא סימן מסוכן ותמיד מתעורר צורך בבירור הסיבה לכך .תאים אדומים,
אריתרוציטים ,בשתן יכולים להיות קשורים למאמץ גופני רב ,דימום או דלקת באיבר שכן לדרכי
62
השתן .שאלה אבחונית היא האם הדימום מלווה בכאב או לא .דימום כואב יכול להיות דלקת
בכיס השתן או פציעת אבנים .דימום ללא כאב הוא תמיד סימן משני לגידולים.
אוסמולריות בודקת את יכולת הכליה למהול את השתן ולשנות את ריכוזו ,ומשמעות הבדיקה
היא מספר המומסים בתוך ליטר נוזל .בודקים במקביל את האוסמולריות של הסרום ,כדי
לאמוד את הסטטוס של הנוזלים במרווח החוץ תאי .הנורמה של אוסמולריות הסרום היא 275-
311מיליאוסמול בליטר ואילו בשתן ההתפלגות גדולה מ 51-עד 0211מיליאוסמול בליטר ,ל24-
שעות .בדוגמא ממוצעת של שתן יש 911-311מיליאוסמול לליטר .ערכים גבוהים במצבי
התייבשות ,שילשולים ,הזעה מרובה ,כשל לבבי או ,SIADHהפרשה לא תקינה של ההורמון.
ירידה בערכים בעקבות שתייה מרובה או .Diabetes insipitus
2.2.2בדיקה רקטלית
הבדיקה מכונה גם .Digital Rectal Exam = DREקודם עורכים בדיקה גופנית ובדיקה דו-
ידנית של האגן ופי הטבעת ,הפרינאום ,המפשעה ואברי המין החיצוניים .במישוש אפשר להעריך
את טונוס הסוגר של פי הטבעת יחד עם סוגרי השופכה ושריר השלפוחית ,בגלל עיצבובם
המשותף .בבדיקה רקטלית כזו מחדיר הבודק אצבע משומנת מבעד לכפפה לאט ובלחץ עדין ,אל
פי חלחולת המטופל (הרקטום) כדי לחוש אם יש שם איזור קשה ,בלתי רגיל או לא תקין העלול
להיות גידול סרטני של בלוטת הערמונית .באותה הזדמנות ממששים את החלק הפנימי של
החלחולת לחפש חריגה מהנורמה .הבדיקה מחייבת מומחיות המאפשרת להבחין בשינויי מרקם
בבלוטת הערמונית ,בסימטריה שלה או בהיענות ,לאתר גושים קטנים או איזורים שאינם
גמישים ואלסטיים .מישוש הערמונית מאפשר להעריך את גודלה ,את סמיכותה ואת שטחה
האחורי ביחס לרקטום .התקשות או חספוס יכולים להעיד על אבנים קטנות בערמונית שהן
תופעה די שכיחה .לעתים רחוקות האבנים הן גדולות באופן בולט.
קיים מגוון תנוחות אפשריות לביצוע הבדיקה הרקטלית .נהוג להתאים את תנוחת הבדיקה לפי
צרכי הבודק וגם נוחות המטופל .הצורה המקובלת היא כאשר המטופלים שוכבים על מיטת
הבדיקה על הצד והרגליים כפופות בירכיים ,הברכיים משוכות במידת האפשר כלפי מעלה גבוה
לכיוון החזה .לפעמים בתנוחה אחרת ,נוח למטופל לעמוד ולכפוף את גבו על שולחן הבדיקות,
כאשר כובד משקל הגוף העליון נשען על המרפקים .לפעמים בכריעה על ארבע ,על הברכיים
והמרפקים על ספת הבדיקה ,בהבלטה של האגן והערמונית .לפעמים שכיבה על הגב או על הצד
(צד ימין לבודק ביד ימין) .שכיבה נינוחה מאפשרת בדיקת אגן דו-ידנית תוך הדרכה להרפיית
שרירי הבטן .תנוחה זו קלה יותר למטופל ונוחה לחולים קשישים .ניתן להעריך את מלאות
השלפוחית ולהחדיר את האצבע יותר עמוק יחסית.
עלות הבדיקה היא מינימלית ויש להרבות בה ,במיוחד בגברים צעירים .העובדה האנטומית היא
שמרבית גידולי הערמונית מופיעים באיזור הפריפרי של הבלוטה ,הנגיש לאצבע הבודקת.
הבדיקה סובייקטיבית ותלויה בבודק ,לכן לבודקים שונים יכולה להיות תוצאה שונה .בעייה
63
נוספת היא שחלק מן הגידולים צומחים דווקא באונה האמצעית שאינה נגישה לאצבעות.
סגוליות הבדיקה נחשבת נמוכה ,פחות אמינה ,כאשר כל התקשות או חוסר סימטריה מחשיד
לבעיית ממאירות ויש לנקוט באמצעי בדיקה נוספים .הבדיקה צריכה להיות שיגרתית בגיל מעל
55לפחות פעמיים בשנה.
2.2.2אורודינמיקה
הבדיקה נועדה לקביעת זרימה ושארית שתן .איחסון השתן נעשה בשלפוחית (כיס השתן).
האחזקה והריקון של כיס השתן נשלטים על ידי הקואורדינציה של המערכת העצבית
הסימפטטית והפאראסימפטטית ,גנגליונים של מערכת העצבים התחתונה ומעורבות של שריר
הדטרוסור .בדיקה זו נעשית בדרך פיזיולוגית ,כדי לאמוד קשיים נוירולוגיים ,חוסר שליטה
והפרעות שונות בהטלת שתן.בירור ההפרעות מבוסס בחלקו על תלונות הנבדק וסימנים
סובייקטיביים.
2.2.2אורופלומטריה
בדיקה של מדידת זרימת השתן .אורופלומטר בודק את קצב ההתרוקנות במשך ההשתנה.
הזרימה הנורמלית לגברים היא 21-25מיליליטר בשניה ולנשים היא 25-31מיליליטר לשניה.
אפשר להעריך את גודל אצירת השתן וקיום שארית גדולה על ידי החדרת קטטר ,אחרי השתנה
נורמלית.
CMG 2.2.2
רישום גרפי של הלחצים בכיס שתן מלא וריק (ציסטומיוגרפיה) .ממלאים את השלפוחית
בנוזלים ,עד שהנבדק מתלונן על הצורך להטיל שתן .מודדים את הלחץ בשלפוחית ואז מתעדים
את הזרימה ,בשימוש בכוח .הלחץ הנמדד מבטא את עוצמת כיווץ שריר הדטרוסור ואת הלחץ
התוך בטני הכללי .תכולת שלפוחית השתן הבריאה היא כ 511-סמ"ק והתעוררות הצורך להשתין
היא ב 411-סמ"ק נפח .ההכלה של השלפוחית היא מקסימום עד 2ליטר .ההבדלים בערכים הם
אופייניים ותלויים בנבדקים ,שלכל אחד מהם פרופיל פיזור הלחץ שלו .נמדדת גם עקומת
הלחצים בשופכה ולחץ סגירת השופכה.
כאשר מוסיפים אלקטומיוגרפיה מקבלים תמונה של כיווץ הסוגרים ועיתוי הסגירה עם גרף
דינמי של הערכת תפקודיות דרכי השתן התחתונות .כל חסימה תגרום לעליית הלחץ בשלפוחית
עם האטת זרם השתן ,לעומת ירידת הלחץ במצבי היפוטוניה של שריר השלפוחית .כחלק
מהבדיקה ,בשלב הבא בודקים את שארית השתן על ידי החדרת קטטר ,אותו משאירים
ומחברים לשעון מנומטר .את הבדיקה מבצעים בשתי דרכים :מזליפים נוזלים סטריליים
לשלפוחית ,עד שהנבדק מדווח על התחושה הראשונה של הצורך להשתין ומבצעים מדידה
ראשונה .מדידה שניה מתבצעת כאשר מתקבל דיווח על שלפוחית מלאה ואי אפשר יותר
להתאפק .מתעדים את שתי הקריאות במנומטר .נעשה רישום של כל הלחצים בהתרוקנות :לחץ
השלפוחית ,קצב הזרם ורישום אלקטרומיוגרפי של שריר הדטרוסור .רישום אלקטרומיוגרפי
64
נעשה בהנחת אלקטרודות על רצפת האגן ,על הספינקטר האנלי ועל שריר הדטרוסור במקביל .יש
המתעדים את הבדיקה גם בסרט וידיאו.
מעקב חדש הוא בהפעלת וולסלבה-מנובר .הבדיקה נעשית בעמידה ובשיתוף מלא של הנבדק,
המתבקש להשתעל .כל הנבדקים מקבלים הסברים מלאים על המתרחש בזמן הבדיקות ונעשה
אומדן לאי נוחות ,כאב וחרדה .קיימים פחדים מהבדיקה ומהתוצאות ותחושת בושה.
השתנה תקינה היא בערך 8פעמים ב 24-שעות .ההפעלה היא של עצבי האגן ברמה של 1s-4s
שעושים רלקסציה .השילוב התקין בלחצים הוא הפחתת הלחץ בשופכה ,הפעלת הרצפטורים
הכולינרגיים בשריר הדטרוסור ,הרצפטורים ללחץ בדפנות כיס השתן ומידת המלאות ,היעדר
חסימות מעבר במערכת התחתונה והשיתוף הנפשי.
2.2.7ההדמיות
מבצעים אולטרה סאונד של הכליות וכיס השתן .אומדן המערכת באמצעות צילומי רנטגן
ובמיוחד IVPאו רטרוגרד אורוגרפיה ,אנגיוגרפיה ו .CT Scan -בדיקת אנדוסקופיה:
ציסטוסקופיה או אורטרוסקופיה.
:U.S.בדיקה על קולית ,זו תהיה ההדמיה הראשונית באומדן מצב מטופל כי הסריקה היא זולה
וזמינה ולא פולשנית .היא מעניקה הדגמה אנטומית סבירה ,שאינה תלויה בתפקוד הכלייתי,
בהקרנה רנטגנית ובחומר ניגודי ,ומאפשרת בדיקות חוזרות לעתים קרובות .מכשיר הבדיקה קטן
יחסית ונייד ונותן תשובות מהירות .בדיקה זו משתמשת בגלי קול ,שאינם מזיקים ושחודרים
דרך הגוף על ידי העברה במתמר ,עם הדגמה בו זמנית במכשיר .אפילו אם השימוש הוא בעוצמת
גלי על-קול בתדירות גבוהה של 7מגה-הרץ לא נוצרת פגיעה .נמצאים בשימוש מתמרים
משוכללים רב-מישוריים ,שניתן לכוונם בעזרת ידית ולהגיע למצבי סריקה שונים ,בצורה בודדת
או רציפה .ניתן לשפר את ההדמייה שמתקבלת ואפשר להקליט ולנתח מאוחר יותר .אין צורך
בחומר ניגודי בשום שלב ואין סכנת רגישות יתר לחומר.
הבדיקה משמשת להערכה של פתולוגיות ברקמות ואיברים פנימיים שונים ,כל איבר באופן
עצמוני ,ומשלבת את בדיקת זרימת הדם (דופלר) .קיים קוד של צבע להדגמה ,שתורם לחדות
ובהירות התמונה המושגת .לכל האברים במערכת השתן יש מאפיינים על-קוליים מיוחדים להם.
אפשר לזהות נוזל במקום שאינו אמור להיות ,מסה ,אנומליות למיניהן ,שינויים מבניים בגודל
ובצורה ,גידולים ,אבנים ,חסימות וזרימה תקינה .קיים איבחון קל בין איברים מוצקים לבין
ציסטיים ,וניתן למדוד את גודלם ועומקם .בנוסף ,יש אפשרות להדגמת אבנים שהן שקופות
לקרני הרנטגן.
בבדיקת הכליות ישנה אפשרות להערכת גודלן ,צורתן ,וסטיות מבנה עם ציסטות או חללים
לעומת גידולים סולידיים מוצקים שלהן .צירוף יעיל של אולטרסאונד שחור-לבן ודופלר נותן
מידע מיידי על הזרימה ,אם אין החזר שתן (רפלוקס) ,היצרות ,תרומבוזיס של כלי דם ורידיים
65
ועורקיים ,אם קיימת הרעלת ציקלוספורין או נמק של רקמה .ניתן לזהות מראה צניחת בלוטות
הלימפה (לימפוצלה) ,הידרונפרוזיס ואבנים באגן הכליות .משתמשים בבדיקה זו גם במצבים של
אחרי השתלת כליות ,הנעשית באגן .הבדיקה עוזרת בהכוונת קטטר או מחט ,דרך העור
(מילעורית) לניקוז או לקיחת דגימת רקמה או נוזל.
לעומת יתרונות הבדיקות שצוינו ,בדיקת השופכנים אינה יעילה בסריקת ,USאלא ,רק הדגמת
צניחת השופכנים לתוך כיס השתן או אבנים קטנות בתוכם ,במיוחד אבנים על בסיס סידן שאינן
שקופות .בדיקה זו נערכת לפני כל הדגמה עם בריום או חומר ניגודי אחר ,היכול למסך את
התוצאות .אין צורך בהכנה פיזית נוספת של המטופלים ,רק לוודא ששלפוחית השתן תהיה
מלאה .אפשר להשיג הערכה של נזקים באגן כמו תהליכים תופסי מקום ,הערכת שארית שתן
בשלפוחית והתמקדות מיוחדת בתוכה .ניתן להשיג מידע חיצוני למערכת על שק האשכים אם יש
בו גידולים ,ציסטיים או מוצקים ,בדופלר לזרימת הדם לפין ואם יש רפלוקס ורידי בדליות .דרך
הנרתיק אפשר להשיג עוד אינפורמציה מהימנה על מערכת השתן התחתונה ודליפת שתן.
לצורך הדגמה טובה יש לדאוג למלא את כיס השתן ולכן יש להרבות בשתייה לפני הבדיקה .בזמן
הבדיקה צריך לחשוף בטן תחתונה וגניטליה.
בדיקת )Transrectal Ultrasonography( TRUSעוקבת אחרי הצורה הסונוגרפית של
הערמונית ,מבוססת על התכונות הפיזיקליות של החזר גלי קול ומציעה פרטים מאד מדויקים של
האנטומיה .הטכניקה היא להכניס את המתמר דרך החלחולת .דרך זו תורמת להבנה טובה של
מצב הערמונית ,הגדלה שפירה וחשד לממאירות .מבחינה נפשית יש להכין ולהסביר למטופלים
כי הבדיקה מתבצעת בשכיבה על הבטן במשך כרבע שעה .אם תעשה ביופסיה ,הבדיקה תתארך
לחצי שעה ויותר .ביופסיה בהנחיית המתמר נעשית על ידי שימוש במחטים עדינות ובאקדחי
ביופסיות אוטומטיים .המתמר מכוסה בחומר שמנוני לסיכוך המעבר בריריות וכן להעברת
מיטבית של גלי הקול .אין פגיעה בשלמות העור והרקמות ואין מבצעים את הבדיקה אם קיימים
במקום פצעים פתוחים .בגלל המחטים העדינות ,שהן מחטי Spring-loadedדקות שעוברות דרך
המכשירים שבשימוש ,אין כאבים ואפשר לקחת עד שש דגימות ממקומות שונים בערמונית.
ביופסיה מבוקרת מתמר יכולה לתרום לקביעת ה stage -המדויק של גידול ממאיר .לפעמים ה-
TURSמשמש למעקב אחרי תגובות הגידולים שאותרו ועברו כריתה ,טיפול הורמונלי ,הקפאה,
מתן קרינה וטיפול הניתן על ידי המכשיר עצמו .אפשר לבצע את הבדיקה ליד מיטת החולה
ואחרי הבדיקה אין מגבלות לנבדקים ורק יש להסיר את המשחה במים וסבון .אותה בדיקה
מבוצעת מעל כיס השתן אבל בשכיבה ישרה על הגב .זו שיטה לזהות את נפח שארית השתן אחרי
ההשתנה ולראות הבלטה של פוליפים או מגרעות של סעיפים (דיברטיקולים) .אפשר לבחון
סיבות לאי גמילה מקטטר ,להדריך בצינתור עצמי ,לאמוד צמיחת רקמה או היווצרות צלקות,
לזהות בעיות השתנה שלאחר ניתוח ,וכן סיבות לזיהום או דימום .ניתן לבדוק את שק האשכים
66
כדי לזהות מסה ,אבצס או ציסטה לפי מידת החדירות של הקול ברקמה ציסטית או מוצקה.
אפשר לזהות קשר לאשכים עצמם ולאפידידימיס .אפשר להוסיף דופלר מיוחד שמשמש לתהודת
זרימה ,במיוחד זרימת הדם העורקי בפין כדי לאתר הפרעה בזיקפה ,חסימה או אוטם או בעיות
בפלקסוס הורידי באיתור דליות על שק האשכים.
בבירור המערכת האורינרית התחתונה אצל נשים ,ניתן לבצע בדיקה תוך נרתיקית (וגינלית)
לזיהוי סיבות לאי שליטה והפרעות בהשתנה .בדיקה סונוגרפית של עובר ברחם ,בעיקר בעיות
בכליות :הגורמות הידרונפרוזיס על רקע מסתם שופכתי אחורי ,חסימת הצומת בין אגן הכליה
לשופכנים ( ,)PUJהגדלה ראשונית ,כליה רבת-ציסטות ,רפלוקס ,הכפלת כליות ושופכנים
(סינדרום "באלי") ולטפל במידת האפשר מוקדם בינקות לפני היצטברות נזקים.
אצל גברים עם בעיות של הגדלת הערמונית בודקים גודל ,הגדלה ממאירה או שפירה ,הערכת
גודל הממאירות וגבולותיה אם קיימת הגבלה בתוך הקפסולה .אפשר לבצע את הבדיקה
בהחדרה רקטלית ( ,)TRUSבעיקר בחשד להגדלה ממארת ,בעיות שפיכה או בירור עליה ב.PSA-
שיטה זו מאפשרת בדיקת הערמונית וסביבתה כמו בסיס כיס השתן ושלפוחיות הזרע ,כולל
התפשטות מעבר לקופסית הערמונית ולקשרי לימפה באגן .ניתן למדוד בדייקנות את גודל
הערמונית :אורך ,רוחב ועובי .לראות שינוי במרקם הפנימי ובצד הקדמי ,שאין להגיע אליהם
באצבע .לגלות מוקדם סרטן או מורסה והנחייה לביופסיית דיקור במחטים רגילות Vim-
Silverman & Tru-cutטיפולים של קרינה מקומית או טיפולי הקפאה ,לקיחת דגימה
מהערמונית (ביופסיה) דרך הפרינאום וגם שאיבה מבלוטות הזרע ,בהרדמה מקומית או ספינלית.
בגלל שבדיקה זו של שק האשכים מהירה היא נעשית בחשד לפתול האשך או טראומה לנפגעים
המגיעים לחדר המיון ,בבירור של אשך תמיר וחיפוש אחריו בתעלה המפשעתית ולא בבטן ,בחשד
לגידול ,למורסה (אבצס) ,הידרוצלה או בבדיקה ללא מישוש בחשד לדלקת חריפה ,מחשש
שהמישוש יגרום ליצירת לחץ ופיזור חיידקים בדם (בקטרמיה) ואותו דבר באפידידימיס ,בבירור
של אין-אונות ,עקרות וחוסר תפקוד מיני ובירור מחלת "פירוני" .טכניקה זו מנוצלת בחדר ניתוח
למעקב אחרי ביצוע כריתה חלקית של כליה.
: EMGבדיקה זו נעשית עם מחטים ,המוכנסות לשרירים וקצות העצבים ,כדי לאמוד את
הטונוס הנוירולוגי של השרירים .אחרי הפוטנציאל החשמלי של האיברים הנבדקים ,עוקבים
במסך אוסצילוסקופ וגל קולות .הבדיקה חשובה כדי לזהות הפרעות נוירומוסקולריות וחולשת
שרירים וכן מחלות נוירומוסקולריות בעמוד השדרה :פריצת דיסק בחוליות ,טרשת נפוצה,
טרשת עורקית (ארטריוסקלרוזיס) ,אנמיה חרמשית ,סיפיליס ,גידולים ,המטומה ,טראומה,
פוליומאליטיס ,אירוע מוחי ,דמנציה ופרקינסון .בדיקות אלו משמעותיות כיוון שמחלות כאלו
משפיעות על מתן השתן ועל מנגנון השליטה בשתן.
67
ניתן גם לזהות נגעים באזור הקאודלי ,שהוא ציצית העצבים בקצה חוט השדרה שנקראת גם זנב
הסוס :ספינה ביפידה שהוא מום מולד של חוט השדרה וגידולים .בפלקסוס העצבי ניתן לראות:
טראומה של תאונת דרכים או ניתוח וחבלה בעמוד השדרה ,סכרת (נוירופתיות) ,זיהום ולחץ
חיצוני של גידול באגן או ראש תינוק בהריון .נזקים נוספים בסינפסות הם חסר נוירומוסקולרי
מולד ,פגיעת רגרסיה קאודלית שיוצרת בבגרות חוסר עצבוב תקין וקושי בהחזקת השתן.
יש להסביר למטופל היטב את הבדיקה טרם ביצועה .המטופל אמור לחוש את המחטים כמו
בהזרקה והשריר הנבדק יכול לכאוב זמן מה בתום הבדיקה .חשוב לזהות את פוטנציאל פעילות
השרירים ורגישותם כדי לודא את תקינות השליטה במערכת השתן.
: MRIהדגמה על ידי תהודה מגנטית ,שמתבססת על היחס בין העברת פולסים חיצוניים למטען
החשמלי של גרעיני יוני המימן של הגוף (פרוטון) שיוצרים שדה מגנטי .בתגובה לגירוי בתדירות
רדיו ,יש הרעשה של הפרוטון באופן זמני .כאשר הגירוי מסולק ,גרעיני התאים מגיבים ומייצרים
תהודה במילישניות ,באופן אופייני ספציפי להם ובאתר ספציפי בחלל הרקמות .האפיונים של
הגל הנוצר ,נקלטים על ידי האנטנה של ה .MRI-המידע מזין את המחשב בתדמית אנטומית של
פרוסות גוף (דומה ל.)CT-
המידע הזה ניתן לתכנון ובעל יכולת התאמה לרקמות שונות כמו :זרימת דם או מערכת העצבים,
באופן מעודן יותר בדיקת זרימת הדם שנקראת אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית ,יכולה להדגים את
אספקת הדם לכליות וזרימת השתן במערכת .המכשיר עובד בעוצמת שדה של ).0.5T (Tesla
הבדיקה אינה מחייבת הכנה מיוחדת אך חייבים לתת הסבר מתאים כדי לודא שהנבדקים יהיו
נינוחים .בתוך הסורק יש מיקרופון המאפשר להם לתקשר עם הצוות הבודק .לפעמים אפשר
לקבל אוזניות עם מוזיקה כדי לטשטש את קול המכשיר הבודק שנשמע דופק והולם .לפני כניסה
לחדר הבדיקה חובה להסיר את כל החפצים המתכתיים ואת כרטיסי האשראי ,המפיקים שדה
מגנטי בעוצמה גדולה .קיימת בעייה של קוצב לב ,מסתם מלאכותי וברגים אורטופדיים
המייצרים גם הם שדה בעל עוצמת מגנטית גדולה ,שיכולה לגרום נזק ואפילו מוות ולכן מונעים
ממטופלים אלה את הבדיקה .למטופלים אחרים הבעייה העיקרית היא חשש מקלאוסטרופוביה
ולכן נותנים לעתים חומרים מרגיעים או מרדימים.
חומר הניגוד בו משתמשים הוא גדוליניום – Gadoliniumהגורם לתופעה אלרגית פחות
מהתגובה ליוד ואין לו אפקט נפרוטוקסי .בדיקות אלו מועדפות למטופלים בעלי גידולי כליות.
רגישות המכשיר משמשת לאבחנה מבדלת בין ציסטות ,גידולים ממאירים ושפירים ,גידולים
שהם מסוג אנגיוליאוליפומה ופיאוכרומוציטומה ,התפתחויות שונות של מסות גדולות וקטנות
ממדים .ניתן לזהות את דרגת הממאירות ב stage -וב grade -בגידולים של מערכת השתן
התחתונה וגם להדגים את הוריד הנבוב התחתון ,בלוטות לימפה ,כבד ,בלוטת האדרנל ואברי
האגן .הבדיקה משמשת גם למעקב אחרי טיפולים נגד הממאירות הניתנים למטופלים אלה.
68
בבדיקת כלי הדם העורקיים הנכנסים לכליה אפשר לראות מפרצות (אנאוריזמה) ובבדיקת כלי
הדם הורידיים אפשר לזהות נצורים (פיסטולות) .ניתן להדגים בצורה מהימנה תוצאות השתלת
כליות .אפשר להשתמש בבדיקה גם בהדגמת הפרוסטטה ובלוטות הזרע ,לקרצינומה של
הערמונית ,לבעיות פוריות ושפיכה ,לבעיות חסימה ,אבנים ,זיהום ,טמירות אשכים וגידולי
אשכים .בבדיקת הפין ניתן לראות המטומה בתוך הגופים הספוגיים ,מצבי טראומה וחסימת
פתיתי רקמה במחלת פירוניק (.)Peyronie's d.
ניתן גם לבחון את איזור האגן .כדי למקד היטב אפשר להכניס מתמר לרקטום ,לנרתיק
ולשופכה.
כפי שהוזכר לעיל ההתוויות נגד הבדיקה הן :קוצב מלאכותי ,השתלת אביזרים אלקטרוניים
מלאכותיים מתכתיים ,מהדקים לכלי דם מוחיים או מהדקי ניתוחים שונים ,טיפול תרופתי
בניקוטין וניטרוגליצרין בעלי רכיבים מתכתיים שאף הם קולטים אנרגיה .השדה כל כך חזק
שחפצי מתכת יגרמו לכוויות ,פגיעה חמורה ואפילו למוות .נמנע את הבדיקה ממטופלים לא
יציבים נפשית שאינם מסוגלים להתמודד עם "סגור" .מטופלים גדולים ,ארוכים ושמנים מאד
יקשו על ביצוע הבדיקה .נשים בהריון לא יוכלו לבצע את הבדיקה כי אין אינן אמורות לקבל את
החומר הניגודי הזה .אין סיבוכים אחרים ידועים לסוג זה של קרינה.
מנצלים את הבדיקה גם לסקירה של הכליות אצל התורם בתרומת אברים .אפשר להעריך הערכה
מדוקדקת של הפארינמימה בכליות ,המערכת המאספת שלהן והמבנה המורפולוגי של השופכנים
עם העורקים והורידים.
ההגבלה ביעילות ובשימוש בבדיקה היא ביכולת האיבחון של אבנים במערכת ויש לערב בדיקות
נוספות .זו הבדיקה מיטבית עבור התפקוד הפיזיולוגי של מערכת השתן והיא חשובה להערכת
שינויים דינמיים בפרפוזיה לעומת חסימות .ההתמחות הספציפית במבנה הרקמות ,עוזרת
להגדיר את בלוטות האדרנלים ,שהן יותרות הכליות ,ולמצוא גידולים ו/או מטסטזות.
כפי שהוזכר ,הבודקים מתייחסים לחלק הנפשי-רגשי העוסק בבעיית הקלאוסטרופוביה ,בגלל
המכשיר הסגור .אפשר לתת תרופות ממשפחת הטרנקולייזרים להרגעה או מרגיענים אחרים,
פרט לנבדקים שאינם מגיבים היטב לחומרים האלה.
כתחליף ישנו מכשיר פתוח של שדה עם מגנוט נמוך .בהדגמה של דרכי השתן ,שדה כזה אמין
פחות מאשר שדה מגנוט גבוה .שימוש במכשיר פתוח אפשרי לאנשים רחבים וגדולים ,שאינם
נכנסים למכשיר הרגיל בגלל היקפם ובגלל כובדם .כך גם בנשים הרות ,שהבעייה שלהן היא לא
תגובה להשראה המגנטית ולא תגובה לחומר הניגודי ,אלא לגודלה של האישה.
הכנת המטופלים כוללת הדרכה בטכניקות של רלקסציה עצמית .מתן מיקרופון בתוך הסקנר,
כדי לשמור על קשר עם הצוות הבודק ומתן דרך לקריאה לעזרה ,מגבירים את הבטחון העצמי של
הנבדקים .למי שרוצה נותנים אוזניות עם מוזיקה לפי בחירתו .הכי חשוב להקפיד על מתן הסבר
לכל מטופל ברמת הקליטה וההבנה שלו.
69
אין סיבוכים ידועים לחשיפה לשדה המגנטי של המכשיר .יש עליה בחום הנאסף בתוך הגוף ,אבל
המיגנוט אינו מסוכן והוא תמיד ברמות נמוכות.
2.2
צילומי רנטגן
הרדיולוגיה היא כלי אבחוני משמעותי .למרות ,שכל חלק ממערכת השתן ניתן להדגמה
רדיולוגית ,ההעדפה היא לבדיקה מאחדת ,אינטגרטיבית ,כדי להגיע לתשובה מסכמת אחת.
צילום בטן רגיל אינו תורם מידע על מערכת הכליות ודרכי השתן ,פרט להצגת אבני סידן
ומגנזיום ,גידולים שפולשים לאיברים אחרים ומלפורמציות ,עיוותים בולטים ,עם פגיעה
בקפסולה של הכליות.
הצילום נעשה בשכיבה על הגב ללא הכנה מיוחדת .התוויות נגד יש רק בהריון ,למרות מנת קרינה
שאינה מסוכנת ,כדי למנוע כל חשיפה מיותרת .להפחתת חשיפה לקרינה שמים סינר עופרת על
אזורים רגישים .יש להסביר למטופלים את הצורך לשכב על מיטת הרנטגן ולהרגיע שהבדיקה לא
כואבת.
אחרי צילום סקירה של מערכת השתן ,אפשר להוסיף חומר ניגודי על בסיס יוד .היוד תורם
לבדיקה מייטבית של הסינון הכלייתי ,דלקות חוזרות במערכת השתן התחתונה ,חשד
לממאירות ,הערכה לפני ניתוח אורולוגי ,בדיקת דרכי השתן ,צורת השלפוחית ומילויה ,סעיפים,
פגמי מילוי ,לחץ הערמונית ושארית שתן אחרי התרוקנות .זו בדיקה מיוחדת בשם ,I.V.P.
פיאלוגרפיה תוך ורידית .צילום הרנטגן נעשה עם הזלפת חומר ניגודי על בסיס שלושה אטומים
של יוד שתוקפים את טבעת הבנזן ונותנים תמונה בעלת גבולות חדים.
החומר היודי המוזלף יכול להוות בעייה למטופלים עם רגישות ידועה ליוד ,הריון ,סכרת לא
מאוזנת ,פגיעה קשה בתיפקוד הכלייתי ,שנבדקת בעליית קראטנין בסרום .בבדיקה מקדימה לא
יינתן יוד לנבדקים עם מציאת קראטנין בסרום מעל 2מיליגרם לליטר ,ירידה בתיפקוד בגלל
הגיל (קשישים) ואובדן נוזלים לא מטופל או בגלל גירוי המערכת הגסטרואינטסטינלית :בחילות
והקאות ואובדן הכרה .כיום ישנם חומרים לא יודיים ולא מיוננים ,בעלי רגישות נמוכה כמו
) iohexol (Omnipaque), IOVERSOL (Optirayהמאפשרים לעבור את הבדיקה .לגוף אין
צורך ביוד לצרכיו המטבוליים ,חוץ מכמות מזערית לבלוטת התריס ,ולכן כל החומר נשאר בלתי
קשור ועובר סינון שלם בכליות ,עם פירוק זעיר בכבד של החומר הקשור לאלבומין בסרום.
לנבדקים בעלי רגישות אלרגית ישנה אפשרות לעשות הכנה מתאימה על ידי
קורטיקוסטרואידים ,פנרגן ואנטי היסטמינים .כאשר המטופלים סובלים ממולטיפל-מיאלומה
ונזק של שקיעת חלבונים באיברים חיוניים ,ישנה אפשרות לעשות הכנה על ידי מתן נוזלים
(הידרציה) לפני ובמשך הבדיקה ,כדי לחלץ את החלבונים דרך אבוביות הכליות .אין לעשות
71
מספר בדיקות בהן מעורב חומר ניגודי כמו אנגיוגרפיה וצינתור לב ברצף ,בזו אחר זו ,ויש
להמתין לפחות 48שעות ביניהן.
הבדיקה נעשית ללא החדרת מכשור אך כמות הצילומים רבה ובעלת קרינה גבוהה .הצילומים
נעשים כל 5דקות ,כי אחרי 3דקות כבר אפשר לראות את ההפרשה 01 ,דקות 05 ,דקות ו 21 -
דקות לאגני הכליות עם הדגמה של הגביעים .אם עד אז יש פילטרציה מלאה זה סימן שהכליות
מתפקדות במאה אחוז .אם הסינון נגמר רק אחרי חצי שעה או יותר מאוחר ,יש הוכחה לירידה
בתפקוד הכלייתי כפונקציה של ההשהיה ביציאת החומר הניגודי לאגני הכליות .יש לעקוב אחרי
הפילטרציה בשתי הכליות במקביל ,להשוות ביניהן ולראות אם תפקודן זהה או שלאחת הכליות
יש הפרעה בהפרשת החומר הניגודי לעומת השנייה .כמובן ,שיש לוודא נוכחות של שתי הכליות
וקיים מעבר תקין לשופכנים.
חוץ ממעקב אחרי התפקוד הכלייתי ,ניתן לראות הדגמה ויזואלית של מערכת הניקוז .לראות את
שלמות מבנה השופכנים וגודלם ,את המעבר לכיס השתן ואת מילויו .בהדמיית המערכת בצורה
כזו אפשר לראות פגמי מילוי של גידולים ,פוליפים ,הימצאות סעיפים (דיברטיקולים) ,הצרויות,
צלקות ,חסימות ,חוסר התפתחות ,אבנים שקופות של חומצה אורית ,שאינן נראות אלא כפגמי
מילוי ואבנים על בסיס של סידן הנראות בצילום רנטגן לבנות כמו החומר הניגודי.
אחרי סיום הסינון ,מבקשים מן המטופלים להשתין ומצלמים את השלפוחית ואת דרכי השתן
התחתונות .אפשר לראות את התרוקנות כיס השתן ,נפח שארית החומר הניגודי בשלפוחית ואם
נשאר חומר ניגודי מרוח על רירית דפנות השופכה.
בדיקה זו נחשבת למקיפה ,מדגימה ואמינה לכל המערכת ,מסינון ועד סיום ההפרשה .חשוב
להקפיד על הכנה נכונה ומתאימה .אפשר לעשות את הבדיקה באופן דחוף בטראומה או בעווית
כלייתית ולקחת בחשבון הפחתה באיכות הראייה .אפשר לזהות מיידית חסימה וחשוב לצרף
.C.T.לפעמים יש השהיית הסינון ,כאשר קיימות מחלות כליה ,תגובה נפרוטוקסית או בעיות
השתנה.
ההכנה לבדיקה:
.0יש להסביר את משמעות הבדיקה ואת ההליך הטכני המלווה .משך הבדיקה כ – 45דקות והיא
אינה כואבת ,פרט להחדרת המחט לוריד .יכולה להיות תגובה לחומר של הסמקה בלחיים,
תחושת חום וטעם מלח בפה .לפעמים יש גירוי של מערכת העיכול ורצוי להיות בצום ולשמור את
הקיבה ריקה .כאשר מערכת העיכול ריקה היא משפרת את השיקוף הבטני .צואה במעיים או
בדיקת בריום לאחרונה משבשים את התוצאות.
.2בגלל ההפחתה במהימנות הבדיקה אם יש במעיים צואה ,אוויר או נוזלים ,נותנים למטופל
בערב קודם לבדיקה חומרים משלשלים כמו לקסטיבה ,לקטולוז ,שמן קיק ,חוקנים קטנים או
70
נרות גליצרין .המטופלים יקבלו כלכלה דלת שארית ,כדי למנוע יצירת צואה טרייה ,ללא צום של
שתיית נוזלים.
.3יש לוודא מעבר לספק שאין רגישות בלתי מתועדת ליוד .לשאול על רגישות לדגים ומאכלי ים
העשירים ביוד ופלואור או לברר נטיה לתופעות אלרגיות .כאשר הבדיקה נחוצה למטופל עם
היסטוריה של תגובה אלרגית ,מאמתים בטסט של הזרקת מעט מהחומר הניגודי לתוך העור.
חוסר תגובה בעור אחרי כחצי שעה אינו מבטיח שלא תופיע תגובה אלרגית כללית בזמן ההזרקה
ושוק אנאפילקטי .סכנת חיים נובעת מהתכווצות ספסטית של הברונכים .במכוני צילום
המשתמשים בהזרקת חומר ניגודי ,מחזיקים בחדרים האלה עגלת החייאה וציוד של תרופות:
אדרנלין ,חמצן ,סטרואידים ומכווצי כלי דם ווזופרסוריים .לפעמים ישנן תגובות בלתי צפויות
של התכווצוית ,בצקת ריאות ,שוק ,תרומבוזיס וחסימות כלי דם עד דום לב .סטטיסטית מקרה
נדיר אחד לעשרת אלפים .יכולה להופיע הפרעה מאוחרת בסינון הכלייתי ,בגלל נוכחות מחלת
כלי דם קטנים ,פגיעת החומר הנפרוטוקסי הגורמת לאי מתן שתן .הטוקסיות הזו יכולה להיות
ברת תיקון ,רברסבילית.
.4מתן נוזלים 01-8שעות לפני הבדיקה למנוע שתן מרוכז .למטופלים עם בעיות לבביות ובעיקר
אי ספיקת לב ,אפשר לתת את הנוזלים בשתייה ולמנוע העמסה על מערכת הלב וכלי הדם .בזמן
הבדיקה לא נותנים נוזלים בכמות רבה מחשש מהילת חומר הניגוד.
Retrograde Pyelographyבדיקה מתוך מספר בדיקות נוספות המבוססות על אותו עקרון
ואותו חומר ניגודי ,שלא בהזרקה לוריד .הבדיקה הזו מייטבית בחקר פצעים בשופכנים שאין
לראותם בדרך הזרקה לוריד .הבדיקה משמשת כאשר קיימות התוויות נגד הזרקת יוד לוריד
למטופלים עם ירידה תיפקודית של הכליות .מנוצלת כדי לקחת ביופסיית הברשה ()brushing
תחת שליטה בראייה דרך השופכנים מחלל צינור אורטר-קטטר ,פלואורוסקופיה ובמקרי דימום
מהשופכן אחרי ניתוח כריתת כליה .הדגמה רטרוגרדית לאחור של אגני הכליות בהזרקת חומר
הניגוד והכנסת קטטרים ,דרך ציסטוסקופ .הקטטרים המוכנסים יהיו דקים ביותר בעובי 5פרנץ,
כדי לעבור דרך הציסטוסקופ .בעזרת המכשיר תהיה החדרת הקטטר לתוך השופכה ,השופכן ,עד
אגן הכליה והזרקת החומר הניגודי במקום הנבחר .צילומי הרנטגן נעשים מיידית להוצאת
הציסטוסקופ ומדגימים את דרך מעבר החומר עד היציאה מן השופכה .פעולה זו נעשית גם כאשר
המטופל חשוד כרגיש ליוד ,יחד עם טיפול בסטרואידים ,כי מהאגנים של הכליות עד סוף
המערכת ,הספיגה לדם מעטה רק 05-01%מכל החומר ופחות סיכון לריגוש .קיימת סכנה ,אם כי
פחותה .משתמשים בצורה כזאת כאשר יש ממצא ,בהדגמה לא ברורה ורוצים למקד את הבדיקה
באיזור מסוים ,לפני ניפוץ אבנים או בגידולים נמוכים במערכת .ההזרקה הרטרוגרדית אינה
מדגימה את הסינון של הכליות ויכולה להדגים בכל פעם מאגן כליה אחת בלבד .הבדיקה
חודרנית בגלל השימוש בציסטוסקופ.
72
כאשר אין פילטרציה טובה או חשש לאי ספיקת כליות ,נותנים את החומר הניגודי בטיפטוף עם
כמות נוזלים רבה .במקרים אלה אפשר לבצע טומוגרפיה ,בשכבות גוף רבות .ההדמיה נעשית
בחתכים מכוונים ,מיד לאחר ההזלפה ,תוך מעקב אחרי מילוי המערכת .מאחר והקרינה רבה ,יש
בה סכנה ואין להרבות בבדיקות מסוג זה ( .)IVPלפעמים אפשר להסתפק בציסטוגרם ואז ניתן
למלא את כיס השתן בלבד בחומר ניגודי ,המוחדר על ידי קטטר .הבדיקה מדגימה היטב את
דפנות השלפוחית ,מבנה הכיס ואם יש רפלוקס ,שהוא זרימה הפוכה של השתן מהשלפוחית אל
השופכנים ,שניהם או אחד מהם .אפשר לעקוב אחרי ההשתנה לאחר הרחקת הצינור ולראות גם
הדגמת מבנה השופכה .אסור לבצע את הבדיקה במחלת זיהום לא מטופלת ,לאחר ניתוחים
בדרכי השתן התחתונות ,השתלת כליות או חסימות חלקיות של השופכנים .התמיכה הנפשית
בבדיקות אלה חשובה וראוי לאפשר לנבדקים לאוורר רגשות ,בגלל הקושי להתמודד בהחדרת
הציסטוסקופ לדרכי השתן .הסיבוכים האפשריים הם מההרדמה ,בגלל ההרדמה החלקית
להחדרת הציסטוסקופ ,המטוריה ,זיהום עולה מהמערכת התחתונה לאגני הכליות או חדירה-
פרפורציה של הדפנות ,עם חשש של פגיעה בשופכנים .בדרך כלל זרימת שתן נורמלית מספיקה
לשטוף את החיידקים שנכנסו בבדיקה ,לעומת כל חסימה שמסכנת בהחמרת המחלה .המטופלים
חייבים להבין את הצורך בביצוע הבדיקה ואת התרומה של כל בדיקה לאבחון .חשוב לשמור על
פרטיות המטופלים ולהשיג שיתוף פעולה מלא מהם .נעשות בדיקות נוספות של זרימה
באורודינמיקה ,בפרופיל הלחצים ,באלקטרומיוגרפיה ונפרוטומוגרפיה.
Antergade Pyelography
הבדיקה חיונית כאשר יש לעשות בירור מעמיק בדרכי השתן
העליונות ,אין להזריק חומר ניגודי לוריד ,קיימת הפרעה חסימתית לבצע את הבדיקה
הרטרוגרדית ובדיקות אחרות ( (US, CT, MRIאינן מגדירות מספיק את הכליות .אפשר לאמוד
את מצב אגני הכליות באופן מייטבי על ידי ההזרקה אליהם .התוויות נגד הבדיקה הן במצב קיים
של דימום או זיהום באיזורי ההזרקה בגב התחתון ,בקיר הבטן או לאחר השתלת כליה .הזרקת
החומר לאגן הכליה נעשית דרך העור עם מחט 20-21גאג ,מאחור .המחט קטנה ויכולה להיות
פגיעה במבנים אחרים בהזרקה עיוורת ,מאחר ואין שימוש בהדגמת הכליות :בורידים הרנליים,
בפארינכימה של הכליה ,כבד או טחול ,תלוי באיזה צד .הזרקה לא מדויקת ניתנת לשליטה
וחסימה בגלל הקוטר הדק של המחט ,מיד כשמוציאים אותה .ההדגמה היא רק של צד אחד בכל
פעם .אם לא רואים בבירור אפשר להוסיף מעקב עם . USניתן לצלם את הבדיקה ולהוסיף
פלואורוסקופיה לבקרה .בבירור מצב הכליות אחרי השתלה ,ללא גרימת נזק ,הדרך הזו בטוחה
ביותר כי נכנסים דרך העור בחלק הגבי ולא באיזור הניתוח.
Computed Tomography – CTמציע רישום ממוחשב של המערכת הנפרולוגית .הבדיקה
נעשית עם חומר ניגודי או בלעדיו ,מדגימה חתכים אנטומיים של הגוף ,בנתחים קטנים בין 03-3
מ"מ ,בהם ניתן לאתר פגמים קטנים ,גידולים או עיוותים .הבדיקה נעשית תוך השוואה לנורמה
בתהליך השגת נתונים על ידי נקודות בקרה דיגיטליות בחתכים הקרינתיים השונים .המקטעים
73
קטנים ,בפרוסות באיזור המעניין הנסרק ספציפית .הבדיקה אינה חודרנית ומאפשרת ניתוח
מדוקדק של מבנה הכליות ודרכי השתן .קיימת רזולוציה גדולה המאפשרת אבחנה דייקנית של
פתולוגיות ברקמות .הבדיקה מתמקדת במקטעים קטנים שנבחרו ונבדקו בבדיקת איבחון
נוספת .כמות הקרינה הרנטגנית (קרני )Xבבדיקה רבה מאד ,חודרנית פי 01מצילום רגיל ולכן
היא נקודתית ,לא מפוזרת ,בכל פעם בזווית של 361מעלות מסביב לאותה נקודה .אפשר לחקור
סיבות לזיהומים חוזרים של הכליות ,אבנים בכליות ,גידולים ומחלה גרורתית .אפשר לבחון את
החלל הרטרופריטוניאלי ,יותרות הכליות ,השלפוחית והפרוסטטה.
הבדיקה נעשית בסביבת מכשור מיוחד ,שהמטופלים נכנסים לתוכו ושוכבים ללא תנועה בפנים.
ברור שיש להפחית את חרדתם מפני הבדיקה ,למנוע תופעות של פחד ממקומות סגורים .לדאוג
למוכנותם בחשיפת המכשיר או לפחות תמונתו ,כי גליל המתכת נראה מאיים .ההכנה לבדיקה
היא כמו לצילומי רנטגן .אפשר לבודד בבדיקה את מערכת העיכול על ידי בליעת בריום ,על רקע
חשש להגדלת איברים בבטן ,אבנים שקופות או קשריות לימפה מוגדלות .חומר ניגודי בדם ,כמו
חומרי ההדגמה בפיאלוגרפיה ,עוזר לאפיין במדויק את החתכים הנבדקים ,בזיהוי הזרימה התוך
כלית .שימוש בקרינה של קרני Xואין סיבוכים נצפים כי הבדיקה אינה חודרנית .התוויית נגד
יחידה היא לבעיות הרגישות של היוד כחומר הניגוד ,אם מוזרק .הבדיקה חשובה לאיתור
גידולים ומעורבות איברים נוספים .היא מאפשרת זיהוי הפארינכימה של הכליה בוודאות ולכן
רקמת גידול נראית אחרת לעומת גידולים מדומים ,ציסטות ,המטומות ודימום טרי שהם בעלי
מרקם שונה .ניתן לדרג את התפתחות הגידול ולזהות גרורות בקשריות הלימפה ,בכבד או
באדרנלים .הבדיקה מאפשרת מעקב מקומי באיזור הכליות ,אחרי התערבות ניתוחית לשם
כריתתן ,על רקע גידול ממאיר .עוזרת לאבחן דלקות ,אבצסים ,דליפה מהמערכת על רקע
אורינומה ,המטומה או הידרונפרוזיס .משתמשים הרבה לבדיקת מערכת השתן אחרי טראומה,
נזקים באגן הירכיים ,השתלת כליות ,זיהוי גרורות מחוץ לכיס השתן ואבחנה מבדלת משומן
רטרופריטוניאלי ובלוטות פיברוטיות .אפשר לזהות דליפות מחוץ לכליות ,דימום ותפליט
רטרופריטוניאלי ,במיוחד בטראומה .ניתן להעריך מועמד ללקיחת אברים להשתלה כתורם
פוטנציאלי .בבדיקת בלוטת הערמונית מזהים אנומליות ,ציסטות ,אבצסים ,בלוטות הזרע
ותקינותן או גידולים.
לפעמים מטופלים שמנים אינם מתאימים לבדיקה מפני שאינם מצליחים להכנס לגליל של
המכשיר בגלל גודלם או הינם כבדים מדי לדיוק קריאת הקרינה.
2.2
אנגיוגרפיה
הבדיקה הרדיולוגית הזו מכוונת לעורקים ולורידים ,שעל ידי מילויים בחומר ניגודי ,מדגימים
את האברים שאותם הם מזינים .הבדיקה משתמשת בצילומי רנטגן עם הזרקת חומר ניגודי על
בסיס של יוד .בבדיקת מערכת השתן נעשית ההזרקה לתוך כלי הדם המוליכים לכליות בלבד.
לאחר מתן הזרקה מאלחשת מקומית של חומר הרדמה בעור ,מתבצעת הכנסת המחט המיוחדת
74
למקום ,דרכה מחדירים את הקטטר לעורקים .הכנסת הקטטר היא לעורק הפמורלי או עורק
בית השחי והחומר מגיע לאבי העורקים וממנו מוזרם לשתי הכליות או דרך העורק של האגן
(איליאקי) וממנו מגיעים לעורק הכלייתי .יחד עם אספקת הדם לכליות יש פיזור של החומר
המוזרק שהוא חומר רדיופקי ,כלומר בולע קרינה ומדגים את כלי הדם על רקע הסביבה .החומר
מוזרק בניגוד לכיוון זרימת הדם ועל כן התחושה היא של "שורף" ו"צורב" בכל הגוף ,למשך כמה
שניות .כל עיכוב בפיזור החומר ,סטייה ,היצרות ,מפרצת ,שגשוג כלי דם גידוליים או
אבנורמליות של כלי הדם מספקת מידע חשוב על זרימת הדם לכליות ופגיעה בתפקודיותן.
קיים צורך איבחוני להעריך את זרימת הדם במצבי יתר לחץ דם ובירור התפשטות גידולית לתוך
מערכת הדם ,אז ניתן להוסיף טיפול ולבצע אמבוליזציה של הכלים הפגועים ,שאותם אתרה
הבדיקה .ניתן לבדוק גם שלמות של כלי הדם לפני השתלת כליות או נזקים וסקולריים
בטראומה .המידע רלוונטי לעורקי הכליות ,בחשש לחסימות או למפרצות.
הבדיקה תורמת להערכת מצב כלי הדם ומשפרת איבחון במקרים של חסימה על ידי קרישים,
שינויים במבנה ,בקרת תוצאות ניתוח ,הערכת תורמי איברים לפני ניתוח תרומה ובביצוע בדיקה
ספציפית של בלוטת יותרת הכליה (האדרנל).
קיימת הוראת נגד במצבים של חוסר יציבות המודינמית ,נטייה לקרישיות יתר (פוליציטמיה
ורה) ,אלרגיה או טרשת העורקים .הסיבוכים יכולים להיות רגישות יתר ליוד עד מוות ,היווצרות
קרישים או דימום מסיבי ממקום הכנסת הקטטר.
הכנת המטופל נעשית על ידי מתן מידע מדויק על תהליך ההתערבות ,הדגמת הקטטר ,תיאור
התחושות ועידוד הסכמה פעילה על בסיס הבנת הצורך בביצוע בדיקה זו .יש לנקות את דרכי
העיכול על ידי ביצוע חוקנים ,מתן מרככי צואה או תרופות מגרות יציאות כמו לקסטיבה.
בבדיקה זו חשוב לנקות את המעי הגס ,כדי להבטיח מראה מושלם של הכליות .לגלח את איזורי
הכנסת הקטטר האפשריים במפשעה או בבית השחי .במהלך הבדיקה לשמור על סימנים חיוניים
תקינים ולתת תמיכה בשעת צורך של נוזלים וחמצן .יש להרגיע את המטופל בערב של טרום
בדיקה ,על ידי מתן טיפול תרופתי משרה שלווה מתאים ,על פי הצורך ,וכן לפני הבדיקה ממש.
כאשר הבדיקה היא לורידים ,ההזרקה נקראת פלבוגרפיה לכליות ,לאדרנלים או לבלוטות המין,
צינורות זרע והשחלות .אפשר לנצל את הבדיקה ולשלב הכנסת בלון לאנגיופלסטיה או תומכן
מתכתי ( .(stentבמקרי טראומה עם פגיעה בעורקים או לפני ניתוחי גידולים ,ניתן לבצע
אמבוליזציה לשם חסימת עורק מדמם או מניעת פיזור גרורות .לפני הבדיקה יש לרוקן את דרכי
השתן .אחרי ביצוע הבדיקה יש להמשיך להשגיח על סימנים חיוניים לעתים קרובות ,ולבחון את
מקום ההכנסה והוצאת הקטטר ,במיוחד ,בקו עורקי.
75
לאחר הבדיקה צריך להקדים ולזהות כל דימום או שטפי דם תת עוריים ,על ידי מעקב של צבע
העור ,חום המקום ,בצקת ונפיחות ונוכחות דופק בגפה המעורבת בבדיקה .יש להשוות בין ידיים
ורגליים בשני צידי הגוף.
הסיבוך העיקרי שעלול להיות הינו דימום עורקי ולכן יש לבצע מעקב לחץ דם .בדיקת לחץ הדם
תהיה ביד הנגדית ,במקרה של צינתור באחת הידיים .אפשר לתת נוזלים לכמה שעות ולשים
קומפרס קר על מקום הדקירה ,כדי לשפר את אי הנוחות ,הבצקת או הכאב .כאבי בטן יכולים
להעיד על דימום פנימי או על נזק לכלי דם כלייתיים ופגיעה באספקת הדם לאיברים .נזקים
נוספים עלולים להיות :קריש בעורק ,פגיעה בדופן העורק עם יצירת מפרצת מדומה וירידה
בתיפקוד בכלייתי.
2.7
מיפוי כליות – Nuclear Scan
זוהי בדיקה דומה לבדיקת אנגיוגרפיה ,אבל לשם ההדגמה משתמשים בחומר רדיואקטיבי:
טכניציום מגנזיום ,TcDMSA ,TcDTPA ,3יוד 023היפוראט או גליום ציטראט ,המוזרקים
לוריד.
המעקב הרדיולוגי נעשה מיד עם ההזרקה בעזרת מעקב של קרינת גאמא .טכניקת הבדיקה
תלויה באיברים ובמיקום של האיזור הנבדק .לאחר שניתנת ההזרקה המתאימה המטופלים
מוכנסים תחת מצלמת הגאמא ,שאוספת את המידע הנחוץ .הבדיקה מהירה ונמשכת מספר
שניות עד מספר דקות לסקירה אנטומית מלאה .בבדיקות מעורבות עם טכניקות אחרות ,יכולה
להמשך הבדיקה מספר שעות עד כמה ימים .אין סיבוכים מהחומרים המוזרקים ,הקרינה היא
מינימלית והיא הרבה פחות מזיקה מקרינת רנטגן .אפשר לעקוב אחרי זרימת החומר בכלי הדם
הכליתיים ולמצוא במיפוי:
א .את גודל ,צורה ומיקום הכליות .חקר יותר מדוקדק במקרה של הפרעה בלתי ברורה.
זיהוי גידול כליתי בפארינכימה או הגדלה אחרת כמו ציסטה ,גידול מדומה או מורסה.
ב .בדיקת מחלת הקורטקס הכלייתי או צלקת בפרנכימה ופגמי מילוי.
ג .זיהום מקומי או פיאלונפריטיס חריפה.
ד .דליפה בדרכי השתן ובדיקת ההשתנה לפני ואחרי משתנים.
ה .איסכמיה כלייתית וזרימת דם לא תקינה .פגיעה בכלים קטנים או תהליך בהתהוותו
(מפרצות).
ו .בדיקת העורק הכלייתי לטרשת העורקים או טראומה של כלי הדם או מעקב יתר לחץ דם.
ז .מעקב אחרי כליה מושתלת ,כליה נדחית ובדיקת החיבור-אנסטומוזה בין הכלים השונים.
76
ח .בדיקת האשכים לתסביב (פיתול האשך) אם רוצים מעקב יותר מעודן של הזרימה.
אפשרות להשוות את שני הצדדים אחד לשני.
ט .בדיקת תקינות הסינון הכליתי אצל מטופלים רגישים ליוד ,שאינם עוברים .IVP
חשוב לדעת שיש מטופלים עם רגישות לחומר רדיואקטיבי מסוים או בעייה בתפקודי הכליות,
עם חשש לחוסר יכולת להפריש את חומר הניגודי המקובל ,בגלל התגובה הנפרוטוקסית ,ולכן
קיים מבחר חומרים לשימוש.
בבדיקה זו קיימת אפשרות לבדיקת הסביבה החיצונית לכליות ,רקמות אחרות סמוכות ,אברים
שונים בבטן בעזרת קליטת גליום ציטראט או אינדיום 000הרגיש לדלקות ,וכן קיימת אפשרות
לבדיקת ליבת בלוטת האדרנל לזיהוי פיאוכרומוציטומה על ידי יוד מטה-בנזילגאנידין ()MIBG
או על ידי נגזרת של כולסטרול.
לבדיקה זו אין התוויות נגד או רגישות לחומרים פרט להריון .המטופלים אינם מקבלים תרופות
הרגעה .השימוש הוא בקרני גמא הנקלטות בקלטת קרני איקס או בסרט צילום פולארויד .יש
הוראת נגד לנשים בהריון בכלל בכל הטרימסטרים .על המטפלים להסביר את חיוניות הבדיקה
ואת החשיפה הלא משמעותית לקרני גמא .ההתערבות נמשכת במשך כשעה ללא כאב פרט לאי
הנוחות של דקירת המחט להזרקה .הפרשת השתן מקרינה מעט את האיזוטופ ועל כן יש להקפיד
על הרחקת ההפרשות מנשים בהריון למשך 24שעות.
2.8
ציסטוסקופיה
זוהי הבדיקה היחידה שיש בה הסתכלות ישירה דרך אנדוסקופ מיוחד לדרכי השתן ,שהוא
הציסטוסקופ ,על הרכב הקיר הפנימי של כיס השתן ,תכולתו ומראה תעלת השופכה.
קיימים שני סוגי מכשירים המשמשים לבדיקה זו .הראשון שבהם הוא מתכתי ,נוקשה וקשיח,
והשני הוא פייברואופטי וגמיש.
הציסטוסקופ הסטנדרטי ,הנוקשה ,בנוי ממתכת ומורכב משרוול או מסגרת עשויים נירוסטה
ובתוכם גשר או מכוון ומקור אור .למכשיר המתכתי זווית ראייה של 71-31מעלות ויכולת סיבוב
עד 361מעלות בתוך השופכה ובשלפוחית .הבדיקה במכשיר הקשיח מחייבת הרדמת המטופל ב-
( Dormicumנגזרת של בנזודיאזפינים) ומחייבת שכיבה על הגב.
המכשיר הפייברואופטי בנוי מצרורות סיבים ,המאורגנים בצורת גליל ובשלמות מכנית
המאפשרת תנועה .הוא מכיל מערכת עדשות אופטיות מגדילות ,הקולטות את האברים בזוית
רחבה ומאירות את המבנים האנטומיים .למכשיר זה יש עדשה לראייה בו זמנית של כל הקוטר
והוא נושא את מקור האור שלו בתוכו .יש לו גמישות רבה ואפשרות תנועה בתוך המערכת .כל
הפעולות יכולות להתבצע ,בהתאם לדרישות ,עד לגובה אגן הכליה.
77
במכשיר גמיש המטופל יכול לשכב על צידו .ניתן להשתמש בו בבדיקה ליד מיטת המטופל ואין
צורך באילחוש .אצל נשים הכנסת המכשיר קלה יותר ,פרט למצבים של צניחת כיס השתן או
צניחת צוואר הרחם.
יתרונו של המכשיר הפייבראופטי נעוץ בכך שהוא צר ומחליק בקלות דרך השופכה ,הוא נייד
בשלפוחית ובעל יכולת סיבוב .חסרונו הגדול הוא ,שחלל המעבר בתוך המכשיר ,צר מדי
להתערבויות משמעותיות ויש צורך בתרגול תימרונים ושיטות אפקטיביים ,אם רוצים לבצע
פעולות נוספות מלבד סריקה.
שני המכשירים נמצאים בשימוש נפוץ ,אך הם מוגבלים רק לחללים מובנים .המכשירים
מאפשרים הגדלת הראיה פנימה של הפרטים ,בניגוד לפריסקופ ,המאפשר ראיה החוצה.
הציסטוסקופ ממקד את ההסתכלות בכל נקודה ,מהכניסה לשופכה דרך המאטוס ,לכל אורכה.
ניתן לחבר את המכשיר למוניטור צבעוני הנותן מעקב חיצוני של תמונה ,למצלמה רגילה או
למכשיר וידאו .אפשר גם לבצע פעולות בשלט רחוק ,כאשר הוא מגיע לשלפוחית השתן דרך
השופכה.
קיימות שתי דרכי גישה לצורך התערבות :דרך השופכה או בדרך חודרנית ,דרך העור עם חתך
קטן באיזור אגן הכליה.
כאשר ניגשים דרך העור ,המכשיר מנצל את הכוח ההידרוסטטי של הזרימה ,כדי להתקדם תוך
הסתכלות בתוך הנוזל .יש בסביבה הנוזלית להקל על התנועתיות והיא מאפשרת מעבר ישיר
לשופכה ולכיס השתן ,תוך מעקב בראיית המסלול עם הטלסקופ הפנימי .בזמן ההתקדמות אפשר
לבצע התערבויות בשליטה מן הקצה החיצוני ובמכוונים שונים.
אין התווית נגד לכניסה לשלפוחית השתן ,פרט למצבי טראומה לאגן ,לפני שבדקנו את שלמות
השופכה.
הציסטוסקופ איכותי למספר פונקציות רפואיות:
.0למקם את שלפוחית השתן באגן ולאמוד את גודלה ,תנוחתה באגן וקשרי הצנרת בתוך
המערכת.
.2לבדוק נזקי טראומה בעקבות התערבויות אחרות ואם אין קרע כלשהו.
.3לראות בעין ממש את השינויים ברירית הדפנות ,כיבים ,דלקות ,הגדלה של הפרוסטטה,
דימום או צלקות והיצרות.
.4לזהות בכיס השתן את טיב הרירית ולראות פוליפים וגידולים ,דלקות משגשגות או
צלקות ,אבנים ,סעיפים (דיברטיקולים) ,התרוקנות ,פיסטולות שנפתחות אל השלפוחית
או יוצאות ממנה וגופים זרים.
78
.5להציג את הטריגון ואת פיות השופכנים ,לחפש פתולוגיות ,צניחה או רפלוקס ,לראות את
כיוון הנוזל.
.6לקחת דגימת נוזל שטיפה לבדיקה במעבדה ציטולוגית.
.7אפשר לחדד את התמונה ,להגדיל ולהציג אותה על מסך המוניטור ולראות במקביל את
ההתערבויות המתבצעות בפנים או להקליט בקלטת וידאו כדי לתת למטופלים דיווח לשם
מעקב.
.8במצבי טראומה ניתן לבצע הערכת שלמות כיס השתן ולזהות פציעה ,דליפה ,אפילו קטנה,
קרעים ,התכווצות שריר הדטרוסור וחיבור לא תקין למערכת הניקוז.
.9ניתן לערוך מעקב אחרי ניתוח והערכת ההבראה.
.01לצורך אבחון אפשר לצרף ציסטוגרפיה ,ולהעביר קטטר דק ( )Fr 7-4לשופכן ,לבדיקת
המעבר ולנקוז אגן הכליה במקרה של היצרות .ניתן לבדוק רק כליה אחת בכל פעם .אפשר
להזריק חומר ניגודי לקטטר ,ואז לבצע צילום רנטגן ולהדגים את השופכנים עם הבעיות
שאותרו .בדיקה זו נקראת רטרוגרד פיאלוגרפיה .ניתן להשאיר את הקטטר כדי לנצלו
לניקוז או לשימוש נוסף .אפשר למלא בחומר ניגודי את כיס השתן ולעקוב אם יש רפלוקס
במעלה השופכנים.
.00ניתן להכניס דרך הציסטוסקופ ,מכשיר מנתח-חותך הנקרא רזקטוסקופ ודרכו לוקחים
דגימות רקמה מהשופכה ,ביופסיות מהשלפוחית או הערמונית (בבדיקה דרך השופכה)
ודגימות מהכליה והשופכנים (בבדיקה דרך העור).
.02את הציסטוסקופ ניתן לנצל להתערבויות כמו שאיבת הפרשות סטריליות לתרבית
ורגישות החיידקים ,ממקומות שונים לאורך המערכת .לקחת דגימות לציטולוגיה של נוזל
משטיפה בלחץ ובדיקת תאים או קטעי רקמה.
.03ניתן להשתמש במברשת שמגרדת את הרירית ,כדי להוריד שכבת תאים לשם בדיקת
תקינותם וזיהוי היסטולוגי של ממאירויות או דלקות כרוניות.
.04להקריש באלקטרודה מיוחדת ,בניצול חום ,אזורים מדממים ולעשות קואגולציה של
החלבון .לעצור את הדימום כאשר מאתרים מוקדים כאלה או כאשר לוקחים ביופסיה של
פוליפים וגידולים להיסטולוגיה.
.05להשתמש במלקחיים בעלי כפות לשם תפיסת החומר (.)cold cup biopsy forceps
הטיפול נעשה עם הרדמה מקומית או כללית.
79
.06להוציא אבנים בסל מיוחד עם מכסה ( )Basketאו בכפות עם שיניים ("קרוקודיל")
המסוגלות לתפוס אבנים ולנפץ אותן באותו הזמן .אם האבנים גדולות מדי כדי לעבור
בחלל המכשיר אפשר לתפוס אותן בכפות הפנימיות ולהוציאן עם המכשיר עצמו.
.07ניתן להשתיל מחטי רדיום לטיפול אונקולוגי.
לביצוע כל הפונקציות הללו ,המטופלים נמצאים בהכרה מלאה והפעולה לא יותר קשה מהכנסת
קטטר .ההחדרה נעשית באילחוש נגד כאבים חלקי (בהרדמה מקומית על ידי הזרקת לידוקאין)
או כללי או צרוף של שניהם .כל הפעולות משככות הכאבים נועדו להגביר את שיתוף הפעולה.
הרדמה כללית ניתנת רק כדי למנוע ספזם של שרירים ,כאשר נכנסים לאגני הכליות באופן
מתוכנן .המטופלים שוכבים על הגב עם רגלים למעלה ,בתנוחת ליטוטומיה או גניקולוגית .מעבר
המכשיר נעשה בהסתכלות ישירה ,דרך פתח השופכה ,עם הזרקת תמיסה פיזיולוגית סטרילית
כדי לעזור לפלס דרך ולהוציא קרישים .המראה הנשקף בעדשות יכול להיות מתורגם לפולסים
חשמליים ולהראות במוניטור מיוחד .אפשר גם לצלם את הבדיקה ולשמור אותה .משך הבדיקה
הוא כ 05-01 -דקות.
לסיכום ,ההחדרה נעשית בטכניקה אספטית .קוטר המכשיר נע בין גדלים שונים מ F02 -ועד
.F26השימוש באור ממוקד וזווית עדשות משתנה ,נותן לבודקים הסתכלות מדוקדקת ומדויקת.
דרך הציסטוסקופ ,אפשר להעביר מגוון של מכשירים לצורך טיפול .אפשר להעביר מלקחיים או
סל לתפוס אבנים ,מכשיר חיתוך עם דפנות חדים או מצבטים כדי לקחת ביופסיה ,מברשת
( )Brushלהבריש פגמים או דלקות ברקמת הציפוי לשלוח להיסטולוגיה או בקטריולוגיה,
אלקטרודה חשמלית להקריש דימום פעיל או אזור של כריתה וסקשן לשחרר קרישים ,לפתוח
חסימות או לקחת דגימה לתרבית ורגישות .הסיבוכים תלויים בסוג הפעולות :הזרקה חזקה מדי
תגרום לפציעה וכל החדרת מכשיר יש בה סכנה לפרפורציה (קרע) .התוויות נגד יכולות להיות על
רקע של חסימות מכניות המונעות את כניסת המכשיר במערכת וכן בגלל טראומה באיזור הנבדק
וחשש ליצירת קרעים או לפריצת פגעים קודמים ונזק לדפנות.
ההכנה הנפשית למטופלים הכרחית ,היא משיגה הפחתת החרדה ,שיתוף פעולה והחתמתם על
הסכמה לביצוע הבדיקה .ההסבר ניתן גם לבני המשפחה כדי להקל עליהם ולהפחית את חרדתם.
ההסכמה לביצוע הבדיקה הנדרשת ,מחייבת מילוי טופס כמו הסכמה לניתוח .לשמור על צום של
8שעות ,אם כי לפני הבדיקה יש לשתות היטב .להדריך שימוש במרככי צואה או חוקן כדי למנוע
הפרשת יציאה תוך כדי בדיקה .המכשיר מוחדר רגיל כמו קטטר ,מכשיר קשיח או גמיש והרופא
מבצע בו זמנית שטיפה על ידי מים פיזיולוגיים ,כדי לשמור על ראות טובה .נעשה מעקב אחרי
סימנים חיוניים במשך כל הבדיקה וכמובן אחרי סיומה ,לפחות במשך 4שעות וכל עלית חום
מחייבת דיווח מיידי .בסוף הבדיקה לשלוח שתן לציטולוגיה ,לתרבית ורגישות חיידקית.
81
אחרי הפעולה יש לתת אפשרות להתאושש מאי הנוחות ולטפל בתופעות הלוואי :צריבה ,דימום
מהמכשיר ותכיפות במתן השתן בגלל הגירוי .כדי להתגבר על תחושת אי הנוחות ואפילו כאב,
כדאי להציע לנבדקים לעשות אמבטיית ישיבה חמה על מנת להשיג הקלה בתחושה ושחרור
שרירים .תופעות מאוחרות שצפויות להציק לנבדקים הן בצקת ועליית חום .במקרים של עליית
חום ומתעורר חשד לזיהום ,מתחילים בטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח ,עוד לפני שמגיעה
תשובה של ציטולוגיה ובדיקת הדגימה שנשלחה .מתן נוזלים ואנטיביוטיקה במשך 0-3ימים,
ימנעו זיהום חיידקי בדם .אחרי ההתערבות צריך לעקוב אחר מתן השתן ,אמנם צפוי דימום
שיחלוף תוך 24שעות ,אבל קרישים גדולים ובצקת של השופכה יכולים לגרום לחסימת מעבר
השתן .בהמשך בעת ההשתנה יכולות להופיע הפרעות כמו :אי נוחות ,צריבה ,תכיפות ,התכווצות
ספסטית של השלפוחית וכאבי גב תחתון בגלל הטראומה לרירית של הממברנה .אם יופיעו
אצירת שתן או קושי בהשתנה ,המתעוררים בגלל בצקת של דפנות השופכה או בנוכחות ערמונית
מוגדלת ,מוכרחים לתת טיפול :לעשות קטטריזציה או לפעמים יכולה לעזור אמבטיית ישיבה עם
מים חמים ועם מלח של קליום-מגנזיום (קלי-פרמנגנט) .אפשר לתת תרופה נגד ההתכווצויות כמו
פפברין או NSAIDותרופות מקילות כאב קלות שיקלו על המצב.
2.9
ציסטוגרפיה
זו היא בדיקה ספציפית לשלפוחית ,שנועדה לאמוד גודל ,מיקום ושלמות דפנות כיס השתן תוך
הזרקת חומר ניגודי ההיפך מכיוון זרימת השתן .בחשש לטראומה של השלפוחית ,זו הבדיקה
המיטבית כדי לזהות קרע ,פציעה או פגיעה בשלמות הדפנות ,.לבדוק תלונות המעידות על הפרעה
של סעיפים ורפלוקס לשופכנים ,לראות אם קיימת היווצרות של פיסטולות או הבראה לאחר
ניתוח.
התוויות נגד הן כל החסימות המונעות מעבר הקטטר דרך השופכה ,אם אין הוכחה לשלמותה
וחשש שניזוקה ,אבל אלו לא התוויות נגד לבדיקה עצמה .הטכניקה העוקפת היא הכנסת קטטר
דק דרך השופכה והזרקת חומר ניגודי לשלפוחית ,תוך צילום .אם החומר הניגודי שעובר בדרך
לשלפוחית ,נעצר בקרע או בסעיף ,לא קורה דבר.
אחרי המילוי נותנים לכיס השתן להתרוקן בכוחות עצמו ,דרך אותו קטטר .אם לנבדק יש
סטומה של כיס השתן ,אפשר להכניס את הקטטר לשלפוחית מלמעלה .אפשר לחבר מכשיר
למדידת הלחץ בתוך הכיס אך אין להזריק בלחץ חזק שום חומר לכיס השתן מחשש להרחבת
קרע או לקריעת דופן חלשה.
בדיקה של ההשתנה ,שמלווה בפלואורוסקופיה ,נותנת מראה ויזואלי של השלפוחית .בבדיקה
כזו אחרי שממלאים את כיס השתן והנבדק מרגיש לחץ ,מוציאים את הקטטר ונותנים לו
להשתין בכוחות עצמו.
משתמשים בבדיקת הגרפיה למצבים של אי שליטה קלינית ,בעיקר אי שליטה בלחץ ובירור
הגורמים הרלונטיים לכך .ממלאים את השלפוחית ב 051 -סמ"ק של חומר ניגודי ,דרך קטטר
80
למטופל שנמצא בעמידה .הצילום הוא צדדי ומדגים היטב את האנטומיה של צוואר השלפוחית
ומערכת האיסוף התחתונה בזמן השתנה .כחלק מן הנתונים הנאספים של המידע המבוקש,
בוחנים את צוואר השלפוחית בזמן ההזרקה ואת שיעור בריחת השתן בשיעול או הפעלת לחץ
בטני (ולסלבה מנובר) .מודדים באיזה כוח התנגדות צוואר כיס השתן יכול להחזיק חומר ניגודי,
להתנגד ללחץ או להשאר לגמרי פתוח .בבדיקה אפשר לראות אם קיים רפלוקס ואפשר לראות
את ההדגמה בין הנקודה של המרגין (כלי הדם) של הסימפיזיס פוביס ,של נקודת החיבור של
עצמות החיק וקצה הזנב המנוון בעצם העצה ,שמייצגים את הגובה הנורמלי של רצפת האגן ואת
השינויים החלים בעת לחץ .בעת הפעלת לחץ ,בסיס השלפוחית יורד לעמדה יותר נמוכה יחסית
לרצפת האגן ,מאשר בזמן רלקסציה ונינוחות ,והשופכה משנה את זוויתה ביחס לרצפת האגן.
הסיבות לבדיקה הן דלקות חוזרות בדרכי השתן ,במיוחד בילדים עם חשש לרפלוקס .ניתן לעשות
הערכת החלק האחורי של השופכה בגברים ורוב השופכה בנשים ,שעברו ניתוחים גניקולוגיים.
ניתן להעריך פעילות שריר הדטרוסור בשלפוחית נוירוגנית ,לעשות תיעוד בוידאו של השתנה
בלחץ (וידאורינמיקה) ,לזהות מיקום כניסת השופכנים לשלפוחית ודווח על נוכחות רפלוקס .אין
התוויות נגד חוץ מבעיות מטופלים שאינם יכלים לעבור קטטריזציה.
2.10ביופסיה
דגימת רקמה ,שמושגת לשם הערכתה ,על ידי בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית ,כדי לקבוע את
טיב התאים ,האם הם ממאירים או שפירים.
ביצוע ביופסיה נעשה בכמה דרכים :ישירה על ידי מעבר דרך קטטר או על ידי החדרת מחט ,תחת
שיקוף או הסתכלות באנדוסקופ .הסיבות לביצוע הבדיקה הן ביסוס איבחון ראשוני באיזור
החשוד לממאירות בדרכי השתן העליונות והתחתונות ,דירוג ההתמיינות של גידול מוכר ,הערכת
הסיבה לחסימה בשופכה ושופכנים על ידי רקמה וזיהוי גושים בכליה במטופלים בעלי עבר של
ממאירות.
כאשר קיים פגם מילוי בבדיקות מקדימות נעשה זיהוי האם הבעיה היא שגשוג תאים ,אבנים או
קרישי דם ,לכן זו בדיקה בעדיפות אחרונה .ההתוויות נגד קשורות למערכת הקרישה ולמטופלים
עם נטייה לדימום יתר ,מטופלים המקבלים טיפול תרופתי נוגד קרישה-אנטיקואגולנטי או אם
יש מלפורמציות בכלי דם ,מומים או עיוותים בכלי דם באיזור ,שיהיו חשופים לדימום בעת
ההתערבות.
ביופסיה של השלפוחית דרך קטטר נעשית ,בדרך כלל ,על ידי גירוד הרקמה במברשת מתכת או
ניילון קשיח שמקלפת שכבה דקה של הרירית .הדבר נעשה תוך שימוש בקטטר קטום ,שפתוח
בסופו ומאפשר מעבר דרכו לאיזורים בהם יש צורך לקחת דגימה .הבדיקה נעשית כאשר קיימות
תוצאות לא תקינות בציסטוסקופיה ,בצילום או ב CT -וחשד לגידול ,אבן ,קריש דם או טעות
באיבחון .הביופסיה מאפשרת לאתר בוודאות גידולים של רקמת הציפוי השטחית של כל מערכת
השתן ( )Transitional cell carcinomaעל ידי משלוח דגימה לציטולוגיה .כלים נוספים הם
82
מלקחיים או מלכודות (מעין כלובי מתכת שנפתחים ונסגרים) ,שאפשר להעביר בקטטר רחב.
הבדיקה אמינה ב 91%-ונותנת תשובה אם לבצע ניתוח או לתת טיפול שמרני .תשובה שלילית
אינה שוללת לגמרי חשד לגידול ומחייבת מעקב קפדני בהמשך .במצבים של המשך מעקב עדיף
לבצע גם שאיבת מחט עדינה שהינה פחות טראומתית לרקמה.
הסיבוכים יכולים להיות :אי נוחות ודימום (המטוריה) ,סטייה ממוקד הבדיקה והוצאת רירית
בלבד או פרפורציה של דרכי השתן וספק פיזור התאים הממאירים .אחרי ההתערבות נותנים
עירוי נוזלים כדי לנקות את המערכת ולמנוע היווצרות קרישים .השתן יכול להיות דמי במשך זמן
מה כ 02-24 -שעות ,בגלל דליפה מאיזור הבדיקה ומהילה בנוזל.
ביופסיה של כיס השתן יכולה להתבצע בהרדמה מקומית ,תוך שימוש במלקחיים עם ראש
קפוא .נוצרת מעט אי נוחות ,אבל היא בשליטה .אם יש צורך בכך נעשית הביופסיה בהרדמה
מלאה עם פתיחת קיר הבטן ופתיחת השלפוחית לצורך סקירה והתערבות .ניתן להשתמש
ברזקטוסקופ תחת בקרה של על-קול בניתוח הנקרא :כריתת גידול שלפוחיתי דרך השופכה -
.Trans Ureteral Resection Bladder Tumor
ביופסיה של מחט בצורה מקומית בשימוש בכליות ,מתבצעת תחת בקרה של כלים שונים כמו:
פיאלוגרפיה ,אורוגרפיה ,MRI ,US ,CT ,ציסטוגרפיה ומישוש ידני .עובי המחט בביופסיה הוא
04-21גאג .קצה המחט מוחדר ישירות לרקמה הרכה או לתוך האיבר הנחקר .בבדיקת דרכי
השתן החדירה היא דרך הפריטוניאום (הצפק) .לעיתים ,הבדיקה נשלחת לציטולוגיה להסתכלות
באופן מיידי במיקרוסקופ ,אז היא נקראת משטח-ישיר .לעיתים ,הדגימה גדולה מספיק לבדיקה
בראייה בעין בלתי מזויינת .לבדיקה זו יש אמינות גבוהה .הסיבוכים יכולים לנבוע מפגיעה בכלי
דם ,פריצת האיבר ואפילו יצירת פיסטולה .לעתים מופיע זיהום פריטוניאלי ,חזה אוויר
(פנאומוטורקס) ופיזור תאים ממאירים.
הביופסיה הכלייתית נעשית בדרך פתוחה או סגורה .ביופסיה סגורה נעשית בחדירה באופן עיוור
עם מחט ,במכשור פלואורוסקופי (ציסטוסקופ) או במעקב על קולי דרך העור (.)Percutaneous
החדרת המחט המיוחדת דרך העור לרקמת הכליה או על ידי פתיחת העור בחתך קטן והחדרת
מכשיר האנדוסקופ להוצאת דגימת רקמה .הביופסיה חיונית לקבוע את טבע הפתולוגיה,
הפרינכימה ,הנפרונים ,רקמת חיבור והמערכת המאספת ולשם זיהוי תגובה דלקתית ,בצקתית,
פיברוטית או הצטלקויות .הבדיקה משמעותית בזיהוי סיבות להופעת חלבון ודימום בשתן וחשש
לאי ספיקת כליות.
בביופסיה פתוחה ,דרך הפתיחה היא ככל ניתוח אחר .מבצעים כריתת דגימה של רקמה תוך
הסתכלות .מבט מקרוב על האיבר מבטיח דיוק ,שליטה על הדימום והפחתת הסיכונים
למינימום .בכל זאת ,הסיכונים הם כבכל ניתוח בטן בהרדמה כללית .ההתאוששות לאחר ניתוח
צורכת זמן ויש חשיפה לחדירת זיהום סביבתי .הסיכון העיקרי הוא דימום ,דגימה לא מספקת
83
או סטייה מהמיקום המתוכנן .התווית נגד יש למטופלים עם בעיות קרישה ,לחץ דם בלתי נשלט,
כליה אחת בלבד והשמנת יתר (.)sever obesity
משטר הכנה לביופסיה כלייתית הוא צום 6-8שעות לפני הבדיקה .יש לפתוח קו ורידי ,לתת
חומרי הרגעה ולהשכיב את הנבדק על גבו .לתמיכה שמים שק חול או שמיכה מגולגלת מתחת
לשיפולי הבטן ,להטות את הגוף כדי להשיג זווית בה הכליה הכי קרובה לפני העור וליישר את
חוליות הגב .מטופלים עם מחלת ריאות או בעיות נשימתיות לא יוכלו להישאר במצב זה לאורך
זמן .משך הבדיקה הוא 31-45דקות ,בהן המטופלים חייבים לשתף פעולה ,לשלוט בנשימתם
ולקחת נשימה עמוקה לפי הצורך ,בזמן החדרת המחט לקליפת הכליה .תזמון הנשימה קריטי
מפני שחלים שינויים בגובה הסרעפת המשפיעים על מיקום הכליה .כאשר הבעיה דו צדדית,
מעדיפים לבצע ביופסיה קודם מהכליה השמאלית ,כי הכליה הימנית קרובה מדי לכבד .אזור
החדרת המחט עובר ניקוי בחומר מחטא והרדמה מקומית של הזרקת לידוקאין בפיזור תת עורי,
כדי לאלחש את הדקירה של הבדיקה .כפי שהוזכר ההכנסה היא עיוורת והמשך ההכוונה נעשה
בעזרת ציסטוסקופ או תחת שיקוף של אולטרה סאונד .חייבים לחדור בכוח את קליפת הכליה,
הקפסולה .נלקחים לפחות שלושה קטעי רקמה שונים ,להשלמת הבדיקה ולזיהוי מדויק של
הפגיעה במידת האפשר .בביופסיה פתוחה ,כאשר נעשה חתך קטן שמאפשר הסתכלות ישירה
והוצאת דגימה מדויקת ,אין צורך לקחת דגימות מספר.
לפני הוצאת הדגימה מכינים את הנבדקים על ידי מתן הסבר מתאים ומחזקים אותם נפשית
ורגשית .החולים המתמודדים באי ודאות ,נוטים להכנס מיד לחרדה ופחדים .הם חוששים מפני
גורם סרטני למחלתם והמילה ביופסיה מקושרת למחלה אונקולוגית .חשוב להבהיר להם שלא
תמיד זו התוצאה ולציין כאשר לא קיים חשש לממאירות .יש לאמוד את מידת ההבנה של כל
מטופל ,ולהציע הסבר ברמה מתאימה ובשפה ברורה ולתת מידע על מצבים אחרים שבהם יש
צורך בביצוע הבדיקה כזו ,כמו איתור בעיות כלייתיות שונות והערכת מצבן .ההתרגשות לפני
הבדיקה יכולה להשפיע על מידת קליטת האינפורמציה ,אבל באותה מידה לחזק את ההבנה
ויכולת ההתמודדות ,יכולת השליטה ושיתוף הפעולה .רצוי לקיים את ההסבר בזמן מוקדם ולתת
שהות לעכל את המידע ולשאול את השאלות המטרידות .להכין את המטופלים לאפשרות של
סיבוכים ולהסביר את הצורך בשמירת הקשר וחובת הדיווח בכל מקרה שנראה להם חריג .אפשר
ללמד טכניקות של רלקסציה כדי לאפשר למטופלים להשתחרר ממתח ,במיוחד לזמן ההמתנה
לתוצאות הבדיקה .מטופלים יכולים לחוש מבוכה בגלל האיזור האינטימי של הבדיקה ,לכן כדאי
להבטיח שתתקיים פרטיות מירבית.
ההכנה הפיסית כוללת הבטחת תפקודי קרישה תקינים ,לחץ דם יציב וניקיון טוב של אזור
הביופסיה .אחרי הוצאת הדגימה יש להפעיל לחץ על המקום ,לפחות חמש דקות ולחבוש חבישה
לוחצת או חגורת לחץ .בגלל הצורך בלחץ ישיר במקום הדקירה ,המטופלים נשארים לשכב על
שק החול או על השמיכה המגולגלת .לוקחים סימנים חיוניים מיד ובכל רבע שעה למשך שעתיים.
84
אחרי שעתיים בכל חצי שעה למשך שעתיים נוספות ואז כל שעה במשך שש שעות .בכל אותו
הזמן יש לעקוב אחרי סימני דימום :שינויים בלחץ הדם (ירידה או עליה) ,דופק מהיר
(טכיקרדיה) ,בחילות והקאות וכאבי בטן תחתונה .הנבדקים מתבקשים לשכב על הגב ואינם
יורדים מן המיטה במשך 24שעות .מותר להרים את ראש המיטה ומותר לאכול ולשתות מיד ,אין
צורך בצום .חייבים לקחת דם לבדיקת ההמוגלובין לביקורת תוך שמונה שעות ולהציע תרופות
נוגדות כאב במקרה הצורך.
הסיבוך הכי מסוכן יכול להיות דימום חזק .בדרך כלל דימום לאחר הביופסיה לכליה נדיר כאשר
הבדיקה נעשית על ידי נפרולוג מנוסה ,מאומן ומיומן .שינויים בסימנים החיוניים שהם ירידה
בלחץ הדם או טכיקרדיה ,או כאב במקום הדקירה שמקרין לשיפולי הבטן מלווה בסימני אי
שקט ,הקאות וחוסר פעולת מעיים ,יכולים להעיד על היווצרות דימום והם חשובים ביותר
לאבחון.
תופעות של כאב בגב ,בכתפיים ,עווית כלייתית בגלל קריש דם החוסם את השליש העליון של
השופכן וחוסר הטלת שתן מחייבים דיווח מהיר בשל חשש לחסימת דרכי השתן.
חדירת המחט דרך הקפסולה גורמת להופעת דם בחלל שמסביב לכליה .בדרך כלל הדימום נקרש
מעצמו ,אבל לפעמים הנבדק נמצא בסכנה ,המחייבת התערבות מהירה .הטיפול הראשוני הוא
מתן נוזלים איזוטוניים לשמירת הנפח התוך כלי או מתן דם מתאים .בהמשך אפשר להגיע
להתערבות ניתוחית לאיתור מקור הדימום ולשליטה עליו .במקרה ספציפי זה יש קחת בחשבון
שהכליה היא איבר עשיר בכלי דם ,ובדימום חמור קיים חשש לאובדן הכליה ולכריתתה כולה.
דם בשתן במשך 24שעות הראשונות הוא כאמור צפוי .יש לקחת באופן שיגרתי דגימת דם
לבקרה המטולוגית של המוגלובין והמטוקריט .עלולים להווצר חזה אוויר או חזה דם מדקירת
המחט .בדרך כלל הם אינם מסכנים את המטופלים והם נספגים במשך הזמן ,אבל לפעמים ,יש
צורך בניקוז אם קיימת מצוקה נשימתית .אם המטופלים אינם משתפרים בטיפול שמרני צריך
להכניס דרן מנקז עם מערכת מאספת או סט היימליך חד כיווני .במשך 0-2שבועות רצוי לא
לעשות כל מאמץ גופני קשה ,לא להרים משאות כבדים ,להימנע ממאמץ פיזי בעבודה ולא לעשות
התעמלות ממושכת .התשובה ההיסטולוגית יכולה לקחת זמן ולכן חשובה התמיכה והמעורבות
של המטפלים בזמן ההמתנה .למטופלים הזקוקים לעזרה בפעילות יומיומית וגם למטפלים
הקרובים אליהם או לבני המשפחה צריך להציע הסברים ,בכתב ובעל פה ,על מנת להקל בזיהוי
סיבוכים .מומלץ לאפשר תקשורת ודיווח ולתת מספר טלפון לפניות המשפחה.
על המטפלים בקהילה לזהות החמרה של מחלות אחרות של המטופלים כמו יתר לחץ דם ,סכרת
או בעייה לבבית .לפעמים מופיע דימום מושהה לאחר מספר ימים .לפעמים מופיע כאב חריף
שיכול להעיד על דלקת ,בצקת או חסימת השופכן בקרישי דם שנוצרו .הופעת סימנים אורולוגיים
כמו :דחיפות ותכיפות ,נוקטוריה ,מיעוט שתן ,קושי להתחיל (היסוס) ,זרם שתן מוחלש או חום
וצמרמורת – הם סימפטומים המחייבים הודעה למטפלים .יש להרבות בשתייה ולהמנע
85
מאלכוהול ,קפאין ועישון ,בגלל הגירוי לכיס השתן .אם איזור הפרינאום כואב כדאי לבצע
אמבטיות ישיבה חמות .אם המטופלים לוקחים אנטיביוטיקה לפני ההתערבות ,הם חייבים
להמשיך לקחת לאחר הבדיקה.
בטכניקה של ביופסיה משתמשים כדי לזהות אם גידול בערמונית הוא שפיר או ממאיר .הטכניקה
יכולה להיות בחדירה דרך הרקטום ,השופכה או הפרינאום .קצה המחט חייב להמצא באיזור
החשוד להתפתחות הגידול .מיקום המחט נעשה באופן דיגיטלי או תחת מתמר של על-קול .ישנם
שני סוגים של מחטים Spring-loaded thin-core :ו.Vim-Silverman and Tru-cut -
קיימת מחט דקה נוספת לשאיבה בשם ,Skinny-needleאשר משתמשים בה בבדיקה דרך
ציסטוסקופ וזוהי הבדיקה העדינה ביותר .בבדיקה זו משתמשים רק לעיתים רחוקות.
המחט הראשונה היא דקה ונכנסת ישר דרך האלקטרודה של העל-קול .במקרה זה ,הדגימה
קטנה.
במחט השניה ,הדגימה יותר גדולה ונותנת יותר חומר לעבוד עליו ,אבל גורמת אי נוחות
למטופלים גם בהרדמה מקומית.
בחדירה דרך הרקטום קיים סיכון לזיהום יותר מאשר בבדיקות אחרות ,אך הוא קטן יותר
בשימוש במחט הדקה .בחדירה פרינאלית קיים חשש לדימום או זיהום בגלל קירבת כלי הדם.
שאיבת ציסטה וצריבה -נעשה דיקור כדי לזהות בין ציסטה פשוטה או מורכבת .במקרה של
ציסטה עם נוזל מנצלים את הדיקור כדי לשחרר את הלחץ של הציסטה על איברים סמוכים וגם
לקחת דגימת תאים לבירור הפתוגניזה שלהם .פעולה זו נעשית כאשר אין מידע מספיק בCT -
או ב . US-פעולה אפשרית לטיפול בהוצאת הציסטה ,דרך העור ,תוך זיהוי הגודל ומיקומה
בכליה .סיבת הניקוז או ההוצאה תהיה תלונת המטופלים על כאב מטריד ,חסימת מעבר השתן
והידרונפרוזיס ,היצטברות לחץ באונה בכליה והפרעה באיסוף השתן לאגן הכליה ,גירוי להפרשת
רנין כתוצאה מלחץ על כלי דם ,איסכמיה או גרימת ניוון של האיזור.
הפעולה נעשית תוך בקרה והדרכה של הדמייה מלאכותית ,US :קרינה פלואורוסקופית או ,CT
תוך החדרת מחט גדולה בקוטר של 21גאג .תמיד כל דגימה של "חומר" היוצא מהגוף יישלח
לציטולוגיה ולביוכימיה .כדי לאמוד את גודל הציסטה במדויק ,מזריקים באותה פעולה מים
פיזיולוגיים או אוויר .ציסטה שדווחה כגורמת לכאב תשאב עד סופה .לציסטה שיש להפטר ממנה
יוזרק חומר דביק שעושה סקלרוזציה (הקרשה) דרך אותו קטטר דק שדרכו הוצאו ההפרשות
קודם ,לבסוף יוצא הקטטר .לתהליק ההקרשה משתמשים בחומרים רבים ,עם עדיפות לשימוש
באלכוהול.
התוצאות :אם מופיע בשאיבה נוזל שקוף צהוב או כתום בהיר ,ההפרשה נחשבת לנורמלית
לחללי הרקמה הרכה .אם הנוזל עכור או כהה יכול להיות שהנוזל מזוהם חיידקית .אם הנוזל
86
דמי הוא יעיד על דימום או שאיבה לא נכונה מרקמה בריאה .תשובה ציטולוגית חיובית מעידה
על סיכון לגידול ומחייבת התערבות ניתוחית .ציסטות שרוקנו ולא נסתמו ,יכולות להתמלא
מחדש ולכן יש לעקוב אחריהן.
הסיבוכים:
.0חוסר הצלחה בבדיקה ,בשאיבה או בהוצאת הציסטה וסתימתה.
.2הכנסת המחט למקום לא נכון יכולה לגרום לסיבוכים נוספים:
א .דימום מיותר.
ב .פגיעה באיבר חיוני כמו ריאה או באיברים במערכת הגסטרואינטסטינלית.
ג .זיהום.
ד .היווצרות נצור (פיסטולה) או אורינומה (הצטברות שתן בציסטה חדשה).
ה .התפזרות מי השטיפה באיזור פרינפרי שסביב הכליה או פיזור חומר דבק הנועד להקרשה
באותו איזור ,שיגרום נקרוזה שומנית ,פיברוזיס של רקמה רכה וגירוי מקומי.
התוויות נגד ההתערבות יהיו :נטייה לדימום בלתי נשלט ,מספר ציסטות קטנות ובמיקום שקשה
לטפל בהן ותשובות בלתי ברורות מספיק בהדמיות אחרות של על-קול ( )USוטומוגרפיה
ממוחשבת (.)CT
אם למטופל ,החולה בציסטות רבות של מחלת הכליה הציסטית ,הוחלט שיש חשד לממאירות,
לא תהיה התערבות מחשש שלא יהיה זיהוי מדויק של הציסטה הנכונה.
נפרוסטום דרך העור ( – )PCNהוא נקז שנועד לשמש לאבחון כלייתי באיזור האגן ,אך גם
לטיפול בהרבה בעיות אורולוגיות .בזכות בדיקה זו נפתחו אופציות רבות להתערבות טכנית
מתקנת.
הנפרוסטום נותן אפשרות לניקוז מהיר של השתן ,המצטבר באגן הכליה ,במצבי חסימת צוואר
השלפוחית ואי הטלת שתן .אפשרות הניקוז מונעת עימדון והיווצרות קרקע מזון לחיידקים
היוצרים זיהום .היא נותנת פתרון זמני לתיקון בעיות שיטופלו בעתיד על ידי כימותרפיה,
רדיותרפיה או ניתוח .אפשרות זו משמשת גם כתחליף למערכת האיסוף ,השופכנים וכיס השתן.
היא יכולה לשמש גם בהתערבויות של הכנסת תומכן (סטנט) ,ניפוץ אבנים ,הסרת קריש או
תסחיף זיהומי ,הרחבת מעבר ,ביופסיה והוצאת גופים זרים.
הנפרוסטום מאפשר הזרקת חומר ניגודי למערכת לשם ביצוע צילומי רנטגן בחשד לפיסטולה או
לקרע של השופכה.
הסיכון היחיד להכנסה של הנקז הוא פציעה ודימום.
87
הטכניקה של הכנסת הנקז :המטופלים שוכבים על הבטן במיטת הבדיקה ונותנים להם חומרים
מערפלי הכרה ונוגדי כאב .מנקים את האיזור המיועד תחת הצלעות ,בקו אחורי של בית השחי
( )posterior axillary lineומרדימים את העור בהרדמה מקומית בהזרקת פיזור .מכניסים מחט
בכיוון אגן הכליה ,באופן עיוור ,עד שרואים את השתן יוצא .משתמשים בדרך של אותה המחט
כדי להזריק חומר ניגוד ולצלם את המיקום המדויק .מכניסים דרך המחט "חוט הדרכה" -
גיידוייר ,לתוך אגן הכליה .מחזיקים את החוט ,משחררים ומושכים לאורכו את המחט עד
להוצאתה .מרחיבים את הפתח ,משחילים קטטר ניקוז על החוט המדריך בגודל 8פרנץ
וממקמים אותו באגן הכליה .החוט המדריך מוצא החוצה ואת הקטטר מקבעים היטב לעור
בתפרים או בניפוח בלון באגן הכליה אם זהו קטטר פולי .מחברים שקית ניקוז פשוטה לקצה
הקטטר לשם יציאת השתן בכוח הגרביטציה.
התוצאות :יעיל ברוב הבעיות האורולוגיות .אם אין עיוות במבנה על רקע צלקת או "אבן יציקה"
באגן מתקיים ניקוז מניח את הדעת .נפרוסטום יכול לשמש לניקוז למשך תקופה ארוכה עד
מציאת פתרון אחר .הסכנה העיקרית שלו היא מתן דרך לזיהום ישיר של אגן הכליה והתפשטות
הזיהום אל הבלוטות והדם .קיימת אפשרות של דימום ,חוסר ניקוז של השתן או יצירת פתח
למערכת סמוכה ,שהם סיבוכים אפשריים אבל נדירים.
88
.2
ההתפתחות העוברית
2.1
מהלך ההתפתחות
המערכת האורוגניטלית ,שמאחדת את דרכי השתן ואת דרכי המין ,מתפתחת באותו מקום בחלל
העוברי בעת ההתפתחות העוברית (אמבריולוגית) .הם נבנים זה לצד זה בתוך המעי הקדמון
( .)cloacaבתקופת העוברות אברים אלו מתגבשים לאט ובמספר תהליכים .מכל מערכות הגוף,
מערכת זו ,יוצרת הכי הרבה אנומליות לפני הלידה.
הכליות מתפתחות בין החוליה הצווארית ה 6 -והחוליה הגבית ה ,3 -ליד גופי החוליות .שאר
איברי המערכת הכלייתית מקורם באותה שכבת גרם ( )GERMהמקורית ,אבל הם מתחילים
משלוש נקודות מוצא שונות שבסופו של תהליך מתאחדות ומשלימות אותם .שלושת הנקודות
מייצגות שלושה שלבים של התפלגות ,התחלות וכיוונים שונים :פרונפרוס ,מזונפרוס
ומטאנפרוס.
פרונפרוס -שלב כלייתי ראשוני באדם ,שתואם ומקביל לבשלות המבנים של רוב בעלי החוליות
הפרימיטיביים .שלב זה גדל לאורך ארבעה עד ארבעה עשר נבטי חוט שדרה עובריים בלתי
בשלים ומורכב מ 6-01זוגות של אבוביות (טובולים) ,אשר נפתחים לתוך צמדים של צינורות
בלתי מפותחים .הצינורות בשלב זה מקבלים צורה מאורכת ומתמתחים כך שקצות הזנבות
שלהם מגיעים ונפתחים לתוך המעי הקדום .שלב זה ידוע רק ממחקרים ,כי הוא נעלם לגמרי
בשבוע הרביעי של חיי העוברות.
מזונפרוס -ידוע כי איברים מפרישים (אברי המין והשתן) מתחילים את פעולתם בשלב מוקדם
( 4-8שבועות) של העוברות .אברי מערכת השתן מתפקדים בצורה בוגרת ,למרות שחלקיה
וצינורותיה הקשורים למערכת הרבייה ולמערכת הזכרית ,טרם הגיעו לבשלותם.
האבוביות מתפתחות ,למרות היותן שונות מאלה של הפרונפרוס ,על ידי יצירת קופסיות שיכילו
בעתיד את כלי הדם העורקיים הקטנים של הגלומרולים (הקופסיות על שם באומן) .האבוביות
מתארכות קדימה ומשלימות את ההתחברות עם הצינורות הראשוניים ,שנפתחים למאגר של
המעי הקדום.
הצינור הכלייתי הראשוני שנוצר ,נקרא עכשיו הצינור המזונפרי .לאחר ההתחברות של
האבוביות ,המערך מקבל את צורת האות Sובהתארכותו מוסיף ענפים עם שטח פנים מפותל
ודק ,חשוף עדיין ומתאים להחלפת חומרים עם כלי הדם העורקיקים (קפילרות) הצמודים .כלי
הדם היוצאים מן הגלומרולים רבים מאד ,מתרבים יותר ומתפתלים ביצירת פלקסוס במקלעת
העורקית ,סמוך לאבוביות .השלב המזונפרי מתממש מהשבוע הרביעי ועד סוף החודש השני.
מטאנפרוס -השלב הסופי של השלמת האיברים במערכת הכלייתית ,מהמזודרמיס בשלב
הביניים ועד להשלמת הצינור המזונפרי .הצורה הבלתי מתמחית של ניצן ,יוצרת אוסף תאים של
שכבת הביניים סביב החוד של החבל הכלייתי ,בצורה מכוונת כלפי המרכז .במהירות רבה,
89
המקום הופך להיות מפותח וגמור ,בנוי מסה גדולה של רקמה ספציפית :פיתולים של צינורות
האיסוף ואזור שהוא חלל אגן הכליה .ענפים של אבוביות מכילים שלפוחיות ,שמרופדות סביב
דפנותיהן בתאים אפיתליאליים ויוצרות חלל פנימי ,המתנקז לצינורות רחבים יותר .כל התוצרים
האלה הופכים להיות הלולאות על שם הנלה מצד אחד וקופסיות באומן מהצד השני .רקמת
הביניים הבלתי ממוינת והגלומרולים הבלתי בשלים ,נראים כבר במיקרוסקופ .הגלומרולים
משלימים את צמיחתם רק בשבוע ה 36 -של ההריון או כשמשקל העובר מגיע לשנים וחצי
קילוגרם.
בתקופה מוקדמת יחסית ,שבוע ,7-9הכליות מתרוממות מעל הפיצול העורקי וסובבות ב.91º -
החלק הגבי של הכליות מופנה אל הצד החיצוני של הגוף האנושי ואילו השוער ) )Hilumהחייב
להיות מוגן ,מכונס פנימה בקיפול ,בצד הפנימי של הגוף .בהמשך ,הכליות ממשיכות לעלות
באיטיות עד שהן מגיעות ליעדן הסופי.
שלב הפרונפרוס באדם מנוון ומתפקד רק כי הוא חשוב להתפתחות הצינור הפרונפרי שיהפוך
אחר כך לצינור המזונפרי וישלים את התפתחותו להיות צינור וולפיאן .החלק האחרון של הצינור
הוא הבסיס להמשך יצירת המבנים הכלייתיים .תקופת המזונפרוס נמצאת וממוקמת בין
המקטע של החוליה ה 03 -והמקטע של החוליה ה ,27 -הראשונה של החזה והשלישית של
המותניים .בתקופה זו חלה התפתחות צינורות סוערת ומשתרגים בה הרבה מקטעים.
הצינור המזונפרי ,שהוא צינור הוולפיאן ,מתפתח אחרת אצל גברים ונשים .בגברים הוא יהיה
צינור להפרשה בלוטית וחבל הזרע ( ,)vas deferensובנשים הוא מתנוון לצינור הנקרא גרטנר.
למרות שהכליות מתחילות לתפקד כבר בעוברות ,חלק מן האנומליות המכניות נותנות סימנים
רק אחר הלידה .בהריון נזק תפקודי בהפרשת הכליות של התינוק ונזק מטבולי ,אינם מראים את
סימני אי ספיקת הכליות בגלל טיהור הדם בזמן מעברו דרך שליית האם .כך שתינוק הנולד
בריא ,מתגלה כחולה מאוחר יותר.
למרות ההבדל הכרומוזומלי בין המינים ,אין הבדל מורפולוגי משמעותי בגניטליה הפנימית
והחיצונית .תוך ההתפתחות ,המערכת הגניטלית עוברת משלב בלתי מתמחה ,בגובה החוליה ה-
6של בית החזה לחוליה ה 2-בעצם העצה ,לקבלת אפיון סופי חוליה אחרי חוליה .הסגמנטים
הקרניאלים והקאודלים הופכים לרצועות תומכות בבלוטות המין מתחת לסרעפת ובמפשעה.
הצינור המזונפרי הופך לחבל הזרע .בנשים צינור המלוריאן הופך לרחם ,לחצוצרות ולחלק
מהנרתיק .צינורות אלה נמצאים בשני המינים ,אלא שבגברים המלוריאן מתנוון ונשאר רק
האפנדיקס של האפידידימיס .לעומת זאת בנשים צינור הוולפיאן הופך להיות בלתי משמעותי.
המיקום האנטומי של בלוטות מין אלה בעוברות ,הוא בקיר הבטן האחורי באופן זהה וחל שינוי
מאוחר בזמן התפתחות כאשר ,נעשית נדידת האברים וקיר הבטן גדל .בתקופה זו האברים
91
מגיעים לאגן .אצל הגברים קיימת ירידה אמיתית של האשכים לשק האשכים עד סוף החודש
השביעי בעוברות ,ואצל הנשים ישנה עצירת האיברים באגן ,פרט לחלק של הנרתיק.
בגניטליה החיצונית ,קצה הצינור מתפתח לפניס וקליטוריס וכן לשק האשכים ולשפתיים.
איור - 2עובר בשל
90
2.2
אנומליות
העובדה ,שיש שלוש נקודות מוצא שונות להתפתחות ,האמורות להיפגש בתזמון הנכון ובמקום
הנכון ,משמשת בסיס לטעויות ומשום כך לאנומליות הרבות של המערכת .ההתפתחות המורכבת
של שלבי הפרונפרוס ,מזונפרוס ומטאנפרוס ,נדידת האיברים ,עשיית הרוטציה במקומם
והכפלתם ,מדגימה החלפת איברים פשוטים ובלתי מתמחים באיברים מתוחכמים ומיוחדים.
מחלות גנטיות של הכליות יוצרות מצבים כלייתיים פתולוגיים .מחלות אלה נגרמות על ידי פגם
גנטי ממוקד או פגם כרומוזומלי ויכולות לגרום להפרעה ספציפית באחד מתפקידי הכליה ,בעיקר
בספיגה המשנית או באבוביות ,כמו בתסמונת בארטר או בחמצת האבוביות .יכולה להופיע
הפרעה קשה במבנה הכליות כמו בכליה רב כיסתית או תהליך דלקתי כרוני עם התפתחות לייפת
הכליה כמו בנפרופתיה או בתסמונת המוליטית אורמית .מחלות אלה עוברות בתורשה רצסיבית
ומתבטאות בשלב מוקדם בחיים ,כך שהן מטופלות על ידי נפרולוג ילדים.
2.2.1אנומליות כלייתיות
חוסר יכולת של הכליה בשלב המטאנפרוס לעלות ,מוביל ליצירת כליה אקטופית ,שיכולה להיות
בצד נכון ,אבל נמוכה ולא במקומה .אותה כליה יכולה גם להופיע בצד השני בתור כליה הפוכה או
כליה בלתי מושלמת .כאשר אין בה מיזוג בשלב הנכון נוצרת כליה כמו פרסת סוס horseshoe -
.kidneyכאשר כליה אינה מסתובבת בשלב הסופי ,היא הופכת להיות כליה בזוית שאינה נכונה.
להלן פרוט סוגי האנומליות.
4.2.0.0אנומליות במספר הכליות
אנומליה זו נוצרת מחוסר התפתחות מלאה או חלקית של הכליות .המומים יכולים להיות חד
צדדיים או דו צדדיים .מומים מסוג זה נפוצים יותר בזכרים מאשר בנקבות .כשלון בהתפתחות
יכול להיגרם מהפרעה באספקת הדם לרקמות ,אירוע טראומטי בזמן ההריון ,בעיה בהתפתחות
הניצן של האורטרים או בעיה בזמן התמיינות הנפרונים .רוב הילודים מתים מספר דקות לאחר
הלידה מסיבוכים נוספים של התסמונות האלה.
אפלסיה ,היא חוסר התפתחות מוחלט של כליה ,שהיא מום חד צדדי שכיח וכולל גם
חוסר התפתחות של שופכן אחד .אם אין אנומליות נוספות במערכת השתן ובמערכות
אחרות ,כמו לפעמים אי ירידה של האשך באותו צד ,אפשר לחיות חיים נורמליים .יכול
להיות חוסר מודעות לאי היווצרות כליה עד הגיל הבוגר או עד שמתהוות בעיות.
הופעת כליה עודפת היא מצב נדיר .התפתחות שכפול של הכליה בצורה מלאה נוצרת בגלל
התפצלות של תאי הנבט הנפרוניים ,לפני או בזמן ההתאחדות עם הניצן .גם מום זה יכול
להיות חד צדדי או דו צדדי .הכליה המשוכפלת קטנה ואחורית לכליה הרגילה באותו צד.
השופכן מתחבר לשופכן השני מעל הכניסה לשלפוחית השתן ואז יש פתח אחד בלבד
92
בשלפוחית באותו צד .לפעמים השופכן מגיע עד השלפוחית ועושה פתח לעצמו .הקליפה
ואספקת הדם לכליה הנוספת הם נפרדים .אבחנה נעשית ב.IVP -
כליה היפופלזית שאינה משלימה את התפתחותה .הפגם בהתפתחותה או בהתפתחותה
החלקית מאופיין במספר קטן יותר של נפרונים ,בנפח קטן יותר ,אבל בתיפקוד תקין
בהתאם למסה הפעילה בכליה .מום זה נדיר כי בדרך כלל מלווה מצב חוסר התפתחות
הכליה גם בשינויים מורפולוגיים ותפקודיים בסינון .יש שני סוגי היפופלזיה :אי ספיקת
הכליה שהיא לא מתפקדת ופגומה ,אך צורתה שלמה או כליה כושלת המפותחת חלקית
וצורתה מוגבלת.
בפגמים חד צדדיים ,לא ניתן לאתר את הנזקים בזמן ,כי כליה אחת מספיקה על מנת
לבצע מאה אחוז עבודה ואז קשה לאתר את הבעיה .הביטוי הקליני מתבטא בהופעת
סימפטומים מציקים ,בעיקר כאבים באותו צד .לעתים מאותרת כליה כזו ,כאשר
המטופלים עוברים ביקורת שיגרתית או הכנה מקיפה לצורך התערבות אחרת כמו ניתוח,
ברור יתר לחץ דם או דלקות חוזרות בדרכי השתן .לפעמים מתגלה המום רק בבדיקות
פתולוגיות שלאחר המוות.
בבדיקת IVPרואים כליה קטנה ,אגן קטן וירידה במספר הגביעים .בבדיקת פיאלוגרפיה
רטרוגרדית יהיה תיפקוד נמוך ,מערכת איסוף קטנה והיצרות השופכן ,ללא הוכחה
לחסימה או לדלקת .אנגיוגרפיה של העורק תראה היצרות העורק בקוטר הפנימי ,בצורה
אחידה ושמירה על יחס נכון יחסית בין כלי הדם לכליה הקטנה .שלמות ואחידות כלי
הדם וצורת השופכן עוזרים לאבחן היפופלסיה ולא תופעות דלקתיות או חסימתיות
אחרות .מבחינה מורפולוגית היסטולוגית נמצאת ירידה במספר האונות בכליה ומבנה
מיקרוסקופי תקין.
הטיפול הרצוי הוא הוצאת הכליה מחשש להתפתחות זיהומים ועליית לחץ הדם.
לצורה דו צדדית יש תוצאות קליניות חמורות של כשלון כלייתי בתפקוד .במצבים אלה
השרידה נמוכה ,נוצרת אי ספיקת כליות מכישלון הבצוע של הסינון וריכוז השתן ,נגרמת
עליה בחומציות ומחלה מטבולית של העצמות .בפיאלוגרפיה חוקרת לא תהיה הדגמת
הגביעים והאגן .מציאת היצרות אחידה של כלי הדם והשופכנים שלא על רקע דלקתי
תהיה אבחנתית.
כליה דיספלזית היא כליה עם הפרעה בהתפתחות הרקמה הכלייתית ומאופיינת במספר
קטן יחסית של נפרונים ,שעיקרם נפרונים לא מפותחים באופן מיקרוסקופי .בבדיקת
דגימה של רקמה (ביופסיה) רואים צינורות בנויים מאפיתל עמודי ,שעטוף בצווארון של
סיבי שריר וקשורים אליהם גלומרולים ראשוניים עטופים באפיתל קובואידאלי.
הצינורות עם מטריקס פיברוטי ,אינם מגיעים לבשלות מלאה ואינם הופכים להיות
93
גלומרולים בוגרים .הכליה מתפקדת בצורה מינימלית ולעתים אינה מתפקדת כלל.
האבחנה המבדלת מכליה היפופלסטית היא קשה ,אבל אם התופעה דו צדדית הילוד אינו
שורד בגלל חוסר התיפקוד.
הסיבה העיקרית לדיספלזיה של הכליה ,היא חסימת דרכי השתן עוד בעוברות ,שמפריעה
להתפתחות נורמלית של הכליה .במצבים כאלה יש נטייה לזיהומים ומוות מדלקות.
כליה רב ציסטית היא סוג של התפתחות כלייתית של דיספלזיה ,כאשר רוב הרקמה
הכלייתית נתפסת על ידי ציסטות הקשורות לרקמה הפיברוטית .הציסטות הגדולות
יוצרות מראה של כליה גדולה באופן לא נורמלי .זו כליה פגומה כי אגן הכליה נעדר
והשופכן חסר .גוש בטני זה נמוש עוד בתינוק ועוזר באבחנה מבדלת מהידרונפרוזיס,
גידול כלייתי או נוירובלסטומה .ישנה נטייה משפחתית תורשתית לייצר כליות מסוג זה,
על כך בהמשך.
4.2.0.2אנומליות סיבוביות
בתקופה העוברית ,בזמן שהכליה עולה מן האגן לבטן ,היא עוברת רוטציה סיבובית באופן
נורמלי ,כך שהשוער (ההילוס) שהיה פונה לעבר צד המותן תופס מקום אמצעי.
אנומליות של תהליך הרוטציה עלולות להתרחש באחת משלושת הדרכים הבאות :הכליה תיכשל
בביצוע הרוטציה ,הכליה תסתובב יותר מדי -רוטציה מוגזמת ,הכליה תעשה סיבוב בכיוון לטרלי
במקום מדיאלי -רוטציה הפוכה.
האנומליה השכיחה ביותר היא חוסר רוטציה או סיבוב חלקי .במקרה זה שער הכליה נשאר עם
הפנים בכיוון ונטרלי או ונטרו-מדיאלי .סיבוב גדול מדי ,גורם לשער הכליה להיות במנח גבי
(דורסלי) .סיבוב של ,361ºגורם לשער הכליה להגיע בחזרה למיקום ונטרלי ,כמו ברוטציה בלתי
מושלמת או בחוסר רוטציה ,אבל כלי הדם מסתובבים ועוברים לטרלית מאחורי הכליה .סיבוב
הפוך גורם לאגן הכליה להיות לטרלי ,אבל השופכנים וכלי הדם הכלייתיים עוברים מדיאלית
קדימה לכליה .סיבוב לקוי ,מכל סוג שהוא ,גורם לכישלון הכליה לעלות למיקומה הנורמלי.
הסטייה הופכת את הכליה לאקטופית .סיבוב לקוי חד צדדי שכיח יותר מדו צדדי ונפוץ יותר
בגברים מאשר בנשים .נחשב ממצא מקרי ומתגלה באקראי בבדיקת הכליה לשם איתור חסימת
האגן או השופכנים .האבחנה נעשית על ידי אורוגרפיה ( ,) IVPרואים כלי דם מאורכים
ומפותלים ושער הכליה מוזז מקו האמצע.
4.2.0.3אקטופיה
גם סטיית הכליה הזו ממקומה נובעת מכישלון בתהליך העוברי הנורמלי של עליית הכליה
ממקומה הראשוני הנמוך באגן ,למיקום הנכון מול החוליה המותנית השניה (.) L2
94
תופעת הכליה האקטופית אופיינית יותר לגברים מאשר לנשים ושכיחה פי 2עד 3בצד שמאל
מאשר בצד ימין .ב 01-21%מהמקרים התופעה דו צדדית ,אינה בודדת ומלווה בתסמונת שלמה.
נדיר לראות תופעה פרטנית .כליה אקטופית נקשרת למומים בעמוד השדרה ,מומים בפי הטבעת
וברקטום לא מפותח עם אנוס סגור.
*המצבים הנוצרים הם :כליה שאינה עולה -כליה אקטופית באגן .כליה שעולה גבוה מדי -עליית
יתר לחזה ,כליה טורקלית .כליה שעוברת לצד הנגדי -כליה שחוצה את קו האמצע ,אקטופיה
נגדית.
כליה באגן ,היא הסוג השכיח מכל ,בגלל קשרי כלי דם מן התקופה העוברית ,שאינם
מאפשרים לכליה לעלות באופן נורמלי .במצב זה אספקת הדם יוצאת נמוך מהחלק
התחתון של אבי העורקים או כבר מהאיליאקים ,כלי דם של אחרי הפיצול באבי
העורקים ,המוליכים דם לרגליים .השופכן קצר ויש שכיחות של תופעת סטייה בסיבוב.
באופן קליני ,הכליה באגן גורמת לסימפטומים בבטן תחתונה ,בגלל שהיא יוצרת לחץ על
כלי דם ,עצבים או איברים אחרים בסמיכות אנטומית .יכולה להיות עצירות ראשונית
בגלל שינויים במבנה ובמיקום מערכת העיכול או עצירות משנית ,בגלל לחץ הכליה וכלי
הדם שלה על האיזור .אותו הדבר לגבי הרחם ,הסובל מסטייה בעצמו או שהוא נלחץ על
ידי הכליה וכלי הדם שלה .במצב זה ניתן למשש בקלות את הכליה באגן אך ניתן לטעות
בה ולחשוב שהיא גידול ואז נעשית אבחנה מבדלת על ידי .IVPבבדיקה מוצאים אנומליה
נמוכה ,עם סיבוב באגן ,שופכן קצר ולעתים הפרעות במילוי השלפוחית .יש להבחין בין
כליה באגן לבין צניחה של הכליה .אקטופיה של כליה יכולה להסתבך עם חסימת מעבר
השתן או עם אבנים הנפוצות יותר מהרגיל .באותה המידה קיימת שכיחות יתרה של
זיהומים .אם אין תלונות קליניות והכליה השניה בריאה ,לא מבצעים כל התערבות .אם
מתעוררות בעיות אפשר לבצע נפרקטומיה ,כלומר כריתת הכליה.
כליה בבית החזה ,מופיעה כתוצאה מעליה מופרזת של הכליה בתקופה העוברית .הסיבה
היא יציאת כלי הדם אליה מנקודה גבוהה באבי העורקים ואז נגרמת היווצרות שופכן
ארוך במיוחד .הסימפטומים הקליניים דומים להרניה סרעפתית ,אלא אם הכליה חוסמת
את הבקע .לא יופיעו סימנים קליניים כלל אלא כאשר הכליה הזו מזוהמת או חסומה.
כליה נגדית או מוצלבת ,היא בלתי שכיחה .שתי הכליות ממוקמות באותו הצד ,אחת מעל
השניה ,כאשר הכליה שעברה צד היא יותר קטנה .כלי הדם לכליה האקטופית ,יכולים
לעלות בצורה נורמלית ולחצות לצד הנגדי של הגוף יחד עם הכליה .קיימת אפשרות נוספת
ששני עורקי הכליות יוצאים מאותו צד של אבי העורקים ושני הורידים נכנסים לוריד
הנבוב התחתון ,באותו הצד .השופכן נכנס לכיס השתן במקום הנכון ,לעומת זאת הכליה
יכולה להיות בסיבוב לא נכון ,עם אגן פונה קדימה .לכליה כזו יש נטייה רבה יותר
95
לחסימות וזיהומים .האבחנה נעשית על ידי פיאלוגרפיה תוך ורידית .קשה לעשות אבחנה
מבדלת מכליה שעברה לצד שני וגם התאחתה.
4.2.0.4איחוי כליות
איחוי כליות הינה אנומליה שכיחה ומצבה תלוי במקום ובצורה של האיחוי .הצורה השכיחה
ביותר היא "כליה בצורת פרסת סוס" ,הנפוצה בזכרים יותר מאשר בנקבות .הסיבה היא שמנגנון
ההתחברות של הבלסטומות נוצר בנביטה מוקדמת והן היוצרות את הכליה בעוברות ומתאחות
בשלב העליה של הכליות לחלל הבטן .הכליות הנמצאות באופן נורמלי בשני צדי הבטן ,מתחברות
דרך קו האמצע של הגוף על ידי איסטמוס ,הכלי שלפני אבי העורקים והוריד הנבוב התחתון,
הנמצאים בדרך כלל בקדמת הבטן .האיסטמוס או המיצר ,יכול להיות פשוט חוט או רצועה
פיברוטית .הרצועה מורכבת ,בדרך כלל ,מרקמת כליה תפקודית ולפעמים אפילו בעלת ניקוז שתן
באגן ושופכן ייחודי משלה .איחוי החלקים התחתונים נפוץ יותר אך איחוי אמצע הכליה או
הקטעים העליונים הוא נדיר .האיחוי גורם לכליות להיות קרובות זו לזו ,נמוכות יותר וקרובות
לקו האמצע ,מאשר באופן נורמלי .אספקת הדם נמוכה ,והיא באה מהעורקים האיליאקים
ועורקים נמוכים נוספים ויכולה להוות בעיה ניתוחית .איחוי הכליות מונע את הרוטציה של
הכליות ולכן מלווה באנומליות סיבוביות.
מבחינה קלינית ,המטופלים יכולים להיות ללא כל סימנים או עם סימפטומים משניים שיכולים
להיווצר מסיבוכים ,כמו הידרונפרוזיס ,זיהומים ואבנים ואז הסימן המאפיין הוא כאב חוזר
באזור הטבור .אפשר להיעזר בבדיקת IVPבה רואים אגנים קרובים או אנגיוגרפיה של עורקי
הכליות ,המראה סטייה באספקת דם ויציאה בלתי נורמלית של כלי הדם.
אקטופיה של כליות שעברו צד וגם איחוי ,זו הצורה השניה בשכיחותה של איחוי כליות .המיוחד
במצב זה הוא שהגוש הכלייתי ממוקם כולו באותו צד של חלל הבטן .התמונה הקלינית דומה
לכליה פרסת סוס .בבדיקת IVPמוצאים אגנים קרובים יותר מהנורמליים ,באותו צד ונמוכים.
המקרה דומה לכליה שעברה לצד שני ללא איחוי ,ואפשר להבחין ביניהן רק בניתוח .הטיפול
הנדרש הוא רק בסיבוכים מסוכנים.
כליה דומה נוספת היא כליה בצורת עוגה מעוגלת או גוש .הכליות נכשלו בסיבוב ובעליה בשלב
העוברות .הסימנים הקליניים דומים ,אך ההבדל הוא שניתן למשש גוש בבטן תחתונה .אבחנה
טובה יש בבדיקת IVPוטיפול לפי הסיבוכים.
כליית סיגמואיד ,בצורת האות ,Sהיא כליה בה הקוטב העליון של כליה אחת מאוחה לקוטב
התחתון של הכליה השניה ,דרך קו האמצע.
4.2.0.5ציסטות בכליות
ישנן מספר מחלות ציסטיות (רב כיסתיות):
מחלה פוליציסטית של המבוגר.
96
מחלה פוליציסטית של הילוד.
מחלה מולטיציסטית חד צדדית.
מחלה של ציסטות פשוטות.
ציסטות נוספות שמתפתחות במהלך החיים :ציסטה צלקתית ,ציסטה באגן הכליה או לידו,
ציסטה משנית להמטומה ועוד.
כליה פוליציסטית היא נדירה ובעלת מרכיב תורשתי .המחלה במבוגרים מופיעה בעקבות תורשה
אוטוזומלית דומיננטית ובתינוקות המחלה הינה אוטוזומלית רצסיבית .הגן הדומיננטי הוא בעל
חדירות גבוהה ויתעורר בכליה בסיכוי של מאה אחוז .גם אם תחילת מהלך המחלה לטנטי,
סמוי ,המחלה תתעורר לאחר מספר שנים לפי שונות אינדיבידואלית .המחלה בתינוקות נדירה
יותר ,מובילה למוות מוקדם ומשום כך אינה מועברת הלאה .תהליך ההרס של רקמת הכליה,
כאשר הוא איטי ,קשה לזיהוי ,אלא ,בהופעת סיבוכים של דלקות ,יתר לחץ דם ובריחת חלבון.
אין טיפול ספציפי למחלות פוליציסטיות ולפי הצורך מבצעים ניקוז ,התערבות כירורגית או
טיפול תרופתי להסרת הציסטות .גם במחלה מולטיציסטית חד צדדית אפשר למשש גוש בבטן.
ציסטות פשוטות יכולות להיות בעלות קיר דק או עבה ,עם חלל אחד או רב-חלליות .ציסטה רב-
חללית של הכליות היא ממצא נדיר ולא ברור .היום רואים אותה כמחלה של שגשוג תאים שאינה
ממאירה ,אלא טבה .בעבר חשבו שהיא בעייה התפתחותית של הכליה וקשורה לגידול ע"ש
,Wilmsמסוג המרטומה או נפרובלסטומה ,שהיא בעלת דרגת התמיינות גבוהה.
ב 0950-קבעו Powelוחבריו (אצל קליינמן ונגלב )0999 ,מדדים איבחוניים :מעורבות חד-צדדית,
נגע אחד בלבד ,רב-חללי ,ללא קשר למערכת המאספת ,חוסר קשר בין הציסטות לבין עצמן,
לחללים דופן של אפיתל ,המחיצות אינן מכילות פארינכימה כלייתית בשלה ושאר ריקמת הכליה
מחוץ לציסטה תקינה.
כמה מחלות כלייתיות עונות לתנאים האלה ,וניתן להבדיל ביניהן על ידי בדיקה היסטולוגית.
שימת הדגש היא על התמיינות תאים גבוהה לעומת נוכחות תאים עובריים .תוצאת הבדיקה
משפיעה על הטיפול .מומלץ לבצע כריתת ציסטה רגילה ,אך זהו לא פתרון מתאים לציסטה
ממאירה ,בלסטומה ,אשר חוזרת לצמוח באופן מקומי .החולים הסובלים הם בדרך כלל ילדים,
בעיקר זכרים מתחת לגיל שנתיים ,ומבוגרים ,בעיקר נשים בגילאים בין .51-71התלונות של
הסובלים הן על כאבי בטן ,המטוריה ,תחושה של גוש בבטן ויתר לחץ-דם.
ציסטות רגילות הן בעלות קירות המכילים סידן ולפעמים יכולים להופיע בהן גידולים מסוג
אדנוקרצינומה .הן בעלות שכיחות גבוהה בציבור ויכולות להיות פשוטות ,בודדות או רבות.
ציסטות אלה קיימות ביותר ממחצית האוכלוסייה ,שמעל לגיל ,51מבלי לתת סימנים קליניים.
לעתים רחוקות עלולות הציסטות לגרום לכאבים ושתן דמי .ציסטות פשוטות הן בדרך כלל
קליפתיות וקוטרן נע בין מספר מ"מ ועד ציסטות ענק בקוטר 21ס"מ ויותר .הציסטות בולטות
97
דרך הקפסולה של הכליה ומכילות נוזל צהבהב או אדמדם צלול ,עד מספר ליטרים .כפי שהוזכר,
למרות שכיחותן של הציסטות ,הן כמעט ואינן גורמות לבעיות קליניות .לעתים הן עמוקות
בקליפה ומגיעות עד לליבה .במצב זה הסכנה היא שתגרומנה לחסימה במערכת המאספת
ולאטרופיה של הרקמה הכלייתית .כאבים ,דם ,זיהום בשתן או חסימת שופכנים עלולים להיווצר
מלחץ הציסטה או התבקעותה.
החשש היחיד הוא לאבחון מוטעה בין ציסטה כזו ובין אדנוקרצינומה.
הגישה הטיפולית המקובלת היא ניתוח עם פתיחת בטן .הכריתה הפתוחה נעשית בגישה מותנית.
הניתוח הפתוח חשוב לשם כריתת דופן הציסטה ועלול להיות מלווה בסיבוכים שלאחר ניתוח
כמו זיהום הפצע ,תמט ריאתי ,כאבים בצלקת המקומית ובאשפוז שיקומי ממושך .עם הכנסתם
לשימוש של CTובדיקת ,USמבוצע ניקוז הציסטות הגדולות בהדמייה .לפעמים מנצלים את
הבדיקה להזרקת חומרי דבק חוסמים ועושי טרשת .לאחרונה מבוצעים ניתוחים כאלה בדרך
לפרוסקופית ,דרך הצפק (פריטוניאום) ,לשם הוצאת ציסטות כלייתיות עם כריתת הדופן של
הציסטה וצריבת השוליים .פעולה זו היא קצרה גם אם נכרתות מספר ציסטות ,כאשר היא
מבוצעת בידי מומחה .הפעולה אינה נחשבת כמסוכנת וכדי לא לפגוע ולהזיק למעי מעדיפים
להכנס לשק הפריטוניאלי בדרך אחורית (בדרך רטרופריטוניאלית) .משתמשים בבלון ,אותו
מנפחים כדי ליצור מרחב עבודה או מנפחים ומאווררים את הצפק בהזרמת דו-תחמוצת הפחמן.
הגישה נחשבת טובה ובטוחה ונעשית במקרים המתאימים.
מחלת ציסטות כלייתיות תורשתית -תסמונת אלפורט ()Alport syndrom
זוהתה לראשונה ב 0927 -בבריטניה על ידי דר' ססיל א .אלפורט ( .)0881-0959זוהי מחלה
משפחתית גנטית הפוגעת בקולגן מסוג .4הפגיעה נגרמת עקב פגמים בגנים של שלוש שרשרות
החלבון של קולגן 4שהן ,Cola 4 A3-5Alphaשבונות את רשת הקולגן .שלושת סוגי הגנים
שמעבירים את הצופן לחלבונים האלה יושבים על כרומוזום 2וקיימות מעל 311מוטציות שונות.
ההורשה אוטוזומלית רצסיבית או דומיננטית .קשר גנטי נוסף לבניית הקולגן יש לכרומוזום X
עם תאחיזה למין .התאחיזה למין פוגעת ב 85% -של הגברים ואילו הנשים הן רק נשאיות עם
סיכון של 31%לפתח מחלת כליות עד גיל .61מנגנון הפגיעה המולקולרי אינו ברור ,אבל הקולגן
הזה נמצא בקרומים של הכליות ,העינים ,האוזנים ,בשבלול (שהוא איבר השמע באוזן הפנימית)
ובעור ,ולכן אלו אברים נוספים שנפגעים .הפגיעה בשרשרות קולגן 4גורמות בנוסף לשקיעת
קולגן מסוג 5וקולגן מסוג .6הדבר גורם לעיבוי הקרומים ולשינוים ביציבותם ובתפקודם.
בכליות יש פגיעה בגלומרולים ,בקרום המסנן דם הבסיסי ,Glomerular Basement Membrane
והפגיעה הזו גורמת לאיבוד תאי דם וחלבון בשתן .הביטוי הקליני הראשוני הוא דם בשתן ,ברוב
המיקרים מאקרוהמטוריה ,אובדן חלבון בשתן (פרוטאינוריה) ,שמחמירה עד לתסמונת נפרוטית.
נוצרות צלקות ברקמת הכליות והצטברותן מתבטאת באי ספיקת כליות סופנית עם טיפול
98
בדיאליזה או השתלת כליות .אי ספיקת הכליות גורמת לאנמיה מחוסר אריתרופויטין ודילדול
עצמות .אצל רוב החולים מופיע יתר לחץ דם בגיל צעיר .נגרמת פגיעה בשמיעה בשתי האוזניים
על רקע נזק עצבי-תחושתי ,שמתפתחת עד גיל .31כמו כן ,נגרמת פגיעה בעיניים על רקע עיוות
עדשות העיניים לצורת חרוט בולט קדימה 3-4מ"מ ,בשתי העיניים בו זמנית וירידה בראייה
שהולכת ומחמירה עד עיוורון .לפעמים ישנה פגיעה ברשתית ויצירת נקודות וכתמים בראייה
שאינה מפריעה לראות .פגיעה נוספת בעיניים היא דילדול החלק האחורי של הקרנית שמפריע
לראייה.
בדיקות -מבצעים בדיקת דם לכימיה כדי לראות אם יש פגיעה בתפקודי הכליות בסמנים
הרגילים .בבדיקת USלא מוצאים שינוי .הביופסיה נחשבת אבחנתית ביותר ,אבל בגלל הסיכון
לפגיעה כלייתית נוספת בכליות ,שגם כך ניזוקות ,משתדלים להמנע ממנה .כאשר יש סיפור
משפחתי של בעיות כלייתיות מלוות בחרשות אין מבצעים ביופסיה של הכליות .אפשר לבצע
ביופסיה של האפיתל של העור ולזהות את המחלה .יש קשר לליומיומטוזיס מפושט עם גידולים
שפירים בושט ,בקנה הנשימה ,בסימפונות ואצל נשים בגניטליה .בדיקות ראייה ושמיעה הן
משמעותיות באיבחון.
טיפול תרופתי -ציקלוספורין Aשהטיפול בו קשה בגלל תופעות הלוואי למערכת החיסונית .מתן
תרופות חוסמות את האנזים ) :Angiotensin Convertin Enzyme (ACEקפטופריל ,אנאפרניל
וקונברטין .תרופות חוסמות אנגיוטנסין :2לוסרטן ,אוקסאר ואטאקנד .שילוב תרופות ממשפחת
הסטטינים כמו :סימבסטטין או סימוביל.
טיפול כללי הוא דיאטה עם הגבלה בנוזלים ,חלוקת השתייה במשך כל היום ,שתייה בהתאם
למתן השתן .אשלגן ומלח לפי תשובות מעבדה ,בגלל עליית לחץ הדם .מתן אריתרופויטין
בזריקות אחת לחודש אם יש אנמיה ,תכשירי ברזל Eprex, Rechormon ,ומתן ויטמין D3כדי
למנוע דילדול העצמות או מתן קושרי זרחן .שקילה יומית.
תסמונת בארטר
תסמונת זו אובחנה לפני כ 41 -שנה והיא הפרעה בספיגה החוזרת של מלח באבוביות ,בלולאה
העולה על שם הנלה .היא עוברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית ומשפיעה על האיזון החומצי-
בסיסי ביצירת בססת ורמות גבוהות של רנין ואלדוסטרון .בשנים האחרונות הצליחו לאבחן
ארבעה סוגים שונים של התסמונת שבכולם ישנה בעייה בספיגה החוזרת של המלח באבוביות:
בסוג 0נפגעת התעלה ,NKCC2בסוג 2קיים פגם בתעלת האשלגן ,ROMXבסוג 3קיים פגם
בתעלת הכלור הבזו-לטרלית בשם CLCKbובסוג 4זו תעלה יחידה של כלור a ,CIC-Kאו b
שבאה לידי ביטוי באבובית הדיסטלית (הרחיקנית) ובאוזן הפנימית .הפגיעה היא בכרומוזום 0
באתר .p31הממצאים הקליניים מדגימים חירשות עצבית (תסמונת ,)4היפרקלמיה של הינקות
99
(סוג ,)2ציסטינוריה ופגור שכלי ,היפומגנזמיה משפחתית ,נפרופתיה ותסמונת המוליטית
אורמית משפחתית התלויה בפקטור .H
הנפרופתיה ( )NPHPהיא חלק מהתסמונת האוטוזומלית רצסיבית והיא הסיבה השכיחה ביותר
לאי ספיקת כליות סופנית ( )ESRDבגיל הילדות וההתבגרות .זו מחלה של רקמת הכליות עם
ציסתות ,באיזור החיבור שבין קליפת הכליה למדולה שלה .הסימנים המחלתיים הם אנמיה,
השתנת יתר וירידה הדרגתית בלתי הפיכה בתפקודי הכליות .בשנים האחרונות מצאו קשר
ומעורבות של אברים נוספים כמו הכבד ,רשתית העין ומערכת העצבים המרכזית .הגן למחלה
נמצא בכרומוזום 2q13ונקרא נפרוציסטין.
הציסטינוריה והמחלה המיטוכונדרית גם הן חלק מהתסמונת הגנטית של ספיגה מחדש
באבוביות ,אלא שהספיגה החוזרת היא של ציסטין וחומצות אמינו נוספות .המחלה הקלינית,
בכרומוזום ,2מוגבלת לכליה בלבד וגורמת ליצירת אבנים בכליות .תוארו מספר מקרים של
עיכוב בגדילה ופיגור התפתחותי .בבדיקה כימית של השתן נמצאו בו חומצות אמינו מרובות והן
ארגינין ,ליזין ,אורניתין וציסטין .גם רמות הלקטאט היו מוגברות .כמו כן הודגמה בביופסיה של
השריר ירידה בפעילות אנזימי שרשרת הנשימה המיטוכונדרית.
המחלות האלה שצויינו נפוצות בין הבדווים בנגב בגלל השיעור הגבוה של נישואי הקרבה וילודה
רבה .חקר המחלות אפשר לבצע איבחון טרום לידה ,בעיקר במשפחות בסיכון ,ולהציע טיפולים
חדשים.
כליה ספוג לשדתית
המדולה של הכליה הופכת להיות דמויית ספוג .אינה מלווה בתסמינים ,אך החולים בה בעלי
פוטנציאל ליצירת אבנים בכליות .אין צורך בטיפול מיוחד אם אין הוכחה להיווצרות משקעי
סידן.
המניעה -תרופות משתנות ממשפחת התיאזידים ,שתייה מרובה והקפדה על תזונה דלת סידן.
אפשר לתת קושרי זרחן למנוע פגיעה בעצמות :קלצימור -קלציום קרבונט ואלומג -בתרחיף של
אלומיניום ומגנזיום.
2.2.2אנומליות של אגני הכליות והגביעים
אנומליות של אגני הכליה והגביעים שבהן ,מתרחשות ללא סימנים קליניים.
4.2.2.0מצב של אגן שסוע או מוכפל או כפוף
המצב השכיח ביותר .הסיבוכים הם היצרויות ובמקרים חמורים חסימות.
4.2.2.2כליה דמוית עכביש
כליה שיש בה מפרצים מפוזרים ומאורכים ,נראית בצילום רנטגן כתמונה של תהליך תופס
מקום .בדיקת אנגיוגרפיה היא הטובה ביותר לאבחון.
011
4.2.2.3אגן חוץ כלייתי
כאשר יש אגן חוץ כלייתי ,הוא נוטה בקלות לעבור היצרות או להיחסם ,משום שחסרה לו הגנת
רקמת הפארינכימה והעטיפות הכלייתיות .הופעת מום נדיר נוסף היא הרחבה של גביע אחד מן
הגביעים הכלייתיים ,המוליך לציסטה חלקה ועגולה ,במעטפת כלייתית רגילה .הרבה מפרצים
מפוזרים כאלה ,יגרמו להגדלת הסיכון להתרחשות זיהומים או להחמרה במצב התיפקודי .אם
מתלוות לאנומליה הפרעות במצב החוליות של עמוד השדרה ,הדבר מעיד על בעייה תורשתית.
ציסטות אלה קשות לאבחון ולטיפול.
4.2.2.4חסימה בצומת אגן-שופכן ()UPJ
מום קשה של האגן ,נגרם על ידי הידבקויות הרקמה ,רצועות הלוחצות על החיבור לשופכן
ומקפלות אותו או מיקום בלתי רגיל של השופכן הנכנס לאגן .לפעמים תורמים להחמרת המצב
גורמים נוספים חיצוניים ,הקשורים לכלי דם פראיים וחוסר פונקציונלי המונע יכולת התרוקנות
שלמה של אגן הכליה או רפלוקס.
חסימת ה UPJ -כאשר היא דו צדדית נותנת סימנים מוקדמים .חסימה חד צדדית נקשרת
לאנומליות אחרות בכליה .הידרונפרוזיס שקשור לחסימה מופיע אצל תינוקות כגוש בבטן.
לפעמים הסימנים הם :הפרעות באכילה ,כישלון בגדילה וחום בלתי מוסבר .חיפוש גורם הזיהום
בדרכי השתן מוביל לגילוי חסימת .UPJזיהומים חוזרים במערכת השתן או כאב ממוקד בצד
גוש ,הנם סימפטומים מודגשים המופיעים אצל מטופלים מבוגרים .המטוריה ,השתנת יתר ,אי
ספיקה כלייתית ויתר לחץ דם אף הם סימנים מתריעים.
חסימה ממושכת יכולה ליצור הרחבה של גביעי הכליה ולחץ על הפארינכימה הכלייתית .בכל
מקרה ,אפילו אם הכליה נראית הרוסה ותיפקודה הכלייתי לקוי ,יש סיכוי ואפשרות להחזיר
אותה לתיפקוד תקין על ידי הסרת החסימה.
2.2.2אנומליות בשופכנים
ישנה סטייה של הכפלת השופכן ויש סטייה של שופכן אקטופי.
4.2.3.0הכפלת השופכן והאגן
הכפלת השופכן והאגן היא אנומליה שכיחה ביותר במערכת האיסוף העליונה .ההכפלה היא
שלמה ,בשעה שישנם שני אגנים נפרדים ,כל אחד מהם עם שופכן נפרד מושלם ולו פתח נפרד.
ההכפלה היא בלתי שלמה ,בשעה שהשופכנים מתחברים לפני שהם נכנסים לשלפוחית ,כך שישנו
פתח בודד לשופכן.
הכפלה שלמה שכיחה פחות מאשר הכפלה בלתי שלמה ,אולם היא מעורבת יותר בבעיות של
חסימה ,זיהום וסטיות במקום הכניסה והיא זו שמביאה לסימפטומים של מחלה בדרכי השתן.
הכפלה כזו מתחילה מהיווצרות שני ניצני שופכנים או חלוקה של ניצן בודד ,בשלב ההתפתחות
העוברית .בשלב מוקדם בעוברות ישנה חדירת השופכנים לשלפוחית ובהמשך הם עולים למקום
010
גבוה וצדדי יותר בתוך הדופן ,שהוא מקומם הנורמלי .בהכפלה ישנה הפרדה שבה השופכן
מהקוטב התחתון של הכליה מתמקם פחות או יותר באזור הנכון ואילו השופכן מהקוטב העליון,
נפתח באזור אחר ,יותר מרכזי ונמוך.
הסימנים ,באופן קליני ,תלויים במיקום פתחי השופכנים בטריגון ובזוית הכניסה .השופכן
מהקוטב התחתון נכנס לשלפוחית בצורה אופקית והמהלך שלו בדופן קצר ,על כן קיימת בעיה
של רפלוקס .נזקים בשופכן יווצרו בגלל חסימה וזיהום .אם שופכן מהקוטב העליון נכנס
לשלפוחית במרחק גבוה ממקומו המתאים ,יהיה הנזק לפארינכימה בחלק העליון של הכליה,
יווצרו חסימה ,רפלוקס או שניהם .במצב של הכפלת שופכנים עם פתחים ממוקמים במקום ולא
פתחים אקטופיים ,עדיין קיימת בעיית זיהומים חוזרים עקשניים של דרכי השתן ,שנגרמים על
ידי הסעיף הבלתי נורמלי של השופכן.
האבחון נעשה בקלות ב .IVP -הכפלה של אגנים ושופכנים תראה על ידי החומר הניגודי ,בתנאי
שרקמת הכליות תיפקודית ,אחרת היוד לא יסונן בכליה .האגן של החלק המתפקד יהיה קטן
יותר מאשר של הכליה השניה הנורמלית ,עם מספר קטן יותר של גביעים .בדיקות אורודינמיקה
וציסטוסקופיה יכולות להדגים ולהראות את שני פתחי הריקון של השופכנים .האישור תמיד
נעשה בבדיקת פיאלוגרפיה רטרוגרדית.
הכפלה בלתי שלמה של השופכנים שכיחה למדי ,אך בעלת פחות סיבוכים .מאחר והסימפטומים
אינם דומיננטיים ,היא יכולה להתגלות באקראי .מידת ההכפלה משתנה ,החל מאגן מחולק
באופן פשוט עם שופכן אחד ועד הכפלה ,החסרה מילימטרים ספורים כדי להיות שלמה ,כשחסר
המרחק הסופי של הכניסה לשלפוחית .בגלל שיש פתח שופכן אחד ,יש פחות זיהומים חוזרים
ואין כמעט רפלוקס .לפעמים החיבור בצורת Yשל הצינורות ,עושה רפלוקס מקטע אחד לקטע
שני וגורם לסטזיס וזיהום .לעתים החיבור גורם לפגם בפריסטלטיקה של השופכנים .הגילוי
נעשה באקראי או בעת בירור בעיות אחרות במערכת השתן .בהכפלה יש לעשות צינתור כפול של
שני הפתחים ,כדי לאתר את מקור הזיהום או כדי לבצע הדגמה ממוקדת.
4.2.3.2צורות הכפלה נוספות
כאשר רק קצה השופכן (העליון או התחתון) הוא כפול ,הכפלה זו מתנהגת כמו מפרצת או סעיף
(דיברטיקולום) .בגלל רפלוקס של קטע אל קטע ללא מוצא ,נוצרת הרחבה ,סטזיס (עימדון)
וזיהום .אם לקטע המוכפל יש חיבור לאזור מנקז שתן ,הנוזל ייצור כיס ציסטי ,המטעה לחשוב
אותו לגידול .במצב של שני פתחים ,בקצה השני המרוחק ,יש צינור שופכן ללא מוצא .צינור עיוור
זה דומה גם הוא לציסטה ,בגלל רפלוקס הנוזל והוא מאובחן היטב בציסטוסקופיה.
בעובר ,הצינור המטה-נפרי או השופכן הפרימיטיבי נוצר כניצן מהצינור המזו-נפרי או הצינור
הוולפיאני והם ,שניהם ,מקבלים פתחים לתוך המעי הקדום ( .(Cloacaלאחר התפתחות התעלה
הווזיקו-אורטרלית ,התעלה המטה-נפרית מתחילה לשנות מקום ולבסוף נקבעת כשופכן במקום
גבוה יותר מפתח התעלה הוולפיאנית .כישלון הניצן של השופכן לעלות באופן נורמלי ,יגרום
012
לפתח אנומלי או אקטופי .הפתח האקטופי יכול להיות בצוואר השלפוחית ,בשופכה או בשארית
התעלה הוולפיאנית בזכר או בשארית התעלה המילריאנית בנקבה.
בנשים ,כל שופכן אקטופי יוצא מהכפלה בדרכי השתן העליונות וכמעט תמיד מהקוטב העליון של
הכליה .שופכן אקטופי שנפתח קרוב לסוגר של השופכה יהווה סיבה לתופעה של חוסר שליטה
טיפטופי במתן השתן .באבחון תתכן תשומת לב לבעיית ההכפלה בגלל טיפטוף שתן ,אבל עם דגם
ריקון נורמלי .הנשים יסבלו מסימני דלקת הנרתיק ,במקרה של פתיחת השופכן לתוך הרחם או
הנרתיק .במטופלים זכרים ,שופכן אקטופי אינו קשור דווקא להכפלת המערכת ,והוא יופיע קרוב
לסוגר ,אבל לפניו ולא יגרום לחוסר שליטה .הברור נעשה בעקבות זיהומים חוזרים .הבדיקות
תהיינה :ציסטוסקופיה ,אורטרוסקופיה ,ואגינוסקופיה או מעקב אורודינמי.
הטיפול יהיה קשור לרמת הסימפטומים .אם ההכפלה תאותר לפני שנגרם נזק כלייתי רציני ,לפני
שיש הרחבת שופכנים מסיבית ,אז מבוצעת השתלה מחדש של השופכן או השופכנים במקום
אחר .שופכנים הנמצאים בקרבת מקום אחד לשני ,נכללים בהשתלה מחדש ,יחד במיקום הקרוב
ביותר ,כשופכן אחד.
אם יש נזק כלייתי רציני ,באחד או בשני השופכנים המוכפלים ,עושים כריתה חלקית של הכליה
הניזוקה עם השופכנים האלה ויוצרים מערכת אחת תקינה ,כמה שאפשר .אם הנזק קשה מאד,
מבצעים כריתה שלמה של הכליה.
4.2.3.3אורטרוצלה (צניחת השופכן)
התנפחות של קצה השופכן ,נגרמת עקב מתיחתו של אותו הקצה בנוזל ,הבולט לתוך השלפוחית.
החלק הבולט פנימה הוא לא רק הנוזל ,אלא גם חלק מהרירית של השופכן .חלק הרירית הזה
נושא אתו את חלק השלפוחית הצמוד אליו בפיה .צניחת השופכן יכולה להיות בצד אחד או דו
צדדית .היא יכולה לקרות בשופכנים נורמליים ,אקטופיים או כפולים והבעיה היא חסימת הפתח
לשלפוחית .אם קיימת צניחה של השופכן ,היא מתגלה בגלל בדיקות של זיהום חוזר או עקשני
בדרכי השתן.
האבחון נעשה בבדיקות רדיולוגיות וציסטוסקופיה .ב IVP -מדגימים חסימה רק אם השופכן
מנקז שתן מרקמת כליה תיפקודית והצניחה מודגמת כגוש עגול הבולט לתוך השלפוחית .אם
הרקמה הקשורה לשופכן מנקזת אזור כלייתי עם תיפקוד גרוע או ללא תיפקוד כלל ,הדבר
יתבטא כפגם מילוי בשלפוחית מלאה חומר ניגודי ,ואז יש צורך באבחנה מבדלת מפוליפ .אם
ישנה מערכת כפולה ,יראו רפלוקס לשופכן השני.
הטיפול הוא כירורגי ,כי קטע השופכן הנגוע אינו תיפקודי ויכול לעבור כריתה ללא בעיות .אם
השופכן והכליה הינם תיפקודיים ,מנסים לחתוך את קטע הצניחה ולתקן באופן פלסטי את
השופכן .הסיבוך האפשרי מהתיקון הוא רפלוקס ,לכן הניתוח המיטבי הוא השתלת השופכן
במקום אחר חדש ,עם פיה בנויה מתחת לשכבת הרקמה השטוחה הקשקשית של דופן השלפוחית
013
4.2.3.4שופכן אחורי
שופכן אחורי הינו נדיר יחסית .זהו מצב בו השופכן עובר מאחורי הוריד הנבוב התחתון ,במקום
לפניו ,לפני שהוא נכנס לשלפוחית .הרקע הוא אנומליה של הורידים הבטניים ,כשהמטה-נפרוס
עולה .השופכן עובר בדרך סיבובית :אחורית ,אמצעית ואחר כך קדמית לוריד ,לפני שהוא מגיע
לשלפוחית .בגלל שאין מספיק רווח בין הוריד הנבוב התחתון ובין עמוד השדרה ,נוצר לחץ על
השופכן וחסימת הזרימה .החסימה יוצרת הידרואורטר והידרונפרוזיס .השופכן המוצר עובר
לפעמים פיברוזיס והופך לרצועה חסומה סופית.
התלונות הקליניות הן כאב במותן ,זיהומים חוזרים ,התפתחות אבנים ודמום בשתן .אלה
הסימפטומים המופיעים בעשור השלישי והרביעי בחיים ,בגלל שהלחץ הוא הדרגתי עד שמגיע
לשיאו.
האבחון נעשה על ידי בדיקות הדמייה ,כמו בכל מערכת השתן ,פיאלוגרפיה תוך ורידית ()IVP
ואורודינמיקה .בהדגמה יימצא חוסר התאמה בין גודל החלק התחתון והעליון של השופכן ,צורה
מתפתלת שלו ולעתים מיקום שונה טופוגרפית של השופכן במערכת.
הטיפול הכירורגי יהיה הסרת הקטע התקין והשתלתו תחת החלק המורחב ,בנקודה בה לא יהיה
מתח על השופכן השתול .אם יש קטע שופכן מוצר מאד או סתום ,אז יש צורך לכרות אותו ולבצע
חיבור מחדש בקטע מורחב סביר יותר.
2.2.2פגמים בשלפוחית השתן
Prune Belly Syndrome 4.2.4.0
תסמונת זו היא חוסר מולד של שרירי הבטן .התסמונת היא הפרעה נדירה הפוגעת רק בזכרים
ו בה רוב השרירים האמצעיים והתחתונים של קיר הבטן חסרים לחלוטין או הוחלפו בחומר
רקמה הומוגני ללא רקמת שריר .השרירים של השופכנים עוברים תהליך דומה של החלפת סיבי
השריר ברקמה פיברוטית ,ומלווים במומים נוספים בדרכי השתן ובטמירות אשכים .הגורם אינו
ידוע .חוסר הנורמליות של שרירי הבטן בולט לעין ומתבטא בנזק נוסף של הפרעות ריאתיות,
בגלל תמיכה בטנית לקויה ,פגיעה בסרעפת ושיעול חלש .אם נוצרת חסימת השופכנים ברחם ,יש
מיעוט מי שפיר וחוסר בשלות ריאתית .בסינדרום זה ,יופיעו גם מומים במערכת העיכול ומומים
לבביים.
ההישרדות של הילדים תלויה ,בעיקר ,במומים הכלייתיים ובמומים של דרכי השתן .מערכת
השתן נפגעת בצורה מפוזרת .השלפוחית מורחבת ומתכווצת בקושי ,השופכנים מורחבים,
הפריסטלטיקה חסרה או מופחתת משמעותית .בבדיקה מוצאים הידרונפרוזיס דו צדדי וכליות
שאינן מפותחות מספיק בגלל חסימות של מעבר השתן בתקופת העוברות וההריון .הרחבת
המערכת ,שאיננה חסימתית ,נגרמת כנראה על רקע פגם פנימי בשרירי המערכת .קשה להוכיח
שמערכת השרירים פגומה בגלל שההיסטולוגיה של שלפוחית השתן תקינה.
014
באומדן פיזיקלי מוצאים את דופן קיר הבטן רפויה ובולטת ,דקה מהרגיל ובעלת קפלים מרובים.
הרכב הדופן והשינויים ניתנים למישוש ,במיוחד אצל תינוק בוכה .כמו כן ,נמצא חוסר של
האשכים בגלל היותם טמירים משני הצדדים .במישוש תמצא תנועה פרדוקסלית של הטבור כלפי
מעלה ,בעת ניסיון לכווץ את שרירי הבטן התחתונים.
בצילום רואים את התרחבות דרכי השתן ותיפקוד כלייתי לקוי (ב .)IVP -באורוגרפיה רואים
רפלוקס דו צדדי ,השופכנים נראים מפותלים עם התרחבויות בקטעים מסוימים או יצירת שקים
במבנה עם עיכוב בזמן ההתרוקנות .הסיכוי שילדים אלה יישארו בחיים ,ייקבע לפי דרגת חומרת
המומים המופיעים 21% .מהם מתים בחודש החיים הראשון ,עוד 51%מתים תוך שנתיים ,בגלל
שתן לא אפקטיבי או זיהום קשה.
4.2.4.2מומים של הurachus -
בעובר האנושי ,השלפוחית מתפתחת מהחלק של ה .cloaca-בסוף ההתפתחות הרחמית נוצרת
התעלה האורקלית ( ,)urachalשנסגרת בזמן הלידה או קצת אחריה ,ויוצרת את הרצועה
(ליגאמנט) הטבורית האמצעית .מומים המונעים מן התעלה להסגר ,בחלקה או בשלמותה,
יוצרים חלל של סינוס או ציסטה.
תעלה פתוחה לחלוטין ,נראית כמו סעיף של שלפוחית השתן ,היא פתוחה בצד המקורב וסגורה
לכיוון הטבור .אם התעלה נסגרת בצד המקורב לשלפוחית ונשארת פתוחה סמוך לטבור ,נוצר
סינוס טבורי ותהיה הפרשה מתמדת מן הטבור בניקוז החוצה .רוב התעלות ללא מוצא,
הממוקמות בטבור ,ייסגרו באופן ספונטני בהמשך ,אם כי לפעמים יש צורך בתיקון כירורגי.
אם התעלה האורקלית נסגרת בשני הצדדים ונשארת פעילה בקטע המרכזי-אמצעי ,נוצרת
ציסטה קטנה ולא משמעותית .אם הציסטה ממשיכה לגדול ,היא תקבל מראית עין של גוש בטני
או מורסה (אבצס) .היא חייבת להיות מנוקזת שמא תתפוצץ לתוך חלל הבטן או חלל השלפוחית.
האבחון קשה לביצוע ומתגלה ,הרבה פעמים ,כאשר פותחים בטן לצורך סקירה ואז מטפלים
בציסטה.
Mega-cystic Syndrome 4.2.4.3
זהו מצב שבו יש הרחבה טוטלית של השלפוחית והשופכנים ,רפלוקס דו צדדי והגדלת הקיבולת
של כיס השתן ,עד 511סמ"ק לפחות .הדופן של השלפוחית חלקה במקום מקופלת ומתרוקנת
בשלמות בלחץ קל .הטריגון מורחב ופתחי השופכנים מרוחקים זה מזה ,ולכל אחד מהם יש צורה
עגולה במקום צורת הסהר הרגילה.
קיימת השערה שהגורם לתסמונת הוא עצבוב בלתי תקין .אפשרות נוספת היא ,שהמצב מייצג
הפרעה תיפקודית ,הנגרמת על ידי רפלוקס עקשני מהשלפוחית לתוך השופכנים .הלחץ של הנוזל
שמתווסף אל הנפח הרב הקיים בשלפוחית ועובר לשופכנים ,חוזר לשלפוחית ויוצר לחץ נוסף
מחדש על השופכנים .מעגל הלחץ החוזר גורם להגדלת כל המערכת.
015
הסכנה הגדולה ביותר היא נזק כלייתי ,שיגרם בשל הפרעה במעבר השתן .הטיפולים נעשים רק
לפי הבעיה הדומיננטית .כאשר הבעייה היא רפלוקס הטיפול האלטרנטיבי הוא השתלה מחדש
של השופכנים בתוך השלפוחית .לפעמים ביצוע פלסטיקה Y-Vלצוואר השלפוחית עוזר כי
ההתערבות מגדילה את הפתח הפעיל אפקטיבית של צוואר השלפוחית .על ידי הניתוח הופכים
את מפתח הצוואר מצורה אורכית לרוחבית.
4.2.4.4חסימת שלפוחית
כאשר קיימת חסימה מולדת של השלפוחית והיא חסימה שלמה ,היא גורמת למוות מוקדם
בעוברות או בינקות .כאשר קיימת חסימה חלקית של צוואר השלפוחית היא נראית לעיתים
כשינויים מבניים בשלפוחית .החסימה קשה לאבחון כאשר סקירה פנימית (רביזיו) ,לא מצליחה
להוכיח ולהראות עדות אנטומית ברורה .משום כך ,עלולים להסביר את ההפרעה כבעיה
בערמונית או כנוכחות מסתמים מולדים בשופכה האחורית ,אשר יוצרים קפלים ומשמשים
כמחסום בזרימת השתן החוצה.
בעקבות החסימה החלקית ,השופכה הופכת להיות היפרטרופית והשלפוחית יוצרת צלקות
(טרבקולציות) בולטות .מצב זה ניתן לאבחון בציסטוגרפיה או ציסטוסקופיה .המצב החסימתי
גורם לנזק כלייתי בגלל לחץ הנוזל המועבר לאחור ומגיע לאגן הכליות .לחץ הנוזל פוגע
בפארינכימה הכלייתית וגורם להרס הכליות .במקרים החמורים ביותר ,הממצאים הקליניים הם
של חסימה ממושכת :חוסר שתן או חוסר שליטה טיפטופי .קלינית סובלים מהתרחבות בטנית,
הקאות או איבוד משקל .בחסימה פחות חמורה יופיעו סימני זיהום.
חסימה ,המופיעה בגברים ,היא היצרות של המיאטוס (פתח הפין) ,הבנויה מטבעת קולגן בחלק
המרוחק של השופכה .הטיפול הוא הסרת הטבעת הסטנוטית ,תוך חיתוך כירורגי.
4.2.4.5הכפלת שלפוחית
הכפלה מלאה של השלפוחית ,נובעת מחלוקה סיגמנטלית בתקופה העוברית .כל המערכת
מוכפלת כך מהשלפוחית ומטה .קיימות שתי שופכות נפרדות שמסתיימות בפתח יציאה אחד
בקצה הפין או בין השפתיים .אם שריר השלפוחית שמור ,יש לנו שתי מערכות ליציאת השתן
מקבילות ותקינות.
ההכפלה יכולה להיות קשורה לאנומליות נוספות אחרות כמו הכפלה של המעי הגס .במקרה כזה
ישנן בעיות של חסימה בגלל פיסטולה בין הרקטום ובין השופכה .הטיפול דורש התערבות
ניתוחית פלסטית והשיטה היא הוצאת אחת ההכפלות והשתלת השופכן שנשאר חופשי
לשלפוחית הנותרת.
הכפלה חלקית של השלפוחית ,היא אנומליה פחות חמורה וההכפלה היא בקוטב העליון ,ללא
מעורבות של הטריגון עם פתחי השופכנים והשופכה .השלפוחית נראית דו-קרנית ולא נצפה נזק
במערכות אחרות .הכפלה כזו אינה דורשת טיפול ,אלא אם יש חסימה ,זיהום או אבנים .אם
016
חיבור השופכן הוא לקטע השלפוחית הפחות אפקטיבי ,אפשר לנתק אותו ולשתול אותו באזור
אחר ,בריא .אם כל הכליה מנוקזת לחלק השלפוחית הפחות פעיל והיא פגועה קשה ,אפשר
לקטוע אותה בנפרקטומיה.
4.2.4.6מחיצה בשלפוחית
מחיצה אנכית בשלפוחית השתן יכולה להיות שלמה או חלקית .ההופעה החיצונית של האיבר
נראית תקינה לחלוטין .מחיצה שלמה ,היא אנומליה חמורה עם פגיעה בתיפקוד דרכי השתן.
המחיצה גורמת לחסימת אחת הכליות ,חוסר ניקוזה וחוסר תיפקוד השופכן שאינו מנקז.
התוצאה היא אטרופיה וניוון אותה הכליה .לעתים ,הצטברות הנוזלים באותו צד חסום הופכת
לציסטה ולוחצת גם על הצד הנגדי ,וכך יוצרת תופעות לוואי דומות של הידרונפרוזיס ונזק
כלייתי.
מחיצה חלקית ,פחות קריטית ,ללא הפרעות ויכולה להתגלות במקרה או בבדיקה לאחר המוות.
4.2.4.7אקסטרופיה של השלפוחית
מום גנטי חמור .זהו מצב שבו חסרים הקטע התחתון של קיר הבטן התחתונה והקיר הקדמי של
השלפוחית .הקיר האחורי של השלפוחית הפוך ומחובר באופן צדדי לשארית דופן הבטן .הצורה
הנפוצה במום נדיר זה היא הצורה השלמה והיא מלווה בהפרדה רחבה של עצמות החיק (פוביס)
ומומים נוספים כמו אפיספדיאס ופין רחב ולא מושלם בבנים או קליטוריס חצוי בבנות .בשני
המינים השופכה קצרה ורחבה ומורכבת מפס שטוח של רירית וכמעט ללא צוואר שלפוחית.
למום זה מתלווה שכיחות נוספת של מומים בשלד ובמעיים .האבחנה נעשית על ידי צפייה
באנטומיה החיצונית ,גילוי המומים המתלווים לתסמונת והערכת המצב התיפקודי של מערכת
השתן העליונה.
הסיבה העוברית לאקסטרופיה בלתי ידועה .אחת הדעות טוענת שהממברנה הקוליאקית אינה
נסוגה ,בשלב מוקדם של העוברות ולכן אין גדילה של המזו-דרמיס לתוך דופן הבטן הפנימית
ואין סגירה שלמה של השלפוחית .בצורה זו ניתן להסביר את האפיספדיאס ,ספינה ביפידה ואת
צניחת חוט השדרה עם שיתוקים בחלקי גוף תחתונים .במטופלים עם מום כזה שלא תוקן ,קיים
חוסר שליטה מתמיד בהטלת השתן שגורם להתכייבות השלפוחית והעור באזור חיץ הנקבים
(פרינאום) .הרקמה המודלקת הופכת למשגשגת ויוצרת פוליפים והגדלת יתר ,עם סיכון להופעת
שינויים ממאירים .ממצאים נוספים הם הליכת ברווז ,בגלל רוטציה חיצונית באגן ,צניחה של
הרקטום והרניות של הטבור והתעלה המפשעתית .זיהומים בדרכי השתן שכיחים ביותר
ופיאלונפריטיס מזיהום עולה היא גורם למוות .ניתן להשיג הקלה והארכת חיים בשימוש מוקדם
באנטיביוטיקה.
הטיפול הינו קשה ,ממושך ומאכזב .חייבים לבצע שיחזור השלפוחית והשופכה ,טיפול ושיקום
עצמות האגן ושיחזור איברי המין .הניתוחים יכולים לתרום למטופלים להפוך למבוגרים
017
השולטים במתן השתן ומתפקדים מינית ,אך ההצלחה קטנה והיא נמדדת בסביבות 01%של
מטופלים .במקרים מסוימים עושים הסרת השלפוחית והסטת השתן לאורו-סטומה.
לפעמים יש אקסטרופיה בלתי שלמה .היא פחות שכיחה ובה החיק תקין ואברי המין נורמליים,
אבל קיר הבטן והשלפוחית אינם שלמים .במצב זה סגירה ניתוחית של השלפוחית ושל דופן הבטן
תביא לתיפקוד תקין ושיקום מלא.
לסיכום ,התפתחות המערכת הכלייתית והמינית מתחילה בשלב עוברי ,עם תאים בלתי ממוינים
לחלוטין .ההתפתחות האמבריולוגית של הכליות והשופכנים מאד מורכבת ולכן קיימת שכיחות
יחסית של אנומליות .הביטוי הקליני של אנומליות אלו הוא חסימות או שכיחות של זיהומים.
בתהליך נדידת האברים לאגן וסיבובם סביר שתהיינה אפשרויות רבות לטעות .לעתים קיימים
עיוותים של אברי הגניטליה החיצוניים ואז קל לאתר את הסטיות ולהקדים ולטפל בהן.
איור – 2מבנה הנפרון
018
.2
2.1
אנטומיה ופיזיולוגיה של הכליות
כללי
הכליות ממוקמות משני צידי הגוף ,בחלל הרטרופריטוניאלי (אחור-צפקי) ,צבען אדמדם-חום
וצורתן כצורת שעועית לבנה .הן נמצאות מגובה החוליה ה 02 -של בית החזה ועד החוליה הגבית
ה.3 -
הכליות מאזנות את הנוזלים בגוף ואת הפעילות החומצית-בסיסית ,מווסתות את
האלקטרוליטים ,מפרישות את התוצרים המטבוליים והרעלים ומוציאות אותם מחוץ לגוף ,תוך
שמירת הסביבה הכימית הפנימית שלו (הומיאוסטזיס) וכן תורמות לשמירת לחץ הדם .כל כליה
לבדה מבצעת את העבודה בשלמות ,ויכולה לעשות מאה אחוז עבודה.
הכליה מסננת נפח השווה לכל פלסמת הדם בגוף ,כל חמש דקות .חישוב הסינון הוא בדרך כלל
אחד סמ"ק שתן לשעה לכל קילוגרם משקל גוף ,כאשר החישוב אצל ילדים נעשה בצורה שונה.
נפח של 31סמ"ק לשעה נחשב להפרשה מעטה מדי וזהו סימן ראשוני למצב שוק.
הדואליות של שתי הכליות מבטיחה את תקינות המערכת ,החשובה לקיום החיים .במצבי חירום
המודינמיים ,מערכת כלי הדם אינה מספקת דם מחומצן לכליות למרות היותן אברים חיוניים
וזאת כדי למנוע את בריחת הנוזלים דרכן .במצב כזה הסיכון לנזק איסכמי לכליות עולה.
הימצאותן של שתי כליות מבטיחה את שלמות המערכת ונשמרים תפקודה ושרידתה ,אבל אפשר
לחיות שנים עם כליה אחת בלבד ,ללא ידיעה ,וללא מגבלות קיומיות .חוסר תיפקוד שלם של
הכליות אינו גורם למיתה מיידית ,כי קיימים טיפולים משמרים כמו :דיאליזה (טיפול בכליה
מלאכותית) ,השתלת כליות וטיפולים נוספים .בכל זאת פגיעה בשתי הכליות ,תגרום נזק עתידי
עם סיכון למיתה ,בגלל נזקים מצטברים בכל המערכות ,הפרת האיזון של האלקטרוליטים וחוסר
הוצאתם של חומרים מסוכנים ,שאינם יכולים לעזוב בצורה אחרת את הגוף .כמו כן הפגיעה
תגרום לנזק מוחי ונפשי ,שכן הרעלים משפיעים במיוחד על רקמת המוח הרגישה והשינוי באורח
חיים גורם להפרעה תפקודית וחברתית.
2.1.1תפקידי הכליות
א .יצירת שתן בעובר מתחילה בשבוע ה ,00 -בתיפקוד כלייתי שעדיין אינו מלא .קצב הסינון
הגלומרולרי הוא פונקציה של גיל ההריון והתקדמותו .עד זמן הלידה גובה רמת
הקראטנין בדם משקף את התיפקוד הכלייתי של האם .מיד לאחר הלידה מתחיל לעלות
קצב הסינון הגלומרולרי ורמת הקראטנין יורדת ונשארת כך עד גיל שנתיים .בינקות
התיפקוד הגלומרולרי מפותח יותר מהתיפקוד הטובולרי ולכן קיימת הפרשה מוגברת של
סוכר ,פוספט וחומצות אמיניות .בגלל קצב סינון נמוך ,פחות מים מופרשים לעומת
הפרשת המבוגר ויכולת ריכוז השתן קטנה יותר .הפרשת שתן תקינה בינקות היא 3-4מ"ל
לכל ק"ג משקל גוף בשעה .כאמור תפוקת הכליות במבוגר היא 0-2מ"ל לשעה לכל 0ק"ג
019
משקל גוף ,שהיא ליטר וחצי עד שלושה וחצי ליטרים שתן ליום ,תלוי במידת השתייה
ובטמפרטורת הסביבה.
ב .במדידה לאורך יממה ( 24שעות) השתן מכיל 6-8גרם מלח בישול ,נתרן כלורי ,שמתרכז
בסרום ורמתו בדם היא 035-045מילימול בליטר .הנתרן הכלורי מופעל על ידי הורמון
האלדוסטרון ,שנוצר ומשוחרר מקליפת האדרנל .הורמון זה מווסת ביותרת המוח91% .
מן הנתרן המופרש בכליות נספג מחדש בלולאה של שם הנלה.
בשתן נמצאים 6-8גרם של אשלגן כלורי ,שהוא יון תוך תאי ,המופעל אף הוא על ידי
האלדוסטרון ו 98% -ממנו מרוכזים בנוזל האינטרצלולארי .רמת מלח זה עולה בשתן
במצבי מחלה כלייתית ויורדת בגירויים של מערכת העיכול (שלשול).
בנוסף ,יש בשתן 71גרם חומצת שתנן ,אוריאה ,שהיא תוצר פרוק של החלבון ועקבות
אלקטרוליטים נוספים .שני מלחים נוספים החשובים כדי לאזן את המטבוליזם בגוף הם
סידן וזרחן .הזרחן בסרום עולה בעקבות ירידה בסינון של הגלומרולים ואז יש דיכוי של
רמת הסידן בסרום הדם והפרשתו יורדת .בהפרשת השתן יש 011-251מ"ג סידן ב24-
שעות וכן 1.9-0.3גרם של זרחן .בקבוצת הקטיונים יש מגנזיום (חמרן) ובאניונים גופרית.
חלק מן החומרים המופרשים בנפרונים שבכליות ,כמו חומצות אמינו וסוכר ,נספגים
מחדש בלולאות והופעתם בשתן מהווה עדות לנזק במערכות שונות בגוף .למשל ,אם
מופיע סוכר הוא מהווה עדות לרמת סוכר גבוהה מאד בדם (סוכרת) ופגיעה בפנקריאס או
נזק בכליות עצמן .באיזון חומצי-בסיסי תפקיד הכליות להיפטר מן החומצות בצרוף זרחן
או גופרית ,ואילו את דו תחמוצת הפחמן משחרר הגוף בריאות .עד 71מיליאקויולנט
חומצה ,משתחררים ישירות לשתן ואילו שאר החומצה נקשרת לחומרים סופחים
המשמשים כבופרים ובמיוחד לביקרבונט.
ג .פיקוח על הוצאת הנוזלים מהגוף ( ,)outputקשורה ישירות להכנסתם ( .)intakeויסות
ישיר של הפרשת המים וריכוז השתן נעשה על ידי הורמון ההיפופיזה (וזופרסין )ADH
הנוצר באונה האחורית שלה ,כתגובה על שינויים באוסמולריות הדם .לרמת ההורמון
השפעה על קביעת קצב סינון הנפרונים ושמירת הרמה התקינה של האוסמולריות בדם
ובשתן .האוסמולריות משמעותה היחס בין החומרים המסיסים ובין הנוזל בגוף שהוא
מים ,שתן או נסיוב .כאשר קיימת התיבשות וירידה באספקת המים לגוף עקב חוסר
שתייה מספקת ,יובש סביבתי ,חום גוף גבוה ואיבוד נוזלים במערכת העיכול (שלשול או
הקאות) ,ישנה עליה באוסמולריות .עליה בריכוז החלקיקים המומסים בדם גורמת
להפעלת ההורמון האנטידיורטי ,וזופרסין ,על הכליות וספיגת המים מחדש .כאשר
קיימים עודפי נוזלים בגוף בגלל שתייה פרועה ,עירוי נוזלים מסיבי וספיגת בצקות,
הפרשת ההורמון מדוכאת והשפעתו על ספיגת המים מחדש בכליות נפסקת.
001
יחס הויסות בין המלחים והנוזלים הינו קבוע כדי לשמור על הנפח הבינתאי ,וטווח השינוי
נשמר עם סטייה של 0-2%בלבד .שינוי גדול יותר מייצר במוח את הצורך לשתות .תוצרת
הפילטרציה בעורקי הגלומרולים היא באותה אוסמולריות כמו של הדם 275-311
מיליאוסמול לק"ג.
מעל 61%מהרכב גוף האדם הוא מים ,ותפקיד הכליות לשמור על הרכב זה על ידי וויסות
ההפרשה והספיגה מחדש של הנוזלים ,הפרשה בנפרונים ושאיבה בטובולים .זרימת הדם
הנורמלית דרך הכליות היא 0,211מיליליטר בדקה והסינון הוא של 21%מהנפח המהווים
כ 081 -ליטר ליום .פעולת הסינון מוציאה את המים יחד עם אלקטרוליטים ומולקולות
קטנות .הטובולים שואבים מחדש לזרם הדם כ 99% -מהם .אובדן נוזלים שלא בדרכי
השתן הוא בערך 0,511סמ"ק .הנוזלים מתאדים מהעור בבלוטות הזיעה ,בהקרנה
וחילחול ,הם יוצאים עם היציאות ממערכת העיכול ובנשיפה מן הריאות .שקילה יומית
משמשת כדרך להערכת כמות הנוזלים בגוף ולאומדן בצקות .היא נותנת היבט נוסף ,חוץ
מבדיקת הרכב הדם ,על הצטברות הנוזלים הבינתאיים.
ד .ויסות לחץ הדם – הוא אחד התפקידים החשובים של המערכת הכלייתית .כאשר ישנה
ירידה בלחץ הדם ,ההורמון רנין מופרש בתאים של הצומת הגלומרולרי .האנזים
קונברטין הופך את הרנין לאנגיוטנסין ,0שממשיך והופך לאנגיוטנסין ,2המכווץ את כלי
הדם וגורם ללחץ הדם לעלות .האלדוסטרון ,המופרש מן האונה האחורית של בלוטת
ההיפופיזה( ,יותרת המוח) מגרה את קליפת בלוטת האדרנל להפריש את ה ,ACTH -וכך
מגיב על ירידה בלחץ הדם מסיבות שונות ,מפקח על אובדן נוזלים בסינון שתן מוגבר ועל
עליה באוסמולריות של הסרום.
ה .ויסות אלקטרוליטים ומטבוליטים -נעשה על ידי הפינוי הכלייתי .תפקיד הכליות לשמור
על היחס בין ריכוז חומרים בפלסמה ובין ריכוזם בשתן .הקראטנין ,שהוא תוצר של ניצול
מטבולי של שרירי השלד וחלבונים נוספים ,משמש מדד אמין לפינוי תקין בכליות ,משום
שהוא מופרש בשלמותו ואינו נספג בחזרה מהשתן .הכליות שומרות על מולקולות גדולות
בתוך מערכת הדם ולכן אובדן חלבונים בשתן הוא עדות לנזק כלייתי.
000
2.1.2מבנה הכליות
איור – 2מבנה הכליה
הכליות בנויות מרקמה מפרישה (פארינכימה) ומערכת מנקזת .המבנה האנטומי כולל מעטפת,
מרקמת חיבור אופיינית וריבוד שומני ,מערכת איסוף של אבוביות וצינורות ,אגן מנקז ומעבר
לשופכנים .החיבור בין שתי יחידות העבודה ,המפרישה והמנקזת ,הוא ביציאת הצינורות
המאספים לתוך אגן הכליה .משמעות המיקום היא בקביעת ההבדל בין "פנים" הגוף ,המאפשר
שאיבה מחדש ו"חוץ" הגוף ,שאינו מאפשר יותר חילוף מים ואלקטרוליטים.
הכליות ממוקמות ברטרופריטוניאום (מחוץ לחלל הצפק) מאחור ,בגבול קיר הבטן האחורי
והחזה ,בגובה הצלע ה 02 -והחוליה הגבית ה .3 -אורכן כ 02 -ס"מ ומשקלן כ 051 -גרם .הכליה
הימנית נמוכה יותר מן הכליה השמאלית ב 2-3ס"מ.
הכליות מוגנות היטב על ידי הצלעות ,השרירים ,הפסיה ,קופסת הכליה (קפסולה) והשומן הצבור
בה .כל כליה עטופה היטב בכיסוי שומני עם קליפה פיברוטית בצורת קפסולה שנקראת על שם
גרוטה .Gerota -בשל הקליפה הזו לא ניתן למשש את הכליות בלחץ מתון .צורת אריזה זו מונעת
מפציעה קהה ובינונית לגרום נזק חמור ,וצריך להפעיל כוח רב צדדי ,מכיוונים שונים ,וממוקד
כנגד הצלעות ,על מנת לגרום לחבלה .צורת המבנה הכלייתי הפנימי היא של מדורים עטופים
קרום ונפרדים זה מזה .צורה זו למשמשת הגנה נוספת.
002
פתחי הכלים החשובים כמו :עורק ,וריד ,עצבים ,סעיפי לימפה ושופכן ,נכנסים ויוצאים כולם
יחד באזור מיוחד הנקרא :השוער ( .)hilumהם מוגנים על ידי מקומם המרכזי ,באמצע החלק
הפנימי של כיפוף הכליה.
בעקבות ההתפתחות העוברית המשותפת של מערכת השתן ומערכת העיכול בתוך החלל הקדמון,
יש קשר ישיר בתגובות הקליניות בין שתי המערכות .מיקום הכליות ,העיצבוב שלהן ,הניקוז
והיחס המיקומי שלהן בתוך חלל הצפק ,גורמים לרגישות של מערכת העיכול ותופעות כמו
שיתוק מעי ,בחילות ,הקאות ורגישות הסרעפת .התופעות נגרמות בעת הופעת בעיות חולי
במערכת השתן ועל כן קיים קושי באבחנה מבדלת.
עורק הכליות מגיע מאבי העורקים הבטני אל הכליה דרך הלולאה בשוער .הדם הורידי ,הנאסף
מהכליה ,מתנקז לוריד הנבוב התחתון דרך אותה לולאה .העורק והוריד האלה מספקים דם לאגן
הכליה ולחלק העליון של השופכנים בעוברם באזור הלולאה.
העורק הכלייתי מתפצל ומתחלק לכלים יותר ויותר קטנים ,עד שהוא בונה את הנימים של
הנפרון ,דרכם נעשה הסינון .הדם ,הנאסף בנימים המרוחקים של הנפרונים ,נאגר ביחד ויוצא מן
הכליה דרך הוריד הכלייתי לוריד הנבוב התחתון (.)inferior Vena-Cava
המבנה הכלייתי כולל שתי שכבות -הקליפה והליבה .בקליפה נכללים הנפרונים ,הטובולים,
הצינורות המאספים והנימים .בליבה נמצא החלק התחתון של לולאות הנלה וצינורות מאספים
מנימי הדם שיוצאים דרך האבוביות .הלולאות והאבוביות יוצרים את הגביעים הנשפכים לאגן
הכליה.
הנפרונים הם יחידות העבודה של הכליות ויש כשנים וחצי מיליון מהם .תפקידם של הנפרונים
הוא לסנן נוזלים ומולקולות קטנות של אלקטרוליטים ולא לאפשר מעבר למולקולות גדולות .כל
נפרון כולל את הגלומרולוס וכלי הדם הנכנסים ויוצאים ממנו ,קופסית באומן ,לולאת הנלה
וצינורות מאספים .הגלומרולים בנויים משלוש שכבות מסננות :אנדותל הנימים ,הממברנה
הבזלית המבנית שלהם והאפיתל המצפה אותה .הצינורות המאספים מתאחדים עד שהם
נשפכים לאגן הכליה שם נאצרים 3-8סמ"ק שתן .האגן הוא המקום ממנו מתחילה פעולת
הזרימה החוצה .בזמן התחלת הזרימה נקודת החיבור בין הכליה לשופכן ( ureteropelvic
)junction, UPJנסגרת.
האגן הנו שק מכוסה אפיתל בעל שלושה מפרצים גדולים .הוא משמש מאגר האפשר לזרימה
להווצר ,על ידי ריכוז הנוזלים המופרשים לנפח שתן מספיק לניקוז .השתן מצטבר עד אשר האגן
מתכווץ באופן מתואם ונקודת ה UPJ -מתרחבת ומניחה לשתן לצאת.
מאגן הכליה ,השתן הזורם ,בעצם עוזב את החלק הנקרא ב"פנים" הגוף ועובר לחלק המערכת
הנחשב ב"חוץ" הגוף.
003
2.1.2מבנה השופכנים
לכל כליה יש שופכן אחד המרוקן אותה ולכן שני שופכנים מרוקנים את שתי הכליות .השופכנים
הם צינורות ,בעלי קוטר פנימי של 4-5מ"מ ואורכם 25-31ס"מ .הם עטופים בשכבת אפיתל
מכוסה בשכבה של שרירים חלקים ועגולים ובשכבה של שרירים ארוכים.
כאשר השתן מאגן הכליה נכנס לחלק העליון של השופכנים ,נוצר גל התכווצות ,המוביל את
זרימת השתן בשופכנים לאורך הדרך .גל זה נקרא פריסטלטיקה ,בדומה לתנועה הגלית של
המעיים .הכוח המזרים את השתן הוא התנועה הפריסטלטית של הדפנות ,התכווצות ורטט
השרירים החלקים של הדפנות ,מסג' של שרירי הבטן החיצוניים ,כוח הגרביטציה והכוח
ההידרוסטטי של הנוזל הנוצר מאחור כל הזמן ומעביר את השתן קדימה .קיימת תוספת כוח של
תאחיזה (קוהזיה) בין פרודות הנוזל בצורת יניקה .רק הצירוף הזה יכול לקדם את השתן בצורה
תקינה באלכסון ,דרך הלחץ של המעיים ,כלי הדם הגדולים ושאר אברי הבטן הניידים
והקבועים.
המרחק שעל השתן לעבור בשופכנים ,הוא הרב והמורכב ביותר במסלולו :מהאזור הגבי העליון,
מאחורי הפריטוניאום ומתחת לקשת הצלעות אל האזור הקדמי תחתון ,בתוך החלל הזה ,בין
שרירי הבטן אל הפריטוניאום האחורי .נוסף לכך השופכנים עוברים בחלק הקדמי של שריר
הפסואס עמוק מעל כלי הדם האיליאקים ,מאחורי עצם החיק ( )Pubic boneועד האגן הגרמי,
לדופן האחורית של כיס השתן .אצל נשים יש תוספת מרחק בגלל המעבר מעל רצועות הרחם,
קרוב לכלי הדם הרחמיים .דרך מעבר ארוכה זו של השופכנים מפריעה ומקשה על חשיפתם בעת
ניתוח.
הנקודות הצרות והבעייתיות ביותר בשופכנים הן צומת החיבור בין אגן הכליה לשופכנים (,)UPJ
הכניסה לקרום הצפק ,המעבר מעל כלי הדם האיליאקים ונקודות כניסתם של השופכנים לתוך
כיס השתן.
אספקת הדם לשופכנים בחלקם העליון ,באה מעורק הכליה ומעורקי הזרע או השחלות ,ובחלקם
התחתון מעורקי הרגליים והעורקים התת-קיבתיים .מקור העצבים המוליכים לשופכנים הוא
מהמערכת הסימפטטית והפארסימפטטית והם נחלקים לשלוש קבוצות מעצבבות :העליונה,
האמצעית והתחתונה.
השתן ,שנוצר בכליות ומקבל את הרכבו הסופי ,זורם דרך שני השופכנים (אורטרים) ,אל כיס
השתן ,שם הוא מאוכסן זמנית ויוצא מן הגוף דרך השופכה.
2.1.2מבנה כיס השתן
השתן מגיע אל המאגר של כיס השתן ,הנקרא גם שלפוחית .כיס השתן הוא איבר דמוי שק
שרירי ,שנח באגן הגרמי ,מתחת לקרום הפריטוניאום ומכוסה על ידו חלקית .ככל שכיס השתן
מתמלא כך הוא עולה בחלל והפריטוניאום נלחץ עליו יותר .כיס השתן מכיל את הנוזל עד
שמתעורר הצורך להוציאו כדי למנוע מצב של דליפה מתמדת .הוא עטוף תאים של אפיתל ,שומן
004
ורקמת חיבור ,המשמשים שכבת תמיכה לשכבת השרירים החלקים מעליהם .שרירים אלו
ארוזים בקבוצות בצורת לולאות ,כך שתכונתם האלסטית מוגברת .השרירים הנקראים שרירי
הדטרוסור ( ,)Detrusorהם חלקים ורחבים והתכווצותם מבטיחה את התרוקנותו של כיס השתן
בהשתנה.
רקמת האפיתל המרפדת את כיס השתן מבפנים היא רקמה בלתי חדירה למים ,כדי למנוע את
דליפת השתן מהכיס לסביבתו .השתן נכנס לכיס השתן דרך שני שסתומי כיסים חד כיווניים,
הנפתחים בדופן האחורי-עליון ,הנקרא טריגון בשל צורתו .צורת הטריגון הזו היא משולש הפוך
העומד על ראשו .הטריגון הוא אזור עבה ביחס לקיר כיס השתן ,כי בו עובר העצב הראשי לאיזור,
וממנו העצב מתפצל לרשת עצבים דקים על פני כל קירות כיס השתן .באותו מקום מתפצל גם
העורק לעורקיקים המספקים דם מחומצן ,ומתאסף הדם הורידי אל הכלים הורידיים
המתנקזים לוריד הראשי ,המוביל אותו לוריד הנבוב העולה .כמו כן רשת כלי הלימפה מוגברת
באזור זה.
כל שופכן נכנס לטריגון באחת משתי הזוויות הרוחביות של בסיס הטריגון (העליון) .למעשה אין
לפיות השופכנים שסתומים אנטומיים והם בנויים כמו שסתומי הכיסים בורידים .צורתם היא
של שני כיסים שבסיסם הסגור מופנה לכיוון הזרימה של השתן והם לא מפריעים למעברו בכיוון
הנכון .אם זרימת השתן חוזרת אחורה ברפלוקס ,הכיסים מתמלאים בשתן ,מתנפחים וחוסמים
את המעבר ביניהם ומונעים את תנועת השתן לאחור.
השופכנים הנכנסים בדופן ,משני צידי הטריגון ,עוברים חלק מהדרך באופן אורכי ,בתוך שכבת
הקיר האחורי לפני כניסתם לכיס השתן .משום כך הלחץ הנוצר בתוך דפנות כיס השתן בזמן
ההתכווצות להשתנה ,לוחץ על פתחי השופכנים ועוזר בעצירת השתן הנמצא בהם באותו זמן
ומונע את כניסתו לכיס השתן .לחץ זה משמעותי לשופכנים בעצירת השתן ,למרות שהלחץ היחסי
המתפתח בשלפוחית בזמן התכווצות להשתנה הוא נמוך.
לחץ מילוי נמוך זה נשמר בזכות היכולת האלסטית של הדופן להתאים את עצמה למידת המילוי.
כיס השתן הוא מאגר שתן לסרוגין .הוא תלוי על רצועה פיברוטית היוצאת מהכיפה העליונה
ומתחברת לאיזור הטבור .הרצועה הטבורית המרכזית הזו היא ניוון של האורכוס העוברי.
לכיס השתן יש גבול רחב עליון שנקרא פונדוס ,שחלקו החד בולט לכיוון שיפולי הבטן ונקרא
אפקס וגבול תחתון ברצפת האגן ,בחלק הנמוך ביותר שלה שנקרא צוואר.
השופכה יוצאת מכיס השתן דרך צווארו ,המוקף בפיתולי רצועות השריר המיוחד ,הדטרוסור,
שמשמשים שסתום פנימי.
שריר הדטרוסור הוא בעל שלוש שכבות :השכבה החיצונית עוטפת בספירלה כפולה מהחלק
הקדמי של השופכה עד האזור האורוגניטלי וחזרה לצוואר השלפוחית.
השכבה האמצעית מסתיימת בצוואר השלפוחית במבנה המכיל שרירים קונצנטריים ,שסיביהם
מאורגנים סביב הצוואר.
005
השכבה הפנימית הדקה ,מכסה גם את השופכה הקדמית ,בצורה אורכית ומסתיימת בצורה
מעוגלת .שכבה זו היא המרכיב העיקרי בבניית הספינקטר הפנימי.
השסתום הזה ,בבסיס צוואר השלפוחית ,הוא פיזיולוגי ולא אנטומי טבעתי ואין בו רקמה שונה
משאר המערכת או שרירים מיוחדים .השריר הישר מכיל שני חלקים ,חלק אחד מקיף את
השופכה כטבעת שרירית בחלק הממברנותי ומתחבר לשריר החלק של השכבה החיצונית ,ואילו
החלק השני מכיל סיבים שנכרכים רוחבית על צוואר השלפוחית ויוצרים שכבה אחורית על הקיר
האחורי של השופכה.
שרירים וסיבים אלה לוקחים חלק גם בבניית הקפסולה של הערמונית ,בין השריר הספירלי
החיצוני ובין הסיבים האורכיים הפנימיים .באופן טופוגרפי רצפת כיס השתן נפרדת מן הפונדוס
העליון והקירות הצדדיים.
כיס השתן מתפקד כמיכל המחזיק שתן ותכולתו תלויה באופן אינדיבידואלי בגורמים פיזיים
ונפשיים .הלחץ היכול להתפתח בשלפוחית הוא 71-021ס"מ מים לפני שנוצר צורך להשתין.
כאשר כיס השתן האלסטי נמצא בהפוגה ומתמלא בנוזלים ,הוא נמתח ומתפתח בו לחץ מתון של
נפח שנצבר בכמות של 211-251סמ"ק ,עד שנוצר גירוי להשתנה .כמות של 311-411סמ"ק
נחשבת מקסימלית לקיבולת נורמלית ,אבל כיס השתן יכול לאצור עד 811סמ"ק באיפוק מכוון.
הלחץ הנוצר מגרה את העצבים הסנסוריים ,עובר דרך חוט השדרה ומפעיל את המכניזם
המוטורי של הרפלקס הסקרלי של עצם העצה ,על שרירי השלפוחית וכך נגרמת התכווצות.
באופן אוטומטי כתגובה הפוכה ,רצפת האגן והספינקטר בצוואר עוברים רלקסציה והתרחבות.
שריר הדטרוסור מתכווץ ,צוואר השלפוחית נפתח והשתן מתחיל לזרום באופן חופשי החוצה ללא
עצירה נוספת .כאשר כיס השתן מרוקן ,הספינקטר נסגר והדטרוסור מתרחב ונח.
הגירוי המגיב ,הלא אוטומטי ,נשלט על ידי גזע המוח ,המערכת הכולינרגית בפלקסוס
ההיפוגסטרי ועצב האגן .הוויסות נעשה על ידי הסיבים הסימפתטיים והתנגדות השופכה.
הסיבים הסימפתטיים של המערכת העצבית ,יוצאים מאזור החוליה החזית ה 9-והחוליה
המותנית ה .2-הסיבים הפאראסימפתטיים יוצאים מהחוליה הסקרלית ה 2-וה .4-יחד עם
העצבים המוטוריים הם מספקים את העצבוב לדטרוסור ,לטריגון ולעצב הפודנדלי ,הנותן
שליטה רצונית .הסיב הפודנדלי מעצבב את הספינקטר התחתון ושרירי רצפת האגן.
כאשר עצבי האגן המוליכים לכיס השתן ולספינקטר החיצוני שלו נפגעים ,השליטה הרצונית
ורפלקס ההשתנה אינם פועלים ,והתוצאה היא מלאות יתר של השלפוחית .אם נפגע חוט השדרה
עקב פגיעה מקומית או מוחית ,רפלקס ההתכווצות נשמר אבל השליטה הרצונית הולכת לאיבוד,
חוסר התיאום גורם לכך שכיס השתן אינו מתרוקן לגמרי ונשארת שארית שתן גדולה.
006
2.1.2מבנה השופכה
השופכה היא צינור שרירי מצופה ברירית ,שהיא המשכית לרירית המכסה את שטח פני כיס
השתן .בצוואר השלפוחית ובחיבור אל השופכה ,השריר המקיף את המוצא הופך להיות ספינקטר
פנימי ,השומר את השופכה סגורה .אורך השופכה אצל גברים הוא 20-25ס"מ וקוטרה 7-8מ"מ.
החלק העליון של השופכה הגברית שונה באופן אנטומי מהשופכה הנשית והוא נקרא שופכה
פרוסטטית .זהו צינור משותף לשתן וזרע .אצל הגברים יש ספינקטר נוסף לעצירת השתן ,בגבול
האורוגניטלי בקצה השופכה הפרוסטטית ,והוא למעשה השריר של שיפולי הבטן התחתונה.
הספינקטר האנטומי הזה משמעותי בזמן קיום יחסי מין ,והוא נועד לרכז את הזרע ונוזל הזרע
לכלל זרימה ומונע את מהילתם בשתן ,על ידי הגברת הלחץ בשופכה וסגירת צוואר השלפוחית.
בקטע השופכה הפרוסטטית נפתחים שני צינורות הזרע ( )Ejaculatory ductsמשני הצדדים של
צינור השופכה ,ומנקזים את נוזל הזרע מהערמונית .אצל נשים ,קיים רק הספינקטר בצוואר
השלפוחית ואין שסתומים נוספים עד היציאה מן השופכה החוצה.
עצירת השתן הרצונית נעשית לאחר למידה קוגניטיבית ותרגול חברתי .עצירה זו נוצרת על ידי
תנוחת השופכה מול צוואר השלפוחית והפרשי לחצים ביניהן.
החלוקה בשופכת הגבר היא לשלושה חלקים של השופכה היורדת :מבסיס כיס השתן לרצפת
האגן ישנה השופכה הקרומית ,מכניסה לאזור הפרוסטטה היא נקראת השופכה הפרוסטטית
והחלק היוצא הינו שופכה ממברנוטית ,הנקרא השופכה הספוגית .השופכה הממברנוטית היא
בעלת שריר חלק ,בלתי רצוני ,לכל אורך הפין ומסתיימת בספינקטר חיצוני לשם יציאה החוצה.
בנשים השופכה קצרה יותר ( 4ס"מ אורך) ,רחבה ( 8-9מ"מ קוטר) ,ישרה וקרובה אנטומית לפי
הטבעת ולנרתיק .מוצא השופכה הוא הקצה הצר ביותר אשר נקרא מאטוס.
.2
שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים בזקנה
בתקופת הזיקנה חלים הרבה שינויים בגוף ובנפש שמלוים את השנים החולפות .אוכלוסיית
העולם מזדקנת בשל עליה בתוחלת החיים ובשיפור באיכות החיים ובסביבה .בריאות תקינה
נשמרת על ידי תמיכת עובדי בריאות ,רפואה ,קהילה ,רמת חיים גבוהה ומודעות לבריאות.
007
הסכנה המלווה את החיים המודרניים היא ההתפתחות הטכנולוגית המהירה וכן שותפות פעילה
של הישישים בחברה ,שחושפת אותם לסכנות ופגיעות טראומתיות .בגיל מבוגר יכולת התגובה
למצבי סטרס ,פנימיים וחיצוניים ,יורדת באופן ניכר .שינויים תלויי-גיל הם בעייתיים כי קשה
לבודד האם הם נזקים הנוצרים עם הזמן או מצטברים ממחלות .במשך ההזדקנות ישנה
הסתיידות וטרשת בכל כלי הדם שגורמות נזקים למערכת הקרדיווסקולרית .בתקופה זו קיימת
ירידה ברגישות קצות העצבים וביצירת הורמונים פעילים בתגובה לסטרס .ישנה בריחת סידן
מהעצמות ,הפחתה באלסטיות של הריאות ונזק מצטבר בנאדיות .כמו כן ,נוצרת הפרעה
קוגניטיבית בשל הקטנה של 01%מנפח המוח עם הפחתה בקוגניציה ,בקליטה ובמהירות
התגובה.
כחלק מההזדקנות נפח הרקמה הפעילה בכליות קטן ואילו במערכת השתן חלים שינויים נוספים.
מופיעים שינויים אנטומיים היסטולוגיים במבנה הכליות ,הפחתה בשטח הפנים של הנפרונים,
הפחתה ביכולת כיס השתן לאצור שתן למול הלחץ בשופכה ,ירידה בנפח הכיס וגמישותו
ושינויים פיזיולוגיים בריריות ,על רקע נזקים מצטברים מרעלים ותרופות .ניתן לזהות שינויים
ברמת הקראטנין בסרום הדם ותגובת הגוף למשתנים ,חומרי ניגוד בבדיקות רנטגן וחומרים
מורידי לחץ דם .חוסר שליטה אינה תופעה נורמלית להזדקנות ,אבל היא שכיחה בתקופה זו
בגלל נזק גופני מצטבר ,במיוחד אצל נשים שהיו ולדניות.
הגיל משפיע על איזון הנוזלים בגוף ,ספיגה מחדש בנפרונים ,חילוף החומרים ותחזוקת הגוף.
קיימת בעייה מכנית של זרימת שתן על רקע בעיות במערכת המין ,הגדלה שפירה של הערמונית
והפחתה נוירולוגית של צבירי העצבים המותניים .למרות מגבלות הגיל ,נשמר ההומיאוסטזיס
והיכולת לאזן את מערך הנוזלים בגוף בגבולות הנורמה.
שינויים אנטומיים :במהלך החיים ,האירועים הפתולוגיים גורמים להצטברות נזקים ולשינויים
בתיפקוד הכלייתי ,והם מלווים בירידה בפעילות של כל חלק נפרד לאורך מערכת השתן.
האדם נולד עם כמיליון נפרונים בכל כליה ,שמתפתחים בגודל ובכשירות אך לא במספר .מגיל 25
חלה ירידה במספרם ובגיל 85הם מהווים רק כ 61% -מן המספר המקורי .מאחר ואין
באפשרותם להתחדש הם מצטמקים ,מסתיידים ומפסיקים לפעול.
בגיל 31משקל כליה בוגרת הוא 051-211גרם .בגיל 91יהיה אובדן בגודל ובנפח של .21-31%רוב
הרקמה שהולכת לאיבוד היא מקליפת הכליות ,וזאת בשל התנוונות העורקיקים ,ללא לווי של
תסמינים קליניים בולטים.
קצב הסינון הגלומרולרי יורד בין הגילים 35-41בשל ירידה בזרימת הדם לכליות וקיימת הפחתה
שנתית של 0מ"ל זרימת דם לדקה.
בגלל הנזקים בכלי הדם ישנה ירידה באספקת הדם ופגיעה בכלי הדם בקופסיות באומן וביכולת
הסינון שלהן .כלי הדם מתעבים ,נעשים טרשתיים ופחות חדירים.
008
הגלומרולים מסתיידים וגורמים לאי ספיקת כליות חריפה וכרונית ,עם השפעה על האיזון
חומצי-בסיסי של הדם .האבוביות נעשות קטנות במספרן ובאורכן ומצמיחות סעיפים קטנים
בלולאות ,במיוחד בחלקים המרוחקים ,ואינן גורמות למחלות אם אינן נסתמות .הצינורות
המאספים מתארכים ומתמעטים במספרם .נוצרת הפחתה ביצירת הקלציטונין ולכן מופיע איבוד
סידן בעצמות .הכליה מזדקנת מפרישה פחות אריתרופויטין ונוצרת אנמיה על רקע ירידה
ביצירת תאים אדומים וירידת רמת ההמוגלובין.
בגיל זה כיס השתן אינו מתכווץ היטב בגלל שינויים בגורמים שריריים-מיוגניים וגורמים
עצביים-נוירוגניים .הוא אינו מתרוקן לגמרי בגלל חסימות הנובעות מבעיות הורמונליות,
מהגדלה שפירה של הערמונית ,שהיא השכיחה ביותר על רקע חוסר איזון של הורמון
הטסטוסטרון ,דיכוי הרקמה הרירית בשופכה ובנרתיק והקטנת עוביה על רקע מחסור בהורמון
האסטרוגן ,ירידה ברנין ובריכוז האלדוסטרון .כמו כן ,מתרחשים שינויים מבניים בדופן
השלפוחית בשל עליה בקולגן וכאשר אין התרוקנות שלמה של השלפוחית ,קיימת עליה בסיכון
הגוף לחלות במחלות זיהומיות מקומיות וכלליות.
למרות ,שפעולת הכליות יכולה להשאר תקינה ,תגובת ההסתגלות לשינויים פתאומיים תמיד
תפגע ,והרזרבה הפיזיולוגית הנחוצה להתמודדות עם סטרס תרד בצורה משמעותית .הגורמים
התורמים לחילוף חומרים יציב הם קיום אורח חיים בריא ,תזונה נאותה עם שתייה מספקת,
טיפול תרופתי מתואם והיעדר מחלות חוזרות בדרכי השתן ובכליות.
השפעת השינויים הנפשיים מתבטאת בתגובות קשות להגבלה בניידות ,לצורך בבקשת עזרה כדי
ללכת לשירותים וחוסר עצמאות ,לתחושת תלות ואי שליטה בהפרשות הגוף ,לצורך בשימוש
בטיטולים או הכנסת קטטר .לכן ,הלוקים בכך מקטינים את צריכת הנוזלים בכוונה תחילה
למנוע הליכה רבה לשירותים .לפעמים סובלים מירידה קוגניטיבית וחוסר מודעות להשתנה עם
הרטבה לילית .השינוי בלחצים של מערכת השתן התחתונה גורם למצבי חוסר שליטה ובה
מטפלים בדרך כלל בקהילה ובבית.
השינויים הפיזיולוגיים בגיל המבוגר ,מעל ,61קשורים לירידה בצורך לשתות ,מתוך אי רצון,
שכחה או ירידה בתחושת הצמא ,ולכן הרבה פעמים מאובחנת התייבשות .חוסר שתייה מספקת
יכול לגרום לאי ספיקת כליות והפחתה בריקון השלפוחית עם נזקים מבניים ופונקציונליים
באברים האלה.
על רקע זה ,יש שיבושים ברמות האלקטרוליטים בגוף .יש עכוב בהוצאת הנתרן ,שמביא לתוספת
מלח בדם ,ירידה ברמת החלבון שקשור לנתרן ( )ANPוירידה ברגישות הגוף אליו .ירידה בזרחן
בגוף באה על רקע הפחתה בתאי האבוביות הפעילים לאצירתו ומהילתו בכמות פחותה של
נוזלים .חוסר איזון הזרחן משפיע על קשישים במצבי עודף וגם במצבי חסר שלו.
בבדיקת דם מוצאים שאין פגיעה בשמירת מאזן חומצי-בסיסי למרות הירידה בהפרשת
האמוניה ,למרות אי סדירות בוויסות הנוזלים והאלקטרוליטים ,שינוי בהרכב הליפו-פרוטאיני
של קרומי התאים וחוסר איזון מטבולי על רקע חדירות הממברנות.
009
השינוי במצב המלחים גורם לשינוי האוסמולריות וריכוז השתן .שינויים אלה מובילים למחלות
קליניות מכל הסוגים ,לנכות ,רגישות מוגברת לגורמי הסביבה ,הרעלות מחומרים ומטיפולים
תרופתיים נוספים.
בעקבות טיפול תרופתי שמקבלים הזקנים נוצרות בעיות נוספות :משתנים ,תרופות נוגדות דלקת
שאינן סטרואידיות ,NSAID -זרזי אנגיוטנסין-רנין ,מעכבי בטא ונוגדי קרישה.
עם הגיל ,במערכת המין הזכרית ,בלוטת הערמונית גדלה והפרשתה יורדת ,שק האשכים תלוי
נמוך יותר והאשכים עצמם נעשים קטנים ומוצקים עם שיער ערווה מועט ,דליל ונוקשה .השינוי
בבלוטות המין מפחית את רמת ההורמונים.
קיימת הפחתה בליבידו (היצר המיני) ובקיום יחסי מין ,על רקע נזקים בכלי דם .במשגל ישנה
האטה בתגובות המיניות ,הזיקפה לוקחת יותר זמן ובשפיכה אין אורגזמה שלמה .מופיע חוסר
בכמות הזרע עקב הקטנת הרקמה הסמיניפורמית באשכים .ייצור הזרע נשמר למרות אותם
שינויים ניווניים בצינורות הסמיניפורמיים ,אבל הפוריות שלו יורדת .בסופו של דבר יצירת הזרע
סבירה ,אבל כשהתשוקה המינית (הליבידו) אינה קיימת או פוחתת ,קיים כשלון להגיע לזיקפה
מלאה ולאורגזמה.
חלק חשוב מהבעיות בתגובה המינית נגרם על רקע פגיעה בדימוי העצמי ,חרדת ביצוע ופחות
נסיונות לקיים יחסי מין .כמו כן ,אצל גברים הגונדות מייצרות פחות טסטוסטרון ואצל נשים
פחות אסטרוגן ופרוגסטרון .בגברים מעל גיל ,51הסתיידות כלי הדם גורמת לרוב המקרים של
הפחתה באונות.
בגברים הפעילות האנטיבקטריאלית של נוזל הזרע ,שמגן בדרך כלל על דפנות השופכה וכיס
השתן ,פוחתת עם הזקנה .קיימות הפרעות מכניות בעקבות הגדלת בלוטת הערמונית ושינויים
פיברוטיים בגוף הספוגי בפין ,ולכן קיימת חסימה חלקית ביציאת הזרע.
אצל נשים החוסר בהורמון אסטרוגן פוגע בחידוש הגליקוגן בתאי האפיתל של רירית הנרתיק
ושמירת ה .PH -מופיעה פגיעה באנרגיה המינית ,איטיות בתגובת הסיכוך ,ירידה בחוזק
השרירים וצניחת הרחם עם השלפוחית.
בנוסף לסימני הפרוסטטיזם (כאב אשכים) יש לקשישים סימנים מיוחדים של תגובה לכאב:
הופעה של בלבול ,אי שקט ,אפטיה ,חולשה וירידה קוגניטיבית.
עליה במחלות ממאירות באיזור הגניטלי מפריעות גם הן לקיום הצורך המיני .הקפדה רבה יותר
בזיהוי השינוי ההתנהגותי וטיפול משמר מוקדם חוסכים עוגמת נפש והפחתה נפשית בדימוי
הגוף .יש לעבור בדיקה רקטלית תקופתית ,בדיקת כל תופעה של המטוריה ובדיקת רמת PSA
בדם.
בעיות פתולוגיות לזקנה הן מחלות של מערכת השתן התחתונה וחסימות בעקבות בעיות
בהשתנה .קשה לחשוב על יחסי מין כאשר יש דחיפות ותכיפות וצריך לרוץ לשירותים .קשה
021
לנשים לקיים יחסי מין עם דלקות חוזרות של הנרתיק או דלקות חוזרות של השופכה ,כאשר הן
סובלות מכאבים באזור בגלל ירידה הורמונלית .ישנה ירידה בדימוי העצמי ,בחשק המיני
ובתחושת האטרקטיביות במצב של אי שליטה .כל אי שליטה ובמיוחד אי שליטה בלחץ יכולים
לגרום לבריחת שתן ,בגלל התנוחה ,והרטבה בגלל ירידה בחוזק השרירים ובחוסנם.
קיימת השפעה לפעילות המינית המוקדמת יותר בחייו של הזקן על ההתנהגות ההמשכית שלו.
אם הוא היה פעיל מינית בתור בחור צעיר יחסית לבני גילו ,סביר להניח שגם כאדם מבוגר הוא
יהיה הרבה יותר פעיל מאשר בני גילו .כל האמור מתאים גם לנשים.
מחלות אורולוגיות מהבחינה הגריאטרית ,מורכבות מתהליכים מוקדמים ששכיחותם וחומרתם
עולים עם הגיל או מחלות שהן אופייניות לגיל המבוגר .פתולוגיה רב מערכתית של הגוף ,יכולה
להיות בכל תחום פיזי ונפשי ,כמו :מערכת הלב וכלי הדם (טרשת) ,סוכרת (הפרעה מטבולית),
מערכת העיכול ,תפקוד הריאות (חמצון) ,תפקוד כלייתי (מאזן נוזלים) וירידה נפשית (תלות).
ידוע כי למעגל ההשתנה יש שתי פאזות עיקריות :מצב מילוי כיס השתן ואגירת הנוזלים ומצב
ריקונו והוצאת השתן כולו .התפקוד הכלייתי ומערכת השתן עוברים שינויים עד שבגיל 71מגיע
התיפקוד למחצית מכושרו .הירידה היא בפעולת האבוביות (טובולים) ,בשאיבה מחדש וביכולת
הריכוז של השתן .הרזרבה הכלייתית יורדת ומשפיעה על היכולת להגיב בצורה אפקטיבית על
השינויים השונים ,בעקבות מחלות וחום.
פגיעה מצטברת על רקע אירועים של הופעת דלקות ,בעיקר חיידקיות ,שונה אצל קשישים וקשה
מאשר אצל מבוגרים צעירים .האירועים הדלקתיים המופיעים אצל נשים קשישות ,רבים יותר
מאשר בגברים וגורמים להן להגיע מהר לזיהום כללי בגוף ומוות ( )21%מספסיס של חיידקים
מסוג גרם שליליים.
כאמור ,הגורמים התורמים להופעת דלקות הם יותר מחלות כרוניות בגיל המבוגר ,צבירת נזקים
בכיס השתן בגלל ירידה בטונוס ואי ספיקת שריר השלפוחית ,פגעים של התנוונות והצטלקות
המביאים להפחתה בתגובת ההסתגלות והאלסטיות ואיבוד התחושה בשלפוחית עקב שינויים
במבנה הדופן (התעבות) ,גמישותו ,והתגברות הלחץ הבסיסי בזמן המילוי.
שכיחות עצירת השתן וחסימה חלקית של פיות השופכנים ,גורמת להופעת רפלוקס והתפתחות
הידרו-אורטרים והידרונפרוזיס .העימדון (סטזיס) מהווה קרקע מזון נוחה להתפתחות חיידקים.
מתפתחות דלקות חוזרות על רקע נזק נוירוגני של שבץ מוחי או על רקע מחלת סוכרת לא
מאוזנת .באופן מכני יש תרומה טיפולית על התפתחות הזיהום בגלל הצורך השכיח בשימוש
בקטטר לניקוז השלפוחית עקב חסימות במערכת.
דלקת חריפה של השלפוחית ולעתים דלקות של יותרת האשך ,הערמונית ,מלוות זיהום עולה
לאגן הכליות ,פיאלונפריטיס .נפח כיס השתן היורד וההפרעות בזרימה מבחינה מכנית ,גורמים
לשלפוחית ספסטית או אטונית .אי ספיקת השריר ואובדן הטונוס ,גורמים לירידה בהתרוקנות
ושארית שתן גדולה תמיד משמשת קרקע מזון לחיידקים .לפעמים אובדן האלסטיות ואי שליטה
020
בשלפוחית או ביציאות יופיעו על רקע בילבול ,אירועים מוחיים ודמנציה כי נוצר מעגל המזין את
עצמו של בלבול והפרעות בהשתנה.
בגברים ,בנוסף לעליה בדלקות בעקבות ההגדלה השפירה של הערמונית ,ישנה עליה במחלות
ממאירות של הערמונית .הטיפולים בהן ,על ידי קטטריזציות או ציסטוסקופיות לאבחון,
תורמים לשכיחות הדלקות .סוג החיידקים ששורדים במערכת השתן הוא אלים במיוחד .לפעמים
ישנה דלקת ללא הופעת חום עם עליה במספר הלויקוציטים (התאים לבנים) בדם ושתן מוגלתי,
הפרעות אלקטרוליטריות בדם ,שינוי באוסמולריות ואנמיה .אפשר לזהות מצב מחלתי כי הוא
תורם לבלבול נפשי.
הופעת דם בשתן בצורה מיקרוסקופית או מאקרוסקופית ,דורשת בירור מעמיק ובעיקר אבחנה
מבדלת מסרטן אפיתל המעבר בשלפוחית ,סרטן הערמונית ,דימום מפגיעת אבנים ודלקות לאורך
המערכת .לצורך אבחון נעשה שימוש בהדמייה רדיולוגית ,אנדוסקופיה וציטולוגיה של השתן,
לכן אצל קשישים קיימת עדיפות להקדמת הבדיקות .כל התערבות מחייבת לבדוק הפרעות
במערכת הקרישה על רקע המנהג לקחת תרופות מדללות דם .אפידידימיטיס אצל קשישים
קשורה למקור זיהום בערמונית או בשלפוחית ,עצירת שתן או קטטר קבוע ,בניגוד לצעירים
שהדלקת מופיעה אצלם על רקע מחלות מין .החיידקים רגישים לרוב סוגי האנטיביוטיקה והם
בעיקר גרם שליליים ,השכיח הוא ,E. coliוהם נמצאים בתרבית שתן ודם .הטיפול הוא מניעת
זיהום בדרכי השתן במידת האפשר.
אצל קשישים לא תמיד ניתן לזהות את הסימנים הקלסיים של דלקות בדרכי השתן וספסיס.
התופעות השכיחות של המערכת כמו דחיפות ,תכיפות ,כאב וצריבה אינם סימני דלקת דווקא .יש
להיות ערנים לסימני צמרמורת ,עייפות ,אנורקסיה ,אי שליטה חדשה לחולה ,רעב לאוויר
ונשימות מהירות וחום נמוך ,כגורמים מתריעים על ספסיס.
החמרה של כל מצב יכולה לנבוע מהפרעות במערכת העיכול .בבדיקה פיזית באומדן חייבים לבצע
בדיקה רקטלית והערכת סוגר פי הטבעת .בעיות בדרכי השתן תתגברנה על ידי לחץ מצטבר
באיזור החלחולת (הרקטום) .התנוחה בביצוע הבדיקה תלויה ביכולת הזקן ובשיתוף הפעולה
שלו .החלחולת יכולה להיות מלאה באבני צואה ,בשכיחות גבוהה ,מאחר ולזקנים יש נטייה
לסבול מתשישות ומיובש או ממחלה עצבית פאראסימפתית סקרלית המפחיתה את תנועת המעי.
בעיות אלו יכולות להווצר על רקע פגיעה עצבית בגלל סקלרוזיס ,פרקינסון ,אירוע מוחי ,מחלות
חוט השדרה ונוירופתיה סכרתית .אצל חולה נוירופתי קיימות בעיות בגלל חוסר תחושה הפוגעת
גם במעיים :עצירות עקשנית ואבני צואה תמידיות .הטיפול המיטבי הוא לדאוג לפינוי תקין של
הצואה .כאשר קשיש חולה פרקינסון או טרשת מוחית ,סובל מחסימת דרכי השתן על רקע BPH
הוא ישיג שיפור ניכר במצבו אחרי ניתוח הערמונית.
022
פגיעה כלייתית יכולה לנבוע מקבלת מגוון טיפול תרופתי המקובל אצל קשישים .בדיקות
המכילות חומר ניגודי בביצוע איבחון בבדיקות הדמייה,מסכנות מטופלים מבוגרים עם אי
ספיקה כלייתית ,אפילו בינונית ,יותר מאשר את הצעירים החולים באותה מחלה וזאת בגלל
שימוש בחומר ניגודי אורוגרפי המכיל יוד .טיפול תרופתי שנועד לפתור בעיות בריאותיות אחרות
של סוכרת ,טרשת ,סטטינים ,מורידי לחץ דם גבוה וחומרים מפרקי שומנים ,יביא לאפקט
נפרוטוקסי העלול לפגוע בחולה הקשיש ולהגביר את הסיכון להרעלת הכליות.
מטופל כזה הסובל מיתר לחץ דם ,מטרשת כלי הדם ואי ספיקת הכליות יגיע גם להחמרה של אי
ספיקת לב (קרדיווסקולרית) ותגובות רעילות .הנטייה לאי ספיקת כליות חריפה עולה עם הגיל
בקרב מטופלים מאושפזים ,בגלל בעיות רפואיות שונות או ניתוחיות שמוסיפות לסיכון .מצבי
סוכרת מחמירים פגיעה בכליות ,אפילו סכרת סוג 2של המבוגרים.
הכנת מטופלים קשישים לבדיקות הדמייה ואבחון דורשת הקפדה יתרה על הידרציה מספקת.
חייבים לנקוט בזהירות כפולה בגלל החשש לירידה ברזרבה הכלייתית וסכנה להתפתחות רגישות
לטיפול תרופתי עם פגיעה כלייתית ,שתהייה מלווה בהרעלה נפרוטוקסית והצטברות אורמיה
אנדוגנית .מבחינת התיפקוד הסיעודי ,המאמץ הנפרולוגי העיקרי הוא להדריך את המטופלים
ומשפחותיהם בשמירה על מאזן נוזלים :הקפדה על שתייה מספקת ,תדירות ההשתנה ומניעת
גורמים שמחמירים את הסכנה הכלייתית.
כל אישפוז גורם חששות מפני סביבה בלתי מוכרת ,טכנולוגיות חדישות ובלתי ידועות ,קושי
בהבנת ההוראות וציות להן או פחד מפני תוצאות בלתי רצויות של מחלות שיתגלו .מבוכה
מהתמודדות בסיטואציות קשות בתפקוד ,פגיעה באני ,בבטחון העצמי הרופף בגיל זה ועמידה
במבחן הדימוי העצמי.
במצבים פתולוגיים יש לעשות אומדן לקשישים ולשים דגש על תהליך ההשתנה .עדיף לשאול את
המטופלים הסובלים ,ורק אם לא ניתן ליצור תקשורת איתם אז לברר אצל בני משפחה או
מטפלים אחרים (ממוסד או בטיפול בית).
אין להשהות את הטיפול הרפואי בגלל ירידה בהיענות הכליות וקושי בתגובת הגוף לשינויים
בנוזלים ובמלחים .הטיפול הרפואי תפקידו לפתור כל בעייה פיזיולוגית קלינית.
למתן טיפול סיעודי ,נדרשת תמיכה משפחתית טובה שיכולה לעזור לזקנים בקיום שליטה,
בהתמודדות בהתערבויות השונות ,בהבנת משמעותן והיענות מתאימה להן .הסבר מעמיק
ואמיתי ,במשך ההתערבות ואחריה ,יגביר את שיתוף הפעולה בין כל הגורמים ואת ההיענות לכל
טיפול.
023
.7
חסימת דרכי השתן
7.1
כללי
חסימה מכנית היא הבעיה המרכזית של מערכת השתן .החסימה יכולה להיות חריפה או כרונית.
החסימה החריפה הינה מצב חירום קליני בשל עצירת שתן ולעומת זאת חסימה כרונית יכולה
להתגלות בבדיקות שגרתיות ומקריות .כל חסימה יכולה להיווצר מסיבות אורולוגיות שיפורטו
בהמשך וחומרתה נובעת ממשך הזמן שאין בו שתן ,רמת התופעות המופיעות בעקבות החסימה,
סוג הסימפטומים וגורמים משהים או מזרזים.
בעיית החסימה משמעותית יותר מאיתור מקורה וגורמיה ,כי חשוב לתת פתרון מיידי להמשך
זרימת השתן .ההשתנה נוצרת כל שעתיים עד שש שעות ,והיא תלויה באלמנטים רבים שהם
היענות כיס השתן ,נפחו ,צריכת הנוזלים ,שליטה רצונית ,זמינות השירותים ,סביבה אקלימית
ואיבוד נוזלים .לכל אדם קצב פנימי משלו .התעוררות הצורך לתת שתן מתוארת כרצון להשתין
באופן כזה שהאיפוק גורם ללחץ בשיפולי הבטן ומעל עצם החיק ולכאב בלתי נסבל.
הסיבות להיווצרות אצירת שתן הן כל הפתולוגיות של מערכת השתן שהוזכרו :דלקות ,מומים,
אבנים ,גידולים ,גופים זרים וטראומה .מצב של אין שתן מחייב ביצוע מיידי של אולטרה סאונד
על מנת לזהות אם שלפוחית השתן מלאה או ריקה .במקרה של מלאות בשלפוחית יש לעשות
צינתור (קטטריזציה) של דרכי השתן או צינתור על חיקי (סופרה פוביק) ולשחרר את הלחץ
מדפנותיה .כאשר השלפוחית ריקה הבעייה חמורה יותר וחייבים לאשפז את המטופל בדחיפות
ולבצע ברור מיידי ומקיף כדי לאתר את הסיבות לכך .אם הסיבה הינה אי ספיקת כליות כרונית
זהו מצב סופני והאלטרנטיבות הקיימות הן דיאליזה ,התערבות לתיקון ניתוחי או השתלת
כליות.
7.2
פתולוגיה
שינויים שאינם בריאים בפעילות הכלייתית ,פוגעים בהומיאוסטזיס ומפירים את איזון הנוזלים,
המלחים (אלקטרוליטים) ,הפרשת התוצרים של חילוף החומרים ,הפרשת הרעלים ,מאזן חומצי-
בסיסי ,איזון לחץ הדם והבשלת כדוריות הדם האדומות.
התופעה הקלינית הראשונה הנצפית היא צבירת נוזלים (בצקות) ,שיוצרת חוסר איזון הורמונלי,
סיכון מטבולי בגלל מהילת התוצרים התזונתיים והפרה ברמות האלקטרוליטים בדם .הסכנה
הקריטית בצבירת הנוזלים היא מהילה של יוני מימן חופשיים ,עלייה בבסיסיות ופגיעה ברמת ה-
,PHהחיוני לפעילות הגוף הראשונית.
האומדן הראשוני הוא שקילת יומית של הנבדק (תוספת 0ק"ג שווה לצבירת ליטר נוזל) ורישום
מאזן נוזלים של קליטה ( )inputופליטה (.)output
024
מצב של אי ספיקה כליות חריפה הוא מצב שיכול להשתפר מעצמו באופן מלא .כאשר מצב זה
פתאומי הוא מלווה בפגיעה בסינון הגלומרולרי לתקופה של שעות או ימים ושיבוש זמני במאזן
החנקן.
אי ספיקה חריפה יכולה להופיע בכל מצבי החיים השונים וגם אצל מטופלים באישפוז ,שנמצאים
בהשגחה .מצב זה פוגע ב 05%-מכלל האוכלוסיה של פונים שסבלו מבעיות קודמות אורולוגיות
שלא טופלו .קיימות תלונות שחשוב להיות קשובים להן בטרם ייהפכו לנזקים בלתי ניתנים
לתיקון .התלונות הנוספות הן כאבים בעצמות ושברים פתולוגיים ,היכולים לסמן מחלות
ממאירות .מטופלים יכולים להתלונן על דלקות חוזרות וסוכר בשתן ,שיכולים להעיד על סוכרת,
כמו כן על הופעת חום ,אובדן משקל ,חוסר תיאבון על רקע פגיעה כלייתית או מסה בטנית
וגושים נוספים שמתגלים בבדיקות אחרות ,שיעידו על סיכון לגידולים.
7.2.1אי ספיקת כליות
כאמור ,כשל הכליות הוא מצב חריף או כרוני ,הבא לידי ביטוי במיעוט השתן ,ירידה בתכיפות
מתן שתן ,מתן שתן לא אפקטיבי ועד אי מתן שתן באופן מוחלט .מיעוט שתן נקרא כך כאשר הוא
פחות מ 31 -סמ"ק לשעה או פחות מ 411 -סמ"ק ב 24 -שעות .חוסר מתן שתן הוא פחות מ51 -
סמ"ק ב 24 -שעות .מתן שתן לא אפקטיבי הוא מתן שתן איזוסטנורי ,כלומר שתן שריכוזו שווה
לריכוז הנסיוב אשר מעיד על חוסר יכולתם של הנפרונים לרכז את השתן ולהפריש מלחים.
מחלת כליות כרונית מהווה בעייה כלל עולמית וחורגת מתחום הנפרולוגיה-אורולוגיה וזאת בשל
הפגיעה באיכות החיים .אי ספיקת כליות היא מחלה פעילה ובכל שנה עולה מספר מקרי המוות
מאי ספיקת כליות בלתי הפיכה ( .)USRDS, 2007המחלה כוללת את סך כל מחלות הכליה
ומגוון מחלות דרכי השתן .חלק מהגורמים יכולים להיות מזוהים והפיכים אם הם מטופלים
בזמן לפני הפגיעה הסופנית בתפקוד הכלייתי.
הכליות מכילות כ 611,111 -נפרונים .כל נפרון בנוי מקופסיות באומן :גלומרולוס ,עורקיק
וצינורית מאספת לאבוביות .הכליות מקבלות כ 21% -מתפוקת הלב ולפחות ליטר דם לדקה.
השלב המוקדם של המחלה מוגדר כירידה בסינון הגלומרולרי ( GFR- Glomerular Filtration
)Rateלפחות מ 61-מ"ל בדקה ונוכחות נזק כלייתי מעל לשלושה חודשים.
הבדיקה הפשוטה ביותר היא רמת הקראטנין בנסיוב הדם והפרשת אלבומין בשתן בצורת
פרוטאינאוריה .הפרשת חלבון אינה מופיעה בשתן בצורה נורמלית ,פרט להפרשת חלבונים בעלי
משקל מולקולרי נמוך כמו גלובולין ,טרנספרין ואלבומין .כל השאר עוברים פירוק לחומצות
אמינו ונספגים חזרה לגוף .הפרשה ליום של 25-011גרם חלבון שהוא במשקל מולקולרי נמוך,
נחשבת לנורמלית ,כלומר ,הופעת חלבון בשתן יותר מהצפוי ביממה מעידה על פגיעה כלייתית.
מיקרואלבומינוריה היא הופעת חלבון בשתן ,והיא משמשת מדד לרגישות מוגברת של הכליה
ללחץ תוך קפילרי-גלומרולרי ופגיעה גלומרולרית .בדיקת החלבון נעשית בעזרת חומצה
025
סולפוסליצילית .בדיקה זו כוללת התחשבות במרכיבים של גיל ,מין ומשקל גוף .לנוסחת MDRD
מוסיפים רמות אוריאה ואלבומין בדם .לבדיקה זו חשיבות מיוחדת אצל חולי סכרת סוג ,0כי זו
עדות להתחלת המעורבות הכלייתית במחלה ,גם אם ה GFR-בשלב זה תקין .המטופל הסוכרתי
שהוא בר סיכון חייב להתחיל בטיפול מניעתי.
פרוטאינוריה קלינית גלויה כאשר רמת החלבון היא מעל 1.5גרם לליטר ליממה ,והיא מסמנת
שלמטופל קיים נזק גלומרולרי .הגלומרולוס מדליף את החלבון במצבים של גלומרולונפריטיס,
חום גבוה אצל ילדים והתיבשות (דהידרציה) חמורה .אפשר לזהות את נוכחות החלבון בשתן
בסטיק רגיל .פרוטאינוריה נפרוטית היא כאשר החלבון מעל 3.5גרם ליממה ומופרש בשתן .אדם
כזה נראה חולה מאד וסובל סבל קליני רב .גורמי המחלה הם מכת חום ,מאמץ גופני רב ,אירוע
מוחי ,נפרוטיק סינדרום כרוני או חריף ,אי ספיקת לב ,נזק סוכרתי וטרשת נפוצה.
תסמונת נפרוטית היא מצב שבו יש כבר נזק כלייתי חמור וישנה דליפת אלבומין מהכליות
(פרוטאינוריה) וירידת רמתו בדם .הכבד מפצה על כך על ידי יצירה מוגברת של האלבומין ,עלייה
של רמת הכולסטרול בסרום וצפיפות נמוכה של ליפופרוטאינים .בעקבות זאת נוצרות בצקות
ברקמות .הפיצוי שנעשה בייצור האלבומין מוגבל ואחרי זמן מה רמתו מתחילה לרדת בדם עד
למצב היפואלבומינמיה בגלל האובדן היומי .ידוע שהנזק המטבולי בכבד מצטבר לפגיעה חמורה.
כאמור ,קיימת גם פגיעה באלקטרוליטים .רמת האוריאה עולה בגוף לפי קצב פירוק החלבונים,
רמתם בתזונה ואספקת הדם לכליות .מצב אזוטמיה קשור להופעת הנתרן בשתן ותלוי במהלך
התפתחות המחלה הכלייתית .הופעת הנתרן בשלב הטרום נזק כלייתי נמוך מ 21-מיליאקוויולנט
לליטר ובשלב הכשל הכלייתי גבוה מ 41-מיליאקוויולנט לליטר .המקור לאשלגן בגוף הוא מפרוק
הרקמות באופן נורמלי ,מצריכת האשלגן במזון ובשתייה ,מעירויי דם ,מפרוק דם במערכת
העיכול וחמצת מטבולית בגוף .פרוק חלבונים ,שאינו תקין ,מביא לשחרור האשלגן התוך תאי
לתוך נוזלי הגוף והיפרקלמיה .מצב זה של צבירת אשלגן עלול להוליך להפרעות קצב ולדום לב.
ייצור הביקרבונט בכליה שניזוקה נפגע אף הוא בגלל עודף הכלור שקשור למלח .ישנה ירידה
בספיגת הסידן במעי וכפיצוי עלייה ברמות הפוספט והמגנזיום בדם .בעקבות ירידה בייצור
האריתרופויטין ,זמן מחצית החיים של הכדוריות האדומות מופחת ומופיעה אנמיה.
שלושת שלבי אי-הספיקה:
קיימים שלושה שלבים לפגיעה המתפתחת או ארבעה אם כוללים את השלב הראשוני .השלב
הראשוני הוא התחלת הנזקים בכליות והוא מסתיים במצב של מיעוט שתן ,שזאת סיבת הפניה
לטיפול.
.0השלב האוליגואורי -הפחתת כמות השתן .השלב הזה יכול להמשך זמן רב ,אפילו מעל
לשבועיים ,כאשר משך התקופה תלוי בעוצמת הנזק שנגרם לכליות .במקרים קלים השלב
הזה קצר עד לשעות ספורות .במצב זה עולים הערכים של המטבוליטים המסוכנים .עולים
האוריאה והקראטנין בנסיוב ,חומצת שתן וחומצות אורגניות ,אשלגן ומגנזיום .לכן ,אם
026
לא נעשית דיאליזה כדי להורידם ,הנפגע יכול למות מאורמיה חריפה .יש לבצע את
הדיאליזה מוקדם לפני שייוצרו נזקים בלתי הפיכים בקיבה ובמעיים ,שם עלולים
להתפתח פצעים וזיהום בדם .בפריקרד עלולה להתפתח דלקת (פריקרדיטיס) עם נוזל דמי
ואפילו טמפונדה .המערכת האימונולוגית נחלשת והתנגדות המטופלים לזיהומים יורדת,
במידה ניכרת .לפעמים בכליות ישנה אצירת חנקן ללא הפחתה בכמות השתן .כשל כלייתי
כזה מופיע אצל מטופלים שנחשפו לגורמים טוקסיים ,כוויות ,טראומה או חומרי הרדמה
הלוגניים.
.2השלב הפוליאורי -מתחיל כשנפח השתן היומי עולה מעל 0ליטר ליממה וממשיך לעלות,
לעתים עד 01ליטר ליום .העלייה ההדרגתית בתפוקת השתן מציינת כי הגלומרולים
עובדים ומחלימים .עדיין יכול להיות שתן בלתי מרוכז דרכו מפסידים המטופלים מלחים:
אשלגן ,זרחן ,כלור ,נתרן ,סידן ומגנזיום .מופיעים סימני חסר בכל מערכות הגוף .בשלב
הזה עושים ביקורת והשגחה מתמידות על רמות האלקטרוליטים בדם כדי שהחולים לא
יגיעו ל"התיבשות" .מצב זה נמשך זמן רב יותר מהשלב האוליגואורי .בהמשך כמות השתן
תקטן ותתקרב לנורמה וריכוז השתן ילך ויעלה.
.3שלב ההבראה -הוא השלב בו מגיעים לאיזון הנוזלים ,האוריאה והקראטנין ,ריכוז השתן
והמלחים .ההחלמה יכולה להמשך בין שלושה ל 02-חודשים .אין הבראה מלאה והיא
נקראת כך כאשר התיפקוד הופך להיות 75-91%מהנורמה ,ומוצאים שה GFR-יורד
זמנית ב 0-3%יחסית לנורמה .ערכי המעבדה שבים פחות או יותר לגבולות הנורמה וזה
מספיק כדי לציין שישנה הבראה קלינית .שינויים באורח חיים משפרים את ההתמודדות
במהלך המחלתי ולכן יש להמליץ על הפסקת עישון ,פעילות גופנית נכונה והפחתת משקל.
אכילת דיאטה דלת חלבון מונעת חמצת (אצידוזיס) ,היפרקלמיה והיפרפוספטמיה.
ההבראה תלויה בגיל המטופלים כי הצעירים מתאוששים מהר יותר.
מיקום מצבי אי הספיקה לפי גורמים:
טרום כלייתי ) - (Prerenal failurהמחלה היא במחזור הדם ,כאשר הנזק מקדים את
הפעולה הכלייתית ורקמת הכליות בריאה לגמרי .כל פגיעה בכלי הדם גורמת לזרימת דם
לקויה לכליות וירידה בפרפוזיה .חוסר אספקת דם גורם לאיסכמיה בנפרונים ,נמק
בטובולים וירידה ב .GFR-תופעה כזו אופיינית ל 61-71%-מהמקרים של מצבי שוק
ודימום.
במצב זה ,בדרך כלל נמצאת ירידה בנפח הדם בעקבות בעיות קרדיווסרולריות עם ירידה
בתפוקת הלב וכשל לבבי המלווים ניתוחים מסובכים (ניתוחי לב) ,אוטם ,סוכרת ויתר
לחץ דם .יכולה להיות ירידה בלחץ הדם בגלל דימום מסיבי ,הפרעות קצב לב ,אובדן נפח
נוזלים בהקאות ושלשולים ,חסימת מעיים וניקוז קיבה ,לקיחת חומרים משתנים ,מכת
חום ,אובדן מלחים וזיהום כללי ,התכווצות כלי דם במצבי שוק בגלל כוויות ,טראומה,
027
מעיכת רקמות ,תסחיף ריאתי ורגישות יתר (אנאפילקסיס) על רקע אלרגיה לתרופות,
חסימה בכלי הדם ובאספקת הדם לכליות בגלל אמבוליה ,תרומבוס או גידול.
במחקרים על נפרופטיות סוכרתיות ולא סוכרתיות נמצאו ממצאים אפידמיולוגיים
וקליניים המוכיחים כי יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון עצמאי (אצל טליה ויינשטיין,
)Medical ,2117להתקדמות מחלת כליות חריפה וכרונית ,לכן ההנחייה הטיפולית היא
שליטה אגרסיבית בהורדת ערכי לחץ הדם ,במיוחד כאשר הוא מלווה בפרוטאינוריה.
השימוש נעשה בחוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין עם השפעה מיטבית באפקט הסינרגיסטי
של טיפול במשתנים לצורך דיורטיקה.
מרכיב נוסף שתורם לאי ספיקת כליות טרום כלייתית הוא אנמיה .האנמיה יכולה
להחמיר מחלת כליות קיימת לאי ספיקה סופנית .טיפול באריטרופואטין מונע התדרדרות
במצב .כאשר הוא ניתן כטיפול מקדים במצבי אנמיה ,הוא מוכיח עצמו יעיל כבעל אפקט
מגן .חשוב לשמור על ערך המוגלובין של 00-02גרם אחוז.
תוך כלייתי ( - )Intrarenal failureמחלה של רקמת הכליות ופגיעה באברונים שלהן.
סוג נפוץ של מחלה ,שיש בו חסימה וספיגה מחדש של התסנין והוא מצב חריף של נזק
לצינוריות הכליה שנקרא .Acute Tubular Necrosis– ATNזו מחלה שמופיעה כתוצאה
ממספר גורמים .הרעלות :כלורופורם ,ארסניק ,CO ,קרבון טטראכלוריד ,אתיל גליקול,
מתיל אלכהול ,ליזול ,מתכות כבדות (עופרת וכספית) ,חומרים אלקליים ,פטריות ועקיצת
נחשים או בעלי חיים אחרים .טיפול אנטיביוטי נפרוטוקסי של משפחת
האמינוגלוקוזידים :גראמיצין או טובראמיצין .תרופות נוגדות דלקת ממשפחת ה-
,NSAIDsמחומרים מעכבי אנגיוטנסין ACEומחומרי ניגוד להדמיות רנטגן .ממחלות
עם בצקת ופגיעה ברקמת הכליות ,תסמונת נפרוטית וגלומרולונפריטיס .ממחלות
דלקתיות אחרות כמו מדלקת נקרוטית של אגן הכליות ,מזיהום ,E. coliספסיס ,דלקת
ריאות ,דלקת הכבד ודלקת דרכי המרה .ממצבים אחרים כמו רעלת הריון ותסמונת
המוליטית ,תגובה לעירוי דם ופגיעה בתאי פיגמנט .מפגיעה טראומתית ,המלווה
במיוגלובינוריה תאונות דרכים ,מעיכה ,כוויות וחבלות הפוגעות ישירות בכליות ,חודרות
או קהות .נזק כלייתי על רקע רבדומיאליטיס (תמס שרירים) הגורם לחסימת כליות
בתוצרי המיוגלובין.
אחר כלייתי ( – )Postrenal failureפגיעה מרוחקת מהכליות ,חסימות של דרכי השתן
ועליה בלחץ בצינוריות .כאשר נגרמת זרימת שתן הפוכה עם הרחבה של האגן,
הידרונפרוזיס ,והגברת הלחץ בתוך האגן עד איסכמיה .הלחץ לאחור נגרם בעיקר
מחסימות כתוצאה מאבנים ,מגידולים ומגרורות ,החמרת היצרות מולדת ,קרישי דם,
טראומה נמוכה במערכת ,הגדלות שפירות וממאירות של הערמונית ( ,)Ca, BPHסרטן
השלפוחית וצלקות של השופכה.
028
אי ספיקה כרונית היא תמיד דו-צדדית ובאה לידי ביטוי בנזק לכליות ,ירידה בלחץ הדם והפרשת
תוצרים החוסמים אותן .הביטוי הקליני של המצב המחלתי יהיה בתסמינים בולטים והמטופל
ייראה חולה מאד ותשוש.
האומדן הסיעודי:
א .המטופל יתלונן על הפרעות במערכת העיכול :בחילות ,הקאות ושלשולים.
ב .נראה שינוי במאזן הנוזלים ,מצב של דהידרציה ונראה יובש בעור ובריריות.
ג .בגלל ה Uremic Factor-נריח נשימות עם ריח שתן.
ד .במערכת העצבים המרכזית נמצא נמנום ,תלונות על כאבי ראש ,רעד שרירים והתכווצויות.
תאור המהלך המחלתי:
חסימת הכליות ודרכי השתן גורמת להעלאת הלחץ התוך כלייתי ,בגלל הצטברות הנוזלים,
מנקודת החסימה לאחור ,והתוצאות תמיד כרוכות בפגיעה בכליות .חסימת הצינורות המאספים
הכלייתיים גורמת לירידה ביכולת ריכוז השתן בכליות ,עליה בכמות הנוזל הנאגרת בהן ויצירת
הידרונפרוזיס .התוצאה היא הגדלת הכליות ,חד צדדית ודו צדדית תלוי במיקום החסימה עם
השפעה הדדית .כאשר מסת הכליה גדולה ,נוצר לחץ על העצב הבטני או דחיקת אברי הבטן
האחרים והתוצאה היא אי נוחות וכאב .הגדלה חד צדדית נובעת מחסימת הכליה באותו צד או
השופכן עד גובה הכניסה לכיס השתן .החסימה בשופכן יכולה להווצר בגלל אבנים ,גידולים
וגרורות ,לחץ חיצוני עליו של בצקת ,ניתוח ,גוף זר ,הרחבת כלי דם וגידולים של אברים אחרים,
קרישים ,היצרות וכליאת תסחיף ,צלקות וקיפול הצינור .כאמור ,החסימה גורמת להחזרת
הנוזלים לאגן הכליה והרחבתו .כאשר השופכנים מתחילים להתרחב אף הם ,הם מגדילים את
קוטרם וצוברים נוזלים ,הם הופכים להידרואורטרים .הגדלת הלחץ מלכתחילה בצורה דו צדדית
היא תמיד בגלל חסימה נמוכה בכיס השתן ,מתחת לטריגון ,בדרך כלל בצוואר השלפוחית.
החסימה יכולה גם להווצר בשופכה עצמה במקום מוצאה מן הצוואר של השלפוחית (צלקות או
גידול) או בשופכה הפרוסטטית ,בגלל הגדלת הערמונית .מספיקה חסימת כליה אחת כדי ליצור
יתר לחץ דם ולכן לחץ הדם הגבוה משמש התראה לבעייה כלייתית .חסימת שתי הכליות שאינה
מטופלת בזמן ,תיצור אי ספיקת כליות ,חוסר הטלת שתן ואורמיה .החסימה עצמה יכולה
להסתבך בזיהום או ביצירת אבנים.
ברוב המחלות הכרוניות של הכליות ,מוצאים הצטמקות ,ניוון וחוסר פעילות של רקמת
הפארינכימה ,במיוחד בקליפת הכליות .במחלות חסימתיות הפגיעה וההצטמקות הם של ליבת
הכליה עם הגדלה בנפח הכולל ,בגלל הצטברות הנוזלים .כל איבר חלול עם שריר חלק ורקמת
ציפוי אלסטית מגיב באופן דומה לחסימה :תחילה מופיעה פעילות יתר של השריר שגורמת
להגדלת המסה שלו ,הקטנת כוח התכווצותו והרחבה של רקמת החיבור האלסטית (קליפה עבה)
הקשורה אליו .התוצאה הסופית היא סטזיס של הנוזלים והידרונפרוזיס עם הידרואורטר.
029
מחלה הגורמת לאי ספיקה שתוארה בשנת ,0882היא מחלה נדירה של המוליזה תוך כלייתית
כרונית עם התקפים חריפים ,נטייה לתרומבוזיס וכשל מח העצם .מחלה זו ,המופיעה במהלך
שונה בין אדם לאדם ,נקראת ) ,PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuriaמופיעה בכל
גיל ושכיחה יותר בגיל העמידה ובמבוגרים צעירים .היא כוללת את שלושת התופעות המוזכרות:
המוליזה תוך כלייתית כרונית עם או בלי התקפים חריפים שגורמת ליציאת המוגלובין בשתן,
נטייה ליצור קרישים במיוחד בוורידי הכבד ובמערכת הדם של העצבים ,פגיעה במח העצם
וביצירת תאי דם שונים .המטופלים מתלוננים על כאבי בטן ,קושי בבליעה ,עייפות קשה עם
ביטוי של אנמיה שאינה מתוקנת במתן עירויים ואין אונות בגברים .הסיבה העיקרית למוות
במחלה היא אירוע תרומבוטי או אנמיה חריפה .השרידה מאז האיבחון היא בין 01ל 05-שנים.
בכ 05%-יש החלמה ספונטנית .המחלה נגרמת על ידי גידול לא ממאיר של תאי אב הקשורים
ליצירת הדם ,שחלה בהם מוטציה סומטית בגן ,PIGAהנמצא על כרומוזום Xומשפיע על
סינטזה של גליקוליפיד .GPIהמולקולה משמשת לקשירת חלבונים לממברנת התא ובסינטזה
שלה משתתפים כ 02-אנזימים .סיבה נוספת להופעת המחלה יכולה להיות מחלת מח העצם כמו:
אנמיה אפלסטית ,פאנציטופניה או מחלת תאי האב הנורמליים .לפי מספר תאי מח עצם בריאים
ששורדים ניתן להעריך את סימני המחלה ומהלכה .היעדר החלבונים בתאי הדם האדומים ,בשל
המחלה ,יגרום לשקיעתם של התאים ,הרס דפנותיהם ושחרור המוגלובין חופשי לפלסמה.
ההמוגלובין בפלסמה סופח את ה ,NO -מוריד את רמתו ומביא לתופעות במערכת העיכול עם
קושי בבליעה (דיספגיה) ,חוסר הידבקות התרומבוציטים ואין אונות בגברים .השפעול של מערכת
הקרישה ההומורלית נעשה על ידי הוזיקולות של הממברנה של טסיות הדם ,התרומבוציטים והן
משתחררות בגלל חוסר אותם החלבונים הקשורים ל.GPI-
הבדיקה האבחנתית העיקרית היא ,Hem testשהיא בדיקה איכותית של רגישות יתר והערכת
הרס כדוריות הדם במחלה על ידי קשירת המשלים ושקיעתו .שימוש במכשיר Flow cytometer
בעזרת נוגדנים מונוקלונליים מדגים את החוסר של החלבונים הקשורים .הטיפול הוא מתן עירוי
דם ומתן חומרים נוגדי קרישה במצב של תרומבוזיס .לעתים מתן טיפול תרופתי כמו
אריטרופויטין ,השתלת מח עצם ,ציקלוספורין (ציטוטוקסיקה) ,ניטרוגליצרין או וויאגרה
(סילדנפיל ציטרט).
031
.8
דיאליזה
8.1
כללי
שחלוף (דיאליזה) נקרא ההליך שבו נוזלים והפרשות מפונים מהגוף ויוצאים לחוץ הגוף ,בדרך
כלל בעזרת הכליות .במצבי אי ספיקת התפקוד הכלייתי הם יוצאים בצורה מלאכותית.
כאשר רק 01%מהנפרונים מתפקדים יש פגיעה בכל מערכות הגוף .בצוע דיאליזה הכרחי כאשר
המטופלים נמצאים במצבים של אי ספיקת כליות סופנית עם עליה באוריאה שמלווה בבחילות
והקאות ,כיחשון (אנורקסיה) חמור ,אי שקט נפשי ,בילבול וישנוניות ,קולות פריקשין-רב
(מרמור) בכפורת הלב וירידה באיכות החיים .מפעילים דיאליזה כאשר הכליות תקינות במצבים
של הרעלה או זיהום הדם בטוקסינים של חיידקים שיש לסלקם במהירות.
הצורות האפשריות לביצוע הפעולה :המודיאליזה ,המופילטרציה (אולטרפילטרציה) ופריטוניאל
דיאליזה כרונית תמידית או לסרוגין .ביצוע הפעולה מחייב הסכמת המטופל ומשפחתו .המשפחה
חייבת לקחת חלק בביצוע דיאליזה ביתית.
פעולת הדיאליזה המלאכותית נחשבת להצלת חיים במקום שהכליות לא מתפקדות .חייבים
לטפל בסימפטומים שאינם מגיבים לשום טיפול ידוע אחר כמו :בצקות ,תרדמת כבדית,
היפרקלמיה ,היפרקלצמיה ,יתר לחץ דם ממאיר או אורמיה .במצבים אלה ישנה הפעלת כליה
מלאכותית באופן טיפולי חד פעמי או מספר פעמים מועט וישנה הפעלה כרונית.
טיפול במחלה בצורתה החריפה ,אחרי שנעשו טיפולים אחרים ,פועל לפי הוראת חירום לסובלים
מעליה באשלגן ,בצקת ריאות ,חמצת ,פריקרדיטיס והרעלות והוא חד פעמי .בצורה הכרונית
נמצאים 01%של נפרונים מתפקדים ,יש פגיעה בכל מערכות הגוף והיא נקראת End Stage
Renal Diseaseאו בקיצור .ESRD
בגלל ההשקעה בטיפול הכרוני חייבים להוציא את המיטב ולעזור למטופל להסתגל למצב חדש
זה ,לתמוך בו בהסדרת דרך ההגעה לטיפולים וליזום שיחה משותפת של הרופא וצוות המטפלים,
איתו ועם משפחתו .הטיפול מביא בהכרח לשינוי בסגנון החיים ,על כן יש לשתף את כל הנוגעים
בדבר במציאת פתרונות .צריך לטפל בשאלות ובעיות שעליהן יש לתת תשובה ומידע ברור ומובן,
לספק מקורות תמיכה בקהילה וחיזוקים להחלטות הבריאותיות .יש ליצור קשר עם האיגוד של
חולי הדיאליזה .ההכנה הפיזית לדיאליזה היא בניית פיסטולה או צנתר וההכנה הנפשית הא
קבלת השינוי באורח חיים וסיכוי ההשתלה בעתיד.
עקרונות הטיפול:
ישנם שלושה עקרונות בטיפול :דיפוזיה ,אוסמוזה ,אולטרפילטרציה.
דיפוזיה – ההפרשות והרעלים
נעים מאזור של ריכוז גבוה בדם לאזור של ריכוז
מולקולות נמוך בנוזל .היא מתבצעת על ידי מעבר של חומרים במולקולות קטנות בלבד,
מריכוז גבוה לריכוז נמוך דרך קרום ברירני ,חדיר למחצה ,בין שני מדורי נוזלים
ומסתיימת כאשר מתקיים שיוויון לחצים בין המדורים .נוזל הדיאליזנט מורכב מכל
030
האלקטרוליטים החשובים בריכוז אופטימלי לפי הנוזל הבין תאי וחוץ תאי
(אקסטראצלולרי) בגוף .הדיפוזיה נעשית כאמור עד לשיוויון ריכוזים ביניהם.
אוסמוזה – המים נעים מהדם אל סביבת הדיאליזנט על ידי מפל לחצים ,מאזור של לחץ
גבוה בדם לאזור של לחץ נמוך בדיאליזנט .את הפרשי הלחץ ניתן להעלות על ידי הוספת
לחץ שלילי .גם האוסמוזה נעשית דרך קרום ברירני ,חצי חדיר ,ממקום שבו ריכוז
המסיסים נמוך יחסית למקום בו הם בריכוז גבוה או בלחצים גבוהים .הקרום (ממברנה)
הזה החדיר למחצה הוא של מכונת הדיאליזה ,והוא קרום סינתטי או הקרום העוטף את
הפריטוניאום ,שהוא קרום טבעי .הממברנה המלאכותית במכונה זו מכילה אלפי
צינוריות צלופן קטנות .הדם הורידי ה"מזוהם" זורם דרך הצינוריות האלה ,שטבולות
בתוך נוזל הדיאליזנט המיוחד ,הנע בתנועות מעגליות מסביב .השחלוף נעשה מן הדם אל
הנוזל .הדיאליזה משפיעה על הנוזלים ,האלקטרוליטים ועל האיזון החומצי-בסיסי .היא
אינה יכולה לבצע את תפקיד יצירת האריתרופויטין ,נטרול הרעלים והתרופות ,ותווך
בחילוף החומרים של הסוכר ,אינסולין וויטמין .D
אולטרפילטרציה – היא התהליך של מעבר הנוזלים בכוח לחץ הידרוסטטי מוגבר דרך
קרום חדיר למחצה ושימוש בלחץ שלילי במכשיר דיאליזה ,באופן מתואם ,המגדיל את
מפל הלחצים על ידי הגדלת הכוח השואב בדאליזנט ,מהעבר השני של הממברנה .ישנם
היום טיפולים במולקולות במשקל בינוני ,המאפשרות קצב מהיר יותר בפינוי .הטיפולים
טובים לנזקים עצביים.
יש הבדל במיקוד של כל טיפול מלאכותי כזה .המודיאליזה נועדה לטפל במהירות וביעילות
במצבים של הרעלות או הצטברות טוקסינים ,כדי למנוע נזק בלתי הפיך .המופילטרציה באה
לפתור במהירות את בעיית הוצאת הנוזלים ,למשל בבצקת ריאות .פריטוניאל דיאליזה איטית
מתאימה לחולים באופן פיזיולוגי ,נמצאת בשימוש למטופלים כרוניים ומאפשרת טיפול ביתי
בקהילה.
8.2
סוגי דיאליזות
8.2.1המודיאליזה
נעשית לתקופה קצרה של ימים או שבועות בטיפול חירום ,ולמטופלים עם מחלת כליות סופנית
לכל שאר חייהם ,כשהאלטרנטיבה היחידה הקיימת היא השתלת כליות .הטיפול הוא שלושה
ימים בשבוע ,למשך 3-4שעות ,והוא כולל סילוק תוצרי חנקן רעילים ונוזלים מן הדם ,ניקוי
אלקטרוליטים עודפים וחומרי הפרשה במכונה ,והחזרת הדם המטוהר לגוף המטופל .התהליך
נעשה דרך סיבים חלולים דמויי צלופן .הסביבה בה שרויים הסיבים חייבת להיות סטרילית,
נוזלית ,מאוזנת כימית וזורמת מסביב לאלפי הצינוריות האלה של הממברנה ,בהן זורם הדם.
המטופלים מקבלים חומרים נוגדי קרישה לפני הזרמת הדם בסיבים וחשיפתו לדיאליזנט ,מחשש
היווצרות קרישים בהם תוך כדי חיכוך .המכונה עצמה נשטפת בחומר ציטראט שמונע קרישה.
032
נוזל הדיאליזנט מכיל מים שעוברים חיטוי ואיזון חומרים של סוכר ,נתרן ,כלור ,אשלגן ,סידן
ואצטט .הנוזל אינו בא במגע ישיר עם הדם ,אלא עם הסיבים (המשמשים ממברנה חצי חדירה).
הסוכר מזרז את האוסמוזה על ידי הפעלת הלחץ ההידרוסטטי .הדיאליזנט מושפע מן הצרכים
של המטופלים ונבחר מבין כל התמיסות הקיימות עם אשלגן וזרחן לפי הצורך .הגדלת קוטר
הסיבים מגדילה את כמות הדם העוברת בהם ויכולה להביא לירידה בלחץ הדם.
שמירת האיזון החומצי-בסיסי נעשית על ידי הוספת אצטט בצד הדיאליזנט ומעברו אל הדם
בדיפוזיה ברמה הנחוצה ואז הוא עובר חילוף חומרים לצורת הביקרבונט .הדם מחומם במכשיר
הדיאליזה לפני שהוא מוחזר אל הגוף כדי להגן על התקינות המרבית שלו.
התוויות נגד לביצוע ההמודיאליזה הן בעיות קרישה ,חוסר יציבות המודינמית ומחלות
קרדיווסקולריות ,והן לא משמעותיות במצבי חירום וטיפול דחוף או בהמשך של הטיפול הכרוני.
החיבור למכונת ההמודיאליזה שונה בין מצבי חירום ובין פעילות מתוכננת .בטיפול מיידי או
זמני (חירום) נוהגים להשתמש בקטטר מפוצל לוריד התת בריחי או לאחד מורידי השוק של
הרגליים .הסכנות בהכנסת הקטטר לוריד התת בריחי הן פציעת כלי הדם עצמו ,המטומה באזור,
חזה אוויר ,זיהום דם כללי ,היווצרות קרישים או זרימה בלתי מספקת לביצוע ההתערבות.
הסכנות דומות בהכנסת הקטטר אל ורידי הרגליים.
חיבור קבוע נעשה בצורה ניתוחית בדרך כלל ביד ונקרא פיסטולה .עושים השקה של עורק לוריד,
צד אל צד או קצה אל צד .לוקח זמן של 4-6שבועות עד שהפיסטולה מוכנה לשימוש והיא נשארת
פעילה במשך 3-4שנים .זמן ההמתנה מנוצל להבראה מלאה של החיבור ולניפוח החלק הורידי
והגדלתו עד שיהיה רחב מספיק להכנסת מחט .ההשקה נעשית לשם בניית אותו כלי ורידי להיות
עבה מספיק ,בעל קוטר טוב לזרימת דם מספקת ,לשם חיבורו למכונה והרחבתו נעשית בגלל
הלחץ העורקי הגבוה הרבה יותר .החיבור עורקי-ורידי שנוצר נקרא "שנט" והוא מבוצע בחדר
ניתוח .החלק העורקי של החיבור משמש להכנסת מחט לזרימה עורקית למכונה והחלק הורידי
של החיבור משמש להחזרת הדם השטוף לכלי הדם בגוף.
חיבור נוסף לצורך דיאליזה נעשה על ידי "שתל" פנימי בין וריד לעורק ,שהוא הטרוגרפט שנלקח
מבקר ,או הומוגרפט מוריד הספינה ברגל .גם ניתוח כזה צריך שבוע כדי להרפא .קיים סוג שתל
פנימי מלאכותי מסיליקון שנקרא ,Gore-Texשמקשר בין וריד לעורק וצריך לפחות שבועיים
כדי להבריא עד שאפשר להשתמש בו כמו בפיסטולה.
פתרון נוסף הוא השמת קנולה בחיבור שעשויה מחומר סינתטי ובנויה משתי לולאות ,אחת
ורידית ואחת עורקית ,היא חיצונית ובעלת חיבור ישר או בצורת .Tהחיבור מאפשר זרימת דם
למכונת הדיאליזה ,אבל גם משמש למתן נוזלים או תרופות .ישנם מקומות בהם מעדיפים חיבור
ישר בלבד מחשש ליצירת קרישים בנקודת ההתנגדות של ה .T -לעומת זאת ישנם מרכזים
המעדיפים את ה T-כדי להבטיח הגנה במקרים בהם קיימת סכנת דליפה מהקנולה .השימוש
בקנולה הוא מיידי ואפשר להשתמש בה באופן זמני עד שהפיסטולה מבריאה .זמן ההחזקה
033
המרבי של הקנולה הוא שנה לפני שמתחילות תופעות לוואי .קנולה כזו נעשית אצל מטופלים עם
ורידים שאינם מתאימים או חולים סוכרתיים .המיקום הוא בקדמת היד בגובה האמה.
מספר כלי הדם המתאימים לשימוש בדיאליזה מוגבל .היצרות או התפתחות קרישים
(תרומבוזיס) יכולים להביא לאובדן גפה .לכן מקדישים משאבים להתקדמות בניתוחי כלי דם,
בניית שתלים מוצלחים ,התפתחות שתלים מלאכותיים העוקפים אזורים חסומים וניצול אזורים
נוספים כמו קדמת בית החזה ,היכולים לתת תקווה נוספת למטופלים.
כל ההתערבות נעשית תחת אומדן צמוד של המטפלים .הסיבוכים הצפויים הם מידיים:
אמבוליה של אוויר ,כאב בגפה ,בעייה המודינמית של ירידה דרסטית בלחץ הדם או עליה בלחץ
הדם ,תגובה אלרגית והמוליזה (תמס דם) או דימום ,הפרעות קצב עם כאבים בחזה ,טמפונדה
לבבית ,היפוקסמיה ותסחיף ריאתי .נצפות תופעות במערכת העיכול של שיהוקים ,בחילות
והקאות .נראות תופעות מקומיות של דימום מהפיסטולה ,ספזם וחסימות בזרימת הדם.
סיבוכים כרוניים שמופיעים הם אורמיה ,בעיות גסטרואינטסטינליות ושלשול ,זיהום הפיסטולה
או השנט ,מחלות העצם ,שינויים בקרקעית העיניים ,דלקת הכבד ,בצקת במוח ,כאבי ראש,
התכווצויות ואיבוד הכרה ,פגיעה עצבית ,נוירופתיות ובלבול .בגלל הסכנות למטופלים ,התפקיד
החשוב של המטפלים במכון דיאליזה הוא לנטר את מצב המטופלים בכל רגע נתון ,לא להשאיר
אותם לבד ולבצע תוכנית טיפול והדרכה מתאימה למטופלים ייחודיים אלה.
8.2.2דיאליזה פריטוניאלית
דיאליזה פריטוניאלית מתחלקת לשני סוגים זמנית וקבועה .הקרום הברירני הוא קרום הצפק
בגוף (פריטוניאום) והוא עשיר בכלי דם ורידיים ועורקיים קטנים .הקרום הזה מאפשר את חילוף
החומרים הפשוטים כמו אלקטרוליטים וסוכר ,כאשר המשקל המולקולרי פחות מ 211-מילימול.
לשם ביצוע דיאליזה כזו יש להחדיר קטטר ,זמני או קבוע ,לחלל השק הבטני (הצפק) .השימוש
המקובל הוא בקטטר בשם טנקהוף ,שהוא היפואלרגי ועשוי סיליקון ,המוכנס לחלל
הפריטוניאלי ליד מיטת המטופל באופן זמני או בחדר ניתוח באופן קבוע .החומר הדיאליזנט
פועל בצפק בהתאם לצורך בדיפוזיה ואוסמוזה ,בשטיפת האלקטרוליטים והוצאת הנוזלים.
במחזור טיפול ,הדיאליזנט מוחדר לחלל הבטן בהזלפה מהירה של 5-01דקות ,בכמות של שני
ליטר נוזל מחומם .הנוזל גורם אי-נוחות קלה בלבד .לאחר פעולה מושהית של 31דקות עד שעה,
הנוזל יוצא החוצה בכוח הגרביטציה .לחולים כרוניים יש תמיכה של מערכת הפעלה אוטומטית,
חשמלית ,לשימוש ביתי ( .)CAPDבהפעלה ידנית ,נעשית דיאליזה פריטוניאלית למשך 31-41
שעות בשבוע .המחזור איטי אבל יעיל בסילוק תוצרי הפרשה ונוזלים ופועל היטב כאשר אין צורך
בדחיפות גדולה .תחילה הטיפול נעשית על ידי אחות מומחית ,ביחידה מבוקרת רפואית
ובהשגחת צוות מתמחה במיוחד .בהמשך ,לאחר הדרכה מתאימה הטיפול נעשה על ידי המטופל
ובני משפחתו בדרך כלל בלילה .עדיין יש צורך לבוא לביקורת במרפאה לשם בדיקות דם ושליחת
נוזל בטני לכימיה ולתרבית .הדיאליזה הפריטוניאלית האוטומטית ,נעשית במסגרת ביתית,
034
ונותנת למשפחה רווחה וניידות .החיבור של המערכת לשם טיפול נעשה למשך הלילה ,כדי לא
לפגוע באיכות החיים ובאפשרות לצאת לעבודה .הטיפול הוא של 01-06שעות במשך שלוש
פעמים בשבוע או טיפול מתמיד כל לילה במשך 6-7שעות.
למטופלים ולבני משפחתם ניתנת תחילה הדרכה ועזרה של אנשי מקצוע ,ואחר כך מתפקד
המטופל עם בני משפחתו הקרובים או איש בלתי מקצועי המיועד לכך .המטופלים מקבלים
עצמאות ושליטה במידת האפשר והם לוקחים אחריות לכל שלבי הטיפול ולכל פרטי החיים
הקשורים אליו .כאשר המטופלים לא יכולים לקנות שליטה ,יכולים קרוביהם או משמעותיים
אחרים בחייהם לנהל את הטיפול .בכל מקרה דיאליזה ביתית נחשבת כמיטבית למטופלים
ולאיכות חייהם .ישנן חברות שמתפקידן לדאוג לאספקה ביתית של ציוד ושל חומרים.
דיאליזה פריטוניאלית נחשבת כהליך פשוט יחסית ועדיפה כטיפול התחלתי .בהמשך היא זמינה
במקרים בהם המודיאליזה בלתי אפשרית ובמקרים לא חריפים ,שאין בהם צורך בתוצאות
מיידיות .השימוש בה נעשה כאשר קיימות בעיות קרישה ,מחלות לב ,נזק של כלי הדם
המשמשים לפעולה הזו ,ורידים לא מתאימים ,סוכרת ,המתנה להשתלת כליות ומטופלים
המסרבים לפעולות הקשורות במתן דם .התוויות נגד הן מצבים של עוורון ,מחלה פעילה בחלל
הבטן ,הידבקויות לאחר ניתוחים ,פתחים של מערכות אחרות כמו קולוסטומיה ,נפרוסטומיה או
סטומות אחרות ,כיסים-דיברטיקולים במערכת השתן או העיכול ,נזקים בסרעפת ,פצעים
במעיים ,גידולים באברי הבטן ,זיהומים של קיר הבטן ,אי ספיקה נשימתית ומצב היפר-קטבולי.
הסיבוכים האפשריים לדיאליזה פריטוניאלית הם :זיהום ודלקת של הצפק ,דלקת מקומית
במקום הכנסת הקטטר ,כאבים כרוניים ,הידבקויות בחלל הבטן ובאגן ,חוסר איזון סכרתי
ומטבולי עד מצב של חוסר הכרה (בגלל חומר הדיאליזנט המכיל סוכר מרוכז) ,שוק בגלל עליית
רמת האלבומין בנוזל הדיאליזנט ויציאתו מן הסרום (אובדן חלבונים) ,מצוקה נשימתית וחסימת
המערכת על ידי קרישי פיברין .הטיפול ניתן בהתאם לסיבוכים .בזיהום הצפק אין מוציאים ממנו
את הקטטר ,אלא דרכו מזרימים אנטיביוטיקה בטווח סוגים רחב ,ללא ביצוע דיאליזה באותו
זמן .חייבים לבצע מעקב מתמיד על רמת החלבונים והקפדה על דיאטה עשירת חלבון של ביצים,
בשר ,מוצרי חלב ,דגים ועופות ,ללא אשלגן רב מדי .כל מטופל בהתאם למצבו והעדפותיו .כאשר
קיימים קרישי פיברין נעשות שטיפות עם מדללי דם כמו סטרפטוקינאז.
למרות שכליה מלאכותית מציעה הארכת חיים ושיפור איכותם למטופלים עם אי ספיקת כליות
סופנית ,עדיין זו התערבות מסכנת חיים שיכולה להביא למוות .יש לבדוק באופן מתמיד את כלי
הדם המעורבים בפעולה לזיהוי זיהום ,דימום ,הפרעות תחושה (באצבעות היד) והפרעות זרימה.
בעת ביצוע הדיאליזה ,חייבים לשים לב ולמשש את הצד הורידי של הקנולה או הפיסטולה.
להאזין בסטטוסקופ לקולות הדופק ,אוושות ופעימות הזרימה ,כדי לזהות המצאות חסימות
בזמן .באיתור של חסימה מוקדמת אפשר לשחרר את הקריש על ידי ניתוח או הזלפת חומרים
נוגדי קרישה .הדרכת המטופלים ומשפחותיהם בהמשך הטיפול צריכה לכלול מעקב מתמיד על
035
איזור הפיסטולה או הקנולה של לפחות כל 4שעות ,לזהות התפתחות דלקת בתפרים ,למנוע לחץ
על היד (מדידת לחץ דם) ומניעת דקירות לבדיקות ביד זו.
פעילויות ההשגחה:
.0לשמור זרוע מורמת או ישרה ללא לחץ.
.2למנוע לבישת בגדים לוחצים או ענידת תכשיטים.
.3למנוע דקירות ביד ללקיחת דמים או למנוע מדידת לחץ-דם.
.4לשים לב לחום היד וצבעה ולזהות סימני זיהום.
במהלך הטיפול הזהירות מחייבת מעקב צמוד על המערכת ההמודינמית והקרדיווסקולרית
במדידת סימנים חיוניים כל חצי שעה ושמירת יציבותם .בתחילת כל טיפול יש לרענן את
ההחלטה אם לבצע את הדיאליזה או לא ולבדוק אזורי הכנסת הקטטר לכלי הדם או לבטן
לעתים קרובות .הטיפול מכתיב את סגנון הלבוש .רחצה בים או במים עומדים אסורה .יש לעקוב
אחרי מתן הפרשות בגלל נטייה לשלשולים ולהקפיד על איזון הנוזלים .יש לדאוג לכל צרכי
המטופלים ולאיכות השהות שלהם ,כל זמן המצאותם במרכז רפואי לדיאליזה פריטוניאלית או
המודיאליזה.
קיימת דרישה להדריך בתחום של פעילות גופנית ולתת תרגילים להעלאת חוסנו של המטופל,
לתת תרגילי יוגה ונשימה כדי לשפר את מצב דפנות כלי הדם ,לשמור על דיאטה כוללת עם כל
המרכיבים ההכרחיים ,להיות תחת משטר מעקב רפואי ,לעקוב אחר מצב העור והופעת סימנים
של זיהום (אודם ,לויקוציטוזיס ,חום) ,לספק נוחות נפשית ולעקוב אחר תגובות המטופלים
בתחומים של דימוי עצמי ,דימוי גופני ומיני ,יחסי מין ויחסי עבודה עם התמודדות בהשפעות
כלכליות.
בדיאטה הדגש הוא על שמירת כמות הנוזלים הנצרכת ,כדי למנוע אי ספיקת לב ובצקת ריאות,
לכן להקפיד על כמויות שתייה מעטות במידת האפשר ,לאכול בהקפדה סוגי חלבונים מחשש
לאורמיה ואי הפרשת תוצרים מטבוליים ,וכן הצטברות רעלים וטוקסינים .יש לתכנן את מתן
החלבונים בחומצות אמינו זמינות ,כדי להפחית ניצול חלבון לא אפקטיבי ומאזן חנקן שלילי,
למנוע עודף חנקן בהפחתת כמות החלבון ,פרט לדיאליזה פריטוניאלית בה יש לתת חלבון כדי
לווסת את הלחץ האוסמו-אונקוטי בסרום .יש לאזן את כמויות הזרחן ( 711-911מ"ג ליום)
והסידן ( 0111-0211מ"ג ליום) ,לתת ויטמינים שמסיסים במים :ויטמין 0.5( B¹מ"ג)0.7( B² ,
מ"ג) 6( B¹² ,מק"ג) 311( BIOTIN ,מ"ג) 21( NIACIN ,מ"ג) 0,111-811( FOLIC ACID ,מ"ג),
ו B -שש ( 01מ"ג) .אין לתת ויטמין Aכי אין בו צורך ואין לתת יותר מ 61 -מ"ג ויטמין Cליום על
מנת למנוע יצירת אבני אוקסלט .מזונות אסורים בכל תוקף הם :קטניות ,פיצוחים ,שקדים
ואגוזים ,פירות יבשים ,גבינות צהובות ומותכות ,איברים פנימיים מן החי ,שוקולד ופטריות.
חשוב במיוחד לשמור על מצב תזונתי תקין כי אכילה ושתייה אינם חומרי מזון בלבד אלא גם
036
"חומרי מזון" חברתיים ברי פיתוי .מטופלים שאינם רוצים סטיגמה חברתית ,חוטאים באכילת
דברים אסורים ומגזימים בשתייה .הם יודעים שהם סובלים ממערכת עיכול רגישה ,מבעיות
בקיבה שבסכנת כיבים מתמדת (סטרס) והופעת יציאות שלשוליות.
פנייה לרופא לפי הצורך .יש להקפיד על תרופות שאינן עוברות התפרקות בכליות ואם חובה
להשתמש בחומרים מסוג זה כמו אנטיביוטיקה ,תרופות ניגודיות ברנטגן ,תרופות להפרעות קצב
ומורידות לחץ-דם ,צריך לשים לב לרמתן בסרום וברקמות ,מחשש להצטברות רמות טוקסיות.
תרופות היוצאות בדיאליזה צריך לתכנן את המינון של לקיחתן לפי המשקל וגודל המולקולה.
המטופלים חייבים להבין את הקשר בין התרופות ובין בעיות התיפקוד הכלייתי וזקוקים
להדרכה מתמדת .הם נזקקים באופן מתמיד לחומרים קושרי זרחן למניעת פגיעה בעצמות
(קלצימור ואלומג) ולזריקות של אריטרופויטין.
התלונה העיקרית של המטופלים היא עייפות והיא אינה נובעת מהטיפולים בלבד ,אלא גם מהווה
סימן לאנמיה ,בגלל חוסר יצירת הורמון האריתרופויטין על ידי הכליות .חייבים לעשות מעקב על
ידי בדיקות דם חוזרות להמטולוגיה ,לשמור על רמת הסידן בגלל בריחת סידן מהעצמות ולשים
לב להופעת סבל וכאבים במפרקים (חשש לשברים) .רמת הסידן חשובה לתקופה הרפרקטורית
בפעולה החשמלית של הלב (אקג) .קיים חשש לפגיעה עצבית בגלל עליית האוריאה ושקיעתה
מתחת לעור ובקצות העצבים .רמת אוריאה גבוהה יכולה לפגוע בהכרה ולשנות את איכות העור
וצבעו .המטופלים בדיאליזה סובלים מצבע עור אפור ,מגירוי ומגירוד ,מעור יבש וקשקשי שנוטה
להפצע ולהתקלף ושאינו נאה בצורה אסטטית.
הקושי הפיזי נגרם בגלל שהחולים סובלים משינויים בצורת הגוף ובאורח החיים החברתי.
המצאות פיסטולה ,שנט או קטטר בטני משנים את הדימוי הפנימי והחיצוני ומכתיבים צורת
לבוש לא חושפנית גם בחמסין .חלה עליהם הגבלה בהשתתפות באירועים בגלל החשש מחשיפה
לזיהומים ואי עמידה בפיתוי של מאכלים אסורים .העיסוק בדיאליזה מותיר להם פחות שעות
פנאי וקיים איסור על ביצוע פעילויות ספורט מסוימות .מטופלים שהם ילדים אינם יוצאים
לטיולים ואנשים צעירים פוחדים שלא יינשאו ולא יקימו חיי משפחה .מטופלים סובלים מירידה
בתשוקה המינית ומפגיעה בפוריות .כמו כן ,קשה למצוא עבודה וקשה לשמור עליה ,ומשום כך
נוצרות בעיות כלכליות ונזילות כספים .בנוסף ,קיימות הוצאות מרובות על טיפולים ,ציוד ועל
נסיעות למרכזים רפואיים.
הקושי הנפשי הוא בהתמודדות עם מחלה סופנית שיש בה סכנת חיים ,עם בעיות של חסימת כלי
דם בכל ארבעת הגפיים וסכנת קטיעה .קיימת ירידה חיסונית החושפת את המטופלים לזיהומים
שונים ,במיוחד זיהום הבטן והדם ,ספסיס ומוות משוק ספטי.
על המטופלים להתמודד עם שינוי בדימוי הגוף ובדימוי עצמי בשל השינוי בצבע העור לאפור-
צהוב ,ירידה במשקל הגוף ודלדולו ,ירידה בכושר גופני ,קושי בהליכה ,דלקות בידים ונשירת
שיער .תחושה שהמשיכה הגופנית פוחתת ,איבוד היכולת לזיקפה או פליטת זרע אצל גברים
037
ובלחות הנרתיק והפוריות אצל נשים ,פגיעה בהטלת שתן נורמלית והגבלה באכילה ושתייה .הם
עוברים חוויה קשה של אובדן חלק מן הגוף בגלל זרימת הדם למכונת הדיאליזה .רובם מפתחים
תלות במכונה ונוצר קשר אהבה-שנאה כי מצד אחד זו מפלצת מאיימת ומצד שני אי אפשר
בלעדיה .המטופלים חשים את כל תופעות ההתמודדות עם תחושת אובדן ואבל שמתבטאות
בהלם ,הכחשה ,כעס ,עצב ,פחד ותקווה .קיים חשש לניסיונות אובדניים עד להסתגלות .מנגנוני
התאבדות מוכרים הם לפתוח את הפיסטולה או אחד מכלי הדם ולדמם עד מוות ,לשתות הרבה
עד מצב אי ספיקת לב וטביעה בנוזלים שמצטברים ,לגרום הפרעות באיזון הדם ובמיוחד באשלגן
שיביא לדום לב.
שלושה שלבים להתמודדות:
"ירח דבש" ,אאופוריה בשבועות הראשונים עד חצי שנה .שמחה להישאר בחיים עם
תקווה להאריך אותם.
דיכאון ,בין שלושה חודשים לשנה .מצב של סטרס :רגרסיה ,חרדה ,תלות ,פחד מוות ואין
אונות.
קבלת המצב עד חצי שנה צורה שנחשבת להתמודדות תקינה.
התגובות משתנות בהתאם לאישיות המטופלים והם אינם חווים את ההתנסויות באותה הדרך.
המשפחות יכולות לחוות התנסויות דומות בדרך של הזדהות ,ויכולתן להתמודד בהצלחה תבנה
את מערכת התמיכה המשפחתית-חברתית לה זקוקים המטופלים .למערכת יחסים זו תהיה
השפעה מכרעת על הצלחת התמודדותם של החולים וקבלתם את המצב החדש .ישנן משפחות
שמפתחות קונפליקט ,תחושת אשמה או התנגדות .הן מקשות על המטופלים להסכים לדיאליזה,
לקבל עזרה רפואית ,להחליט החלטות מתאימות ולצפות לתמיכה ושיתוף פעולה בהשגת איכות
חיים .לפעמים יש להציע טיפול פסיכותרפי או תרופות נוגדות דיכאון .למטופלים זכות להביע את
רגשותיהם ,להתאבל על אובדן התחושה של "חיים תקינים" ולבטא צורך באסטרטגיות של
התמודדות .למטפלים יש תפקיד לעזור לזהות את האסטרטגיה המיטבית לכל מטופל.
כאמור למטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית ,הדיאליזה מונעת את המוות .היום מעדיפים
להתחיל טיפול בדיאליזה מוקדם ,לפני שהמחלות הנלוות השונות פוגעות בשאר מערכות הגוף.
כאשר המטופלים נמצאים עדיין במצב טוב והאופציות העומדות בפניהם לשיפור מצבם
מאפשרות לקיים תהליך שיקומי פעיל .המטופל צריך לדעת שהדיאליזה אינה מפצה או משמשת
תחליף מלא למצבים של חסר אנדוקריני ופעילות מטבולית כלייתית נמוכה וצריך לקבל את
העובדה שכליה מלאכותית הופכת להיות דרך חיים ,לרוב עד סוף החיים .חייבים להתמסר
לטיפול שלוש פעמים בשבוע 3-4 ,שעות בכל יום עד להשתלת כליות מוצלחת .אין ספק שהשינוי
באורח החיים יגרום למשברים רגשיים ,משפחתיים וחברתיים ועם הרבה נכונות אפשר להתגבר.
יש לדעת כי קיימת דואליות בין תלות לעצמאות ביחסים עם המכונה .תוצאת ההתמודדות של
038
המטופלים משפיעה על יחסם לצוות ולמקורבים אישיים שלהם .כדי לקדם את ההתמודדות יש
להציע תוכניות הדרכה ,הסברה ,תמיכה והפניה למקורות מידע שונים .כדאי להמליץ על איגוד
חולי דיאליזה שמשמש סעד רגשי .ככל שמקדימים בפתרון בעיות ואוורור רגשות ,כך נעשית
ההתמודדות קלה יותר.
הביקורת הציבורית של מערכות הבריאות על טיפולי הדיאליזה היא עלותם היקרה ,אבל הפתרון
האלטרנטיבי של השתלת כליות סובל ממחסור בתורמי איברים .לפעמים קיימות הוצאות
נוספות כאשר המטופלים מרוחקים ממרכזי טיפול וקיימת בעיית ניידות אל מקום הטיפול .אחת
האופציה היא לעבור לטיפול ביתי על ידי דיאליזה פריטוניאלית או לנסות להשיג השתלת כליות.
אין פתרונות מוצלחים יותר והאפשרות לאשפז אנשים לצורך ביצוע דיאליזה גם היא פתרון יקר.
לכן ישנם מקומות בהם כליות מלאכותיות אינן זמינות לכל הנצרכים וחלה הגבלת גיל ,למשל
באנגליה שם מערכת הבריאות היא ציבורית ,לא מבצעים דיאליזה למטופלים מעל גיל 65שנים.
כאשר קיים שיקול של השתלת כליות ,הסיכוי לקשישים להשיג כליה נמוך ביותר ולא משנה
מצבם הכלכלי .למטופלים עם מחלת לב-ריאות ,מחלות של רקמת החיבור כמו לופוס ,סכרת או
ממאירות אין סיכוי להשתלת כליות בעתידם ואפילו הם צעירים ומאוזנים .ישנה החלטה
במדיניות הבריאות העולמית ,שבכל מקום זכות המדינה לקבוע טיפול לפי הערכתה את המטופל.
שמם של כל המטופלים הזקוקים להשתלה מוכנס למאגר מידע עולמי ובו סיווג הרקמות שלהם,
כולל סוג דם ABOוכן .HLAבמקרה של תרומה מן המת ,רשת התיקשורת העולמית תעלה את
שם הממתינים המתאימים הפוטנציאליים ,שיש הוכחה רקמתית שהם הכי דומים ,ורק אחר כך
יעלו שיקולי גיל ,בריאות כללית וזמן ההמתנה.
תורמי האברים העיקריים הם נפגעים עם מוות מוחי ללא פגיעה במערכות גוף נוספות .רוב
מדינות העולם יצרו קריטריונים להגדרת מוות מוחי כדי להגיע להחלטה קריטית לתרומת
אברים ,כל עוד האיברים עומדים בשלמותם והם ברי השתלה .באירוע כזה יש לשמר את
האברים על ידי דאגה לזרימת דם טובה ותיפקוד המודינמי תקין .התורמים חייבים להיות בטווח
הגילים 08-55שנים ,אבל בשל הצורך הרב באיברים ונדירות התורמים הזמינים ,יש גמישות
בבחירת הגיל המתאים באופן ספציפי לכל תורם .בכל מקום בו התבצעה התרומה ,קיימת
רשימת ממתינים מקומית שהיא קודמת לרשימה העולמית .בראש כל תור כזה עומדים ילדים,
אחר כך אלה המחכים זמן הכי רב להשתלה לפי סדר הרישום .לפעמים נבחרים אלה שמצבם
חמור יותר ולא יוכלו להמשיך לחכות בהמתנה ממושכת ואחר כך כל השאר.
039
.9
השתלת כליות
9.1
כללי
בעת העתיקה היו קיימים מיתוסים על היווצרות תרכובות אדם-שור כמינוטאורוס ,אדם-דג
כבתולת ים ,אדם-תיש כסאטירים והחלפת ראשים במיתולוגיה המצרית .יש בכך להדגים את
צורת החשיבה האנושית ,המסוגלת לקבל יצורים מורכבים.
ניסיונות ההשתלה נעשו לאורך ההיסטוריה ,אבל הנסיונות הראשונים בצורה מדעית קלינית
ופיזיולוגית התחילו בראשית המאה ה .21-תחילה נעשו נסיונות בהדבקת רקמות פשוטות על
בעלי חיים פרימיטיביים ויותר מורכבים ורק אחר כך התנסו בכך בני אדם .רק כאשר רכשו
שליטה יעילה בטכניקות הניתוחיות והטיפוליות ,העיזו לגעת באברים פנימיים .השתלת הכליות
הראשונה המתועדת היתה בשנת 0916על ידי מת'יו ג'בוליי הצרפתי ששתל כליות מחזיר ותיש
בבני אדם ,באופן חיצוני לכלי הדם בזרוע .אלקסיס קרול היה הראשון שהבין את קיומה של
מלחמת מערכת החיסון בגוף בחלבון הזר המושתל ועל זה קיבל פרס נובל לרפואה בשנת .0902
נסיונות שנעשו בהשתלות אברים של עכברים תאומים ,מאחד לשני ,עלו יפה .משנות החמישים,
ההצלחה הזו התחילה את עידן ההשתלות בכלל והשתלת כליות בפרט שנלקחו בין קרובי משפחה
ובין תאומים ,על ידי ג'ון המבורגר מפריז ודיוויד יום מבוסטון .בניתוחים אלה בוצעו השתלות מן
החי בלבד והכליות נלקחו בעיקר מתורמים קרובי משפחה מדרגה ראשונה כמו אחים ,הורים
וילדים מעל גיל .08מאז ,למעלה מארבעים שנה מבוצעות השתלות מן המת.
המחקר הרפואי התקדם בתחום השתלות הכליה בשל המצאת הטיפול בדחייה עם התרופה
ציקלוספורין שהיתה יעילה למדי .נמצא שעדיין תאומים הם התורמים הטובים ביותר אחד לשני.
בהמשך ירד מספר המרכזים המעדיפים תורם מן החי והם מעדיפים תרומה מן המת .בשנים
האחרונות מעדיפים תרומות כאלה שוב ,בעיקר מבני המשפחה ,בגלל מחסור באיברים להשתלה.
מאחר והשתלת הכליות הפכה להיות פתרון מקובל וצריכת הכליות גברה ,המצב הביא לביצוע
מעשי פשע ומעשים בלתי חוקיים בניסיונות להשיג כליות למשלמים .ידוע על אנשים שמכרו את
אבריהם לשם השגת כסף ,מדינות שמכרו כליות של אסירים פוליטיים (סין) שדנו אותם למיתה
ואנשים שנחטפו לשם הוצאת כליה ללא הסכמתם במדינות העולם השלישי ,כולל פגיעה
בתיירים .בגלל הביקוש הרב לתרומה שתציל חיים הפך הנושא להיות אקטואלי בתחום
הפוליטיקה והפילוסופיה ויצא מתחום הרפואה .החלו מחקרים נרחבים בטיפולים כנגד דחיית
האיברים (בזבוז של איברים) ושופר תהליך סיווג הרקמות והתאמות גנטיות .נעשו מאמצים
להגברת המודעות להשתלת איברים בציבור ונעשה פירסום חיובי באמצעי התקשורת .התרומות
להשתלת כליות גבוהות יחסית כי מכל תורם מתקבלות שתי כליות ובן משפחה שתורם כליה
אחת יכול לחיות היטב עם כליה אחת בלבד.
השתלת כליות נעשית באופן מתוכנן (אלקטיבי) או מתוכנן למחצה (סמיאלקטיבי) ,תלוי בזמינות
התרומה .היא מקנה למטופלים תחושת חיים נורמלית ,תחושת איכות וחופש שטיפולי הדיאליזה
041
אינם נותנים .מחיר השתלת כליות מוצלחת הוא כשליש ממחיר הדיאליזה הכרונית .לכל השתלה
יש מחיר מנטלי ולכן עושים בדיקות הערכה פסיכיאטריות לפני ביצוע ההתערבות .ישנם
מטופלים שאינם יכולים להתמודד נפשית ורגשית עם הידיעה שהם נושאים בגופם כליה של
מישהו אחר וישנם מטופלים המפתחים נאמנות למכונת דיאליזה אחת ומתקשים כאשר יש צורך
להחליפה.
ילדים המגיעים להשתלה נמצאים בפיגור גדילה ניכר ,לכן הם נזקקים למינונים גדולים של
סטרואידים בחודשים הראשונים לאחר השתלה .הם אינם סוגרים את הפער ,אלא ,מצמצמים
אותו בלבד וזה טיפול הכרוך בתופעות לוואי .מתן הורמון גדילה משפר את התפתחותם ,אך עולה
חשש של דחיית השתל בהשפעת התופעות החיסוניות של ההורמון .כיום לא נמצאה עדות
להשפעה שלילית של הורמון הגדילה על הכליה המושתלת וממשיכים לטפל בו.
בעזרת התרופות ניתן היום לבצע השתלה גם כאשר אין התאמת רקמות כלל ,תוך שימוש
בציקלוספורין כנגד הדחייה .חומר זה שיפר באופן ניכר את תוצאות ההשתלה .עדיין קיימת
עדיפות לדרגת ההתאמה הטובה ביותר מבין ארבע הדרגות הקיימות .בזמן האחרון ניכר יתרון
בתוצאות ההשתלה מן החי ,גם אם אין שום קרבה גנטית בין התורם למושתל לעומת השתלות
אחרות .הדבר נבדק במחקר על הישרדות השתל לאחר שלוש שנים מההשתלה.
האנטיגן האנושי המצוי על הלויקוציטים ( )HLAנוצר מגנים באללים במספר מקומות קרובים
על הזרוע הקצרה של כרומוזום מס' .6גנים אלה מייצרים שני אנטיגנים A :HLAוB -
השייכים לקומפלקס ההיסטולוגי MHCבקבוצה גדולה ,0ו Cהשייך לקבוצה גדולה 2של
האנטיגנים .התאמת האנטיגנים מקבוצה 0תשמר את השתל לזמן ארוך .לאחים יש 25%
התאמה של .HLA
הפרמטר החשוב הנוסף הוא קבוצות הדם וההתאמה ביניהן .הבדיקה הממשית נעשית על ידי
הצלבה ( )crossשל סוג דם בין דגימת דם אחת לאחרת (.)ABO
חייבים להפנות תשומת לב מיוחדת למחלות עבר מסוכנות של התורם והנתרם HIV ,וצהבת
זיהומית וירלית (.)Heapatitis B+C
הקבוצה השנייה שיש צורך לבדוק היא של תוצרים הנמצאים במעטפת התאים וקשורים לתגובה
החיסונית כמו מונוציטים ותאים בולעניים .קבוצה זו מתחלקת לשלושה אתרים נפרדים של
תוצרים חלבוניים .Dr-HLA, Dp, Dq :האתר הראשון אחראי ללוחמה הנגיפית וללוחמה
בתאים ממאירים ,האתר השני ממונה על החסינות הנרכשת לגורמי זיהום חיידקיים ,פטריות
וחד תאיים והאתר השלישי מווסת את מערכת התיאום האנושית בה יש ארבע מאות משתנים
שונים.
040
לאחר התאמה זהירה של השתל ,תוך סווג רקמות והתאמת ABOואנטיגנים ,HLAרצוי כל
ארבעתם ,ישנה תקווה של 85%להיקלטות הכליה למשך שנה לפחות ו 71% -של היקלטות
הכליה למשך שנתיים .לאחר שעוברת התקופה הקריטית של סיכוני הדחייה ,הפרוגנוזה
משתפרת.
מערכת HLAמייצגת מולקולות הנמצאות על פני תאי גוף שונים ותפקידן להראות את
האנטיגנים הזרים ללימפוציטים מסוג ,Tעל מנת שיוכלו להבחין בינם לבין אנטיגנים עצמיים.
בנוכחות אנטיגנים זרים ,תאי ה T-משופעלים ומפרישים ציטוקינים הגורמים לדחייה .קוד
המערכת הגנטי הזה ממוקם בזרוע הקצרה של כרומוזום 6ומשפיע על הלימפוציטים מסוג .T
הריגוש של מערכת HLAנגרם על ידי עירויי דם ,הריונות והשתלה קודמת.
ההחלטה על השתלה תבוא רק לאחר שברור כי אי ספיקת הכליות הנה סופית או שמחלת הכליות
מתקדמת ואינה ניתנת לשיפור .מחלות כלליות כמו :עמילואידוזיס ,מיאלומה ,לופוס ,שחפת של
הכליות גורמות יתר לחץ דם ממאיר או זיהומים חוזרים של מערכת השתן כמו גלומרולונפריטיס
ופיאלונפריטיס ,והן צריכות להיות מטופלות בכל הדרכים הידועות לפני השתלת כליות שהיא
הפתרון האלטרנטיבי הסופי.
קיימות שתי טכניקות להנצלת האיברים לאחר הכריתה .בדרך אחת שומרים את הכליה בקירור
עמוק על ידי הזרמת מים פיזיולוגיים מקוררים ,בצורה פועמת ובאופן מתמשך על ידי משאבה
המחקה את פעולת הלב דרך כלי הדם הרגילים שלה .בצורה כזו ניתן להחזיק את הכליה חיה
למשך 24שעות ,ולפעמים אם אין ברירה אפילו במשך שלושה ימים .בדרך השניה הכליה נטבלת
במים פיזיולוגיים קרים או תמיסה מיוחדת UWלשימור האיבר ואחר כך היא יכולה להיות
מועברת בקרח יבש .מתן דם עשיר בחמצן לפני הכריתה ,משפר את החיות של הכליה ב.41-71% -
מתן אפשרות לתרום כליה בניתוח לפרסקופיה ,שיפרה את הענות התורמים בשל השהות הקצרה
בבית החולים ,ההתאוששות המהירה והחזרה הכמעט מיידית לעבודה .על מתאמי ההשתלות
להסביר לתורמים את הסיבוכים הפוטנציאליים שהם זיהום ,דימום ,שיתוק מעי ,חזה אוויר וגם
סיכון למוות של .1.13%עליהם לבצע אומדן פסיכולוגי שיאשר סופית אם המעורבים יוכלו
לעמוד בלחץ הנפשי.
לפני ההשתלה התורם צריך לעבור בדיקות כלליות ,פיסיות ומעבדתיות וטכניקות הדמיה שונות
עם הדגמת כלי הדם .כל הבדיקות נעשות כדי להוכיח שהתורם יוכל לחיות באופן בריא ללא
הכליה.
ההכנה לניתוח מחייבת את הנתרם להיות באיזון מטבולי ,הקרוב ככל האפשר לנורמלי .גם הוא
עובר בדיקות כלליות ,פיסיות ומעבדתיות.
042
יום לפני ההשתלה המתוכננת עושים המודיאליזה למקבל כדי לתחזק אותו במצב פיסי
אופטימלי .בהשתלה לא מתוכננת ,לאחר קציר איברים ,עושים דיאליזה מיידית לפני הפעולה.
משתדלים להגיע להתאמת רקמות מלאה מראש .אם לא מצליחים לבצע התאמה מלאה יש
להכין את המטופל מבחינה אימונולוגית ,בתרופות נוספות לאימונוסופרסורים הניתנים בכל
מקרה .מאחר וישנה פגיעה במערכת החיסונית ,בגלל החומרים נוגדי הדחייה ,צריך לאתר כל
מקור אפשרי לזיהום בגוף ,לבדוק שינים וחניכיים ,לשלול כיבים במערכת העיכול ,דלקת הצפק,
דלקת ריאות או דלקת גרון ולוע .אם קיימות בעיות במערכת הקרישה יש לטפל בהכנה מתאימה
ולתת פלסמה טרייה במקרה שרמת ה INR -גבוהה מ ,2 -לתקן המוגלובין נמוך במתן כדוריות
אדומות דחוסות ולשפר מצב תזונתי ירוד על ידי כלכלה מתאימה (נפרוקאר) .כמו כן יש לבדוק
את רמת האלקטרוליטים בסרום ,במיוחד אשלגן ,שלא יהיה מעל 5.5מיליאקוויולנט לליטר
ולנטר את המצב ההמודינמי.
על מנת למנוע את תגובת המערכת החיסונית לאנטיגנים של הכליה המושתלת ,נותנים טיפול
אימונוסופרסורי מתוכנן ,בו משתמשים בשילוב של סטרואידים הפועלים על יצירת אינטרלוקין
0על ידי המקרופגים ,של ציקלוספורין המעכב את המעבר המשפעל מאינטרלוקין 0לאינטרלוקין
,2ושל אימורן ,אזאטיורפרין ,המונע שגשוג של תאי Tציטוטוקסיים בהשראת אנטיגנים זרים.
קיימים 2פרוטוקולים טיפוליים :אחד כולל מתן ציקלוספורין ( ,)Neoralמטיקורטן ומיקופנולט
מופטיל והשני מתן של פרוגרף ( )FK 506וסטרואידים .לטיפול נוספו תרופות חדשות OKT-3
שהוא אנטיבודיס מונוקלוני ,אנטיבודיס פוליקלוני ,ATGAMפרוגרף שהוא FK-506שדומה
לציקלוספורין ,אבל יעיל ממנו פי מאה ,גלובולין אנטילימפוציט ALGועוד ציטוקסן ודומיו.
כדי לשפר את המלחמה נגד הדחייה תוך השגת רמה מיטבית (אופטימלית) יש לעשות מעקב
מוקפד ושמירת רמת קראטנין תקינה בסרום ,כי התרופות הן בעלות השפעה נפרוטוקסית
לכליות:
הציקלוספורין הופק מפטריה נורבגית והוא מדכא את הלימפוציטים מסוג Tבלבד ,על
ידי עיכוב קאלצינאורין בתאיהם ,בלי לפגוע בתאים לבנים אחרים .הציקלוספורין
מתאחד עם קולטן חלבוני הנקרא ציקלופילין והוא האחראי על האנרגיה בתאי Tומונע
את יצירת חלבון אינטרלוקין 2והפרשתו .מנגנון נוסף לדיכוי יצירת אינטרלוקין 2על ידי
הציקלוספורין הוא הפרשת גורם גדילה שנקרא פקטור ביתא ,שהוא חומר מיוחד המדכא
יצירה של אינטרלוקין 2ותאים לבנים ציטוטוקסיים ,האחראים לתהליך הדחייה.
הציקלוספורין יעיל יותר מסטרואידים ואימורן .הוא אינו מסיס במים ,אלא בשומן ונספג
במערכת העיכול לשם עיבוד בכבד בעזרת מלחי מרה .תוצרי הפירוק מופרשים במרה ולא
בדרכי השתן ולמרות זאת הוא פוגע בכלי דם כלייתיים קטנים וגורם לעליה בלחץ הדם.
לכן חובה להקפיד על ניטור רמת הציקלוספורין בדם ולשמור על תפקודי הכבד ,רמת
043
הסוכר ורמת השומנים בדם בגבולות הנורמה .לפעמים מתלוות לתרופה הפרעות
נוירולוגיות של רעד ,ירידה תחושתית ,כאבי ראש וכאבים בעצמות ולפעמים שיעור יתר,
נפיחות בחניכיים ,אנמיה ופקקת בדם .אי ספיקת הכליות תחמיר בגלל יצירת שינויים
צלקתיים ברקמתן ולעתים תופיע התפתחות גידולים ממאירים בעור או בתאי לימפה.
הנאורל הוא ציקלוספורין חדש שעובר ספיגה טובה ופרוגרף (טקרולימוס) דומה
לציקלוספורין .במתן תרופות אלה תמיד קיים איסור על שתיית מיץ אשכוליות.
הסטרואידים מדכאים את שפעול תאי Tואת יצירת התאים הלבנים הבולעניים ,על ידי
קשירתם לקולטנים ,השפעתם על הקוד של ה DNA -וחסימתם את החלבונים המתווכים
אינטרלוקין ואינטרפרון .הם גורמים לירידה במספר הלימפוציטים ומדכאים את
הגורמים הנלחמים בדלקות .מתן הסטרואידים מלווה בתופעות לוואי רבות כמו פגיעה
במערכת החיסונית ,הופעת מחלת הסוכרת ,עליה ברמת השומנים בדם והשמנת יתר,
צבירת נוזלים ובצקות ,התעגלות הפנים ("פני ירח") ,שיעור רב ,פצעונים ,הידלדלות
העצם ,קטרקטה בעינים ,חוסר שקט נפשי ,קושי בשינה ועיכוב גדילה אצל ילדים.
אימורן היא תרופה המעכבת התחלקות תאי דם לבנים על ידי הפעלת ה DNA -ודיכוי
ייצור חומצות גרעין .היא מונעת שכפול תאי אב לבנים ואת יכולתם לשפעל את תאי .T
תרופת האימורן מדכאת את מוח העצם ,רעילה לכבד ,יוצרת נטייה מוגברת לזיהומים
ומחלות ממאירות ,בחילות והקאות ,קרחת ודלקת הלבלב.
נוגדנים נוספים הפועלים על תאי הדם הלבנים הם נוגדנים חד-שבטיים ורב-שבטיים.
הנוגדן החד-שבטי בשימוש קליני הוא OKT3שנקשר לקולטן ספציפי על פני תאי .Tתאי
Tשמצופים בנוגדן ,מאבדים את יכולתם להגיב על גירויים ונהרסים .החומר ניתן
בהזרקה ישירה ומהירה לוריד פריפרי במינון 5מ"ג ליום .תופעות הלוואי בימים
הראשונים לטיפול הן הופעת חום וצמרמורת ,בצקת ריאות ,נזק כלייתי ,הפרעות
נוירולוגיות ,ירידה חיסונית ונטייה לגידולים בתאי לימפה.
נוגדנים חד-שבטיים נוספים הם זנפקס ( )Daclizumabוסימולנט ( )Basiliximabשהם
נוגדנים הומניים ופועלים נגד הלימפוציטים ונגד קולטי האינטרלוקין .די בשתיים עד
חמש זריקות כדי להוריד את שכיחות הדחייה ב 31% -ללא תופעות לוואי .נמצאים
נוגדנים נוספים מסוג זה במחקר כמו OKT3חדיש שנקרא HUM 291ונוצר בהנדסה
גנטית ,הוא ביולוגי וללא תופעות לוואי.
נוגדנים רב-שבטיים נוצרים על ידי חיסון סוסים או ארנבות עם תאי לימפה אנושיים
ומהם מופק נסיוב התרופה .אוספים את הנסיוב המופק מבעלי החיים כדי לייצר את
הנוגדנים .מטפלים אתם אף בדחייה שאינה מושפעת מסטרואידים וכך נוצרת ירידה
044
בלימפוציטים במערכת הדם ההיקפית .הנוגדנים מדכאים את פעולת תאי ה ,T -מונעים
את הישנות הדחייה והם בעלי אפקט מתמשך .תופעות הלוואי הן בשל רגישות אלרגית
ונובעות מהשימוש בחלבון זר.
הנוגדנים הרב-שבטיים מיוצגים על ידי שימוש בטקרולימוס שנקרא גם פרוגרף .FK506
חומר אנטיביוטי ממשפחת המקרולידים שמופק מפטריה אף הוא .הוא מרוכז
מציקלוספורין פי 01ודומה לו מאד ,מעכב קלצינאורין וגורם לדיכוי תאי ,Tמתפרק בכבד
ויש בו יותר רעילות למערכת העצבים .מיקופנולט-מופטיל ,נקרא גם ( Cellceptסלספט)
או אורולימוס ,אושר לשימוש והוא מעכב של האנזים המשתתף בייצור חלבוני הגרעין.
הוא חוסם את שגשוגם של לימפוציטים מסוגם של תאי Tותאי ,Bנוגדנים ותאים
ציטוטוקסיים ונחשב טוב יותר מאימוראן .הוא ניתן במינון של גרם וחצי עד 3גרם
בבליעה ,נספג היטב במערכת העיכול ואינו מושפע מתקינות תפקודי הכבד או הכליות.
תופעות הלוואי הן שלשול והקאה ,לפעמים דלקת הושט והקיבה עד להופעת דימום.
התופעות חולפות עם הפחתת המינון ,מלבד הסיכון של ממאירות בתאי הלימפה שעדיין
קיים .טימוגלובולין או ATGמנטרל תאי Tאבל יש לו תופעות לוואי של חום ,צמרמורת,
כאבי פרקים ונטיית יתר לזיהומים .סירולימוס או רפמיצין גם הוא תוצר אנטיביוטי
מקבוצת המקרולידים .הוא נקשר לחלבון אחר תוך תאי כמו הטקרולימוס ( )FKPBומונע
את תא ה T-להכנס למחזור חלוקה ,לכן אסור להשתמש בשתי התרופות יחד .פעולה
סינרגיסטית דומה הוא עושה עם הציקלוספורין .מטופלים מגיבים היטב לטיפול זה.
תכשיר מדכא חיסון חדש הוא נוגדן ANTI CD 154שהוא קולטן על פני הלימפוציטים,
האחראי על הפעלת המערכת החיסונית ,ללא תופעות לוואי .שילובים חדשים של תרופות
הופכים את הטיפול לבטוח יותר ועוד יגיע זמן בו תהיה הפסקת הטיפול במדכאי חיסון
זמן קצר אחרי ההשתלה.
9.2
הניתוח
הכנת המנותח היא כמו לכל ניתוח בטן מתוכנן והיא מחייבת מתן מידע טכני ורפואי למטופל על
הניתוח הצפוי .יש צורך להכניס קטטר לכיס השתן ולפעמים להכניס זונדה לקיבה ,דרך האף,
לניקוזה .פיזיותרפיסט מתרגל את הריאות של המנותח בהנשפה בלחץ חיובי ( ,)IPPBכדי לעזור
בשמירת דרכי אוויר פתוחות לאחר ההרדמה וכדי למתן את השפעת גזי ההנשמה .הצוות ידאג
להפחתת החרדה של המנותחים מפני הכאב ויבטיח להם תחושת שחרור מאי הנוחות ,במידת
האפשר ,על ידי מתן חומרים מאלחשים .רוב המושתלים הם חולי דיאליזה ותיקים שהספיקו
לפתח חרדה נוראית מפני הניתוח ותוצאותיו ,הם חוששים מדחיית ההשתלה ומהצורך לחזור
למכונת הדיאליזה.
045
משך הניתוח הוא כ 4-שעות .לפני השתלת הכליות משרים על המטופלים הרדמה כללית בתנוחה
של שכיבה הפוכה מכיוון הכליה הנשתלת ובדרך כלל על צד שמאל ,כאשר צד ימין חשוף.
ההחלטה העדיפה היא להשתמש בצד ימין לצורך ההשתלה ,ללא קשר לאיזו כליה נתרמת ,בגלל
הקלות בחשיפת הכלי העורקי האיליאקי שקרוב יותר לעור או להשתמש בכלי הדם התת קיבתי
hypogastric arteryלחיבור לפי הצורך .מיקום הכליה והחיבורים משתנה כאשר השתלת הכליה
היא חוזרת.
אצל ילדים קטנים משתמשים תמיד באותו צד כי כלי הדם עדיין אינם ארוכים מספיק .ההשתלה
אצלם קשה יותר למרות שמושתלת לילדים כליית מבוגרים ,בגלל העמידות הטובה יותר שלה.
לפעמים נשתלות לילדים בני פחות משנתיים ,שתי הכליות בבת אחת .לילדים עד גיל 5תהיה זו
החלטת המנתח אם לשתול כליה אחת או שתיים.
בתרומות ממטופלים מבוגרים מעל גיל ,61יתכן שתתבצע השתלה כפולה כדי להבטיח את יעילות
הפקת השתן ,כאשר שתי הכליות נשתלות בצד אחד או כליה בכל צד .השתלת כליות אינה נעשית
במקום בו היתה הכליה הישנה אלא בתוך האגן ,ברביע ימני תחתון ,מתחת לצלע ה ,02 -לפני
הגומה של עצם הכסל .כלי הדם של הכליה החדשה מחוברים לכלי הדם האיליאקים ,לעורק
ולוריד ,בדרך כלל מימין .לפעמים משאירים חלק מאבי העורקים של התורם לצורך החיבורים
ואבטחתם ואז הניתוח נקרא על שם קרל ( .(Carrel patchבתורם מן החי אין לקחת חלק מאבי
העורקים ועורק הכליה עצמו משמש לחיבור.
בזמן הניתוח משתמשים בתפרי פוליפרופילן 5-1או 6-1ואין פתיחה של החלל הפריטוניאלי ולכן
ההשתלה של הכליה נקראת חוץ צפקית .לא נעשית כריתת כליות קיימות ,אלא במצבים של יתר
לחץ דם בלתי נשלט או כאשר הכליות האלה מהוות מקור לזיהום .לכליה החדשה עושים מעין
כיס ואת השופכן של הכליה החדשה שותלים ישירות לשלפוחית השתן או לשופכן הקודם קרוב
לשלפוחית השתן .שתילת השופכנים נעשית בטכניקה מיוחדת תוך יצירת מעין שרוול ,המונע את
תנועת שתן לאחור ברפלוקס .לפעמים השופכן נשתל לתוך שריר השלפוחית עצמו ,במחילה
מיוחדת כדי למנוע את תופעת הרפלוקס על ידי לחץ הדפנות ,והוא נקרא ניתוח על שם ליך
( .)Lichלעתים מוסיפים ניתוח המשך לשם הוצאת הטחול ( )Splenectomyכדי להבטיח את
פעולת האימורן ולמנוע הפחתת כדוריות לבנות וטסיות .לפעמים מוציאים באותו זמן את
התוספתן ( )Appendectomyבגלל הימצאותו באזור וסכנה אפשרית של דלקת בשתל.
אחרי הניתוח יש לשמור על איזון מרבי של המטבוליזם בגוף עד שהכליה החדשה תתחיל לתפקד.
באיזור הניתוחי מוחדרים נקזים לכל חתך בנפרד לדם ,שתן ולימפה .משאירים נקזים סגורים
בואקום כמו ג'קסון-פראט או פנרוסים דקים ופתוחים במקומות עם חשש נמוך לזיהום .יש
להוציא נקזים אלה במהירות האפשרית ולא יותר מ 24 -שעות אחרי ההשתלה.
046
למרות הבעיה הכלייתית יש להקפיד לתת למושתל נוזלים ,כדי לשטוף את הכליה החדשה ולמנוע
מצב חריף של נמק בטובולים .חשוב להוריד את המנותח מן המיטה באופן מהיר ,לא יאוחר מ-
48שעות ,כדי לאוורר את הריאות ולשפר את זרימת הדם ,לנטר את לחץ הדם שישמר מאוזן על
לחץ סיסטולי 021מ"מ כספית ולחץ ורידי מרכזי של 01ס"מ מים להשגת פעילות לבבית תקינה.
יש לתת מיד סטרואידים ,מתיל-פרדניזון ,מניטול ופוסיד המשמשים כמשתנים למוח ולדם,
בהתאמה .לפעמים יש צורך בחוסמי תעלות סידן כמו ( varapamilאיקאקור) כדי למנוע כיווץ של
הקפילרות .אין לתת למטופלים תרופות חוסמות ביתא לשם הורדת לחץ דם .צריך להמשיך
לרוקן את השלפוחית עם פולי קטטר עוד שלושה ימים ומקסימום עד לחמישה ימים ,מפני שכל
צינור שנשאר זמן רב בגוף מסכן אותו בזיהום או בהיווצרות פיסטולה.
סיבוכים מופיעים אחרי מספר שעות או מספר ימים .הסיבוכים שלאחר הניתוח מתחלקים
לסיבוכים הקשורים לניתוח עצמו (הרדמה ,בעיות טכניות) או סיבוכים על רקע מחלות קודמות.
סיבוכים יותר מאוחרים יהיו ראשית הדחייה (חום) ,חוסר תפקוד השתל ,הפרה משמעותית
ברמות האלקטרוליטים ודליפת שתן .חום כתגובה לזיהום יופיע רק אחרי 24שעות ויהיה מלווה
צמרמורת ,עליה בקצב הלב (טכיקרדיה) ועליה במספר נשימות .גורמי החום יכולים להיות דלקת
דרכי השתן ,דלקת הריאות וזיהום פצע הניתוח ,לכן חייבים לתת כיסוי אנטיביוטי מיידי לאחר
הניתוח .יש צורך במעקב אימונולוגי ,לדאוג להגנה מוגברת על סטריליות השתל ,להמנע ממתן
טיפול תרופתי מסוכן כמו ציקלוספורינים או חומר ניגודי ,שהם נפרוטוקסיים .יש לנהל סביבה
נקיה ומוגנת ולהפחית מינון של סטרואידים .מאחר וקיימת נטיה להתפתחות בצקת ברגל באותו
צד של הניתוח ,יש למנוע לחץ על המערכת הלימפתית ,בה נעשה החיבור לוריד האיליאקי או
למנוע לחץ על הוריד הנבוב התחתון (לא לתת עירוי בחלק גוף תחתון ,להקפיד לשנות תנוחה
ולהפעיל את כפות הרגליים) .להקפיד שהדימום יהיה נשלט ולהקפיד על מערכת קרישה תקינה.
צריך למנוע מתן אנטיקואגולנטים או אספירין לסוגיו ,שניתנו בעבר מסיבות אחרות .יש לעשות
דיאליזה במקרה הצורך כדי לאפשר לכליה להתאושש ולתת עירוי עם אסטרוגן ווזופרסורים .יש
לוודא שאין התפתחות תרומבוזיס ולמנוע בכל מחיר את חסימת כלי הדם המנותחים .מאחר
ולכליה המושתלת אין מעקפים של כלי דם נוספים ואין אספקת דם ממקור אחר ,כל עיכוב
באיבחון חסימת אחד הכלים יביא לאובדן הכליה .כל סיבוך של היצרות עורקית שיכול לקרות
בגלל דחיית השתל ,הסתיידות כלי הדם ,פציעתו בגלל חסמים בזמן הניתוח ,צינתור קודם ,תפרי
החיבור בניתוח הנוכחי ,תגובה אלרגית לפוליפרופילן ,הצטלקות ,חיבור אנאסטומוזה או כיפוף
במערכת ,צריך פתרון מהיר .מומלץ לעקוב אחרי בריחת שתן בכל רמות המערכת :הכליות,
השופכנים ,השלפוחית והחיבורים ביניהם .יש לשמור על תקינות מערכת העיכול בגלל רגישותה
וחשוב להקשיב לתלונות המטופלים על בחילות והקאות ,בדרך כלל על רקע התרופות שהם
מקבלים או חומרי ההרדמה .תלונות אלו יכולות להעיד גם על בעיות של חסימת מעיים בשל
הדבקויות ,דלקת בלבלב ובכיס המרה ,התכייבות התריסריון או פריצת דופן המעי הגס בגלל
047
החומרים האימונוסופרסיביים .בשל כך רצוי להשאיר את המנותח בצום ולהתחיל האכלה באופן
הדרגתי ,כאשר נשמעת פעולת המעיים ולא לפני היום השלישי.
הצורך של המושתלים להשתמש בתרופות נוגדות דחייה ,מפחית את עמידות המערכת החיסונית
ואז הם נחשפים בקלות למזהמים כמו חיידקים ,וירוסים ,פטריות ,פרוטוזואה חד תאית
ותולעים ועלולים לפתח מחלות קשות .הוירוס הציטומגלו ( )CMVנוטה לתקוף אותם ולגרום
לדלקת ריאות ,דלקת רשתית העינים ודלקת במעי הגס .בגלל הפגיעה בשלמות העור כתוצאה
מהניתוח ,התוקפים הם חיידקים יציבים ואלימים שהתפתחו בבית חולים .הטיפול הוא מתן
מיידי של אנטיביוטיקה רחבת טווח .לוירוסים נותנים אציקלוויר ( .)Zoviraxנמצא כי וירוס
אפשטיין-בר גורם למחלת הלימפומה ווירוס ההרפס מביא לשלבקת חוגרת .גידול בכלי דם
שנובע מהרפס הוא סרקומה על שם קפושי והוא יכול לשלוח בזמן זה גרורות .הפטריות
המתפתחות הן קנדידה שגורמת לדלקת הלשון והריריות ,ואספרגילוס שיכולה לגרום למחלה
קטלנית .הטיפול המקובל הוא ספורנוקס ודיפלוקן .חיידק השחפת הרדום נוטה לתקוף אף הוא
ויש לתת טיפול מתאים .משום כך יש להמליץ להמנע מביקורי קרובים וחברים.
ככל שהכליה המושתלת מתחילה לתפקד מוקדם יותר כך סיכויי הישרדותה עולים .יכולה להיות
דחייה מיידית תוך 24שעות .דחייה חריפה נחשבת משלושה ועד 04יום ודחייה מאוחרת יכולה
להופיע אחרי שנים רבות והיא נקראת דחייה כרונית.
השימוש באולטרה סאונד נעשה כדי לאבחן הרחבת הכליה המושתלת ,וכן יש שימוש בביופסיה
או ברדיוגרפיה .אם הכליה נדחית יש צורך לחזור לדיאליזה .הכליה הדחויה מסולקת מהגוף או
לא ,תלוי בסיבות הדחייה וסכנת הזיהום המגיע ממנה .ההישרדות של הכליה המושתלת תלויה
ביכולת לבלום את התגובה האימונית .התרופות המטפלות כוללות מתן קורטיקוסטרואידים
וציקלוספורין:
Neoral, Tacrolimus, Prograf, CellCept (Mycrophenolate mofetil),
) .sirolimus (Rapamune), antithymocyte globulin (Thymoglobulineכל החומרים האלה
הוזכרו קודם בצירופים שונים.
אחרי מספר שבועות המינון של החומרים האלה יורד ,תלוי בתגובה האימונית של המושתל.
לחומרים אלה יש תגובה נפרוטוקסית ,לכן הם רעילים לכליות וגורמים גם יתר לחץ דם ,יתר
שומנים בדם ,רעד ואפילו נטייה לממאירות.
יש לערוך תוכנית הדרכה מתואמת לכל מושתל לפי צרכיו ורצונו ,שתהיה בכתב ובעל פה ,לתת
למושתלים כלים לשליטה במצב החדש ולהתמודדות נפשית עם הקשיים הצפויים ,ללמד אותם
ואת משפחותיהם לאמוד הופעת סימני דחייה ,להודיע בזמן על כל שינוי בתחושה (חום,
צמרמורת ,עייפות ,חרדה ,דכאון ,חוסר תאבון ,בחילות והקאות) ובהרגלים הגופניים (מתן שתן
וצואה ,חולשה וקושי נשימתי) ולפנות לעובדי רפואה לייעוץ מתאים .יש להמשיך לקחת את
התרופות האימונוסופרסוריות לפי המרשמים ,לעקוב אחרי לחץ דם ,משקל וסימני דלקת.
048
חשוב לאכול תפריט ללא כולסטרול ,ללא סוכר מרוכז ,בלי מלח וחמוצים או מזון מטוגן ,כמות
מספקת של סיבים תזונתיים וסידן והעיקר פירות וירקות שטופים היטב .כדאי לשוב לפעילות
גופנית בהדרגה ,להמנע מתרגילי ספורט שמסכנים את הכליה המושתלת ולחזור לפעילות מינית
לפי החשק .חובה לקבל חיסונים פעם בשנה כנגד שפעת ופעם בחמש שנים נגד דלקת ריאות
(.)Pneumovac
9.2
דחיית השתל
האמריקאי ג'ורג' סנל ממיין ,פרסם את המונח אנטיגנים רקמתיים ואז החלו החוקרים לערוך
ניסויים בנושא הדחייה בגלאזגו ,סקוטלנד בשנת .0942הם זיהו את התופעה הרקמתית ,את
הפלישה הדלקתית ואת התגובה החיסונית בתא כביטוי לדחייה ,בגלל מעורבות הלימפוציטים.
המונח הוכנס לשימוש פומבי רק בשנת 0954בכנס בינלאומי בניו-יורק.
סימני הדחייה הקלינית הם :הפחתה בולטת במתן השתן ,בצקת ,חום ,עליית לחץ הדם ועליה
במשקל הגוף .בבדיקת דם נמצאת עליה בקראטינין ,אוריאה ואשלגן ללא עליית כדוריות דם
לבנות וטסיות ,בגלל האימונוסופרסורים .תגובת מערכת העיכול היא הופעת כיבים בקיבה
ובמעיים ודימום בגלל לקיחת סטרואידים ,עם סימני "פני ירח" ,דלדול עצם ,השמנת יתר,
שבירות כלי הדם ועידון העור מאותה סיבה .נצפית הופעת פטרת במערכת העיכול ,בכיס השתן
ובריריות ,על רקע מתן סטרואידים ואנטיביוטיקה .מטופלים אלה נוטים לפתח גידולים
ממאירים יותר מן האוכלוסיה הרגילה ,כנראה על רקע קבלת אותן תרופות אימונוסופרסוריות.
תוצאות ההשתלה מושפעות מ"קציר" האיברים .ככל שהוא נעשה משוכלל יותר כך עולה שרידת
השתל .הקמת רשת מתאמי השתלות מאומנים והכשרתם מביאה להשתלות מוצלחות .היכולת
שלהם מביאה לזיהוי בזמן של תורם פוטנציאלי בעזרת הצוות המטפל ,שכנוע המשפחה בחשיבות
התרומה ,בחירת התרומה האופטימלית והנכונה ,תכנון קצירת האיברים ,שמירת האיבר הנקצר
בצורה מיטבית וטיפול מהיר בתהליך ההשתלה.
קיים מחסור מתמיד בכליות להשתלה לכן ,הוחלט לצרף מבוגרים מעל גיל 61שמאושפזים במצב
אנוש ושעברו בדיקת חלבון כמותי בשתן או איסוף שתן לפינוי קראטנין ,בתור תורמים .תורמים
אלו הם בדרך כלל בני זוג או קרובי משפחה של המטופל הזקוק להשתלה .מתורם מבוגר עד גיל
75קיימת אפשרות לקחת להשתלה שתי כליות עבור מקבל אחד.
התורם החי מסוגל לחיות חיים נורמליים ללא כליה אחת ולא נגרם כל נזק לאיכות חייו .ידוע כי
רוב מחלות הכליה תוקפות את שתי הכליות יחד ובמקרים אלה אין יתרון לשתי כליות על פני
כליה אחת,אבל בכל זאת התורם החי חייב להבין שהוא יכול להיות בדרגת סיכון גבוהה יותר
לפגיעה בכליה הנותרת.
לסיכום הסכנות הפוטנציאליות למקבל וגם לתורם בתרומת כליה הן :סכנות כירורגיות וסכנות
ההרדמה ,ליקוי בפעולת הכליה ויתר לחץ דם ,טראומה ,סיכונים פסיכולוגיים בדחייה וסיכונים
049
פיזיולוגים בשל התרופות למניעת דחייה .חרדה וחוסר ביטחון עצמי מלווים מושתלים בגלל
החשש המתמיד מדחיית השתל ובנוסף הם נתונים לסטרס קשה בהשפעת הסטרואידים .החשש
משפיע על בני המשפחות ועל צוות המטפלים וקיים הצורך למצוא מקורות תמיכה נפשיים
בשירותי הבריאות השונים.
9.2
הבטים נוספים בתרומת כליות
9.2.1זיהוי התורם
תורם איברים פוטנציאלי הוא נפגע ,שנמצא עם נזק עצבי על רקע טראומה מוחית קשה ,דימום
מוחי עם נזק חימצוני ,אירוע בכלי דם מוחיים ( ,)CVAהחייאה ממושכת ,טביעה ,חנק ,גידולי
מוח ראשוניים ,נסיונות אובדניים אלימים או תרופתיים.
אין להשתמש בכליה מתורם אפשרי שסובל מזיהום דם וקיימת הוראת נגד חמורה לשימוש
באיבריו ,מחשש שהזיהום יביא להרס השתל ומות המקבל .קיימת סכנה כאשר התורם סובל
מזיהום מוחי וירלי פעיל ,הרפס מפושט ושחפת ,ממאירות עם גרורות ,פרט לגידולי המוח
מנינגיומה או גליומה.
חשיבות תקינות התרומה תלויה בשמירת התפקוד הטבעי של הכליה במידת האפשר .לאחר
קביעת מוות מוחי ,הנשימה נשמרת בהנשמה מלאכותית עד רגע הכריתה .הכרת השינויים
הפיזיולוגיים הצפויים המלווים מצב של מוות מוחי וטפול בהם בזמן המיידי ,ימנעו הפסד של
תורמים פוטנציאליים.
9.2.2זכויות סוציאליות
עד לשנת 0999המושתלים הוגדרו כנכים בעלי זכויות סוציאליות לפי חוק הביטוח הלאומי ,סעיף
,01והם קבלו 61-81%של נכות .נכון להיום בוטלו כל ההסכמים הקודמים וכל מושתל צריך
לעבור ועדה רפואית.
"העמותה לחולי כליה ומושתלים" פועלת להשיג 011%נכות לכל אחד .למושתלים ,מגיל 08ועד
61לנשים ו 65 -לגברים ,יש קצבת שירותים מיוחדת לשנה מאז ההשתלה .לזקנים יותר יש גמלת
סיעוד במתן שירותים ולא כסף .לאנשים צעירים נותנים אפשרות לעבור הסבה מקצועית
בקורסים של המוסד לביטוח לאומי .קיימות זכויות במס הכנסה ,תשלומי ארנונה והנחה במחירי
האגרה .כמו כן לנכים אלה יש זכויות ברכב לנכה.
הוצא חוזר שמביא תקנות חדשות להשתלת איברים ועוסק במתן הטבות לתורמים חיים.
"תקנות השתלת איברים ותשלום פיצוי כספי בעד הוצאות לתורם איבר" התש"ע .2101-ידוע כי
ב"חוק השתלת איברים" התשס"ח ,2118-ניתנה סמכות לשר הבריאות ,בהסכמת שר האוצר
ובאישור ועדת העבודה ,הרווחה והבריאות ,לקבוע תשלום אחיד שתתן המדינה לתורם בגין
הוצאותיו .כן הובטחו הטבות של מתן ביטוח רפואי ,לפי רצון התורם וביטוח חיים .נוספו לכך
051
חופשת החלמה וטיפול פסיכולוגי .התשלום ניתן דרך מרכז ההשתלות לבעל תעודת תורם מאת
המרכז ושהוא תושב ישראל.
9.2.2ההבט החוקי
החוק הראשון המטפל בתרומות בארץ הוא "חוק האנטומיה והפתולוגיה" ,משנת התשי"ג –
.0953חוק זה אוסר למכור גוויות וחלקי גוויות ,אולם אין הוא דן בתרומות מן החי או איברים
בתשלום.
משרד הבריאות קובע כי ניתן לקבל תרומה מן החי לשם השתלת כליה רק ממקורבים מדרגה
ראשונה ,תרומה אלטרואיסטית שנבדקת בקפדנות ותרומות בהצלבה :משני בני זוג מעורבים
שבהם האישה או הבעל מזוג אחד תורם לאשה או לבעל מהזוג השני ,מבריא לחולה .גם החוק
האנגלי מקפיד על קרובים דרגה ראשונה .בארצות הברית נאסרה במפורש מכירת אברים
להשתלה .מועצת אירופה קבעה כי תהיה השתלה מן החי ,רק אם אין להשיג השתלה מן המת.
9.2.2ההבט הדתי
ההיבט הדתי קשור להתמודדות המנהגים עם ההתפתחויות המדעיות .לגבי היהדות ברור שערך
החיים מקודש ומחמת פיקוח נפש אפשר להפר כמעט את כל המצוות .הסייגים הקיימים הם
בהשתלה מן המת ,חייבים לקבוע את זמן המיתה בוודאות ,כדי לא לקפח חיי אדם אחד על מנת
להציל אדם שני .בתרומה מן החי צריך לקיים מצוות הצלת חיים ,יש לראות את הסיכון לתורם
לעומת התועלת הצפויה לנתרם .היהדות מעדיפה תרומה ממניעים אלטרואיסטיים ,אך פיקוח
נפש מתיר גם להציע תשלום.
האיסלם קובע כי גוף האדם אינו שייך לאדם עצמו ,לכן אין לפגוע בו גם אם הוא מוכן לעשות
זאת .לעומת זאת הם מאפשרים בקלות תרומה מן המת .קיימת הקפדה על האיסור בסחר
איברים ואסור לפגוע בערך הגוף.
הקתולים מעודדים מעשי חסד ,אפילו תהיה פגיעה באדם עצמו ,לכן מותר לבצע תרומת איברים
מן החי ומן המת ,אבל לא על בסיס של מחיר כספי.
הדת הבודהיסטית רואה באדם כלי בלבד וכל אדם שואף לקיום נעלה יותר ולכן הגוף בעולם הזה
זניח .מעודדים תרומה מן החי ומן המת כל עוד מביא הדבר תועלת לאדם אחר.
מנהיג ש"ס ,הרב עובדיה יוסף פרסם פסק הלכה ,בו קבע כי מצווה לתרום כליה הן בחיים והן
לאחר המוות .אומנם הוא מתייחס לתרומת כליות בלבד ,אבל הפסק הדתי מהווה פריצת דרך
משמעותית להסכמת האוכלוסיה הדתית לתרום אברים .ההתייחסות לכליות בלבד עדיפה כי
אובדנן אינו קריטי ואפשר להמתין להפסקת פעולת הלב ,בניגוד לאיברים חיוניים כמו הריאות
והכבד .החידוש העיקרי בפסק של הרב יוסף אינו ההיתר לתרום כליה ,אלא הקביעה שמצווה
לעשות זאת .התנאי הוא שהמנוח הסכים לכך בחייו וידוע שהנצלת הכליה אינה מחייבת הבטחת
מוות של הלב או המוח ,למעשה זו הסכמה שבשתיקה להיתר לקצירת כליות.
050
לפי כל הדתות יש לאסור על סחר באיברים בשל הסכנה של זלזול בגוף האדם ,חשש לניצול לרעה
של קבוצות חלשות באוכלוסיה והשפעה של הזילות על התרבות והערכים במדינה .בעיתונות
תוארו מקרים בהם נמצאו תיירים ,במדינות כמו טורקיה והודו ,שחוו אלימות ונתגלה שעברו
ניתוח בו הוצאו מהם איברים .בבתי כלא בסין ,בהם עצורים חברי מחתרות ,אשר נידונו למיתה,
הם מוצאים להורג לפי התאמת איבריהם לדורשי איברים .קיימת תיירות למציאת איברים גם
בארצות הגוש הקומוניסטי ואנשים מוכרים איבריהם לשם שיקום וקידום כלכלי.
9.2.2קביעת זמן המוות
התפתחות שיטות טיפוליות חדשות בהחייאה ובטיפול נמרץ מאפשרת להאריך ,באמצעים
מלאכותיים ,את חיות הגוף במשך פרק זמן מסוים לאחר מות המוח.
בשנת 0959קבעו שני רופאים נוירולוגיים את המושג "קומה בלתי הפיכה" (.)Coma de passe
הם תארו מצב ללא נשימה עצמונית ,ללא פעילות מוחית חשמלית ,היפותרמיה ואי יציבות
המודינמית והכריזו על כך כעל נזק מוחי בלתי הפיך .הם בססו את הדרך לקביעת מות המוח
כמוות לכל דבר .רק בשנת 0968קבע האירגון הרפואי העולמי בהצהרת סידני את הסכמתו לכך.
באותה שנה הוגדרו רשמית הקריטריונים לקביעת מוות מוחי.
מאז תחילת שנות ה 71-התמקדה אבחנת המוות על מות גזע המוח והיא אומצה על ידי מדינות
רבות בעולם .קביעת מות גזע המוח מתבססת על אבחנה קלינית קפדנית ,מלווה בכל הבדיקות
האפשריות ,אחרי שהובטחו חום גוף תקין ,זרימת דם פעילה במוח ,שיחרור מהשפעת תרופות
וגורמים מטבוליים מדכאים על פעילות המוח .עושים הדמייה של CTראש ,אנגיוגרפיה של כלי
הדם במוח עם טכניציום 99הקשור לאלבומין ובמצלמת גמא ,דופלר ל 4 -כלי הדם המוליכים
למוח ,אנצפלוגרפיה ומבחן .BERA
התיקון האחרון החשוב לצורך הענין בארץ הוא "חוק השתלת אברים" .2118-הוא מכליל את
"חוק זכויות החולה" 0996-ו"חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופוסות" 0962-וכן את "חוק
מוות מוחי-נשימתי".2118-
052
.10פתולוגיות של מערכת השתן והכליות
הפתולוגיות בכליות מתחלקות לכמה תחומים:
.0
אנומליות (מתוארות בפירוט בפרק .)4.2
.2
דלקות.
.3
אבנים.
.4
גידולים.
10.1דלקות
10.1.1כללי
דלקות מתבטאות בפגיעה בשלמות הרקמות ,הן קשורות באבר בהן הן נוגעות ובגורמי הזיהום.
מערכת השתן רגישה במיוחד ,מאחר שהיא סטרילית ,אבל נחשבת ברובה חיצונית לגוף .משמעות
הדבר היא ,שהתאים הבולעניים המטפלים בדלקת מתקשים להגיע לזיהום חיצוני ולכן הטיפול
מורכב ובעייתי.
הסטריליות של מערכת השתן חיונית והיא נשמרת על ידי מספר מנגנונים :המחסום הפיזי של
השופכה ,שטיפת זרימת השתן ,השסתומים בין השלפוחית לשופכנים ,הפריסטלטיקה בשופכנים
לכיוון היציאה ,הנוכחות של צמתים וסקולריים ,הרבגוניות של אנזימים אנטיבקטריאליים
ואנטיבודיס והגנת הרירית של כיס השתן .כמו כן ,קיים אימונוגלובין של מערכת השתן שתורם
את הגנתו.
השלפוחית יכולה לנקות את עצמה מכל מושבות החיידקים שבה .כדי שזיהום יתקיים,
החיידקים צריכים לתקוף את רירית כיס השתן ,להתנחל על האפיתל ולעמוד בשטיפת זרם השתן
כלפי מטה והחוצה ,להתגבר על מכניזם ההגנה בשלפוחית והמנגנון האנטי דלקתי שפועל היטב.
התיאום אינו פועל במצבים של סוכרת ,הריון וגאוט בהם מתקיימת ירידה תפקודית באנזים-
,GAG GlycosAminoGlycaשהוא יוצר האפקט ההגנתי הלא ספציפי ,שמשפעל את מחסום
המים .בנסיבות נורמליות אין תופעה של שתן החוזר לאחור במערכת ,בגלל שצינור השופכנים
עובר בתוך השריר עצמו ,בדופן האחורי של כיס השתן והלחץ הנוצר על הדפנות בזמן לחצי
ההשתנה מונע את התנועה חזרה .תופעת רפלוקס ,התנועה לאחור ,בין השופכה לכיס השתן ובין
כיס השתן לשופכנים בזמן שהלחץ התוך בטני עולה ,היא אירוע פתולוגי ,שמביא את הזיהום
לעליה במערכת לכיוון הכליות.
גורמי סיכון נוספים להווצרות דלקת הם :ירידה במערכת החיסונית של הגוף ,ליקוי בהתרוקנות
השלפוחית ,הפרעות בזרימת השתן ,אנומליות מולדות ,היצרות וצלקות ,גידולים ואבנים ונזק
נוירוגני .נזק בטיפול מכשירני ומחלות רקע מטבוליות.
דלקת יכולה להיות ממוקדת ,חד או דו צדדית ,חריפה ,קצרת טווח או כרונית .הופעת הדלקות
יכולה להיות בכל נקודה במערכת שבה ישנה פגיעה בשלמות הדופן .מקורות הזיהום הם דרך
053
הדם ,דרך הלימפה או זיהום מקומי דרך רירית האפיתל .רוב ההדבקה ,שנגרמת מאביזרים,
נעשית מציסטוסקופ ומדיאפרגמה ביחסי מין או מזיהום עולה בהתערבות טיפולית כמו
קטטריזציה או ציסטומטריה.
שכיחות הנטייה לפתח דלקת מושפעת מבריאות המאכסן ,מתרופות הפוגעות בחיסון
(סטרואידים ,אימונוסופרסורים) ומחשיפה למזהמים אלימים בכלל ולפתוגנים יציבים
לאנטיביוטיקה ,שגדלו בבית החולים ,בפרט .סיכון גבוה יותר לחלות יש לסוכרתיים שרמת
הסוכר הגבוהה אצלם בדם משמשת קרקע מזון לצמיחה חיידקית .תחלנה יותר נשים בהריון
שלחץ העובר גורם לסטזיס בזרימת השתן שלהן .יחלו הסובלים מניוון נוירולוגי וחוסר
תנועתיות ,חולי איידס או מטופלים המקבלים טיפולים כימותרפיים ולוקחים תרופות מונעות
דחייה ,כמו בהשתלות.
התופעות הקלסיות המקדימות הן בעיות כלייתיות של כאבים וצריבה ,דחיפות ,תכיפות ,השתנה
לילית ,אי שליטה בסוגרים ,כאבי בטן תחתונה ,כאבים במותניים ובגב .בנוסף המטוריה ,חום,
צמרמורת ,חולשה ,עייפות ועליה בלחץ דם.
הסימפטומים שהוזכרו מתריעים על סכנת זיהום בדרכי השתן שחייבת להיות מטופלת .כאשר
מופיעים זיהומים חוזרים חייבים לחקור את סיבתם .אם אין סימנים מתריעים עלול להתרחש
נזק כלייתי קשה לפני שתאותר הבעיה .בדיקת המערכת מתחילה בנזק הנוצר בפארינכימה של
הכליות ,הצטלקות הרירית ,פגיעת לחץ מוגבר הגורמת לנזק ממעיכת מערכת האבוביות ועד
אטרופיה של רקמת קליפת הכליות .הסימנים תמיד זהים והם צריבה ,חום ,צמרמורת וכאב
עמום באגן ובפרינאום .הבדיקות היעילות ביותר הן דם ושתן לתרבית ורגישות ורמת
הלויקוציטים .הבדיקות יכללו IVPומדידת שארית שתן.
המעקב בבדיקות ייעשה תוך כדי השבת הסטריליות למערכת על ידי מתן אנטיביוטיקה ומדכאי
צמיחה חיידקית לתקופה ארוכה .בעדיפות לתת תרופות ממשפחת הפניצילין ,הצפלוספורינים
והסולפה .בחוסר ברירה יינתנו גם אמינוגליקוזידים ,תוך הקפדה על הרמות שלהם בדם בגלל
האפקט הנפרוטוקסי .מדי פעם יש לחזור על בדיקת דגימות במשטחים לזיהוי צמיחה בתרבית
ורגישות .יש להדריך להגיינה נכונה ,ביצוע מקלחת ולא אמבטיה וביצוע שטיפת ידים לפני ואחרי
ההשתנה .חשוב להסביר לנשים את הצורך בניגוב נכון של האיזור מקדימה לאחור ואת הצורך
בהשתנה אחרי קיום יחסי מין .יש לעקוב אחר כמות השתייה שהמטופלים צורכים ולהקפיד על
שתייה מרובה .להציע את הדיאטה המתאימה ביותר ,שתהיה דלת מלח ואשלגן ועשירה
בחלבונים וויטמינים ,שתלווה בנטילת חמוציות במיץ או טבליות וויטמין .Cלהסביר את הצורך
בהפחתת כמות הקפה ,התה ,האלכוהול ,תפוזים ותבלינים .לפתח הרגל נכון של מתן שתן לעתים
תכופות ולרוקן את כיס השתן ,לפחות כל שעתיים-שלוש ,כדי להפחית את עכובו של השתן לזמן
ממושך .חשוב ביותר למנוע סטזיס של שתן בכלל ועל אחת כמה וכמה שתן מזוהם במערכת.
054
הדלקות הנפוצות ביותר הן :דלקת השופכה ( ,)urethritisדלקת השלפוחית ( )cystitisודלקת אגן
הכליות ( .)pyelonephritisאלו הם מקומות שבהם יש מעבר שתן ולכן קיימת גם אפשרות טכנית
להצטברותו ולעיכובו ולהווצרות זיהום.
10.1.2דלקת בשופכנים ()Ureteritis
רפלוקס שכיח ביותר בשופכנים .הוא יכול להתפתח על רקע חוסר השלמה אנטומי של בניית
הספינקטרים בגבול השופכנים וכיס השתן ,בשטח הפנים האחורי של הטריגון .בהשתנה רגילה
כיס השתן ואיתו הטריגון מתכווצים ומרוקנים את השלפוחית .באותו זמן השסתומים של
השופכנים בקיר האחורי נחסמים בלחץ ההתכווצות .כאשר ,שרירי השלפוחית חלשים מסיבות
עצביות או ניווניות ,הם יגרמו לסגירה בלתי שלמה של השסתומים והחזרת השתן לאחור.
רפלוקס יופיע בכל היווצרות אבנורמלית של השופכן בצורה מולדת מחוץ לטריגון .יופיע רפלוקס
גם במצבים נוספים של חוסר בשריר חלק בדופן השלפוחית או אורך רב יחסית של השופכן
שגורם לצניחתו לתוך השלפוחית .תנועת השתן לאחור במעלה המערכת הסטרילית יכולה להוביל
את המזהמים.
ילדים ,שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי אחרי תקופה של 6חודשים ,אמורים לעבור ניתוח
לתיקון פיות השופכנים .לשם כך ישנו היצע של מספר ניתוחים ,שכולם מתמקדים בעיקרון של
תיקון פלסטי של השופכנים ושפור הרפלוקס .השיטה המייטבית היא יצירת תעלה מתחת לרירית
השלפוחית ,הכנסת השופכן לתעלה הזו והשגת לחץ על השופכן הנשתל בזמן עליית הלחץ
בשלפוחית .כך תמנע החזרת השתן לאחור בעת ההשתנה ושמירת כיוון הזרימה.
ניתוח נוסף נקרא Politano-Leadbetter :והוא כולל פתיחת הבטן ,ניתוק השופכן ממקומו
ושתילתו מחדש בתעלה ארוכה ,שנעשית מתחת לרירית ,מחוץ לכיס השתן פנימה .השופכן
מושחל לתוך התעלה שנוצרה ונתפר לקצה הרירית בתוך השלפוחית.
השתלה חיצונית פנימה נעשית גם בניתוח בשם .Lich-Gregoire :בשריר הדטרוסור נעשה חתך
קטן שנפרם לאורך הסיבים מבלי לפגוע בהם עד עומק הרירית .השופכן נשתל לתוך החור ונקשר
עם תפרים ברירית .ההצלחה בניתוחים האלה היא של 91%ואפילו אין צורך בטיפול אנטיביוטי.
במקרה של אנומליות נוספות ,הניתוח הוא של תיקון פנימי ,תוך בטני ,של מיקום השופכנים.
אחרי כריתת כיס השתן ,נהוג לשתול את השופכנים בקטע מבודד של מעי דק או גס ,בניתוח
תחליף לשלפוחית ( .)Iliac Conduitבעבר ,כאשר שתלו בניתוח את השופכנים ישירות לסיגמה
של המעי ,המטופלים מתו מזיהום עולה ממערכת העיכול ולכן הניתוח הזה הוחלף.
055
10.1.2דלקת בשופכה ()Urethritis
הכנסת כל קטטר דרך השופכה או מעל החיק הינה תמיד מקור לזיהום במערכת השתן .זיהום
נוזוקומיאלי הוא זיהום שנרכש מהפלורה החיידקית של בית החולים והוא מהווה כ40% -
ממקרי הזיהום .הינו אלים במיוחד כי הוא נחשף לאנטיביוטיקה סביבתית מסוגים שונים.
טבלה : 2סיבות להבדלים בזיהום בין נשים לגברים
סיבה
גברים
נשים
אנטומית שופכה קצרה ,רחבה וישרה
חסימה
שופכה ארוכה ,צרה ומפותלת
פתח בפרינאום ,בקרבת פי הטבעת
פתח השופכה מרוחק ,בקצה הפין
החדרת זיהום בעת יחסי מין
נוזל הזרע מכיל חומרים אנטי בקטריאליים
לחץ תוך בטני מוגבר בהריון
הגדלה שפירה של הערמונית
התפתחות זיהום בנוכחות דימום
מחלות מין
הפחתה הורמונלית בבלות וכריתת דלקות של
ניתוחיות בגללה.
הרחם בגידולים
הפרוסטטה,
התערבויות
על רקע סיבות אלו ,דלקות נפוצות יותר בנשים מאשר בגברים.
כמו כן ,הדלקת נפוצה יותר בגיל הקשיש ,בעיקר מעל לגיל ,65מלווה בדרך כלל בספסיס של
מתגים גרם שליליים ועם אחוזי תמותה מעל ל .51% -שכיחות הדלקות בגיל זה גבוהה ,בגלל
הנזק המצטבר של מחלות בכליות בעבר ותופעות כרוניות נפוצות כמו בעיות נוירולוגיות ,סוכרת,
ירידה מנטלית והורמונלית ושכיחות גידולים ממאירים .נוסף לכך ,יכולות להתקיים מחלות
נדירות כתסמונת סטיבנס-ג'ונסון או גרנולומאטוסיס ע"ש ווגנר .חומרת הדלקות ופתוגניות
החיידקים גבוהות בגלל שימוש רב בתכשירים אנטיבקטריאליים לאורך השנים .חוסר תנועתיות
או קשיים בתנועה ,תורמים להמנעות מהשתנה ואי התרוקנות שלמה של השלפוחית ולכן נשארת
שארית גדולה שיכולה להזדהם .קשישים שחווים פגיעה בשלמות האישיות על רקע בעיות
קוגניטיביות של אי הבנה או קושי בשמירת ההגיינה ,נוטים להזדהם ביתר קלות בשל סרובם
להודות ב"לכלוך" שקורה להם .הבעיות מחמירות במיוחד על רקע הבושה והמבוכה בגלל הצורך
להשתמש בתחליפים לשירותים כמו טיטולים ,פנרוס ,קטטר או סיר.
בדלקת של השופכה מחלקים את הגורמים לגונוקוקים (גורמי זיבה) ושאינם גונוקוקים .הופעת
גונוקוקים היא משנית בשכיחותה רק לקלמידיה .תפוצת הזיהום ירדה בעקבות זמינות
האנטיביוטיקה ,אבל עלתה מחדש בגלל פגיעה במערכת החיסונית על רקע מחלת ה.HIV-
056
נמצאו הרבה גברים הנושאים מחלת זיבה סמויה .הנייסריה הגונוקוקלית היא גרם נגטיב
דיפלוקוקוס תוך תאי עם זמן אינקובציה (דגירה) 0-04ימים ,בדרך כלל 2-5ימים .הסימפטומים
של המחלה דומים לסימנים של דלקות אחרות ,ולמרות הכל 3%יכולים להיות אסימפטומטיים
לחלוטין.
בקבוצת הפתוגנים הלא-גונוקוקים ,החיידק הנפוץ ביותר הוא אי קולי ( ,)E Coliלרוב מיחסי
מין .חיידקים נוספים הם טריכומונס ,קלמידיה ,פלסמה אוריאליטיקום ,וירוס הרפס סימפלקס
ופפילומה של וירוס-אנושי .בהתפתחות הדלקת ישנה השפעה למחלות רקע ,שמפחיתות את
החיסון הגופני או מגבירות את הרגישות ,כמו :צלקות בשופכה ,סעיפים ,היצרות של המאטוס,
כיבים ואבצ'סים באיזור השופכה או הפרשות מרובות ממנה.
האבחון בדלקת השופכה נעשה על ידי אומדן ובדיקות .האומדן בבדיקה הפיזיקלית צריך
להתמקד בשיפולי הבטן ,הגניטליה ,איזור פי-הטבעת והרקטום בנשים ובגברים ,לזהות הגדלת
הפרוסטטה או צניחת אברי האגן.
בדיקות שיש לבצע הן :בדיקה נוירולוגית ששוללת נוכחות חסר נוירולוגי-עצבי ,מוטורי וסנסורי
של מגע ,כאב ,חום ,הרעדה או צורת התנוחה של האברים .בדיקת התמצאות מנטלית והכרה
מלאה על ידי זיהוי המקום והזמן ,דיבור ,שיתוף פעולה או זיכרון אישי .שלילת הפרעות של
סניליות ,דמנציה ,גידולי מוח ,טראומה ,פרקינסון ,מולטיפל סקלרוזיס או הידרוצפלוס .בדיקת
רפלקסים של הגידים העמוקים כדי לוודא את תקינות חוט השדרה ,בדיקת הנוירון המוטורי
התחתון (היפואקטיביות) או הנוירון המוטורי העליון (היפראקטיביות) על ידי רפלקס בבינסקי.
רפלקס משמעותי אחר החייב בדיקה הוא ה ,Bulbocavernosus reflex -המפעיל של הפין
והקליטוריס ,המוקוזה של השופכה וכיס השתן והמופעל על ידי עיצבוב העצב הפונדומנטלי.
רפלקסים נוספים מעורבים הם :הרפלקס האנלי ,רפלקס הקרינה הגורם לשיעול ומפעיל את
שרירי הבטן וכן ירידה בתגובה ספינלית המעידה על פגיעה בחוליות.
התלונות בדלקת השופכה אופייניות למערכת השתן ומתבטאות בדחיפות ובתכיפות ,בצריבה
ובכאב בהשתנה ,בהשתנת לילה ,בכאב או התכווצות בשיפולי הבטן .יותר משליש הנשים סובלות
מדלקת בדרכי השתן למרות שצמיחת התרבית היא סטרילית .גירוי שהוא סטרילי נגרם על ידי
גופים זרים (דיאפרגמה ,חפצי מין) ,סבון ,שמפו ,שטיפה וגינלית מרובה ,קוטלי זרע ,מכשירים
לשופכה או גירוי ידני .הכנסת קטטרים למיניהם מגרה את הרירית של הממברנה בכיס השתן,
כגוף זר ,יוצרת מעצור לסגירה שלמה של המעבר ומשמשת פתח לזיהום עולה במערכת .כל
הקטטרים משמשים גם בסיס להצטברות מלחים והווצרות גבישים כקרקע מזון לחיידקים.
10.1.2דלקות אגני הכליות ( )Pyelonephritisוהכליות ()Nephritis
דלקות אלו מאופיינות בצורה חריפה או כרונית .דלקת חריפה חוזרת הופכת להיות דלקת כרונית
ופוגעת בכליה כולה ( )nephritisבפארינכימה ובקליפה.
057
האיבחון כולל אומדן פיזי של הכליות ודרכי השתן .כ 75%-מהמטופלים מספרים שסבלו
מהיסטוריה של דלקות חוזרות בדרכי השתן התחתונות ואבחון קודם של רפלוקס ,אבל לפעמים
הזיהום מגיע בדרך הדם ממחלות זיהומיות סיסטמיות .לכן לעתים מגיעים מטופלים בעקבות
הופעת נזק כלייתי ,עליה בקראטנין ובאוראה ,הופעת דם או חלבון בשתן .גורמי סיכון ידועים
הם פלורה של חיידקי Eקולי ופרוטאוס מדרכי הצואה ,סוכרת ,כיס שתן נוירוגני ,גיל מתקדם.
כאמור ,נשים סובלות מדלקות יותר מאשר גברים .לפעמים ישנו זיהום פטרייתי של
אספרגילוזיס או מוקורמיקוזיס.
הסימפטומים זהים לדלקות אחרות חום וצמרמורת ,בחילות והקאות ,כאב עמום בשיפולי הבטן,
רגישות בזוית של הצלעות-חוליות ,כמות רבה של תאי דם לבנים בסרום ,חיידקים ותאי דם
לבנים בשתן .נוסף לכך תסמינים של מערכת השתן כמו דחיפות ותכיפות ,צריבה וכאב בעת
ההשתנה ,השתנה לילית והיסוס.
יש לבצע תחילה בדיקות דם למרכיבים של דלקת ,שהם :תאי דם לבנים ,לימפוציטים ונוגדנים.
בדיקת שתן לתאים לבנים ,אדומים ותאי ציפוי .בבדיקת השתן באופן כללי ניתן למצוא שתן
עכור עד מוגלתי .מוצאים מעל מאה אלף מושבות במיליליטר שתן אחד ,שנלקח בבדיקת זרם
אמצעי בצורה סטרילית או על ידי הכנסת קטטר .בגונוקוקים צביעת גרם היא ייחודית ורגישה
והיא יכולה להדגים את החיידק גם בתוך לימפוציטים פולימורפונוקלאריים .בקלמידיה
ההדגמה הטובה ביותר היא על ידי לקיחת משטח מהשופכה 2-4 ,מ"מ מן הפתח ,של תאי אפיתל
קובואידליים בהם נמצאים הפרזיטים התוך תאיים.
אבחון נעשה על ידי בדיקות הדמייה של רדיוגרפיה ,אורוגרפיה עם טכניציום Tc-99m DMSA
או גלוקוהפטונט גרעיני .נעשית בדיקת זרם ההשתנה בציסטומטריה או פיאלוגרפיה תוך ורידית.
יש לעשות CTלמטופלים ,שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי אחרי 72שעות או סובלים מסוכרת
וירידה חיסונית כדי לזהות אבצ'סים שהם כיסים סגורים .לפעמים יש צורך להגיע לביופסיה
חוקרת ממוקמת בעזרת ה.CT-
יש להדריך את המטופלים בטיפול היגייני בנקודות הבאות :רחצה במקלחות ולא באמבטיה (כי
יש בה מים עומדים) ,ניקוי אזור הפרינאום על ידי קינוח בנייר או מטלית (בנשים) בכיוון
מקדימה אחורה ולסיים בפי הטבעת .צריכת נוזלים תהיה מרובה ויש לשתות כמות גדולה של כל
נוזלים .עדיף לא לשתות קפה ,תה ,קולה ואלכוהול .הקפדה על הרגלי השתנה בתדירות של כל
שעתיים-שלוש במשך היום ,בכל השתנה לרוקן במאמץ את כיס השתן כמה שיותר ולהשתין מיד
לאחר קיום יחסי מין .לקיחת טיפול תרופתי לפי הוראות מדויקות של הכמות ,הדרך הנכונה
לקבלת התרופה ולפי הזמן המתוכנן לטיפול .עריכת בדיקות ביקורת של דם ושתן תקופתיות.
אנטיביוטיקה עדיפה היא של צפלוספורינים וקינולוניים ,במקרה של עמידות מוסיפים
) Vibramycin (Doxycyclineאו .Erythromycinעל בני הזוג של החולים לעבור בדיקה
וטיפולים גם אם הם לא סובלים מתסמיני המחלה.
058
הסיבוך העיקרי הוא הרחבה של אגני הכליות בגלל הבצקת והתסנינים של הדלקת .לעתים הלחץ
יכול לגרום למעיכה של רקמת הכליות המסננת ולחוסר תיפקוד כלייתי .בביופסיה של רקמה
בלתי מזוהמת מוצאים צלקות המעידות על נזק ושינויים בפארינכימה.
הטיפול האנטיביוטי ניתן לפי רגישות צמיחת החיידקים .בתחילה לוריד כדי להשיג השפעה
מרבית ובמקביל אפשר להתחיל טיפול תרופתי בבליעה .הטיפול האפקטיבי חייב להיות טיפול
ממושך ועל המטופלים להבין את החשיבות של לקיחת הטיפול התרופתי עד תומו .כאשר יש
זיהומים חוזרים חובה על המטפלים לבדוק אם צמיחת החיידקים חדשה או אלה זיהומים
חוזרים של אותו חיידק ,המעידים על מקור זיהום שלא נסוג .תרופות מונעות התכווצות ניתנות
כאשר יש תלונות על כאבים של כיווץ השלפוחית .אם קיימות הפרעות מוכחות בזרימה ,הצוות
צריך להציע ביצוע ניתוח להסרת החסימות .כמו כן ,יש להציע טיפול להפחתת החרדה ולהדריך
לטיפול עצמי בשיתוף עם בני המשפחה .תמיכה משפחתית וחברתית תעזור להתגבר מהר יותר על
המחלה.
הסיבוך בדלקות כרוניות הוא מצב של אי ספיקת כליות סופנית בגלל אובדן כרוני של נפרונים
ובגלל בצקת מתמדת של התאים 03% .מהחולים מגיעים למחלת כליות כזו .סיבוכים אחרים הם
יתר לחץ דם אצל כ 75% -מהחולים בגלל חוסר אספקת דם תקינה ושפעול מערכת הרנין-
אנגיוטנסין .כמו כן יווצרו אטרופיה של הכליה ,אבני זיהום בגלל מוקד זיהומי מתמיד,
קרצינומה זיהומית וכיבים במערכת (אבצ'סים) .זיהוי האבצ'סים ,בדלקת הכליות ובnephronia-
אונתית ,נעשה על ידי US ,CTושאיבת דגימת-מחט לציטולוגיה ,כי יש נזק למדולת הכליה
ובריחה של מלחים .סיבוכים אחרים הם אפידידימיטיס המתפתחת אצל 2%מהגברים עם דלקת
לא גונוקוקלית של השופכה וכן דלקת של בלוטות הזרע .נפריטיס וגלומרולונפריטיס הן הדלקות
החיידקיות המסוכנות ביותר ,שיכולות לגרום ישירות לאי ספיקת כליות.
בדלקת כליות הידועה כתופעת Reiter`s syndromנשארות צלקות בתוך מערכת השתן מהכליות
ועד השופכה .ב 4%-מהמקרים של תסמונת זו מופיעה פגיעה בעמוד השדרה עם ספונדילוליזיס
וארטריטיס .בעיניים יכולה להופיע אובאיטיס (דלקת הלחמית) וכן יופיעו פגיעות בעור 0-4
שבועות אחרי תחילתה .כל התופעות יכולות להעלם באופן ספונטני אך יכולות גם לחזור.
המאפיינים הפתולוגיים של תסמונת רייטר הם נוכחות תאי דלקת והופעת כיבים לא ממוקדים
בפארינכימת הכליות .בדלקת חריפה הזיהום מתחיל במרווח הבינתאי והורס את האבוביות
והנפרונים ,ובהמשך מופיעים לויקוציטים בשתן .הדלקת מופיעה על הקפסולה של הכליות
וברקמה תחתיה ,ובגלל עושר האיזור בכלי דם נוצרת בצקת קשה .הכיבים האלה הופכים
לצלקות על הקפסולה בעת ההחלמה .בדלקת כרונית יכולה להופיע אטרופיה של האבוביות
ופיברוסיס של הנפרונים .קיים מצב שבו הרחבת האבוביות גורמת למילוי המרווחים שביניהן
בהיאלין ולויקוציטים ואלה משפעלים את הקולואיד של בלוטת התריס ,התירואיד ,ונוצרת
תירואידיזציה (.)Thyroidization
059
דלקת כליות אחרת היא הדלקת האמפיזמטוטית נקרוטית הנגרמת בגלל חיידקים מייצרי גז.
האטיולוגיה לא ידועה ,אבל ,נמצא שמטופלים חולי סוכרת בסיכון הרבה יותר גבוה ללקות
במחלה ,אולי בגלל ירידה חיסונית או בגלל רמת סוכר גבוהה ברקמות ,המגדילה את ייצור דו
תחמוצת הפחמן הטוב לחיידקים אלה .נשים נפגעות יותר מגברים והפגיעה היא במבוגרים בלבד.
קיימת תמותה גבוהה ,ולכן טיפול אגרסיבי וכריתת הכליה הנגועה במהירות מצילים חיים.
הדלקת מאובחנת בצילום רנטגן CT ,ו.US-
- Ig glomerulonephritisמחלת ברגר
מחלה אוטואימונית של צעירים בגילאים ,05-31מתוכם 41%ללא סימפטומים 41% ,עם
מאקרו-המטוריה 01% ,עם תסמונת נפרוטית ועוד 01%עם אי ספיקת כליות .רוב החולים הם
גברים .המחלה מתפתחת לאט ומעל גיל 21כבר 51%סובלים מאי ספיקת כליות כרונית אף על פי
שחלקם מבריא באופן עצמוני .הסימנים הם חלבון בשתן ,יתר לחץ דם ,ירידה בתפקודי הכליות
ו 21% -סובלים מהסתיידות הגלומרולים והגדלה של כלי הדם .הטיפול במצב קל הוא שמירה על
לחץ דם פחות מ .035/85 -במצב קשה יותר ,נותנים תרופות חוסמות אנגיוטנסין-קונברטין
( ,)ACEלפעמים סטרואידים ,שמן דגים ,Azathioprine ,ציקלופוספמיד ונוגדנים בעירוי לוריד.
ההוכחה הטובה למחלה היא ביופסיה והסיכוי להחלמה נמוך .רוב המטופלים מגיעים בסוף
לשימוש בדיאליזה.
Goodpasture's disease
מחלה זו מלווה בתסמונת גלומרולונפריטיס מתקדמת-מהירה .סימן אופייני לה הוא הופעת
דימום ריאתי .היא מתפתחת כתגובה אלרגית לאנטיבודיס של הממברנה הבזלית הגלומרולרית
ומגיבה היטב לתרופות אנטיסופרסיביות .כדי להפחית את הנזק של האנטיבודיס עושים פלסמה-
פורזיס (סינון הדם) ונותנים ציקלופוספמיד ומנה גדולה של סטרואידים .השרידה מהמחלה
תלויה בזמן האיבחון ,בטיפול הציטוטוקסי ,במתן הסטרואידים ובביצוע טיפול דיאליזה.
דלקת אגן כליה מיוחדת :קסנטוגראנולומטוזיס ()Xanthogranulomatous
הדלקת נקראת XGPוהיא פצע בצקתי לא רגיל בכליה על רקע חסימה של אבנים או דלקות
חוזרות .הסימנים הקליניים דומים לכל דלקות אגן הכליה .במחלה נגרם נזק תפקודי לכליה
הנגועה ,באופן חד-צדדי מבלי לתת סימנים חיצוניים .בבדיקה רדיולוגית אפשר למצוא את
המנגנון המעורב בתסמונת ,בזיהוי אבנים בכליה או מסה גידולית עם מעורבות השומן הפרי-רנלי
ובצקת תחת הקפסולה .המזהמים הבקטריאליים הם E coliאו פרוטאוס .בבדיקה פתולוגית
מוצאים נודולות בכליה בצבע צהוב-לבן ,עם מוגלה ודימום .בהיסטולוגיה רואים תאים
מאקרופאגים מסוג גרנולומטוטיים של דלקת כרונית ,בשכבת השומן ,שנקראים תאי קסנטומה.
061
הבעייה העיקרית בדלקת היא אבחנה מבדלת מפצע ממאיר על רקע גידול קרצינומה של תאי
כליה .גם בביופסיה תאי הקסנטומה דומים לתאי האדנוקרצינומה ,בחתכים קפואים .באבחון
נעזרים בהוכחת נוכחות אבנים בכליה .בכל מקרה הטיפול הוא כריתת הכליה הנדונה.
שחפת
היא דלקת הנגרמת על ידי מיקובקטריום טוברקולוזיס ,שהועבר בדרך הדם מן הריאות .זהו
מיקרואורגניזם השוהה בכליות במשך שנים עד שהוא מתרבה ומתפתח ונותן סימנים .התהליך
מתחיל בפקעיות ומתפשט לנפרונים ,הורס את הפרינכימה וגורם לחורבן כללי של הכליה
הפגועה .מן הכליות החיידק יורד לאורך דרכי השתן ,לשלפוחית ,לערמונית ,לאשכים
ולאפידידימיס.
מבחינה קלינית ההתפתחות איטית וקלאסית .מופיעים חום אחר הצהרים ,אובדן משקל ,הזעת
לילה ,אובדן תיאבון וחולשה כללית .בבדיקה אפשר למצוא דם ומוגלה בשתן ,כאב וקושי
בהשתנה ,דחיפות ותכיפות ,עיוותים בדרכי השתן ואבני זיהום .אפשר לראות ולאבחן ב.IVP -
בדיקת חשד לשחפת מתחילה בחיפוש בגוף אחרי המקור .בסיפור המחלתי של החולים מחפשים
שהות באזורים מועדים לשחפת בעולם .הטיפול הוא בתרופות ספציפיות :אטמבוטול ,איזוניאזיד
וריפאדין .אפשר לקבל קורס קצר של כימותרפיה למשך 4חודשים .התערבות כירורגית היא
אפשרות קיימת אם המחלה מלווה במצבי חסימה או מחלת כליה חריפה.
בגלל הטיפול הממושך המטופלים צריכים לקבל אחריות על מחלתם ,ויש צורך לתת להם הדרכה
לטיפול ביתי :לשמור משטר מנוחה ,לקחת נכון את התרופות ,לקבל יעוץ כללי בנוגע לחשיפה
למזהמים אחרים ,לבוא לביקורת ,לעשות את הבדיקות הדרושות ולקיים מעקב לתקופה של שנה
לפחות .במקרה של הישנות המחלה יש לקחת את כל הטיפול מחדש .בתהליך ההבראה יכולות
להיווצר חסימות או היצרות לאורך דרכי השתן ,שמחייבות טיפול מתאים .כדי לאתר את
הסיבוכים ,המטופלים חייבים להישאר במעקב .יכולה להופיע שחפת פעילה בעקבות טיפול
בסרטן שלפוחית השתן עם חיידקי ( BCGבקטריית קוך) מוחלשים.
10.2אבנים
10.2.1כללי
אבנים בדרכי השתן הן הפרעה אורולוגית נפוצה שגורמת לתחלואה רבה .המחלה שכיחה במיוחד
בארצנו החמה ,היבשה ובעלת המים הכבדים ממלחים .במצב זה השתן הופך להיות מרוכז ומלא
מינרלים ,בעיקר סידן אוקסלט ופוספט או גבישי חומצה אורית .האבנים יכולות להופיע לכל
אורך המערכת מהכליות ועד כיס השתן ולגרום להפרעות אורומכניות משמעותיות ,להפרעות
חסימתיות ,לזיהום דרכי השתן ,לדימום ,כאבים עוויתיים ונזק כלייתי .התנאים התורמים
להופעת אבנים הם סטזיס (עמדון) ,זיהום ,חוסר ויסות המלחים (מחלות מטבוליות) וחוסר
תנועתיות או גוף זר כמו סטנט (תומכן) ,חוט או קריש דם .יש החמרה של הופעת אבנים על רקע
060
חוסר שתייה מספקת (יובש) בגלל העליה בריכוז החומרים המומסים בשתן על חשבון הנוזלים
ורמת ה PH -של השתן.
10.2.2מחלות אבנים
קיימות שתי מחלות תורשתיות נדירות ,הגורמות יצירת אבני קסאנטין ודהידרוקסיאנידין,
שנקראות Xanthinuriaו .Dihydroxyadeninuria -כמו כן קיימת מחלת ציסטאינוריה ,שהיא
מחלה הומוזיגוטית רצסיבית עם פגם בספיגת חומצות אמינו בסיסיות ובהן ציסטאין .הפגם
מועבר באפיתל האבוביות של הכליה .במחלה מופרש ציסטאין בריכוז גבוה בשתן שעלול
להתגבש לאבנים בסביבה חומצית ולהפוך לאבני ציסטאין בדרכי השתן.
מחלות נוספות עם אפקט תורשתי הן תסמונת Lesch-Nyhanשגורמת ליצירת אבני חומצה
אורית ומחלה של אבני קלציום אוקסלאט שנקראת .Familial renal tubular acidosis
דומות להן ,מחלת דנט ( ,)Dentשנגרמת על ידי גן CLCN5שמקודד לתעלות הכלור,
והיפראוקסלוריה ראשונית ,הנובעת מפגם גנטי באנזימים של הכבד הקשורים לגליקוגן .שתיהן
גורמות ליצירת אבני קלציום אוקסלאט.
הקשר הגנטי היחיד שנמצא במחקר משפחתי בין חולים עם מחלת אבנים ואנשים בריאים הוא,
שמקורבים לאנשים חולים סבלו גם הם מהפרשת קלציום גבוהה יותר בשתן ונתגלה חשש למום
פוליגני משפחתי.
הטיפול המשמעותי ביותר הוא מניעה של היווצרות והישנות מרבית האבנים .האבנים שכיחות
בגיל 31-41והן מופיעות בגברים יותר מאשר בנשים (יחס 0:3בהתאמה) .קיימת אטיולוגיה
משפחתית-גנטית והשכיחות עולה במשפחות שחורות עור .מחלת אבנים היא מחלה חוזרת אצל
אותם מטופלים.
רוב האבנים נוצרות בפארינכימה של הכליה ויורדות למטה לאורך הצינורות .קיימים חמישה
אתרים בהם האבנים עלולות לחסום את מערכת השתן .אלה הם איזורים של מעבר ממקום רחב
יחסית למקום מוצר והם :צווארי הגביעים והיציאה מצינורות האיסוף ,החיבור בין אגן הכליה
לאורטר ( ,)UPJמעבר השופכן מעל כלי הדם האגניים המוליכים לרגליים ,האיזור בו הרצועות
(ליגמאנטים) חוצות מעל השופכן ואיזור החיבור של השופכן לכיס השתן .האבנים נמצאות יותר
במערכת המאספת העליונה ,אבל ניתן למצוא אותן לכל אורך דרכי השתן והן שונות בגודל,
בהרכב ובמוצקות עם דרגת קשיות משתנה .אבנים בדרכי השתן פחות נפוצות אצל ילדים מאשר
במבוגרים והשכיחות עולה בארצות מתפתחות .חלק מהאנשים אינם מודעים להמצאות האבנים
בגופם ,עד שהם נזקקים לעזרה בגלל עווית כלייתית ,זיהומים חוזרים או שתן דמי.
בשנים האחרונות הטיפול הכירורגי פחות פולשני והוא כולל ריסוק חוץ גופי בגלי הלם או
ניתוחים אנדוסקופיים .טיפולים אלה מקטינים את מספר ימי האישפוז ,את התחלואה
062
והסיבוכים ומשיגים תוצאות טובות .יחד עם הטיפול באבנים הקיימות ,חשוב לברר את הגורמים
לבנייתן ולמנוע את הישנותן ,לבלום הופעת אבנים חדשות ולחפש דרכי מניעה נוספות.
10.2.2סוגי האבנים
לא ידוע איך בדיוק נוצרות אבנים ,אבל מספר פקטורים ישפיעו ויכתיבו את צורתן .הגורם
הראשוני המשמעותי המשפיע על יצירתן הוא רמת ה PH-בשתן .באופן נורמלי השתן מעט חומצי
ברמה 5-6ובזמן זיהום השתן הופך לבסיסי .שתן בסיסי ושתן חומצי מעודדים יצירת אבנים
מסוג שונה .אבנים על בסיס חומצה אורית או ציסטאין נוצרות בסביבה חומצית ואילו אבני
קלציום אוקסלט אינן מושפעות בכלל על ידי הסביבה החומצית-בסיסית .גורמים מעורבים
נוספים הם המלחים השונים בשתן שהם פוספט ,מגנזיום או ציטראט ,המאפשרים היוצרות
אבנים .יש השפעה למיקום האבנים במערכת בפארינכימה או באגן על גודלן ,כי החלל הפנוי
מאפשר את גודל הבנייה .בפארינכימה האבנים קטנות ואילו באגן יכולות להיווצר אבני יציקה
גדולות הנקראות .Stag hornכמו כן ,משפיעים גם קצב פינוי השתן ,זיהומים ,צלקות ,חסימות
ובצקות על הגודל.
שכיחותן של אבני הקלציום (סידן) אוקסלט במבוגרים מגיעה ל 71-81% -מכלל האבנים והן
נראות היטב בקרני רנטגן .אבני חומצה אורית אינן נראות ברנטגן כי הן שקופות לקרנים ואבני
ציסטין נראות באופן חלקי כצל .בשליש מן המקרים מוצאים אנומליות מולדות הגורמות
לסטזיס וזיהום במערכת .אבני אוקסלאט קשורות לתסמונת "המעי הקצר" אחרי ניתוחי מעיים
או טראומה ,מחלת קרוהן (קרון) ,עליה בצריכת אוקסלטים והמצאות פוספאט וציסטאין בשתן.
קיימת שכיחות של אבני סידן על רקע הפרשת סידן מוגברת בשתן מסיבה לא ברורה .יכולה
להיות ספיגה מוגברת של סידן במעי או הפרעה בספיגה מחדש בטובולים .נמצא שכמות הנתרן
במזון משנה את הפרשת הסידן בשתן .האבחון נעשה על ידי איסוף שתן כמותי ב 24 -שעות.
לעתים עודף ריכוז הסידן מלווה בשקיעת סידן בפארינכימה של הכליות נוסף על הופעתו בדם
ובשתן .לפעמים עודף סידן מופיע על רקע חוסר איזון הורמונלי ועודף הפרשה מהבלוטות
(היפרפאראתירואידיזם ,היפרתירואידיזם) בגלל ממאירות ושגשוג תאים עם גרורות בעצמות.
תורמות לרמת סידן גבוהה מחלות כמו שחפת ,סרקואידוזיס ומחלות ממאירות כמו לויקמיה,
מיאלומה ושגשוג תאי דם אדומים במח העצם בפוליציטמיה .תזונה משפיעה גם היא על רמת
סידן גבוהה ובעיקר עליה ביצירת ויטמין Dאו ,Cצריכה מוגברת שלהם וספיגתם באופן פומי,
צריכה מופרזת של חלב וצריכה של מוצרים אלקאליים .גם חוסר ניידות ושכיבה ממושכת על
רקע שיתוק תורמת .כל אלו מגבירים את ריכוז הסידן בדם ובשתן.
ישנן אבנים הנוצרות מטיפול תרופתי המקובל אצל מטופלים הנזקקים לתרופות כמו סותרי
חומצה ,ויטמין ,Dמשלשלים Diamox ,ומינון גבוה של אספירין.
אבני סטרוויט נוצרות על גרעין של רכיב זיהומי ,קשורות לחיידקי הפרוטיאוס ,הפסיאודומונס
וחיידקים נפוצים נוספים .אבנים אלה שכיחות בדלקות חוזרות של דרכי השתן כי האמוניה
063
הנוצרת מהפרשת החיידקים האלה מעלה את רמת ה PH -של השתן ואת שקיעת המגנזיום
אמוניום פוספט.
אבני חומצה אורית הן סיפור מיוחד ,בגלל הופעתן במצבים של הרס חומצות הגרעין .הן נוצרות
על רקע פירוק תאים בעת טיפול בגידולים כמו לוקמיה ולימפומה או על רקע מצב המוליזה,
מחלת גאוט ,הפרעה בספיגה הטובולרית של חומצה אורית או בתסמונת .Lesch Nyham
תסמונת זו היא מחלת גנטית של חוסר באנזים היפוקסנטין-גואנין-פוספוריבוזי-טרנספראז',
האם היא הנשאית והבן הוא החולה .המחלה גורמת ליצירת חומצה אורית בכל נוזלי הגוף
ותופעות דמויות גאוט עם רפיון שרירים.
10.2.2סימני המחלה
הסימן המתריע הראשון לנוכחות אבנים הוא כאב .מיקום הכאב יכול להעיד על מיקום האבן.
התופעה המכאיבה ביותר היא עווית חזקה שממוקמת במותן ,בבטן עליונה ובאזור האגן הקטן
והיא נדירה בילדים .סימן ראשון שאופייני לילדים הוא הופעת דם בשתן ,כאבים ודחיפות במתן
השתן .הופעת זיהומים יכולה להעלות חשד לקיום אבן או להוות גורם ליצירת אבנים כתוצאה
מחסימה מכנית .חסימת אגן הכליה על ידי אבן אינה גורמת לכאב חזק ,אבל יכולה לגרום
לעצירת השתן מאחוריה ומצב של הידרונפרוזיס בהצטברותו.
העווית הכלייתית נחשבת לכאב הנורא ביותר שמייצרת מערכת השתן והיא מהווה מקרה חירום
באורולוגיה .העווית נגרמת על ידי התכווצותו של השופכן ,בדרך כלל בגלל חסימה בנקודה
שנעשית צרה בכניסתו לפריטוניאום (קרום הצפק) .כתגובה על ההתכווצות נגרמת הרחבת האזור
שמעל החסימה וחוסר חמצון של דופן השופכן .השופכן הפגוע עושה ניסיונות ריתמיים לדחוף את
האבן ,הקריש או כל גורם חוסם אחר ויוצר פריסטלטיקה ורעד של השרירים החלקים בדופנותיו
עד טטאניה ,שהיא התכווצות חסרת שליטה .בשלב מאוחר יותר תופיע מתיחה של הקפסולה
הכלייתית שמחמירה את הכאב.
חסימת השופכנים נוצרת ,כפי שצויין ,בנקודות הצרות ביותר לאורכם .בעיקר בצומת בין אגן
הכליה לשופכן ,בערך בשליש הדרך מהיציאה מהאגן ,מתחת לרצועת עצם הכסל ובכניסה לכיס
השתן .מקום העווית הכלייתית ועוצמתה תלויים במקום האבן ובתנועתה בשופכן .בזמן התנועה
הכאבים משתנים .מהרגע שהעווית מתחילה היא נמשכת לאורך זמן ,היא רצופה ואין הפוגות.
הכאב מתחיל במותן ומקרין לקדמת הבטן ,המפשעה והגניטליה ,מלווה בבחילות והקאות בגלל
המקור העצבי המשותף .נעשית אבחנה מבדלת מכאבים בטניים אחרים כמו מחלת דרכי מרה,
דלקת התוספתן ,דלקת הלבלב ,חסימת מעי וכו'.
לפעמים מופיע דם גלוי בשתן (מאקרוהמטוריה) או דם סמוי (מיקרוהמטוריה) .אי הופעת דימום
אינה שוללת אבנים וכן הופעת דימום אינה מאשרת הימצאות אבנים.
064
סימנים של נדידת האבנים לאורך המערכת יהיו דחיפות ,תכיפות וצריבה שאינם מאשרים דווקא
את תנועת האבנים ,אלא ,יכולים להיות סימפטומים אופייניים לתגובת מערכת השתן לדלקת,
להגדלת הערמונית ,לגידולים ועוד.
כל מצב של כאבים במותן וסימני דלקת שמלווים בחום ,צמרמורת ,בחילות והקאות מחייב לבצע
בדיקת נוכחות אבנים ושל חסימה על ידי אבנים .נקוז המערכת החסומה בחולה עם זיהום הוא
קריטי ,מונע סכנת חיים ומחייב שימוש באנטיביוטיקה.
בקליניקת חירום אנו אומדים מטופל הסובל מכאב והתכווצות נוראים עד שאינו מסוגל לשבת
במקומו .הוא מגדיר את הכאב כ 00 -מתוך 01בנוהל אומדן הכאב לפי הסקלה VAS-Visual
.Analog Scaleהוא נראה חיוור ,מתלונן על בחילה ועל קשיים במתן השתן .סימנים חיוניים
שמורים פרט לדופק מהיר כעדות לכאב .הטיפול הדחוף יכלול הכנסת עירוי נוזלים ומתן
הידרציה מהירה ,בדיקות דם ושתן ומתן בוריד של תרופה מאלחשת ממשפחת האופייאטים,
שגם מרחיבה שרירים חלקים כמו papaverineומתן זריקה לשריר של voltarenאו תרופה לא
סטרואידית אנטי דלקתית אחרת ( .)NSAIDאם התרופה לא עוזרת חובה לתת נרקוטיקה לפי
הוראת רופא .אם התרופה עוזרת שולחים את המטופל לצילום רנטגן ו .IVP -נותנים הסבר
למטופל על מטרת הטיפול ,לוקחים אנמנזה אישית והיסטוריה רפואית שישלימו את התמונה של
אבנים בדרכי השתן ,אם זו אכן הבעיה .מטופל עם מחלה מטבולית שנמצא בחזקת סיכון
בריאותי חייב להיות בהשגחה לפני הופעת הסימנים .סימנים מקדימים כוללים פליטה ספונטנית
של פרורים או חול.
האומדן הסדיר נעשה לפי התלונות ולפי הבדיקות .בבדיקת הסרום בדם בודקים את הרמות של
קראטנין ,אוריאה ,סידן ,זרחן ,חומצה אורית ורמת הורמון הפאראתירואיד .בבדיקת שתן,
לעתים בתוספת איסוף של 24שעות ,בודקים רמות של קראטנין ,סידן ,חומצה אורית ,ציטראט
ואוקסלאט .רמת ציסטאין נבדקת בחשודים לציסטאינוריה .בצילום בטן ללא חומר ניגוד אפשר
לראות את אבנים על בסיס סידן פוספאט ואוקסלאט .כדי לזהות אבנים שקופות של ציסטאין או
חומצה אורית עושים צילום פיאלוגרפיה חוקרת עם הזרקת חומר ניגודי דרך הוריד .החומר
הניגודי הוא על בסיס יוד ,שיכול ליצור רגישות אלרגית מסוכנת ,ולכן ישנה אפשרות לביצוע CT
בטן או כליות ללא חומר ניגודי .בדיקת USהיא אמצעי נוסף זול ,זמין ויעיל ,ללא חומר ניגודי
והיא מזהה אפילו אבנים שקופות בפחות קרינה.
10.2.2טיפול
הטיפול העיקרי הוא בהדרכה לשתייה מרובה .בהפרעה מטבולית ספציפית יש לעשות טיפול
מתאים בגורם המחלה .רוב האבנים אצל ילדים בנויות מסידן אוקסלט ופוספט ,אבל אסור
להגביל את כמות הסידן אצל ילדים בגלל צמיחת העצמות .מומלץ להפחית את כמות המלח
ולתת כלורותיאזיד.
065
הטיפול באבני חומצה אורית יהיה הידרציה טובה ומניעת חסימות במערכת השתן ,יחד עם מתן
התרופה אלופורינול .האיבחון נעשה על ידי אולטרה סאונד .הטיפול כולל התערבות כירורגית אם
קיימת הפרעה מכנית ,ריסוק אבנים באנדוסקופיה או בצורה חוץ-גופית.
טיפול מהיר יכלול תמיד הידרציה טובה על ידי שתייה מרובה ,אחרי שהבחילות וההקאות נרגעו,
עם תוספת נוזלים דרך הוריד .יש לאלחש את הכאב במתן משככי כאבים אופייטים ,תרופות
שאינן סטרואידיות וגם מרחיבי שרירים חלקים .אבנים קטנות עד לקוטר של 4מ"מ יכולות
להפלט באופן ספונטני .אבנים גדולות יותר יכולות להיות מטופלות על ידי תרופות חוסמות
אלפא או תרופות חוסמות תעלות סידן ,שמרחיבות שרירים חלקים .בחלק מהמקרים תצאנה
אבנים עד 6מ"מ קוטר בצורה בזו.
הטיפול האנדוסקופי ,הריסוק החוץ גופי והטיפול התרופתי ,הקטינו את הצורך בביצוע ניתוחים
ואת הסיבוכים המלווים אותם כמו הצטלקות והיצרות ,וכן ימי אשפוז ארוכים.
אנדוסקופיה -טיפול בהרחקת אבנים נעשה דרך דרכי השתן ובפתיחת כירורגית של חור בדופן
הבטן עם טיפול חוץ גופי .נעשה שימוש באנדוסקופ גמיש או קשיח עם בקרה אופטית.
ההתערבות תלויה בהרכבה הכימי של האבן ,מיקומה בדרכי השתן ,גודלה ,המצאותה של חסימה
טכנית או זיהום מקומי ותקינות התפקוד הכלייתי .יהיה צורך בהתערבות ניתוחית במקרים בהם
האבנים גדולות מדי ,ישנם זיהומים חוזרים וממושכים ,יש נוכחות אבני יציקה וזיהום מקומי,
חסימה מלאה של מערכת השתן ,פגיעה בתפקוד הכלייתי ,כליה יחידה ואנשים עם סיכון מוגבר
שהם מושתלי כליה וטייסים שעומדים בשינויי לחץ גבוהים .אבני קלציום אוקסלט חייבים
להוציא ולא ניתן להמיסן בשום דרך.
המסת האבנים – אבני חומצת שתן של ,Uric acidהן רק 7%מכלל האבנים ואפשר להמיס אותן
בתמיסת בסיס המוזרקת ישירות על האבן ,דרך קטטר שמועבר בשופכן אל אגן הכליה .אבני
ציסטאין יעברו המסה כימית על ידי אצטילציסטאין היוצר קשר גופרתי ונתרן ביקרבונט ,חוצץ
אמינואורגאני עם PHשל 01.2ומתן תרופות מניעה לתקופה ממושכת .באבני זיהום נעשה עיקור
לשתן על ידי תמיסת Gותמיסת Mהמכילות חומצה ציטרית ,נתרן קרבונט ומגנזיום.
הכנסת תומכן ( - )stentלטיפול במעבר האבנים קיימות שתי גישות ,אחת בדרך העור שנותנת
מעבר לשתן כאשר הכנסת קטטר רגילה לאחור (רטרוגרדית) בלתי אפשרית .השניה היא הכנסת
התומכן דרך האורטרקטטר ומתן נתיב פנוי להשתנה רגילה .הכנסת תומכן יכולה להיות לזמן
ארוך של חודשים ושנים כדי לעקוף חסימה ולמנוע התערבות אחרת ,או לזמן קצר של שבועות עד
חודשים ,כדי לאפשר ריפוי של איזור ניתוחי ,טראומה של אגן הכליה או פיסטולה בו .הדרך שניה
מאפשרת ריפוי תקין בפציעה אורולוגית של פיית האגן או תומכת בהשתלת מעקף ויוצרת בסיס
לבניית הצלקת ורקמת האפיתל נוצרת סביבו .הכנסת התומכן משמרת את קוטר הצינור פתוח
ונותנת אפשרות נוחה להרחבה על ידי בלון .משתמשים בתומכן בניתוח בעייתי כדי לזהות את
066
השופכנים או אחרי בניית מעי ככיס שתן ,לשם אפשרות שיקום ובקרת הניתוח .התומכן חשוב
בטיפול באבנים ,שאינו ניתוחי ,כדי לאפשר מעבר לשתן מאגני הכליות והשופכנים .הכנסת תומכן
לפני ריסוק בגלי הלם Extra-corporal Shock Wave Lithotripsy-ESWLעוזר בהעברת שברי
האבנים ממקום הימצאם והוצאתם החוצה מן הגוף דרך העור או דרך כיס השתן .תפקידו לעזור
במיקום האבנים בזמן הניתוח ובביצוע בדיקות ציסטוסקופיות ופלורוסקופיות .הוראות נגד
להכנסת התומכן קיימות בכל מקרה של זיהום פעיל בדרכי השתן .אין להכניס תומכן כאשר יש
בעיות של עיוותים בשלפוחית השתן כמו פיסטולה ,סעיפים (דיברטיקולים) ,צלקות של דלקות
כרוניות על הרירית ,גידולים של השלפוחית או רירית לאחר הקרנות ,וכן במצבים של גידול
שטחי חוזר על רירית השלפוחית (.)Transitional cell carcinoma
טכניקת ההכנסה מחוץ לגוף היא ביצירת פתח והחדרה דרך העור של מוליך גייד-וואייר ועליו
התומכן ,מאגן הכליה אל כיס השתן או לקטע מעי שהוכן במקום כיס השתן או בניתוחי שיקום
של השופכנים ,על מנת לעקוף היצרויות או עיוותים שלהם .הקטטר המוכן והתומכן עליו הוא
יושב צריכים להמצא בחלל רחב יחסית לקוטרם ושהשתן יזרום מסביבם .בקצה הקטטר יש
ריבוי חורים מכל הכיוונים כדי לתת לשתן להכנס בקלות ,ולאפשר ניקוז מאגן הכליה או
מהשלפוחית .התומכן שמוליך שתן החוצה ,נתפר לעור כאשר הוא ממוקם והגייד וואייר מוצא.
הניקוז התוך גופי כרוך בהכנסת התומכן כולו לשופכן וקיבוע שני הקצוות בפתח אגן הכליה
ובשלפוחית .קטטר פנימי זה הוא מסוג הנקרא קטטר-זנב-חזיר .קטטר זה מיועד לחצי שנה ואחר
כך ,מחייב החלפה בעזרת ציסטוסקופ .ההכנסה של התומכן למטופל ,שעבר ניתוח החלפת כיס
השתן בקטע מעי ,יוצרת פתח ניקוז .קצה אחד ,הפנימי ,נמצא באורו-סטומה (המעי) שנבנתה
והשני בתוך שקית השתן לאיסוף .אגן הכליה מנוקז ישירות החוצה כל זמן ההתערבות
הניתוחית .תומכן פנימי וחיצוני מאפשרים למטופלים לנהל חיים רגילים .לעתים קרובות,
התומכן מפנה איזור חסימה בשופכן או משמש לו מעקף .התערבות זו חוסכת ניתוח ופתיחת
דרכי השתן מסיבות שונות ,שפירות או ממאירות .אצל מטופלים מבוגרים ,הטיפול השמרני הזה
הוא הטוב ביותר .הסיבוכים יכולים להיות מיקום לא תקין או תזוזה בהמשך .כמו בכל
התערבות מכשירנית יכולים להיות דימום ,זיהום ,כאב ,קושי בהשתנה ,דחיפות ,השתנת לילה,
קרישי רקמה וגושים.
ריסוק בגלי הלם מחוץ לגוף Extra-corporeal Shock Wave Lithotripsyנעשה על ידי יצירת
גלי הדף ממקור אנרגיה חוץ גופי ,בשימוש עם מחולל הידרואלקטרי או אלקטרומגנטי ,בניצול
אנרגיית אולטרסאונד או לייזר ומיקודם על האבנים בעזרת רנטגן או על קול ( .)USהגלים
נוצרים בסביבה מימית וכאשר הם חודרים לגוף ,הם אינם מאבדים מן הכוח ועוצמת הפגיעה
שלהם .עוצמה זו נשמרת במעברם בעור ובגוף ,כי אף הם סביבה מימית ,וחל ביטול אפקט
השבירה שבין תווך לתווך .בגלל קשיות האבנים והשוני בתכונות האקוסטיות שלהם יחסית
לסביבה ,נוצר כוח של דחיסה ומתיחה שמפורר אותן .גלי ההלם מכים פעמים רבות באבנים
067
והפירורים יוצאים באופן עצמוני בהשתנה רגילה .מקובל לתת 2111-3111גלים בכל טיפול.
הגלים מתוזמנים לקצב הלב ,כדי למנוע הפרעות קצב .על ידי שינוי עוצמת הגל ורוחב מוקד
הכניסה ,ניתן להפחית את חומרת הכאב המלווה את הטיפול הזה .כאמור ישנה מראה שמרכזת
את הגלים וממקדת אותם לנקודה המדויקת בהנחיית רנטגן או גלי על קול ותוכנת מחשב
מתאימה .מושיבים את המטופל במעין כורסא במקום הנכון המותאם להפצצת האבן וקושרים
אותו כדי למנוע תזוזה .תנועת המטופל היחסית לצורך דיוק בטיפול נעשית בכורסא המתכתית
הזו ,המונעת בצורה הידראולית או מכנית ידנית ,על ידי מערכת ההדמיה .אבנים באגן הכליה
ובשופכן העליון נמצאו הכי מגיבות לטיפול על ידי מכשיר ליטוטריפטר מסוג ,Dornier HM 3
אשר במעקב של 09שנה (אצל מ .דובדבני) נמצא אפקטיבי באופן מובהק סטטיסטית.
תהליך ההתערבות מחייב הדרכה ,הכנה והתאמת המטופלים לטיפול .לעתים יש צורך במתן
הרדמה איזורית או טשטוש ההכרה באופן סיסטמי ,כדי להשיג שיתוף פעולה ולמנוע את פחד
המטופלים מפני רעש הגלים המכים והולמים .התאמת המטופלים חשובה כי הטיפול יעיל פחות
במטופלים שמנים בגלל שעל הגלים לעבור מרחק רב יותר .הטיפול קשה במטופלים בעלי אבני
יציקה גדולות כי דפנות האגן או השופכן נעשים עם הזמן מתוחים ,בצקתיים ופריכים ,ומקשים
על הפעולה עם סכנת היווצרות קרעים .הטיפול במטופלים עם אבנים המורכבות מציסטאין לא
יעיל כי הן מגיבות פחות לטיפול ,הן קשות לניפוץ ונראות בקושי באמצעי ההדמיה השונים.
התנאים לבחירת הטיפול:
.0תפקוד כלייתי תקין ומתן שתן תקין ,שיוכלו לשטוף אחר הניפוץ את מערכת השתן.
.2מעבר שתן תקין במערכת ,מבחינה אנטומית ,ללא חסימות והיצרויות.
.3שמירת זוית החיבור הנכונה לאגן ,בלי עיוותים וצלקות.
.4גודל האבנים -לאבנים בגודל עד 2ס"מ ,מספיק טיפול אחד .לאבנים גדולות יותר או מרובות,
יש צורך במספר טיפולים .אם כמות הפירורים גדולה ,מומלץ להכניס נקזים פנימיים בשופכנים
או נקז חיצוני לאגן הכליה (נפרוסטום).
.5מיקום האבן -עדיף טיפול באבנים באגן הכליה ובשופכנים כי יש פחות הצלחה טיפולית
באבנים בתוך גביעי הכליה.
.6נוכחות זיהום פעיל עלולה לגרום להתפשטותו בדם ולספסיס בגוף .בחשד לאבנים מזוהמות,
מתחילים בטרם התיכנון בטיפול אנטיביוטי.
הרכב האבנים ומידת הסתיידותן ישפיע על שבירותן .אבני ציסטאין ,כאמור ,קשות מאד .אבנים
אלו הן שקופות ולא ניתן לעקוב אחריהן בשיקוף רנטגן ,אלא ,יש להוסיף חומר ניגודי .במצבי
הסתיידות אחרים בגוף יש התוויות נגד ההתערבות הזו .במטופלים עם הסתיידות בעורקים
הגדולים קיים חשש שהטיפול יגרום לנפוץ דפנותיהם של אותם העורקים ולדימום קשה .לכן לא
יטופלו מטופלים עם לחץ דם בלתי מאוזן שיכול לשמש עדות לתנגודת גבוהה על רקע טרשת
068
העורקים והסתיידותם .אצל נשים בהריון קיים החשש שתהיה פגיעה בעצמות העובר .מחלת
חום אשר מעידה על זיהום פעיל היא סיבה מספקת לאי התערבות באותו הזמן ,גם במחלה
מטבולית בלבלב או במצבים של נטייה לדמם והפרעות בקרישה.
הטיפול מסתיים כאשר כל הפירורים יצאו מהמערכת ואין עדות לשום אבן לאחר שלושה
חודשים .הסבוכים של שברי האבנים הם מפירורים שנתקעים ועלולים לגרום לחסימות בדרך
היציאה .קיים חשש מהתפשטות זיהום שהתפתח סביב הפירורים או שפליטת השברים תהיה
מלווה בכאבים קשים .ישנם סיבוכים מידיים כמו המטומות בעור שסביב מקום כניסת הגלים,
שטפי דם סביב הכליה ובתוכה ושקיעה של שורות פירורים ,בצורת שרשרות לאורך חלקי
מערכת.
לסיכום הנושא ,הכנסת המכשיר דרך העור שנקראת דרך מילעורית ,נעשית תחת שיקוף רנטגני
או במעקב על קולי .ניתן להוציא אבן גדולה אחת בקוטר 2-3ס"מ ואבנים רבות קטנות יותר.
אבנים בינוניות וקטנות ניתן להרחיק בצורה מכנית על ידי תפיסתן והוצאתן במכשיר דרך
נפרוסטום ,בעזרת מלקחיים או דרך מתפס-סל .אבנים גדולות אפשר לרסק במגע ישיר באותה
צורה או על ידי ניפוצן בדרך חוץ גופית .ההוצאה דרך אנדוסקופ נעשית כטיפול משלים לניפוץ
האבנים או כטיפול יחידי לשיחרור אבנים מהכליה.
הציוד נבחר בקוטר מתאים לכל גודל אבנים וגודל הצינורות במערכת .ניתן להגיע לאבנים
הנמצאות בשופכה ,בכיס השתן ובשופכן עד לגובה הכליה .אבנים בשופכה נשלפות בעזרת
אורטרוסקופ ,תוך הסתכלות ישירה ,על ידי תפיסת האבן במלקחיים .כאשר קיים קושי בהוצאת
האבן בגלל שהיא תקועה ,אפשר לדחוף אותה על ידי הציסטוסקופ או כל צנתר אחר ,חזרה לכיס
השתן ולהוציא אותה משם .בשלפוחית מחדירים ציסטוסקופ קשיח או גמיש ,בעזרתו ניתן ללכוד
את האבנים בשלמותן או לרסקן על ידי מתמר .US
כשצריך להוציא פרורים גדולים של אבנים מהשופכן יש צורך לרסק אותם באופן מכני במכשיר
עם שיניים ולשלוף אותם בחלקים אחד אחד .כאשר הפרורים קטנים ניתן לאפשר להם פליטה
עצמונית.
בשיטה האנדוסקופית על ידי ציסטוסקופ או אורטרוסקופ עם מתמר קשיח מועבר גל על קולי
לריסוק האבנים .לפעמים משתמשים באלקטרודה גמישה שמעבירה גל הידרו-אלקטרי או
בלייזר ,כשהאנרגיה הזו מועברת בסיב קוורץ גמיש בקוטר 3מ"מ ,בפעימות של 0מיקרו-שניה,
בכמות של 21פעם לשניה דרך האלקטרודה .הסיבוכים הם התנקבות ,פציעה והתפתחות צלקות.
תוצאה מאוחרת היא התפתחות יתר לחץ דם .אחרי הפעולה משאירים קטטר לשם ניקוז השתן
והחלמת השופכן .אחר כך ,אפשר לשאוב את הפירורים או לתת להם להיפלט לבד.
הרחבת השופכן יכולה להיעשות על ידי העברה רטרוגרדית של מוליך קפיצי בעזרת ציסטוסקופ
או על ידי החדרת צנתר ,מורכב על מוליך בקוטר משתנה הולך וגדל .לפעמים נעשה חיתוך של
069
פיית השופכן על ידי מספריים או הרחבתה על ידי ניפוח בלון בדרך הציסטוסקופ ,כדי להגדיל את
המעבר בשביל האבנים במקרה של היצרות .באותה הדרך אפשר להעביר מלקחיים מיוחדים,
מסולסלים כדי ללכוד את האבן ולשלוף אותה החוצה.
אפשר להעביר לולאת פלצור מניילון או פלסטיק מעל האבן ובעזרתה ללכוד אותה ולמשוך בחוט
במורד השופכן .בדרך אנדוסקופית כזו נעשית הוצאה של גופים זרים ,חלקי תומכן שבורים או
מוליך שלא הוצא בשלמותו.
במקום להוציא אותן ניתן להמיס כימית מקומית אבנים מסוג ציסתאין על ידי חומצה אורית או
סטרוויט .הוראת נגד הטיפול הזה יש במקרה של בעיות בקרישת דם או כאשר הכליה מזוהמת
וקיים חשש לגרום לדימום או לזיהום אקטיבי .לכן מתעורר צורך בטיפול מקדים של איזון
הקרישה או טיפול עם אנטיביוטיקה.
ההדרכה למטופלים מתמקדת במניעה ובשתייה מרובה ,לפחות שניים וחצי ליטר נוזלים ליום,
עדיף מים .הידרציה טובה גורמת לזרימת שתן תקינה ומונעת התפתחות זיהום .צריכת בירה
מפחיתה את הסיכון לאבני כליה ,כמו כן צריכת מגנזיום ,תרד ,חמאת בוטנים ולחם מחיטה
מלאה .בעבודה יש להימנע מישיבה ממושכת ומנסיעות ארוכות .יש לאזן מצב של פעילות יתר של
תת בלוטת התריס ולהימנע משימוש ממושך בסותרי חומצה ומזון עשיר בחומצה אורית.
10.2גידולים
10.2.1סוגי הגידולים בכליות
סרטן הכליה הוא הגידול השביעי בשכיחותו אצל גברים ,פי 2יותר מאשר אצל נשים .הוא
מהווה כ 2.5-אחוז מכלל הגידולים הממאירים במבוגרים (ביחס של )0:6ובמקום השישי של
מקרי המוות מסרטן .הגידולים נפוצים יותר במערכת השתן בשל היותה המסננת בה עובר כל
הדם שבגוף ובתוכה נשארים רעלנים (טוקסינים) וחומרים מזיקים אחרים .מספר מקרי סרטן
הכליה המאובחנים עולה ב 21-השנים האחרונות ,בגלל שימוש נרחב בבדיקות באמצעי הדמייה.
כרבע מתוך האנשים המאובחנים נמצאים בשלב מתקדם או גרורתי ,משום שהגידולים
"שקטים" ונשארים סמויים עד שמושגת אבחנה זו .כאמור ,הגידול מתגלה בבדיקה של מערכת
השתן מסיבות אחרות או בזמן הכנה לניתוחים ,ובמהלך הדגמה בהדמייה ).)CT, MRI, US
האבחון הקליני של הסרטן הוא בעייתי בגלל מגוון התסמינים המלווים אותו ,שאינם ייחודיים
לסרטן .הגידולים יכולים להיווצר בכל מקום בתוך הכליה ,אבל רובם פוגעים בתאי האפיתל של
פארנכימת הכליה ( )85%והם מסוג אדנוקרצינומה .סימני גידולים אלה הם הטריאדה הקלסית
שכוללת כאב עמום במותן ,המטוריה ומסה בטנית במישוש ,והם מופיעים רק בחלק קטן מן
החולים .לפעמים גרורות הן הנותנות את הסימנים הראשונים למחלה שהם אובדן משקל ,חולשה
ואנמיה .עווית כלייתית עלולה להתרחש כאשר קרישי דם או חלקי גידול נתקעים בשופכן הנגוע.
גורמי הסיכון שנבדקו מחקרית לאורך השנים הינם עישון ,עודף משקל ,יתר לחץ-דם וחשיפה
לזיהום אוויר תעשייתי עם אסבסט וקדמיום .הגידולים נפוצים פי 4אצל חולי המו-דיאליזה או
071
דיאליזה פריטוניאלית ,מושתלי כליות וכאלה הסובלים ממחלה ציסטית של הכליות .הגידולים
נפוצים בגילים ,51-71אבל מתועדים מספר מקרים של ילדים נגועים .יותר חולים שכיחים
בסקנדינביה ופחות באסיה והם שכיחים באיזורים עירוניים יותר מאשר באיזורים כפריים .לא
נמצא גורם גנטי משפחתי ,אך ידוע על קשר לטרנסלוקציה גנטית של כרומוזום 3עם 8 ,6ו00-
ולאחרונה .07
ידועה גנטיקה משפחתית אצל מטופלים הסובלים ממחלת .)VHL( von Hipple-Lindauזו
תסמונת נדירה ,תורשתית ,רב איברית ,אוטוזומלית ודומיננטית ,היא נוצרת במוטציה וגורמת
למחלות מולטי-אורגניות .בעיקרה מחלת VHLהיא מחלה של פגיעה בחלבון .המחלה הזו עושה
רגולציה של הגנים ( ,)3p25-26באה לידי ביטוי במצבים של חוסר חימצון מספיק בתאי הגוף
ומשפיעה על פקטור השעתוק המוביל RNAפולימראז .2-המחלה עושה פרוליפרציה (צמיחה)
של תאים אפיתליאליים הנמצאים במצבי היפוקסיה תמידית ,בגלל חומר ה HIF-הנאגר בהם
( )Hypoxia inducible factorוגם במצבי מחסור בחמצן ופגיעה בחלבונים ,כשהם הביטוי
המטבולי של המחלה הזו ( )VHLבעצמה .המחלה גורמת לציסטות בכליות ,באשכים
ובפנקריאס ,המנגיומות במוח וברשתית העין ,סרטן כליה מסוג Clear cellוגידול ממאיר של
הכליה בשם פיאוכרומוציטומה .במוטציה הזו הגן מדכא הסרטן פגום ,ולכן אין דיכוי של יצירת
הנוגדן המונוקלונאלי ומעכבי החלבונים ומשום כך נגרמים חלוקת תאים ואנגיוגנזיס של התא
הסרטני .מתן של חלבון תרופתי בשם Temsirolimusאו ,Bevacizumabשהוא מעכב ספציפי
שחוסם את תגובת התא לגורמי גדילה וחומרי מזון ,או מתן של אינטרפרון ,יגרמו להאטה
בשיגשוג והתחלקות התא ואפילו למותו .חומרים אלה מביאים לשיפור משמעותי בהישרדות
מהמחלה הגידולית ויעילות יחסית בטיפול בגידולי הכליה בכלל .תופעות הלוואי מעטות ויש רק
ירידה קלה באיכות החיים או סקלרוזיס עם קומפלקס של שחפת (.)TSC
סרטן הכליות הוא אחד הגידולים העמידים בטיפול בקרינה ובטיפולים כימותרפיים בגלל
התאים המסננים בטובולי הפרוקסימלי ,שמונעים את השפעתם האפקטיבית של החומרים
הכימותרפיים על תאי הכליה .טיפול אימונולוגי יחידי שאושר על ידי האגוד הרפואי העולמי הוא
מתן Interleukin-2שהוא למעשה טיפול רעיל מאד ,אבל יעילותו הוכחה במחקרי השנים
האחרונות ( ,)2119אם כי יש לו תופעות לוואי קשות.
הגידול המשותף הנפוץ ביותר בכליות והמייצג עד 91%של גידולים סולידיים ,ידוע בשם renal-
cell-carcinomaאו היפרנפרומה .למרות שהגידול ניתן לשליטה בניתוח מציל חיים ,קיימת
בעייתיות באיבחונו ובטיפולים אחרים שניתנים לו .לגידול זה מספר רב ומורכב של סימנים
וסימפטומים ,לכן לרוב האיבחון הוא מקרי ,כאשר בודקים באולטרסאונד כאבי בטן או כאשר
ממששים מסה בטנית .בכשליש מהמקרים הגילוי הוא בשל הופעת גרורות .גם גידול זה נפוץ
070
ביותר בארצות סקנדינביה ונפוץ פחות באסיה ,תוקף בעיקר בעשור החמישי עד השביעי בחיים,
פוגע פי 2בגברים מאשר בנשים ויותר בתושבים באיזורים עירוניים .בניתוח היסטולוגי של
הרקמות נמצא גורם גנטי מוטציוני או אלרגי.
גורמי סיכון ספציפיים לקרצינומה הם שימוש בטבק ומוצרי העישון .לעומת זאת ,לא נמצא קשר
לסביבה תעשייתית ,פרט לאופים ,החשופים לחום התנור .כל חולי דיאליזה ,פריטוניאלית או
המודיאליזה חולים יותר ,וגם חולים במחלה ציסטית של הכליות נמצאים בסיכון .עודף משקל
ויתר לחץ דם מחמירים את הסכנה ללקות במחלה ,אך אינם גורמים ישירים .קרצינומה של
הכליה מורכבת מתאי ,clear cellשהם תאים פפילריים וכרומופוביים ,תאי צינורות האיסוף
ותאי הטובולים .צבעם צהוב או אפור כהה ובתוכם איזורי דימומים ,איזורים נמקיים או
ציסטות .הם מכילים ,בנוסף ,תאים של אאוזינופיליים וציטופלסמה מגורענת .בדרך כלל ,הגידול
הינו חד צדדי ,אבל תוארו מקרים שהוא היה דו צדדי .בכל מקרה הפרוגנוזה תמיד גרועה
והסיכוי להחלמה נמוך מאוד .הגידול הנוצר בכליה ,מתפזר לתוך האגן שלה ומדמם בקלות.
משום כך ,התסמין הראשון והחשוב ביותר יהיה דם בשתן בצורת מיקרוהמטוריה (סמוי) או
מקרוהמטוריה (גלוי) .דמום זה אינו מלווה ,בדרך כלל ,בכאב משמעותי ועל כן הסובלים ממנו
אינם פונים לבקש טיפול בזמן .כשקיים כאב כלייתי הוא נובע מהמסה הגידולית ,שמדממת לתוך
הפארינכימה או לאגן וכאשר הדימום פורץ את גבולות קליפת הקפסולה של הכליות לאיזור
הפרי-רנלי ,הוא יוצר כאב גבי .כאב זה בא לידי ביטוי בזוית של הצלע-חוליה בעמוד השדרה .כאב
עוויתי או כאב בשופכן יכולים להתקיים כאשר קריש דם או פיסת רקמה עם תאים ממאירים,
מגיעים לחיבור בין האגן לשופכן חוסמים אותו וגורמים להתכווצות יתר (היפרפריסטלטיקה).
סימפטומים מחשידים יהיו אובדן משקל בלתי מוסבר ,חולשה ואנמיה .הגידול שולח גרורות
לריאות ,לעצמות ,לכבד ,למח ולכליה השניה .לפעמים המטופל מזהה הופעת גוש במותן ללא
סימפטומים מלווים אחרים .הרבה פעמים התלונות מחקות כאב של כיב פפטי או כאבי כיס
מרה ,ממערכת העיכול .לפעמים מופיע חום בינוני ,סוב-פיברילי והוא סימן יחיד לשינוי .לעתים,
הסימפטומים הראשונים מלווים את המצאות הגרורות :כאבי עצמות ,שברים ללא טראומה,
בעיות נשימתיות או גושים בצד שמאל של הצוואר ( .)Virchow's nodesלפעמים מופיעים
קרישים ברגלים על רקע מעורבות של הוריד הנבוב התחתון או התרחבות של הורידים בקיר
הבטן .הצד הפגוע יותר יהיה צד שמאל בגלל החיבור הישיר של הוריד המנקז השמאלי לוריד
הנבוב התחתון .סימנים ראשונים נוספים יכולים להיות בנוכחות נזקים למערכת המין ,דליות
באשכים או הידרוצלה ,בגלל הלחץ הנוצר על הוריד הספרמטי שמתנקז לוריד הכליה השמאלי.
הופעת בצקות פתאומיות ברגלים ללא בעיות בלב ,בלי בעייה כבדית ידועה או מיימת ,גם הם
מסימני הפגיעה בניקוז הורידי .בבדיקות מעבדה ,בולטת הופעת דם בשתן באופן נראה או בלתי
נראה ,מלווה בירידה בהמוגלובין ואנמיה בלתי מוסברת .לפעמים סימן ראשון בבדיקת הדם
יהיה היפרקלצמיה על רקע יציאת סידן מהעצמות כתוצאה מנזקי הגרורות.
072
גידולים אחרים:
גידול פפילרי הוא גידול שיש לו ביטוי גנטי ב c-metעל הזרוע הארוכה של כרומוזום .7מופיע גם
נזק בכרומוזום Yולכן הוא בעל תאחיזה למין .ישנה טריזומיה של כרומוזום 07 ,06 ,7והוא יכול
להיות גם מולטיפוקלי .אין מעורבות של גנים מוטנטים כמו ב .VHL -הפיזור באוכלוסיה :גיל
ומגדר כמו בקרצינומה ,לעומת זאת הוא מופיע יותר בצורה דו-צדדית .הגידול בנוי מתאים בעלי
גבולות ברורים ,צבעם כהה או מבריק ,עם אאוזינופיליים מרובים .קרצינומה אחרת של תאי
האיסוף נדירה ביותר ומופיעה בעיקר באגן הכליה.
אונקוציטומה היא גידול אסימפטומטי שפיר של פארינכימת הכליה עם תאים אונקוציטים
אאוזינופילים בעלי התמיינות (דיפרנציאציה) גבוהה ,עם הגדלה של המיטוכונדריה ,שנראית
במיקרוסקופ אלקטרוני .הגידול יכול להופיע דו צדדית בקורטקס ולפגוע באדרנלים ,בבלוטת
התריס ,בפאראתירואיד ובבלוטות הרוק .הוא גורם לשינויים גנטיים ב DNA -המיטוכונדריאלי
ובמיקום של כרומוזום .04צבע הגידול חום מהגוני ללא קופסית ומכיל מרכז בעל רקמה צלקתית
רכה .ב CT -הגידול נראה עגול ,סדיר והומוגני ,בעל גבולות חדים וצלקת מרכזית .באנגיוגרפיה
נמצא תרשים מאד ספציפי ,המופיע כדמות "גלגל" של כלי הדם סביב הגידול .הגידול בעל נטייה
להתפזר במהירות בגרורות וקשה לעשות אבחנה מבדלת מהקרצינומה הכלייתית .במקור הוא
גידול שפיר ,שניתן לטפל בו באופן שמרני אם הוא מאובחן כראוי ובזמן מהקרצינומה הכלייתית
( .)RCCבדרך כלל הוא אינו מאובחן באופן ודאי המונע התערבות ניתוחית ,ובדיקה על ידי
חתכים קפואים אינה מהימנה מספיק ,ולכן הדרך הבטוחה ביותר היא לכרות את כל הכליה.
אנגיומיוליפומה ,נקרא גם המרטומה ,הוא גידול שפיר והוא מעורב ומכיל רקמות שומן ,שריר
וכלי דם .הוא גדל באופן מקומי ללא נטייה פולשנית ומאובחן על ידי נוכחות שומן בטומוגרפיה
ממוחשבת או שנראים נגעים בעלי תהודה מוגברת באולטאסאונד של הכליות .באנגיוגרפיה
מודגם דומיננטית המרכיב הווסקולרי וכלי הדם אינם נראים תקינים ואפשר למצוא בה
אניאוריזמות עורקיות קטנות .גידול זה אופייני יותר בסביבות גיל 51ופי 4אצל נשים מאשר
אצל גברים .הוא מתגלה באופן מקרי בבדיקות מסיבות אחרות ,אבל יכול לתת תחושת כאבים
פתאומית דרמטית במותן או אפילו שוק על רקע דימום רטרופריטוניאלי פתאומי .כאשר נמצא
גידול בגודל של עד 4ס"מ ,הממצא מחייב המשך מעקב .גידול שהוא מעל 4ס"מ מייצר סיכון
מוגבר לדימום ולכן חייבים לנהל מעקב קפדני יותר עם בדיקות הדמייה שנתיות .גידול כזה
שממשיך וגדל צריך לעבור אמבוליזציה או כריתה ניתוחית ,חלקית או שלמה.
אחוז גבוה יחסית מתוך המטופלים הסובלים מ ,Tubular sclerosis ,TSC -שהיא מחלה
אוטוסומלית דומיננטית מלווה בהתכווצויות ,פיגור שכלי ,ירידה מנטלית ,אפילפסיה והופעת
אדנומות ,סובלים גם ממחלה בשם לימפאנגיומיומטוזיס המלווה בבעיות ראתיות מפתחים
אנגיומיוליפומה בכליות .הטיפול קשור לגודל הגידול ותלונות המטופלים .גידולים ללא סימנים
073
קליניים נשארים במעקב .מטופלים הסובלים מגידולים גדולים יותר שנותנים תסמינים קליניים,
עוברים כאמור אמבוליזציה או כריתה חלקית של הכליה.
סרקומה הוא גידול כלייתי ממאיר ,נדיר יחסית ,המופיע בכ 2-3%מהחולים בסרטן .הוא שכיח
בנשים ומחייב אבחנה מבדלת מהיפרנפרומה .הגידול נקרא גם ליאומיוסרקומה והוא אינו
מושפע מטיפולים כימותרפים ומחייב לעבור כריתה מלאה של הכליה.
המנגיופריציטומה הינו גידול קטן ,מפריש רנין ,שיושב על כלי דם ושולח גרורות מרוחקות.
הגידול מתגלה תוך כדי חקר הסיבה ליתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול.
לימפובלסטומה יכול להיות גורם להופעת רטיקולו-סל קרצינומה ,לימפוסרקומה ולויקמיה.
ישנה מחלת גרורתית של הכליה המגיעה מקרצינומה של הריאות ,השדיים והרחם .גרורות של
מלנומה בכליה מתגלות בדרך כלל בניתוח שלאחר המוות.
קסנטוגרנולומטוזה פיאלונפריטית ( )XGPהיא סוג של דלקת ,שיכולה לגרום להופעת גידול
בכליה .שכיחה בנשים (פי ,)3בשנות ה 51-61 -לחייהן ,עם קשר לסוכרת .הגורמים החיידקיים
הם אשריכיה קולי ( )E. Coliאו פרוטיאוס מירביליס ( )Proteus mirabilisוכן אבני יציקה של
אגן הכליה .הגידול נוצר בעקבות הפרשתם של מאקרופאגים עתירי שומן המגרים ליצירת
קרצינומה של תאי הפארינכימה בכליה .הטיפול היעיל ביותר הוא כריתה שלמה של הכליה.
10.2.2קביעת דרוג הגידול
קיימות שתי גישות :הראשונה היא מערכת פורמן או גירסה קלסית לפי רובסון והשניה היא דרוג
של ( TNMחישוב הגידול ,המעורבות הלימפתית והגרורות.)Tumors, Nodes, Metastasses -
טבלה : 2דרוג רובסון
שלב 0
מכיל שומן או וריד כלייתי ואין סימן
בבלוטות הלימפה
הגידול מוגבל בתוך הכליה
Stage 1
שלב 2
Stage 2
שלב 3
הגידול חדר לעטיפת הגרוטה (תושבת מערב שומן פריפרי ,וריד כלייתי ,ללא
סימן בבלוטות הלימפה
הכליה)
הגידול אינו מגיע לוריד הנבוב העולה
Stage 3
שלב 4
Stage 4
נמצא בוריד הכלייתי ובבלוטות לימפה
סמוכות לכליה
גרורות מרוחקות באיזורי גוף אחרים יש קשר למקור כלייתי או בבלוטות
מרוחקות ללא קשר מובהק
074
דרוג לפי :TNMגידול ,בלוטות וגרורות.
גידול (– )T
- TXגידול ראשוני שאינו ניתן למישוש.
– T0אין הוכחה לגידול ראשוני.
– T1גידול 7ס"מ או פחות מוגבל לכליה.
- T2גידול מעל 7ס"מ מוגבל לכליה.
– T3aגידול מערב אדרנל או רקמה סביבתית ,בלי לפגוע בגרוטה (תושבת הכליה).
– T3bגידול חודר לוריד הכליה או לוריד הנבוב התחתון ,מתחת לסרעפת.
- T3cגידול לוריד הנבוב מעל הסרעפת.
בלוטות לימפה (– )N
– NXאין למשש בלוטות לימפה.
– N0אין לראות גרורות בבלוטות הקרובות.
– N1גרורה בבלוטה אחת.
– N2גרורות ביותר מבלוטה אחת.
גרורות (– )M
- MOאין גרורות מרוחקות.
- M1גרורות מפוזרות.
- MXגרורות מרוחקות שאינן נמושות.
ההערכה נעשית על ידי צרוף של שלושת הסעיפים השונים ,למשל :צרוף .T3c, N1,M0 – 3
10.2.2מאפיינים קליניים
.0מסה בטנית ללא תופעות נוספות ,שנמצאה במקרה או בבדיקת בעייה אחרת בבטן .ישנה
עליה במספר תאי הגידול והגדלה בנפחו .לפעמים קיים דימום בולט או מועט ,ללא כאב.
.2הופעת הטריאדה "הקלאסית" שהיא דם בשתן (המטוריה) ,כאב במותן ומישוש גוש.
תופעות המחייבות סקירת המקרה.
075
.3סימפטומים כלליים אחרים כמו אובדן משקל גוף ,הזעת לילה ,חולשה וחום סובפיברילי.
זיהוי גרורות במקומות אחרים ,מעקב בשל לחץ על כלי דם וחסימת הוריד הספרמטי,
חקר פגיעה בחבל האשכים אצל גברים עם דליות על האשכים ,במיוחד כשהן מופיעות
באופן חד צדדי .כאבים בעצמות או קוצר נשימה בגלל פיזור גרורות בריאות.
.4תסמונת גידולית שכוללת יתר סידן בדם (היפרקלצמיה) בגלל יציאת סידן מהעצמות,
בעיות מטבוליות של הכבד על רקע נזק גרורתי ,אובדן חלבון עם חולשת שרירים ,ירידה
בכדוריות דם אדומות על רקע דימום מיקרוסקופי או עליה בכדוריות דם אדומות כפיצוי
לבעייה נשימתית (פוליציטמיה) ,יתר לחץ דם ,יצירת גונדוטרופינים ועמילואידוזיס.
10.2.2בדיקות איבחון
בשנים האחרונות גדל מספר המקרים של סרטן הכליות ,המאובחנים בשלב מוקדם ובאופן
אקראי ,בשל השימוש הרב והזמין באמצעי ההדמיה השונים .מקובל לעשות יותר בדיקות
מקיפות ובירור יסודי של תלונות בלתי ספציפיות .בכל זאת ,רבע מן המקרים המאובחנים
נמצאים כבר בשלב התפשטות מקומי או מתקדם .אצל חלקם יתגלו גרורות גם אחרי טיפול
ניתוחי בעת מעקב .חולים בשלב גרורתי יחזיקו מעמד במשך כשנה .מתחילים בהערכה קלינית –
אומדן גופני ,היסטוריה מחלתית וצילומי רנטגן בכל האברים החשודים בגוף .בדיקות מעבדה
ומיפוי עצמות.
– I.V.P. .0הדגמת מערכת השתן עם חומר ניגודי .רואים את מנח הכליה ,גודלה ומיקומה
ונעשית הערכה של תקינות הפארינכימה .אפשר לראות את שלמות גבולות הכליה
בתקינות קליפת הכליות ולזהות הימצאות סטייה ודחיקת האברים באגן הירכיים.
– U.S. .2בדיקת על קול סונוגרפית .ניתן לבדוק את איכות הרקמה הכלייתית ,לזהות אם
קיימים בה חללים בלתי מוסברים או הרקמה כולה מוצקה .אפשר להבדיל בין ממצא
סולידי וציסטי לפי הפחתה בתגובה האקוגנית או הגזמה בה .את המערכת הורידית נבדוק
בסונר דופלר או ונוגרפיה ,שמראים את הזרימה או בעזרת חומר ניגוד לזהות חסימות.
- C.T. .3הוא שימוש בצילומי רנטגן מונחים על ידי מחשב לשם בירור שלמות הכליות,
תפקודן ומבנן וזיהוי פגיעה בבלוטות הלימפה .ניתן לראות את תקינות כלי הדם באיזור
או אם קיימת מעורבות ברקמת גידול .יכולים לבדוק ביעילות את גבולות הגידול
החיצוניים בלי לראות את הנגעים הפנימיים בקופסית הכליה .אפשר לאבחן כל חדירה של
הגידול לוריד הכליה ולוריד הנבוב התחתון ( )IVCוכן את היווצרותם של קרישים בהם,
את התפשטות גרורות מקומיות מעבר לקפסולה של הכליות ואפשר לראות את רקמות
השומן ,שהם הממצא העיקרי החשוד בגידול מסוג אנגיומיוליפומות.
076
- M.R.I. .4בדיקה משמעותית ביותר בהדגמת והערכת הוריד הכלייתי והוריד הנבוב
התחתון .אפשר לבצע הדגמה טובה של מבנה הכליה על ידי גדוליניום ()gadolinium
במקרים של קושי איבחוני .הבדיקה נותנת אפשרות לבדוק מטופלים שרגישים ליוד,
מטופלים שסובלים ממצב אי ספיקת כליות ,מבעיות איבחוניות שונות או מחסימות כלי
דם אחרים בגוף .לבדיקה זו יש רגישות טובה יותר מאשר לעל-קול ול .CT -אסור לבצע
את הבדיקה למטופל עם קוצב לב ,סיכות ניתוחיות ומטופלים קלאוסטרופובים (בעת
פנים) .בגלל עלות גבוהה של הבדיקה היא משמשת כפתרון בעדיפות אחרונה.
.5אנגיוגרפיה – היא בדיקה חשובה להגדרה חד משמעית של מקור הגידול וכן לתיכנון
הטיפול .בדיקה זו משמשת בסיס להחלטה על ביצוע התערבות כירורגית ואיזה סוג של
ניתוח יהיה המיטבי ביותר :ניתוח כלייתי משמר ,כריתה נרחבת או כריתה חלקית.
בדיקה זו נותנת הדגמה בטוחה ביותר של גודל הגידול ,התפשטותו וגבולותיו בזכות
הדגשת כלי הדם באיזור .יש צורך בשימוש בחומר ניגודי לביצוע הבדיקה.
.6מיפוי גרעיני – יעיל לשם אבחנה מבדלת של הגידול ממסות אחרות בגוף ,למשל זיהוי
ציסטה של ברטין או ציסטות שפירות ,לעומת גידולים .איבחון גידולים שמתמזגים
ברקמה נורמלית והינם בלתי נראים בבדיקות אחרות .הבדיקה הזו מחייבת הזרקת חומר
רדיואקטיבי כדי ליצור את הרישום על מסך האוסצילוסקופ.
.7ביופסיה חוץ-כלייתית דרך העור ( – )PCחיתוך דגימת רקמה תוך פתיחת העור מבחוץ.
משמשת לאבחנה מבדלת בין סוגי הגידולים של קרצינומה מלימפומה ,זיהוי התאים
נעשה בבדיקה ציטולוגית .לפי ניתוח דגימת הרקמה משיגים אבחנה מבדלת מגרורות של
גידולים שונים .לפעמים מספיקה שאיבה אבחנתית דרך העור ובדיקה היסטולוגית שלה.
10.2.2טיפול
התערבות ניתוחית :היא הטיפול המתגלה כיעיל ביותר ,אם כי נדרשת הכנה טרום ניתוחית
מקיפה של המטופלים ,שחלקם הגדול הוא בגילים 51-71שנה וסובלים ממחלות כלליות אחרות,
היכולות לגרום לסיבוכים במהלך הניתוח ואחריו.
מתחילים בהכנה רגילה של ניקוי המעיים ,הידרציה טובה ,תרגול נשימה נכונה ופיזיותרפיה
נשימתית ,השמת תחבושות אלסטיות לגפיים התחתונות ומתן נוגדי קרישה לזקוקים לכך .יש
להכין לפחות שתי מנות דם ,ולדאוג להסכמה מודעת של המנותחים להתערבות .נעשות בדיקות
ספציפיות לסובלים מגרורות לפי מידת הפגיעה במערכות הגוף.
הכריתה השלמה (רדיקלית) הזו היא פתרון בקרצינומה של הכליה ,בתנאי שהכליה השניה
מתפקדת והמחלה ממוקמת .הניתוח כולל קשירה של כלי הדם המוליכים אל הכליה הנכרתת,
קודם כל העורק ואחר כך הוריד .לאחר מכן ,מוציאים את הפסיה גרוטה שהיא התושבת עם
השומן ,כלי הדם וכלי הלימפה הקטנים ,כולל בלוטת יותרת הכליה (האדרנל) באותו צד .מסירים
077
את השומן הפריפרי העוטף סביב ,השופכן ברובו ובלוטות הלימפה הקשורות מהתחתית של
הסרעפת עד ההתפצלות של אבי העורקים לעורקים האיליאקים ,למנוע פיזור של
מיקרומטסטזות .הוצאת הבלוטות במקרה זה אינה טיפולית בלבד ,אלא מיועדת גם לשם איבחון
מידת הפיזור כדי להגדיר את השלב הפתולוגי של הגידול.
ישנן מספר גישות ניתוחיות לכריתה הרדיקלית של הכליה והבחירה תלויה במספר מרכיבים:
העדפת המנתח ,מבנה גופו של המנותח ,גודל הגידול שינותח ,מקומו המדויק ומעורבות כלי דם
עורקיים וורידיים .גישה ראשונה ,מתחת לצלעות ותוך בטנית ,מתאימה לרוב הגידולים .גישה
מותנית וחוץ בטנית אפשרית לגידולים במימדים קטנים .כאשר הגידולים בקוטב העליון של
הכליה מעדיפים גישה תוך פלויראלית ,דרך הסרעפת ,מחזית הבטן .גישה זו עדיפה במקרים
שקיימת גרורה יחידה בריאה באותו צד של הגידול שיש להסירה באותו הזמן .גישה בטנית
אמצעית תתאים לגידולים דו צדדיים .הניתוח נבחר למחלה בשלב T1וכן .T2
אחרי הניתוח מוסיפים בדרך כלל הקרנות ,טיפול הורמונלי וכימותרפי .לפעמים מוסיפים טיפול
אימונולוגי .מאז 0991הציעו קליימן וחבריה (ב )Manual of Urology -החלטה כירורגית נוספת,
שכאשר המחלה מוגבלת היטב לכליה כדאי לבצע את הניתוח דרך לפרסקופיה .השימוש
בלפרסקופ הוא ניתוח פחות טראומטי לגוף מבחינת איבוד כמות הדם והדרישה לנוגדי כאב
בהתאוששות ממנו .יש לו פוטנציאל נמוך לסיבוכים ,שיבה קלה לתנועתיות חופשית ,זמן החלמה
קצר ,הבראה מהירה וזמן אישפוז זול .קיימת גם העדפה קוסמטית כי נשארת צלקת קטנה.
התערבות זו נחשבת כקשה ובעייתית בגלל שהיא בחלק האחורי של הפריטוניאום ,בחלל צר וללא
אפשרות להוצאה שלמה של התושבת .הקשיים הם דרישה למיומנות טכנית גבוהה ,זמן ניתוח
ממושך יחסית ,קושי בזיהוי גבולות ברורים של הגידול ,פיזור אונקולוגי מסוכן וחדירת תאים
גרורתיים לאיזורים אחרים ,הנושא עדיין במחקר.
ניתוח חלקי ( )Partial Nephrectomyנקרא גם ניתוח משמר ובו נכרת הגידול בלבד .יש לו שתי
הנחות יסוד :אחת שיש מה להציל בכליה הקיימת והשנייה שלפעמים הוצאת כליה שלמה תהפוך
את המנותח לזקוק לדיאליזה .הניתוח הזה מועדף כאשר הגידול דו-צדדי ואחת הכליות
מתפקדת חלקית ואינה יעילה .הניתוח נעשה כאשר הגידול הכלייתי המוגבל לכליה ,גודלו 4ס"מ
או פחות ,והוא גידול קטן שחוזר או מספר גידולים קטנים מפוזרים.
הניתוחים האפשריים :המינפרקטומיה ,ניתוח wedgeאו צריבות חום .הכריתה היא של הגידול
או הגידולים בלבד ותמיד עם שוליים נקיים שאינם חשודים לממאירות .התמותה דומה לניתוח
רדיקלי ,בפחות אובדן דם משמעותי וללא סיכון לפתח פיסטולה .לאחר הניתוח נעשית הזרקה
של חומר כחול (מתילן בלו) לוודא שאין דליפת שתן .לפני שסוגרים את קצוות הניתוח ,עושים
בדיקה חוזרת של כלי הדם הרבים לזהות דליפה ולעצור דימום פעיל .נשאר במקום נקז לניקוז
דם או שתן ולשם השגחה חוץ גופית על האיזור המנותח .המהלך האחר-ניתוחי ארוך יותר מאשר
בכריתה שלמה.
078
כאשר מזהים פגיעה מרכזית או נרחבת במהלך הניתוח ,משתמשים בקירור עמוק לפני הכריתה
וחסימה עורקית שלמה כדי למנוע דימום ונזק של איסכמיה חמה .בדיקת על קול הנעשית תוך
כדי ניתוח ,באה לוודא שישנם גבולות בריאים סביב הכריתה של לפחות ס"מ של רקמה נורמלית.
חסימת הוריד הנבוב התחתון נעשית בגידול בדרגה T3כאשר קיימת פגיעה בדפנות או גרורות.
השליטה בכלי הדם בזמן הניתוח נעשית תוך בקרה על הכלים החזיים-בטניים ,תת-צלעיים דו-
צדדיים וכלים בקו האמצע ,מעל ומתחת לכליות .לפעמים עושים מעקף דם לבבי-חזי כדי לטפל
בגרורות בכבד על ידי יצירת איסכמיה ונמק .אצל מטופלים עם קרצינומה גרורתית של הכליה,
יש לחסום את העורק המספק את הדם לגידול ,כדי להרוס מספר תאים רב ככל האפשר ולהקל
על הניתוח .מתחילים 2-3ימים לפני הניתוח בבצוע אנגיוגרפיה חוקרת כדי לאמוד את מידת
הנזק בכליה ,מכניסים קטטר אל העורק הכלייתי המספק דם לגידול ומזריקים לתוכו חומר
ג'לפורם או קריש עצמי של המטופל ,הזורם עם הדם עד הגידול עצמו וחוסם את אספקת הדם
אליו באופן מכני .חוסר החימצון גורם לגירוי אימונולוגי דמוי אוטם ,שמעורר בתגובה את
הקרצינומה לשחרר אנטיגנים ספציפיים לגידול ,היכולים לפגוע בגרורותיו המפוזרות בגוף
ולהפחית בתאי הגידול החודרים לזרימה הורידית בזמן הניתוח .המטופלים סובלים בטיפול הזה
מכאבים מקומיים במותן ובבטן בגלל האיסכמיה ולפעמים הטיפול מלווה בעליית חום וסימנים
של גירוי במערכת הגסטרואינטסטינלית .ניתן לעזור בטיפול שמקל או מרגיע את הכאב.
ביצוע כריתה שלמה של הכליה במחלה גרורתית ,מתאימה לאותם מטופלים שמגיבים היטב
לטיפולים מאריכי חיים למרות ההערכה הגרועה .התמותה יכולה להיות גבוהה והסיבוכים הם:
זהום כללי ואלח-דם (ספסיס) ,דימום לאחורי הצפק וחוסר תפקוד כבדי ,כאבים ואי ספיקה
כלייתית ,נצור (פיסטולה) ,פגיעה באברים סמוכים או חזה-אוויר.
טיפול פרמקולוגי :הקרצינומה של הכליה אינה מגיבה לרוב הטיפולים הכימיים ולכן הם אינם
משמשים לצורך צימצום הגידול .לעתים נותנים טיפול כימי כתוספת לניתוח לאותם מטופלים
שבכל זאת מגיבים לחומרים הכימיים או לשילובים ביניהם.
טיפול מיוחד הינו מתן אינטרפרון אלפא ,שנותן תגובה טובה לטיפול ב 05% -מהמקרים בשילוב
עם טיפול אימונולוגי .אינטרפרון ביתא וגמא הראו יעילות בטיפול בגידול כלייתי ,אך השימוש
בהם נשאר מוגבל בגלל תופעות הלוואי הקשות .מנגנון הפעולה של האינטרפרון אינו ברור
לחלוטין ,אבל ידוע כי יש לו השפעה נגד ממאירות באופן ישיר או על ידי הפעלת גירוי על
המערכת החיסונית .החומר מאט את התחלקות התאים בהארכת שלב .G1-G0השפעת
האינטרפרון מתקיימת בעת נוכחותו בדם ותלויה במינונו ,בהפסקת הטיפול ההשפעה חולפת.
הוא מגביר את הפעילות הציטוטוקסית של תאי ,Tתאי natural killerומאקרופאגים .הוא
מסמן אנטיגנים גידוליים על פני קרום התאים ,פרט לתאים עם אנטיגן gp160שיציבים בפניו.
שימוש ממושך מביא לפעולה הפוכה ודיכוי פעילות התאים .אינטרפרון מפעיל פרוטאמין קינאז
וגורם לקשירת הזרחן בריבוזומים ועיכוב חלוקת התאים.
079
תופעות הלוואי בעקבות הטיפול דומות לשפעת ומתרחשות 4-8שעות מרגע ההזרקה :חום,
צמרמורת ,כאב ראש ,כאבי פרקים ושרירים ולפעמים קושי קל בנשימה .תופעות מאוחרות יותר
הן :עייפות ,ירידה בתיאבון ובמשקל ,שינויים בלחץ הדם ,הפרעות קצב ,הפרעות בתיפקודי כבד,
לויקופניה ,הפחתה בתנגודת ועוד .לפעמים מתרחשת פגיעה במערכת העצבים המרכזית המלווה
הפרעות פסיכיאטריות ,קושי בזיכרון ובריכוז ואפילו אובדן הכרה ומוות.
הטיפול באינטרפרון נוסה לראשונה ב 0983-במטופלים עם גידול כלייתי בשלב של פיזור גרורתי.
הגרורות בריאות ובכלי הלימפה הגיבו טוב יותר מגרורות בכבד או בעצמות .הטיפול בתוספת
ציטוטוקסיקה יש לו תגובה טובה יותר ,לדוגמה בשימוש עם וינבלסטין .טרם נקבעה המנה
האופטימלית במתן או משך הזמן הנחוץ לטיפול .הפרעות בפינוי הכלייתי לא השפיעו על התרופה
(שטריקר וסידי .)0995 ,מתן גליקופרוטאין המיוצר על ידי לימפוציטים מסוג Tמסייע לתגובה
חיובית .בשנים האחרונות החלו בטיפול משולב של האינטרפרון עם תרופות נוספות.
אינטרלוקין 2-הוא הטיפול היחיד שהוכר כעוזר במחלה גרורתית ,בגלל יכולתו בויסות הגדילה
של התאים והגברת התגובה החיסונית כלפי אנטיגנים שונים .אין לו פעולה ציטוטוקסית ישירה,
אבל הוא משפעל את המערכת החיסונית ,מזרז את ההשפעה על תאי הדם הלבנים (לויקוציטים-
פאגוציטים) ומשפר את יכולתם להרוג את תאי הגידול .פעילותו מתוגברת על ידי מתן אינטרפרון
אלפא.
הזרקת החומר גורמת נמק לתאי ( ,LAK (Lymphokine Activated Killerוצריך לציין תגובה
טובה של 21%מהמטופלים והארכת חייהם ב 22-חודשים מאז איתור המחלה .נותנים את
החומר לוריד בהזלפה איטית מתמשכת .מתן במשך שמונה שעות ב 2-סדרות בנות 5ימים ,עד 21
מנות בתוך שלושה שבועות טיפול .יש הטוענים שהזרקת החומר מתחת לעור פחות טוקסית.
הסכנה הגדולה של התרופה היא תגובת המטופל בתסמונת חריפה של אי ספיקה נשימתית
( ,)ARDSבגלל חסימת עורקיקים בריאות ותגובת כשל במערכת ההמודינמית.
מתן המעכב הספציפי Temsirolimusעם האינטרפרון ,שהוצג בכנס ב 2116-של האיגוד
האמריקאי לאונקולוגיה הוכיח הטבה במצב חולים סופניים :הארכת חיים והישרדות של כ00-
חודשים לאחר איתור המחלה (בן דוד.)2117 ,
מחקר נוסף במעכב מולטיקינאזות מסוג ) Sutent (Sunitinbmalateהדגים את פעילותו
האנטיפרוליפרטיבית הישירה ואת עכוב האנגיוגנזיס .הטיפול המשולב האריך את זמן
ההישרדות לעומת האינטרפרון לבדו ואת איכות החיים ,למרות ירידה קלה בהטבה בגלל שילשול
עם ה Sutent-ועייפות כתופעת לוואי של אינטרפרון .התגובה הקלינית לתרופות מרשימה ויש
מעט מחקרים עם הוכחה אובייקטיבית ,יישימה וברת מדידה כזו בטיפול בתרופות אלה .הבעייה
העיקרית היא התפתחות עמידות לתרופות תוך מספר חודשים מועט ( 6-02חודשים).
081
נעשו נסיונות בטיפול בקומארין שהוא נגזרת של ( warfarinקומדין) בעל תכונות
אימונומודלטוריות ,לפעמים בשילוב עם סימטידין ( ,)tagametאך אין עדיין תוצאות.
טיפול קרינתי :השימוש בקרינה מנוצל לפפילומה בלבד ולמטופלים שאינם מסוגלים לעבור
התערבות ניתוחית כלשהי.
טיפול ביולוגי :הטיפול החיסוני הוא היחיד שיש לו פוטנציאל בגידולים מסוג זה .מתן טיפול
חיסוני (אימונותרפי) של חומר דומה מורפולוגית לתאי הגידול מבוסס על אפקט הגברה או דיכוי
של תגובת המערכת החיסונית התאית של החולה ,לגירויים אנטיגניים של תאי הגידול עצמם.
עוצמת התגובה קשורה לעוצמת הגרוי של המערכת החיסונית על ידי התופעה הגידולית ושל
פיזור האנטיגנים הסגוליים על פני שטחו החיצוני והקשר ביניהם .החומר המגרה או המדכא הוא
פקטור היושב על גרנולוציט-מאקרופאג (קורטי.)2114 ,
רק גידולים מעטים מתאימים לטיפול מסוג זה וביניהם :המלנומה הממאירה וגידול הכליה.
האינטראקציה הטבעית ביניהם מודגמת בנסיגה עצמונית של הגרורות הקיימות .האינטראקציה
מוגברת על ידי טיפול חיסוני כמו מתן ציטוקינים ,לימפוקינים או לימפוציטים משופעלים .אפשר
לחסן על ידי תאי גידול הכליה המעובדים ,שנוצרו על ידי הזרקת הנוגדנים לתאי הגידול .הזרקת
תאים אידיוטיפים או מסוג מווסתי (מודולציה) מערכת החיסון כמו צימטידין וקומדין שהוזכרו.
השיטה החדשה ביותר היא השתלת תאי גזע (כהן ומקגאוורן.)2113 ,
לסיכום הנושא :מטופלים עם חשש לגידול ממאיר בכליה ,עוברים איבחון וטיפולים בצורה
תוקפנית למדי .הטיפול כולל ניתוח ,לפעמים הקרנות וטיפול תרופתי ,גם אחרי הניתוח ,וגורם
למטופלים להכנס למצבי לחץ קשים .הקושי נעשה חמור יותר בגלל מיקום ההתערבויות הדורש
אינטימיות ,השימוש בקטטרים ונקזים ומצבי השכיבה בבדיקות ,נוסף לאי ודאות הקשורה
לאבחנת הסרטן .בשלב ההתאוששות המטופלים מתמודדים עם חשש לדימום בגלל מעורבות
רבה של כלי דם ,סכנת שוק ואובדן ידוע של לפחות 31סמ"ק דם בשעה .המנותחים סובלים
מכאבים במקום החתך הניתוחי ,אי נוחות פנימית בשל הכריתה וחוסר אספקת חמצן בחסימת
כלי דם הפנימיים .הם סובלים מכאבי שרירים בגלל האירוע הטראומטי וחוסר תנועתיות
עצמונית ולכן הם נזקקים לתרופות נוגדות כאבים ,אך גם לעיסוי או חימום מקומי .השכיבה
מגבירה את החשש להתפתחות דלקת ריאות ותמט-אטלקטתי ,על כן יש צורך בפיזיותרפיה
נשימתית ,הפעלת ספירומטר ,תרגול נשימה עמוקה ותרגול שיעול נכון ,תוך מניעת הכאב .הם
נזקקים לאיזון מתן הנוזלים ,מעקב אחרי רמת האלקטרוליטים ושמירת ניקוז מערכת השתן,
כאשר הניקוז מופרד לכל כליה ונאסף לחוד .ניטור הנקזים ואיזון הפרשתם מהגוף ,שומר את
התפקוד הכלייתי ששרד ומונע חסימות או זיהומים .מערכת הניקוז חייבת להיות סגורה,
סטרילית כמה שאפשר ורחוקה מהרצפה כדי למנוע זיהום .המעקב מחייב בדיקות דם ושתן
לעתים תכופות .הטיפול כולל היגיינה בסיסית ,שמירת האיזורים בניקיון מירבי והחלפת
חבישות .המטופלים והמשפחות נזקקים להדרכה ותמיכה כדי להתמודד .לפני ההתערבות
080
ובמשך הבדיקות יש לזהות חרדה או פחד מפני הניתוח ,לבדוק את רמת המידע שהופנם ואת
הצורך לדעת וכן רמת הציפיות ,הרגשות והחששות מהתהליך כולו .עידוד המטופלים
ומשפחותיהם לשתף את הצוות בחוויות העוברות עליהם ולמצוא קבוצת תמיכה ,ישמשו משאב
להתאוששות .לפעמים האפשרות למצוא מטופל אחר שעבר בהצלחה התערבות זהה תשמש
כמקור עזרה נפשית.
ההכנה לשיחרור לקהילה ,תכלול מתן כלים להתמודד עם המצב הפיזי האחר-ניתוחי והבנת
הצורך בטיפול היגייני באיזור הניתוחי .הצוות חייב ללמד את המטופלים ומשפחותיהם לעקוב
מקרוב אחר השינויים בשתן :נפח ,צבע וריח ,ולקחת מדי פעם דגימות לבדיקת תרבית ורגישות.
להדריך לנהל אורח חיים נינוח עם כלכלה נכונה ,המכילה תאית שעוזרת ביציאות ,שתייה מרובה
כדי לשטוף את הכליות ופעילות גופנית מתאימה .יש להסביר מתי לפנות לרופא עם תלונות
רלוונטיות ,שיכולות להיות :שתן עכור ,בעיות נשימה ,הפרשה לא "טובה" מאיזור הניתוח ,עליית
חום ,כאב בלתי נסבל ,שתן דמי באדום בהיר עם מעט קרישים (שאינו גורם חסימות וחשוד
לדימום עורקי) ,נפיחות ברגליים וכמובן הפרעות מכניות בזרימה המפריעות להשתנה רגילה.
מומלץ ללמד מטופלים דרכים שונות כמו יוגה ,רלקסציה ודמיון מודרך כדי להיות משוחררים
מכאב ,כדי לחזור לחיי עבודה ופנאי רגילים ,להתמודד בפחדים ממחלת הסרטן ,בחשש מפני
המוות בגלל ממאירות ובאי הודאות לעתיד .אם יש צורך בכך להדריך לפנות לשיחות עם
פסיכולוג או עם קבוצת עמיתים לצרה כקבוצת תמיכה .עליהם להקפיד לנהל מעקב אחרי
המחלה באופן מתמיד עם צילומים ,בדיקות דם ומיפוי עצמות וריאות ,כדי למנוע החמרת המצב
והופעת גרורות.
10.2.2גידולי המערכת המאספת העליונה
גידולי הצנורות המאספים ,אגני הכליות והשופכנים נוצרים מרקמת האורותליום ,שהיא רקמת
אפיתל הציפוי השטוחה ,המכסה אותם לכל האורך עד לקצה השופכה .הגידול הנפוץ והחמור
ביותר הוא הקרצינומה .שכיחותו היא של כ 7%-מכלל גידולי הכליות ,ובעיקר בכיס השתן
( .)91%קרצינומה של כיס השתן בעלת נטייה להתפשט לשופכנים ולשופכה באופן מקומי .אחרי
ניתוח להוצאת כיס השתן קיים עדיין סיכון של 7%לפתח קרצינומה עולה בשופכנים .מטופלים
עם קרצינומה של השלפוחית שקיבלו טיפול משלים ב(Bacillus Calmette-Guerin) BCG -
נמצאים בסיכון להתפשטות מחלת השחפת ,בגלל הפחתה חיסונית .צריך לעשות אבחנה מבדלת
ממחלות נוספות שיש להן אותם מאפיינים כמו קרצינומה של השלפוחית .הגידול יכול להיות
פפילרי ,שרירי או תוך כלי .ההערכה של הגידול הזה נעשית לפי הדרוג TNMשהוסבר.
קיימות ארבע התפצלויות היסטולוגיות של התאים:
.0קרצינומה של אפיתל שטחי – ,Transitional cell carcinomaנמצאת ברוב החולים.
היחס בין גברים לנשים הוא 3ל 0-בהתאמה.
082
.2קרצינומה סקוואמוס – .Squamous cell carcinomaיש לה קשר לאבנים בכליות
ומערכת שתן עצבנית ומגורה .זו תסמונת שקשורה בהתגבשות תאי דם לבנים ושינויים
מטאפלסטיים בתאים.
.3אדנוקרצינומה – Adenocarcinomaהיא מחלה נדירה בשלפוחית ונפוצה בעיקר בנשים.
גם היא קשורה לדלקות כרוניות של דרכי השתן ולגירוי מתמיד של השלפוחית .היא
נצפית כמלווה של מחלות מוגלתיות.
.4מחלות נוספות על בסיס ההתפתחות הגידולית :פפילומה ,מאלאקופלקיה ,גרורות ,אבני
חומצה אורית ואבנים עם מטריקס זיהומי ,חסימת כלי דם ,פיברוזיס אחור-צפקי,
סרקומה ואדנופתיה.
אטיולוגיה :קרצינוגנים כימיים הם הגורמים המובילים .כידוע נזקי המערכת נדירים בגלל
השטיפה והזרימה המתמדת של השתן ,לכן יש קשר בין הופעת המחלה לחסימות הזרימה .יש
קשר לשימוש בטבק וניגזרותיו .למחלה נפרופתית בשם בלקן ( ,)Balkan nephropathyשהיא
פצעים בצקתיים ומפרישים ,יש קשר לתופעות הסרטניות .יש קשר גם לשימוש מופרז
באנטיביוטיקה מסוג פנטאצין ממשפחת הקינולונים .תופעות נפרוטוקסיות של צמח עשב סיני
בשם אריסטולוציה פנגושי קשורות להופעת חשש לממאירות למשתמשים בו.
הגידולים הפפילריים הנם בעלי התמיינות גבוהה ודומים מאד לתאים המקוריים ,ולכן יש
סיכויים טובים לשרידה של המטופלים המאובחנים למשך חמש שנים לפחות .רוב התאים
השטוחים המצפים את המערכת נוטים להיות בעלי התמיינות נמוכה ויכולת פיזור גדולה ועל כן
שרידת המטופלים המאובחנים נמוכה .ככל שהתאים קרובים להיות עובריים ובלתי ממויינים כך
הם מסוכנים יותר.
התסמונת הקלינית :המטופלים סובלים משתן דמי ולעתים רחוקות מכאבים עמומים במותן
אחד ,אחרי שהופיעו כבר נגעים באגן הכליה .בדיקה פיזיקלית שנעשית להם אינה מלמדת דבר.
בדרך כלל מוצאים גידולים כאלה בעת ביצוע בדיקות אחרות בתנאים מתאימים.
האבחון :בצילומי רנטגן ,IVP -צילום מערכת השתן עם חומר ניגודי על בסיס של יוד ,יכולה
לאתר פגמי מילוי במערכת המאספת או את חלק המערכת שאינו נראה בדרך כלל .אפשר לזהות
נגעים בהכנסת קטטר דרך השופכנים אל אגני הכליות והזרקת חומר ניגודי ,בכיוון אחורה חזרה
לשופכנים ,דרך מכשיר האנדוסקופ .משתמשים בבדיקה זו עם הקטטר לאיזורים שלא הודגמו
אחרת .הרב-גוניות של הטכניקה הזו מגבירה את רגישות האיבחון.
בדיקה אחרת היא CTוהיא ממוקדת לאיזורים בעייתיים ,משמשת במיוחד להדגים ולאבחן את
החלק האחור-צפקי (רטרופריטוניאלי) ,וכן לזיהוי בעיות בפארינכימה הכלייתית ולהדגים
083
גידולים כלייתיים ,אם קיימים .בדיקה כזו יכולה לאמת את החשש להתפשטות הסרטן בכל
המערכת.
זיהוי נגעים בשופכנים קשה ביותר ומצריך מומחיות מיוחדת .בבדיקת USאפשר לזהות אבנים
שאולי מכילות את המטריקס של הגידול .בעל-קול ( )USקשה לאבחן פגיעות בדופן השופכה.
הבדיקה המיטבית היא שימוש באנדוסקופ כדי לקחת ביופסיה של השופכה על ידי גירוד הדפנות
במברשת מתכת מיוחדת ושליחת החומר לציטולוגיה או פתולוגיה ,תלוי בחומר .לעתים מספיק
לשטוף בזרם חזק ולא לגרד ,ואז לשלוח את הנוזל לציטולוגיה .אורטרוסקופ נותן דרך
להסתכלות ישירה על דפנות הצינורות ואפשרות ללקיחת ביופסיה ממקום הנגעים הנכון .בראיה
עוקבת בתוך אנדוסקופיה ניתן להשתמש בקרן הלייזר לצריבת מקום הנגע והקרשה (קואגולציה)
של הדימום שם .זהו טיפול נוח במטופלים שלא מסוגלים לעמוד בהתערבויות מורכבות יותר.
הטיפול:
א .ניתוח – נפרואורטרקטומיה טוטלית .כריתה מלאה של הכליה ,האגן ,השופכן עד הפיה
בשלפוחית .ההתערבות נעשית תוך פתיחת חזה-בטן בחתך אחד או שני חתכים במותן ובקו
אמצע הבטן .בניתוח קשה לנקות את האיזור מכל התאים הממאירים וקיימת סכנה של הופעת
גידול חוזר .התערבות פחות חודרת וסוערת עושים כאשר הנגעים כבר דו-צדדיים .לעתים טיפול
שמרני יש לו אפקט מאריך חיים יותר מניתוח רדיקלי ,למרות סכנת הפיזור של תאים ממאירים.
ב .ביצוע כריתה דרך לפרסקופ .התערבות הנעשית רק במרכזי התמחות מסוימים ,אבל נותנת
אופציה טיפולית לנזקקים לפתרון כזה .מחדירים שרוולית עד פתח השופכן דרך השופכה
באנדוסקופ .מבצעים חתך בסכין על שם קולינס לשם הכנסת הלפרסקופ בחלק התחתון של קו
אמצע הבטן לכיוון המותן .מעבירים את הלפרסקופ דרך הצפק או מאחוריו ועושים חיתוך
הכליה עם השופכן .מוציאים את הכליה והשופכן החתוכים ביד עם כפפה תוך כדי הקרשת כל
דימום ומנתקים את החיבורים הנוספים דרך חתך במותן ,תחת הצלעות .את בדל השופכן
שנשאר קושרים או משאירים עם קטטר פולי לניקוז למשך שבועיים .הנסיון מלמד שזמן
ההתערבות הזו כפול מזמן ניתוח אחר ,אבל זמן ההתאוששות והשהייה בבית החולים קצרים
בהרבה .משך ההשרדות מהסרטן בערך כשנתיים .אין עדות לצורך בהחדרת טרוקר בגלל הופעת
חזה-אוויר.
ג .נפרוסקופיה אנטגרדית מתקדמת בדרך העור או רטרוגרדית נסוגה בדרך השופכה .ההתערבות
מתאימה למטופל עם כליה אחת מתפקדת ,למטופלים בסיכון גבוה בהתערבות ניתוחית ,לאלה
הסובלים מאי ספיקת כליות או מגידולים קטנים מקומיים עם התמיינות נמוכה .הכריתה
האנדוסקופית הממוקמת ,נעשית דרך רזקטוסקופ עם שימוש באלקטרודה חשמלית להקרשה
(דיאטרמיה) ,סכין קפוא לחתכים קרים או קרן לייזר לחיתוך ללא דימום .ההתערבות הזו
מחייבת המשך מעקב צמוד אחרי ביצועה.
084
ד .כימותרפיה לא נחשבת לטיפול מקובל בגידולי המערכת המאספת והיא נעשית בהתאם לצרכי
מטופלים מסוימים עם בעיות תיפקודיות של הכליות .היא תנתן למטופלים אשר יש להם רק
כליה אחת שפועלת ,לכאלה שאינם מסוגלים מבחינה גופנית לעבור ניתוח ממושך ולחולים
הסובלים מגידול מקומי קטן ( )in situבשופכן או באגן הכליה .למטופלים כאלה יש תוכנית
כימותרפית שידועה משימוש בגידולי השלפוחית ,BCG :טיאותפה ,מיטומיצין ,אדריאמיצין,
ציס-פלטינום ועוד .לטיפול כזה ישנם קרטריונים ברורים לביצוע ,חלה חובה על המשך מעקב
ומציאת פתרונות לתופעות הלוואי .קיימים הבדלים בין כימותרפיה ממוקדת וכימותרפיה
כללית .את הכימותרפיה הכללית נוהגים לתת למטופלים עם מחלה גרורתית :מטוטרקסט,
וינקריסטין ,אדריאמיצין ,ציס-פלטינום ועוד .מתן כימותרפיה ממוקדת מסוג קרבופלטין
מתאים למטופלים חולי לב או חולי כליות .העדיפות אינה ברורה והמטופלים ממשיכים להיות
במעקב ובמחקר ואין עדיין תשובות סופיות.
ה .טיפול נוסף שנקרא טיפול "משלים" לסרטן השופכנים ואגני הכליות ניתן כתוצאה מבעיות,
לפי תלונות המטופלים ,טיפול לשם הקלת הסימפטומים .במקומות מסוימים קובעים מערך
בדיקות כללי כל שלושה חודשים למשך שנה ואחר כך כל ששה חודשים למשך שנתיים עד 5
שנים.
איור – 2מבנה מערכת השתן
085
10.2.7גידולי כיס השתן
גידולים אלה הם גורם רביעי בשכיחותו למוות בסרטן של הגברים ,ואילו אצל נשים סרטן זה
נדיר יותר והיחס הוא 4גברים חולים לעומת חולה אחת .סרטן זה הוא במקום השני בין
הגידולים הנפוצים המאפיינים גברים ,אחרי סרטן הערמונית ויחד הם מהווים 91%מכלל
הגידולים הסרטניים במערכת השתן .הנפוץ בין גידולי השלפוחית הוא סרטן האפיתל השטחי
( )TCCבכל הגילים ,והוא שכיח יותר בגיל .51-71
גורמים אפידמיולוגיים שידועים ממחקר הם רק גיל זקנה והגזע האמריקני הלבן לעומת אפרו
אמריקאים או האסיאתיים (נדיר) .סרטן האפיתל השטחי מופיע באנשים עם נזק גנטי
בכרומוזום 9ב p16, p53 ,p21 -בריבוזומים .תפוצת הסרטן גדולה יותר באמריקה מאשר
בסקנדינביה או ביפן.
אטיולוגיה :גורמי הסיכון ידועים בחלקם ועדיין אינם ודאיים
עישון – טבק מגביר את שכיחות המחלה פי עשר .העישון נפוץ בכל האוכלוסיה ללא הבדל גזע
ומין והמחלה יכולה להופיע לאחר שנים רבות של עישון.
תעסוקה – הפגיעה משמעותית באנשים העובדים בתעשיות צבע (אנילין) בטקסטיל ובייצור
מכוניות .קיים קשר מחלתי לחשיפה ממושכת לכימיקלים-2 :נפטילאמין ,בנזידין ,וכן -4אמינו-
דיפניל ,תופעה בולטת בתעשיית הגומי ,העור ,דיו הדפוס והנפט .גם כימיקלים של חומרים
סינטטיים ,חומרי בניין וגזים .טריפטופן שתוקף את האנזים בטא-גלוקורוניד ,מתפרק בכבד,
אבל מופרש על ידי הכליות ושוהה כתוצאה מכך זמן מה בכיס השתן .ידוע שהחומרים
נפטילאמין ובנזידרין הוצאו מחוץ לחוק כתוצאה ממחקרים על חומרים תעשייתיים גורמי
ממאירות.
פאנאציטין – הוא טיפול תרופתי קל להשגה ,נוגד כאב .הוא מכיל מטבוליטים של חנקן
הידרוקסי המשפיעים על תאי הציפוי של רקמת האורותליום במערכת השתן .נוסף לכך חשיפה
מסוכנת לתעשיית תרופות ציטוטוקסיות בכלל מסרטנת.
ציקלומאט – הוא ממתיק מלאכותי שנמצא כגורם מסרטן בניסויים על חיות.
קופאין וסכרין– כל קפה ,תה וממתיקים מלאכותיים שנבדקו במחקר נמצאו כחומרים מגרים.
סכיסטוזומה – סוג של יצור שיכול להמצא בכיס השתן .הוא גורם לקיר השלפוחית לעבור
הסתיידות ,לייצר פוליפים וכיבים ולשיגשוג היפרפלסטי תוך שהוא מצמק את הדופנות .כיס
השתן המצומק ונוכחות החנקן היוצא ממנו מסכנים את הרקמות המקומיות בהופעת גידולים
ממאירים מסוג תאי סקוואמוס .סרטן זה מקדים ומופיע בסביבות גיל ,51ידוע כי כאשר הוא
מופיע בגלל הסכיסטוזומה הוא בעל פרוגנוזה טובה.
086
גירוי כרוני מתמיד – מקטטר ,מזיהומים בקטריאליים חוזרים ,מאבנים בשלפחית ומגופים זרים.
קטטר קבוע מעל 01שנים יוצר בודאות שינויים מסרטנים.
קרינה וכימותרפיה – מסוכנות לתאי השלפוחית ,במיוחד בעת חשיפה לציקלופוספמיד .החומרים
המשמשים לכימותרפיה וגלי הקרינה מסרטנים ומגרים את רירית השלפוחית לצמיחה פתולוגית.
סרטן השלפוחית הוא התרבות בלתי מבוקרת של תאים והוא מתחיל כגידול שפיר .הוא נפוץ
כמחלה גידולית סמויה ושטחית של רקמת אפיתל הציפוי .הגידולים השפירים גורמים לבעיות
הנובעות ממיקומם ,גודלם ונטייתם להפוך לממאירים .הגידולים האלה עלולים להתפשט ולפלוש
לתוך הרקמות סביבם ולגרום נזק בלתי הפיך או להגיע לאברים אחרים בגוף באופן גרורתי.
התופעות הגידוליות חוזרות וגם מחמירות עם הזמן .הן מופיעות בדרך כלל ללא כאב ,אך
במקרים של גרורות נמצא כאבים מקומיים באיזורי הפיזור ,באגן או בעמוד שדרה תחתון.
מבחינה היסטולוגית קיימים שלושה סוגים של מחלה :הנפוץ בגידולים אלה מבחינה
היסטולוגית הוא סרטן אפיתל המעבר ( (Transitional cell carcinomaהמופיע ב 91% -מן
המטופלים ,תאי סקוואמוס קרצינומה יופיעו ב 7-9% -מן החולים ואדנו קרצינומה כ2% -
מתוכם .ישנם גידולים העושים סינון לתוך מסת השריר ,במיוחד הסרקומה העוברית שנקראת
רבדומיוסרקומה" .קרצינומה של תאים קטנים" היא סוג גידול של תאים שכמעט לא עברו
התמיינות ולכן הם עובריים באופיים ונוטים להשתרש בקלות ולהתפתח במהירות וכך הפרוגנוזה
אינה טובה .הם מטופלים בהקרנות ובכימותרפיה :אטופוסייד ( )VP-16וכן ציס-פלטינום.
איבחון :ביטוי קליני ראשוני הוא הופעת שתן דמי באופן פתאומי וללא כאבים .הדימום יכול
להיות בלתי נצפה (מיקרוהמטוריה) או דימום נראה (מאקרוהמטוריה) .הדימום יכול להיעלם
ולחזור שנית .כמות הדימום אינה קשורה לגודל הגידול והדימום מופיע ב 85%מן המטופלים.
לעתים קרובות המטופלים מגיעים בגלל תלונות על אנמיה מלווה עייפות ,חולשה ,קשיי נשימה
והופעת כאבים בגלל המצאות קרישי דם בשתן המלווים בהתכווצויות מכאיבות של השלפוחית.
הסממן הקליני המשותף הנוסף הוא תלונות על זיהום בדרכי השתן התחתונות .למעשה הזיהום
הוא סיבוך משני על רקע פגיעה בשלמות הדפנות של הצינורות במערכת וגורם תופעות של צריבה,
דחיפות ותכיפות במתן שתן ,ביום ובלילה .השתנה כואבת מופיעה גם במחלה סרטנית חודרנית
של הדפנות או פגיעה בצוואר השלפוחית .לכן כל שינוי בהרגלי ההשתנה וכאבים באגן או בגב
תחתון מחייבים ליזום תהליך בירור .בגידול האפיתל השטחי או בצמיחות מקומיות של הרירית
(פוליפים) תופענה הפרעות במילוי השלפוחית ,אותן יראו בבדיקות הדמייה ובתרבית תאים
בשטיפה ציטולוגית .בגידול בצוואר השלפוחית תהיה הקטנת קוטר המעבר וחסימה חלקית ,על
כן יופיע זרם שתן מוחלש והיסוס בתחילת ההשתנה ,כשלפעמים אלה יהיו הסימנים הראשונים
לגידול .בבדיקה פיזיקלית אין לאתר שינוי משמעותי .במישוש אפשר לזהות לעתים הגדלה של
הכליה ,כביטוי להידרונפרוזיס שהתפתח בשל חסימת המעבר בשופכן .אצל נשים ,בבדיקה
וגינלית אפשר לעתים למשש את הגוש המבוסס בצוואר השלפוחית שאינו זז בטילטול .בבדיקה
087
רקטלית אפשר לחוש בגוש באיזור הטריגון .במישוש הבטן ,נוסף לגוש בטני ,ניתן למשש קשריות
לימפה לאורך כלי הדם האיליאקים .לפעמים מופיעה בצקת של רגל אחת או שתיהן והיא יכולה
להעיד על חסימת כלי דם על ידי לחץ או גרורות .בבדיקות מעבדה ניתן לראות ירידה בתפקודי
הכליות :עליה באוריאה ,באשלגן ובקראטנין .בבדיקה המטולוגית נמצא :אנמיה ,ירידה
בהמוגלובין בגלל דימום ממושך ועליה במספר התאים הלבנים (לויקוציטוזיס) ,בגלל זיהום
משני .בבדיקה מיקרוסקופית של משטח ישיר של שתן :יהיו תאים אדומים ומוגלה ,כולל חלבון.
נוסף לבדיקה דו ידנית של הבטן עם לחץ על השלפוחית וניקוש ,אפשר לנצל בדיקות הדמייה.
הבדיקות בעדיפות הן ציסטוסקופיה ואורוגרפיה ,והבדיקה המיטבית לאיבחון תהיה ביופסיה
לסוג הגידול ומדת התפשטותו .בדיקות שתן ישלחו לבקטריולוגיה ,לציטולוגיה ,ל .BTA -נוסף
לכך עזרה באבחון תהיה בהדמיית על-קול ) )USוהדמיות נוספות ברנטגן של IVPו.CT -
שתן לציטולוגיה נשלח לגילוי תאים ממאירים הנושרים מן הגידול .יש יחס ישיר בין גודל הגידול
ומספר התאים שנמצאו בבדיקה ,לכן היא תתרום לזיהוי הגידול ולהערכת גודלו .בגידולים
שטחיים פפילריים ,שאינם חודרים ,תהיה נשירת התאים קטנה וקטן הסיכוי לגלותם ,משום כך
נחשבת הוודאות של הבדיקה נמוכה .בנוכחות של תהליכים דלקתיים או גירויים מאבנים סיכויי
הגילוי יורדים .בשתן לציטולוגיה עוקבים אחרי סמני הגידול BTA-stat :ו . NMP-22 -הבדיקה
המטבית היא של שתן טרי או שטיפת דרכי השתן בסליין ואפשר לסווג ולדרג את הגידול
( .)stagingהבדיקה חשובה במיוחד במטופלים במעקב אחרי שקבלו טיפול והם בדרגת סיכון
גבוהה להישנות הגידול.
האבחנה ההיסטולוגית נעשית לפי תאים מכריתת פוליפ או תאים משגשגים שנשטפו מהשופכה,
ניתן לקבוע את מידת ממאירות התאים ( (gradeועומק החדירה לתוך הדופן ) .(stageהניתוח
לצורך השגת חומר הבדיקה שנעשה בדרך השופכה לשם אבחון ,על ידי רזקטוסקופ ,נקרא בשם
.(TURBT) Transe Uretheral Resection Bladder Tumorבניתוח הזה הכריתה היא שלמה
כדי להוציא את כל הגידול ,אם אפשר ,והוא נעשה לשם טיפול ולא רק לאיבחון .זו עדיין הדרך
הבדוקה והאמינה ביותר להשיג את הדרגה ועומק החדירה של הגידול .הדירוג הוא ממספר ,0-3
כשדרגה 0היא דרגת הממאירות הנמוכה ביותר ודרגה מס' 3היא הגבוהה ביותר ,לפי התמיינות
התאים .נוסף לכך משתמשים בסולם מדידה לקבוע את עומק החדירה לשריר כיס השתן ואת
פיזור התאים לסביבה .הסולם נקרא TNM :לגידולי כיס השתן (-Tלגידול-N ,לבלוטות הלימפה,
-Mלגרורות) .לאפיתל השלפוחית שבע שכבות ולגידול יותר .הגידול המוגבל לשלפוחית אינו חודר
לכל השכבות ,אבל מתפשט סביב .אם הגידול חודר ,הוא יכול להכנס לעומק עד הקליפה ויותר.
- CISמוגבל לאפיתל השלפוחית.High-grade Dysplasia, Carcinoma in situ ,
- Taגידול פפילרי מוגבל לאפיתליום ,אורותליום.
088
- T1חודר ללמינה פרופיה ומוגבל (.)Lamina propria
- T2חודר לתוך הדופן השרירית הפנימית ,בחלק השטחי שלה.
- T3aחודר לעומק השריר ,אך לא עובר אותו ולא יוצא דרכו.
- T3bעובר את השריר ויוצא לשומן .מערב את שכבת השומן הפרי-וזיקלי.
- T4aגידול שחודר לאונה העליונה של הפרוסטטה.
- T4bחודר לרקטום ,לרחם ,לדופן האגן ולאברים נוספים.
- +Nיש מעורבות של קישריות הלימפה ,הלשד.
- +Mגרורות.
הגידולים יהיו שטחיים או עמוקים (מ T2 -ומעלה) 71% .מכולם מתגלים בשלב השטחי של
הגידול 01% :בשלב T1ו 5% -בשלב של , T 2השאר עמוקים.
לפי דרוג ההתמיינות ,אפשר לזהות את הקרבה לנורמלי .במצבים יותר אגרסיביים התאים כמעט
עובריים ,אין דמיון למבנה הבסיסי ואין סדר ברקמה .קרוב לנורמה נקרא .IN SITUההתמיינות
היא לשלושה מצבים מייצגים :ממויין טוב ,בינוני וכמעט אינו תואם למקור.
בדיקות איבחון נוספות נעשות על ידי ביופסיות אקראיות או ביופסיות של החלק האחורי של
השופכה או השופכה הפרוסטטית .לעתים לא רק שאין צמיחה ,אלא חוסר בצמיחת תאים
ואיזורים ללא תאי ציפוי כלל ,זה סימן למחלה מאד תוקפנית ששולחת תאים אקטיביים שיצמחו
במקומות אחרים .בדיקת ציסטומטריה עם זרימת שתן יכולה לספק את ה DNA -ממנו אפשר
לאתר את המרקרים (סמנים) של הגידול .בציטולוגיה בדיקת הסמנים האלה היא אמינה ורגישה
ביותר והיא גם בסיס לטיפול עתידי .הסמנים המובילים הם NMP-22 :ו ,BTA -חומצת האסס
היאלורונית ,תפעול הטאלומראז ואנליזה של המיקרוסטלייט .הסמנים האלה טובים לגידולים
עם התמיינות נמוכה ולניטור של מטופלים שכבר אובחנו וטופלו .ה BTA-בודק את המאפיינים
האנטיגניים של הממברנה הרקמתית ,קשירת המשלים של חלבון Hוהחלבון המיוצר על ידי
הגידול של תאי הציפוי .הסמן NMP-22הוא חלבון גרעיני מיטוטי שמאבחן במהירות עליה
ברמת תאי האורותל העוברים שינוי ואת גרעיני החלבון של הממברנה שאינם נצבעים .למרות
רגישות הבדיקה יש לעשות אבחנה מבדלת במטופלים בעלי היסטוריה של אבנים בדרכי השתן,
דלקות חוזרות במערכת התחתונה ,דלקת כיס השתן ודלקת מערכת העיכול התחתונה .בדיקת
ELUSAמבטיחה רגישות רבה של התשובה ,יותר מציטולוגיה .בדיקה זו מתאימה למטופלים
שאובחנו כבר והיא תורמת לפרוגנוזה (צפי) בצירוף בדיקת חלבון Hשקשור לאנטיגן.
089
סוגי גידולים:
.0חוסר התפתחות האפיתל -הוא dysplasiaוהביטוי ההיסטולוגי הוא של תאים לא
סדירים עם שינויים בגרעינים שהופכים לקרצינומה .כאשר הם חודרים לדופן השלפוחית
קשה להבדילם מקרצינומה מקומית ( )CISומופיעה גדילה בלתי טיפוסית עם התעבות
שכבת התאים במספרם בלבד מבלי לשנות את מבנה הרקמה או את הופעת הגרעינים.
.2קרצינומה מקומית Carcinoma in situ (CIS) -מתבטאת בפצע ברירית הנחשב על ידי
חוקרים רבים כנגע מקדים שמנבא את הגידול החודר לשריר .פצעים מקומיים אלה
יוצרים צפי להישנות הגידולים והחמרתם .התנהגות הנגעים ברירית היא עקשנית והם
חוזרים לצמוח שוב .אלה גידולים המקושרים אסוציאטיבית עם סימפטומים של רגישות
וחייבים לערוך ברור מקיף לפני שמחליטים על האבחנה כדלקת כרונית של השלפוחית.
.3קרצינומת תאי ציפוי שטחית Superficial TCC -יכולה להיות פפילרית או נודולרית.
הנגעים מופיעים רק ברירית באופן שטחי .לפעמים הם חודרים ללמינה ,לתוך עטיפת
הרובד ואל רקמת החיבור של התת רירית .כאשר ההתמיינות לא טובה האלימות של
הנגעים גדלה ויש להם נטיה לפרוץ לשריר .הגידולים מהווים את עיקר גידולי כיס השתן.
אחרי כריתה קיימת הסתברות גדולה להופעתם החוזרת ,בדרך כלל בשנה הראשונה
וכאשר ניתן טיפול כימותרפי יחזרו לאחר זמן ממושך יותר.
.4קרצינומה חודרת שריר – תאים מסוג נודולרי שנוטים להסתנן אל עטיפת השריר של כיס
השתן ,להגיע עד שריר הדטרוסור ואפילו אל רקמת השומן .תאים בעלי נטייה בולטת
לממאירות ,שמתמידים לחזור ,לשגשג ולהתפתח במהירות ,בצורה הטרוגנית ואגרסיבית.
בין החולים קיימת תמותה גבוהה תוך שנתיים מהאיבחון ללא טיפול .אחרי ניתוח כריתת
השלפוחית קיימת שרידה של המנותחים כמחציתם ,למשך 5שנים ,בתנאי שאין חדירה
לבלוטות לימפה ובתוספת טיפול כימותרפי .הגידול שולח גרורות לריאות ,לכבד ולעצמות.
.5סקוואמוס – ,Squamous cell Ca.תאים שמתפתחים מתאי הטריגון בלבד ואופייניים
יותר לנשים .הנגעים יכולים להיות תופעת לוואי משנית לגירוי מתמיד ,לדלקות חוזרות
של כיס השתן ולזיהום של סכיסטוזומיאזיס הנפוץ בעיקר במצרים ובצפון אפריקה.
הפרוגנוזה יותר גרועה מאשר קרצינומה של תאים שטחיים.
.6אדנוקרצינומה – מופיעה בכ 2% -של נפגעי הקרצינומה .היא מקושרת לתאים עובריים
בעלי יכולת שגשוג שנשארו מהאורקוס ,הוא כיס השתן העוברי של הולד או מבסיס
השלפוחית ליד הטריגון .מטופלים שסובלים מסוג זה של גידול חייבים לעבור בירור מקיף
גם במערכות אחרות במיוחד במערכת העיכול ובמערכת הנשימה.
091
.7סרקומה של כיס השתן -נחשבת לרבדומיוסרקומה עוברית או גידול מסוג בוטרואיד.
הגידול הזה משגשג מהשלפוחית ,אבל גם מהנרתיק (וגינה) ,הערמונית וצינור הזרע של
תינוקות וילדים .הסרקומה גדלה רק אצל מבוגרים למרות מקורה הינקותי.
.8קרצינומה של תאים "קטנים" .Small cell carcinoma -לעתים נדירות תוקפת את
השלפוחית או את הערמונית .היא נחשבת לסוג גידולים עם התמיינות נמוכה ואפשרות
להתפתח לכל רקמה ובעיקר לרקמה נוירו-אנדוקרינית ולקרצינומה של התאים
הגרעיניים של הריאות .הגידולים האלה מתחלקים במהירות ונושאים בחובם נבואה
חמורה .הם מטופלים בהצלחה בכימותרפיה ,אטופוסייד VP-16וציס-פלטינום ,בשילוב
עם הקרנות.
כאשר נקבע כי למטופל יש גידול שטחי של כיס השתן ,יש לברר את הסיכוי להישנות הגידול
והתקדמות המחלה .לשם טיפול יש לקחת בחשבון את הממצאים ,קצב ההישנות המוכר של
הגידול ,מספר הגידולים ,גודלם ונוכחות שינויים היסטולוגיים ברירית השלפוחית באזורים שאין
בהם גידול .הטיפול בסרטן השטחי ,מבוסס על כריתה שלמה של המוקדים ,כמה שאפשר והוספת
טיפול משלים מקומי ,שנועד למנוע את שובו .במחלה חודרת תהיה הופעה חוזרת של הגידולים
גם אחרי כריתה כוללת של השלפוחית ,והגרורות נמצאות בדרך כלל בריאות ,בכבד ובעצמות.
לרוב המחלה חוזרת תוך 08-24חודשים מאז האיבחון .הטיפול צריך להתחשב בגיל המטופלים,
מצב בריאותם הכללי ,הנפשי והרגשי בהתאמה ככל האפשר.
תרשים מהלך המחלה
התחלת הבירור בגלל סימפטומים ל 85% -מכלל הפונים יש גידולים שנמצאים בשלב Ta
71%מהגידולים חוזרים Ta
05% T1מתקדמים
01%נמצאים בשלב T1
41%מתקדמים
05%מתפתחים מTa -
5%נמצאים בשלב T2
61%ממשיכים להתקדם
41%מתפתחים מT1 -
090
טיפול כירורגי:
א .כריתת הגידולים דרך השופכה עם רזקטוסקופ באופן שטחי כמה שאפשר TURBT-
) .)Transurethral Resection of Bladder tumorזהו טיפול סטנדרטי התחלתי שנועד
לאבחן את סוג הגידול מדגימת תאים של הנגעים ברירית .כאשר ידוע סוג הגידול מראש,
לאחר שהושג משטיפה היסטולוגית ,יש לבצע כריתה עמוקה של כל התאים ,ניקויים
והסרתם עד לרקמת השריר .לבדוק מסביב לנגעים את שטחי הרקמה הבריאה כדי לודא
הוצאה מרבית ולראות את מידת ההתפשטות של התאים הממאירים לסביבה .הסיכון רב
לפיזור תאים ממאירים בתוך השלפוחית תוך כדי ההתערבות ולכן ברוב המקרים
מוסיפים חומרים כימותרפיים בשטיפה לתוך כיס השתן או חיידקי שחפת מוחלשים
( ,)BCGכדי למנוע הזרעת התאים האלה.
ב .לייזר פוטוקואגולציה – השימוש בקרן לייזר ברפואה גובר באחרונה והתפתח מאד בגלל
יכולת הלייזר להפוך קרן אור לאנרגיית חום .המונח לייזר הוא ראשי תיבות של Light
Amplification by the Stimulated Emission of Radiationופירושו הגברת האור
באמצעות משלוח משופעל של קרינה .זו קרינה לא מיוננת של פוטונים שנשלחת בכוח
חשמלי בכיוון אחד ובפאזה אחת ובאור אחיד ,דרך מדיום פעיל .המדיום קובע את אורך
קרן הלייזר והוא יכול להיות דו-תחמוצת-הפחמן (גז) ,מוצק Ndאו נוזל .dyeהפעלת
האנרגיה ב 61 -מעלות צלסיוס למספר שניות תגרום לנזק הפיך לרקמה חיה .ההקרנה עד
ל 011 -מעלות צלסיוס תגרום לדנטורציה של החלבון עם קרישה ונמק ,התפחמות הרקמה
ואידויה .משתמשים במכשיר הנקרא :ניאודימיום-ייטריום-אלומיניום-גרנט ()Nd-YAG
כלייזר שעושה את העבודה בניקוי כיס השתן .ה Nd -הוא אחד האטומים בטבע והוא
נקרא נאודיניום בגביש .קרן הלייזר המופקת היא באורך 0,164נאנומטר .באורך גל זה
האור הוא בלתי נראה בתחום האינפרה אדום והוא נספג בקושי ברקמות ,לא נספג במים
או בשתן .הבעייה היא שבצורה כזו של קואגולציה לא נשמרים תאים לאיבחון בבדיקה
ציטולוגית ואין רקמה לפתולוגיה .התערבות כזו יותר נוחה למטופלים עם גידולים
שטחיים של סרטן תאי אפיתל המעבר ( .)TCCהיא גורמת דימום מיזערי ,אין פגיעה
בעצבים והשמדת תאי הרקמה החולים מבטיחה הפחתה בפיזור ואין זריעת תאים
ממאירים .לכן לא קיימת סכנת הדבקה בשטח הבריא .השליטה המקומית גבוהה ביותר,
אין צורך בהרדמה כללית ,הכאב מיזערי ,אין צורך באישפוז ולא נשאר אפילו קטטר
לאחר הטיפול .אורך גל כזה אינו נספג על ידי הרקמות האחרות ולכן השפעתו התרמית
המקומית גדולה מאד .הקרן מועברת באמצעות סיבים אופטיים ומאחר שאינה נספגת
במים היא חודרת רק לעומק 6-4מ"מ ודופן השלפוחית נשמרת בשלמותה .האור מותמר
092
לאנרגיית חום מעל 61מעלות צלסיוס וגורם לדנטורציה וקואגולציה של החלבונים.
הצורך הוא במיומנות המטפל ובטיחותו של המטופל.
ג .כריתה חלקית של כיס השתן – ,Partial cystectomyטכניקה שעובדת במקרים מאד
ספציפיים וכוללת כריתה רק של הפצעים ברירית,הנמצאים בכיפת השלפוחית .נשמרים
עד 2ס"מ של תאים בריאים מסביב לנגעים שנכרתים .אין צורך לשתול מחדש את פיות
השופכנים ,כי הם נמוכים מאיזור ההתערבות .לפעמים נכרתים כך גידולים פפילריים
שנמצאים בסעיפים (דיבראיקולים) שבכיס השתן .במרכזים רפואיים מסוימים
משתמשים בחומרים כימיים אדזוואנטיים חדשים יחד עם קרניים רדיואיזוטופיות
חיצוניות כטיפול מיידי ,לפני ביצוע הכריתה וההמתנה לריפוי פצעי הכריתה .כריתה
חלקית באה להציע חזרה לחיים הנורמליים כמה שאפשר במידה שניתוחים רדיקליים
יותר מונעים זאת מהמטופלים.
ד .כריתה פשוטה – Simple cystectomyרק של השלפוחית עצמה או כריתה רדיקלית היא
ניתוח של הוצאה שלמה של כיס השתן ונעשית אם יש פגיעה בשריר .כריתה רדיקלית
בגברים משמעותה הוצאת השלפוחית ,הערמונית ובלוטות הזרע יחד עם כל הגרוטה שזה
אומר בלוטות לימפה ,כלי דם ואפילו עצבים .בנשים הוצאת השלפוחית ,השופכה ,הרחם,
החצוצרות הפלופיאניות ,השחלות ,החלק הקדמי של הנרתיק והחלקים התחתונים של
השופכנים .כולל הסרה של בלוטות הלימפה של האגן וכלי דם סמוכים .בניתוח הפשוט
קיימת הוצאת השלפוחית בלבד והסיבה היא מצב מיטבי שלה או מצב חמור ,קיצוני
ואבוד שיש צורך ליצור רק מעקף כדי לאפשר מעבר השתן .כאשר השאת אינה ניתנת
לכריתה בשלמותה ,היא רב מוקדית או ללא גישה טכנית אליה ,מבצעים ניתוח פשוט.
מצבים נוספים הם מצבים בהם השלפוחית עדיין תקינה והחדירה לשריר שטחית ,אין
סיכון להידבקות מקומית והתפשטות או המנותח אינו מסוגל לעמוד בסיכון הניתוחי.
הניתוח לכריתת הגידול נעשה דרך השופכה ומלווה בטיפולים של קרינה וכימותרפיה.
ממשיכים לעשות ציסטוסקופיה תקופתית למעקב ,מאחר וקיימת סכנת הישנות.
ה .כל הניתוחים הרדיקליים מחייבים למצוא תחליף לכיס השתן .כבר באמצע וסוף המאה
ה 09-היו נסיונות לבנות תחליף שלפוחית בגלל מלפורמציות או גידולים סרטניים .הבעיות
הטכניות רבות והבעייה העיקרית היתה חוסר פתרון לזיהומים .יש אפשרויות שונות
לבניית שלפוחית :ממעי דק – ,ileal conduitממעי גס – ,colon conduitשמלווים בצורך
לעשות פיום (סטומה) .צורה אחרת היא continent urinary diversionעם בניית
שלפוחית חליפית ובדרך כלל גם השתלת ספינקטר תותב .פתרון נוסף הוא חיבור
השופכנים המנותקים למעי הגס ,לפני החלחולת (הסיגמואיד) ,תוך שימוש באנוס
כספינקטר של השתן ויציאה משותפת של השתן עם צואה .הניתוח ישן ,אבל חזרו
093
להשתמש בו .הבעיה בניתוח כזה היא שלשול מתמיד ואי איזון מטבולי כי ישנה עדיין
ספיגת נוזלים ואלקטרוליטים במעי ,בגובה כזה.
לפעמים נעשה שימוש בקטע מעי דק ,לפני הצקום ,בתור שתל "אוטוגרפט" חי ,שמחובר
עדיין לכלי דם ,לימפה ועצבים .השתל משמש כמאגר חלקי לשתן ומתנקז לסטומה ,על
עור הבטן ,עם שקית מיוחדת להדבקה עליו .אין מסתם ולכן יש דליפת שתן מתמדת
לשקית .כמו כן נעשה עיצוב מחדש של לולאת מעי גס ,תוך שינוי צורתה הגלילית כדי
למנוע לחצים מיותרים ,למעין כיס שתן וחיבור לספינקטר הטבעי או לספינקטר בנוי
מלאכותית .הוצאת השתן נעשית בדרך הרגילה ,דרך השופכה ודרך הפין ,אצל גברים.
נשים אינן יכולות לעבור ניתוח כזה בגלל שופכה קצרה מדי .סיבוכי הניתוח הם :זיהום
הפצע ,חסימת מעיים ,דלקת ורידים עמוקה ופגיעה ברקטום .סיבוכים מאוחרים הם:
פיסטולות ,דלקות ,צלקות ,אי שליטה ואימפוטנציה .כשיש היצרויות הן נפתחות על ידי
תומכנים סילסטיקים או בלון.
סיגמה -בעבר השתמשו בסיגמה עצמה של דרכי העיכול בתור מאגר לשתן על ידי כך
שכאשר כרתו את השלפוחית ,שתלו את השופכנים לתוכה ,בניתוח על שם .Coffeyבעיית
השליטה על השתן נפתרה על ידי השימוש בשריר הטבעתי של האנוס כדי לשלוט רצונית,
הסיבוכים היו קשים החל מזיהום עולה למערכת השתן הסטרילית ממערכת העיכול
המזוהמת .מטופלים מתו מבעיות מטבוליות בגלל חוסר איזון של האלקטרוליטים זרחן,
אשלגן ,כלור ותוצרי שתן אחרים ,שבסיגמה נספגו מחדש .הפרשת המעי גרמה לחסימת
הפתחים והופיע נזק כלייתי על רקע רפלוקס ,הידרונפרוזיס או ספסיס .שכיח גם גידול
אדנוקרצינומה של הסיגמה במקום החיבור ,יותר מאשר באוכלוסיה הרגילה .על רקע
תופעות הלוואי הניתוח הזה הופסק .הצעות נוספות שנוסו היו לפתוח את פיות השופכנים
אל עור הבטן למקום יציאה חדש .היה ניסיון קודם בטיפול כזה במקרים של מומים
מולדים בשלפוחית ,צלקות מדלקות כרוניות זיהומיות עם נזק מבני ,טראומה לשופכה או
לשופכנים ,כיס שתן נוירוגני או במצבים של חוסר שליטה חמור.
מעי דק – השימוש בלולאת איליאום הוחל בשנת 0951בניתוח על שם Brickerוהיה
מקובל שנים רבות ויחסית כמעט ללא סיבוכים .בערך 21-02ס"מ של האיליאום הסופי
(טרמינלי) מבודדים ממערכת העיכול ,ללא כריתת כלי הדם ,הלימפה והחיבור העצבי ,כך
יש לנו שתל עצמי ,שאינו גורם בעיות דחייה והוא חי ופועל .הוא משמש פרוזדור מעבר אל
העור ,כאשר קצה לולאת מעי אחד מחובר לעור של קיר הבטן ,תוך יצירת סטומה פשוטה
על שם ברוק או סטומה מורכבת על שם טרנבול כשקיר הבטן דק מדי או המזנטריום
קצר ,והקצה השני נסגר .ללולאה הזו מחברים את שני השופכנים אחד ליד השני .בדרך זו
של הטיית השתן ,אין שליטה על מתן השתן וקיים צורך במתקן חיצוני ,שקית סטומה,
לאיסופו במקום היציאה החדש או קטטר לניקוזה.
094
את מיקום הסטומה קובעים לפני ביצוע הניתוח כדי לוודא שהיא תהיה נוחה למטופל
לטיפול עצמי וכדי שיבין ויקלוט את השינוי המתוכנן ,נעשה סימון בעור הבטן .תוך כדי
כך יש לבדוק את תקינות העור שיהיה ללא צלקות ,קפלים או עיוותים.
הטיית השתן למאגר של מעי עברה שכלולים נוספים .בנייה מחדש של מאגר שתן נלמדה
על ידי ניתוחים שונים ונוצרה טכניקה יעילה .הסיבוכים :חסימות ,פגיעה בתפקודי
הכליות בגלל רפלוקס ,זיהומים חוזרים או נזקים שהיו מוקדמים לניתוח ,סכנת
אורוספסיס למרות מתן אנטיביוטיקה .יצירת אבנים בגלל הפרשות מעי חריגות ,בעיקר
אבני זיהום על בסיס חיידק הפרוטאוס .שינויים בסטומה כמו היצרות הלולאה או בלט,
הרניאציה שלה .ההפרה המטבולית שנמצאה לאחר נסיון בשימוש ניתוחי במעי הדק
היתה עודף כלור (היפרכלורמיה) ,שיצר חמצת אצל כ 71%-מהמטופלים .בהפרעה
מטבולית נוספת לאחר תקופת של עודף כלור נצפתה אוסטיאומלציה .הטיפול הוא יצירת
סביבה אלקלית על ידי מתן סודיום ביקרבונט או פוליציטראט בבליעה .ניסו לתת חומצה
ניקוטינית וכלורפרומזין כדי לשפעל את האמינו-מונו-פוספט ( ,)cMAPוהחומרים גרמו
ליצירת כיבים בקיבה ובתריסריון .כאשר קטע המעי הנלקח הוא הג'ג'נום ,הסיבוכים
רבים יותר :חוסר בנתרן ובכלור בדם ,לעומת עודף אשלגן וחמצת מטבולית .אובדן המלח
מתחלף בעליית אשלגן ויוני מימן ,בהפעלת מנגנון הרנין-אלדוסטרון ,כפיצוי על אובדן
המים וירידת לחץ הדם .באפיתל של הג'ג'נום ישנה שאיבה מחדש ואפשרות חדירה של
האשלגן במקום הנתרן .החייאת הנוזלים מתבטאת במתן נתרן כלורי במשך תקופה
ארוכה .כאשר המקטע הזה עובד כתחליף לכיס השתן ,במשך הזמן יהיה פיצוי לחמצת
מטבולית של מערכת העיכול ולדיכוי תוצרי רירית מערכת העיכול כולה .בסופו של דבר
תהיה ירידה באשלגן ובכלור והופעת בססת מטבולית .הטיפול הוא שתייה מרובה .מחשש
שהספיגה מחדש בקטעי המעי של מוצרים היוצאים בשתן עלולה לגרום להרעלה ,ינתן
טיפול על ידי תרופות נגד התכווצויות ,ויטמין 02 Bועוד .נצפתה תסמונת של הופעת ספזם
והתכווצות השלפוחית ,כאבים ,דימום וריגוש בעור .הסיבה אינה ברורה לחלוטין ,אבל
חושבים שהפעלת הפפסינוגן על הפפסין בסביבה של pHנמוך יוצרת רגישות באפיתל
מערכת השתן .הטיפול הידרציה טובה ובלוק של היסטמין .בשל עודף גסטרין בדם תהיה
נטייה לעשות כיבים.
ניתוח נוסף המשתמש בקטע מעי דק נקרא "כיס אינדיאני" ומנצל את קטע מעי הצקום.
השופכנים נשתלים עם תעלה בתוך השריר למנוע רפלוקס של שתן חזרה .הלולאה נפתחת
לקיר הבטן כסטומה .לפעמים מכניסים לשופכנים תומכנים (סטנטים) ובגלל לחץ יחסית
נמוך יכולים המטופלים להשאר יבשים .הם מצנטרים את הסטומה בזמנים קבועים כדי
לרוקן את השתן .הכנסת הצנתר בצורה מבוקרת וצמודה ללוח זמנים קבוע "מרגילה" את
הסטומה לפעולה מיטבית כל עוד נשמר בה לחץ נמוך .ההתרוקנות במרווחי זמן קבועים
095
מגינה על דרכי השתן העליונות מרפלוקס וחסימה ,ללא הפרעות מטבוליות הנובעות
מספיגת מים ואלקרוליטים .תחליף שלפוחית על שם Cameyהציע לקחת קטע מעי דק
ולחברו לשופכה המקורית ,שבה נשמר מנגנון הסוגר של צוואר השלפוחית .השופכנים
עוברים השקה לשני קצוות מנוגדים בקטע התחליף ,בצורה המונעת רפלוקס והלולאה
מקבלת צורת האות Uשבאמצעה נשתלת השופכה ,לאחר כריתת השלפוחית והערמונית.
החסרונות הם תכיפות הטלת השתן ובריחת שתן לילית .בגלל נטייתו של המעי הדק
להתכווצות עברו לשימוש במעי הגס ,תוך שינוי צורתו הגלילית.
מעי גס – על ידי שימוש בקולון אפשר ליצור מאגר שתן בעל לחצים נמוכים בגלל הגודל
הגיאומטרי של הלולאה .הניצול של לולאת מעי גס פותרת חלקית את הצטברות הכלור
והחמצת .הצורה הפשוטה היא מקטע המעי הגס המתחבר כסטומה לקיר הבטן ויש צורך
באביזר נוסף לאסוף את השתן ,ללא שליטה על המתן .את השופכנים משיקים בצורה
המונעת החזרת השתן לדרכי השתן העליונות ואז נשמר התפקוד הכלייתי בתחום התקין.
בניתוח על שם קוך ( )Kochהסטומה נבנית בצורה מוצרת בצד אחד ונוצר מעין שסתום
פטמה ,המאפשר לצנטר את הסטומה לעתים ומונע צורך בשקית .זו השליטה המירבית על
ההשתנה .ניתוח נוסף עם מאגר הנפתח בדופן הבטן בצורה המונעת דליפה הוא הפן-פאוצ'
Penn pouchעם קטע המעי העיוור ,האפנדיקס ,המשמש כתעלה ועובד כמסתם.
הסיבוכים של שני הניתוחים האלה הם בעיות עיכול ושלשולים ,בגלל גירוי רירית המעי
שנשארת פעילה במשך כשנה .טיפול יומי של שטיפה על ידי תמיסת סליין אחרי הצינתור
עוזר מאד .באופן פסיכולוגי המטופלים נזקקו מאד ליכולת השליטה בהפרשת השתן.
השיפור בשיטה הניתוחית הזו מתבטא כשמשתמשים לשם כך במעי הגס הנקרא כרכשת,
מהצד הימני והוא עובר שינוי צורתו הגלילית .המקטע הזה קל יותר לגישה ניתוחית ,קל
לניידות עם כלי דם מספקים ולהורדה לתוך האגן .קטע ימני זה נכרת מהקולון הרוחבי
עם שמירת כלי הדם והלימפה שלו .גדם המעי הדק והתוספתן נכרתים ממנו ,שני שליש
הכרכשת נפתחים לאורך הצינור וחלק קטן שומר על צורתו הגלילית ,כדי לספק את הלחץ
הדרוש .השופכנים מושקים בהתאם עם מניעת רפלוקס .כאשר טכנית הדבר קל לביצוע
יותר מאשר השקה למעי הדק ובנקודה הנמוכה משיקים את השופכה ,על גבי צנטר .את
הלולאה הפתוחה מקפלים על עצמה ותופרים ,כך נוצר מאגר סגור .את תחליף השלפוחית
מורידים לאגן ומכסים עם אומנטום צמוד לכלי הדם שלו כדי לספק הגנה מכנית בנקודות
ההשקה .קטטר נשאר למשך עד 4שבועות מהניתוח והשליטה נשמרת על ידי הסוגר בקצה
השופכה הפרוסטטית ,לכן הניתוח מיועד לגברים בלבד .הטלת השתן נלמדת ומתורגלת
ונעשית על ידי הרפיית השרירים ברצפת האגן ,שחרור הסוגר בצורה רצונית ,והעלאת
הלחץ התוך בטני .הסיבוכים :דלף ,זיהום ,אי שיפור התפקוד הכלייתי ,הרחבה וחסימות.
הסיבוך הקשה הוא הישנות הגידול .שליטה על מתן השתן קשורה לגורמים נוספים
096
הנלקחים בחשבון :תקינות מוצא השלפוחית ,השלפוחית האוגרת שתן חייבת לחץ נמוך
ונפח מספיק ,ללא התכווצויות בלתי רצוניות ,לשמור שמוצא השלפוחית חוסם את מעבר
השתן בזמן אגירתו והמילוי ופותח אותו בזמן הריקון .בעייה מטבולית עדיין קיימת
בקשר לספיגת יתר של כלור ומים .כל המטופלים העוברים כריתת שלפוחית השתן
והערמונית סובלים מחוסר תפקוד מיני ,לכן נעשה נסיון לשמר את העצבים המוליכים
גירוי לגופים המחילתיים באיבר המין האחראיים לזיקפה .הפתרון האחר הוא השתלת
תותב לאיבר המין.
לפעמים אפשר להשיג שליטה על ידי השתלת סוגר שתן מלאכותי בו מושמת השרוולית על
השופכה או על קטע המעי .טוב גם לנשים .השיטה הזו עדיין מצריכה מיומנות של הרופא
ומתאימה למטופלים נבחרים בלבד.
טיפול פרמקולוגי (תרופתי):
לטיפול מקומי ציטוטוקסי או אימונוסטימולנטי יתרון בכך שהחומר בא במגע ישיר עם הריקמה
הגידולית ועם רירית השלפוחית .ההשפעה הציטוטוקסית על תאי הגידול המיקרוסקופיים היא
בגרימת מותם .המטרה היא למנוע או להפחית את הישנות המחלה או את חדירתה לעומק רב
יותר ,לכן זהו טיפול משני אחרי הסרה כירורגית של רוב הגידול .הטיפול הפרמקולוגי ניתן
במקרים של שאת שאינה ניתנת לכריתה בשלמותה ,שאת רב מוקדית ,שאת ללא גישה טכנית או
למטופלים עם סיכון ניתוחי גבוה.
רוב החומרים הטיפוליים ניתנים אחת לשבוע ,למשך שעה עד שעתיים ,במשך ששה עד שמונה
שבועות .יעילות הטיפול תלויה בשטח המגע של החומר עם אפיתל המעבר ,ריכוזו ומהלך הטיפול.
הנסיונות הטיפוליים הראשונים שנעשו בכסף ניטראט ,חומצה טריכלוראצטאט ופודופילין היו
לא מוצלחים .ההצלחה הראשונה היתה עם תיוטפה ( .)0960התוצאות הטובות ביותר הן בחומר
זה לטיפול מקומי כי תופעות הלוואי מעטות ,אינן קשות וקצרות מועד .שיעור הספיגה דרך
הרירית נמוך ,בגלל המשקל המולקולרי הגבוה של החומרים ,כך אין רעילות באופן מערכתי ואין
דיכוי מוח העצם .הטיפול יכול להביא להבראה שלמה ,הארכת זמן ההישרדות או הפחתה
בהתקדמות המחלה .התרופות אינן זולות וכיום יש איתן נסיון רב.
החומרים:
.0תיוטפה – –Thiotepaמדובר בגורם אלקילטין קלסי שנכנס לשימוש בתחילת .0961
הטיפול האנטינאופלסטי בשטיפה של השלפוחית נחשב אפקטיבי בגלל המגע הישיר עם
הדופן הניזוקה .החומר בעל משקל מולקולרי 089ובגלל היות המשקל נמוך יחסית,
הספיגה באופן סיסטמי גבוהה למדי ,לכן משתמשים במינון הבסיסי הנמוך שלו 31-61
מ"ג ( 0מ"ג במיליליטר) .כשהחומר נספג הוא עושה דיכוי של מוח העצם ואז מופיעים
תרומבוציטופניה ,לויקופניה ונטייה לזיהומים .התופעות הפיכות אחרי הפסקת הטיפול.
097
כל המטופלים חייבים לעשות ביקורת של ספירת דם המטולוגית ,בניטור שבועי בזמן
הטיפול .אם מספר הטסיות (תרומבוציטים) פחות מ 011,111 -בממ"ק או התאים הלבנים
פחות מ 4,111 -בממ"ק דוחים את הטיפול .החומר זול יחסית והשפעותיו נחשבות מעטות.
.2מיטומיצין -Mitomycin C-הוא נוגד-סרטן אנטיביוטי המונע ייצור של די .אנ .איי.
( .)DNAמשקלו המולקולרי הוא 329והוא גבוה ,על כן ספיגתו מעטה ותופעות הלוואי של
דיכוי מוח העצם נדירות .מחירו יקר באופן יחסי ,אבל הוא כדאי לשימוש כי השפעתו
משיגה יותר מ 75%-של המטופלים עם תגובה מלאה לחומר :היעלמות הגידול ואף ירידה
בהישנות המחלה .המתן המקובל הוא של 41מ"ג חומר פעיל בריכוז של 0מ"ג לכל
מיליליטר לתוך הוריד .מטופלים שלא הגיבו ל 4-סדרות של תיוטפה ,קיבלו סדרה אחת
של מיטומיצין והגיבו בהצלחה .החומר משפיע גם בגידולים עם חדירה עמוקה לדופן
השלפוחית .הסדרה היא מתן פעם בשבוע ,במשך 6-8שבועות .הטיפול במיטומיצין מונע
את הישנות המחלה אצל 41%מהמטופלים לפחות ,וזה יותר מאשר בכריתה כירורגית.
תופעות הלוואי קשורות לגירוי מערכת השתן בהטלת השתן :תופעות של תכיפות,
דחיפות ,דיסאוריה ודלקת כימית של כיס השתן .לעתים מופיעה דלקת כימית מקומית
של העור באיזור הגניטלי .לפעמים מופיעה פריחה בידיים ובאזור אברי המין בגלל
הדרמטיטיס.
.3דוקסורוביצין .Adriamycin -תרופה בעלת שימושים פרופילקטיים וטיפוליים רבים,
בגלל שהחומר הוא אנטיביוטי ,והוא נוגד סרטן הפוגע בתא במיוחד בתאים מתחלקים.
החומר רעיל בשלב Sשל מחזור ההתחלקות התאית .משקלו המולקולרי הוא .581החומר
הזה נוסה בעיקר ביפן ובאירופה ,יותר מאשר בארה"ב .בכ 51% -של המטופלים נצפתה
תגובת שיפור מלאה ובאחרים נסיגה וירידה בהישנות המחלה .השפעות הלוואי הכלליות
נמוכות בגלל המשקל המולקולרי הגבוה וספיגת החומר הקטנה לדם .נוצרת דלקת
מקומית כימית של השלפוחית ומעט תגובות אלרגיות .גם מחיר החומר הזה גבוה יחסית.
- B.C.G. .4החומר אינו כימותרפי ,אלא חיידקים שנקראים על שם Calmette-Guerin
והם מיקובקטריום בוביס שהם חיידקי שחפת מוחלשים או מוקפאים ומיובשים .האפקט
הוא דלקתי ואימונולוגי של השלפוחית .יש מספר זנים נוספים שהםTice, Montreal, :
Connaught, Pasteurההבדלים ביניהם קשורים בפתוגניות שונה ,חיות (ויאביליות)
אחרת ,ויכולת לעורר תגובה חיסונית .פעולתם אינה ברורה לחלוטין ,אבל הם יוצרים
דלקת מקומית שמשפרת את תוצאות הניקוי המכני .דרך פעולת תאי Tכמתווכים,
הגורמים להשראת תגובה חיסונית אקטיבית מקומית ותגובה אימונולוגית כללית ,תוך
יצירת לימפוקינים .התוצאות תלויות במספר המושבות שהם יוצרים לכל מיליגרם
בחיסון .בטיפול נצמדים חיידקי ה BCG-אל שטח הפנים של התאים הממאירים,
098
החיידקים חודרים אליהם בתהליך הבליעה (פגוציטוזיס) ומערכת החיסון מזהה את
האנטיגנים של ה BCG-הזה .האנטיגנים מוצגים יחד עם תאי הסרטן למערכת סיווג
הרקמות ובשילוב זה הצירוף מגרה את הלימפוציטים מסוג Tלהפריש את הלימפוקינים.
הסננת דופן השלפוחית בלימפוציטים מסוגים 8 ,4 ,3 CDגורמת ליצירת גרגירומות
ברירית ובתת-רירית .לימפוקינים בשתן לאחר טיפול מוכיחים תגובה טובה לטיפול .ששה
עד שמונה טיפולים ,פעם בשבוע במשך 6-8שבועות .לפני תחילת הטיפול מרוקנים את
השלפוחית ומזריקים בה את החומר המהול .פעולתם תוארה לראשונה בשנת 0976
ונמצאה כגורמת לנסיגה בכל צמיחה אבנורמלית ברירית השלפוחית .החומר יעיל במניעת
הישנות המחלה עד נסיגה מלאה שלה .ב 5-01%מן המקרים התגובה אינה מופיעה
מיידית אלא בהמשך .החומר מונע את שיבת הגידול ברוב הנבדקים ומעכב הופעת מחלה
כללית .הגירוי של החומר הזה גורם לדלקת מקומית (ציסטיטיס) וכאב.
תופעות הלוואי של הזיהום החיידקי הן צמרמורת ושיעול ,כאשר החומר עובר
אינטראקציה דרך תאי Tהתגובות הן כלליות .תופעות הלוואי המקומיות הן כאבים
בהשתנה ,דחיפות ותכיפות .אם מופיעה דלקת חיידקית של כיס השתן היא מחייבת לקבל
טיפול אנטי שחפתי .ההוכחה המעבדתית לזיהום כזה היא בבדיקת שתן לצמיחה
בקטריאלית .נותנים אנטיביוטיקה ממשפחת הקינולונים (ציפרופלוקסצין) ואז יש ירידה
באפקטיביות הבצילוס השחפתי או אנטיביוטיקה ממשפחת הסולפה (ניטרופורנטואין),
אלא אם כן מופיעה עמידות .אם המחלה פורצת אז 2%מהחולים סובלים ממחלה כללית
והחיידק לא רק בשתן אלא גם בדם .זה זיהום של שחפת ,שגורמת פגיעה רב מערכתית.
התופעות הן חום במשך יותר מ 48-שעות וצמרמורת .הטיפול בשחפת הוא בשלוש
התרופות שכנגד המחלה :איזוניאזיד ( 311מ"ג) ,ריפאמפין ( 611מ"ג) ואתמבוטול (0211
מ"ג) ביום .במצבים חמורים בעבר דווח על ספסיס ואפילו מוות .אין נותנים טיפול של
BCGבמצבים של שתן דמי ,דלקת כרונית בדרכי השתן וקטטריזציה טראומתית.
השפעות הלוואי יוצרות התנגדות לטיפול אצל המטופלים וירידה בשיתוף הפעולה שלהם.
יש צורך להסביר ולהיות מודעים להשפעות האלה ולטפל מיד לשביעות רצונם המלאה של
הסובלים .עם הופעת תופעות הלוואי יש להפסיק את הטיפול ולחדשו רק אחרי שהן
נפתרו ,הסכנה היא חשש למוות .מצב ספסיס מחייב שימוש בציקלוספורינים .מחיר
החומר הבקטריאלי אף הוא יקר למדי ,אם כי קיימת היום תמיכה כספית בגלל המלצת
אירגון הבריאות העולמי להשתמש בעדיפות בחומר זה.
.5אינטרפרון אלפא ,INF α2b ,b2תגובה טובה הושגה על ידי מתן לוריד .במתן מקומי
היתה השפעה לציטוקין .הציטוקין אינטרפרון הוא חלבון בעל תכונות ביולוגיות ויכולת
לעכב שגשוג של תאים גידוליים .הראשון שדווח על ניצול תכונות אלה בגידולי שלפוחית
099
השתן היה שורטליף בשנת .0984במינונים גבוהים יש תופעות לוואי של חום וכאבי
מפרקים.
.6ציאנין שהוא ציטוקין וזרז אימונולוגי לא ספציפי שנחקר עדיין בטיפולים לשלפוחית .כך
גם קיהול לימפט ציאנין ,חומר אימונולוגי לא ספציפי שנראה מבטיח.
.7טיפול כימותרפי לוריד Methotrexate, 5-fluorouracil, Vinblastin, Adriamycin, -
Cisplatinumחומרים המצליחים להשתלט על הגידול השטחי בכיס השתן בכמה מן
המטופלים ,אבל אפקט משמעותי יותר יש לטיפול בשילוב עם הקרנות (טיפול פוטותרפי).
לפעמים משיגים השפעה טובה של הטיפול ביחד עם שטיפות ישירות לשלפוחית של
החומרים הציטוטוקסיים שהוזכרו .גידול השלפוחית יטופל גם בהזלפה ישירה של
חומרים ציטוטוקסיים מרוכזים לעורק המספק את הדם למקום וכך מונעים תופעות
לוואי טוקסיות ,כלליות מערכתיות.
.8חומר מחקרי הוא Hmatoporphyrinשפעיל יחד עם שימוש בטכניקה פוטודינמית
לטיפול בסרטן השטחי של כיס השתן .התהליך נעשה על ידי הזרקת החומר לוריד באופן
סיסטמי ,החומר נקלט על ידי תאי הסרטן והוא רגיש במיוחד לקרינה ,אז מקרינים את
המטופל בלייזר ,שמייצר אור המשנה את ההמטופורפירין בתאי הסרטן לתרופה טוקסית
ממיתה .ההתעניינות בתהליך מביאה לניסוי של חומרים נוספים כאלה ,רגישי אור ויישום
נוסף של טכניקות המשתמשות בקרני האור לשנות את הרכבם.
הטיפולים הנוספים ניתנים כאשר לא מצליחים להוציא את כל הגידול ,כאשר לסרטן יש
STAGEגבוה ,כאשר ה GRADE -בדירוג יותר מ 3-4או הגידול נוטה לחזור .הביטוי הקליני
ההיסטולוגי הוא בגידולים מרובים שאינם נשלטים והינם פולשניים ביותר .גידולים שחודרים
את כל עומק הדופן יטופלו בכריתה חלקית או רדיקלית של השלפוחית כולה.
גישות נוספות הן :קרינה או קומבינציה בין קרינה וטיפול כימותרפי.
הצורה של הסרטן השטחי המצפה את כיס השתן ( ,)TCCבעלת נטייה לתקוף את כל מערכת
השתן והכליות ,כי זהו אותו אפיתל עצמו המצפה את כולם .המניעה הטובה היא שתייה מרובה
שמפחיתה את הסיכון לסרטן שלפוחית השתן ,במיוחד לסרטן ממין זה .להקנות הרגל של שתייה
מעל שנים וחצי ליטר ליום .שתיית מים עדיפה ותתרום יותר מאשר נוזלים אחרים .במתן טיפול
מקומי מותר למטופלים לאכול ולשתות ,אך יש לרוקן את השלפוחית לפני הטיפול ורק כאשר
השלפוחית ריקה נותנים את השטיפה הציטוטוקסית .בעת שנעשית החדרת החומר הציטוטוקסי,
אין להשתין ויש להתאפק במשך שעתיים לפחות ,כדי להשיג השפעה מרבית שלו .בסוף התהליך
מעודדים את המטופלים להשתין את כל החומרים הטיפוליים ,לשתות הרבה מכל נוזל שהוא,
כדי לסלק את שאריות החומר מכיס השתן.
211
טיפול הקרנתי – משמש כטיפול נפרד או בשילוב עם טיפולים אחרים .ניתן כהכנה לניתוח או
לשם צמצום ממדי הגידול והפחתה בחיותו .מעקב אחרי מתן טיפולים הקרנתיים בלבד במנה
רדיקלית היה מאכזב .השימוש הטיפולי נעשה בקרני Xובקרני גאמא ,שהם שני סוגים שונים של
קרינה אלקטרומגנטית שיכולים לחדור את הרקמה באנרגיה גבוהה .לפעמים נעשית ההקרנה עם
מדיום מתווך ,אז היא גורמת ליוניזציה של הרקמה .ההשפעה מכוונת לגרעין התא ול.DNA -
חמצן מגביר את אפקט ההקרנה כי התאים הסרטניים נעשים יותר רגישים לאנרגיה כזו.
כריתה שלמה של השלפוחית אחרי טיפול קדם ניתוחי בקרינה ,נחשב כיעיל לסרטן ממוקד בלבד.
פעמים רבות ישנה הפרעה של הצלקות והפיברוזיס שנגרמו מהקרנה ונוצרת בעייה לבנות כיס
שתן חדש .אחרי כריתה שלמה של השלפוחית ,השתמשו בקרינה כדי לנקות את איזור הניתוח
מתאים ממאירים ואת מערכת השתן כולה ,כדי לשלוט בפיזור המחלה במערכת הלימפתית.
הטיפול בקרינה ביותר ממנה אחת ליום נמצא משמעותי .הטיפול מבוסס על העובדה שרגישותו
של התא הסרטני לקרינה רבה יותר מרגישות תאי הרקמה הבריאים בסביבתו ויכולתו לתקן את
נזקי הקרינה פחותה בהשוואה אליהם .הטיפול ניתן במקטעים ,שנועדו להקרין את תאי הגידול
במנות קרינה גבוהות ולשפר את הבקרה המקומית על תאי הרקמה ,בלי לגרום לסיבוכים
מיותרים.
שיטת הקרנה אחרת משלבת קרינה חיצונית וקרינה מקומית .במספר מקומות משתמשים
במקורות רדיואקטיביים בטיפול הנקרא בראכיותרפיה עם חומרים כמו :אירידיום ,092צזיום
037או רדיום ,שמוחדרים ישירות למקום הגידול .יתרונה של השיטה הזו בהיותה מתאימה רק
לשאת מוגבלת שממוקמת באתר אחד בשלפוחית .במספר מקרים של מטופלים עושים החדרה
מקומית של פורמלין ,פנול או כסף ניטרט.
למטופלים עם גידול מפושט או שלפוחית שניזוקה ומדממת אחרי קרינה ,מכניסים בלון גדול,
מנופח במים שיוצר לחץ חזק על דפנות השלפוחית וגורם להופעת נמק של תאי הגידול או
להפסקת הדימום ,תוך הפחתה באספקת הדם (טיפול הידרוסטטי) לאיזור.
הטיפול הסיעודי – הטיפול הניתן לאחר הניתוח הוא כמו אחרי כל ניתוח מורכב .יש לשמור מצב
המודינמי תקין ולעקוב אחרי סימנים חיוניים .לדאוג למאזן נוזלים ולשמור על מתן שתן לפחות
31מיליליטר בשעה ,כדי לשלול התיבשות ,חסימה בלולאת המעי וזרימה הפוכה בחיבור או
דליפה משם .אם אין שתן בכמות תקינה מכניסים תומכנים לשופכנים .אם קיים חשש לחסימה
במעבר ,יש לשטוף ב 5-01 -סמ"ק מים פיזיולוגיים סטריליים .דימום קיים רק ב 48 -שעות
ראשונות .דימום ממושך מחייב לפנות להמטולוג מומחה לשלול בעיות בגורמי הקרישה.
לאתר סיבוכים אחרים כמו עימדון (סטזיס) או שארית שתן גדולה ,שיסכנו את הניתוח .אז יש
להכניס קטטר אל לולאת המעי הזו .לבקש המלצת מומחית לטיפול בפתח הסטומה ,בעור
ובפצעים .את מיקום הסטומה לקבוע לפני הניתוח בשיתוף המטופל ו"אחות (אח) סטומה" כדי
להתאים לו את המקום הכי אסטטי ונוח לטיפול ,לימני או לשמאלי דומיננטי .נעשה סימון בעור
210
והמנתח מתחשב בהחלטה והבחירה המוקדמת ,אלא אם קיימים קשיים טכניים בניתוח עצמו.
האורוסטומה נבדקת פעם במשמרת לצבע וחיות .צבעה הבריא הוא אדום מבריק וכל שינוי
לסגול כהה או ציאנוזי יכול להעיד על פגיעה באספקת הדם לאזור .הסטומה איננה רגישה למגע,
אבל העור סביבה יכול להיות רגיש בשל גירוי מקומי של השתן .יש להגן על בריאות העור סביב
הסטומה .הטיפול הוא לרחוץ במים וסבון את האזור הניתוחי ולהשתמש בחומר דביק שהוא
משחה מגינה .חומר זה ארוז בפלטה בצורת דיסק עגול עם פתח מרכזי ,אותו חותכים בגודל
המתאים לסטומה .גודל הפתח נבדק כל 3-6שבועות במשך החודשים הראשונים עד חצי שנה.
המוקוזה של הסטומה נראית לעין ואפשר לעקוב אחרי דימום ,גירויים או זיהום .להתאים
חבישה שאינה לוחצת וספוגה במפיץ ריח לא אלרגני .לא לאכול מזון בעל ריח חזק כמו :שום,
אספרגוס ,גבינה מעושנת או ביצים .אפשר לשים מספר טיפות של נוזל ריחני או חומץ לבן מדולל
בשקית הריקון .השקיות הן חד פעמיות ויש לסגור אותן היטב ולזרוק אחרי שימוש של יממה.
לנקז את השקית כאשר היא מלאה רק כשליש מהנפח כדי שכובד הנוזל לא ישחרר אותה
מהחיבור לעור .לפעמים משתמשים המטופלים בשקית הכרוכה על הרגל לניקוז השתן משקית
הסטומה ,כדי להרגיש יותר נוח להתנייד .ללילה להדריך לחבר את השקית למיכל ישירות כדי
למנוע הפרעות בשינה .מעט שתן תמיד נשאר בשקית כדי למנוע הידבקות הדפנות והתמוטטותה.
לבדוק את רמת החומציות ואת ה pH -של השתן מהסטומה עצמה .לשמור אותו אלקלי
בסביבות .6.5לפעמים נותנים בבליעה אספירין ( )Ascorbic acidשמגביר חומציות .אסור לשים
טבליה של אספירין בתוך שקית הריקון לשם שליטה בריח ,כי קיימת סכנה של פגיעה ברירית
הסטומה על ידי חומציות הכדור וחשש לכיבים .חובה לקחת אחת לחודש דגימת שתן לבדיקות
כימיות ,בקטריאליות ובמקביל בדיקות דם .להסביר את חובת השתייה המרובה כדי לטפל
בהפרשת הריר של לולאת המעי .להסביר למטופלים שהפרשה זו היא נורמלית ושלא יפחדו
מהפרשת השתן ה"משונה" מהסטומה .משתדלים לתת למטופל לטפל בעצמו מוקדם ככל
האפשר ,כדי להגביר את בטחונו ולהכינו לשחרור לביתו .לפעמים משתפים בטיפול בני משפחה
או אחרים נבחרים שחיים עם המטופלים האלה .חייבים להכין את המטופלים לשלוט בכל
מרכיבי אורח החיים.
הדרכה ושחרור – כל המטופלים שחוו אישפוז עם התערבות וטיפולים בדרכי השתן עוברים שינוי
בחייהם .הם סובלים מהפרעת הסתגלות למצב החדש וזקוקים לסיוע בכל תחומי החיים .לקראת
השחרור הביתה חשוב להדריך מתי לפנות למעקב ועזרה רפואית .לשים לב להופעת כאבים בזמן
מתן שתן ,לעליית חום ,לשינויים בצורת הטלת השתן ולהופעת דחיפות ותכיפות ,צריבה בדרכי
השתן החיצוניות ודימום .המטופלים אמורים להיות משוחררים מכאב והם מקבלים חומרים
אנלגטיים .בתקופת ההחלמה יש צורך להקפיד על תזונה מתאימה .מאחר והניתוח כולל הוצאת
לולאת מעי ופגיעה במערכת הגסטרואינטסטינלית ,חייבת להיות שיבה הדרגתית לאכילה מלאה.
לפעמים החיבור למעי גורם לשלשולים ,תלוי בסוג הסטומה .תמיד מומלצת שתייה מרובה.
אובדן משקל בעקבות המחלה והטיפול יגביר את צריכת החלבונים ,בתנאי שאין פגיעה כלייתית
212
או כבדית ובעיות בפירוק אבות המזון .במקרי עצירות יש לאכול מזון שיכלול סיבים ומרככים
להקל על יציאות סדירות ולא קשות .אפשר לקחת תרופות ומגוון צמחים שנועדו לרכך יציאות
כדי לחסוך מאמץ וכאבים .אפשר להשתמש במשלשלים .להמנע ממאמץ ופעילות גופנית רבה
במשך ארבעה שבועות ולהתחיל לפעול באופן הדרגתי .אין לקחת תרופות נוגדות קרישה ללא
הוראה רפואית מיוחדת .להשיג ציוד לאורוסטומה ואביזרים מתאימים כפי הנדרש .קיים שרות
אספקה של הציוד לקופות החולים .אם משתמשים בציוד רב פעמי יש לשטוף אותו במים חמים
וסבון או עם חומץ מדולל וליבש היטב בשמש או במיבש שיער ,אחרי היבוש אפשר לאבק באבקת
עמילן .מדי פעם לארגן ביקור של אחות קהילתית בתאום עם המטופלים ובני משפחתם.
אחות תעודד מטופלים לתת ביטוי לרגשותיהם ,לשאול שאלות ,לקחת שליטה על הטיפול,
להתקשר לאגודת בעלי הסטומה כדי להשיג תמיכה חברתית .לא לשכוח את הסיבה לניתוח
ולעקוב אחרי סימני הישנות הסרטן :בדיקה גופנית ,צילומי רנטגן (גרורות) ,תפקודי כליות ,רמת
חלבונים ,אנמיה וויטמין ,B 12מראה הסטומה ומצב נפשי.
אינאונות היא סיבוך שכיח של ניתוחים רדיקליים באגן ,כל המטופלים העוברים כריתת
שלפוחית בגלל שאת פולשנית לוקים בה .לכן היום מנסים לבודד תוך כדי ניתוח את הערמונית
ובעיקר לשמר את העיצבוב לגופים המחילתיים של איבר המין .לכל המנותחים שעברו התערבות
מעין זו נשאר תפקוד מיני תקין לאחר הניתוח .הסכנה בניתוחים מסוג זה היא הויתור על שוליים
נקיים ועל הוצאה מוקפדת של כל הגידול .לא הוכח שבניתוחים אלה הופיעו גרורות יותר מאשר
בניתוחים אחרים .לאפשר למטופלים ובני זוגם לחלוק את רגשותיהם על האובדן ולנסות לבנות
איתם יחסים תחליפיים המקובלים עליהם .לעזור למצוא אלטרנטיבות מספקות.
טיפול בסטומה – מקומה של האחות המתקראת "אחות סטומה" נכבד בשיקום מטופלים בעלי
סטומה של השתן .כאמור אותם מטופלים שמאובחנים כסובלים מסרטן שלפוחית השתן מגיבים
בתחושת סטרס ומרכיביו הנפשיים והגופניים וחוסר וודאות באשר להישרדות מהמחלה.
הטיפול מגביר את הפגיעות החברתית ופגיעה בדימוי גוף בגלל השינוי במראה ובתפקוד מערכת
השתן .להטיית פתח יציאת השתן יש השלכות על איכות החיים של המטופלים בתחושת אובדן
שליטה בהשתנה ,פגיעה בתפקוד המיני ,שמירת שלמות הגוף ובפעילות חברתית ותעסוקתית.
גברים רבים נזקקים להשתלת תותב לאיבר המין כדי לאפשר קיום יחסי מין .אישה שעברה
כריתה שלמה של שלפוחית השתן עלולה לסבול מהפרעה בקיום יחסי מין על רקע נפשי ופיזי.
יש לתכנן טיפול לטווח ארוך שמותאם יחודית לצרכים הספציפיים של כל מטופל ,כדי לאפשר לו
להתמודד עם המשבר ולתת לו סעד במהלך מחלתו .גם בני המשפחה עוברים תהליך רגשי דומה
וזקוקים להדרכה וסיוע .קיים צוות רב-מקצועי של רופאים ,אחיות ,פסיכולוגים ,עובדים
סוציאליים ,עובדים קהילתיים ומתנדבים שעוסקים בהסברים ובהפגת הפחד .תפקיד אחים של
סטומה דורש התמחות והתמקצעות בהבטים שיש ביכולתם לתרום לקבוצת מטופלים זו ,לשם
הטיפול המורכב והדינמי בהם ובבני משפחותיהם .השיקום הוא תהליך המכוון לסייע לחזור
213
לתפקוד מיטבי במסגרת המגבלות הנגרמות כתוצאה מהמחלה והטיפול בה .ההתייחסות היא
לכלל ההיבטים הגופניים ,הרגשיים ,החברתיים ,המיניים והכלכליים .מקור תמיכה יש בצוות
המקצועי ובמתנדבים של ארגון בעלי סטומה באגודה למלחמה בסרטן.
214
.11אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת המין הזכרית
11.1כללי
ההיבט המקצועי הפיזי של הנושא המיני ,כולל הבנה רבה יותר במנגנון הנוירומוסקולרי ,עצבי-
שרירי ,בתחום התגובה הייחודית הזו .רצוי להכיר תרופות חדשות ולהציע אפשרות טיפולית
לגברים כדי לשקם הפרעות במשגל .חובה לדעת על שינוי בעמדות תרבותיות של האוכלוסיה ועל
עליית רמת הידע בציבור .להסביר את הבעיות שהן אקטואליות ונובעות מפגיעת נזקי הסביבה
המתועשת .נמצאו דיווחים על ירידה בחיוניות של הפעילות המינית בגלל זיהום סביבתי,
בהשפעת השכיחות של המחלות הממאירות ובשל מחלות לב וכלי דם הרווחות באוכלוסיה.
ההתייחסות לקשיים באבחון התחום המיני היא בזיהוי כל המרכיבים היו-פסיכו-חברתיים,
אישיים וזוגיים ,שמתבצע על ידי צוות רב-מקצועי בעל הכשרה מתאימה ומלווה בהדרכה
משמעותית .בבסיס האיבחון קיים שאלון סקר של חרותי וחבריו ( )2118 ,Herutiובעקבותיו
נעשית בניית תוכנית טיפולית .מחקרים במיניות האישה הביאו להגדרה מחודשת של הפרעות
בתפקודה המיני וטיפול נשי ייחודי וספציפי .ההתייחסות הכוללת לטיפול עברה מפיתרון בעיות
ברמה הפסיכודינמית לשיטת טיפול התנהגותית-קוגניטיבית .כל הצוות יחד עם מומחים
ברפואה ,גניקולוגים ואורולוגים ,גם פסיכולוגים קליניים ,עובדים סוציאלים ,אחיות ,אחיות
בבריאות הציבור ובני זוג חלופיים (סרוגייט) ,נותנים יד להצלחחת החיים המיניים.
הסקסולוגיה ומדעי המין החלו להתפתח בסוף המאה ה 09-וראשית המאה ה 21-בגרמניה ,שם
יישמו דגמים מדעיים ששאבו מרפואה ,היסטוריה אנושית ואתנוגרפיה מאז ועד ימינו אלה.
אפשר לחלק את המערכת הזכרית לארבעה מרכיבים חשובים –
א .התוצאה הגנטית של קביעת המין.
ב .הבלוטות.
ג .ההפרשה ההורמונלית הקשורים למין.
ד .האברים המייצרים את הזרע ,מאכסנים אותו ומחזיקים בו עד היציאה לפעולה.
הצינורות המוליכים זרע ליציאה מהמערכת המינית החוצה ובלוטת הפרוסטטה,
המייצרת את נוזל הזרע ,שתומך בו בדרכו החוצה .בדרך ישנה הבלוטה על שם קופר
שנקראת הבלוטה הבולברית ( .)bulbouretheral gland
א .גנטיקה -מבחינה עוברית המערכת המינית והמערכת הכלייתית מתפתחות בסמיכות ,מאותם
תאים .מערכת הרבייה הנשית והמערכת הגברית ,נוצרות באופן הומולוגי ממקור החלק המעובה,
האחורי של המזודרם ,שהוא החלל הפנימי של העובר המתהווה .ההבדל בין המינים הוא תוצאה
של הורשה כרומוזומלית ,בהתחלקות הביצית ,ל( XX -נקבה) ול( XY -זכר) .הגורם לבניית
215
האשכים שנקרא ) ,Determining factor (TDFיושב על כרומוזום Yוגורם לכך כי סריות של כ-
35,111תאים של גנים עובריים יהפכו לגונדות מין באשכים .כל פתולוגיה שנוצרת במבנה הגנטי
של הביצית המתחלקת הופכת להיות קשורה למין ,למשל גנים 03-00של גידול על שם ווילמס
( )WT1בתסמונת בשם Denys-Drasשקשורה למיניות ,גנים של מוטציה בשם DAX1שקשורה
לחוסר התפתחות תקינה של ,XYמוטצית SFIשקשורה להתפתחות האדרנל או קליינפלטר
שהכרומוזום הוא XXYאו XXYYמשנה את ההתפתחות המינית ואת הזהות החיצונית בלידה.
עד השבוע השמיני של העוברות המבנים הפנימיים על הרכס האורוגניטלי ,הזכריים והנקביים,
זהים לחלוטין וגם אחר כך הם דומים .ההתפתחות והנסיגה של צינורות וולפיאן השייכים
למזונפרודרם ושל מערכת מאלריאן ,הן בהתאם לתבנית הגנטית של התאים המעורבים במבנה
הכרומוזום ושל גורמים נוספים כמו :תכונות הרקמות וההורמונים .המצב האנדוקריני נשלט על
ידי הורמוני המין ובולט בסימני המין המשניים :הטסטוסטרון שמופרש על ידי תאי ליידינג
ובעזרת 5אלפא רדוקטאז הופך לדהידרוטסטוסטרון ,המשפיע על המושב הגנומי בגרעיני
התאים .הטסטוסטרון מפתח את האשכים ,בלוטות הזרע והערמונית .תאי סרטולי מפרישים את
הזרז לתאי המאלריאן מהאשכים ומשפיעים על התפתחות צינורות פלופיאן ,הרחם וחלקו העליון
של הנרתיק .הם המווסתים ומשפיעים על ההתמחות המורפולוגית וההיסטולוגית .בעובר של 4-6
שבועות ,המזונפרוס מתגלה כמבנה הרקמתי החשוב ביותר .המזונפרוס מכיל סדרות של אבוביות
ובהמשך מתחבר לצינור וולפיאן ויורד עד חלל המעי הקדום .סיכום ההתפתחות הוא יצירת חלל
אורוגניטלי ,נפרד מחלל המעי הקדום .חלקים מהאבוביות של המזונפרוס הופכים להיות הבסיס
לאפידידימיס ולמעבירי הזרע .האחרים משתייכים למערכת השתן .צינור המזונפרוס בונה את
גוף האפידידימיס ואת זנבו ,את בלוטות הזרע מקיר הצינור ומקצהו ואת חבל הזרע .חלקי רקמה
בלתי מתמחים יהפכו להיות רצפת השופכה הפרוסטטית ,האשכים ושאר ההשלמות של
הרקמות .הרקמות האלה בונות את המערכת בהתאמה ,אם העובר יהפוך לאשה ,הרקמה תהפוך
לנרתיק ויחד עם מערכת וולפיאן תשלים את מבנה השחלות ,גג הנרתיק וציסטות שונות.
ב .הבלוטות -הצינור השני ,המאלריאן ,המופיע בעובר ,עוזר בבניית החלל האורוגניטלי הקדום
ובאשה את ארבע חמישיות הנרתיק ,הרחם והחצוצרות .אצל הזכר הבוגר צינור המאלריאן
מתנוון ונשאר רק האפנדיקס של האשכים .המיקום של הבלוטות ,בקיר האחורי של הבטן,
מקביל בשני המינים .מאוחר יותר בהתפתחות העוברית ,בערך בחודש השלישי ,חלים שינויים
נפרדים שקשורים למין .ירידת הבלוטות נקראת נדידה .הירידה למטה מהאזור הקאודלי של
הזנב ,כרוכה בבשלות הצמיחה של קיר הבטן ומתקיימת נדידת בלוטות המין אל האגן ,עד
הגעתם לשק האשכים .עד לחודש השביעי בהריון ,האשכים נשארים מעל הטבעת האינגואינלית
(מפשעתית) וממשיכים לרדת עד לזמן הלידה ,לפעמים גם אחריה .העטיפה של הצפק
(הפריטוניאום) ,יורדת עם האשכים והופכת להיות השכבה הסרוזית ,בעטיפות של שק האשכים,
הטוניקה וגינליס.
216
הגניטליה החיצונית מתפתחת אף היא משלב של תאים בלתי ממוינים .הצינור הגניטלי מתפתח
לפין וגם לדגדגן (קליטוריס) .העטיפות הופכות להיות שק האשכים או השפתיים הגדולות,
הלביות .הצינור האנלי הופך להיות האנוס ,בשני המינים .בזכר ,הקיפולים של המערכת ,נסגרים
לגמרי והופכים להיות השופכה ואצל הנקבה הופכים להיות השפתיים הקטנות.
הפרוסטטה והבלוטות הן חלק מהגניטליה הפנימית של הזכר ומקושרות לדרכי השתן בדרך
השופכה .הן נמצאות אנטומית באזור הרקטום והשלפוחית והן עשירות בכלי דם ומפרישות.
זיהומים ראשוניים ומשניים משותפים לשתי המערכות .בלוטות הזרע ממוקמות מעל
הפרוסטטה ומשני צדי רצפת השלפוחית ומקושרות על ידי צינורות הזרע העוברים דרך הערמונית
אל השופכה.
המרכיב הפסיכולוגי חשוב לעיצוב הזהות המינית .מחקרים בעבר טענו שהאדם מסיים לבנות את
זהותו המינית רק אחרי גיל .08מחקרים מאוחרים הוכיחו כי המגדר נקבע בגרעיני ההפותלמוס.
חוסר ודאות באשר למיניותו של התינוק מחמירה את חוסר הפנמתו את המגדר הנכון .בעבר
קיומו של פין קבע את מין התינוק ,בזמננו קיימת מודעות לגורם ההיפותלמי .ביתר פעילות של
יותרת הכליה ,מופיע אבר דמוי פין ,אבל בבדיקה מדוקדקת המין יכול להיות נשי וכך יטופל.
איור – 7התפתחות הגניטליה
מהספר – General Urology (1972) D.R. Smith
217
ג .ההורמונים המעורבים בתהליך )Leutinizing hormone( LH :הוא הורמון מגרה ,הנוצר
בצורה מטבולית מהירה והוא תוצר של האונה הקדמית של ההיפופיזה .הורמון זה נשלט על ידי
ההיפותלמוס ומעורר ליצירת הטסטוסטרון מהאשכים .הורמון הטסטוסטרון משלים את
ההבשלה והתפקוד של האיברים המיניים ואי ספיקת ההורמון גורמת לאטרופיה .אי יצירתו
תגרום להעדר סימני מין משניים )Follicle stimulating hormone) - FSH .נוצר באופן מטבולי
איטי יותר ,מזרז את יצירת הזרע ושולט בספרמטוגנזיס ,אצל הגברים .גם הוא נשלט על ידי
ההיפותלמוס .ה LH -גורם להפרשת הטסטוסטרון מתאי ליידיג וה FSH -מפעיל את הפרשת
תאי סרטולי ויצירת ההורמון איהיבין .ההורמונים פועלים לפי משוב חיובי ושלילי ויכולים
לשנות את הרצף וגם לדכא את ההיפותלמוס עצמו.
הורמון ה LH -מזרז את הפרשת האשכים ויצירת הורמונים סטרואידיים על ידי תאי ליידיג.
הטסטוסטרון ,ההורמון העיקרי באנדרוגנים ,נוצר בעזרת קבוצה של אנזימים המשפיעה על
מולקולות הכולסטרול ,הנמצאות בדם או בכבד .בכבד הכולסטרול שאינו שמיש מתפרק ל07 -
קטוסטרואידים ומופרש בשתן .אם יש נזק כבדי ,וההורמון איננו מתפרק ,ישנה עליה של רמתו
בדם והופעת סימני מין גבריים משניים .כמות קטנה של טסטוסטרון נוצרת אצל גברים וגם אצל
נשים בקליפה (הקורטקס) של האדרנלים .יצירה זו מווסתת על ידי הורמון הקליפה שנקרא
אדרנוקורטיקוטרופיק הורמון ( )ACTHואינה קשורה למנגנון הפידבק .אין לה לכמות הזו
השפעה על זרוז ההבשלה הגברית .בדיקת רמתו נעשית באנליזה של הפלסמה ואפשר לאתר אם
מקורו באשכים או באדרנלים .הרמה המינימלית בגבר מבוגר היא 311ננוגרם בליטר ליום.
בדיקת הפרשת הטסטוסטרון בשתן אינה יעילה כמו בדם ,בגלל חוסר יכולתה של הבדיקה לאתר
אם המקור באשכים או באדרנלים .הטסטוסטרון הוא הורמון אנבולי המשפיע על הגוף כולו ולא
רק על אברי המין .בזכרים מגיל 00-03שנים עולה רמת הטסטוסטרון ומזרזת את הפרשת הLH -
ואת ה .FSH -הצינורות של דרכי ההפרייה מתרחבים ,מתחילה הפרשה ועולה ריכוז הפרוקטוז
בבלוטות העזר .קיימת השפעה על אורך ורוחב הפין ,היקף שק האשכים ופיגמנטציה של האיזור
הגניטלי .הטסטוסטרון משפיע ישירות על מאפייני המין המשניים האלה .הוא יוצר את ההופעה,
קובע את פיזור שיער הערווה ובתי השחי ,אורך ועובי מיתרי הקול ליצירת קול דק עד עבה ,פיזור
בלוטות השומן בעור ובקרקפת שמפרישות שומן על ידי שבירתן ,רוחב הכתפיים ועליית המסה
של שרירי השלד .הצמיחה בגוף מוגבלת לאורך וגובה על חשבון הרוחב .הטסטוסטרון מביא
למאזן חנקן חיובי ,תורם להפחתת האובדן של החנקן מהגוף ולקשירתו לחלבון ,כך שיהיה זמין
לבניית רקמות .בתור הורמון סטרואידי הוא חודר לתאי המטרה שלו בקלות ויכול להעלות את
הפעילות הגרעינית שלהם ,דרך ה .RNA-הוא עובד בעזרת הדהידרוטסטוסטרון והאסטרוגן.
הטסטוסטרון מעלה את האפקט המטבולי בגוף ב ,05% -משפיע על אצירת הסידן וספיגתו
מחדש .מחזיר את מלחי הסידן לעצמות ומשפר את צפיפותן .ההורמון משפר תיאבון ,מביא
לשגשוג תאים ,לכן מסוכן במצבי ממאירות .הבגרות מבשילה כאשר קיים אפקט מקסימלי
218
ברמת הטסטוסטרון והיא תואמת לדגם המשפחתי .בזיקנה ,רמת הטסטוסטרון יורדת יחד עם
הגיל ,אבל לא באופן פתאומי כמו שהפרשת השחלות אצל הנשים מפסיקה .יצירת הזרע והפרשת
הטסטוסטרון ממשיכות כל הזמן עם מגמת של ירידה איטית מעטה .התוצאות המצטברות של
ירידה זו תשפענה על הגוף כולו :הפחתת מסת השרירים ,הפחתת צפיפות העצמות ,הפחתת עובי
העור והקצרת מיתרי הקול ,התקרחות וקמטים .שינויים כלליים אלה כפופים לתכונות
ולמאפינים האינדיבידואליים של כל הגברים וכן לסביבה ולאורח החיים שהם מנהלים .מצב זה
אף משפיע על ההופעה ,על הנטייה למחלות ועל התגובות המיניות המופחתות הקשורות לליבידו
ולאורגזמה המתמעטים .הטסטוסטרון משפיע על אירגון המוח אצל התינוק ועל התוקפנות
הזכרית ,כאמור משפיע על ההתנהגות האנושית כולה .משום כך קשה להפריד אספקטים
פסיכוסוציאליים מאספקטים אורגניים בהתנהגות מינית.
ד .יצירת הזרע ,ספרמטוגנזיס ,נעשית ביותרות האשכים ,בתעלות הסמיניפורסיות באשכים .כדי
לייצר זרע בריא צריך להיות פרופיל הורמונלי בסיסי תקין .מצב אזואוספרמיה הוא מצב בו אין
זרע בזירמה שנבדקת על ידי סירכוז והגדלה פי .411תאי המין שהם תאי-גרם ()germ cells
מייצרים את הזרעים הראשוניים ,שעוברים שלבים נוספים בהבשלה .כל זרע יש לו ראש ,אמצע
וזנב .הראש מכיל את החומר הגנטי של הגרעין בכרומוזומים שלו ,האמצע את הציטופלסמה,
המיטוכונדריה וחומרי התשמורת המזינים והזנב מכיל מבנה מרכזי הנקרא the axoneme
שסביבו נמצאת התמיכה של סיבים עם קרום פלסמתי .תנועת הזרע באשכים נקבעת על ידי לחץ
הנוזל בטובולים הסמיניפורמים ,התכווצות סיבי האפיתל שלהם ,התכווצות הטוניקה הלבנה של
האשכים ,ותנועת הריסים של דפנות הצינורות האפרנטיים ,כך הזרע הבלתי בשל עדיין ממשיך
לאפידידימיס .כשהזרע מועבר לאפידידימיס ,הוא שוהה שם כ 02-יום עד שמבשיל לגמרי
וממשיך לכיוון צינור הזרע .אכסון הזרע נעשה בקצה הזנב של האפידידימיס ,סמוך לצינור הזרע.
ישנה כמות מעטה של זרע המאוכסנת בבלוטות הזרע ,הנמצאות לשני צדי כיס השתן .בלוטות
אלה משמשות בעיקר לאחזקת נוזל הזרע ומייצרות סוכר פרוקטוז כדי לשמר ולהעשיר אותו.
נשמרים 711מליון זרעים באפידידימיס ,כ 61%-בזנב שלו .ההבשלה תורמת לתנועתיות הזרע
ולמעברו לצינור הזרע .השינויים חלים גם במידת החדירות שלו לנוזל ומידת ההתנגודת
האנטיגנית .פוריות ראשי הזרעים נשמרת במשך 48שעות אחרי שהם יוצאים מתוך המערכת.
הפרשת הפרוסטטה תורמת שליש מנפח הזרע והיא מכילה :את האנטיגן הספציפי ,אבץ ,חומצה
ציטרית ,פוספטית וספרמינית .מאוחר נוצר אלדהיד שתורם את הריח המיוחד .נוזל בלוטות
הזרע הוא שני שליש מנפח נוזל הזרע הכולל ומכיל גורמי קרישה ,פרוסטגלנדינים ופרוקטוז.
"אובדן יכולת מינית-סקסואלית" הוא מושג שנכנס לשימוש לראשונה בשנת 0655על ידי הכומר
תומס פולר שבחר בכינוי "אימפוטנטום" ופרסם מניפסט כנסייתי למען הילודה .אימפוטנציה
מלווה בתגובות רגשיות של הפחתת ערך עצמי ,חרדה מינית ,סטרס ,אשמה ,דיכאון והפרעה
ביחסים בינאישיים .יש בה הפחתה בדימוי המיני.
219
11.2תפקוד מיני
כרבע מהנשים נכנסות להריון אחרי חודש של נסיונות להרות וכ 81%-מהן יהרו כולן בתוך כשנה.
כאשר 05-21%מהזוגות יחוו קשיים בהשגת הריון .בהערכת הפוריות 61%מהגברים גרמו למצב.
התפקוד המיני הגברי מכיל מנגנונים רבים של זיקפה ,יצירת ההפרשות ,שפיכה ,תאווה מינית,
פעילות אורגנית של התכווצות השרירים הגניטליים ויחסי מין .תופעה שאין מספיק מודעות
לקיומה היא אלרגיה של האישה לנוזל הזרע והופעת נוגדנים כנגד חלבונים שונים המרכיבים
אותו .התפקוד הזה של בני האדם מעסיק דורות רבים של חכמים .כבר היפוקרטס טען שמראהו
החיצוני ותפקידו החברתי של האדם משפיעים על אונותו .משום כך שערו שהתפקוד הזה אצל
בני האדם מופעל על ידי המוח וקשור ישירות למצב הרגשי ,היכול לעורר או לבלום פעילות
מינית .חוקרים מצאו כי דיכאון וחרדה יכולים לשתק את מעגל התגובה המינית ולפגוע בחימוד,
הוא הליבידו ,שהוא השלב הראשון במשחקי המין .מתח גורם להפרשה מוגברת של פרולקטין,
הורמון המביא באופן אוטומטי לירידה ברמת הטסטוסטרון שאחראי גם לעוררות ולזקפה .הציר
היפותלמוס-היפופיזה-בלוטות גונדליות וההחזר ההורמונלי שלהן במנגנון הפידבק ,משפיע על
המוח ומערכת העצבים המרכזית .ההיפותלמוס מפריש את ה luteinizung hormone -כפקטור
הורמונלי שמשחרר גליקופרוטאין שהוא הגונדוטרופין .הורמון זה ,שנוצר בחלק הקדמי של
ההיפופיזה ,מכין את הגוף לרבייה ,הוא מעורר ביוץ בקורפוס לוטאום ,הגופיף הצהוב ,בשחלה
של האישה ומזרז הפרשת אסטרוגן ופרוגסטרון ממנה .הוא מזרז את ייצור האנדרוגנים:
הטסטוסטרון ,הורמון סטרואידי ,מתאי ליידיג וכן FSHשמגרה את התעלות הסמיניפורמיות
לייצור זרע ,בתאי האשכים וגם את תגובת השליחים הנוירואנדוקרינים מההיפותלמוס אל
מערכת העצבים המרכזית .אותה מערכת פועלת הפוך בדיכוי ההפרשות ההורמונליות .מקום
ההתפתחות של הגירוי המיני הוא באזורים הלימביים ובאזורים הקליפתיים הגבוהים במוח.
החימוד הוא תנאי גופני לקיום הקשר המיני ואילו היוזמה והמוטיבציה מושפעות מהדימוי
הגברי או הנשי של בני האדם .כאשר אדם אינו מרגיש נוח עם גופו ,הוא חושש ליזום או לשתף
פעולה במשחקי מין .בין בני זוג ,כל אורח החיים ביחד משפיע על האינטימיות ועל תדירות קיום
היחסים המיניים וצורתם.
תמיד קודם המוח הוא היוזם בתחום הקוגניטיבי ,הרגשי וההתנהגותי והוא זה שקובע את
התפקוד המיני והזוגי של גברים ונשים .הפרעות ביכולת הריכוז עלולות לפגוע ביכולת להתגרות
ולהגיע לאורגזמה ותקשורת לקויה ,מילולית וגופנית ,פוגעת בקשר הזוגי ובאינטימיות .בחלק
הגופני-אורגני ,פגיעה במערכת האנדוקרינית ,פוגעת ישירות בליבידו וכך פוגעות גם מחלות
כרוניות וכלליות אחרות.
ההבשלה המינית הראשונה היא בסביבות גיל 5-6שנים כאשר חלים שינויים היסטולוגיים
בקליפת יותרת הכליה ,הקורטקס של האדרנל .האשכים גדלים לאורך ולא בעובי .הפרעות
הורמונליות אחרות יכולות להופיע במועד מאוחר יותר ומחייבות בדיקות אבחון.
201
השלמת ההבשלה המינית השנייה והעיקרית חלה אצל בנים בגילים 04-05שנים ,אצל בנות
מוקדם יותר .בגיל זה מתפתחים הצינורות הסמיניפורסיים .בתקופה זו הגניטליה הפנימית
והחיצונית משלימות את התפתחותן .באשכים עולה מספר התאים ,גדלה המסה סביבם
ומתנפחת הציטופלסמה .זה השלב הראשון ביצירת הזרע ותאי סרטולי מתפתחים מתאי
הסינסיציום בחבל האשכים .פליטות זרע ראשונות יש בגיל 00שנים והזמן שתאי גרם מבשילים
קשור להתחלת הבגרות ולשלב המיטוטי ביצירת הזרע .הזרע הבשל גורם להתפתחות שק
האשכים .סימני ההתבגרות בבנים הם :הנמכת הקול ,גדילת שיער הגוף ופיזורו באופן זכרי,
חווית הזיקפה והשפיכה .הצמיחה המינית הזו היא תחת השפעת ההורמונים של ההיפופיזה,
בלוטות האדרנל והפרשת האשכים .תמיד המרכז האיטגרטיבי של השליטה העצבית
וההורמונלית במוח הוא ההיפותלמוס .האונה הקדמית שלו והגרעינים המרכזיים וההקפיים ,הם
אחראים על הפוריות הגברית .הם משמשים מרכז היצור של הגונדוטרופינים ( ,(GnRHהורמוני
המיניות ,ומרכז השליטה המורכבת והמחייבת של ההיזון החוזר בין האיברים השונים.
לולאות ההיפותלמוס
המוח – מרכזים
קטכולאמינים ואופיאטים.
ההיפותלמוס
גונדוטרופינים
האונה הקדמית של ההיפופיזה
זירוז
עיכוב prolactin
עיכוב טסטוסטרון
LH
FSH
אשכים
תאי ליידיג
התעלות הסמיניפורמיות
טסטוסטרון
ספרמטוגנזיס
200
ההפרעות המיניות כוללות:
.0חוסר יכולת להשיג זיקפה או לשמר אותה כדי לקיים ולסיים יחסי מין .ירידה בתדירות
הזיקפה .שפיכה מוקדמת וחוסר יכולת לשלוט בה .יציאת זרע מוקדמת ששונה בהגדרתה,
אבל היא הבעייה השכיחה ביותר בתפקוד המיני .משמעותה התרחשות שפיכה אחרי גירוי
מיזערי או מיד לחדירה ללדן-וגינה .אי יכולת לדחות את השפיכה כדי שהגבר ייהנה מיחסי
המין .בגיל מבוגר ,מעל ,65הפיזור הוא בין 25%ל 51%-מהמקרים .זו התנהגות נלמדת
שמגיבה היטב לטכניקה של תרפיה התנהגותית .לפעמים השפיכה המוקדמת נובעת
משימוש באלכוהול ,סמים ותרופות .באה בקיום יחסי מין עם בני זוג חדשים או בתנאים
חדשים או עקב תדירות נמוכה של קיום יחסי מין .חשוב אם חוסר שפיכה הוא מולד ,משני
או נרכש.
.2חוסר שפיכה בעת משגל ויחסי מין .בדרך כלל הבעייה פסיכוגנית .כוללת חרדה ,עייפות,
דכאון ולחצים תרבותיים .כדי לבנות את התשוקה על האדם לקבל את עצמו ולהיות שלם
עם מראהו ותיפקודו .אנשים שסובלים מהפרעות גופניות המלוות נכות ,מחלות כרוניות,
טיפולים קשים (סרטן) ופגיעה במערכת העצבים המרכזית במחלות כמו פרקינסון,
שיתוקים ודימום מוחי ,יפתחו הפרעות נפשיות שקשורות לקיום מערכת יחסים מינית.
מצבים לאחר טראומה ,מחלות כרוניות וירידה קוגניטיבית משפיעים על הפעילות המינית.
.3אין אונות ראשונית :מעולם לא התקיימה שפיכה נשלטת .זו בדרך כלל הוכחה לנוכחות
בעייה אורגנית שהא הורמונלית או מולדת .יכולה להיות בעייה גנטית בכרומוזומים :מספר
לא תקין של כרומוזומים כמו בתסמונת קליינפלטר ,XXYמיעוט קיצוני של זרעונים
,oligozoospermiaהעדר זרעונים ,azoospermiaפגם במבנה הציטולוגי שלהם שניתן
לזיהוי מולקולרי ומחלות גנטיות נדירות כמו מחלת קלמן Androgen insensitivity,
,Immotile cilia, Myotonic dystrophyמחלת אושר ומחלת כליות פוליציסטיות .אלה
מחלות בהן אין זיקפה ושפיכה גם בשינה ,בזמן שנת תנועת עינים מהירה.REM ,
כשקיימת בעייה אמבריולוגית :חוסר התפתחות של מערכת המין בשבוע החמישי של
ההריון; חוסר התמיינות של הבלוטות; חוסר התפתחות הצינור המזונפרי כאשר תאי
גרמינל נחלצים משק-יולק ויוצאים אל הטבעת האורוגניטלית ולא מתפתחים שם; חוסר
היווצרות צינור הזרע והאפידידימיס או הצינור המלוריאני ,היוצר את מערכת המין
הנקבית ,ואחראי לאשכים הקדומים ,האפנדיקס שלהם והפרוסטטה .חוסר פקטור מיני
מכרומוזום ,Yהמופיע בזרוע הקצרה שלו המכילה את הנקודות AZF,a,b,cהמביא לחוסר
התפתחות של המגדר הזיכרי .חוסר התפתחות ראשוני של האשכים עד השבוע ה 8-להריון,
מביא לאי יצירת טסטוסטרון .חוסר התפתחות הגניטליה החיצונית בשבוע השנים עשר
להריון .חוסר היחלצות האשכים מהבטן עם בעיית קריפטואורכידיזם-טמירות אשכים
202
וחוסר ירידתם לשק האשכים (הסקרוטום) .לסיכום יש צורך בהתפתחות הציר ההורמונלי
היפותלמוס-היפופוזה-בלוטות המין (ראה בהסבר הקודם "הורמונים").
.4אין אונות משנית :חוסר יכולת לשמור על שליטה בכל הזמן ,אלא לסרוגין .קשורה לבעיות
אורגניות כרוניות כמו :מחלות כלי דם שנבדקו בדופלר ,סוכרת ,גידולי ההיפופיזה ,מחלות
בלוטת התריס ,מחלות כבד וכליות ,פגיעות אגן ,מחלות מערכת העצבים ,מחלות ממאירות
הכרוכות בטיפול בהקרנות ,טראומה לאגן ,טיפול תרופתי :תרופות להורדת לחץ הדם -
תיאזידיות ,אנטי פסיכוטיות טריציקליות ,Halidol-אנטיכולינרגיות ,Clonidine-נגד
התכווצויות ,Tegretol -נגד פטריות ,Nizoral -מסבות שינה והיפנוטיות ,חוסמי ביתא -
,nadololחוסמי סידן -אדלאט ,קרבון ,diamox -לא סטרואידיות ,NSAID -אלכוהול
וסמים .לעתים הבעיות נגרמות על ידי המטפלים הכירורגיים כמו בניתוחי כלי דם ,השתלות
או ניתוחי אגן רדיקליים ,ניתוחי חוט השדרה או המוח.
.5חוסר אפשרות להעריך את הליבידו אלא באופן סובייקטיבי לפי דיווח המטופל.
.6פריאפיזם מוגדר כמצב של זיקפה ממושכת ,לא נורמלית ,הנמשכת מעל 6שעות ,ללא
תשוקה מינית .זיקפה כואבת ורגישה שהיא וריאציה של חוסר אספקת חמצן מספקת או
זרימת יתר של דם לאיזור .הבעייה היא המודינמית :א .איסכמיה – ,Low flowעל רקע
תופעה של חסימה ורידית או כאב בלתי מטופל .הטיפול הוא מתן זרזים אלפא אדרנרגיים
כמו אפינפרין ואפדרין או על ידי ניקוז הגופים הקברנוזיים (ספונגילוזיים) עד יצירת שנט,
מצב שיכול להוביל לאימפוטנציה .ב .כאשר התופעה לא איסכמית – ,High flowעל בסיס
עורקי ,אינה כואבת וכרוכה באיבחון על ידי ארטריוגרפיה .תוך כדי ביצוע האיבחון אפשר
להציע גם טיפול של אמבוליזציה (חסימה) ,אם מעורב העורק הקברנוזי או הפודנדל
הפנימי .את הטיפול במצב זה ,יש לתת תוך 02-24שעות ,כדי למנוע נזק לרקמה .זיקפה כזו
יכולה להיות ראשונית ,אידיופטית עד 51%מהפונים או משנית .באופן משני היא נובעת
מהזרקת חומרים ואזוקולוגניים לצורך קיום זיקפה כמו ) ,Caverject (PGE1שתיית
אלכוהול ושימוש בסמים ,פגיעת טראומה לכלי הדם או התערבות ניתוחית ,מחלות
ממאירות ,המודינמיות ,נוירוגניות ,הזנת-על או אנמיה חרמשית.
.7אלרגיה של האישה לנוזל הזרע .תופעה שתוארה לראשונה לפני כ 51-שנה על ידי רופא
הולנדי ובספרות האנגלית תוארו מקרים נוספים .תופעות אלרגיות נגרמות על ידי היווצרות
נוגדנים מסוג IgEכנגד החלבונים השונים מהם מורכב נוזל הזרע .התופעות הקליניות
מגוונות ויכולות להופיע מהר ,תוך כדי מגע מיני ועד כשעה אחריו .אם כי תוארו מקרים
בהם היתה השתהות בתגובה אפילו לאחר זמן ממושך .הסימפטומים יכולים להמשך ,אחרי
הופעתם ,שעות וימים .התופעות יכולות להיות מקומיות כמו :דקירות ,כאבים ,גרוד ואודם
בנרתיק או כלליות כמו :מצוקה נשימתית עם נזלת ,סטרידור ,שיעול ועיטוש .יכולה להופיע
203
פריחה עם אורטיקריה ,בחילות והקאות ,ירידה בלחץ הדם עד שוק אנאפילקטי .תיתכן
החמרה בחשיפה ממושכת ,קיצור זמן התגובה והופעת מהירה של הסימפטומים .לא תועדו
מקרי מוות .רוב הנשים היו בגיל ,21-31אך יש פיזור בפגיעה לנשים מעל 51ומתחת לגיל
.21ב 41-אחוז הופיעה האלרגיה במגע מיני ראשון ולאחר שהתפתחה האלרגיה היא תופיע
בכל מגע מיני עם אותו פרטנר .לפעמים התפתחה האלרגיה רק לאחר קיום יחסים מיניים
רבים ביניהם ,בגלל תגובה מצטברת .יש נשים המפתחות אלרגיה לבן-זוג אחד אבל לא לבן-
זוג אחר .לעומת זאת קיימות נשים שמפתחות אלרגיה לזרע של כל בן-זוג שהוא או אלרגיה
המופיעה רק אחרי הריון ולידה .החוקרים ניסו לאפיין את טיפוס האישה הסובלת
מאלרגיה והם טוענים כי קיימת אישיות טיפוסית מבחינה פסיכולוגית ,אבל קיים גם
מרכיב גנטי .לפעמים האלרגן אינו בזרע עצמו ,אלא בנוזל הזרע הפרוסטטי .תגובה אלרגנית
יכולה להופיע בעקבות נטילת קוטלי זרע ,דיאודורנטים ,סבונים ומטליות לחות .תגובות
דומות יכולות להופיע בעקבות מאמץ והתרגשות בזמן קיום יחסי מין .האיבחון כולל
תשאול (אנמנזה) ובדיקות השוללות בעיות אחרות .עושים בדיקת מעבדה לזיהוי נוגדנים
ספציפיים .הטיפול בנוי על שלושה מרכיבים :מניעה ,טיפול תרופתי ואימונותרפיה .אמצעי
המניעה הטוב ביותר הוא קונדום ,אשר אינו מעשי כאשר אישה רוצה להיכנס להריון או
אלרגית ללטקס .מתן אנטיהיסטמינים חצי שעה לפני קיום היחסים .שימוש במשחת
כרומולין לפני ואחרי קיום היחסים .באשה בשוק אנאפילקטי מטפלים בסטרואידים
ואדרנלין והמשך טיפול באפינפרין Halpern .ניסה לטפל באופן חיסוני על ידי מתן הזרע
עצמו -אימונותרפיה .הטיפולים ניתנים בהזרקות תת עוריות ,בשאיפות או בהחדרת זרע
מהול לתוך הנרתיק.
.8הפרשת ההורמונים -מערכת ההפרייה המינית ,ככל מערכת בגוף ,סובלת מתופעות של
חוסר התפתחות ,מנזקים בתיפקוד ,מדלקות וגידולים .גם תגובה אימונולוגית או חשיפה
לחומרים כימיים יוצרות מגוון בעיות .קיימים מומים ,טראומה ,השפעת תרופות ,אי
הפרשת הבלוטות ההורמונליות וחוסר פוריות שמפריעים לתפקוד המיני .כל פגיעה
סביבתית או זיהומית-דלקתית הפוגעת בתקינות האשכים כמו חום ,חזרת ,שחפת ,צרעת
ומחלות מין ,מפריעה את ייצור הורמוני המין .לפעמים פגיעה בייצור טסטוסטרון היא סימן
מתריע ראשון להפרעות גופניות שונות ולעתים היא מתלווה למחלה באשכים כמו גידולים
עם טיפולי הקרנה ,הורמונים ,כימותרפיה וסוגי ניתוחים .פגיעה בהפרשה ההורמונלית
נובעת ממחלת הבלוטות האחרות כמו ערמונית ,אדרנלים ,היפופיזה והיפותלמוס .אי ייצור
טסטוסטרון מלווה מחלות דם ממאירות כלויקמיה או כלימפומה ,חוסר יצירת הורמונים
בכלל מופיע כאשר המטופלים סובלים מאי ספיקת כליות או אי ספיקת כבד.
.9הפרעות נפשיות -ירידה זו בהורמונים מלווה הפרעות נפשיות של אגרסיביות או אובדן
החשק המיני .מתבטאת בפגיעה בדימוי העצמי והפחתה באונות ללא נזק לאשכים .הפרעה
204
בדימוי המיני פוגעת במטופלים הסובלים משלפוחית נוירוגנית ,אחרי בניית סטומה לכיס
השתן או מומים באברי המין החיצוניים .מתן חומרים מדכאי דחייה בהשתלת כליות ,פוגע
בסימני המין המשניים וגורם להופעת פיזור שיער אחר ,גניקומסטיה שהיא הגדלת החזה
למראה נשי בגבר או שינויים בקול ובעקבות כך לירידה בתשוקה על רקע שינויים אלה .רוב
הבעיות המופיעות הן של הפוריות ,חשק ,זיקפה ,שפיכה ויובש הנרתיק.
בזוגות בגיל הילודה אפשר להביאם לשוחח בנושא המיני על בסיס של הבאת ילדים לעולם.
לפעמים הדרכת נשים לבדיקת שד עצמית ,בדיקת האגן או בדיקת PAPבנרתיק ,יכולים להוביל
לניתוב שיחה על יחסי המין והשלכותיהם ,דרך פנייה אל האישה וממנה אל בן זוגה .בבעיות
זיקפה אצל זוגות וולדניים יש צורך לשוחח על הפרייה מלאכותית .לדבר על הפרייה גם בקשיים
בשפיכה והעברת הזרע על רקע חוסר תפקוד נוירולוגי-עצבי כמו בנפגעי עמוד שדרה ,טרשת
נפוצה ,נוירופתיה על רקע סוכרתי ,ניתוחי ראש ,ניתוחי ערמונית ראדיקליים ותרופות .הטיפול
המוצע יכול לכלול גירוי כימי ,לפעמים יש צורך בגירוי חשמלי מקומי ,שימוש בויברטור או זרז
אלקטרוני כדי להשיג זרע .ההליך המקובל הוא שימוש במכשיר אלקטרוני ,דרך הרקטום
מאחורי הערמונית ,כדי לשלוח גירוי עצבי שמכווץ את שרירי האגן ומביא לשפיכה מכנית .הזרע
הנאסף משמש להפרייה מלאכותית .פעולה נוספת שנעשית כדי לספק זרע להפרייה במקרים של
שפיכה לאחור היא הוצאת הזרע מהשתן הנאסף אחרי יחסי מין.
תמיכה ,שיתוף והפחתת חרדה משפרים את הביטחון העצמי של המטופלים ואת הביצועים
המיניים .תפקיד המדריך מהצוות הרפואי או הסיעודי לדון בבעיות ,להיות יועץ במציאת
פתרונות אלטרנטיביים ,הטובים ביותר לכל אחד מהזוגות באופן ספציפי .חשוב לעודד שיתוף
פעולה בין בני הזוג ולהציע אפשרויות חלופיות לסיפוק והנאה ביחסים ביניהם ,דרכים
המתאימות להם כמו שימוש בוויברטור ,השתלת תותב ,ואקום (,)negative pressure device
מגע אורלי וידני ,ליטופים וגירוי מוקדם בכל נקודות העונג .אפשר להפנות למטפלים מיניים
וסארוגייטים .לפעמים יש צורך להפנות את בני הזוג לקבוצות תמיכה של אנשים במצבם.
השתלת תותב -היא ניתוח לכל דבר .ב 0936 -מנתח בשם Borgorasשתל אחת הצלעות של
המטופל לשם השגת זיקפה ,כאשר שימוש כזה מבטיח שלא תהייה דחיית השתל .ההתפתחות
הטכנולוגית יצרה חומרים אחרים שאינם יוצרים תגובה אלרגית וניתן להבטיח השתלה תקינה.
השתלה נעשית במקרים בהם בעיות הזיקפה הן על רקע אורגני או כאשר הבעיות הן פסיכוגניות
וללא הצלחה בטיפול קוגנטיבי.
ההכנה לניתוח היא לפי הכללים הנהוגים לכך ולאחר שהמנתח דן עם המטופל בכל ההשלכות של
ההתערבות הנבחרת על ידו עם בחירת דגמים ,הבנת התועלת והכרת הסכנות .השתלים הזמינים
להשתלה מתחלקים לשני סוגים :המוט החצי קשיח והאביזר המתנפח .המוט החצי קשיח
מחזיק את האדם במעין זיקפה כל הזמן ,המספיקה לחדירה לנרתיק ויחסי מין ,אבל הוא בולט
במכנסיים ויש בכך אי נוחות .הוא עשוי מחומר רך של סיליקון או פוליטטרא-פלואורואתילן
205
שבתוכו ,במרכזו ,סליל מתכתי והוא נקרא פרוטזה .האביזר המתנפח בנוי ארבעה חלקים
שמפוזרים בגניטליה -גופיף אכסון בבטן באיזור רטרופריטוניאלי ,משאבה שמושתלת בשק
האשכים עצמו ושני צילינדרים המושתלים בגופים הספוגיים הקורפורליים .האביזר כולו מתנפח
ומופעל בכוח הידרואלי .לעומת זאת הדגם החדש של האביזר המתנפח הנעוץ בפין ,בעל יכולת
לאזן את עצמו ,הוא יחידני ובעל תפקוד פעיל ביחסי מין ובחיי היומיום .האביזר המתנפח נראה
טבעי בזמן פעילות רגילה יומיומית ובעל תחושה טבעית גם בזמן זיקפה.
צריכים להבהיר למטופלים כי כל השתלה היא בלתי רברסבילית וגורמת להרס ברקמת הגופים
הספוגיים הנורמלית המשמשת לזיקפה ואין אפשרות להתחרט .אם יש צורך ,מכל סיבה שהיא,
להוציא את הפרוטזה ,המטופל לעולם לא יוכל לקיים יחסי מין עם זיקפתו הטבעית .להדגיש את
הסופיות של ההחלטה ואת הבעייתיות שלה ולהסביר לנזקקים את הסיכון .הפרוטזה אינה
משפיעה על התשוקה ,ההפרשה ,השפיכה והאורגזמה .אחוז אחד מהמטופלים חש אי נוחות
חמורה המחייבת להוציא את האביזר .סיבוכים אחרי ההשתלה כוללים הופעת זיהום ב1.6-8.9-
אחוז מן המקרים ,לרוב אצל המטופלים הסובלים מסוכרת או מנזק לחוט השדרה .מופיע נזק
לרקמת העור וכאב בלתי נסבל .ניתוחים בדרכי השתן כמו כריתה השלפוחית דרך השופכה או
הוצאת פרוסטטה דרך השופכה ,נעשים יותר קשים ומסובכים בגלל האביזר והקושי במעבר .בכל
התערבות כזו הקושי רב יותר עם אביזר חצי קשיח מאשר עם האביזר המתנפח .הבחירה היא של
המטופל ובת זוגו בלבד ,אחרי שקיבלו הסבר מפורט בפני מה הם עומדים .רק הסבר והדרכה
מתאימה יעזרו להם לאמץ את האביזר ביעילות.
אביזר לחץ שלילי (ואקום) -משמש תחליף לזיקפה לקויה ,בנוי מצילינדר פלסטי שמושם על
החלק הספוגי של הפין ומפעיל שאיבת דם על ידי יניקה בלחץ שלילי .כאשר מושגת הזיקפה,
שמים רצועה שומרת לחץ מסביב לבסיס הפין כדי למנוע את הדם מלצאת ולשמר את הזיקפה.
כדי למנוע סיבוכים אין להשאיר את הרצועה יותר משעה אחת ולהסיר מיד בתום יחסי המין.
למרות שגברים רבים מוצאים את העזרה מספקת ,האחרים סובלים מאובדן מתמיד של נוקשות
הפין .לפעמים סובלים מכאב בזמן הפעלת השאיבה או בזמן קיום יחסי המין .יכולה להופיע
היצרות פיברוטית של השופכה בגלל הלחץ על הרקמות .חלל השופכה נעשה מוצר במידה שונה
וגם אורך המקטע הנפגע שונה .ככל שהמעבר מוצר יותר כך ישנה הפרעה בזרימה של השתן ושל
ההפרשות .היצרות קלה מלווה בצקת בגלל דלקת מקומית ,פיברוזיס ולפעמים צלקת ,והיצרות
קשה יכולה להגיע להידרונפרוזיס עם היצטברות שתן באגן הכליה וקושי בהוצאתו .סיבוך קשה
נוסף הוא היווצרות פיסטולה שהיא נצור היוצא לחוץ הגוף -מעבר של השתן דרך העור.
הזרקה לפין -הזרקת חומרים לגוף הספוגי ,הקברנוזי ,עדיפה למטופלים עם בעיות לב וכלי דם.
יש להזריק את החומר כ 21-דקות לפני קיום המשגל והזיקפה מחזיקה מעמד כשעה .החומרים
המשמשים להזרקה הם alprostadil, papaverine, phentolamine :הגורמים לשחרור שרירים
206
חלקים וכך משפרים את זרימת הדם לפין .זיקפה נוקשה מושגת ביותר מ 51%-מהמשתמשים.
יכול להיות כאב במקום ההזרקה ,יצירת קריש או פריאפיזם ,זיקפה ממושכת.
הכנסת נר רפואי לשופכה – ההכנסה נעשית בעזרת מוליך מיוחד של alprostadilשמשחרר
שרירים חלקים ומשפר את זרימת הדם לפין (כנ"ל) .אפשר להשתמש פעמיים ביום ,להכניס 01
דקות לפני המשגל ונוקשות מחזיקה מעמד כשעה של זיקפה בטוחה .אסור להשתמש עם החומר
ביחסים עם אישה שהיא בהריון.
תרופות:
וויאגרה – Sildenafil citrateהיא תרופה הפועלת משנת ,0998כמעכב ברירני ויעיל של האנזים
.)phosphodiesterase type 5) PDE-5הוא איזואנזים עיקרי בגוף המחילתי באיבר המין הזכרי,
שתפקידו לפרק אנרגיה לזמינה .משמש גם כשליח שניוני של החנקן החד-חמצני ( ,)NOהמרפה
את השריר החלק .אין השפעה מערכתית על איזואנזימים אחרים ,אבל תיתכן ירידה קלה בלחץ
הדם ללא עליה בדופק .בעקבות הרחבה מתמשכת של כלי הדם ,מושגת זיקפה ממושכת יותר.
הוויאגרה נספגת במהירות ,בבליעה דרך הפה ואפקט מירבי מושג תוך חצי שעה עד 4שעות .חייב
להיות גירוי מיני כדי להשרות את הזיקפה מלכתחילה ואם המשתמש צריך לצאת בדחיפות
לציבור או נרדם אחרי לקיחת התרופה ,לא מושרית זיקפה .התרופה עוברת פרוק בכבד וזמן
מחצית החיים הוא ארבע שעות .שימוש ממושך מחייב מעקב אחרי תיפקודי הכבד ורמת הסוכר.
במחקר הוכח השימוש כבטוח ,פרט לכך שנמצא שפעילות משולבת עם ניטרטים אורגניים גורמת
לירידת לחץ דם ממושכת ועקשנית שאינה מגיבה לטיפול וכן לירידת לחץ הדם למטופלים עם
רטינופתיה של רשתית העין על רקע סוכרתי .בדרך כלל נטילת התרופה על ידי חולי לב שמצבם
יציב ,לא מזיקה ,אם כי קיים איסור שימוש במשך ששה חודשים אחרי אירוע לבבי" ,התקף לב".
יש תופעות לוואי של כאבי ראש ,אודם בפנים (פלשינג) וקשיי עיכול עם כאבי בטן ושלשול .במינון
גבוה תופיע נזילה מהאף ושינוי זמני בראייה כי במשך כשעה רואים הכל כחול ,לפעמים מופיעה
סחרחורת .כאמור התרופה אינה משפיעה על החשק המיני ויש לעורר אותו ,ליצור גירוי מיני
שיביא לזיקפה .את התרופה יש ליטול כשעה לפני יחסי המין .התגובה העיקרית תופיע כ31 -
דקות עד שעתיים לאחר הנטילה והיא ממשיכה להיות אפקטיבית כעבור 4שעות ולעתים יש
תגובה גם אחרי 8שעות .התדירות הרצויה היא פעם ביום ,כי שימוש רב יותר יכול לגרום לכאבי
ראש ובחילות .לקיחה של יותר מפעם ביום אינה משפרת את האפקט המיני .אפשר להמשיך
לקחת יום-יום במשך שבעה ימים בשבוע .התחלת השימוש במינון של 25מ"ג ושימוש קבוע ב51 -
מ"ג .מומלצת מקסימום מנה של 011מ"ג ביממה .כל הגברים שניסו תרופות אחרות ,חזרו תוך
חודשיים לוויאגרה.
לויטרה – Vardenafil HClהחלה כתרופה זהה בפעולתה לוויאגרה בשנת ,2113למעט תופעות
הלוואי .היא עובדת בצורה זהה על ידי עכוב האנזים PDE-5היוצר זיקפה על ידי הגברת זרימת
207
הדם לפין .זהו מלח חסר צבע ,מוצק עם משקל מולקולרי של 579.0גרם מול .התרופה כוללת
יסודות "קורט" (מיקרואלקטרוליטים) של צלולוזה ,סיליקון ,מגנזיום ,טיטאניום וברזל וחשוב
לאסור נטילה על אנשים הרגישים לחומרים אלה .התרופה אפקטיבית יותר מוויאגרה ועל כן
נצרכת במינון נמוך .היא יותר פוטנטית ויותר סלקטיבית מבחינה ביוכימית .האפקט שלה ארוך
מהוויאגרה ,למשך 06שעות ומתחיל 31-41דקות אחרי הלקיחה .ללויטרה אין תופעת לוואי של
ראייה "כחולה" .השפעת התרופה היא גם על ידי חנקן חד חמצני ( )NOהמשוחרר מקצות העצב
ומשפיע על תאי האנדותל של הגוף הקברנוזי בפין .החנקן הזה מפעיל את האנזים גיאנילט
צירקלאז והתוצאה עליה ביצירת ה cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate) -בתאי
השרירים החלקים של הגוף הקברנוזי ,שמביא להרפייתם ושיפור זרימת הדם וכניסתה לפין.
הצטברות הדם בפין יוצרת זיקפה .ריכוז ה cGMP -ברקמה כאמור ,נקבע ומאוזן על ידי האנזים
ה ,PDE-5 -הוא הפוספו דיאסטראז 5הספציפי הפועל כמעכב .הגירוי המיני מושג על ידי שחרור
מקומי של חנקן חד חמצני וזרוז האנזים , PDE-5אבל הוא לא יפעל אם לא יהיה גירוי מיני.
במעבדה החומר שבלויטרה משפעל יותר מתרופות אחרות .הוא נוצר במטבוליזם בכבד ומושפע
מחומרים מטבוליטיים אחרים שנוצרים בכבד ומפירוק תרופות אנטי וירליות ואריתרומיצין
שמעלות את ריכוז הוארדנאפיל בפלסמה .ספיגת הוארדנאפיל במעי מהירה ועליית ריכוזו באופן
מקסימלי בפלסמה ,במינון של 21מ"ג (מנה יחידה) ,מושגת תוך 31דקות עד שעתיים ,וזה
מקסימום מינון ביממה .קיימת הפחתה בספיגת החומר אחרי ארוחה שומנית במיוחד ,כי
התרופה נקשרת לחלבוני הפלסמה ואז מתפרקת חזרה באופן עצמאי ומתווספת לריכוז החומר.
האנזים הכבדי העיקרי הוא CYP3A4ושני קואנזימים .CYP3A5, CYP2C :המטבוליט הפעיל
.M1שחרור התרופה בכליות תוך זמן "מחצית החיים" תוך 4-5שעות.
במחקר בקשישים בריאים בני ,≥ 65מצאו שיש להתחיל את הטיפול במינון הנמוך האפשרי ,לכן
מקובל מינון התחלתי של 5מ"ג .אין השפעה שונה על אוכלוסיה של חולי כליות לעומת
האוכלוסיה הבריאה ,אבל חולי כבד הם בהכרח בסכנה בגלל הפירוק הכבדי .חולי כבד יקבלו
מינוני תרופה יותר נמוכים ,מקסימום מנה של 01מ"ג .במטופלים עם יתר לחץ דם שנבדקו
נמצאה ירידה של 7מ"מ כספית בלחץ דם סיסטולי ו 8 -מ"מ כספית בלחץ דם דיאסטולי,
בהשוואה למטופלים המקבלים פלצבו .הירידה בלחץ דם מלווה בעליית הדופק של 4פעימות
לדקה .ירידת לחץ דם מקסימלית חלה בין 0-4שעות לאחר לקיחת התרופה .כאשר נבדקה נטילת
התרופה באופן רצוף במשך 30יום ,לא נמצא שינוי בתגובה לאותו מינון והיא השפיעה כמו ביום
הראשון .אין העמסה והצטברות החומר ואין גם הסתגלות או פיתוח סבילות ,אין התמכרות.
כאשר מטופל לוקח ניטרטים ,אין ליטול את התרופות לפני שימוש בלויטרה ,אבל אפשר לקחת
אותן מספר שעות אחר כך .למעשה עדיף שלא להשתמש בתרופה עם ניטרטים ,בגלל ההשפעה על
לחץ הדם .נמצא אפקט באק"ג ( )EKGעל מרווח QTללא שינויים קליניים ,והתופעה נמצאת
208
עדיין במחקר .נבדקו מטופלים עם אוטם ( ,)MIלאחר ניתוח מעקפים ( ,)CABGבלון ()PTCA
ואי ספיקת לב ( ,)CHFבמשך 6חודשים ולא נמצאה כל הפרעה לבבית בעקבות לקיחת מינון של
01מ"ג ו 21-מ"ג ,לעומת פלצבו.
נבדקה ההשפעה על ראיית כחול/ירוק על ידי אלקטרורטינוגרם .נחקרו 2430גברים ,בפיזור
גילים ,21-83במינוני תרופה של 5מ"ג 01 ,מ"ג ו 21-מ"ג ,ובקבוצות אתניות רבות כמו :לבנים,
שחורים ,אסייתיים ,היספניים ואחרים .הבדיקה נערכה אחרי שעה מהלקיחת החומר ו 6-שעות
אחר תום ההשפעה .כאשר החשש הוא מהשפעת עיכוב פעולת האנזים PDE-6על תאי הקנים
והמדוכים ברשתית .לא נמצאה הפרעה בראייה ובלחץ התוך עיני בבדיקת אופטלמוסקופ.
המחקר מומן על ידי חברת התרופות עצמה.
הלויטרה הוכחה כיעילה ביצירת זיקפה ) (Erectile Functionובשלוש בדיקות פרופיל מיני שונות
) ,Sexual Encounter Profile (SEPחדירה וגינלית ( )SEP2ויחסי מין מוצלחים (.(SEP3
במינון יתר של מקסימום מנה 021מ"ג שנבדקה על מתנדבים ,נמצאו כאבי גב ,כאבי שרירים,
מיאלגיה וכאבים מפוזרים בכל הגוף ,אף נמצאה ראייה לא תקינה .נגד כאבים אפשר לתת
תמיכה תרופתית סטנדרטית .לחלקם ישנן תופעות של כאבי ראש ,אודם בפנים ,נזילה מהאף עד
סינוסיטיס ותופעות של שפעת .אצל מטופלים במינון יתר נמצא שלא הגיעו לנזק כלייתי ולא היה
צורך בדיאליזה .קשירת החומר לחלבוני הפלסמה אינה מלווה בהשפעה על מתן השתן .האפקט
הדומיננטי הוא על המשתמשים בניטריטים כטיפול ביתר לחץ דם .התרופה משפיעה במעגל
NO/Cyclic GMPעל לחץ הדם ואין לתת אותה לגברים עם רגישות יתר לחומר .תמיד לדווח
לרופא מטפל ולהיות במעקב מעבדתי .עדיף לפנות למעקב קפדני אחרי לחצי דם.
סיאליס – Tadalafilפועלת על האנזים כמו שאר התרופות .בעוד הוויאגרה והלויטרה דומות
במבנה ובתכונות ,סיאליס שונה .תרופה זו משפעלת את האנזים PD-6שאחראי על קליטת הצבע
בעיניים ,סיאליס עובדת על הקואנזים PD-11המפעיל את הלב ,בלוטת התימוס והמוח .המינון
של סיאליס נמוך כמו שלויטרה 5 ,מ"ג 01 ,מ"ג ו 21-מ"ג ,לעומת הוויאגרה שמינונה ההתחלתי
הוא 21מ"ג עד 011מ"ג .ככל שהמינון נמוך קיים פחות חשש לתופעות לוואי .מקסימום מינון
הוא 21מ"ג ליממה .מטופלים עם ירידה בפעילות הכליות או הכבד ,יקחו רק עד 01מ"ג כל
יומיים 48 ,שעות .לויטרה נספגת הכי מהר ,אבל סיאליס מחזיקה יותר זמן 24-36שעות ומתנקה
מהגוף יותר לאט.
כל שלושת התרופות משפיעות רק על 81%מאוכלוסיית הגברים .עדיין לא נמצאו תוצאות לא
רצויות באינטראקציה עם אוכל ולכן אין הגבלה במזון בזמן לקיחת התרופה .בכל זאת קיימת
אזהרה בשימוש באלכוהול ומזון חומצי ,אולי בגלל שאלכוהול תורם לאימפוטנציה .בסיאליס
משתמשים יותר חולי לב וכלי דם .לא נבדק השימוש עם לקיחת האנזים בדרך אחרת בהזרקה או
בנר רפואי .בכל התרופות האלה יש צורך בגירוי מיני כדי להשרות את הזיקפה ואין חשש לזיקפה
209
אם התנאים משתנים .בסיאליס ,במשך 36שעות יכולה להתקיים זיקפה ,מה שמגביר את
תחושת הספונטניות.
פליבנסרין – היא תרופה שנועדה לטפל בדיכאון ונמצא שהיא מגבירה את התשוקה המינית של
נשים שנטלו אותה .המנגנון לא ברור ,אבל התרופה משפיעה ישירות על מרכזים במוח .חברת
התרופות הגרמנית בוהרינגר אינגלהיים שפתחה את התרופה הפכה אותה לשימוש נגד "הפרעה
של תת תשוקה מינית ( )HSDDבקרב נשים בגיל הפוריות" .התרופה הזו נמצאת בתהליך ניסויים
משנת ,0946אך ה ,FDA -מינהל התרופות האמריקאי ,לא אישר אותה לשימוש .הגלולה
שנקראת "הוויאגרה הורודה" מאפשרת יותר סקס ויש לה תופעות לוואי של התעלפות ,עייפות,
בחילה ,נדודי שינה וסחרחורת .יש לקחת אותה באופן קבוע והשפעתה נמשכת מספר שבועות.
הפמניסטיות חששו משליטת הממסד הרפואי בחיי המין של הנשים וטוענות שנשים אינן זקוקות
לגלולת קסמים .הגורמים האמיתיים ל"סבל" של נשים ממין הם לחץ ועייפות ,בן זוג לא תומך
או תקשורת לקויה איתו ,חוויות טראומטיות מהעבר ,דימוי עצמי נמוך באשמת הסביבה או
תוצאת הנסיון האישי העצמי ואי הכרת איברי המין ,כל אלה מובילים לחוסר הנאה ממין
(אינטרנט).
11.2.1זיקפה ()Erection
בשלב הראשון של העוררות חלים בגוף מספר שינויים :עליה בלחץ הדם ,שינוי בקצב הנשימות,
עליה במתח השרירים ורגישות רבה יותר של העור .זיקפה אצל גברים ועליה בהפרשה הלדנית
אצל נשים הם משמעותיים לקיום המין .כל הפחתה בקיום הזיקפה תיצור תחושת מילכוד של
אובדן משיכה ,חוסר קואורדינציה גופנית ודחייה חברתית ,במיוחד אם הפגיעה בזיקפה תהיה על
רקע אורגני .רבים בטוחים שהאורגזמה היא התוצר המשמעותי העיקרי ביחסי המין או פעולת
השפיכה ).)ejaculation
הזיקפה (אירקציה) היא תהליך של התקשות הפין וגדילתו והיא נבנית במכניזם אינטגרטיבי
המורכב ממבחר רב של גירויים פיזיולוגיים ,נוירוגניים והמודינמיים כמו תחושות שונות של ריח,
שמיעה ,ראייה ,מגע ,טעם ,זיכרון ודמיון .מצב זה המתרחש עקב ריגוש מיני ועל ידי גירוי חושי,
גורם ליצירת תגובה שמועברת מהמוח אל מערכת העצבים ,השרירים והמערכת האנדוקרינית
בעזרת נוירוטרנסמיטורים ובעיקר חנקן חד-חמצני .התוצאה הראשונית היא שמשתפרת זרימת
הדם לאיזור .אספקת הדם באה משלושה כלים שונים :העורק הקברנוזי מספק דם לגופים
הספוגיים ,העורק הגבי לבלוטות והעורק הבולבו-שופכתי לגוף הספונגיוזי וארבעה סעיפי ורידים.
כתוצאה מהפעולה מתרחבים הסינוסים ודפנות כלי הדם ונפח דם רב נכנס לפין ,יחד עם זאת
מופעלים שסתומים המונעים את החזרתו כל זמן שמתקיימת זיקפה.
הרקמה הפעילה היא הקברנוזית הכוללת שני גופים גביים וגוף ספונגיוזום נגדי ,המכילים
סינוסים קטנים .הטוניקה הלבנה העוטפת את הגופים הקברנוזים היא דו-שכבתית עם רובדי
ביניים נוספים ושומרת על מבנה בעל לחץ נמוך .בעת הזיקפה מתקיימת עליית לחץ בקצב זרימה
221
של 2.5-8מיליליטר לדקה ל 011-גרם ולחץ כולל של 85%מלחץ דם סיסטולי .בשלב הנוקשות
זרימת הדם מינימלית וכמעט נעצרת משמשת רק לאספקת חמצן לרקמה.
הפרעות בזיקפה הן אי יכולת להשיג או לשמר זיקפה תקינה ,על מנת להגיע לפעילות מינית
מספקת .הפרעה זו בתיפקוד המיני שכיחה ביותר ונמצא במחקר כי בני 41-71סובלים מירידה
של עד 52%ביכולת להגיע לזיקפה מלאה .בעבר הניחו כי הסיבה העיקרית לאין-אונות היא
פסיכוגנית-פסיכולוגית ,כיום ידוע שבחלקה הסיבה לכך היא אורגנית .קליפת המוח דומיננטית
בזיקפה ,דרך המערכת הלימבית (הרגשית) ,היא אוצרת את המרכזים השונים המעורבים
בפעילות זו ומפקחת עליהם .הגירוי מנותב בעזרת החיישנים הדופמינרגיים והאדרנרגיים אל
המרכז החושי ורגשי בהיפותלמוס ,שמשמש המרכז הסקסואלי הגבוה ביותר .הסרוטונין לוקח
חלק בתגובה הדופמינרגית .פגיעה באזורים אלה תביא לאין אונות .בנוסף המרכז הספינלי יוצר
מערך גופני-סומטי ואוטומטי .החלק האוטומטי סימפטטי מעוצבב על ידי הגנגליונים של חוט
השדרה T11-L2והגנגליונים הפאראסימפטטיים S2-4שהם החלק הסנסורי והחלק המוטורי .הם
יוצרים קשר למערך המיני של הפנטסיה והתחושות האודיו-ויזואליות.
זיקפה רפלקסוגנית היא תוצאה של גירוי מקומי ,שעובר לגנגליוני מרכז הזיקפה הספינליים
והתגובה יורדת דרכם חזרה ,דרך העצב הקברנוזי אל הפין .זיקפה לילית מתרחשת בשלב השינה
שנקרא שנת ה) REM -תנועות עיניים מהירות( ,והמנגנון לא ברור לחלוטין .הנוירוטרנסמיטורים
של המערכת הם אנדותלין שמכווץ את כלי הדם ,תרומבוקסן ,A2פרוסטגלנדין F2אלפא
ולויקוטריאנים .חנקן מונואוקסיד עוזר לייצר יותר ציקליק GMPשמשחרר את שרירי הגופים
הקברנוזיים .אצטיל כולין משמש כמשחרר שרירים יחד עם קלציטונין ,מתווך ,Pנוירופפטיד Y
ו .Vasoactive intestinal polypeptid -כל פגיעה טראומטית בחוט השדרה ברמת עצם העצה,
היא הסקרום ,יפגע בהולכה הגנגליונית ובזיקפה.
באופן פיזיולוגי ישנם מספר מרכיבים טיפוסיים לתופעת הזיקפה :פסיכוגני ,נוירוגני ,וסקולרי,
אנדוקריני ואנטומי (אי ספיקת הפתחים) .לכל אחד ממרכיבים אלה יש אטיולוגיה:
.0האפקט הנפשי הפסיכוגני -כבר לפני חצי מאה 91 ,אחוז מן הציבור שיערו שזו הפרעה
פסיכוגנית ,היום ברור כי המצב הפוך וכ 81%-מן המקרים ,ההפרעה היא על בסיס
אורגני ורק בכ 01% -מהגברים הבסיס הוא פסיכולוגי לחלוטין .תופעות של חוסר אונים
תקרנה לגברים בעלי תפקוד מיני נורמלי לחלוטין ,לפעמים ,בחייהם הסקסואליים.
חוסר אונים פסיכוגני ,יכול להיות בכל גיל ,בכל קבוצה סוציואקונומית ,בכל גזע ובכל
שלב בחיים .בעייה נפשית מתלווה למצבים של חולשה ,סטרס ועייפות ולפעמים לחוויות
מיניות קשות או ניצול מיני בעבר .במקרים פסיכוגניים ,התפקוד המיני של הגברים
מושפע מביטחון עצמי תקין ,מדימוי עצמי יציב ,ללא בעיות של פחד וחרדה ,יכולת
למיקוד רגשי טוב ,שחרור מדיכאון ,יצירת תיקשורת תקינה ,אמונה דתית תומכת,
220
הסכמה מוסרית וללא הפרעות אישיות .מגוון רחב של בעיות מבוסס על הקשרים
הקוגניטיביים בחלק הפסיכוסוציאלי של יחסי הזוג ,בעיות בעבודה ,חרדה כלכלית והוא
משפיע על המצב הביולוגי .היום ניתן להציע טיפול ביהביוריסטי .טיפול שנעשה בדרך
כלל עם שני בני הזוג לשיפור היחסים המיניים ביניהם .נותנים שעורי בית ומעודדים
אותם לגלות את צרכיהם הסקסואליים ולשוחח על כך ביניהם ,בגילוי לב.
.2האספקט הנוירוגני – מופיע במערכת העצבים הכוללת עצבים פריפריים ,חוט השדרה
ואיזורי המוח .מחלות הפוגעות בעצבים האוטונומיים הפריפריים כמו סוכרת ,אורמיה
ועמילואידוזיס או פוגעות בעמוד השדרה כמו טראומה ,טרשת נפוצה ,ספינה ביפידה,
אטקסיה כסיבוך מאוחר של מחלת העגבת (החיידק הורס את העצבים הסנסוריים-
תחושתיים) ,מחלת טרשת אמיוטרופית ולחץ על העצב בגלל תזוזת חוליה או גידולים.
כל התערבות במוח כמו ניתוח באונה הקדמית-פרונטלית ,פרקינסון ,שבץ מוחי ,מחלת
הנטינגטון ושוק חשמלי .באופן נורמלי הגירויים מצטברים בהיפותלמוס ומועברים
למרכז זיקפה פסיכוגני .תגובות תחושתיות מעצימות את הגירויים המגיעים מהגניטליה
החיצונית דרך העצבים של הפין והאיזור הפודנדלי לאותו מרכז מוחי של הזיקפה.
בזיקפה צריך להגיע לרלקסציה של השרירים החלקים ,הגברת זרימת הדם ,מילוי
החללים הספוגיים בפין והפרשת נוירוטרנסמיטורים .בדרך כלל מציעים טיפול תרופתי,
גירוי חשמלי ,ידני או ויברטור.
.3האספקט של הגירוי הוסקולרי – עובר בכלי הדם .הוא שילוב של הגירויים ,שבתגובה
להם מופרש חנקן חד-חמצני ( )Nitric oxideעל ידי תאי האנדותל וקצות העצבים
הרגישים לחנקן .ה NO -משפעל אנזים שמעלה את רמת cyclic GMPוכך נגרמת גם
הרפיית השריר החלק בתוך הגוף המחילתי ובעורקי איבר המין הזכרי ,הפין .כתוצאה
מהגברת הזרימה של הדם העורקי לאיבר המין ,נוצרת התרחבות הגופים המחילתיים,
חסימת הניקוז הורידי וזיקפה .כתוספת דם הגוף הספוגי בפין מייצר אפקט שאיבה לכלי
הדם בפין .שלושת הגופים בפין הם שני גופים קברנוזיים (מחילתיים-חלליים) גביים,
מכוסים בטוניקה לבנה (אלבוגיניאה) בעלת שתי שכבות ,בחלק האחורי העליון של הפין
וגוף ספוגי ,עטוף שכבה אחת של הטוניקה הזו ,בחלק הקידמי תחתון של הפין .בשורש
הפין ,שלושת הגופים הללו מכוסים ברקמת ציפוי ושרירים חלקים .רקמת הזיקפה
מכסה את כל הקומפלקס הזה של הרקמה השרירית כעטיפה ספוגית בעלת כושר
התנפחות .בתוכה מצויים סינוסים קטנים המכילים עורקיקים וורידונים המתנקזים
לורידים גדולים יותר .שלושה העורקים הם העורק הקברנוזי ,העורק הגבי והעורק
הבולבואורטרלי .הורידים הם הקרורל ,הקברנוזל והפודנדל הפנימי.
בגירוי מיני ,פועלים שני מרכיבים -אלמנט תגובה של כלי הדם הגניטליים ,שמייצרים
את זיקפת הפין ורפלקס קלוני של התכווצות השרירים ,שיוצר אורגזמה .האלמנטים
222
האלה מופעלים על ידי רכיבי מערכת העצבים המרכזית .במעגל התגובה המינית יש
ארבעה שלבים :שלב העוררות ,ההתיצבות ,האורגזמה ושלב החזרה להתחלה.
ישנם חמישה שלבים לזיקפה השלב הסמוי ,שלב המילוי ,שלב הזיקפה המלאה ,זיקפה
נוקשה שבה ה ICP-הכי גבוה ושלב ההתרוקנות של הכלים .בתוך התהליך הזה באים
הפליטה ,השפיכה והאורגזמה .שלב העוררות של הזיקפה הוא שלב ההתקשות של הפין
הרופס .קודם יש גירוי טוני של המערכת הסמפטטית והכלים מתמלאים .אחר כך הגירוי
עובר בסיבים הפאראסימפטטיים ,המעצבבים גם את הרקטום ואת שריר הדטרוסור.
בעוררות עולה הלחץ בעורק הפודנדלי הפנימי ,שיוצא מהעורק האיליאקי ומזין את
שלושת עורקי הפין ,ללא שינוי בלחץ הדם הסיסטמי .באופן רפלקסיבי ,המיכלול עובר
הרחבה עם השפעה של הפרשת נוירוטרנסמיטורים מתאימים על ידי העצב הקברנוזי.
בזמן זה יורד הלחץ השרירי ויורדת ההתנגדות ,לכן כאמור ,עולה זרימת הדם לאיזור.
הדם ממלא את כל הכלים עד השגת זיקפה ,הורידים המנקזים נלחצים והדם נכלא ולא
יוצא .כאשר הלחץ בפין עולה ( )Intra Cavernous Pressureוהוא שווה 85%מלחץ הדם
הסיסטולי ,יורדת זרימת הדם לאט בקצב 2.5-8מיליליטר בדקה ל 011-גרם רקמה ,עד
שהלחץ הכולל יורד לרמה התחילית .כאן משפיעות המחלות שעל רקע וסקולרי ,מחלות
טראומה ,ניוון על שם פירוניק (המלווה יצירת רצועות פיברוטיות בתוך הפין) ,עליה בגיל
ובמספר גורמי הסיכון למחלות לב כמו עישון ,כולסטרול ,סוכרת ,והשפעת הטיפול
התרופתי של יתר לחץ דם .לכן כל מחלה וסקולרית שכוללת חסימת כלי דם ואי אספקת
דם מספקת לפין עצמו כמו חסימה בפיצול אבי העורקים ,תסמונת לאריש המלווה
בהפרעה לפעולת הרגליים ,טרשת העורקים עם היצרות או חסימת העורקים המוליכים
דם לאיזור ,פיברוזיס ,הסתיידות ,היצטלקות או מפרצות (אנוריזמות) משפיעה באופן
ישיר על תקינות הפעולה .לפעמים יש צורך בתיקון כירורגי ,תיקון פלסטי של הכלים
ושיקום או תרומבקטומיה כלומר הוצאת הטרשת בגירוד ,בניפוח בלון ,בהשתלת stent
(תומכן) ,בניתוח מעקפים ,בטיפול במדללי דם או בכולם יחד .קיימים גורמי סיכון
נוספים שנובעים ממערכות גוף אחרות כמו מערכת המין עצמה ומערכת השתן ,המערכת
האנדוקרינית ,נוירופתיות של מערכת העצבים המרכזית ,מחלות ממאירות והטיפולים
בהן בתרופות וקרינה ,כולם יחד גורמים להפרעות בתפקוד המיני.
.4אספקט אנדוקריני – מעורבות השפעת ההורמונים הזכריים על הזיקפה ועל ההתנהגות
המינית לא ברורה .זיקפה לפני הבשלות המינית היא נדירה ,כך גם זיקפה שלאחר
הבלות .אובדן הליבידו והזיקפה נראים כירידה בפעילות המינית ,אך הדבר לא נחקר
מספיק .מחקרים בגורילות בסוף שנות ה 71-הראו כי בקרב על הנהגת השבט ,ישנה
ירידה ברמת הטסטוסטרון אצל הזכר המפסיד .אצל הזכר המנצח יש עליה ברמת שלו
ולכן עליה במצב הרוח הטוב ובמיניות .בבדיקת רמות טסטוסטרון אצל גברים מנצחים
223
או מפסידים בספורט ,בפוליטיקה ובעסקים ,לפני ההתחרות במשחק כדורגל ואחריו,
ובשח או בטניס ,נצפתה גם כן ירידה בטסטוסטרון לאחר ההפסד .נמצאה עליה
בטסטוסטרון אצל גברים מגורים מינית בסביבת נשים או בגברים בעלי סטטוס חברתי
גבוה .ברור שרמת הטסטוסטרון הבסיסית אינה זהה אצל כל הגברים והנורמה שונה.
הרמה הבסיסית מנתבת את התנהגות הגבר בחברה ,את שאיפתו לסטטוס חברתי
לנצחון ושליטה .בהבטים ביולוגיים ,משפיעים פעולתו של הציר היפותלמוס-היפופיזה-
גונדות והורמוני המין מופרשים בעיקר על ידי האשכים או בלוטת האדרנל.
האנדרוגנים הם סטרואידים ,המכילים נגזרת של כולסטרול ושלד של ארבע טבעות
פחמן מחוברות יחד .טסטוסטרון הוא האפקטיבי ביותר מבין האנדרוגנים.
ההיפותלמוס מפריש GnRHהגורם להפרשת הורמונים LHו FSH-מההיפופיזה .הLH -
משחרר טסטוסטרון מהאשכים בפולסים ,כשישה פולסים ליום ,כך שרמת
הטסטוסטרון מגיעה לשיא בשעות הבוקר ולשפל בשעות הערב המוקדמות .האיזון
נשמר על ידי פיד-בק ואיזון שלילי שמדכא את ההפרשה 98 .אחוז מהטסטוסטרון קשור
לחלבוני הפלסמה ,שליש באופן חלש לאלבומין והשאר לחלבון הקושר הורמוני מין
( .)SHBGבתאי המטרה ,נמצא שהטסטוסטרון הופך לשני מטבוליטים פעילים:
דהידרוטסטוסטרון ואסטרדיול .האנזים המפרק טסטוסטרון לדהידרוטסטוסטרון הוא
5אלפא רדוקטאז והאנזים המפרק אותו לאסטרדיול נקרא ארומטז .קשירת
ההורמונים היא דהידרוטסטוסטרון לאנדרוגן ואסטרדיול לאסטרוגן .כמות האנזימים
שונה ברקמה אחת מאחרת ובשל כך יוצרת רגישות שונה .הטסטוסטרון משפיע על
מערכת העצבים המרכזית ודרך פעולת מסנג'רים משניים על ממברנת התאים .השפעת
הטסטוסטרון מתחילה בשלב העוברי ונמשכת עד תום חצי שנה ראשונה ,.כשהפרשות
האלה משפיעות בעיקר על המוח .עליה משמעותית בהפרשת הטסטוסטרון היא בתקופת
ההתבגרות והיא גורמת לשינויים גופניים ולסימני המין האופייניים לגיל זה .כל ליקוי
בהפרשתו יפגע בהתפתחות המינית ובגדילה הנורמלית של העצמות .לאחר מכן מתחילה
ירידה הדרגתית של הפרשת ההורמון ובגיל 61הרמה מגיעה ל 35-אחוז מהרמה בגיל
צעיר וגדולה ב 25-אחוז מהרמה בגיל .75ירידת רמת הטסטוסטרון קשורה להפחתה
ביצירתו בתאי ליידינג באשכים ובעליית החלבון הקושר את הורמוני המין (.)SHBG
מתלווה לכך ירידה בפעילות ההיפותלמוס ,ההיפופיזה והגונדות .בגלל התופעות המלוות
בלות תרופתית או ניתוחית אפשר לעקוב אחרי השפעת הטסטוסטרון.
קצת יותר מ 07% -של המטופלים סובלים מבעיות סוכרתיות ,כאשר חוסר האונות אין
לה קורלציה לחומרת המחלה .הליבידו בדרך כלל נורמלי ,הפגיעה בזיקפה היא דרך
הטרשת של כלי הדם ,הפגיעה בעצבים בגלל הנוירופתיות והמערכת האנדוקרינית נפגעת
בשל הפרשת ההורמונים האנדרוגניים והאינסולין .ככל שמשך המחלה רב הסיכון לאי
224
איזון ולאימפוטנציה עולה .ההורמונים האנדרוגניים משפיעים על המעבר בסינפסות
העצבים ,הפרשת הנוירוטרנסמיטורים ורגישות הקולטנים.
היפוגונדיזם ואי ספיקת האשכים מביאה לחוסר תפקוד מיני .מומים מולדים כמו:
קליינפלטר (גנטי ,)XXYפראדר-ווילי המלווה בהשמנה ,פיגור שכלי ,חוסר התפתחות
הגניטליה וסוכרת משפיעים .מצבים תורמים נוספים כהפרשת חלב מוגברת מטיפול
תרופתי ,טיפולים כימותרפיים או הקרנות ,תת פעילות בלוטת התריס והפחתה בהפרשת
הורמון הטסטוסטרון וה LH -בהיפופיזה .טיפול בטסטוסטרון משפר ירידה בחשק
ובתפקוד המיני ,ירידה בחיוניות ובמצב הרוח ,משפר אי שקט ופגיעה בזיכרון ,משפר
מסת שריר ,שיעור בפנים ועליה במשקל בגלל צבירת שומן .מאחר ואין להשתמש
בטסטוסטרון טבעי ,ישנן נגזרות של הורמון סינטטי או פורמולציות של טסטוסטרון
בקפסולות המונעות את הפירוק במערכת העיכול.
.5אי ספיקת הפתחים האורוגניטליים היא אורגנית מולדת או נרכשת .קיימים מומים
מולדים כחוסר התפתחות תקינה של מערכת השתן ,מומים מולדים עם פגיעה בשלמות
הפין :היפוספדיאס ,אפיספדיאס ופימוזיס ומומים נרכשים בגלל ניתוחים של גידולים,
התערבות כירורגית בפגיעות טראומתיות או עיוותים וצלקות .גם מחלות עם תופעות
לוואי הרפס ,זיבה או עגבת .הטיפול המומלץ לבצע תיקון פלסטי והשתלת תותב.
טיפול -מידע מקיף על טיפול תרופתי בנזקים יכול להינתן על ידי המטפלים .אפשר לתת טיפול
חיובי ומקל לאנשים הלוקים באין-אונות זיקפתית .להציע טיפול על ידי חומרים ואזואקטיביים
המוזרקים לתוך מחילות הפין .לפני תחילת טיפול שכזה ,נאסף מידע אישי מפי הנזקק ואשתו או
בת זוגו ,ביחד ולחוד .הוסברו תופעות הלוואי של הטיפול כמו ירידה בלחץ הדם ,לפעמים זיקפה
ממושכת מעל ל 6-שעות המלווה בכאבים ודימום תת עורי .נערכת בדיקה גופנית ,בדיקות דם
להורמונים ולהעמסת סוכר .בדיקת מפל הלחצים בין הגופים המחילתיים של הפין והעורק
הברכיאלי .בדיקת אכודופלר של הפין וזיקפה בזמן שינה (מכשיר .)rigiscanהטיפול מתחיל
בהזרקה של שתי תרופות במשולב :פפאברין ורגיטין .נערכים שלושה נסיונות הזרקה של תרופות
אלה עד השגת זיקפה נאותה .לפעמים ההזרקות נערכות עם הפסקה של שבוע ביניהן ולא כולן
אפקטיביות .מטופלים שלא הגיעו לזיקפה המאפשרת חדירה ,קיבלו שתי הזרקות נוספות של
פרוסטגלאנדין E1במינון עולה ,גם עם הפסקה של שבוע ביניהן .לפעמים היה צורך לתת הזרקות
של כל שלושת התרופות ולפעמים אפילו רביעית ,בתוספת אטרופין .מטופלים שהגיעו לזיקפה
מספקת ,קיבלו הוראה להזריק לעצמם 5-31דקות לפני קיום יחסי מין ,לפי צרכיהם ולא יותר
מפעמיים בשבוע .לאחר מעקב של חצי שנה נמצא שהרוב הצליחו לקיים משגל גם ללא הזרקות.
חלק נזקקו להמשך הזרקות וחלק פרשו מהטיפול .הוכח שיש יתרון של הטיפול המשלב מספר
תרופות ,כאשר פפאברין ופנטולאמין (רגיטין) הן הזולות יותר .בצורה הדרגתית ניתן טיפול
בארבעה הרכבים שונים .תרופות נוספות שתורמות לשיפור הזיקפה הן ממשפחת מעכבי
225
פוספודיאסטראזה .5הם תורמים לזיקפה ממושכת יותר ,מקילים על המגע המיני ומפחיתים את
חרדת הביצוע של הסובלים מבעיות זיקפה.
טיפול משולב עם חומרים ממשפחת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין SSRIמפעיל את הקולטן
מסוג HT2C-5שמעכב שפיכה .קיימות תופעות לוואי של עייפות ,בחילה קלה ,יציאות רכות או
הזעה מרובה .התלונות חולפות לאחר שבועיים עד שלושה שבועות של שימוש .הטיפולים
המשולבים יעילים יותר מאשר טיפולים נפרדים .לפעמים ניתנים טיפולים בבליעה יחד עם
ההזרקות .לפעמים משלבים הפחתת חרדה על ידי טיפולים פסיכו-סקסואליים או קוגניטיביים-
התנהגותיים .לשיטת הטיפול הקוגניטיבית יתרונות בכך שאינה גורמת נזק ,כאב או תופעות
לוואי .היא אינה תלויה בפרופיל הפסיכולוגי של המטופלים ומשפרת את התקשורת המינית בין
בני הזוג .הרבה גברים פשוט רוכשים שליטה ביחסי מין ומיומנות ביכולת ההנאה והמגע .הטיפול
אמנם לוקח זמן וכסף ,אבל בני הזוג לומדים צורות עונג חליפיות ליחסי מין ממוקדי חדירה.
הצרכים המטבוליים והלבביים בזמן פעילות מינית ,נמוכים יחסית ונמשכים רק לתקופה קצרה.
בעת יחסי מין של גברים בריאים עם בנות זוג מוכרות ,מגיע קצב הלב ל 027 -פעימות לדקה
והצריכה המטבולית שוות ערך למקלחת או לעליה במדרגות לקומה שניה ,לכן אין סיכון בקיום
משגל גם אחרי אוטם .מוות בזמן פעילות מינית הוא נדיר והחשש ללקות באוטם תוך התרחשות
מינית ,לא עולה אצל מטופלים בעלי רמת סיכון גבוהה .פעילות מינית סדירה מותרת למרבית
חולי הלב וחולי אוטם במוח.
בדיקה ספציפית נוספת :קברנוזומטריה היא בדיקה ללחץ בגופים הקברנוזיים-המחילתיים של
הפין בזמן ניפוח מלאכותי .קצב הזרימה מעיד על אפשרות של זיקפה .החזקת הזרימה ורישום
הקצב מעידים על מסוגלות הביצוע של הזיקפה .קברנוזוגרפיה היא בדיקה רדיוגרפית של הפין
עם הזרקת חומר ניגודי לגופים המחילתיים ,דרך מחט דקה מאד בצורה היקפית .צילום הרנטגן
נעשה תוך כדי ההזרקה ונותן היבט פעיל על הניקוז הורידי של הפין.
11.2.2שפיכה
הפליטה היא השלב של הפרשת הבלוטות לשופכה האחורית :הבלוטות הקדם שופכתיות,
הפרוסטטה ובלוטות הזרע .התופעה היא רפלקסיבית ודומה לשפיכה עצמה ,פליטה ושפיכה
קורות בסמיכות זמנים זו לזו .הפליטה מערבת גירוי תחושתי של הגניטליה ,גירוי מוחי ותגובה
עצמונית ספונטנית ,כתוצאה מגירוי החלק האחורי של השופכה .גם הפעלת גירוי סימפטטי או
חסימה אדרנרגית יביאו לפליטה.
השפיכה היא תופעה של התכווצות ריתמית של שרירי רצפת האגן ,לחץ על השופכה ודחיפת
הזרע קדימה בשופכה אל הפתח החיצוני (המאטוס) .מרכזי השפיכה בעמוד השדרה הם כמו של
הזיקפה .בדרך כלל מופעלת השפיכה על ידי מערכת העצבים המרכזית ,אך היא אפשרית גם
כפעולה מקומית בחלק התחתון של חוט השדרה כתגובה לגירוי של המערכת הפאראסימפטטית,
המרחיבה את כלי הדם הקטנים .כמו כן קיימת השפעה של מנגנונים מקומיים הפועלים עם
226
העצב הסקרלי ,של עצם העצה וקואורדינציה של השרירים החלקים .צוואר השלפוחית נשאר
סגור בכל התהליך הסימפטטי ,כך שהזרע זורם לשופכה הבולברית ,השופכה הפרוסטטית והלאה
ללא מעורבות השתן.
הזרע נוצר באופן מתמיד באפידידימיס ,מבשיל ונאגר ברובו בתחומי האפידידימיס,יותרת
האשך ,ומעט ממנו בבלוטות הזרע ,משני צידי השלפוחית .בזמן האורגזמה ,חלה התכווצות
השריר החלק של הפרוסטטה ,התכווצות בלוטות הזרע וחבל הזרע .התהליך מקדם את הזרע
בצינורות ובנוסף לכך נסגר צוואר כיס השתן בגלל הלחץ הנגדי בשופכה .התהליך מאפשר לחומר
הדבקי הזה הקרוי זרע לצאת דרך צינור השפיכה ( )ejaculating ductאל החלק האחורי של
השופכה הפרוסטטית .במהלכו של הזרע הוא מתעשר בנוזל הזרע הנוצר בפרוסטטה .כניסת
הנוזל המוהל את הזרע ,מן הפרוסטטה אל צינור השפיכה נעשית בגלל הבדלי הלחץ האוסמוטי,
דרך הצינוריות הפרוסטטיות .יש הבדלי לחץ בין הלחץ האוסמו-אוקוטי הגבוה הנוצר בנוזל הזרע
בגלל המרכיבים החלבוניים שלו ולחץ הנוזל הנמוך הסביבתי .נוסף לזאת נכנס הנוזל על ידי
צינוריות קטנות היוצאות מן האונות של הפרוסטטה .נוזל הזרע תורם לזרע את יכולת הניידות
כי הוא נעשה דליל יותר ואת ההגנה הבקטריאלית והוירלית שתורמים תאי הבולעניים שבו
המשמידים את הפתוגנים השונים ,בעיקר חיידקים .כמו כן נוזל הזרע עשיר ברמת סוכרים
גבוהה המשמשת מצבור אנרגיה לתנועת הזרע וחיוניותו .נוסף לסוכר הוא מכיל מספר אנזימים
ומרכיבים אחרים השומרים על פוריות הזרעים .התערובת בשופכה הפרוסטטית ,מוזרקת קדימה
על ידי התכווצות חזקה של השריר הבולברי ונדחפת לכיוון יציאה מהשופכה .המעבר בשופכה
לאורך הפין חייב להיות ללא הפרעות מכניות שאפשריות כהגדלה של הערמונית או צלקות
כתוצאה של מחלות מין כמו עגבת ,זיבה ופטריות .המעבר בפין ,שמביא את הנוזל הזה לתוך
הנרתיק של האשה ,ברוב המקרים ,הוא תהליך התלוי גם בתקינות המערכת הגניטלית הנשית
המקבלת ובתגובתה האימונולוגית-חיסונית.
קיים מרכיב נפשי בעל השפעה על בני הזוג וכן השפעות נוספות ,החל מקיום זיקפה ,טיפולים
תרופתיים או תגובות פסיכוסקסואליות .היות והפרשת הנוזלים והשפיכה נשלטות על ידי מערכת
העצבים האוטונומית ,כל תרופה ומחלה שפוגעות בתגובה האוטונומית הזו ,מפריעות לקיום
הפעולות ,פגיעות כגון טראומה לעמוד השדרה ,מולטיפל סקלרוזה ,אפילפסיה ,מעכבי אלפא
אדרנרגיים ומחלות סיסטמיות של סוכרת ,אתיליזם ,חומרים מדכאי מערכת העצבים המרכזית,
תרופות הרדמה ,חומרים מסיבי שינה ,נוגדי כאב ,מורידי חום וברביטורטים.
הנפח הנורמלי של השפיכה הוא כ 3 -סמ"ק וה PH -שלו אלקאלי .כל מיליליטר של נוזל מכיל
כמות של 81-021מליון זרעים מהם 61%לפחות בשלים ,בעלי מבנה תקין ובעלי כושר ניידות
מושלם .קיום יחסי מין קצובים ומתמידים שומר על פוריות הזרע וטריותו בגלל התנועה
המתמדת ורצוי לבצע אותם כל 48שעות ,במקרה של רצון להכנס להריון .יש משמעות לתנוחה כי
כאשר האישה נמצאת למעלה ,כוח המשיכה מפחית את תנועת הזרע בוגינה.
227
אורח חיים יכול להשפיע על איכות הזרע וכמותו .חומרים כמו אלכוהול ,תרופות ,סמים,
ניקוטין ,קפאין ותזונה בלתי מתאימה ,הם מרכיבים העלולים לשנות את כמות הזרע ואיכותו,
אמנם באופן זמני ,אך כאשר הנזק מצטבר הוא יהפוך להיות תמידי .יש עדות מדעית לכך שכמות
הזרע של הגברים בעולם הולכת ופוחתת ב 51 -השנים האחרונות .מחקרים שבדקו את איכות
הזרע בין השנים 60( 0938-0990עבודות) מדדו את הצפיפות הממוצעת של השפיכה הנורמלית
ומצאו ירידה מובהקת בצפיפות הזרע ,ירידה של 21%בנפחו ושל 58%באיכותו .בעיות בייצור
זרע נמצאו על רקע הורמונלי ,מולד ,חסימתי או מצטבר.
ישנה השפעה של הסביבה האקולוגית דרך זיהום ברעלים ,חומרי תעשיה וחומרי הדברה-
כימיקליים שונים ,עופרת במוצרי צריכה ומתכות כבדות נוספות ,חום ,קור ,קרינה ולבוש.
הזיהום הנפוץ ביותר בדרכי המין הוא קלמידיה .קיים נזק של חשיפה לאסטרוגנים שבחומרי
ההדברה .גורמי סיכון מובהקים כעישון ,אלכוהול ,סטרס ותזונה לקויה הם נכות של החברה
המערבית ,לכן ישנה פגיעה בפוריות של חברה זו יחסית ל"עולם השלישי" ,למרות האקולוגיה
המשותפת ,פחות או יותר .גם אפקט נפשי מושפע מהחברה ומשמעותי בהפחתת הילודה בנוסף
לאפקטים אחרים .כל גבר חווה בחייו תופעות של אובדן אונות ,עד כי הדבר נחשב נורמלי
לחלוטין .בעיות זיקפה יכולות להופיע בכל גיל ,גזע ,תרבות או קבוצה חברתית .התופעות
הפיזיות קשורה למכניזם עצבי או מצב של כלי הדם ,מלווה חולשה ,סטרס ועייפות .התופעה
הנפשית תלויה בשלמות האישיות ללא סכיזופרניה ,איזונה הנכון בלי דכאון וחרדה ,במצב רוח
תקין ,ביחסים בין אישיים ללא פחד ,מריבות או חוסר אמון ובטחון עצמי תקין .ההפרעות
בשפיכה הן שפיכה מוקדמת וחוסר שליטה ברפלקס השפיכה .חוסר יכולת להגיע לאורגזמה,
כאבים בהתנסות או חוסר נסיון וידע בביצוע יחסים בגלל ליקויים כמו פימוזיס.
11.2.2אורגזמה
היא תופעה של מערכת העצבים המרכזית שמשפיעה מאיזור הגניטליה על הפיזיולוגיה של כל
הגוף .סיפוק לתחושות המוח ושחרור רמות הטרנסמיטורים בדם .קיימת תקופת השהייה בה אי
אפשר להשיג זיקפה חוזרת .זמן השבת זרימת הדם לתקונה.
11.2.2מיניות האישה
גניקו-אורולוגיה הוא תחום ההבנה האורולוגית בטיפול בנשים .מבחינת ההתפתחות העוברית
והאנטומיה יש קשר מורפולוגי בין גברים לנשים ,יש קשר בין מערכת המין הנשית ומערכת
השתן .פגיעה במרכיב הגנטי מופיעה בחוסר התפתחות צינור המאלריאן ובתסמונות של חסר 17
,Hydroxylaseטרנר ( )45XOוקלייפלטר ( .)47XXYתחום החיבור ביניהם עוסק בעיקר בבעיות
רפיון רצפת האגן ,פגיעה ברצועות ונזק למבנים התומכים שמוביל לתופעות של צניחת הרחם,
השלפוחית והחלחולת (רקטום) או המעיים .כתוצאה מכך קיימת פגיעה בהטלת השתן וזו בעייה
אורולוגית .צניחת האברים הנשיים תלויה בניוון הרקמות הרכות ,העטיפות שלהן והרצועות
228
התומכות .הסיבות הן הגיל של המטופלות ,חוסר הורמוני מין ,נטייה תורשתית מולדת ונזק
מיילדותי בשל לידות מרובות ,קשות וממושכות ותינוקות עם משקל לידה גבוה.
קיימות שלוש דרגות צניחת האברים ורפיון האגן שהן קלה ,בינונית וקשה .גורמי סיכון
להתפתחות הצניחה הם עליה בלחץ התוך בטני על רקע השמנת יתר ,מחלות של צבירת נוזלים
ומימת ,תלונות של שיעול כרוני ועישון ,בעיות מתן צואה ועצירות כרונית ,גידולים באיזור.
חולשת רקמת החיבור יכולה להיות תופעת לוואי למחלות כלליות של רקמת החיבור .התסמינים
הם גוש רך ובולט דרך השפתיים שאפשר להכניסו פנימה והוא שב ובולט בכל מאמץ ועליית לחץ
תוך בטני .כמו כן תחושת כובד באגן ,קושי במתן שתן וצואה ,כאבי גב תחתון ,הפרעות בהליכה
וגירוי בתנועה .במקרים קשים מופיעים אי שליטה ,שארית שתן גדולה וזיהומים חוזרים.
נשים שרוצות להמשיך ללדת מקבלות טיפול שמרני של דיאטה ותרגילים מיוחדים ,פיזיותרפיה
ואימון השלפוחית .עליהן לקבל הדרכה לבדיקה עצמית .נשים שאינן מעוניינות בניתוח מקבלות
תרופות ,נרות ,טבעות או פאסרי של גומי ,לטקס או פוליאוריתן .מבחר הניתוחים הוא מהרמת
הרצועות עם פתיחת בטן או לפרוסקופיה ועד כריתת הרחם בניתוח על שם תומס בלייזר,
אמבוליזציה ותיקון פלסטי לאיזור .קיימת אפשרות של הזרקת טפלון ,סיליקון או כל קולואיד
אחר לבסיס השלפוחית באגן או השתלת סוגר מלאכותי.
בעיות בתפקוד המיני של הנשים הן תופעות שכיחות שאינן זוכות להתייחסות מספקת.
האטיולוגיה של הבעיות מבוססת על גורמים רפואיים ופסיכולוגיים :החל בהשפעה הורמונלית,
דרך בריאות נפשית עם חשק ,סיפוק ותפקוד חברתי תקין .יש קשר לחוויות מיניות בעבר ,רגשות
כלפי בן הזוג ,תפקודו וטיב מערכת היחסים ביניהם .מאז שנות ה 61-יצרו מסטרס וג'ונסון דגם
של תגובה מינית בעל ארבעה שלבים והם התרגשות ,מישור ,אביונה (אורגזמה) והרפייה.
ההתייחסות היא לגברים וגם לנשים .בשנת 2111הציגה Bassonדגם חדש של תגובה מינית ,עם
התייחסות בעיקר לנשים ,ביחסים ארוכי טווח .לפי זה נשים משתתפות במפגש מיני שלא על
בסיס תשוקה ,אלא רצון לקרבה רגשית ,מחויבות ,התקשרות ואינטימיות .עוררות מינית נוצרת
במרכיב פיזיולוגי שהוא הפרשת נוזל סיכה בלדן והתפתחות גודש ונפיחות באברי המין ,משנית
להרחבת כלי הדם .המרכיב הנפשי כולל קליטה ועיבוד של משמעות הגירוי המיני ,תרגומו לרגש
ומודעות לרגש הזה .הרחבת כלי הדם היא רפלקסיבית מיידית לגירוי המיני ,גם אם אינה מלווה
בהנאה .קיים ניתוק בין העוררות הגופנית של גודש וסיכוך לבין הרגש הנפשי.
השפעת ההורמונים :אסטרדיול ( )E2פועל על קולטנים של אסטרוגן בלדן ,בדגדגן ,בצוואר
הרחם ,בשופכן ובצוואר השלפוחית .הוא משגשג את תאי האפיתל ומעלה את זרימת הדם,
הפרשת הבלוטות המקומיות וויסות האנזים הקשור לחנקן חד-חמצני ( .)NOאנדרוגנים מופקים
על ידי השחלות ובלוטת יותרת הכליה (אדרנל) מכולסטרול .ההורמונים האלה יעילים ביותר והם
הטסטוסטרון ודהידרוטסטוסטרון ,5αשנמצאים קשורים לחלבון נושא בדם SHBGומעט
לאלבומין .תפקיד האנדרוגנים לשמר בריאות ,מצב רוח טוב ותפקוד מיני תקין .קיימים קשרים
בין הנוירוטרנסמיטורים השונים להורמוני המין.
229
הפעולה האומדנית הראשונה היא לאסוף נתונים מהאשה על רקע משפחתי וילדות מוקדמת,
קשר בין בני משפחת המקור ,גישה למיניות והשפעות דתיות על ההתבגרות וההתפתחות המינית.
בנוסף לשאול על הרקע הרפואי ועל מחלות ,תרופות וניתוחים .יש לקחת בחשבון את אורח
החיים הנוכחי ,מעמד כלכלי וחברתי ,מקצוע ,דפוסי התנהגות ,תפיסת אברי המין וקיום סטיות,
עם דגש על מהות התלונה העיקרית הנוכחית וציפיות מהטיפול.
תמיד יש לבדוק בדיקה גופנית של אברי המין החיצוניים בשימת דגש על שינויי צבע ,מרקם ועובי
העור ,כמות ופיזור שיער הערווה ,מבנה הלדן עם מתח שרירים ,צלקות ,היצרות והפרשה חריגה.
למשש את גודל הרחם ותנוחתו ,מקום החצוצרות והשחלות .לחפש סימני אלימות .לקחת
בדיקות כלליות של דם ושתן.
הטיפול בכל גיל מתחיל בחינוך מיני ,הדרכה להכרת עצמית של הגוף ,גירוי עצמי (אוננות),
התנהגות מינית ללא חדירה ,תרגילי מיקוד תחושתיים ,טיפול פסיכולוגי-קוגניטיבי ,טיפול זוגי,
מדיטציה ופיזיותרפיה של רצפת האגן .להציע טיפול בתרופות מקומיות ,בנטילה דרך הפה
והתערבות כירורגית במבחר ניתוחים .פיזיותרפיה לפי שיטת פאולה לחיזוק שרירים טבעתיים או
שיטת קיגל לחיזוק שרירי האגן ,שמטרותיהן שיפור התנועתיות ,ויסות התחושה ,הגברת זרימת
הדם ושיכוך הכאב .הטיפול ניתן על ידי צוות מטפלים המורכב מאורולוג ,מרופא נשים ,מאחיות
מיוחדות ,סקסולוג ,מטפלת זוגית ,סרוגייט ועוד לפי הצורך.
11.2.2פגיעה מוחית ופעילות מינית
השלכות התגובות הנוירופסיכולוגיות ,הקוגנטיביות (התנהגותיות) ,הרגשיות והתפקודיות
הבאות בעקבות פגיעה מוחית ,משפיעות בהחלט על התפקוד המיני ומלמדות על הקשר בין הנפש
לגוף .אוכלוסיית נפגעי המוח בעקבות טראומה ,הם בדרך כלל גברים צעירים שלפניהם תוחלת
חיים ארוכה והם נזקקים לטיפול מכין ופתרונות יעילים למצבם .יש בין נפגעי המוח ,מתבגרים
שלא השלימו את התבגרותם ועדיין לא חוו מערכת יחסים זוגית משמעותית ,שתהיה בסיס
לניסיון מיני מספק בעתיד .ידוע כי החוויה הטראומתית תרחיק אותם מחבריהם ולא תאפשר
להם להבשיל במסגרת אותם בני מין וגיל .פגיעת מוח בעייתית לנפגעים ובה במידה לסביבתם
הקרובה .על משפחתם ,בני ובנות זוגם ,חברים ומקורבים לסייע בתהליך השקום הארוך והקשה,
תוך מתן עזרה ותמיכה נפשית וחברתית .על הנפגעים להתמודד עם אובדן התפקוד המיני (שיש לו
חלק באותם אזורים במוח) ,התגובה המינית (התעוררות הליבידו) ,ירידה בריכוז ,ירידה
בתקשורת מילולית ובלתי מילולית שיוצרים את היחסים האינטימיים .המצב הרגשי יכול לבלום
את המשיכה המינית בגלל פגיעה בשיקול הדעת ,במודעות ובתפיסה ,עם ירידה משמעותית
בדימוי העצמי ,בדידות ודחייה .התנהגות מינית בלתי נשלטת היא מצב נדיר בנפגעי מוח והיא
גורמת מבוכה ,כעס ,בושה ופחד למשפחה ולצוות המטפלים ולהחמרת המצב של התרחקות
ודחייה .בחוסר שליטה נוצרת סכנת למחלות מין ולהריונות בלתי רצויים .הטיפול חייב להיות
קוגניטיבי ותרופתי במשותף.
231
נשים נפגעות מוח הן מעטות ואין כמעט ספרות רפואית שעוסקת בבעייתן .אין תוכניות שיקום
לנשים וחסר מידע מחקרי בנושא ,לכן הטיפול נעשה לפי סוג הבעיות שמתעוררות .מאחר
ובגברים חלק ממערכת הניקוז של השתן משותף גם למערכת הרבייה ,חוסר התפקוד שלו יכול
להשפיע על שתי מערכות .לכן מחלות מערכת המין הגברית הופכות להיות מחלות אורולוגיות.
11.2.2פעילות מינית ומחלות אחרות
הפרעות בזיקפה שכיחות בחולים סוכרתיים והמודעות לכך עלתה בשנים האחרונות .שכיחות
חוסר האונים נעה בין 37-75%לעומת 26%באוכלוסיה הכללית .חוסר האונים יופיע עשר שנים
מוקדם יותר לעומת גברים שאינם חולי סוכרת .מחלה זו פוגעת בהורמונים ,כלי דם ועצבים.
הפרעות בתפקוד המיני קשורות לחומרתה של מחלת העורקים הכליליים ,המספקים דם ללב.
הנזק הנובע מטרשת העורקים המערכתית והפרעה אנדותלית של כלי הדם ,מעלה את השכיחות
של הפרעות בזיקפה אצל גברים והפחתת הסיכוך בהפרשות אצל נשים .הבעיות חמורות יותר
כאשר החסימה היא בכלי הדם העורקיים באגן .בעקבותיה מופיע קושי להגיע לאורגזמה עד
חוסר פעילות מינית בכלל .משום כך היעדר תפקוד מיני והפרעות בתפקוד מיני תקין שכיחים
בקרב גברים ונשים עם מחלת לב כלילית ואחרי אוטם לב.
איור – 8קשר בין האשכים לשופכה
230
11.2אשכים
11.2.1אנטומיה ופיזיולוגיה
בעיות באשכים משפיעות על התפקוד של שתי המערכות :מערכת הרבייה ומערכת השתן.
התפקוד משרת את שמירת הגזע ,בבניית איפיונים זיכריים ,את יצירת הזרע ואת ההנאה
האנושית .בשל הצירוף הכפול הזה ,הממונה על הטיפולים בבעיות של אשכים הוא האורולוג.
מערכת הרבייה משפיעה על הגדילה ,על המטבוליזם התאי ועל השלמות הפיזית-נפשית.
המבנים במערכת המין הזכרית הם :אשכים ,חבל הזרע ובלוטות הזרע ,שק האשכים ,הפין
ובלוטות עזר נוספות כמו הערמונית ובלוטות על שם קופר .האשכים צורתם מעוגלת והם מוקפים
בעטיפה סיבית חיצונית ,הנקראת "גלימה לבנה" ( ,)Tunica albugineaשהיא חלק מהקרומים
שירדו אתם מחלל הבטן ומרקמם אלסטי .המדיאסטינום הפיברוטי של האשכים ,חודר פנימה
ויוצר מחיצות פיברוטיות בתוך גוף האשכים ,המחלקות אותם ל 211-311 -אוניות קטנות .כל
אונית מכילה 4-5אבוביות סמיניפרוסיות שמתנקזות לשוער ,ההילום ( ,)Hilumשהוא מעין אגן.
האוניות נשפכות לליבה ( ,)reteשממנה יוצאים צינורות הניקוז וחודרים את קרום הטוניקה
אלבוגינאה ונשפכים לאפידידימיס .האוניות עטופות סביב בתאי סרטולי העוזרים ביצירת הזרע
ומשמשים לתמיכה והזנה ,וגם תאי ליידינג המייצרים טסטוסטרון.
האפידידימיס הוא החלק הראשון של הצנרת החוצה מן האשכים אל הצינור הפרוסטטי ואל
השופכה .צורת האפידידימיס היא ראש ,גוף וזנב .האפידידימיס ממוקם מאחור בכל אשך ונפרד
משאר רקמת האשכים על ידי סדק עמוק .איזור הראש נקרא גם הגלובוס הגדול והוא יושב מעל
האשך .ראש האפידידימיס הוא החלק הרחיקני ,ההולך במקביל לחבל הזרע ()deferens ductus
ויוצר תוך כדי כך את גוף האפידידימיס .באיזור הזנב הנקרא גם הגלובוס הקטן ,האפידידימיס
מסתובב וחוזר בצורת צינור הזרע הבשל .זנב האפידידימיס משמש מקום מאגר של הזרע הבשל
למשך מספר ימים .ממנו יוצא חבל הזרע המכיל את כלי הדם ,הלימפה ,העצבים וצינור הזרע.
צינור הזרע ארוך עטוף בשכבת שרירים אורכיים ורוחביים ,בנוי ממברנה באזלית מחוזקת
ברקמת חיבור .הצינור מעוצבב על ידי הפלקסוס ההיפוגסטרי ,הוא בעל תנועה פריסטלטית
ומוליך את הזרע .כאשר הצינור עובר דרך שק האשכים הוא מקבל גירויים מרצפטורים
(חיישנים) תחושתיים ,עובר בתעלה המפשעתית עד לגובה שמעל שלפוחית השתן ,יורד ומתפצל
לבלוטת הזרע (בכל צד) וממשיך לצינור השפיכה בערמונית .בלוטות הזרע משמשות מאגר לזרע
ולנוזלי צינור הזרע בדרך היציאה .מתחת לראש האפידידימיס יוצא האפנדיקס של האשכים,
אשר הוא קטע מנוון של צינור המאלריאן ונקרא גם שלפוחית על שם מורגאגני.
האשכים מקבלים צורה בחיי העובר ,בחלל בטנו תחת הסרעפת וקרוב לכליות .במשך החודש
האחרון לחיי העוברות ,שהוא 24-35שבועות ,הם מתחילים לרדת מאחורי הצפק (הפריטוניאום)
לכיוון התעלה המפשעתית כדי לחרוג מחוץ לבטן ולאגן ולהגיע אל שק האשכים .בזמן הירידה,
האשכים פועלים כשתי יחידות נפרדות .הם מלווים על ידי כלי דם ,לימפה ,עצבים וצינורות
232
התומכים ברקמות ויוצרים יחד את צינור חבל הזרע ) .)Spermatic cordהם עוברים עם הצינור
את קרום הפריטוניאום ,שממשיך להתחלק מאוחר יותר והופך לטוניקה ואגינליס בשק
האשכים .הפריטוניאום יצר קודם את הטוניקה אלבוגיניאה שהיא רקמה פיברואלסטית דקה עם
שרירים חלקים קטנים ,חיצונית לאשכים שמרפדת את שק האשכים מבפנים .הכניסה בתעלה
המפשעתית מוקפת בשריר הקרימסטרי ושכבת הפסיה שלו ,עטיפת השריר ,מקיר הבטן.
חבל הזרע מכיל מספר מבנים :עורק הזרע והורידים ,שהם פלקסוס בשם פמפיניפורמי (שפרושו
צביר .)Pampiniform flexusביניהם נמצא צינור הזרע עם הצינוריות ,כלי לימפה ,עצבים,
רקמת חיבור והכל עטוף בשכבה דקה של שרירים חלקים .החלק העצבי בא מסיבים
פאראסימפטטיים של עצב הואגוס ,העצב הקרניאלי העשירי וסיבים סימפטטיים מהגנגליון
החזי .אותם סיבים פנימיים שנמשכים מהם מוליכים את האימפולסים פנימה .חבל זה ממשיך
ועובר מן הטבעת המפשעתית ,דרך קיר הבטן הפנימי לתעלה המפשעתית (אינגואינלית) ועד שק
האשכים .כאשר האשכים יורדים בתעלה ,גם הקרום הפריטוניאלי יורד אתם והופך להיות חלק
מן המעטפות של האשכים בשק האשכים ,כפי שצויין .עטיפות האשכים בשק הן העטיפה
הקרובה שהיא טוניקה אלבוגיניאה והשניה טוניקה ואגינליס שהיא ספוגית ( serous tunica
,)vaginalisכפולה ומפרידה בין האשכים למעטפת שק האשכים .אם התעלה המפשעתית דרכה
ירדו ,אינה נאטמת ונשארת פתוחה נשמר קשר לחלל הבטן .וכאשר נשאר שק בטני פתוח אל
מעטפות האשכים ,קיימת סכנה להופעת הרניה" ,שבר-בקע" ,בגיל מבוגר יותר .כשנוצר בקע
מפשעתי הוא נפתח אל אזור עצם הקולית ,אל שק האשכים או בשיפולי הבטן מהצד החיצוני של
התעלה המפשעתית.
כל המבנים בתוך שק האשכים עטופים בפסיה רוחבית ,פנימית מקיר הבטן .מעליה השריר
הקרמסטרי שמעליו עוד שכבת פסיה חיצונית.
כניסת האשכים לשק ,נועדה להחזיק אותם בטמפרטורה נמוכה משאר חום הגוף ב 2-מעלות
צלסיוס ,בסביבות 34מעלות צלסיוס ,חום המתאים ליצירת זרע במצב אופטימלי ותקין.
הטמפרטורה הנמוכה חיונית לתהליך הייצור .יצירת הזרע מורכבת ונמשכת כחושיים וחצי בתוך
האשכים .התעלה הזכרית מחולקת לשניים :תעלה פנימית ותעלה חיצונית .התעלה הפנימית
בנויה משלל צינורות המתאחדים לעשרה צינורות ניקוז עיקריים ,שבאים מאחור ועוברים לראש
האפידידימיס .הראש הוא אבר קטן מעוגל בקצוות שמונח בשטח הפנים האחורי של האשכים.
האפידידימיס אורכו כ 5 -ס"מ והוא צר מאד 8 ,מ"מ בלבד רוחבו המירבי .באבוביות שלו יש
צינורות מפותלים ודקים של התעלות הסמיניפרוסיות שבדופן הבשרנית שלהן נוצר הזרע.
התעלות עשויות תאי גרם ,שם מתחילה ההבשלה המינית ממיטוזיס עד המיוזיס ויצירת
ספרמטידות ,תאי מין ,בעלי 23כרומוזומים .התהליך מתחיל בהשפעת הורמונים גונדוטרופיים
וממשיך כל החיים .תאי הזרע הצעירים ביותר נמצאים בהיקף האבובית ויש להם הופעה
כדורית .ככל שהם בוגרים יותר במהלך הספרמטוגנזה ,הם עוברים מההיקף למרכז האבובית,
233
שם הם מבשילים לגמרי ,אבל ללא יכולת תנועה .תא הזרע הכדורי ,הבוסר ,יש לו גרעין גדול
המכיל את החומר התורשתי ,הוא מצטמצם בהבשלה והופך להיות קטן וחד ,לצורך חדירה
לביצית .הראש הקטן יחסית ,קל יותר לניידות על ידי הזנב ,בלי לפגוע בעשרים ושלושה
הכרומוזומים .באשכים עצמם ישנם מספר רב של צינורות זרע ,בהם מסתיימת הבשלת הזרע
עצמו .צינורות האיסוף מוליכים את הזרע אל התעלה השניה ,לאחר גמר תהליך ייצור הזרע.
התעלה השניה שהיא תעלה חיצונית המוליכה מהאפידידימיס ודרכו ,בצינורות רחבים יותר כלפי
מעלה ,אל חבל הזרע ( .)vas deferensתאי הזרע שהם בשלים ,אחרי שהם עוברים במשך 01ימים
את יותרת האשך ומקבלים את התנועתיות ומיטב הפוריות ,ממשיכים דרכם בצינור מוליך הזרע.
חבל זה חוזר אל הבטן ,מאחורי הפריטוניאום ,תוך פיתול באזור בסיס שלפוחית השתן ויוצר את
ההסתעפות של כיסים קטנים לאכסון זרע הנקראים שלפוחיות הזרע .שלפוחיות הזרע ,שעטופות
ברקמת שרירים חלקים דקה ,הן מקום אכסון של זרע ומייצרות נוזל חלבוני מזין ובסיסי העוזר
לו בתנועתיות ובמטבוליזם .נוזל הזרע ,ששני שליש ממנו נמצא בשתי השלפוחיות ,מכיל את
הסוכר המיוחד פרוקטוז ונשמר לצורך שפיכת זרע בכמות גדולה .הנוזל מצטרף לשפיכה על ידי
התכווצות השרירים בזמן קיום המשגל .המעבר באותו צינור מצטמצם והופך להיות הצינור
שנכנס לערמונית ונקרא צינור השפיכה ( .)ejaculatory ductכאשר הצינור עובר דרך הפרוסטטה
הוא מועשר בנוזל זרע נוסף ,עוד שליש אחד של נוזל חומצי שנשפך אל השופכה הפרוסטטית ,יחד
עם זרע מעורב בשתן.
צינור השופכה שמתחיל בצוואר השלפוחית ,עובר בפין ומגיע עד קצהו והוא מקשר לפי הצורך,
אל הוגינה .לשופכה בלוטות נוספות קטנות על פניה שנקראות בלוטות ליטרה ()Littre's glands
המפרישות ריר-מוקוז שעוזר בתנועת הזרע .קיימות בשופכה הפרוסטטית שתי בלוטות בולבריות
משני צידיה וגם הן תורמות נוזל רירי של סיכה בסיסית ,למאמץ הכללי של יצירת סביבה תומכת
לזרע .נוזל זה שוטף את החומציות המצטברת באופן טבעי בתוך השופכה .אותו קטע שופכה
פרוסטטית ,סגור בשני דמויי ספינקטר :אחד פנימי בצוואר השלפוחית ,עשוי שרירים חלקים
ומוזן בגירויים סימפטטיים ופאראסימפטטיים ואחד חיצוני שנמצא בנקודה שהשופכה חודרת
את הדיאפרגמה האורוגניטלית ,מתכווץ על ידי שרירי הבטן באופן בלתי רצוני .כל הצנרת עד
הערמונית היא כפולה לשני האשכים ,משני צדי הגוף .הערמונית (פרוסטטה) היא גוף עגול המקיף
את השופכה ויושב מתחת לצוואר השלפוחית .הערמונית בעלת קפסולה (קליפה) של סיבי שריר
חלקים המכווצים את אוניות הבלוטה ואת 31-61הענפים הנפתחים לצינור השפיכה .היא
מפרישה את הנוזל החלבי ,דליל ומעט חומצי כדי לנקות את השופכה ולהכינה למעבר הזרע.
הנוזל הפרוסטטי מכיל בנוסף לסוכר ,כולסטרול ,מעט חלבונים ,פרוסטגלנדינים (להגנה),
פיברינוליזין ופיברינוגן (לתנועה) מתכות מיוחדות כמו אבץ ,שיש להן השפעה על כושר הפוריות
של תאי הזרע ועמידותם .במחקר נבדקו מספר פרמטרים כמו ריכוז תאי הזרע שהוא כ 81 -מליון
זרעונים במיליליטר אחד ( )Lipshultz & Howards 1983ומספיק כדי להביא להפרייה .בכדי
234
לקיים הפרייה חשובים גם ההתאמה בין זכר-נקבה ,איכות הזרע ,גיל המשתתפים ,תדירות
המשגלים וסביבה פיזית נכונה .הזרע יכול להתקיים עד ששה שבועות במערכת המין הזכרית,
אבל שורד מקסימום 48שעות בדרכי המין הנשיות .בעת המשגל ההפרשה הראשונית היא של
הבלוטות ע"ש קופר ,הנמצאות מתחת לערמונית ,באספקט המרוחק של השופכה קרוב לאיזור
התחלת הפין .הן שמסככות את המערכת בשלב הזיקפה ודולפות דרך הפין החוצה מהעטרה .רק
אז באה הפרשה נוספת מהערמונית .במצב מכין זה מופרשים תאי הזרע שנאגרו במאגר התחתון
של זנב האפידידימיס ,באמפולה של הצינור מוליך הזרע ובמאגרים העליונים של תכולת
שלפוחיות הזרע .כל הנוזל שוטף את המערכת לסיום ודוחף את הכל קדימה.
מערכת ההתרבות מתחילה באופן זהה אצל גברים ונשים ,עד השבוע השמיני להתפתחות ואחר
כך ממשיכה עדיין להיות דומה .האשכים הנם בעלי תפקיד כפול לשם יצירת הזרע ,בתאי גרמינל,
בחצוצרות הסמיניפורמיות ולשם הפרשת הורמון המין הזכרי טסטוסטרון ,המשרה ומשמר את
מאפייני המין הגבריים .אצל מטופלים זקנים ,השריר מאבד את הטונוס שלו ושק האשכים נראה
מדולדל ,מה גם שהאשכים עצמם מאבדים מגודלם ונפחם.
איסוף נתונים מתמקד בהיסטוריה הרפואית של המטופלים ,אנמנזה של מחלות ,שימוש
בתרופות ,סמים ואלכוהול ובמיוחד בפעילות המינית המקובלת עליהם .באותו זמן עושים גם
אומדן גופני ובודקים שינויים בהשתנה ,תקינות מערכת השתן והגדלת הערמונית.
בדיקת הסתכלות על האשכים מתחילה בשק האשכים .מסתכלים על גודלו ,צורתו ,מראהו
הכללי ומשווים סימטרית מצד לצד .באופן נורמלי העור של שק האשכים בעל פיגמנטציה יותר
כהה משאר עור הגוף .עליו יכולים להופיע כיבים שיעידו על דלקות כמו סיפיליס ,זיבה או שחפת,
שגשוג תאים של גידול ,גראנולומה (מעין יבלת) או קונדילומה (מעין גידול שפיר של כלי דם).
אשך שמאלי נמוך וגדול מאשך ימני .שריר הדרטוס ,הוא שכבה של שריר חלק בתוך שק
האשכים ,מתכווץ בקור ומתרחב בחום .כדי לבדוק את החלק האחורי ,מרימים את שק האשכים
ומסתכלים אם ישנן תופעות כמו בצקת ,גבשושיות או התרחבות ורידים .התפתחות מסה דלה
בנפח ,בצד אחד או בשני הצדדים יכולה להעיד על טמירות אשכים .בצקת או תחושת נוזלים
יכולה להיגרם על ידי ציסטה ,הרניה מתוך התעלה המפשעתית ,הידרוצלה ,המטוצלה
וספרמטוצלה (הצטברות דם וזרע בטוניקה וגינליס) .נפיחות כואבת יכולה להיות דלקת של
האפידידימיס ,של האשכים ( ,)Orchitisקפול חבל הזרע או סבוב של הרניה מפשעתית.
מישוש פיזי עדין של שק האשכים נעשה עם אגודלים ושתי האצבעות הראשונות הנגדיות .יש
לבדוק גודל ,צורה ,הרכב ,תחושה וגמישות .האשכים אמורים להיות רכים ,חופשיים בתנועתם
בתוך השק ,מעוגלים ,ללא בליטות או גבשושיות ואלסטיים .תחושה היענות במרקם כמו של
כדור גומי .כל קשרית חסרת כאב יכולה להיות התחלה של גידול ,במיוחד בגילים 21-35שנה.
הופעת ציסטה צהובה שגודלה כסנטימטר אחד ,אופיינית לקבוצות אוכלוסיה מסוימות ואינה
ממאירה .ממששים את האברים השונים ,ורידים נוקשים יכולים להיות דליות .נוקשות בחבל
235
הזרע יכולה להעיד על דלקת .אפשר להחשיך את חדר הבדיקה ולהאיר את שק האשכים באור
מאחוריו .האור עובר את המסה של הרקמה ואם יש כתם אדום עמום הוא יכול להעיד על נוכחות
נוזל סרוטי ,דם ,גידולים או הרניה .לפעמים השינוי מראה פיתול האשך כשהקורד שהסתובב
גורר את האשך לאחור ,לכיוון התעלה המפשעתית .בדיקת האונות בזמן שינה ,במעבדה ,בודקת
זיקפה ללא השפעה הכרתית מכוונת .באותו זמן שמים כתם צבע של כספית ובוחנים את השינוי
בעובי הפין .בודקים את זרימת הדם בעורקי הפין על ידי מכשיר דופלר .נעשית בדיקה עצבית של
הפעילות החשמלית בפין .העיקר מתן אפשרות לשיחה עם אדם ידידותי למטופלים ,פסיכולוג
קליני ,רופא משפחה ,אחות קהילה או עובדת סוציאלית ,שתעזור לנטר גורמים נפשיים.
בדיקות הערמונית הן בצוע בדיקה ידנית הנעשית דרך הרקטום ,לקחת בדיקת דם ל,PSA-
האולטרסאונד יהיה רקטלי או בטני .הבדיקות נעשות כדי לשלול הפרעות מכניות וחסימות.
איור – 9בדיקת אשכים עצמית
התאמת איור מתוך )Textbook of Medical-Surgical Nursing (2008
)M. Jermonds (pp.1771
236
בדיקת אשכים עצמית:
הבדיקה העצמית נעשית פעם בחודש ,אחרי מקלחת חמה או אחרי אמבטיה חמה ,מאחר והחום
עוזר בשחרור כללי והבדיקה לוקחת מספר דקות.
.0עמוד לפני הראי ,הסתכל על העור של שק האשכים ושים לב לכל פגם בצורה :צבע,
בליטות או שקעים ,פצעים ,דלקות או צלקות.
.2בדוק כל אשך בנפרד בשתי ידים .האצבעות מתחת לשק האשכים והאגודל מעליו .יש
לסובב בעדינות את האשך בין האצבעות .זה נורמלי שאשך אחד גדול מהשני.
.3מצא את האפידידימיס (יותרת האשך) במישוש .הוא רך ,צינורי ונמצא מאחורי האשך.
תדאג לוודא שאינך מתבלבל עם בלוטת לימפה מוגדלת.
.4אם מצאת באשך גוש כלשהו ,קטן או גדול ,חובה עליך לדווח על כך מיד ,זה יכול להיות
סרטן .רוב הגושים או הבליטות נמצאים בצד האשך .הסיכוי לטפל בזמן ולשרוד מסרטן
תלוי בגילוי מוקדם .זכור לא כל גוש הוא סרטני והוא יכול להיות פשוט ציסטה!
11.2.2דלקות אשכים
דלקות דרכי המין נפוצות מאד בחברה המתירנית שלנו ,ברוב חלקי העולם .הדלקות מועברות על
ידי מיקרואורגניזמים שונים שנמצאים בעור ובריריות של השופכה ,צוואר הרחם ,הנרתיק,
הרקטום ומערכת פה-לוע .דרכי ההדבקה הן :דרך הלימפה ,דרך זרם הדם וזיהום עולה מצינור
הזרע .חייבים לחקור קודם את ההיסטוריה הגופנית והרפואית של הפונים .על החולים לתת
תיאור מדוייק של סימני מחלתם ,התקדמותה ,מראה הפצעים ,מיקומם המדוייק ואיפיונים
אחרים .הטיפול המייטבי הוא מניעה .יש לתת מידע על גורמי סיכון ,כללי התנהגות נאותים,
שימוש באביזרי עזר כמו קונדום ודיאפרגמה ,שמומלץ בתקופת האיידס .להתנהל בסקס בטוח
עם בן זוג ידוע וקבוע ולהמנע משותפי מין רבים .להמנע מיחסי מין עם אנשים החשודים למחלת
מין עד שטופלה מחלתם .לדעת לבקש עזרה בחשד להידבקות ,לפנות באופן מיידי וללא רגשות
בושה שמגבילה ומגבירה את סיכוני התחלואה .למנוע סכנת העברת המחלה הלאה .מחלות אלה
חייבות דיווח למשרד הבריאות ולקהילה ,תוך שמירת הפרטיות של המטופלים במידת האפשר.
דלקת האשכים ( )Orchitisהיא דלקת של כל האשך ,חד או דו צדדית ,הנגרמת על ידי חיידקים,
וירוסים ,ספירוכטות ,פרזיטים ,טראומה ,גורמים כימיקליים כיוד ,תליום ,עופרת ואלכוהול,
טוקסינים וגורמים נוספים בלתי ידועים .מחלת החזרת ( )Mumpsהיא דוגמה לגורם דלקתי
שמלווה בכאבים ,נפיחות בצקתית ומסוכן לפוריות ,על כן מחסנים ילדים בפני המחלה .חיסון זה
ניתן לכל הילדים ,במיוחד לזכרים .מבוגרים שאינם מחוסנים ונחשפים למחלת החזרת ,אחד
מכל חמישה יפתח דלקת אשכים תוך 4-7ימים אחרי הופעת הנפיחות מתחת ללסתות ותחת
בלוטות הרוק הצוואריות .אפילו במחלה קלה יכולה להופיע אטרופיה של האשכים ,שלפעמים
237
מלווה בעקרות וחוסר אונים .חשיפה מאוחרת מחייבת לתת ,לאותם שאינם מחוסנים ,גמא-
גלובולינים באופן מיידי.
הטיפול במצבי זיהום של חיידקים ,וירוסים או פטריות ,מתאים למזהמים .טיפול מקומי מחייב
להרים את האשכים על כרית ,לשים עליהם כיס קרח מרופד כדי למנוע כווית קור וכך להוריד
את הבצקת .מוסיפים טיפול תרופתי של אנטיביוטיקה ,מורידי חום למיניהם ,מפחיתי דלקת
ומשככי כאבים .זיהום חיידקי נגרם ברובו על ידי יחסי מין .הנפוצים הם חיידקי הזיבה,
קלמידיה ,טריכומונס ,E. coli ,קליבסיאלה ,פסאודומונס אארוגינוזה וזני סטפילוקוקוס
וסטרפטוקוקוס.
איידס (וירוס הכשל החיסוני) גורם למאכסנו לפתח כשל במערכת החיסון .מאז 0993ההגדרה
של המחלה כוללת ספירה של תאי CD4חיוביים בתוך דגימה של 211תאים במימיליטר מעוקב
או פחות .תאים אלה הם לימפוציטים ומשמשים תאי מטרה של הוירוס .קיימים מדגמים נוספים
לאמוד את ההפחתה החיסונית כסמנים לחומרת המחלה .אפשר להדבק במגע מיני ובהזרקה
במחט מזוהמת ,בצורה תת-עורית או לוריד בזמן שחולקים בסמים .תינוק ברחם יכול להדבק
מאימו החולה .צוות רפואי-סיעודי יכול להדבק מפציעה של חומר מזוהם ,על כן קיימת חובת
השימוש בכפפות בכל טיפול .להקפיד על מניעת זיהום של כל הצוות (עובדי מעבדה ונקיון)
ולהגביר את ההשגחה .קיימת חובת דיווח מיידית בכל מקרה של חשיפה .יש צורך בהקפדה על
לבישת כפפות בכל התערבות שיש בה נוכחות דם ,ללא קשר למצבו הבריאותי של האדם.
זיבה ,גונוריאה נגרמת על ידי חיידק הניסריה שהוא חיידק גרם שלילי חודר לתא ,דיפלוקוקוס
ומלווה בזיהום משני על ידי קלמידיה .נשים צעירות בנות 06-24שנים בעלות הסיכון הגדול
ביותר ללקות במחלה .נשים בהריון יכולות להדביק את התינוק בזמן הלידה הנרתיקית.
התינוקות נוטים לפתח דלקת עינים על רקע הקלמידיה ו 21%-מפתחים דלקת ריאות ממנה.
תינוקות של נשים עם זיבה בעלי סיכון ללקות בדלקת עינים ,בדלקת פרקים ,דלקת קרום המוח,
כיבים בקרקפת על רקע אלקטרודת הניטור וזיהום כללי-ספטי .דלקות כאלה אצל נשים שרק
נושאות את החיידק ,אינן מלוות בסימפטומים קשים בדרך כלל .אבל כשיש סימנים קליניים הן
מופיעות כדלקות ריריות-מוגלתיות של צוואר הרחם עם הפרשה מרובה שיוצאת מתעלת הרחם.
הנשים סובלות מתסמינים של דלקת דרכי השתן התחתונות .גם גברים יכולים להיות לרוב ללא
סימפטומים ,אבל כאשר הם סובלים מסימנים ,אלה תופעות של צריבה ושריפה בקצה המאטוס
של הפין בזמן ההשתנה ופליטת הזרע .גברים סובלים מכאב באשכים .הניסריה של הגונוריאה
מזהמת את הרירית של השופכה כאשר הגונוקוקים חודרים לתוך הרקמה לעומקה ,אז הפין
מתמלא בכדוריות לבנות וריבוי של אורגניזמים .שחרור הטוקסינים שלהם הורס את האפיתל של
השופכה ובמקומו נוצרים תאי דלקת .הגונוקוקים שנאגרים בשופכה יוצאים החוצה דרך הפתח
בצורת נוזל מוגלתי ואילו הטריכומונס של הקלמידיה נוזל בצורה לבנה בעלת מראה חלבי.
זמן הדגירה של הגונוקוקים הוא 3-5ימים .ההשתנה והשפיכה הם מוגלתיים .זיהום הערמונית
נגרם על ידי עליה חוזרת מהאפידידימיס דרך צינור הזרע .החיידק יכול לעשות כיסים מוגלתיים
238
וכיבים בערמונית ,בבלוטה על שם קופר ,בבלוטה על שם טיסון ובשופכה .מתן טיפול כימותרפי
מפחית את התקפי המחלה ,את משכה ואת הסיבוכים .האשכים נפוחים ומתמלאים בהפרשות.
לעתים הם אינם מגיבים לאנטיביוטיקה ולעתים הם עוברים לשלב של מחלה כרונית .בזמן כזה
יש צורך בהתערבות כירורגית של ניקוז הכיסים וכריתתם.
נשים סובלות מסיבוך של דלקת האגן ,מופיע הריון מחוץ לרחם ,דלקת רירית הרחם
(אנדומטריטיס) ,עקרות משנית או בעיות הריוניות .גברים סובלים מסיבוכים של דלקות כואבות
ומפרישות של דרכי השתן והמין .לפעמים מופיעה דלקת פרקים לכולם ולפעמים הרעלת הדם.
האנטיביוטיקה המתאימה היא ממשפחת הפניצילינים וטטרציקלין .מאחר והניסריה הולכת עם
הקלמידיה יש לתת כיסוי רחב של אנטיביוטיקה בתוספת דוקסילין ואזיטרומיצין .קיימת
העדפה למתן אנטיביוטיקה לוריד ממשפחת הצפלוספורינים והקינולונים .במתן האנטיביוטיקה
צריך להמנע ממתן התרופות לאישה הריונית .יש לבחור שימוש בתרופות אלטרנטיביות לנשים
בהריון או לאנשים הרגישים לתרופות השונות .לפעמים באים לביקורת מטופלים שעדיין עם
סימני המחלה .אם אין תגובה מהירה לטיפול יש לבדוק חשש לעגבת או איידס.
עגבת נגרמת על ידי ספירוכטה בשם טריפונמה פלידום ומכונה סיפיליס .היא הרבה פחות נפוצה
מאשר בעבר ,אך עדיין מתגלים ממצאים שלאחר המוות אצל נפטרים שבאשכיהם דלקת כרונית.
המחלה מופיעה בצורת רקמה פיברוטית באיזור האשכים או רקמה נמקית דביקה .התופעה
יכולה להיות חד-צדדית או דו-צדדית ,ללא כאבים ובדרך כלל בלתי ידועה לנפגע וגם למטפלים.
יכולה לעבור מהאם לתינוק בלידה.
המחלה היא בעלת שלושה שלבים :ראשונית ,משנית או שלישונית .המצבים השונים תלויים
במשך הזיהום ,בזיהוי הקליני והם הבסיס להחלטות הטיפוליות .השלב הראשוני הוא 2-3
שבועות אחרי ההדבקה ,כאשר הפצעים שאינם כואבים מופיעים פתאום ונעלמים בעצמם אחרי
חודשיים ללא טיפול .בשלב השני יש חדירה של הספירוכטה לדם ,ממקום הפצעים ,והפיכתה
למחלה זיהומית כללית .ההתפרצות היא 2-8שבועות לאחר הופעת הפצעים ומערבת את כל
הגוף ,הידים והרגליים ,כולל הכפות .ההדבקה היא במגע בפצעים .הסימנים הם התנפחות
הבלוטות ,דלקת פרקים ,דלקת קרום המוח ,התקרחות השיער ,חום ,קדחת ואובדן משקל .אחרי
השלב השני ישנה תקופת חביון ,ללא סימנים וסימפטומים אצל החולים .לפעמים חוזר ובא
השלב השני .בשלב השלישי ,שהוא השלב הסופי של המחלה 21-41% ,נשארים ללא סימנים.
ההתקדמות של הזיהום הדרגתית ואיטית עם אפשרות לפגוע בכל איבר בגוף ,בכלי דם ובעיקר
בעצבים .הביטוי של פגיעה במערכת העצבים המרכזית הוא דמנציה-שטיון ,פסיכוזה ,שיתוקים
מפוזרים ,שבץ מוחי או דלקת קרום המוח חוזרת .יש קושי באיבחון ולכן הבדיקה המעבדתית
המשמעותית היא הצמחת תרבית של רקמה שנלקחת מהפצעים ומציאת הספירוכטות .בדיקות
סרולוגיות הן מבחן טרופונמה ישנה או איננה .מבחן אחר שאינו לטריפונמה דווקא הוא מבחן
פלסמה מהיר )VDRL( Venereal Disease Research Laboratoryשצריך להיות שלילי .אחרי
מתן טיפול ,חייבים להיות שנתיים במעקב עד לתוצאות שלילות לחלוטין .מבחן ספציפי אחר הוא
239
של ספיגה פלואוריסנטית קורנת של האנטיבודיס לטריפונמה ומבחן מיקרוהמגלוטינציה .עגבת
יחודית של האפידידימיס בלבד קשה לזיהוי בגלל העדר סימנים וחוסר אפשרות לראות את
האפידידימיס עצמו .באורכיטיס על רקע עגבת ישנה תופעה של נפיחות באשכים שנקראת "כדור
ביליארד" .מופיעה גם בשלב החביון בגלל הסננה של תאי פלסמה ותאי סיבים לתוך הרקמה ,ללא
היווצרות גרנולומות .תופעת ה"גומה" הדביקה מאפיינת את הבלוטות הנמקיות ,בתוך
האיזורים הנגועים שהופכים לנוקשים .אף פעם לא מתלוות תלונות על כאב ,למרות התנפחות
התעלות המפשעתיות.
הטיפול בכל השלבים הוא מתן אנטיביוטיקה ממשפחת הפניצילינים בזריקות לוריד או לשריר.
במחלה מתקדמת הזרקות של פניצילין שלוש פעמים בשבוע ,כמשך הזמן שחלף מאז ההדבקה.
כאשר קיים חשש לרגישות לאנטיביוטיקה אצל המטופל המוזרק ,הוא יישאר להשגחה במשך 31
דקות .קיים פרוטוקול מיוחד לנשים בהריון ,לילדים קטנים ,לתינוקות בלידה ולפגיעה עצבית.
הרגישים לפניצילין יקבלו דוקסיציקלין שהוא Vibramycinאו אנטיביוטיקה ממשפחת
הקינולונים בשם ציפרופלוקסצין ואופלוקסצין .אנטיביוטיקה מהצפלוספורינים היא הרוספין
והצפטאקסים והיא אינה מתאימה לאותם מטופלים שרגישים לפניצילין.
דלקת יותרת האשך ( )Epididymitisנגרמת בדרך כלל מזיהום עולה של פתוגנים מן השופכה,
דרך צינור השפיכה ודרך חבל הזרע .בגיל המבוגר הפתוגן הנפוץ הוא אי קולי שבא מזיהום
צואתי .בגילים מעל 35שנה ,זיהום עולה יכול להיות בגלל הכנסת קטטר .בדרך כלל הגורם
הזיהומי אצל צעירים הוא על רקע מחלות מין בעיקר קלמידיה ,טריכומונס וזיבה (גונוריאה).
זיהום זה יכול להיות אצל תינוקות שעברו "ברית מילה" לא היגיינית ואצל אנשים שעוברים
ברית מילה מאוחרת .התערבויות אורולוגיות וכירוגיות שונות הן פוטנציאל לחשיפה לפתוגנים.
בניתוחי פרוסטטה ,קיים סיכון שיופיע זיהום מפיזור דלקות של הערמונית .זיהום דרך הדם יכול
לעבור מאברים אחרים כמו זיהום של המופילוס אינפלואנזה ,קריפטוקוקוס ,ברוצלה ושחפת.
התרופה אמיודרון ( )Procoreמתרכזת באופן סלקטיבי באפידידימיס ויכולה לגרום לו לדלקת
כימית בראשו ,לכן חייבת להיות מודעות לסכנות החומר הזה ויש לעקוב באופן קפדני אחר
המינון המדויק של התרופה .בצקת באפידידימיס יכולה להגדיל אותו עד פי 01מגודלו הנורמלי.
אם ישנה מעורבות האשכים והמטופלים מתלוננים על כאב חד-צדדי תחילה ,שמתפתח להיות
בצקת ונפיחות בשק האשכים ,אז קשה לעשות אבחנה מבדלת מהידרוצלה .הרמת האשכים
מפחיתה את הכאב .בעקבות הדלקת מופיעים חום ,צמרמורת וסימפטומים של דלקת בשלפוחית
השתן .המטופלים מתארים בחילה ושנויים במתן השתן כמו כאבים בהשתנה ,דחיפות ותכיפות.
השתן מכיל מוגלה וחיידקים .עושים משטח שתן למציאת הפתוגנים ,תרבית ורגישות ובדיקות
דם ,במיוחד ספירה מלאה ותרבית דם .אולטרה סאונד של שק האשכים יכול לעזור בזיהוי
הבעייה ודופלר של זרימת הדם יעזור באבחנה מבדלת.
הטיפול הוא מנוחה במיטה ,הרמת שק האשכים לשם שיפור הניקוז הלימפתי ומניעת לחץ על
צינור הזרע .הקלת כאבים על ידי שימוש בכיס קרח עטוף או רטיות קרות .מתן תרופות משככות
241
כאבים ותרופות לא סטרואידיות ( .)NSAIDלפעמים מורחים משחת אנטיביוטית בצורה
מקומית כדי להפחית את הבצקת .במשך הזמן אפשר לעבור לחימום מקומי ואמבטיות חמות.
אם קיימות הפרעות במתן השתן ,רצוי הכניס קטטר סופרה פוביק .אם נוצר כיס מוגלה לנקז
אותו באופן כירורגי .לא לקיים יחסי מין עד שיש התחלת ריפוי הדלקת .כאשר הטיפול הוא
אנטיביוטי ,להעדיף תרופה משפחת הקינולונים או ,Septrinממשפחת הסולפה ,במשך כ01 -
ימים .לקלמידיה עדיף דוקסיצילין .אם תוך שבועיים עד ארבעה אין הטבה בתופעה ,יש לחשוש
שתחת הדלקת מסתתר גידול של האשכים .כאשר יש דלקות חוזרות או כאשר הדלקת הופכת
להיות כרונית וכואבת ,כדאי לכרות את האפידידימיס מהאשכים.
שחפת ( - )TBשחפת של מערכת המין נדירה ביותר .באנגליה דווח על אלף מקרי שחפת בעשר
השנים האחרונות ,ורק שמונה חולים מתוכם סבלו משחפת של דרכי המין .הנגעים היו לרוב
בערמונית ובצינורות הזרע ,כאשר מעורבות האשכים עצמם היתה נדירה עוד יותר.
התהליך השחפתי יכול להיווצר בשתי דרכים :על ידי מעורבות נמשכת של התהליך השחפתי
באיזור ,שמגיע דרך הכליות ,עובר אל הערמונית ,חודר אל בלוטות הזרע וצינורות הזרע ומשם
לאשכים עצמם ,בצורת פיזור מקומי או בעקבות פיזור המזהמים בזרם הדם כשהמקור הוא
כלייתי .כמעט ולא מתועדת מעורבות של האשכים ללא פגיעה בצינורות הזרע .מעורבות באשך
בלבד מעידה על פיזור בדרך הדם והוא מצב נדיר .אצל רוב החולים המקור כאמור הוא התהליך
הדלקתי בכליה שעבר למערכת המין הזכרית והדביק את האשכים עצמם .זו מחלה אופיינית
לגברים צעירים .תופעת ההדבקה היא מאוחרת ולרוב דו-צדדית .לפעמים מזהים את התסמונת
שמתחילה בריאות.
הדלקת באשכים סוערת וכואבת ומלווה בהפרשה מוגלתית .בהמשך היא נהפכת למחלה כרונית.
הפגיעה הקלינית מתחילה בהגדלת שק האשכים ,הפחתה ברגישותו ומישוש גוש שקשה לזהות
את טיבו .ההבראה איטית תוך יצירת צלקת (קברנה) אופיינית לשחפת ,עם פיברוזיס והסתיידות.
לפעמים ישנה פגיעה בעור או ישנה הפיכת הטוניקה ואגינליס לנוקשה .הגוש באשך יכול לאפיין
כל תהליך דלקתי אחר וקשה להבדיל באופן חד משמעי בינו לבין התפתחות גידול (סמינומה).
בדיקת ההדמייה הטובה ביותר היא האולטרסאונד שעוזר להבדיל את הדלקת מתהליך שאתי.
האולטרסאונד רגיש לאבחון פגיעה באשכים והוא זמין ,מהיר ,ברור ,אמין ואינו כרוך בסכנת
קרינה .אם הממצא עדיין אינו ברור מספיק ,יש לצרף ביצוע ביופסיה .איתור מדויק של המחלה
גורם צורך לחפש את המקור במערכות הגוף השונות .הטיפול בשחפת יהיה מתן בבליעה של
התרופות איזוניאזיד וריפאמפין ,במשך ששה חודשים ופיראזינאמיד במשך חודשיים.
11.2.2מומים
00.3.3.0טמירות אשכים ( )Cryptorchidism
מצב טמירות האשכים הוא מולד ומתאפיין בחוסר ירידה שלמה של האשכים לתוך שק האשכים.
נקרא כך כאשר אשך אחד חסר או שניהם חסרים .מאחר והאשכים נוצרים תחת הסרעפת ,בחלל
240
האחור צפקי ואמורים לרדת לשק האשכים בסוף תקופת העוברות ,כל התהליכים האטיולוגיים
המפסיקים את תהליך ירידתם יוצרים מצב זה של טמירות אשכים .תהליכים אלה אינם ברורים
וקיימת השפעה עליהם על ידי גורמים שונים גנטיים ,סביבתיים ומבניים.
סיבות לטמירות אשכים-
.0פגות – לידה מוקדמת או משקל לידה נמוך מ 2.5 -ק"ג .קיים יחס ישיר בין חומרת דרגת
הפגות ושכיחות טמירות האשכים .מיחסים זאת לפגיעה בבשלות הילד ולחוסר זמן הריון
מספיק ,כי ידוע שבחיים העובריים יורדים האשכים לסקרוטום בחודש ה 7 -להריון.
.2כשלון גנטי או ליקוי כרומזומלי .למרות שהתורשה היא הטרוגנית משני ההורים ,היא מושפעת
ממרכיבים של תאחיזה למין או מתכונות גנטיות אוטוסומלות-דומיננטיות .לכן הגורם יכול
להיות חשיפה למצבי חדירת זרע בלתי שלמה ,חוסר התפתחות גנטית של האשכים ,בעיות
בהפרשת הורמונים אנדרוגניים ,אפלסיה של תאים גרמינליים וליקויים הקשורים להגדרת המין.
.3קיימות סטיות אנטומיות והפרעות של גורמים מכניים במעבר האשכים בתעלה המפשעתית,
שמפריעים את ירידתם .בתהליך הזה פועלים שלושה כוחות שהם הלחץ התוך ביטני ,הלחץ התוך
שרירי של התכווצות השרירים הסובבים את התעלת המפשעתית וההתכווצות של הרצועה
(גוברנקולום) המוליכה את האשך בעת ירידתו לשק .תופעות הגורמות להפרעות בירידת האשכים
הן עורק ספרמטי מקוצר ,תעלה או טבעת מפשעתית צרה מדי ,הדבקויות בין האשכים העובריים
ובין עצמם ובינם לבין הרקמות מאחורי הצפק ,פעילות יתר של שרירי שק האשכים ,חוסר
התפתחות של שרירי בטן תקינים ,ליקויים בשלמות דופן הבטן והפרעות נוספות.
.4הפרעות הורמונליות ראשוניות או משניות .ידוע שירידת האשכים ,במיוחד בשליש האחרון
להריון מושפעת מנוכחות הורמונים זכריים ,גונדוטרופינים וטסטוסטרון בכמות מספקת .פגם
פנימי באשכים יכול לפגוע בהשגת הרמה ההורמונלית הנאותה וביצירת תאי ליידינג שתפקידם
חשוב ביצירת הטסטוסטרון .כמו כן קיימת משמעות לאסטרוגנים הניתנים לאם.
.5אשכים נסוגים הם אשכים שיורדים בקלות לשקי האשכים ,אך יוצאים מהם שוב בעקבות
קור ,עקב גירוי רפלקסורי של ה , Cremasteric reflex -במצבים של חרדה פתאומית או בסטרס.
אשכים חסרים ,תועים ואקטופיים ,הם אלה שאינם נכנסים כלל לתעלה האינגואינלית.
.6סיבות רקמתיות שנגרמו לאחר תיקון בניתוח של בקע מפשעתי ,היווצרות צלקות של חתכים,
פצעים או דלקות ,תהליך זיהומי עם פגיעה בשלמות האפידרמיס וכל חסימה ניתוחית בשל תיקון
ותפירה או הידבקות אחרת.
ב 31% -מהמקרים ההפרעה היא דו-צדדית וב 0-3% -מהילודים הבשלים .אותם תינוקות נולדים
עם שק אשכים ריק ,אבל מצב זה אופייני ב 21-31% -מהפגים והשכיחות גדלה במקביל לדרגת
הפגות .כחצי מהתינוקות האלה אשר סובלים מאשכים חסרים ,אשר אשכיהם אינם ממוקמים
בשק לפני גיל ההתבגרות ,סובלים ממשיכת יתר של שריר הקרימסטר למעלה .ההשפעה של חום
242
הגוף על מצב האשכים היא בהפחתת פוריותם ובפגיעה בהתפתחותם .הסיכון המשמעותי ביותר
הוא החשש להתפתחות ממאירות בתאי האשך העובריים האלה וחייבים לנטרל אותם לפני
שישגשגו מהם גידולי האשך.
בדיקות איבחון:
א .בדיקה ידנית על ידי רופא ,מילדת או אחות יונקים ,במחלקת ילודים מיד לאחר הלידה.
ב .אולטרה סאונד -על שמע ,עם מיקוד על שק האשכים.
ג .הדמיית רנטגן , CT ,עם דגש על בדיקה בטנית (בחיפוש אשכים שלא ירדו).
ד .הדמייה מגנטית -רגישה יותר , MRI ,עם דגש על דרכי המין התחתונות.
הבדיקה הידנית היא בי מנואלית ,כלומר בשתי הידים .יד אחת מעסה ומושכת את האשך גבוה
אל כיוון השק והיד השניה מושכת בעדינות רבה את האשך לכיוון תחתית שק האשכים .אם ניתן
להוריד בקלות את האשך לתחתית השק ,מדובר כנראה באשך העתיד לרדת באופן עצמוני
וממוקם גבוה בגלל משיכת יתר של שריר הקרימסטר (הסוג ה .)3 -האשך יורד כאשר הילד ישן
או נמצא באמבט חם .המיידיות שבה ירד האשך לשק תלויה בנפחו ובמשקלו .בהסתכלות על שק
האשכים מתרשמים מגודלו ,מראה העור והרקמות החיצוניות ומשווים סימטריה דו-צדדית.
אשך תועה ,אשך עתוק ,הוא אשך שעובר את התעלה המפשעתית ,אך יוצא מאזור הטבעת
החיצונית ועוזב את המסלול הנכון .הוא יכול להגיע אל קידמת הירך ,אזור העל-חיק או חיץ
הנקבים .אינו יכול להמשיך בכיוון התקין .ב 81% -מהסובלים מתופעה זו היא חד צדדית.
האשכים תקינים בגודלם ,בתפקודם ההורמונלי וביצירת הזרע ולכן אין צורך בטיפול הורמונלי,
אלא טיפול כירורגי .הניתוח הוא להחזיר ולקבע את האשך בשק האשכים ,אחרי שחרור
הידבקויות או הפרעות אנטומיות אחרות שחסמו את דרכו.
אשך חסר ,בלתי מפותח ,מנוון או שאינו מבשיל קיים ב 02% -מן המקרים .יכולה להיות
מעורבות של גורמים הורמונליים מולדים או נזק פנימי כמו תסביב האשך ( )TORSIONבתוך
הרחם שמלווה פגיעה איסכמית בכלי הדם שלו ונמק .חסר אשך ראשוני הוא בדרך כלל חד צדדי
ולרוב מצד ימין ,מלווה באי יצירת הכליה והשופכן באותו צד .לפעמים ישנה תופעה של אי
השלמת ההתפתחות של שק האשכים באותו הצד או חסרה בו רקמה .אנורכיה ,מצב בו אין אשך,
אפשר לאבחן על ידי בדיקת רמת ההורמונים גונאדוטרופינים ושל טסטוסטרון בדם .כאשר
קיימת אנורכיה כזו נהוג לתת תמיכה הורמונלית מתאימה ,רק אחרי בדיקה כרומוזומלית או
משטח מרירית הפה ,המשמשים לקבוע את המין המדויק של הילוד.
אשך מנוון אינו מייצר זרע ,אבל יכול לתת תמיכה בייצור טסטוסטרון על ידי תאי רקמת החיבור
ותאי ליידיג שלו .אשך בלתי מפותח ניתן למשוש ידני .אפשר להיעזר בבדיקת על שמע ( )USוב-
CTכדי לזהות אשך תוך בטני .אשך כזה רצוי לכרות הוא בעל סיכוי רב לעבור השתנות למאירות
243
ולהשתיל תותב ,לשם האסטטיקה .יש לקחת בחשבון את גיל המטופל ,כי אשך טמיר שלא ירד
באופן עצמוני לשק האשכים ואינו נמצא בו גם אחרי טיפול הורמונלי וגם אחרי התערבויות
אחרות ,יהיה לקוי מבחינה תפקודית.
אשך טמיר יכול להיעצר בכל נקודה לאורך מסלול ירידתו לשק האשכים .אחת הסיבות לעצירתו
היא אורך כלי הדם הספרמטיים .לא ידוע על הורמון סגולי בעל השפעה מובהקת על הירידה.
במחקרים שנעשו לא ניתן לזהות זאת .אצל מעל ל 81% -מהנפגעים נמצא הפגם בצורה חד צדדי.
אם הפגיעה היא דו צדדית ,יש מקום לחשד בפגמים אנטומיים נוספים או חסר הורמונלי מולד.
כמעט תמיד ישנה ירידת האשכים במשך חודשי החיים הראשונים .עד גיל שנה מופיעה טמירות
אשכים ב 4% -מן הילדים ,אחרי גיל שנה בכ 0% -בלבד.
סוגי האשכים הטמירים:
בטני – מתחת אזור הסרעפת ,קרוב לאזור המוצא ,אינו יורד בגלל התנוונות או אי השלמת
ההיווצרות .לפעמים מעל התעלה המפשעתית או ברווח ביניהן ,בין שתי התעלות המפשעתיות.
קנליקולרי – בתוך התעלה המפשעתית ,נייד עולה ויורד בה.
פרינאלי – חרג מהתעלה ,אך נמצא בחיץ הנקבים למול האנוס.
אקטופי – אינו מכוון כלל לתעלה המפשעתית ויוצא באזור עצם הקולית (פמור) או עצם העצה.
בדרך כלל חבל האשכים חצה את הרצועה המפשעתית ,בירך .לפעמים שני האשכים יורדים
בתעלה מפשעתית אחת .לפעמים האשך מופיע מתחת לעור של החלק הגבי של הפין.
ניתוח מוקדם הכרחי מפני שנצפו שינויים מורפולוגיים משמעותיים בסוף שנת החיים השניה והם
ירידה במספר תאי הזרע ואיכותם .מאחר וחלק מן האשכים ,כאמור ,ממשיכים לרדת אל שק
האשכים גם במשך שנת החיים הראשונה ,נהוג ליזום ניתוח רק בתחילת השנה השניה .בתינוקות
קטנים קיים חשש של סיכון ניתוחי ושל פגיעה בחבל הזרע ,בגלל ממדיו הקטנים .תהיה סיבה
להקדמת הניתוח במקרה של בקע מפשעתי (הרניה) באותו מקום או מעורבות רגשית של הילד.
אם יש איחור בניתוחים ,אצל ילדים מעל גיל 04חייבים לבצע בתוך הניתוח ,ביופסיה של האשך
ולכרות אותו אם ישנה אטרופיה או דיספלזיה (ניוון) .אם הביופסיה מדגימה אשך שהוא תקין
מורידים אותו ומקבעים אותו בשק .אחרי שעושים קיבוע של האשך בשק האשכים ,ממשיכים
לעקוב אחריו במשך השנים מחשש לממאירות .יש הטוענים כי למרות שאין נזק בבדיקת
הביופסיה אצל נער מתבגר ,עדיף לבצע כריתה של האשך בגלל שהנער נמצא בהעמסת הורמונים.
הניתוחים המבוצעים נועדו לאפשר לאשך להמשיך לרדת ,לשחרר את חבל הזרע ,להוריד את
האשך לשק האשכים ולקבע אותו שם .סיבות נוספות לביצוע הניתוח הן לשפר את הפוריות,
לתקן בקע מפשעתי ,למנוע פגיעות כמו פיתול האשך ( ,)TORSIONליזום הקלה פסיכולוגית על
הילד המתבגר ,לשמור על מראה אסתטי ולנהל מעקב אחרי הופעת ממאירות ,בדרך קלה יותר.
244
את הניתוח מבצעים לאורך קפל עור מעל המפשעה ,עושים חתך קטן ופותחים את התעלה
המפשעתית .מזהים בתוכה את האשך אם אכן הוא נמצא שם ,משחררים אותו מהידבקויות
ומכליאה של שריר הקרימסטר ,משחררים את חבל הזרע ,כדי לתת לו מספיק אורך לכלי הדם
הספרמטיים .אם לא מוצאים את האשך במפשעה ,עושים חתך גבוה יותר ונכנסים דרך קיר
הבטן ,כדי להשיג שחרור טוב של כלי הדם וחבל הזרע ולהוריד אותם אל שק האשכים .חודרים
את קיר הבטן לכיוון הכליה כדי להגיע לכלי הדם בחלל הרטרופריטוניאלי .בכל אשך גבוה או
תוך בטני ,יש צורך לשחרר את כלי הדם וגם לישר אותם ,מאזור הכליה ועד לשק האשכים .את
האשך המורד ,מקבעים בלי ליצור מתיחה אל שק האשכים בעזרת תפרים בין הטוניקות והשק
עצמו או תופרים לשק האשכים מבחוץ .הסיכונים של הניתוח הם בעיקר פגיעה בכלי הדם
המזינים את האשך ,מתיחתם ויצירת לחץ עליהם .סיכונים נוספים הם התהוות בצקת באזור,
בריחת האשך חזרה למעלה והופעת בקע מפשעתי חדש או חוזר.
00.3.3.2פיתול האשך ( )Torsion
פיתול האשך או תסביב האשך ,הוא מצב איסכמי בלתי הפיך המחייב אבחון מהיר ותיקון דחוף,
עקב חסימת אספקת הדם למקום .האיבחון של האיסכמיה חייב להיות כל עוד האשך בר הצלה
ותוך נפח זמן של 4-6שעות .האבחנה המבדלת בין הפיתול לתהליכים פתולוגיים אחרים כמו
דלקת ,פוליארטריטיס או גידולים היא קריטית ,לכן יש לדאוג להוכחה חד משמעית .התופעות
הן כאב פתאומי שמחמיר עם הזמן ,לא תמיד מוסבר על ידי טראומה ,מלווה בבחילות והקאות.
תופעה חד צדדית בדרך כלל ,אם כי קיימת אפשרות לתופעה דו צדדית .האשך רגיש למישוש עם
אודם ובצקת ,עם היעלמות ה ,cremasteric reflex -אין חום ,אין הפרעות במתן שתן או הפרעות
נוספות .הכאב אינו עובר בהרמת האשך הפגוע .השכיחות המרבית נצפתה בילדים קטנים מתחת
לגיל 6שנים ,אבל התופעה מתרחשת בכל גיל .לרוב הבעיה מתחילה לפני הלידה ,כאשר הטוניקה
וגינליס אינה משלימה את צורתה בזמן ההתחלקות העוברית ומכסה את האפידידימיס באופן
נפרד ואת חבל הזרע המרוחק ,גבי ,מכסה לבד .האשך עצמו נעשה יותר נייד ואז יכול להסתובב
באופן חופשי ,בשק האשכים .מאחר ותנועת האשך חופשיות ,הוא יכול להסתובב ,להתפתל
ול"החנק" .הסיכון כאשר כלי הדם נחסמים וחדלה אספקת הדם לאזור .ההתייחסות לפיתול
האשך המופיע בילוד ,היא כמחלה נפרדת בעלת תופעות קליניות וגישות טיפוליות שונות לגמרי.
יכול להיות פיתול אשך תוך רחמי ,כאשר הסיבוב הוא בעצם של חבל הזרע (ולא האשך)
והתוצאה הסופית היא אי היווצרות האשך כלל .חוסר אשך בגלל הנמק ודלדול הרקמה או
הופעה קלינית של גוש נוקשה ופיברוטי במקומו בשק האשכים ,נמצא לא רגיש במישוש ומלווה
בשינוי צבע העור על פני השק .פיתול שלאחר הלידה ,הוא מצב שנמצא בילודים לאחר שהבדיקה
הראשונית זיהתה שק אשכים תקין לחלוטין ושני אשכים בתוכו .זה ממצא מחייב טיפול כמו
בילדים בוגרים יותר .יתכן מצב של פיתול האפנדיקס של האשך או האפנדיקס של האפידידימיס,
בעיקר לפני תקופת ההתבגרות ,אז הכאב והנפיחות פחות קשים .פיתול אשכים אינו קשור לפגות,
ללידה טראומטית או משקל לידה נמוך .בכמה מחקרים נמצא קשר דווקא למשקל לידה גבוה.
245
פיתול יכול לקרות בגלל חבלה או מאמץ גופני ,אבל קורה גם תוך כדי מנוחה ושינה .אם אספקת
הדם לא מתחדשת תוך 6שעות מקסימום ,התפקוד של האשך נפגע פגיעה חמורה הורמונלית
ופגיעה בפוריות .בגלל אי אספקת דם תקינה לתאי האשך ,הם אינם מחומצנים היטב ועוברים
בדרך כלל נמק .זהו מצב חירום והפתרון הטוב ביותר הוא הכנה מיידית לניתוח .אפשר לנסות גם
אחרת .אחרי מתן תרופות מאלחשות ,אפשר לנסות להחזיר את האשך למקום .התנוחה היא
שכיבה על הגב עם רגלים מוגבהות .הסיבוב חזרה של אשך שמאל נעשה עם כיוון השעון ושל אשך
ימין בניגוד לכיוון השעון .החזרת האשך אינה חוסכת ניתוח ,אלא מרחיקה אותו למועד אחר,
מתוכנן בהתאם .כי אם נוצרו תנאים בהם התפתל אשך פעם ,הוא ימשיך להתפתל תמיד .לכן יש
צורך בניתוח בו מקבעים את שני האשכים בשקיהם .קודם יש לבצע בדיקה גופנית נרחבת וכן
בדיקות הדמייה .בחירת הבדיקה האמינה ביותר תהיה בדיקת אולטה סאונד ,על-קול ,מסוג
שעוקב גם אחרי זרימת הדם color Doppler ultrasoundאו סריקה איזוטופית עם חומר ניגודי,
הבודקת גם היא את אספקת הדם .הצפי למצוא נזק היפואכוגני ופגיעה איסכמית .לפעמים
הבדיקה הסופית והמוחלטת היא ממצאים היסטולוגיים שנלקחו בביצוע ביופסיה או פתיחה
חוקרת של האיזור .בכל מקרה של ספק עדיף לבצע ניתוח של פתיחה חוקרת לאבחנה מבדלת
של:
.0דלקת האשך ויותרת האשך (.)Orchitis, Epididimitis
.2בצקת והצטברות נוזלים – הידרוצלה.
.3גידול ממאיר או שפיר.
.4בקע מפשעתי לשק האשכים עם כליאת מעי.
.5מורסה (אבצס) בשק האשכים.
.6פוליארתריטיס נודוזה – מחלה וסקולרית שפוגעת באשך ויוצרת מוקדי אוטם עם נמק
פיברינואידי וחסימה של העורקיקים.
ההכנה לניתוח – קודם לתת הסבר לנער ולמשפחתו .אחר כך להכניס עירוי נוזלים לשמירת וריד
פתוח לשעת הצורך ולשם מתן תרופות מרגיעות .חובה להחתים את האפוטרופוס ולא את הקטין
על הסכמה לניתוח ולבדוק שקיים צום של 4שעות לפחות .יש להבטיח לו ולמשפחתו כי הפוריות
והמיניות אינן נפגעות במתן טיפול בזמן וודאי לא נפגעות בניתוח .בניתוח פותחים את הטוניקות
(העטיפות) ומשחררים את האשך ,מסובבים חזרה למקומו הקודם ותופרים את רקמה האפיתל
העוטפת אותו אל הטוניקות ולשק האשכים .לפעמים מוצאים בניתוח שהנזק לאשך קשה ביותר
ויש צורך לכרות אותו .תמיד קיימת האפשרות שיימצא במקום גידול שפיר או ממאיר ולמרות
שהתופעה נדירה יחסית ,היא מחייבת סקירה וכריתה .כדי לשמור על המראה החיצוני התקין,
שותלים כתותב כדור פלסטיק .אם האשך השני תקין ולא נפגע לא תהיה הפחתה בפוריות ולא
246
פגיעה במיניות .הבעיה האם לקבע את האשך הבריא למניעה ,נדונה בין המחייבים והשוללים.
אלה הטוענים כי ההיצמדות הפיזיולוגית של האשך ומעטפותיו לדופן שק האשכים מספקת
וניתוח רקמה בריאה עלול לפגוע בה באופן מכני .אחרים טוענים כי אובדן אשך אחד ,מגביר את
החשש לפגיעה בפוריות בעתיד ויש לבצע כל מאמץ להגן על האשך השני הנותר .אפשר להפחית
את הנזק לאשך הבריא על ידי תפירה שאינה עוברת בתוכו לשם קיבועו .יש ליצור כיס פנימי
בדופן שק האשכים ,להכניס את האשך לתוכו ולקבעו שם .חייבים להדריך את הנער להגביר את
ערנותו לכל שינוי וכאב באשכים ולדווח מיידית להוריו .להדריך אותו בביצוע בדיקה עצמית של
אשכיו בכל רחצה וטיפול יומי .עדיין יש סיכון מוגבר להתפתחות גידול.
הגישה הטיפולית באשך נמקי על רקע פיתול האשך ,אינה מוחלטת ,הדילמה היא בין כריתת
האשך הפגוע או השארתו במקומו .כריתת האשך באה בחשבון מחשש זיהום או לשם הפחתת
הסיכון האימונולוגי של יצירת נוגדנים כנגד האנטיגנים ,שעל פני הזרע עצמו .אם תהיה חשיפה
למערכת החיסונית בטרם נוצרו תאי הזרע ,היא תגרום לאי פוריות .לעומת זאת מעקב מחקרי
אחרי קבוצת גברים בעלי אשך אחד נמקי ,הראה התפתחות תקינה של האשך הבריא וייצור תאי
זרע פעילים ופוריים .פיתול האשך הינו תופעה בעלת פרוגנוזה גרועה לרקמת האשך הניזוק ,אך
אין בה חשש לפגיעה בפוריות ובמיניות העתידית .לסיכום עדיין מקובל לבצע כריתה של האשך
הנמקי ולקבע את האשך הבריא לשק האשכים .כאשר קיימת תופעה של פיתול חבל הזרע של
האשך אצל מבוגרים הסיבה היא מולדת .הסיכון רב בגלל ניידותו וחוסר קיבוע תקין לטוניקות
ולדופן שק האשכים .מצב זה קשה לאיבחון באולטרה סאונד כי נוצרת מסה דחוסה ונוקשה.
האפנדיקס של האשך יכול לעבור פיתול באופן נפרד וגם האפנדיקס של האפידידימיס ,בגלל
ההתפתחות העוברית של צינורות מלוריאן .נמצא אצל צעירים ובמיוחד ילדים קודם להתבגרות.
הכאב פחות בולט ,אך שאר הסימנים זהים .מופיע כתם כחול בחלק האחורי עליון של האשך.
00.3.3.3הידרוצלה (מים באשכים )Hydrocele -
הצטברות נוזל סרוטי מחוץ לרקמת האשך ,בתוך שק האשכים .הנוזל נמצא בין שתי השכבות של
הטוניקה וגינליס או בין הטוניקה וגינליס ובין קרום הפריטוניאום שנכנס דרך הקורד .התופעה
יכולה להיות מולדת או מתפתחת ,חריפה או כרונית וביילוד חולפת באופן ספונטני .הידרוצלה
משמעותית מופיעה בעקבות דלקות חוזרות סיסטמיות או מקומיות של האפידידימיס ,טראומה,
פציעה מקומית ,הקרנות או ביטוי ראשון לגידול סמוי באשך .האבחנה נעשית על ידי בדיקה
פיזית ותחושת מישוש נוזלים בשק באשכים או אולטרה סאונד .אין התערבות טיפולית ,אלא אם
נוצר לחץ בכיס האשכים וקיים חשש לחוסר אספקת דם או מסת הנוזל גדולה כל כך שהיא
גורמת אי נוחות ומבוכה .יש צורך בהתערבות כירורגית אם הבצקת אינה חולפת כעבור שנה או
אם היא מלווה בבקע מפשעתי .ניקוז הנוזלים במחט פותר את הבעיה באופן זמני ויכולה להיות
הצטברות חוזרת של הנוזל .לפעמים זו תופעת לוואי לניקוז ורידי כושל במצב של חסימת הוריד
הנבוב העולה או חסימת הוריד הכלייתי .באנשים צעירים קיים חשש לממאירות וצריך לשלוח
247
את הסמנים (מרקרים) לבדיקת בדם ואז מלווים זאת בפתיחה כירורגית חוקרת של שק
האשכים .בניתוח כזה פותחים את השק בחתך רוחבי בקיר הקדמי של שק האשכים כדי לא
לפגוע בכלי דם .פותחים את העטיפה (טוניקה וגינליס) ומשאירים אותה פתוחה ומהודקת רק
בקצוות לדופן השק כדי למנוע סגירתה .במשך 24-48שעות שמים נקז לניקוז הנוזל בפד ללא
חבישה מעל וקיימת הגבלה בניידות .אחרי הניתוח המטופל לובש מגן אשכים כדי להקל את כובד
הנוזלים .הסיבוך הנפוץ הוא שטף דם בתחתית שק האשכים או בצקת מקומית באזור .ההשפעה
בשיפור אורח החיים היא מתן יותר אפשרויות לבחירה של לבוש ללא צורך להגביל את צורת
המכנסיים .אין מגבלה להשתתף בפעולות ספורטיביות ,ונצפה שיפור בחיים המיניים ושיפור
בפוריות.
לפעמים יש ספרמטוצלה ( )Spermatoceleשהיא תופעה של הצטברות נוזל סרוטי עם זרעים
מתים בציסטה גבוהה באפידידימיס .בבדיקה ממששים גושיש נפרד לחלוטין מהפרינכימה של
האשכים .יש לבצע אבחנה מבדלת מגידול באפידידימיס ואין סימנים אחרים .לפעמים אפשר
למצוא גם מצב של היצטברות דם ,המטוצלה (.)Hematocele
00.3.3.4דליות האשכים ()Varicocele
מצב של הרחבה לא נורמלית של המקלעת (פלקסוס) הפמפיניפורמית הורידית על שק האשכים.
מצב זה קורה בדרך כלל בחלק העליון של שק האשך השמאלי .ורידי שק האשכים מתנקזים
לורידים הספרמטיים הפנימיים ,באזור הטבעת המפשעתית .הורידים השמאליים מתנקזים
לוריד הכלייתי מצד שמאל והורידים הימניים לוריד הנבוב התחתון ( .)Vena cava inferiorבגלל
שזווית ניקוז וריד האשך השמאלי ישרה ,היא מקשה על הזרמת הדם הורידי אל השטף של הוריד
הכלייתי ואילו זווית ניקוז האשך מימין חדה והזרימה קלה (בעקומה הקהה) לוריד הנבוב
התחתון .המצב מחמיר כאשר בוריד השמאלי יש בעייה בהתפתחות השסתומים בשל פגמים
בהתפתחות העוברית או בשל היווצרות מסתמים לא מושלמים ולא תקינים ,אז מופיעות הפרעות
בזרימה .בנוסף ישנה חשיפה לכוח הגרביטציה המנוגד והוריד יגיע מהר לאי ספיקה ולניקוז ירוד
של המקלעת הורידית .לפעמים מופעל לחץ מכני על וריד הכליה השמאלי שגורם להופעת זרימה
הפוכה לתוך הוריד הספרמטי הפנימי .לחץ כזה יכול להיווצר בגלל כליאה של וריד הכליה
השמאלי בין אבי העורקים (הוותין) והעורק המזנטרי העליון או בשל מהלך מפותל של וריד
הכליה עצמו על גבי אבי העורקים ,שגורם לו לחסימת הזרימה .הדליות הן בין הגורמים
העיקריים לליקויי פוריות והשכיחות שלהן גבוהה יותר בצעירים בגילי ההתבגרות 01-09שנים.
נדיר למצוא אותן מתחת לגיל .01אם אין פגיעה בפוריות לא מתחילים בטיפול .קשה מאד לאתר
מתבגרים עם דליות האשכים שלקו בפוריותם ואין זה מעשי לטפל בכולם .לכן הכרחי לקבוע
קרטריונים לאבחון משמעותי כמו תלונות על אי פוריות ,על הופעת כאב בלתי נסבל או על פגיעה
אסתטית במראה.
248
התסמינים הם כאב בקיום יחסי מין ,התהוות גוש וחוסר נוחות .הופעת דליות פתאומיות בגיל
מאוחר היא סימן לתהליך תופס מקום שחוסם את המעבר הורידי מאחורי הצפק או להתפשטות
של גידול ממאיר ממקור כלייתי ,הלוחץ על הוריד השמאלי וחוסם אותו .בדרך כלל המקלעת
השמאלית משפיעה על המקלעת מימין ומספיקה קשירה שמאלית כדי לתקן נזק ימני.
השפעת דליות באשכים על הפוריות נובעת בשל עליית החום .היווצרות תקינה של הזרע
(ספרמטוגנזה) נעשית בטמפרטורה סביבתית נמוכה במספר מעלות מחום הגוף ,והטמפרטורה
האופטימלית היא 33מעלות צלסיוס .סביבה זו תורמת לפעילות האנזימים שבונים את הDNA -
בתאי הזרע .הגברת זרימת הדם החוזרת לאזור גורמת לעליית חום משמעותית באשך הפגוע
ומשפיעה על הטמפרטורה גם באשך השני .בהחזר ורידי הזרימה נושאת מטבוליטים רעילים
מהכליה ומהאדרנל .חוסר זרימה תקינה מביא לירידה בפינוי הדם הבלתי מחומצן מהורידים
ונוצרת היפוקסיה .נוסף לכך יש ירידה בריכוז הורמון הטסטוסטרון באשכים ,באופן מקומי,
בגלל פגיעה בתפקוד תאי ליידינג שם .ירידה זו גורמת לשינויים פתולוגיים ותפקודיים ברקמת
האשכים ובייצור הזרע ,בעיקר בראשי וזנבות הזרעונים .מופיעים מיעוט זרע ,צורות זרע בלתי
תקינות וליקוי בתנועותיו .אלה הפרעות שאינן ייחודיות לדליות באשכים ,אולם שיעורן גבוה
יותר .במעקב על הזרעונים ,באמצעות מיקרוסקופ אלקטרוני סורק וחודר ,נמצא שאין קשר בין
השינויים המורפולוגיים ודרגת החומרה של דליות האשכים.
בדיקת האבחון העיקרית היא בדיקה גופנית וידנית והיא סוביקטיבית ובלתי אחידה .נוסף לכך,
דליות תת קליניות ,לא ניתנו לסיווג ולאבחון כלל .ידוע כי כל שיטת בדיקה צריכה להיענות
לקריטריונים של דיוק ומהימנות ,ללא פולשנות מיותרת שתחריד את הנבדק ,ואפשרות להגיע
להערכה ולסווג של מידת הנזק והחומרה .העדיפות היא לבדיקת אולטרה סאונד ,בעלת חדירות
גבוהה ותדר גבוה .כמו כן נעשה שימוש באכו-דופלר וסקירה כמותית .יש שימוש בסמן
רדיואקטיבי לשם מעקב על זרימת הדם לאחור ומדידת קוטר הורידים של צינור הזרע ,הבדיקה
מבוצעת עם טכניציום .99מדד נוסף הוא מדידת נפח האשכים ,שבו נמצא נפח האשך השמאלי
קטן מן הימני ושניהם ביחד קטנים יחסית לכלל אוכלוסיית המתבגרים .אבחון מיידי נעשה
במדידת עליית חום שק האשכים .בבדיקת רמות הורמוני המין לא נמצאו הבדלים באופן בסיסי,
אבל היתה ירידה בתבחיני הגירוי להורמונים ,בציר היפותלמוס -היפופיזה-אשך .הדגש על תבחין
גונדוטרופין ,GrRHשמשפיע על רמות ,luteinizing hormone - LHועל רמה של הורמון -
follicle stimulating hormone FSHבדם .התבחין חיובי אם חלה עליה ברמת ה FSH -יותר
מפי שניים ועליה ברמת LHיותר מפי חמישה ,כי אם העליה גבוהה פחות התבחין מוגדר כשלילי.
תבחין שפורש כחיובי לפני הניתוח ,לאחר קשירה נמוכה של הורידים הספרמטיים במפשעה חל
בו שיפור משמעותי בבריאות הזרע .הניתוח בהחלט מביא לשיפור משמעותי בליקויי הפוריות על
רקע הורמונלי .משום כך ההבדל ברמות ההורמונים משמעותי מבחינה סטטיסטית כתבחין
249
לנוכחות דליות באשכים .בדיקה פולשנית במיוחד היא ונוגרפיה ,שהיא צינתור ורידים להערכת
מעקפים שיחזירו דם ,מחשש להישנות התופעה אחרי ניתוח לקשירת הורידים.
שלוש דרגות קליניות לציון חומרת דליות האשכים:
דרגה ראשונה – קטנה ,ניתן למשש רק בעת ביצוע וולסלבה או שיעול ,קוטר פחות מ 0 -ס"מ.
דרגה שניה – בינונית ,ניתן למשש בקלות ,ללא עליה בלחץ התוך בטני ,קוטר בין 0ל 2 -ס"מ.
דרגה שלישית – גדולה ,נראית דרך העור של שק האשכים ללא מישוש ,קוטר מעל 2ס"מ.
בגלל שכיחות גבוהה של התופעה באוכלוסיית המתבגרים ( )05%וחשש של פגיעה בפוריות,
חייבים למפות את האוכלוסיה ולסווג את קבוצת בעלי הסיכון .לא ברור מי מתוכם יפתח בעיות
פוריות ,לכן נקבע מי בסיכון גבוה להפרעות כאלה ומי ילך לניתוח:
.0מתבגרים ואנשים צעירים עם תוצאה לקויה של בדיקת הזרע.
.2מציאת נפח קטן של האשך מצד שמאל וחשש פגיעה גם בצד ימין.
.3דליות אשכים בדרגה שלישית גדולה ,דו צדדית עם סימני מצוקה.
.4תגובה הורמונלית מוגזמת והפוכה לגירוי טסטוסטרון ואינהיבין ,שיוצרת משוב שלילי.
.5כאב שמחמיר ואי נוחות מתמדת.
פנייה של מתבגרים לטיפול ביוזמתם היא נדירה ,מחמת הבושה ובשל בעיות חוסר ידיעה ,מוסר
ודת .לשם כך קיים מנגנון בדיקה ומעקב במסגרת צבאית .בזמנו נערכה בדיקה במערכת החינוך
במסגרת בתי ספר .כיום אין תקציב ואין שירות שיביא לאבחון מוקדם וחיזוי מדויק למידת
הנזק העתידי בפוריות .ידוע שאין נטייה משפחתית או תורשתית לתופעה .הוכח כי משך קיום
דליות באשכים הוא בעל אפקט ישיר על הנזק מצטבר וכל בדיקה הכרחית .טיפול מונע הוא
מעקב המשמש נקודת התחלה לטיפול בזמן ומניעת פגיעה מיותרת בעתיד.
הטיפול בגישה שמרנית הוא על ידי שימוש בחגורת "לופתת אשכים" מבד שמשמשת לתמיכה
והקלה זמניות .גישה נוספת שאינה ניתוחית היא החדרת צנתר לורידים המורחבים וחסימתם על
ידי הכנסת חומרים גורמי טרשת (סיליקון) או תסחיפים.
הגישות הניתוחיות כוללות קשירה גבוהה של הוריד הספרמטי שנעשית בכניסה אחור ציפקית,
גישה מפשעתית וגישה מיקרוכירורגית של מעקף לוריד הפגוע .הצורה העדיפה היא קשירה
גבוהה של הוריד הספרמטי הפנימי או קשירה בטבעת המפשעתית הפנימית .הפעולה בגישה
לפרסקופית היא פשוטה ,יעילה ובטוחה .הטיפול אחריה קל ויש חזרה מהירה לתפקוד מלא.
251
ההנחה היא שניתוח מוקדם ישפר את התוצאות לפני שיווצרו שינויים היסטולוגיים בלתי
הפיכים.
אמנם ברור כי דרכי הפעולה והמנגנונים בהם דליות האשכים גורמות לליקויי פוריות ופגיעה
באיכות הזרע ,לא הוכחו עד הסוף .בכל זאת רוב הרופאים ממליצים על קשירה כירורגית גבוהה
של הורידים הספרמטיים או חסימתם בחומרים טרשתיים וחומרים גורמי תסחיף .התערבות
רדיולוגית של צנתור ואמבוליזציה באמצעות בלון ,מתאימה לגברים בוגרים .ההתערבות הזאת
אצל צעירים עדיין שנויה במחלוקת .מאז שנים יש מודעות לכך כי נערים עם דליות באשכים
סובלים מאשכים קטנים ורכים מהנורמה ,שחוזרים לגודלם לאחר קשירת ורידים .הסיכון
בדחיית הפעולה הוא האפקט המצטבר של נזק לפוריות ולרקמת האשכים ככל שעובר הזמן.
לנערים אלה הטיפול המקובל היום הוא בגישה לפרסקופית-אופטית ,בהרדמה כללית .בגישה זו,
נעשה חתך ברוחב 01מ"מ ,בגבול התחתון של הטבור ,דרכו מזליפים פחמן דו חמצני שמרווח
חלל ומקנה מעבר למכשיר הלפרסקופ וסוקרים את איזור האגן והבטן התחתונה .מזהים
בתמונת שדה מוגדלת המתקבלת על המוניטור את עורק האשך ומבדילים בינו ובין ורידי האשך.
את הורידים סוגרים עם מהדקים ,קושרים אותם ומנתקים ,מזהים ורידים עוקפים קטנים
ומנתקים גם אותם .אחרי הוצאת המכשיר ,סוגרים את הבטן ללא תפירה ,אלא בהדבקה של
היסטוקריל .זהו ניתוח ללא סיבוכים ,במשך כ 25 -דקות ,עם מהלך לאחר ניתוח של יום או
יומיים וחזרה לפעילות גופנית מלאה תוך 4-6ימים.
כמות ואיכות הזרע שנבדקו לפני קשירה מפשעתית נמוכה של ורידי האשך ואחריה ,נמצאו
בשיפור מתמיד ביחס למצב ההתחלתי במשך הזמן שחלף .לא נמצאו מצבים של הישנות הדליות
אצל המנותחים ,למרות שהיו כאלה שלא חל אצלם שיפור כלל .השיפור המשמעותי במספר
הזרעונים הוא חודשיים לאחר הניתוח ובתנועתיות שלהם 7-8חודשים אחרי הניתוח .קצב
השינוי היה קבוע במעקב של שנה ,אם כי אחוז מסוים של מטופלים כאמור לא השיג שיפור.
אם החסימה של הורידים נוצרת בגלל מסה באגן וחשש גידול ,מנצלים את הלפרסקופ לשם
חיפוש ולקיחת ביופסיה .בדרך כלל נעשית בדיקה של האגן לפני ביצוע ההתערבות ,לכן חייבים
לערוך בירור מוקדם ולזהות ממאירות.
11.2.2ליקויי פוריות
במשך חמישים השנים האחרונות ,מאז מלחמת עולם שניה ,החוקרים שמו לב כי חלה הידרדרות
ביכולת הפרשת הזרעונים אצל אנשים פוריים ,כנראה על רקע אקולוגי .כ 01-05% -מהזוגות
הנישאים יסבלו מעקרות ראשונית ובין 5-01%נוספים יסבלו מעקרות משנית .מתוך הזוגות
האלה ב 41% -העקרות בגלל הגורם הנקבי ,ב 41% -היא בגלל הגורם הזכרי ו 21% -הנותרים הם
מתוך השילוב ביניהם.
הסיבות לעקרות הגבר יכולות להיות מולדות או מתפתחות בעקבות מחלה זיהומית כמו חזרת או
מחלות מין ,בעקבות טראומה ופגיעה קשה באשכים ,בעקבות גידולים מקומיים ,בגלל בעיות
250
בניקוז הדם מהאשכים או בעיות זיהומיות במערכות אחרות .בעיית הניקוז השכיחה היא
התרחבות הוריד הספרמטי (ווריקוצלה) והפרעה בזרימת הדם מהאשכים בכיוון הלב בגלל
סוכרת או בגלל נזק מוחי .CVA ,בעיות אחרות הן חוסר איזון הורמונלי ,בעיות גנטיות (,)XXY
יצירת נוגדנים כנגד הזרע ,מחלת הבלוטות להפרשה פנימית ,מחלות כליה כרוניות ,תיפקוד לא
תקין של בלוטת התריס ובעיות סביבה כמו חום .ישנה הפרעה על רקע אורח חיים בגלל ישיבה
ממושכת ,במשרד או נהיגה וישיבה על טרקטור או אופנוע בעלי מנוע חם .סיכונים נוספים הם
בעבודה במחיצת תנורים חמים ,צורת עבודה בתנאים סביבתיים קיצוניים ,עמידה ממושכת
והרמת משאות כבדים .נשיאת משקל כבד שגורמת להתפתחות הרניה ,הידרוצלה ודליות
באשכים .תנאי השתנה גרועים ,בנסיעות ארוכות ,יוצרים עמדון במערכת השתן ונוצרות בעיות
בפרוסטטה או יצירת אבנים .גם קשה לשתות מספיק מחשש הצורך להשתין.
מחלות חום ממושכות המסכנות את האשכים הן חזרת ,שחפת ,צרעת ,זיבה ,ברוצלוזיס או עגבת
וכן חום מקומי ממושך בסביבתם .עישון הניקוטין משנה את פעולת הציר היפותלמוס-היפופיזה
וההורמונים המופרשים מהם ,גורם לעליית האסטרדיול ולרמה נמוכה של LH ,FSHופרולקטין.
סמים כמו קופאין ,אלכוהול ,אופיום ומריחואנה ,חומרי הדברה וחומרים טוקסיים כמו קוטלי
חרקים פוגעים בפוריות הגברים .האסטרוגן הסינתטי משפיע על התפתחות העובר ומדכא יצירת
תאי סרטולי ,מעכב אנזימים המעורבים ביצירת טסטוסטרון DDT .שנקרא אורגנוכלורין מפחית
פוריות על ידי הפחתת תנועתיות הזרע ונזק כרומוזומלי בזרעים .מרכיבי הפלסטיק שנספגים
בקלות בעור מזיקים לתאי גרם .קרינה לא מזיקה ברמה תרפויטית אבל הורסת זרע ב 21-ראד.
טיפול כימי בעל השפעה דמויית אסטרוגן ,במיוחד ציקלופוספמיד ,ומתכות רעילות כמו :כספית,
עופרת ,קדמיום .תזונה עשירה בחומצות רב-שומן בלתי רוויות ופוספוליפידים שומרת על
ממברנת תאי הזרע מרדיקלים חופשיים .השפעת סוגי ביגוד אלסטי שלוחץ ומחמם אשכים או
סיבים קרצינוגניים בבדים ועוד .שימוש בתרופות נגד יתר לחץ דם או תרופות פסיכיאטריות נגד
דיכאון ,יכול לגרום לחוסר יצירת זרימת דם תקינה או ירידה בייצור תאי הזרע .תרופות
המפריעות את התפתחות הזרע כמו סוגי אנטיביוטיקה על בסיס סולפה ופורדנטין
( ,)nitrofurantoinסותרי חומצה ממשפחת הטגמט ( .)cimetidineתופעות סטרס ,תאונות דרכים
ותאונות עבודה משבשות הפרשת הורמונים.
אחד הגורמים המשמעותיים ביותר בליקויי פוריות מולדים הוא העדר זרע בנוזל הזרע
( )azoospermiaאו מיעוט קיצוני בכמות הזרעים ( .)oligospermiaבאופן טבעי השפיכה צריכה
לעבור בנרתיק ולעקוף שלושה מכשולים את הריר הצווארי בצוואר הרחם ,המעבר בין הרחם
לחצוצרה שהינו צר מאד והחדירה לתוך המעטפת החיצונית של הביצית .כדי להגיד בוודאות
שהבעייה היא של איכות הזרע ,יש לבצע לפחות שתי בדיקות זרע במרווח של חודשיים כי הזרע
מתחדש כל חודשיים .אפשר לראות שינויים שנוצרו בהשפעת הסביבה ובמידה שמדד האיכות
הנמדד ירוד יש בעיית פוריות זכרית .חומציות הזרע צריכה להיות מעל pHשל 7.2-8.1והיא
252
מעידה אז על פעילות תקינה של הבלוטות המשניות ,התורמות לנפח הנוזל .הנוזל חייב להכיל
מספיק סוכר של פרוקטוז הנוצר על ידיהן .ירידה בנפח וחוסר פרוקטוז ,יכולים גם לשמש
לאבחון בעייה חסימתית במערכת ההולכה .נפח תקין הוא 2-6סמ"ק נוזל .נפח עודף אינו יעיל כי
הזרע יהיה מדולל ויפחתו סיכויי מעבר הזרע דרך תעלת צוואר הרחם .הריכוז האופטימלי בנוזל
הוא מעל 21מליון זרעונים לסמ"ק .התנועתיות חשובה ויש לבדוק אותה לא יותר משעה אחרי
לקיחת הדגימה ,כי היא יורדת במשך הזמן החולף ממתן הדגימה הזו .בדיקה מורפולוגית
מחשבת את אחוז הזרעונים בעלי צורה תקינה בדגימה ,בבדיקה מיקרוסקופית .שתי שיטות
לבדיקה זו שיטת Krugerושיטת ,WHOאירגון הבריאות העולמי .בשיטת קרוגר ככל שמספר
הזרעונים התקינים בסמ"ק גבוה כך עולה סיכוי הפוריות .נמצא כי היחס הגבוה עד 04%מעיד על
כושר הפרייה תקין ,ביחס נמוך יותר אין לדעת את מידת המשמעות ומתחת ל 4%-אין פוריות.
בדיקת מספר כדוריות הדם הלבנות מאפשרת להעריך אם קיים חשש לזיהום ואם יש צורך
בטיפול אנטיביוטי .בהחלטה על מתן טיפול אנטיביוטי ,כאמור ,יש לקחת בחשבון את סוגי
אנטיביוטיקה המגיעים לאשך .אם נמצא שהזרע חלש ,אפשר לשטוף אותו משאר מרכיבי
הזירמה החלבוניים המלווים ,שאולי הם הגורמים להתכווצות השרירים החלקים של הרחם בשל
דחייתו .אפשר להחליף את הנוזל הזה בנוזלים מלאכותיים ,עשירים בויטמינים וסוכרים
ולהזריק ישירות לרחם .כאשר התנועה הנבדקת נמצאת חלשה מדי כדי לעבור לחצוצרות,
משביחים את הזרע .בוחרים את תאי הזרע הטובים ביותר ,משפרים את תנועתם ,מגבירים את
ריכוזם ומחדירים ישירות לרחם בזמן הביוץ ,שהוא הזמן הטוב ביותר.
רק כאשר הליקוי בתאי הזרע קשה או היו כשלונות בטיפולים קודמים ,עוברים להפרייה חוץ
גופית .היום שיעורי ההצלחה גבוהים ומגיעים ל 35% -הריונות למחזור טיפול .כדי להתגבר על
מעטפת הביצית ,עושים מיקרו-מניפולציה וקודחים נקב במעטה החיצוני שלה .כאשר
האקרוזום ,אברון החדירה של הזרע פגום ,חודרים במזרק את מעטפת הביצית או מחדירים את
הזרע הבודד ישירות לתוכה .גם כאשר אברון ההתקשרות של הביצית ללמינה פגום ומבנה הגרעין
תקין טיפול כזה עוזר .ההתפתחות שחלה בשנים האחרונות בטיפולי עקרות על ידי שיטת
ההפרייה החוץ-גופית ,הגבירה את המודעות לניצול השאיבה של הזרעונים מרקמת האשך עצמו
והזרקתם ישירות לביציות של האישה (במקרים חריגים) .הטיפול יעיל גם אם אין זרע בזרימה.
סיכויי ההצלחה בשאיבת זרע ישירות מהאשך ,בניתוח ,הם מעל .51%תמיד הטיפול מלווה
בבדיקה פסיכולוגית קלינית לפחדי סירוס – ,Enuchouidismתגובה לשינויים בסימני מין
משניים ,התמודדות עם בעיית גודל הפין ועם בעייה מודחקת של השלמה עם הג'אנדר (.)gender
ההצלחה בביצוע השאיבה מהאשכים עצמם ,תלויה במספר גורמים שהם יצירת זרע באשך בכלל,
היכן היא מתרחשת והאם היא ממוקדת באזורים מוכרים כדי להקל על השאיבה .באחרונה דווח
(ויס וחבריו )0998 ,על הפרייה והריונות ,בעקבות הזרקה של תאי זרע ,בשלב התפתחותי מוקדם
לפני היותם של הזרעונים בשלים ,ישירות לביציות האישה .הדעות חלוקות ,אם מדגם רקמתי
253
(ביופסיה) אחד משקף את מצב האשך כולו .בדרך כלל ,ממליצים על היקף בדיקות במסגרת
בירור גנטי .בדיקות חוזרות של הזרע הנאסף ,נעשות בסירכוז מהיר של 3,000gלמשך 05דקות,
תוך הגדלה של 400xבמשקע .התוצאות יכולות ללמד אם באשכי הגברים הנבדקים קיימות
הפרעות בכמות ,באיכות ,בתנועה או שילוב ביניהם .אפשר לגלות אם יש שכיחות של פגמים
גנטיים ,אם הגברים חסרי זרע או סובלים ממיעוט קיצוני בזרע .הבדיקה כוללת קריוטיפ (בדיקה
מולקולרית) ,בדיקת נזקים קטנים על כרומוזום Yובדיקת ,CFTR mutationsזו נוכחות
מוטציה של ציסטיק פיברוזיס .לרוב הבדיקות נעשות בגלל רקע משפחתי ,היסטוריה טיפולית או
תסמינים מיוחדים .יש טווח רחב של הטרוגניות בתהליך יצירת הזרע באשכים .יכולים להיות
אשכים ללא יצירת זרע בכלל ולידם מוקדים פעילים בודדים ,ולכן צריך לעבור תהליך בירור שלם
ולא דגימה אחת שאין בה כדי לייצג את הפוריות.
מצב של העדר זרע בנוזל הזרע נובע משתי סיבות עיקריות:
אחת חסימתית ,שהיא מצב בו קיימת יצירת זרע מושלמת ותקינה באשך ,אבל אין פליטה שלו
בשל העדר מעבר תקין או קיימת חסימה של הצינוריות במערכת ההובלה .לפעמים קיים חסר
מולד של Vas deferensהצינור מוליך הזרע .לפעמים חוסר ניידות הזרע היא בגלל העדר,
הפחתה או חסימה בהפרשת הנוזלים במערכות ההובלה שבפרוסטטה ,בבלוטות הזרע ובבלוטות
על שם קופר .מתקיימות בעיות מכניות של ירידת האשכים לשק האשכים ,צלקות של דלקות
חוזרות ,בעיות מקומיות באיזור הגניטלי ,חשיפה לטראומה ,לכוויות ,לנזקים מכימיקלים
מסוכנים וקרינה .עושים בדיקת אולטרסאונד רקטלי של הערמונית ובלוטות המין .עושים
ביופסיה פתוחה ושליחת הדגימה להיסטופתולוגיה ,לקביעת מבנה האשכים ,הצינוריות וכושר
התחלקות הזרע ,בכדי לשלול תהליכים ממאירים.
השניה היא סיבה יצירתית להעדר זרע .מצב בו קיים העדר מוחלט של יצירה זרע באבוביות
האשך בגלל חוסר תאים יוצרי זרע .מצב בו חל תמט התהליך הרב שלבי של יצירת הזרע או ייצור
זרע בכמות מזערית באופן מיוחד .הגורם הגנטי לאי פריון נובע משינויים כרומוזומליים מבניים
או מספריים ,חלקם באיזורים קטנים בכרומוזום וחלקם מוטציות בגן בודד .היום מוטציות
כאלה יכולות לעבור בתורשה ואף להחמיר בשל השיטות השונות להפקת זרעונים ובידודם
ישירות מרקמת האשך ,כולל הפריית מבחנה ומיקרומניפולציה .כ 4,111-גנים מעורבים בתהליך
הפריון וקיימות מחלות גנטיות נוספות שעלולות להשפיע על פוריות הגבר.
הטיפול ההורמונלי ,בגונדוטרופינים נועד לגרות את תאי סרטולי בתכשירי FSHכמו מטרוגינון,
בתכשירים רקומביננטיים כמו טסטוסטרון וסוגיו השונים ,בתערובת עם אסטרדיול ביחס שונה
שאמורה להגביר את הספרמטוגנזה באשך ובאינהיביטורים של ארומטז .אחרי טיפולים כאלה
יש שיפור בפרמטרים של הזרע בנוזל השפיכה או בחומר טסטיקולרי בביופסיה.
254
במצב זה של חוסר יצירת זרע אפקטיבי נלקח זרע קפוא מתורם .בהימצאות אשך אחד בלבד,
הסיכוי למצוא זרע לא עולה על 28אחוז .בנסיונות להפקת זרע אוגרים אותו ומקפיאים אותו.
לזרע בעל איכות נמוכה קשה לעמוד בהקפאה ,לכן נעשה שימוש בתאים צעירים ספרמטידים ,לא
בשלים ,טריים שיעברו הבשלה בתנאי מעבדה להשלמת הספרמטוגנזה .הם ישמשו להשראת ביוץ
יחד עם הפרייה מלאכותית ,IVF-ICSI ,אצל בת הזוג .תאים כאלה ניתן להשיג בשימוש
בטכנולוגיה כירורגית עם הגדלה אופטית של מיקרוסקופ .בניתוחים אלה מבצעים חתכים
רוחביים עדינים ,בטובולים עכורים המכילים בודאות זרע (לעומת טובולים צלולים ריקים) ,תוך
שמירת תקינות כלי הדם ,מפיקים מהם רקמה שממנה אפשר לדלות תאי זרע למיקרומניפולציה.
מוציאים פיסות מאד קטנות של רקמה בגודל 2-3מ"מ ו 0-5 -מ"ג כדי לא לפגום באשכים.
תהליך יצירת הזרע באבוביות האשך מורכב ביותר ובכל אחד משלביו חלים שינויים במבנה
התאים .בזמן חלוקת הפחתה כרומוסומלית ,חלים בתאי הזרע מסוג ספרמוציטיים שינויים
בגודל ובצורה וכן בתאים מסוג פסרמטידים ,והכל תחת פקוח ובקרה של גונאדוטרופינים,
שמופרשים מההיפופיזה ומהאשכים עצמם .הפעילות של ההורמונים מסוג גונאדוטרופינים כמו
) follicle stimulating hormon (FSHוהורמונים זכריים אחרים מן האשך ,נדרשת לשם
התחלת השלבים של תהליך יצירת הזרע ,קיומו והשלמתו .גם אחרי ההתמיינות והתחלת
ההבשלה של תאי הזרע ,ההתפתחות יכולה להיעצר בגלל חוסר בחלבונים מסוימים .כאשר יש
צורך טיפול באותם הורמונים מביא להטבה במבנה העל תאי של הזרעונים ועליה בכושר
הפרייתם .נמצא במחקר כי עולה הסיכוי למצוא זרע פורה ,אחרי הטיפול ההורמונלי ויש להציע
לגברים בקבוצה המתאימה את האפשרות לקבל טיפול כזה (ויס וחבריו .)0998 ,עדיין יש סיכון
לסטייה גנטית ויכולות להיות טרנסלוקציות רוברטסוניות בכל חמשת הכרומוזומים
האקרוצנטרים 20 ,05 ,04 ,03ו 22-שנשאיהם בריאים בדרך כלל .ההדגמה נעשית על קריוטיפ של
45כרומוזומים .בשיטה המולקולרית זוהו שלושה אתרים בזרוע הארוכה של כרומוזום Y
המקודדים לגנים הלוקחים חלק בייצור כמותי ואיכותי של הזרע בקריוטיפ זה .כתוצאה מכך
אין אנומליה במערכת המין ואין שינויים ברמות טסטוסטרון INHIBIN B, LH, FSH ,אבל
הפגיעה קשה בייצור הזרע .המוטציה בגן המצוי על הזרוע הארוכה של כרומוזום 7שאחראית
להופעת מחלת ציסטיק פיברוזיס ,שהיא אוטוזומלית רצסיבית ,מלווה לעתים בפגיעה במערכת
הובלת הזרע וליצירת מומים במערכת השתן .תת תיפקוד של תאי התמיכה הסומטיים
האחראיים לצמיחת תאי הזרע ותאי סרטולי ומונעים עיכוב בהבשלתם ,משפיע על תאי ליידיג
הקשורים ליצירת ההורמון הזכרי טסטוסטרון ותורמים לתפקיד ההפריה התקינה .לכן טיפול
בגונאדוטרופיניים או תכשירים מעוררים הפרשת הורמונים אחרים יביא לשיפור בכוח החיות של
הזרע והשלמת שלבי יצירתו .אכן נרשמה במחקר הופעת זרעונים בשפיכה אחרי טיפול כזה.
לבני הזוג מומלץ על שינוי באורח חיים ,בפעילות ,לאכול תפריט בריא ומאוזן ,וכך להשיג שיפור
בבריאות והצלחה בהריון .השלמות תזונתיות ותוספת ויטמינים יכולים לתרום לשיפור הפוריות.
255
מומלץ מולטי-ויטמין ובמיוחד ויטמין ,Eשהוא אחד מנוגדי החמצון החשובים בגוף ,שמגן על
ההורמונים ועל הממברנות של תאי הזרע .היסוד אבץ טוב למנגנונים ביוכימיים בזרע וגורם
לעליית רמת הטסטוסטרון בדם .החומצה האמינית ארג'ינין היא חומר מוצא לרכיבים החיוניים
לתנועתיות הזרע .תפקידו העיקרי של הקרניטין ביותרת האשך הוא לספק אנרגיה לתא הזרע
ולהעביר חומצות שומן לתוך המיטוכונדריה .מחקרים הראו כי ריכוז חומצה אסקורבית (ויטמין
)Cבפלסמה של תאי הזרע משקפת את רמת הויטמין בתזונה וידוע כי רמות נמוכות עלולות
לגרום לאי-פוריות ועליה בנזק הנגרם לחומר הגנטי בו .גלוטתיון וסלניום הם רכיבים הכרחיים
להגנת הזרע מפגיעת רדיקלים חופשיים ,וחיוניים ליצירת אנזים המצוי בנבט תא הזרע ואחראי
ליצירת המיטוכונדריה .קו-אנזים Q-01מרכיב את החלק האמצעי של המיטוכונדריה ותורם גם
הוא לתהליכי ייצור האנרגיה ,הוא נוגד חמצון ומשפיע על תנועתיות הזרע .ויטמין B02חיוני
לתהליך שכפול תא הזרע ולסינתזה של DNAו ,RNA -מחסור בו פוגע בכמות ותנועתיות הזרע.
בסך הכל ממומלצת תזונה עשירה בירקות אורגניים וטריים ,דגנים מלאים ותוספת פרמקולוגית.
הרפואה המשלימה תורמת את הג'ינסנג הקוראני והסיבירי ואת הפיגאום האפריקאי .את
הליקופן ההודי מאבטיח ,ענבים ועגבניות וצמח המרפא סו פלמטו ,אנטי דלקתי.
ההפרייה החוץ גופית שינתה את הגישה הטיפולית בגברים אזואוספרמיים .כאשר הבעייה
יצירתית לגמרי ,בדרך כלל הופנו גברים כאלה לבקש שימוש בזרע מתורם בבנק הזרע .אבל
הסתבר שגם בגברים אלה ניתן להשיג זרע בשיטות שונות ,כאמור ,בהפקה כירורגית .לפעמים
הפתרון הוא לעשות תיקון פלסטי של דרכי המין או רקונסטרוקציה כירורגית-אורולוגית .הפקת
הזרע בשיטות שונות משמשת לתהליך המיקרומניפולציה .לפעמים הבעייה היא הקשר
האימונולוגי בין התגובה של האשה לזרע מסוים ויצירת נוגדנים-אנטיבודי שהורסים אותו.
בעייה תפקודית זו מוכרת זה זמן רב אך קשה לטיפול.
כאשר הבעייה חסימתית ,לפעמים השפיכה היא לכיוון אחורה (לכיס השתן) ,רטרוגרדית ,אז
אוספים שתן לאחר השפיכה ומוציאים את הזרע שבתוכו לצורך הפרייה מלאכותית .בפגיעות
בחוט השדרה יוזמים שפיכה על ידי גירוי חשמלי .סירכוז הזרע חוסך הפקה כירורגית ומתאים
להפרייה מלאכותית .זרע זה מתאים גם להקפאה.
קיימות ארבע שיטות כירורגיות להפקת זרע:
-MESA (MicroscopicEpididymalSpermAspiration) שיטה של האורולוגים.
בשימוש במיקרוסקופ ניתוחי ,פותחים את איזור האפידידימיס ושואבים משם נוזל
זרע .טוב למקרים חסימתיים עם זרע בריא.
-PESA (percutaneousEpididymalSperaAspiration) גישה דומה אך בשיטת
שאיבה סגורה ,על ידי שימוש במחט ,ללא מיקרוסקופ וללא פתיחה כירורגית של
רקמת האשך .למקרים חסימתיים בלבד.
256
- TESA (Testicular Sperm Aspiration) שיטה על שם קרפט ,שבה מחדירים
מחטים באורכים שונים כדי לשאוב את תוכן האשך .מבצעים שאיבות מספר בשימוש
במחט עדינה fine needle biopsy ,תוך דקירות חוזרות באשך.
– TESE (Testicular Sperm Extraction) ביופסיה פתוחה.
11.2.2אין-אונות
מדעי המין החלו להתפתח בסוף המאה ה 09-וראשית המאה ה 21-בגרמניה .חקר תהליכים
מיניים הופסק בתקופת מלחמת העולם השנייה .חקר הליקויים בתפקוד המיני ,הגביר את
התעניינות הציבור בבעיות הזיקפה .המינוח השתנה מאימפוטנציה-אין-אונות ל"ליקוי בזיקפה"
והמשמעות היא יותר מורכבת מאשר בעייה רפואית בלבד ,היא מציינת הפרעה נפשית והשפעת
גורמים גופניים-אורגניים ואישיים-חברתיים.
קיים חוסר אונות ראשוני שהוא מסובך וכרוני אצל אדם שמעולם לא חווה זיקפה נורמלית ,מצב
שמוגדר כפתולוגי קשה .קיימת אין-אונות משנית שיכולה להופיע אצל כל גבר ,שבחיים המיניים
שלו האונות היתה תקינה ,וחלה תקלה חריגה ושינוי ממצב שנחשב נורמלי .קשיים אלה יכולים
להופיע כאמור ,אצל כל הגברים ,בכל הגילים ,בכל מעמד סוציואקונומי ,בכל גזע ,תרבות
והשכלה והם מתרחשים באחד או יותר משלבי מחזור התגובה המינית .ליקוי מיני כזה הוא
לעתים קרובות זמני ,אבל בכל זאת מלווה בבעיות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות.
שלבי מחזור התגובה המינית הם :שלב התשוקה או הצורך הנפשי במגע מיני ,שלב העוררות בו
מתעוררת גם התגובה המינית ,גופנית ורגשית ,שלב הפורקן או האורגזמה ושלב ההתרה ,שבו
גירוי מיני נוסף לא ייצור תגובה .משך השלבים והיחס ביניהם נקבעים על ידי גורמים רבים כמו
גיל ,מערכות יחסים ,גנטיקה ומחלות נפוצות עם תרופות שונות המשפיעות על המיניות כמו
סכרת ויתר לחץ-דם .הפרעות אין-אונות מתוארות כתגובה מינית מושהית על רקע עייפות,
דכאון ,מתח וחרדה .כמו כן הפרעות בתשוקה והפרעות חשק ,בעיות של יצירת הזרע ,הפרעות
בשפיכת זרע ,חוסר יכולת להגיע לאורגזמה ובעיות של קיום זיקפה ממושכת .החלוקה היא
לסיבות פיזיולוגיות על רקע בעיית כלי הדם (וסקולרית) ומחלות נשימה ,לסיבות על רקע בעיות
עצביות (נוירולוגית) שכוללות חולשה ,סטרס ועייפות ,טראומה ,פרקינסון ואפילפסיה ,פגיעה
עצבית במחלת הסוכרת ,במחלות כבד ,במחלות כליות (דיאליזה) ,בטרשת ובמצבים נוספים
כניתוחים ,כתרופות ,קופאין ,אלכוהול ,סמים ובמיוחד מריחואנה .נוספות לכך הסיבות
הפסיכולוגיות שהן דכאון ,פחד וחרדה ,סכיזופרניה ,פארנויה וחוסר אמון באחר .כל מצב שבו
האדם לא הגדיר את זהותו המינית (הומוסקסואליות) והוא נפגע בהערכתו העצמית .הפרעות
שונות כסטיות והתמכרויות מיניות ,אהבה מינית לילדים ,לחיות ופשיעה מינית ,אונס עם
אלימות .ישנם אנשים בעלי צרכים מיוחדים ,חושיים כאוטיסטים ,תפיסתיים כפיגור ונפשיים
כחוסר בשלות.
257
הבעיה העיקרית היא בזיהוי הנושא והבאתו לאבחון וטיפול .קיימת המנעות של הסובלים
מפנייה לעזרה בשל הסטיגמה החברתית שקשורה למין וגורמת לעכבות נפשיות ,בשל בעיות
בהגדרת הזהות המינית ,בשל ביישנות ומעצורים מוסריים ודתיים .בדרך כלל נדרש טיפול רק אם
הקשיים חוזרים על עצמם ומונעים ניהול חיים נורמליים .תמיד הצעד הראשון תלוי בפניית
המטופל לעזרה .תפקיד המטפלים לעמוד על הקשיים ולהכיר תופעות לוואי של מחלות ותרופות
עם פוטנציאל של יצירת הפרעות מיניות .לדובב את המטופלים בעדינות ולאפשר להם ליצור את
האווירה המתאימה להם ,לא לשפוט .פנייה מוקדמת לטיפול עשויה לקדם את הצלחתו.
ההתייחסות הפסיכולוגית משמעותית כי פרויד חקר את ההתנהגות האנושית וקבע שההתנהגות
המינית נקבעת עד גיל שש ,לכן כל התעללות מינית ורגשית בילדות יכולה ליצור בעיות
ומחסומים למערכת המין בעתיד ולהשפיע על הנפגע לכל חייו .חיים עם מבוגרים בעלי סטיות
יכולים לעוות את החשיבה המינית" .חינוך לנקיון" שמגדיר את הצרכים הגופניים כמלוכלכים
ואת הנגיעה באברי המין כמגונים ,יוצר עכבות בבניית חיי מין תקינים בעתיד .כל המומים
מילדות יוצרים הפרעה בדימוי העצמי ,על אחת כמה וכמה מומים בגניטליה.
במסגרת המשפחה נוצרת השפעה נפשית עם משקעים רגשיים ומיניים לחוויות מות קרובים,
פרידה ,נישואין וגירושין שהם תמיד טראומטיים לילדים ומבוגרים כאחד .בזיקנה ישנם אנשים
שמאמינים שאינם מסוגלים עוד לחיי מין ,על רקע חברתי ותרבותי ,למרות שימור היכולת
הפיזית .דת וחינוך משפיעים על ניהול חיי המין על ידי עידודם או עיכובם .מינהג המונוגמיה
מפחית את מספר בני הזוג הזמינים ופוליגמיה מציעה עוד שותפי מין בטוחים .קריירה וסוג
המקצוע בו עוסקים הגבר או האשה יש להם השלכה על חיי המין ועל הפנאי .התנהגות פיזית
מושפעת מסביבת עבודה הדורשת תנוחת ישיבה או עמידה ממושכות ,שעלולה לגרום בעיות
במערכת השתן ,ליצירת אבנים או בעיות בפרוסטטה .הרמת משאות כבדים תגרום להיווצרות
סיכון להרנייה (בקע) ,הידרוצלה או וריקוצלה .בעיות סביבתיות מחמירות את הסיכון בחשיפה
להרעלות עם חומרי עבודה טוקסיים ,רעלים של חומרים ליצירת פלסטיק או יציקת מתכת,
זרחנים אורגניים ,קרינה או חום גבוה .כולם פוגעים במיניות העובדים.
הגדרת אין-אונות היא חוסר יכולת להשיג או לשמר זיקפה וקשיחות מלאה ,המספיקה לבצע
חדירה ולקיים תפקוד מיני מספק .חשוב להדגיש כי החשק ,השגת האורגזמה ופליטת הזרע
יכולים להיות תקינים לחלוטין .יש קשר בין בעיות הזיקפה (ככתוב בסעיף זיקפה) ובין גיל,
עישון ,סוכרת ,הפרעות נפשיות ,מחלות אורגניות ונטילת תרופות מורידות לחץ דם .כאב בתגובה
המינית או ביחסי מין נקרא דיספרוניה ( .)Dyspareuniaהכאב מלווה בדרך כלל את בעיות הפין
בגלל תופעות הפימוזיס או ,Peyronie's diseaseאו בגלל דלקות כמו הרפס ,סקביאס או זיבה.
הפיזיולוגיה של הזיקפה מתקיימת כאשר ישנו תזמון נכון של מספר רב של מערכות .הצעד ראשון
הוא הגירוי הארוטי שנקלט באמצעות החושים או מיוצר על ידי הדמיון .התגובות הנוצרות
עוברות עיבוד בהיפותלמוס ומועברות דרך מערכת העצבים האוטונומית אל הגנגליונים
258
המשתתפים בזיקפה ,העצבים הסימפתטיים T9-02ועצבים הפארא-סימפתטיים .S2-4האותות
העצביים האלה אחראיים להרפיית העורקים המחילתיים והשריר החלק שבבסיס הסינוסים של
הפין ,באמצעות הפרשת אצטילכולין ,מולקולת nitric oxidוירידה ברמת הסידן .כך נעשית גם
הרפיית הסיבים בשרירים החלקים .מתחילה זרימת דם עורקי רבה לתוך הגופים המחילתיים
באיבר המין ,עד פי ארבע מכמות הזרימה הרגילה .מתלווית לכך הקטנת הניקוז הורידי של
הסינוסים האלה .התוצאה היא התארכות הגופים המחילתיים ,הרחבתם והתיישרותם וזקיפות
הזווית עם עליית נפח אבר המין והתקשותו .הגודש הנוצר בגופים המחילתיים ,מעכב את ההחזר
הורידי מאיבר המין ,על ידי יצירת לחץ על המקלעת הורידית בה מתנקז הדם .מילוי הדם נמשך
עד שהלחץ באיבר המין משתווה ללחץ הדם המערכתי והלחץ הנוסף נתרם על ידי התכווצות
השרירים של הפין .בסך הכל שיתוף פעולה של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית ,המערכת
ההורמונלית ומערכת כלי הדם העורקיים והורידיים .בהמשך רפיון איבר המין מתרחש כתוצאה
מהתכווצות תאי השריר החלק וגירוי אדרנרגי מן המערכת הסימפתטית.
כדי להבדיל קיום אין-אונות על רקע פיזיולוגי או על רקע נפשי ,צריך לחקור קיום זיקפה תוך
שינה .זיקפה לילית יכולה להופיע ספונטנית רק בשנת .REMבהופעה לילית זו ההוכחה
שהבעייה איננה פיזיולוגית אלא בשל הפרעה אחרת.
האבחון:
.0ההחלטה האם זו תופעה חד פעמית או בעייה רפואית בלתי פתורה ,שמזינה את עצמה.
.2בדיקת הגורמים האטיולוגיים או גורמי סיכון בריאותיים כלליים.
.3תכנון בדיקות הדמייה בצורה נכונה ומדויקת ,באמצעי האבחון המתאימים.
.4לזהות בעיה ראשונית גופנית ,אורגנית ורק אז לחפש גורמים נפשיים שבדרך כלל נלווים
אליה .ידוע שגורם נפשי משני נובע מהפגיעה באגו הגברי.
באנמנזה רפואית יש לזהות בעיות בתפקוד המיני וביחסים האישיים בין בני הזוג ,לקבוע
מדיניות איבחון ודרכי טיפול שתהיינה מוסכמות על שניהם .לבנות מערך מדויק של הגדרות
כדי ליצור שפה משותפת בתאור החשק ,השפיכה ,האורגזמה או הזיקפה ,בתלונות בני הזוג
ולוודא שהם מבינים זה את זה .לתזמן את ההפרעה על רצף התרחשויות קודמות .לבדוק
האם קיימת זיקפה עצמונית והתקשות מלאה במערך אחר או אין זרימת דם בעורקים כלל.
לברר תגובה לגירוי חיצוני כמו תמונות או סרטי סקס ,פנטזיות מיניות או אוננות .לשלול
בעיות בריאותיות אחרות כגון בעיות לב וכלי דם ,ריאות ,עצבים ,מחלות כבד וכליות,
ניתוחים ,טיפול אונקולוגי או טראומה.
התחלת טיפול תחייב להסביר לפונים את הקשר הרפואי לבעיות במערכת המין ובהתנסות
המינית ולתת חיזוקים להתמודדותם .לשמור על תחושת שלמות נפשית וגופנית אצלם כבסיס
259
לתקשורת תקינה ולהדריך לניהול נכון של החיים המיניים .להסביר את הצורך בשילוב איזון
תזונתי ומטבולי .רוב המחלות הגופניות הכלליות ,הן ללא הבראה שלמה ,אך עצם המודעות
לקשר שלהן להפרעות יכולה לשפר את התיפקוד .אפשר להציע תמיכה רגשית ,בדיקת
אלטרנטיבות מיניות שישרתו את שני בני הזוג או ניתוחים פלסטיים שונים של תיקון מקומי.
להציע שיפור פעילות הפין בפרוטזות ,התאמת תנוחות וקוסמטיקה משקמת של מראה הגוף
הכללי.
בדיקה גופנית על ידי אומדנים מראש ועד הרגליים .בדיקת סימני מין משניים ומראה איבר המין
עצמו לזהוי צלקות ,עקמת ,היפוספאדיאס ,הסתיידות ,דלקות ,מצב הערמונית ,רפלקסים וטונוס
פי הטבעת .הערכה עצבית ,מעקב ורישום זיקפה לילית והערכה של תגובה מינית לגירוי ויזואלי.
בדיקות דם במעבדה לשם בירור רמה פאן-הורמונלית ,תפקודי כבד וכליות .לעשות הערכה
וסקולרית על ידי בדיקות אולטראסאונד ,אנגיוגרפיה ודופלר לזיהוי ליקויים באספקת הדם
העורקי לאיבר המין ובניקוז ורידי ממנו .מדידת לחץ הדם הסיסטמי לעומת לחץ דם של איבר
המין .בדיקה שלמות זרימת הדם על ידי הזרקת חומרים מרחיבי כלי דם לגופים המחילתיים
בפין והשגת זיקפה ,תוך הוכחה לכך שאין דלף ורידי או לבצע אנגיוגרפיה של עורקי האגן לראות
אם יש אתרים חסומים .להשתמש בבדיקת ונוגרפיה כדי לאתר חסימה במערך הורידי.
הטיפול המייטבי יתאים לאבחנה ממוקדת .כאשר הבעיה על רקע פסיכוגני ,ניתן להציע טיפול
סקסולוגי שיהיה מתואם ליחסים בין בני הזוג .לתת הסבר מפורט לשניהם על מהות הטיפול,
יתרונות וחסרונות ,סיכונים וסיבוכים אפשריים .בת הזוג חייבת להיות שותפה מלאה להחלטות,
כי טיפול בגבר בלבד נדון לכישלון .אפשר להתחיל במקביל בפסיכותרפיה מפני שאין בה הפרעה
לטיפולים אחרים ,אפילו אם יש הפרעות אורגניות .לשתף פסיכולוג קליני ולתת טיפול קוגניטיבי-
התנהגותי כדי להשיג השפעה פסיכוסומטית חיובית ושתוף פעולה לפני שימוש בטיפולים מכניים
או תרופתיים .לערב צוות רב מקצועי כי הטיפול יכול להיות בו זמנית תרופתי או אורגני.
טיפולים תרופתיים בתכשירים שאינם הורמונליים ,לא הוכחה יעילותם .תרופות המכילות
אנדרוגנים יכולות לעזור ,אלא אם רמות ההורמונים שנבדקו ,דהידרוטסטוסטרון וטסטוסטרון,
תקינות בדם .מתן משחות מקומיות ותכשירים להרחבת כלי הדם נבדק על ידי ,)0982( Virag
שהוכיח כי פפברין המוזרק ישירות לתוך הגופים המחילתיים בפין גורם לזיקפה תקינה .על כן
נעשה שימוש בחומרים ואזואקטיביים כמו רגיטין ,פנטולאמין ,פרוסטגלנדין ,PGE1 – E1
שפועלים על הקולטנים וגורמים להרפיית סיבי השריר החלק ,מרחיבים אותם ומביאים למילוים
בדם .הסיכונים האפשריים הם זיקפה ממושכת וצלקות על איבר המין .המטופל לומד להזריק
את החומרים לעצמו לפני קיום יחסי מין ,לאחר התאמת המינון המיטבי .במתן ההזרקות אין
לגרום זיקפה הנמשכת מעל 4שעות ,שכן אז היא נחשבת זיקפת-יתר ומחייבת טיפול חירום.
הפסקת הזיקפה כוללת שאיבת דם מאיבר המין והזרקת אפינפרין או ניאו-אפינפרין לגופים
המחילתיים ,כאנטידוט ספציפי.
261
טיפול כירורגי מופעל במקרה של חסימה בדרכי הזרע כאשר יצירת תאי הזרע תקינה באשכים,
לשם תיקון המעבר בדרך .הניתוח כרוך בחיתוך צינור הזרע משני עברי החסימה וחיבורו מחדש.
יש שימוש בהתקנים מלאכותיים כאלה הפועלים על בסיס של ואקום ,בגליל המולבש על איבר
המין וגורם לזרימת דם מוגברת בתוך האיבר .הדם הנכלא בפנים ,חוזר למערכת הורידית כאשר
משחררים טבעת בבסיס הפין .ניתן לשפר את ההצלחה בטיפול בהתקן ואקום ,על ידי הזרקת
חומרים ואזואקטיביים במשולב .קיים איסור בשימוש בהתקן מעל לשעה מחשש לחוסר חימצון.
הניתוח המקובל הוא ביצוע מעקף עורקי והוא נעשה כאשר ישנה חסימה עורקית על רקע חבלה
או רובד טרשתי בעורקים של איבר המין .קשירת ורידים נעשית כאשר יש דלף ורידי ,שהוכח
בקברנווזוגרפיה .במקרה זה התוצאות מראות שיפור זמני בלבד ובחלק מן המטופלים מתפתחים
מעקפים טבעיים ונוצר דלף ורידי מחדש .השתלת תותב היא התערבות פולשנית ללא חזור ועל כן
נחשבת כפתרון אחרון במקרים שהתערבויות אחרות כשלו .קיימים היום בשימוש שני סוגי
תותבים ,תותב חצי קשיח ומתנפח .תותב חצי קשיח ,קל יותר להכנסה ואינו יוצר בעיות מכניות.
הקושי הוא הקשיחות הקבועה יחסית שגורמת לתחושה של חוסר נוחות ושל זיקפה מתמדת
בחיי היומיום .התותב המתנפח מופעל לפי רצון הלקוח ,אבל אם נוצרות בעיות מכניות בשימוש
בו יש צורך בניתוח נוסף להחלפה או תיקון .התותב הזה נותן הרגשת זיקפה מלאכותית ולאחר
ביצוע הניתוח אין אפשרות לסגת מההחלטה ואין לנסות אפשרויות טיפול אחרות .ברור
שהכירורגים והאורולוגים אוהבים תותב זה יותר ,בגלל התחכום בו ,אך הם מודעים לסיבוכים
ולסיכונים .ראשית מחירו יקר וקיימים בו עדיין ליקויים טכניים ודליפה של חלקיקי סיליקון.
שנית ההתערבות הניתוחית ברת סיכונים בשל ההרדמה או היווצרות צלקות וזיהומים.
בעיות שכיחות בתפקוד המיני שקשורות למחלת בסרטן:
חוסר חשק מיני כאשר התגובה להמצאות המחלה היא אישית ופרטנית .בקבוצה אחת יש גברים
שגילוי הסרטן אינו פוגע בהתעניינותם המינית ובתפקודם בתחום זה ,לעומתם קיימים גברים
שמאבדים כל ענין בפעילות מינית .כל בחירה היא טבעית ונכונה לאדם החווה את המחלה באופן
אישי .בכל זאת יש קשר ישיר לסרטן ולטיפול בו ,על התנהגות הגברים .ישנה השפעה שונה לפי
סוג הטיפול ,תופעות הלוואי שלו ,הקשרים בין בני הזוג בעצמם ,פגיעת המחלה במערכות אחרות
ועוד .חשוב להרגיש אהבה בכל גיל ובמיוחד לאדם שחלה בסרטן ,החש מצוקה לאחר הניתוח
שקשור במחלה או בעת הטיפולים הקשים .במצב סטרס המערכת המינית היא הראשונה
שמפסיקה לתפקד ,כמנגנון הגנה לשימור האנרגיה לשם הישרדות .בתחילה הראש לא פנוי למין,
אבל הוא נשאר חלק חיוני בחיים .הריחוק נובע מתופעות הלוואי של המחלה או מחוסר יכולת
לקיים אינטימיות עם חום ואהבה .לפעמים בן או בת הזוג מנסים להגן על האחר מאכזבה או אי
הצלחה .הם נרתעים במקום להתקרב ,להתחבק ,להתנשק ואפילו לבכות ביחד.
גורמים המפריעים למין:
א .מצב רוח ירוד ,מתח נפשי ,דאגות כלכליות ,אי ודאות לגבי העתיד וחוסר בטחון עצמי.
260
ב .הפסקת העבודה ובעקבות כך ירידה בדימוי העצמי ובסטטוס המשפחתי ,הרגשת תלות.
ג .תופעות לוואי של טיפולים מכאיבים במיוחד ,עייפות ,חולשה ,שלשול ,פצעים בפה ופגיעה
באיזון ההורמונים המיניים שמשפיעים על אובדן החשק במין.
ד .תרופות המשפיעות על הפעילות בכלל ועל המיניות בפרט כמו נוגדי כאב או מרגיענים.
ה .מריבות וקשיים בזוגיות ,חוסר פירגון ,חוסר הבנה לקשיי הזולת .לעתים גם בת הזוג
יכולה להרגיש דחויה ובלתי רצויה .חשוב לא לוותר על מגע ,ליטוף ,חיבוק ונשיקות.
ו .הדיכאון מהשינויים בדימוי הגוף ,הפחד מירידה באטרקטיביות ,רתיעה מדחייה.
השיבה לחיים פעילים מאד אינדיבידואלית וקשורה לאופי האדם ,למהלך המחלתי והטיפול
הכירורגי ,ההקרנתי והכימי .צריך לפנות זמן ביחד ,לדבר ולשתף .רצוי ליצור אווירה אינטימית,
להתקרב רגשית ולהיות קשוב ומבין לבקשות האחר .הטיפול המוצע הוא אישי וזוגי וניתן על ידי
צוות שעבר הכשרה מתאימה .קיים טיפול הכולל תירגול גופני ,שמבוסס על משולש טיפולי ונעזר
בבן או בת זוג חלופיים (סרוגייט) וכן הדרכה וייעוץ .מיניות אפשר ללמוד רק בחוויה מעשית
ואינטימית .הרעיון הטיפולי של מתן סיוע על ידי בן זוג חליפי היה במקורו של מסטרס וג'ונסון.
הסרוגייט מפעיל את הזוג ומהווה מודל לתפקידים השונים .עליו לעזור לשפר מיומנויות
חברתיות ,נפשיות וגופניות במערכת הזוגית והמינית .להראות את אפשרויות הביצוע בפועל.
כדאי שגברים המעוניינים בכך יופנו לקרוא ספרים מגרים ,אולי רומנטיים ,יחזו בסרטים
המתאימים להם והמעוררים אותם אפילו לאונן ,כדי לבדוק את תקינות התגובה האורגנית.
הביטוי של השיפור בעבודה העצמית יתבטא בקיום יחסי המין עם בנות (או בני) זוגם.
אחד האספקטים הבולטים הוא מצב נפשי דיכאוני המחייב טיפול .לפעמים מספיק טיפול
פסיכולוגי-התנהגותי או פסיכודינמי .לפי פרלמן ( )2115יש דגם טיפול בצוות רב-מיקצועי ,אבל
לעתים יש גם צורך בטיפול תרופתי נוגד דיכאון .אחת התרופות המועדפות היא :מירטאזאפין
( )MIROשחוסמת קולטנים מסוג אלפא במוח ,מעלה את רמות הנוראפינפרין ,משחררת
סרוטונין וחוסמת את תתי הסוגים של קולטנים לסרוטונין הגורמים חרדה ,בחילה ופגיעה
בתפקוד המיני .שימוש בנוגדי דיכאון ממשפחת GABAאינו מבטיח את שמירת החשק המיני.
קושי בזיקפה הוא תוצאה של נזק בזמן הניתוח שנגרם בניתוחי ערמונית ,דרכי השתן התחתונות
או הרקטום או לאחר הקרנה מכוונת הפוגעת באיזור .הפגיעה תלויה בשטח שדה הקרינה ,כמות
הקרינה הניתנת והנזק הנוצר לכלי הדם .הפגיעה המשמעותית היא בכלי הדם האגניים או
בעצבים העוברים מחוט השדרה ישירות לפין .ירידה ברמת הטסטוסטרון יכולה להופיע כתוצאה
מטיפולים כימיים .נוספת לכך השפעת מחלות הרקע שיוצרות קשיים תפקודיים ופחדים רגשיים.
262
לסיכום דרכים חלופיות לפתרון:
טיפול תרופתי של תכשירים מעכבי האנזים 5פוספודאסטראז ( )PDE5המרפות שרירים חלקים
בעורקי הפין ,מגבירות את זרימת הדם ומאפשרות להגיע לזיקפה .תרופות מחייבות מרשם רופא
המשפחה שמכיר את הרקע התרופתי של החולים .תרופות בעלות תופעות לוואי של כאבי ראש,
סחרחורות ,צרבת ושינויים בראייה .כאמור בעמודים 203-205על וויאגרה ,לויטרה וסיאליס.
יש תרופות להזרקה לפין ,הטכניקה נלמדת בקלות אחרי הדרכה מתאימה ואינה מכאיבה לפי
גירסת המזריקים עצמם .התמיסה מכילה חומרים מרחיבי כלי דם כמו פרוסטגלנדין ,E1
פנטולאמין ופאפאברין .הזיקפה הזו נגרמת גם ללא צורך בגירוי ,בניגוד למעכבי האנזים שהוצגו.
בטיפול בהזרקות יש להקפיד לשנות צד ,לשמור ולעשות טיפול סטרילי מקסימלי בציוד מבית
מרקחת ,כדי למנוע נזקים מקומיים .עם הזמן לקבוע מינון אישי כדי למנוע זיקפה ממושכת מדי.
טיפול מכני בואקום – ערכת הואקום היא גליל חלול שאליו מחוברת משאבה ידנית או חשמלית.
כדי ליצור זיקפה מלבישים על איבר המין הרפוי את הגליל ועליו מוסיפים טבעת גומי .בעת יניקת
האוויר מהגליל נוצר לחץ שלילי (ואקום) ,השואב את הדם אל איבר המין עד שנוצרת זיקפה .כדי
לשמור את הזיקפה ולמנוע את הדם מלצאת ,מעבירים טבעת של גומי על בסיס הפין ועוצרים את
הדם בתוכו .את הגליל מסירים ואת הטבעת משאירים שם ,בקו השיער .הזיקפה יכולה להמשך
כחצי שעה ללא נזק וניתן לקיים משגל הכולל חדירה .השימוש בערכה אינו פוגע בפורקן המיני
הנוצר .חובה להסיר את טבעת הגומי מיד לאחר חווית האורגזמה ולתת לזרע לטפטף .שיחרור
הפין ימנע נזק ונמק מהרקמות באיזור .בגומייה כזו ניתן להשתמש כאשר קיימת זיקפה חלקית,
שניתן לשמר ולנצל אותה לשם קיום יחסי מין .אחרי הפורקן תמיד לזכור להסיר את הגומייה.
אם אין פתרון יעיל אחר ,להציע שימוש בשתל במקום שיטות אחרות שכשלו או כשקיים איסור
רפואי להשתמש בשיטות חלופיות .החדרת השתל היא סופית ומוחלטת בשל הנזק המקומי
הנגרם לרקמות שאינו ניתן לשיקום והשתל אמור להשאר קבוע .השתל מוחדר לפין בהרדמה
מקומית או כללית .החדרת השתל אינה פוגעת באורגזמה או בשפיכה ,אינה תורמת לדחף המיני
ואינה משפיעה על הפוריות .ההישג הגדול של השתל הוא זיקפה .פיתרון זה מוצע במחלות שונות
שיש פגיעה בזיקפה כמו סוכרת או מחלת כלי דם .קיימים סוגים שונים של שתלים וכל גבר אמור
למצוא את השתל המתאים לו ביותר .רוב הגברים שבעי רצון מהשתל שלהם .אם השתל מזדהם
או מתקלקל ויש צורך להוציאו אין אפשרות לשקם באופן אנטומי את האיזור .אחרי הבראת
הזיהום או פתרון הבעייה אפשר להכניס שתל אחר.
שינויים בשפיכה – לאחר ניתוחים באיזור ,יכולה להתקיים שפיכה לאחור ,לתוך השלפוחית וגם
כאשר נזק עצבי מונע את סוגר השלפוחית מלהתכווץ ולהיסגר בזמן שפיכה .האורגזמה תגמר
ללא שפיכת זרע והזרע שנשפך לשלפוחית יוצא בזמן ההשתנה .השתן נראה עכור .אם נכרתות
בניתוח שלפוחיות הזרע תהייה אורגזמה יבשה .לאחר טיפול הקרנה לאגן תחושת הסיפוק תהיה
263
ללא הופעת שפיכה .לפעמים השפיכה מוקדמת ואפשר לקבל טיפול במרפאה המתמחה בתיפקוד
מיני.
11.2.2גידולי האשכים
קרצינומה של שק האשכים היתה הגידול הראשון שנמצא לו קשר ישיר בינו לבין סביבת עבודה,
בתאור המחלה אצל מנקי הארובות בבריטניה .גם האורגים במכונות טוויה אובחנו יותר
מאחרים כסובלים מסרטן שק האשכים ,בגלל שבגדיהם היו ספוגים בשמן מכונות מהנולים,
והשמן שימש כקרצינוגן .היום ידוע כי חשיפה לחומר הידרוקרבון ארומתי בפיח ,בזפת ,בשמן
תעשייתי ,בגז ובנפט מעוררת קרצינומה של תאי סקוואמוס .בגלל המודעות מצבים אלה נדירים.
הטיפול המקובל הוא ניתוח נרחב לכריתת שק האשכים יחד עם בלוטות לימפה מפשעתיות דו-
צדדיות .קיימים גידולים נוספים שאינם נחשבים גידולים מקצועיים ,אבל בגלל טבעם מחייבים
טיפול רדיקאלי כמו רבדומיוסרקומה ,ליומיוסרקומה ,ליפוסרקומה או מלנומה.
כל גידולי האשכים ממאירים .סרטן האשכים נחשב נדיר בין כל הגידולים הממאירים ויכול
להופיע בכל גיל ,אבל נפוץ בקבוצת הגיל של 05-41שנים .אפשר למצוא שגידולים כמו קרצינומה
אמבריונלית וטרטומה מופיעים יותר בילדות .הסרטן בגברים צעירים הוא השכיח בין הגידולים
המוצקים (סולידים) והוא גורם תמותה של 00-03%מקרים בשנה בארץ .לא בודד ולא הוגדר
גורם אטיולוגי ספציפי ,אבל ידועים גורמי סיכון רבים .נמצא שבאפרו-אמריקאים הגידולים
האלה נדירים ,כרבע או שליש אחוז מאמריקאים הלבנים חולים ובסקנדינביים וקווקזים כמותם
כפולה .גידולים המופיעים מעל גיל 61הם סרקומה של תאי הרטיקולום ,של תאי סרטולי או
סרטן של תאי התמיכה .ישנה התפתחות מוקדמת של גרורות .הסיבה אינה ידועה בודאות ,אבל
לפי הממצאים ,הזמן המשמעותי בשגשוג התאים תואם את זמן הפעילות המינית ,ההורמונלית
הסוערת היותר .שכיחות הופעת ממאירות באשכים טמירים גבוהה עד פי ,35אבל לא מובהקת.
גורמי סיכון ידועים הם טמירות אשכים ( ,)Cryptorchidismסיפור משפחתי של גידולי אשכים,
גידול באשך אחד שמנבא הופעת גידול באשך השני ,טראומה ,גירוי מתמיד של דלקות חוזרות,
גורמים גנטיים ואנדוקריניים ,לפי גזעי האמריקאים השונים (אפרו ואסייתיים בסכנה פחותה
וסקנדינבים בדרגת סיכון פי ,)5חשיפה לכימיקלים בתעשיית הנפט והגז ,תעשיית העור ושכיחות
הרניה מפשעתית ( .)Inguinal H.אבחנה מבדלת מחייבת התייחסות להידרוצלה ,ספרמטוצלה,
פיתול האשך ,דלקת האשך ( )orcchitisואפידידימיס.
סרטן זה מתחלק לסוגים גרמינל ,לא-גרמינל (סטרומל) ומשני.
גרמינל -רוב גידולי האשכים הם מתאי גרמינל שהם תאים יוצרי זרע .גידולי הגרמינל נוצרים
מתאי המין המתחלקים של האשכים והם כ 91% -מכלל הגידולים באשכים .הם מתפלגים לשני
סוגים האחד סמינומה והשני מורכב מטרטוקרצינומה ואמבריונל קרצינומה ,שהם לא-סמינומה.
הנפוץ ביותר מתוכם הוא הסמינומה ,שנוטה להתפתח לאט ולהישאר במקומו מבלי להתפזר.
הגידול צומח בתוך הגביע של תאי הגראמינל מתחת לקרום הבסיסי שלהם ,עד שהוא מחליף את
264
הפארינכימה של האשך .סמינומה הם תאים שרגישים לקרינה ולא-סמינומה הם תאים שרגישים
לכימותרפיה מעורבת ומבוססת על פלטינום .כריתת בלוטות לימפה מאד קריטית במטופלים עם
לא-סמינומה .מטופלים מבוגרים שמאובחנים כסובלים מגידולים גרמינלים רובם מתים בתוך 3
שנים של המחלה מאז האיבחון .שאר גידולי הגרמינל שאינם סמינומה הם כאלה שגדלים בגיל
מוקדם של האדם ,בסביבות שנות ה 21-לחייו .הם מתפתחים מהר מאד ומתפזרים בכל הגוף,
קודם למערכת הלימפטית שמאחורי הפריטוניאום ואחר כך לריאות ולשאר מקומות בגוף.
לא-גרמינל נוצר מן האפיתל ומכיל תאי תמך שונים ,בעיקר תאי ליידינג וסרטולי .רובם הם
תערובת של שני סוגי גידולים .מושפעים מהורמון הכוריון-גונאדוטרופין.
הגידולים המשניים הם גידולי אשכים שהם גרורות של גידולים באברים ומערכות אחרים .הנפוץ
ביותר הוא הלימפומה וכן גרורות מגידולי הערמונית ,הריאות ,העור (מלנומה) והכליות .כולם עם
פרוגנוזה איבחונית גרועה.
סמינומה היא כ 35%-מכלל גידולי האשכים ,בעלת צורה הומוגנית ואונתית ,בצבעים של צהוב,
כתום וורדרד ,חסרת קליפה ,אבל מוגבלת היטב בצורתה .התאים עובריים ,עגולים או פוליגונים,
חסרי ארגון ולעתים בעלי צינורות ללא חלל פנימי .הם בעלי גרעין מרכזי גדול התופס עד כמחצית
נפח הציטופלסמה שבתא .הגידול הזה כולל תאי ענק ספציפיים שהם תאים לימפואידים .לעתים
תכופות תאי גידול בוגרים ,בלסטים המאופיינים בשלב הפעילות המיטוטית ,נמצאים אצל
קשישים ולא אצל רוב החולים שהם צעירים ( .)31-41%הבלסטים האלה מייצרים גונדוטרופין
כוריוני אנושי ונוטים לשלוח גרורות 81% .מן הגידולים אצל גברים שסבלו או סובלים מטמירות
אשכים ,הם סמינומה .הגרורות אינן תוקפות את הסביבה המקומית ,אלא מתפזרות עם הדם
הורידי או הלימפה ,בדרך אחור צפקית .גידולים אלה רגישים מאוד לקרינה וניתנים לרפוי אם
אינם כוללים תאים תרופובלסטיים .בשלב מאוחר ישנה עליית ההורמון הכוריון-גונאדוטרופין
בדם והופעת ההורמון בשתן עם ההורמון ,follicle-stimulatingמצב המוציא מכלל אפשרות את
הטיפול בגידול על ידי הורמונים ואת דיכוי האונה הקדמית של יותרת המוח .לעומת זאת ניתוח
כריתת האשכים ( )orchiectomyשמלווה בקרינת רנטגן עמוקה לבלוטות הלימפה סביב הגידול,
יכולים להיות פתרון הולם.
אמבריונל-קרצינומה היא כ 09%-מגידולי האשכים בכלל .קשה מאד להפריד בינה לבין
סמינומה ,למרות השוני בתאים הבסיסיים ,בהתנהגות הביולוגית שלהם וכן בפרוגנוזה .הגידול
האמבריונלי מייצג בערך 3%מהגידולים הגרמינליים .הגידול המקורי הוא קטן וקשה לאיבחון.
כאשר הוא גדל יש בו הרבה איזורים של רקמה רכה ואזורים של דמום ישן ,שטפי דם חדשים
ונמק .הוא גוש לא מפותח ,חסר צורה ,רחב ומוצק ,עם תאי אפיתל עובריים שונים .אותם תאים
מחקים מבנים בלוטיים ופפילריים ,אפילו אונות שלמות או שלמות למחצה ,המכילות תאים
שעברו התמיינות או כמעט עברו התמיינות .חלקם מסוג ציטותרופובלסטיים או מסוג
265
סינטרופובלסטיים .גרורות שלו מתפזרות במהירות בדרך הדם .ההבראה מהמחלה מגיעה הכי
הרבה ל 35%-מן המטופלים .אפשר לתת קרינת רנטגן וקרינות עמוקות אחרות.
כוריונאפיתליומה היא הגידול הממאיר ביותר באשכים ובגוף בכלל .היא נדירה ונמצאת רק ב-
0%מכלל הגידולים .לרוב איננה ראשונית ,כי מופיעה ביחד עם שאר גידולי הלא סמינומה.
האלמנטים הרקמתיים הם תאים גדולים מסוג ציטותרופובלסטים ,המוקפים כלי דם רבים
והמשגשגים באופן דומה לסיסים של השליה ברחם .המחלה הקטלנית הזו ,עוברת פיזור מהיר
ונרחב בדם .הגידול המקורי באשכים הוא קטן מאד ואינו ניתן לאיתור לפני שמתחיל פיזורו,
אלא בבדיקת ממצאי מעבדה ,בגלל רמה מאד גבוהה של ביתא HCGבסרום הדם.
טרטומה מאובחנת כ 7%-מגידולי האשכים ,ממאירה מאד ומתגלה בפיזור גרורתי ,ללא מציאת
תאים שלה בבדיקה היסטולוגית של מקום הגידול המקורי באשכים .טרטומה מראה התפצלות
גדולה בהתפתחות ובמבנה המיקרוסקופי .הסרטן מתחיל בדרך כלל באיזור ציסטי על האפיתל.
הגידול הנוצר מורכב מאוסף תאים בעלי מאפיינים עובריים של החלקים האנדודרמלי,
המזודרמלי והאקטודרמלי .סרטן זה הוא משותף שני בין גידולי האשכים בילדים ומבוגרים
אחרי גידול בשם " ,"yolk sac tumorשהוא גידול גרמינלי עם תאים המייצרים את החלבון
אלפא פטו-פרוטאין שניתן לזיהוי בסרום הדם .התאים האפיתליאליים בגידול ,הם בעלי נטייה
לגבש צורה של סוגי רקמות אחרות כמו :רקמה בלוטית ,ציסטית ,סחוס ,מפרקים ,עור ,מבנה
שיניים ,עצבים ,שרירים חלקים ,בלוטות רוק ,אפיתל נשימתי ,רקמה לימפתית ,עצמות ורקמת
הלב .מפני שהתאים העובריים האלה מופיעים ללא התמיינות והתמחות ,הם יכולים ללבוש כל
צורה שהיא .הפרוגנוזה של הגידול ,אם אינו כולל מוקד ממאיר פעיל ,אלא מגוון תאים משונים
היא טובה למדי ,בלי שהופיעו גרורות .הגידול ,על כל צורותיו ,אינו רגיש לקרינה ומטופל על ידי
ניתוח כריתת אשכים וכריתת כל הגרורות המאותרות .לרוב הניתוח הוא פיתרון משמעותי יחידי
שמומלץ .גידול זה נפוץ בגילים 21-29שנים באופן בולט.
טרטוקרצינומה מופיעה בכ 33%-מן הגידולים הלא-גרמינלים ,הנוטים להפריש את ההורמון
הכוריון-גונאדוטרופין שגורם לשגשוג הרקמה והגדלה של התאים האינטרסטיציאליים .התאים
הגידוליים נוצרים מהתאים הראשוניים של רקמת הכוריון ,שהם תאי אפיתל עובריים ,שיכולים
להפוך לתאים פפילריים עם ציטופלסמה מגורענת .התאים האלה הם תערובת של כל הגידולים
כולם שהוזכרו קודם אמבריונלקרצינומה ,כוריונאפיתליומה ,טרטומה וסמינומה .אותם התאים
הממאירים ,מתפלגים לקרצינומה בלתי מוגדרת ומייצגים את התאים העובריים החד גרעיניים
או רקמה תרומבופלסטית כמו של כוריונאפיתליומה .ההתנהגות הביולוגית של הגידול אינה
ספציפית ותלויה בגרסת הצמיחה הבאה לידי ביטוי .הפרוגנוזה תהיה קשורה לרמת ההתמיינות
והפעילות הגרורתית שלו .הגידול הזה יציב לקרינת רנטגן ,לכן הוא חייב להיות מטופל בכריתת
אשכים וגם בכריתה נרחבת מאחורי הצקום של כל בלוטות הלימפה ,עד לגובה הסרעפת .אפשר
לאמת בבדיקה חשד לגידול כי הגידולים האלה מפרישים גונאדוטרופין בשתן ,לעתים מופרשים
266
גם אסטרוגן ו FSH -עם תופעה קלינית של גניקומסטיה (הגדלת השדיים) ,כמו באמבריונל
קרצינומה .לפעמים המבנה ההיסטולוגי של הגידול האורגינלי אינו דומה למבנה ההיסטולוגי של
הגרורות ,לעתים אין למצוא כלל קשר ביניהם .קיימים מקרים שהגידול מכיל כל אחד מסוגי
התאים שנזכרו לעיל .תאי הגידול או הגרורות מגיעים להבשלה בזמנים שונים.
באופן כללי ,כל מסה גדולה באשכים שאינה כואבת ,תחשב אוטומטית כגידול ממאיר ותטופל
בהתאם ,אלא אם הוכח אחרת .הטיפול המיטבי בכל גידול שהוא ובגידולי האשכים ,על אחת
כמה וכמה ,מתחיל באבחנה מבדלת .כל התערבות הגידולית מחייבת טיפול בניתוח רדיקלי.
אפשר להוסיף כימותרפיה כטיפול משלים ,אך לא כדאי לתת טיפול הורמונלי .בשיגשוג של
גידולים לא גרמינליים אנחנו מוצאים תאי סרטן הגונדות ,שמכיל תאי ליידינג וגונדובלסטומה.
בגידולים רב גוניים יופיעו גם קרצינואיד במעי ,גידולי יותרות הכליות וגידולי המאזונכימה.
אבחון – קשה לביצוע בגלל שהמחלה תוקפת את קבוצת הגילים הצעירה ,שאין להם עדיין
מודעות מספקת לסכנה ולא הבנה בצורך באיבחון מוקדם .לכן בדרך כלל אנו מוצאים איחור של
כחצי שנה בפנייה לרופא לאיבחון .התסמינים מופיעים בצורה קלינית של הגדלת האשכים או
הגדלת בלוטות הלימפה בצורה איטית ,ללא תלונות על כאבים במקום .אם מופיעים כאבים הם
מקושרים למחלות אחרות ,בעיקר אפידידימיטיס .ההגדלה הממאירה מלווה בתחושת כבדות
בשק האשכים ,באזור המפשעה ובשיפולי הבטן ,כאבי גב בחלק התחתון ,אובדן משקל וחולשה
כללית ,אשר בדרך כלל מעידים כבר על השפעת הפיזור הגרורתי .יש לחץ על צינור הזרע שנגרם
בגלל עליה במסה או מלאות בשק האשכים .ההגדלה יכולה להיות חד או דו צדדית .גניקומסטיה,
כאמור יכולה לייצג את השפעת ההפרשה של אסטריול על ידי הגידול .לפעמים הסימפטום הזה
הוא הראשון על רקע הפרשת ההורמונים.
לפעמים מופיע שיעול תחילה עם מסה בטנית ,כאב תחת עצם הבריח ואיזור הזרוע ,בגלל ההגדלה
של בלוטות הלימפה האחור צפקיות וכניסתן של הגרורות לריאות .מישוש התעלה האינגואינלות-
מפשעתית יכולה לשלול הידרוצלה או הרניה .חשוב לבצע אבחנה מבדלת .לאתר בזמן יעזור
למנוע את ההתפשטות הגרורתית המהירה לבלוטות הלימפה ואת הסכנה לחדירה לריאות.
חשוב שהאבחון המוקדם ייעשה על ידי החולה עצמו או בת זוג וחשוב להשקיע בהדרכה לביצוע
האומדן וביצוע בדיקה גופנית יומיומית ופעם בחודש לפנות לאורולוג.
ביצוע הבדיקה:
.0בכל רחצה להשתמש בשתי הידיים כדי למשש את האשכים ,אשכים נורמליים הם רכים,
אלסטיים ואחידים במרקמם.
.2להניח את אצבעות יד אחת מתחת לאשכים ואת האגודל מעליהם ,ביד שניה למשוך את
הפין כלפי מעלה ולגלגל את האשכים בעדינות ,בצורה מאוזנת בין האצבעות האלה.
267
.3לחוש כל ממצא חריג כמו גושיש לימפה או מבנה שונה בקושיו או במרקמו ושאינו צריך
להיות באשכים .עוברים מימין לשמאל וחזרה.
.4לבדוק באותה צורה ,אבל הפוך ,כאשר האצבעות למעלה והאגודל למטה ולהניע למעלה
ולמטה בחזרה .התנועתיות צריכה להיות חופשית.
.5למקם ולמשש את האפידידימיס .לתפוס מעל החלק האחורי-עליון של המבנה של
האפידידימיס את חבל הזרע וללכת לאורכו .לאתר חסימות או התעבות.
.6לעשות את הבדיקה באשך אחד אחרי השני ,באפידידימיס שלו ובצינור הזרע .זה נורמלי
למצוא שאשך אחד גדול מהשני.
.7בכל תחושה של מבנה חריג ,יש לשתף את הרופא המטפל ,כדי להבטיח אבחנה מבדלת.
לבוא לבדיקה פיזית על ידי הרופא הכללי פעם בשנה לפחות .להתחיל בגיל ההתבגרות.
בדיקה פיזית תהיה מלווה בבדיקת סמנים (מרקרים) בדם של רמות ההורמונים .בדיקת הדם
תורמת מידע לאיתור ולזיהוי הבעייה .כל שינוי ועליה ברמת הורמונים צריכים לעורר חשדות
לנוכחות סרטן ,לאפשר לקבוע את מידת שיגשוגו ולעקוב אחרי תגובה לטיפול הניתן למחלה.
הבדיקה בהדמיה רנטגנית מזהה ,בעיקר ,פיזור גרורתי ונעשית בצילום סקירה של הבטן,
פיאלוגרפיה תוך ורידית וציסטוגרפיה .מעקב אחרי מצב כלי הדם והבלוטות תערך בבדיקת עם
חומר ניגודי של לימפ-אנגיוגרפיה .כיום השימוש המקובל הוא בשלוש דרכי הדמייה נוספות שהן
אולטראסאונד ( ,)USטומוגרפיה ממוחשבת ( )CTותהודה מגנטית ( .)MRIאבל קביעה סופית של
האבחנה נעשית תמיד על ידי ביופסיה עם דרוג והתמיינות.
הדמייה בעזרת אולטראסאונד היא בדיקה שנעשית על ידי שליחת גלי קול בתדר גבוה לאזור
הנבדק ,בעזרת מתמר .הגלים העוברים ,מוחזרים כהדים שונים על ידי הרקמות השונות ,נקלטים
בעזרת המתמר והופכים לתמונה דו ממדית של חלק הגוף המודגם .אפשר לבצע מספר רב של
חתכי גוף ,בדיוק גבוה ואין צורך בחומר ניגודי .אפשר לזהות תהליכים שגורמים להיצרות
במקום עד לגודל 0ס"מ ,שיכולים להיות שפירים או ממאירים ,ציסטות מלאות נוזל ,הידרוצלה,
דלקת האפידידימיס ,תהליכים פתולוגיים ,גרורות בכבד או בלוטות מוגדלות ברטרופריטוניאום.
בטכניקת אולטראסאונד דופלר ,עוקבים אחר תנועת החלקיקים ,בעיקר חלקיקי הדם ,כך
שאפשר להעריך את מספר כלי הדם המעורבים ,את שגשוגם או הצטמקותם .הימצאות נוזל
בכיס השתן מאפשר הדגמה של תהליכים בדופן השלפוחית (שותים הרבה) .מתמר דרך הרקטום
מאפשר מעקב אמין אחר מצב הערמונית והמעבר בצינור השפיכה .הבדיקה באשכים מאפשרת
התבוננות מהירה ומדויקת וזיהוי נוכחות גושים חשודים בתוכם ,בגודלם ובמרקם העדין של
המבנה האנטומי .ניתן לבדוק בו זמנית את הבטן בחיפוש אחרי בלוטות לימפה מוגדלות.
268
בטומוגרפיה ממוחשבת ,בשילוב רנטגן ומחשב ,משתמשים בקרינת הרנטגן רבה לסקירת
האברים הנבדקים .הקרינה נקלטת על ידי לוח הצילום הרגיש לקרינה ,בצד הנגדי .כל המערכת
יכולה להסתובב סביב נקודה חשודה בגוף המטופל ולקלוט זוויות הסתכלות שונות .המידע
מועבר למחשב ומקבלים את התמונה של בליעת הקרניים בגוונים יחסיים ,לפי הרכב הרקמות
בחתכי גוף שונים .הבדיקה מספקת מידע משלים לתמונה הקלינית באיזור הבטן התחתונה
והאגן .השימוש בחומר ניגודי על בסיס של יוד ( )IVPהמופרש בשתן הוסיפה את מראה הזרימה
בצינורות המערכת מאגן הכליות ועד היציאה בשופכה .הכוונה לנסות למצוא גרורות משניות בכל
הגוף ,אם ישנן .אפשר לזהות גם בלוטות קטנות מאד באיזור הרטרופריטוניאלי.
צילום רנטגן רגיל משמש לזיהוי גרורות בריאות כי זה המקום ה"חביב" עליהן .קרני Xאלה
מאפשרות גילוי של הגדלת בלוטות לימפה אחור-צפקיות .אפשר להוסיף לימפוגרפיה בבדיקה
לפי התשובה המתקבלת .בבדיקה עם רישום פליטת פוזיטרונים ( Positron Emission
)Tomography, PETמשתמשים למעקב מדוקדק על פעילות בלוטות לימפה באגן ובאחורי
הצפק.
בתהודה מגנטית ( )MRIמתקבלת תמונת חתך ,המבוססת על תגובות ביוכימיות של הרקמות
השונות ,בתוך האבר הנבדק או באברים סמוכים .ברקמות ישנם גרעיני מימן ,שהם פרוטונים,
בעלי מטען חיובי ,המסתובבים סביב עצמם והופכים להיות מגנטים קטנים .המגנט החיצוני ,הוא
מגנט ענק העוטף את הנבדק שמוכנס למרכזו .המכשיר מבדיל בין רקמה לרקמה לפי ריכוזי
הפרוטונים שבתוכה .לכל חומר רקמתי תבנית מגנטית אחרת .מערכת זו מאפשרת לעקוב אחרי
האברים השונים במערכת השתן :כליות ,כיס השתן ,ערמונית ואשכים .היא נמצאת בשימוש רק
במצבים בלתי פתורים כי היא יקרה מאד ובעלת רגישות מיוחדת .חומר ניגוד מתאים הוא
גדוליניום ,התורם אבחון צבע .בדיקה זו עדיפה לזיהוי גרורות במוח ובחוט השדרה.
ההוכחה ההיסטולוגית הטובה לסוג התאים ויעילות הטיפול הממוקד היא בביצוע ביופסיה של
רקמת האשכים .הביופסיה מתאימה גם לבירור סיבת חוסר פוריות .הביופסיה נעשית באופן
אמבולטורי ,בסביבה סטרילית ,בהרדמה מקומית על ידי הזרקה מפוזרת (אינפילטרציה).
מותחים את העור בשק האשכים ומצמידים לו את האשך ,בשתי אצבעות .יש לעשות חתך קטן
בשק האשכים ,עם פתיחת העור עד שהעטיפה הלבנה ,הנקראת טוניקה אלבוגינאה נחשפת .נעשה
חתך קטן נוסף בטוניקה עצמה וקטע קטן של רקמה מהפארינכימה נבדק ונלקח להיסטולוגיה.
את הטוניקה אין צורך לסגור בתפירה ואם יש דימום עושים קואגולציה .את העור סוגרים בתפר
אחד או שניים .ברוב המקרים הרקמה ,מאשך אחד ,מספיקה כדי להדגים את הבלוטה ,כאשר
גודל הדגימה המייטבי הוא 2-3מ"מ .אם האשך קטן מאד אפשר לקחת דגימת רקמה קטנה
יותר .שיטה זו של השימוש בביופסיה היא איבחונית לפוריות הזרע וצורתו .כאשר קיים חשד
לחסימת צינור הזרע נעשית הביופסיה בשני הצדדים .כאשר קיים חשד לממאירות נעשית תמיד
גם בדיקה דו צדדית .לפעמים כאשר קיים חשש להתפתחות תהליך גידולי ,הבדיקה
269
המיקרוסקופית הזו נלקחת בניתוח כולל של הבלוטה ,מפחד פיזור של תאי הגידול .הניתוח
הרדיקלי נקרא Inguinal orchiectomy :וחשוב לקשור את צינור הזרע קרוב למפשעה ,ליד
הטבעת המפשעתית ולהסיר לגמרי את הבלוטה .במקרים נדירים נעשית חשיפה של הבלוטה
ונלקחים חתכים קפואים בביופסיה לבדיקה היסטולוגית ,למרות שקיים סיכון לפיזור גרורתי
לבלוטות לימפה בסביבה ,בייחוד באיזור המפשעתי .אם מוציאים את כל האשך שותלים כדור
דק ממולא ג'ל לשמור על האלסטיות ועל המראה האסטתי של שקי האשכים.
ישנם סמנים חלבוניים בדם המשמשים לאיבחון ,קביעת דרגת הגידול ולניטור התגובה לטיפול
שהם:
.0אלפא פטופרוטאין – ,AFPהוא חלבון עוברי והוא אנטיגן אונקוגני שמשמש כסמן ביולוגי
לגידולים של אשכים וכבד .מיוצר על ידי תאים של yolk sacשזוהו היסטולוגית .עוזר להוכיח
פיזור גרורתי ,במיוחד בגידולי סמינומה .זמן מחצית החיים שלו הוא 5-7ימים.
.2גונדוטרופין משליה נשית אנושית הוא ,HCGגליקופרוטאין שמורכב מיחידות אלפא וביתא,
מופרש מתאים נורמליים של השליה ,נחשב אימונולוגי ומופיע בערכים גבוהים בסרטן האשכים,
ברקמה סינקטיוטרופובלסטית .סמן ספציפי ,שיעיל לעקוב אחרי פיזור גרורתי ,במיוחד בסרטן
מסוג .GERM CELLזמן מחצית החיים נע בין 24ל 36 -שעות לאלפא ולביתא רק שעה אחת
בלבד .ביתא הוא המקביל להורמון לוטינייזינג .יכול להתבטא בעליית טסטוסטרון באופן דו-
צדדי באשכים .הורמון אופייני לסרטן מסוג כוריו-קרצינומה וקרצינומה אמבריונלית ונדיר
בסמינומה.
.3סרום לקטט דהידרוגנאז איזואנזים הוא אנזים תאי שבאופן טבעי מציע התאמה לנפח הגידול.
אינדיקטור לתגובה טיפולית של גידול לכימותרפיה בסרטן האשכים מסוג תאי גרם .בסימינומה
מתקדמת יש לו ערך כללי שניתן לחיזוי ההיוותרות בחיים וכן כסמן יעיל לאבחון גרורתי.
.4איזואנזים האנולאז הוא סמן ספציפי לגידולים נוירואנדוקריניים וטוב לאבחון סרטן האשכים
מסוג סמינומה .ערכו חיובי מוחלט רק ב 21% -של המקרים ועל כן אינו מהימן מספיק.
.5חלבון P21הוא חלבון חדיש שמשקלו .20 KDהוא מופיע בגידולים ממאירים מוצקים וישנה
ירידה בחלבון הזה כתגובה לכימותרפיה .לא תופיע ירידה בחלבון כאשר ישנה הישנות המחלה.
.6אלקלין פוספטאזה של השלייה עולה בשלב מתקדם של התהליך הגידולי בגידולי האשכים,
אבל הוא יכול לעלות גם בשימוש בטבק ,כך שאינו אמין.
.7בכל המצבים 91% ,מהגידולים שאינם סמינומה ,יעלו את הסמנים שהוזכרו אחד או כמה
מהם .רובם יעלו את ה AFP-והשאר את הביתא .HCGאחרי הטיפול הסמנים אמורים לרדת
לזמן מחצית החיים שלהם .קיימת ירידה מתונה בסמנים אחרי כריתת אשכים ובלוטות אחור
271
צפקיות .אם מופיעה עליה ברמות היא מעידה על הישנות המחלה .גם בריפוי שלם אין למצוא
ירידה של הערכים לגמרי לנורמה.
הדירוג -נעשה בדרכים שונות ובשימוש בסולמות אחרים.
הדירוג הבסיסי מסתמך על חלוקה לפי ( Boden & Gibbב,Clinical Manual of Urology-
)2110והוא בוחן את איזור הגידול:
.Aמוגבל לבלוטה.
.Bמעורבות בלוטות הלימפה האחור-צפקיות .0 :פחות מ 6-בלוטות חיוביות ואף אחת מהן
אינה גדולה מ 2-ס"מ .2 .יותר מ 6-בלוטות נגועות ,אבל אף אחת מהן אינה גדולה מ2-
ס"מ .3 .מחלה אחור-צפקית מפושטת .בלוטות מעל 5ס"מ.
.Cגרורות מפוזרות.
דירוג לפי M=Metastasis ,N=Nodes ,T=Tumor :TNM
– T0אין הוכחה לגידול ,אולי צלקת.
– Tisבתוך האבובית של האשך ,צמיחה של תאי גרם.
– T1גידול מוגבל לבלוטה ,אשך או אפידידימיס ,ללא מעורבות כלי דם או לימפה .מערב את
הטוניקה אלבוגינאה ,אבל לא את הטוניקה ואגינליס.
– T2גידול מוגבל לבלוטה ,אשך או אפידידימיס ,עם מעורבות של כלי דם או לימפה .הגידול
מערב את הטוניקה ואגינליס.
– T3גידול פולש לצינור הזרע ,לכלי דם ולבלוטות לימפה.
– T4גידול פולש לשק האשכים ,לכלי דם מרוחקים ולבלוטות לימה מפוזרות.
N=Nodes
– Nxבלוטות לימפה אינן ניתנות למישוש ולאומדן.
– N0אין פיזור לבלוטות סמוכות איזוריות.
– N1גרורות עם מסה לימפתית שהיא הכי הרבה בקוטר של 2ס"מ או פחות .עם פחות או שווה
5בלוטות לימפה נגועות ואף אחת לא יותר גדולה מ 2-ס"מ בקוטר.
– N2גרורות בבלוטות לימפה עם מסה של יותר מ 2-ס"מ אבל פחות מ 5-ס"מ בקוטר .יותר מ5-
בלוטות חיוביות לגידול ,אף אחת לא גדולה מ 5-ס"מ בקוטר .הוכחות לפלישת הגידול.
270
– N3גרורות עם מסה לימפתית יותר גדולה מ 5-ס"מ בקוטר.
M=Metastasis
– Mxגרורות מרוחקות אינן ניתנות למציאה.
– M0אין גרורות מרוחקות.
– M1גרורות במרחק.
– M2מפוזרות באיזור או בריאות.
– M3מפוזרות במקומות נוספים.
טיפול :גידולי האשכים מגיבים טוב לטיפול ובעלי סיכוי לריפוי .הבחירה בטיפול מבוססת על
טיפוסי התאים וגודל השטח האנטומי הנפגע.
א .טיפול כירורגי – בהחלטה על ביצוע הניתוח קיימת השפעה של מצבו הבריאותי הכללי של
המטופל לפי גילו ,סוג הגידול ומידת ההתפשטות .כריתת האשכים נעשית דרך התעלות
המפשעתיות עם קשירה גבוהה של צינורות הזרע ,ליד הטבעת הפנימית .נעשית הסרה
מלאה של הבלוטות .רק בנסיבות יוצאות דופן נעשית חשיפה של הרקמה ונלקחים חתכים
קפואים בלבד לבדיקה מעבדתית .בפתיחת האשכים נסרקים ההתפשטות של הגידול,
מעורבות כלי דם ולימפה ,נבחן סוג התאים המעורבים לצורך זיהוי מדויק שלהם כי
לפעמים הגידול הוא תערובת תאי גרם וקשה לאיבחון .לעתים רחוקות שק האשכים
עצמו מעורב ,לעומת זאת שכיחה מעורבות בלוטות הלימפה המפשעתיות .אין צורך
בכריתת חלק משק האשכים ולא בכריתת בלוטות הלימפה לשם מניעה .לאחר ניתוח
עושים סקירה של צילום רנטגן או של CTכדי לזהות את הבלוטות באיזור האחור-צפקי
וכן CTשל החזה שיכול לזהות קשריות קטנות ,שבדרך כלל הן שפירות .רוב המטופלים
אינם חווים הפרעה של הפעילות ההורמונלית האנדוקרינית .דווקא מטופלים שעברו
בעבר התערבות חד צדדית ושומרים על רמה הורמונלית תקינה ,חווים בעקבות הניתוח
אובדן וירידה בפעילות האנדוקרינית .רק כדי למנוע פיזור גרורות של הסרטן מוציאים
את בלוטות הלימפה האחור-צפקיות או כהכנה לפני ניתוח עושים לפרסקופיה ,פתיחת
בטן חוקרת כדי להוציא בלוטות בדרגה מוקדמת של סרטן תאי גרם לא סמינומה.
במטופלים עם מחלה לא סמינומה ,זה הטיפול המייטבי והכריתה של בלוטות הלימפה
האחור-צפקיות נעשית דרך הבטן או בגישה מבית החזה .רק כעשרה אחוז יסבלו
מהישנות המחלה באיזור החזה .הסיכוי לריפוי בגישה כזו גבוה .המטופלים יכולים לפתח
קשיי שפיכה וחוסר פוריות אחרי התערבויות מקומיות ,למרות שהליבידו והאורגזמה לא
272
ייפגעו .בגלל ירידת הפוריות של הזרע והפחתה באיכותו ,מומלץ להקפיא זרע לפני כל
הטיפולים.
ב .טיפול קרינתי – הגידולים הנפוצים באשכים כאמור ,הם מסוג סמינומה ולכן רגישים
לקרינה חיצונית .מתן הקרנה במינון נמוך הוא כתוספת לניתוח .לעתים ניתנת כטיפול
נוסף הקרנה לבלוטות הלימפה ,האחור-צפקיות ובאגן .מחקרים מוכיחים שבאבחון
מוקדם של מחלת סמינומה יש סיכוי להחלמה מלאה ותוספת קרינה משפרת אותו מאד.
קרינה מתאימה למטופלים שמחלתם אינה מגיבה לכימותרפיה על בסיס פלטינום
ולאותם מטופלים שניתוח של הבלוטות אינו מומלץ להם .רוב המטופלים מגיעים לרווחת
חיים במשך חמש שנים .אם אין צורך לא מקרינים את האשך השני כדי לשמור על
פוריותו.
ג .טיפול כימותרפי – ניתן בדרגת התפשטות גבוהה של הגידול .טיפול כימי לפי התוכנית של
ציס-פלטינום הוא בעל פוטנציאל של התאוששות (רמיסיה) מלאה .תוצאות טובות ניצפו
בצירופים של סוגי הטיפולים השונים ביחד ניתוח ,טיפול קרינתי וכימותרפי .הטיפול יעיל
במיוחד למטופלים עם מחלה לא חמורה של תאי גידול גרם לא סמינומה והתחזית לריפוי
גבוהה .הבעיות הנובעות ממחלת בלוטות הלימפה הן של פגיעה בסיבים העצביים
הסימפטטיים של האגן .הפחתה בתמותה תושג במעקב ומיפוי מדוקדקים של הפיזור
הגרורתי בבלוטות הלימפה האלה ,בעיקר באיזור האחור-צפקי ובאיזור הבין צלעי .בדרך
כלל מחלה גרורתית מגידול של אשך ימין חוצה אל הצד השמאלי של הגוף .לכן מתמקדים
בטיפול יותר בצד השמאלי של הבלוטות עד לגובה העורק המזנטרי העליון ועד הכלים
הכילייתיים ,הדו-צדדיים ולפני פיצול אבי העורקים .אחר הטיפול הכימותרפי יהיה צורך
לעתים בהשתלת מוח עצם .מטופלים שנשארו עם בלוטות לימפה אחור צפקיות נגועות
אחרי הטיפול הכימותרפי ,למרות תשובה תקינה של הסמנים בסרום ,הבלוטות האלה
מטופלות כרקמה יציבה לטיפול כימי .צריכים לקחת בחשבון כריתת הבלוטות כדי להגיע
להבראה ממחלות פיברומה ,טרטומה ושאריות של הלא סמינומה .ניתן לטפל בהן בטיפול
כימי נוסף של צירוף בלואומיצין ואטופוסייד או ציס-פלטינום עם איפוספמיד .הטיפול
הכימי ניתן במקרים של מחלה חוזרת אחרי שנתיים של התאוששות .בדרך כלל המקור
להישנות הן הבלוטות האחור צפקיות .מעקב נכון כולל צילום הבלוטות ובדיקת הסמנים
ההורמונליים בדם .תופעות הלוואי לטיפול כימי הן נזק כלייתי ,בעיות שמיעה ,פגיעה
בבלוטות אחרות ונזק עצבי .מטופלים עם HIVחיובי נמצאים בדרגת סיכון גבוהה יותר
לסרטן האשכים ונזקקים לטיפול כימי במיוחד וכן השתלה של "תאי גזע" גנטיים.
מעקב סיעודי כולל אומדן פיזיקלי ופסיכולוגי .יש להקפיד לנטר את תגובות המטופלים לתוצאות
אפשריות של הטיפולים השונים ,להצלחות ולכשלונות של הניתוח ,הטיפול הכימי והקרינתי.
מטופלים אלה נזקקים לתמיכה ולתוכנית טיפול מכינה לניתוח ולאחריו .יש לדאוג להדרכת
273
המטופלים בנושא דימוי גוף ומיניות .הם זקוקים לחיזוקים חיוביים כדי להתמודד עם הטיפול
הממושך .חייבת להיות חשיפה כנה לכל תופעות הלוואי ולהשלכות של הסירוב לעבור חלק
מההתערבויות .עלינו להזכיר לחולים להמשיך בבדיקה עצמית ולהיות בקשר עם עובדי בריאות.
יש צורך לספק מידע לגבי ההשלכות של המחלה והטיפולים על התפקוד המיני .אדם חולה בסרטן
אינו חייב לוותר על המין ותמיד יש דרך חלופית לקבל ולהעניק אהבה .מיניות היא רגש קרבה
מלווה במגע ,בחום ,ברגשות ובהנאה .כל מצב חדש מחייב הסתגלות של בני הזוג ומצב שהוא גם
מביך מקשה כפליים .אפשר להתגבר על השינויים שחלו בבריאות המטופלים על ידי מתן סיוע
לשני בני הזוג .לאפשר להם להכיר את הצרכים החדשים של כל אחד מהם .להבין מה נעים ,מה
גורם הנאה ,מה מותר ,מה לא נוח ,ממה להמנע או לשפר .ההסברים רלוונטיים לכל בני זוג בלי
קשר לנטייתם המינית.
להציע למטופלים הקפאת זרע מחשש לפגיעה בפוריותו על רקע תופעות הלוואי של הטיפולים
במחלת הסרטן ,שכוללים טיפול כירורגי ,כימי וקרינתי .למרות יעילותם בהדברת הסרטן,
טיפולים אלה יכולים לגרום לנזק זמני או מתמיד להתפתחות הזרע ,בסבירות גבוהה .תופעות
הלוואי עצמן תלויות בגורמים כמו סוג המחלה ,פיזורה ,סוג התרופה שניתנה כטיפול ,מינונה,
תדירות הטיפול ,דרך המתן שלו ,גיל המטופלים ,מינם וגורמים נוספים סביבתיים וגנטיים.
הטיפולים מסוגלים ליצור נזק פיזיולוגי בכל מערכות הגוף ,לגרום פגיעה רגשית ,פסיכולוגית
וחברתית ולהחמיר דאגה כלכלית ,תעסוקתית וביטוחית .הטיפולים יכולים לפגוע בפוריות
ולהרוס את התאים מייצרי הזרע ואת רקמת האשך ,שהיא רקמה רגישה במיוחד לקרינה (אפילו
נמוכה) ,פגיעה מחומרים ציטוטוקסיים וממתן הורמונים .ניתוחים יכולים לגרום לאובדן פוריות
עקב פגיעה בשלמות כלי הדם ,בהשגת זיקפה ופליטת זרע .יופיעו הפרעות בגלל ניתוחי אגן ,ניתוח
עמוד השדרה התחתון ,כריתת שני האשכים או כריתה רדיקלית של הערמונית .בטיפול תרופתי
כימותרפי הנזק יהיה תלוי במינון התרופה ,סוגה ושילובה עם תרופות אחרות .לכן היום נבחרות
תרופות מזיקות פחות ,בעיקר בצירוף הורמונים .טיפול קרינתי (רדיותרפיה) יכול לפגוע מאד
כאשר הוא ניתן ישירות לאשכים ,לאיזור אגן הירכיים ואפילו לאיזורים מרוחקים ,תלוי במינונו.
טיפול ביוד רדיואקטיבי אינו משפיע על הפוריות .לאנשים בגיל הפוריות מומלץ לדאוג לשמירת
תאי זרע קפואים בבנק הזרע ,שם הם נשמרים במשך שנים .ההקפאה מבטיחה שימוש עתידי
בזרע לפי הצורך .לשם השגת איכות זרע מקסימלית רצוי לבצע שימור זרע לפני תחילת
הטיפולים .יש לאסוף זרע חי ובעל כושר תנועה ,לשמר דגימת זרע מפליטה או מביופסיה של
האשכים ואז להקפיאם .מבחינת ההלכה הדתית חשובה שמירת הזרע לקיום מצוות "פרו ורבו
ומלאו את הארץ" (בראשית א' )28והמשך הדור .הבעייה הדתית בלקיחת הזרע היא חוסר
שימוש או בזבוז" ,השחתת זרע לריק" (אונן) אסורה ,אבל פה פליטת הזרע היא למטרה חשובה.
יש משמעות דתית סמלית להקמת דור חדש והיא נפוצה בכל התרבות המערבית .לכן קיימת
מודעות להקפאת זרע וישנה השתתפות של משרד הבריאות במימון הפעולה דרך קופות החולים
274
(טופס .)07הקופות משלמות את עלות ההקפאה ואת שמירת תאי הזרע למשך חמש שנים (יניב
.)0997
את הדגימות אוספים בבנק הזרע עצמו ,תוך אוננות בסביבה נוחה ופרטית .כדי להביא זרע מן
הבית יש להגיע תוך 31-45דקות .הזרע הטרי מעורבב עם חומרים משמרים ומוכנס להקפאה של
מינוס 096מעלות צלסיוס .נשמר בקשיות פלסטיק עם פרטים מזהים של התורם ,בתוך חנקן
נוזלי ,במיכלי מתכת .כל דגימה מסומנת בצבע מתאים עם ציון שם הבעלים ,מספר הבדיקה,
תאריך ומספר תעודת הזהות .פליטת זרע לפני התחלת הטיפול יוצרת סיכוי סביר להבאת ילד
בריא בעתיד .מתועד סיפור על ילד שנולד 20שנים לאחר הקפאת זרע (שניידר וסקעת .)2116רצוי
לחזור על תהליך ההקפאה מספר פעמים ,כדי להשיג כמות זרע שתספיק להזרקה לתוך הביציות
לפי הביקוש של הנותן ,בשיטת טיפול מיקרוכירורגית (.)Cytoplasmic Spermic Injecton
הצורה המיטבית היא לתת שתיים שלוש דגימות זרע באמצעות פליטה ,בהפרש של שלושה ימים
לפחות בין דגימה לדגימה ,ללא קיום יחסי מין ביניהם .כאשר המטופל צעיר מדי לביצוע האקט,
למרות שאיכות הזרע של נער בן 03כבר מתאימה מבחינת כמות התאים ותנועתיותם ,אפשר
לעזור לו .הוא אינו יכול להשיג פליטת זרע בעצמו ,בגלל חוסר בשלות נפשית לביצוע אוננות
לצורך הקפאה ,ניתן להפיק זרע על ידי גירוי חשמלי של הערמונית ()Electro ejaculation
בהרדמה כללית קצרה או על ידי ויברטור .מטופלים עם מחלה חריפה ,מספיק שנותנים דגימה
אחת לפני טיפול דחוף או שנשאבת בביופסיה רקמת אשך המכילה תאים בשלים ושאינם בשלים.
בטכניקה זו נעשית שאיבה מצינוריות הזרע .להבשלת הזרע שלושה שלבים :תאי נבט ,תאים
בהתחלקות ראשונית ותאים בשלים שגם ממשיכים להתחלק .תאי הנבט בעלי כושר התחלקות,
עמידים בפני הטיפולים המזיקים לאשכים ,לכן שואבים אותם ,מקפיאים וממחזרים להבשלה
בצינוריות הזרע של מטופלים מחלימים .בשעת מצוקה וצורך בזרע אצל מטופל חולה מאד,
אפשר לבצע שאיבת זרע ,Testicular Sperm Aspirationבמטרה למצוא מספיק תאים מוכנים
וכמות מינימלית של 21מליון תאי זרע למיליליטר תאפשר הקפאה והפשרה (יניב .)0997ידוע כי
תהליכי הקפאה והפשרה פוגעים בערך במחצית תאי הזרע של אדם בריא ובשני שליש תאים של
החולה .ניתן להפרות גם בזרע בעל איכות ירודה כי ההתפתחות של הטכניקות הטיפוליות
מקטינה את הנזק הנגרם לתאים .ההתפתחות בתחום המיקרו מניפולציה ,יצרה הפרייה מוצלחת
על ידי החדרת תא זרע בודד אחד לתוך מעטפת ביצית או לגופה של ביצית ,לאחר שנלקחה
מהאישה .אותה ביצה לאחר שהופרתה תוחזר לגופה של אשת המטופל באופן מיידי ,לאחר
טיפולים הורמונליים מכינים או לאחר שבן זוגה שרד את הטיפולים הכימותרפיים .יש לדאוג
לפני הטיפולים ,להסכמה חתומה לשימוש בזרע לבת הזוג הנוכחית או לזו העתידה להיות .אחוז
נמוך של קרובי משפחה של החולים מממשים את זכותם לזרע המוקפא לאחר פטירתם ,בשל
חשש מההריון ,מפני מחלה חוזרת ,פחד מהורשת הגנים הפגומים לתינוק וקבלת סיוע באימוץ.
275
מחקר מלמד שבארצות אירופה הנאורות לא קיימת מודעות מספקת לשימור זרע אצל
המטופלים וגם המטפלים אינם מעודדים התעניינות בנושא ( .)2114 K. Chung et alנמצא
שהשירות להקפאת זרע אינו פעיל ואינו מפורסם מספיק .באותו מחקר ,שנערך במשך עשר שנים,
נבדקו מספר היבטים כמו התיזמון למתן הדגימות ,הקשר לסוג המחלה ,גיל המטופל ומשך הזמן
המרבי להקפאה .נבדקה פוריות הזרע ונמצא שהייתה נמוכה ללא סיבה ברורה ,כנראה על רקע
מחלת הסרטן עצמה ,עוד בטרם קבלת הטיפולים .בנקודת התחלה בסיסית זו גילו ששום הפרייה
לא הצליחה מתוך שבע ההפריות המתוכננות .מספר המשתתפים במחקר היה נמוך מכדי לשמש
כמדגם איכותי ואמין ,אבל חשוב להמשיך בעבודה זו .בסרטן האשכים ובלימפומה ,נמצא נזק
בהתחלקות התאים וב 71%-מהזרע עוד לפני שניתן כל טיפול שהוא .ממצאים דומים נמצאו
בלויקמיה וסרטן מערכת העיכול ,לכן סוג הסרטן פחות משמעותי אלא עצם המחלה .ידוע כי
אחוז גבוה בין הנבדקים הפסיק את שמירת הזרע .בבדיקת הסיבות להפסקת ההקפאה נמצא
שלא הייתה למשפחה תוכנית חליפית ברורה במקרי מוות ,לא היה תכנון להעברה למערכת
אחרת ,לא היתה תגובה מספקת במקרה של הריון ספונטני או אימוץ .במקרי מוות לא נעשה
הליך רשמי להעביר את האחריות על הזרע הקפוא להורי התורם ,לבת זוגו או לנדב אותו
לאחרים נזקקים.
חוסר פוריות הוא תופעה חשובה ומשמעותית ולכן יש לספק מידע יעיל לכל מטופל חולה סרטן
החפץ בילדים .חייבים לשאול אותו על כך מבלי שיצטרך לבקש מלכתחילה ,מוקדם אחרי איבחון
המחלה ורצוי לפני התחלת הטיפולים ,שמא לא עלה בדעתו העניין בגלל התמודדותו במחלה.
השימוש בזרע קפוא מקביל להשתלה ועל המטפלים לברר קודם את העמדות האתיות ומוסריות
של המעורבים ולשתף בתהליך את המטופלים ומשפחותיהם .בעשר השנים האחרונות משתמשים
במנות זרע קפואות כי קיים החשש שזרע טרי מלווה בסכנת ההדבקה באיידס .עדיין עדיף למצות
אלטרנטיבות טיפוליות לפני שימוש בזרע קפוא בגלל ההפחתה ביכולת ההפריה .קצב הפניות
לבנק הזרע עולה בגלל הליגיטימציה שקיבלו משפחות חד-הוריות ,רווקות או זוגות מהקהילה
ההומו-לסבית לקבל תרומה .בישראל יש 03בנקי זרע ובהם פעילים רק ששה .תורמי הזרע
האחרים הם רווקים ,בגיל ,21-35בריאים ובעלי מראה חיצוני נאה ,סטודנטים ,חיילים או
תורמים מחו"ל זרים (שלא יהיו נישואי קרובים) .אחת הבעיות האתיות בגלל אנונימיות של
התורם היא תופעת קשר בין אחים ביולוגיים בעתיד.
276
איור – 10מבנה הפין
D.M. Davis (1946), Urological Nursing, Saunders company, Philadelphia.
11.2הפין-פניס
הפין הוא מרכיב בולט לעין בגבריות האנושית ,לכן יש לו משמעות פיזית ,נפשית ,חברתית
ודתית .ישנה הפרעה מולדת נדירה שבה מופיע חוסר התפתחות של הפניס .לעתים התופעה מלווה
בחוסר התפתחות כלייתית ומומים נוספים .פתרון אפשרי נפוץ הוא ליצור אברי מין נקביים
באופן כירורגי ולגדל כבת .פין קטן מהרגיל ,בעל מבנה תקין ,יכול לסבול מחוסר מתן גירוי
פיזיולוגי הורמונלי הדרוש לגדילתו או מחוסר תגובתיות מתאימה להורמוני המין בגוף ,שקשורה
לעתים להתפתחות תקינה של המוח וההיפופיזה.
דלקות של הפין אינן שכיחות באוכלוסיה היהודית ,אולי בגלל ברית המילה ,אבל אפשר למצוא
גברים הסובלים מזיהום כרוני .לעתים מופיע זיהום הנפוץ באיזור הפה כמו מחלת מין זיבה
(גונוריאה) ,קלמידיה ,סיפיליס או הרפס .בבדיקה פיזית של הפין שמים לב לגודלו ולצורתו,
במצב עמידה או שכיבה על הגב .אורך פין נורמלי 8.5-01ס"מ וקוטרו 7.5ס"מ במצב רפה (אורכו
05-08ס"מ ורוחבו 8-9ס"מ במצב זיקפה) .סוקרים את הצבע ומבנה העור המתוח מעל ואת
פיזור שיער הערווה ,לפי הבגרות והבשלות .בודקים פצעים ,כיבים ,צלקות ,בלוטות מוגדלות,
סטיות במבנה ,בצקות ומעבר תקין .לבדוק את מרכזיות פתח השופכה בעטרה ואת צורתו .יש
צורך לבדוק את "חיץ הנקבים" ,הפרינאום וכן הפסיה ע"ש קולר והפסיה ע"ש בוק (.)Buck
11.2.1מומים של הפין
00.4.0.0היפוספדיאס ((Hypospadias
היפוספדיאס הנו אחד המומים השכיחים במערכת המין הזכרית ומופיע ב 8 -מיקרים מכל אלף
לידות זכרים .מקור השם בשפה היוונית ופירושו "קרע מתחת" .במום זה קיים פתח בצד הקדמי-
277
התחתון של השופכה והפין .המום מופיע בדרך כלל בגלל הפרעה בשלב המזודרמה ,באיחוי שני
קפלי השופכה ,הקיימים בחיים האמבריונליים בקו האמצע .דרגת ההיפוספדיאס נקבעת לפי
המרחק של פתח השופכה השונה הזה מקצה הפין בו הוא צריך להיות .ככל שהמרחק רב כך עולה
דרגת החומרה .ב 85% -מן המקרים הדרגה היא קלה והפתח של השופכה נמצא בתוך הגלנס
( )glansאו העטרה .ב 5%-מן המקרים הדרגה היא חמורה ופתח השופכה נמצא בגבול בין הפין
ושק האשכים או בפרינאום ,ומלווה תמיד במומים נוספים כמו בקע מפשעתי ואשכים טמירים.
במקרים אלה התמותה גבוהה כבר בגיל הילדות .בדרגה בינונית יש פיזור של מיקום הפתח
לאורך גוף הפין .אין גורם גנטי בודד ,האחראי למום הזה ותמיד יש צרוף של מספר גורמים
שתורמים להיווצרותו .יחד עם זאת הוכח שקיימת שכיחות של היפוספדיאס במשפחות .המום
נפוץ בין אחים ונפוץ יותר בתאומים .יש מעורבות של גורם הורמונלי שתורם לתוצאה האנומלית
של התפתחות בלתי תקינה של הפין .ההורמונים הזכריים מופרשים על ידי האשכים מהשבוע
השמיני עד השנים עשר של ההריון .כאשר מתרחש כשלון תיזמון של ההפרשה ההורמונלית
המתאימה בשבוע הנכון של ההריון או חוסר יכולת של הרקמה להשתמש היטב בהורמון הקיים,
יכול להביא ליצירת ההיפוספדיאס .אין פעילות מטבולית אנזימתית ירודה בעור הפין ,אבל נמצא
חסר יחסי של קולטנים אנדרוגניים ,ברמה הציטופלסמטית.
ישנה שכיחות גבוהה של אשכים טמירים בילדים עם היפוספדיאס ובצירוף כזה יש לחשוש שמא
זו גניטליה מעורבת זכרית-נקבית ולערוך בדיקות גנטיות בהתאם ,עם חשד לילד הרמאפרודיט.
לפעמים יש מעורבות של מומים נוספים במערכת השתן .לעתים יש קשר להרניה מפשעתית או
לפי טבעת (אנוס) סגור .לכל הילדים עם היפוספדיאס יש חוסר עורלה בפין ,לכן נוטים לומר שהם
נולדו "נימולים" .לפעמים כיפוף הפין אף הוא מתלווה למום הזה והוא בולט בדרגות קשות של
היפוספדיאס .הכיפוף נובע מחוסר יחסי של עור בחלק המרוחק ,הקרוב לקצה ,של הפין או
מחוסר התפתחות של השופכה הדיסטלית וחסר ברקמתה .כיפוף הפין יכול להקשות ,בעת
זיקפה ,על קיום יחסי מין ומביא לפגיעה בפוריות .יכול להופיע סיבוב הפין בדרגות סטייה שונות.
היצרות פתח השופכה נובעת מהתפתחות לקויה של השופכה הדיסטלית ותיקונה קשור לניתוח
הסופי של המום ומרכיביו .בדרגות קשות של היפוספדיאס ,הפין יכול להראות שקוע בתוך שק
האשכים ולגרום לשק האשכים עצמו להיות מפוצל .דבר זה מקשה להחליט על מין הילוד.
לילדים עם היפוספדיאס יכולות להיות הפרעות פונקציונליות בהטלת השתן ,ביכולת לקיים יחסי
מין ולהפרות נשים בבגרותם .גם לאחר התיקון הפלסטי התברר כי להרבה מהגברים היו קשיים
בקיום יחסי מין לטווח הארוך ,בגלל ההצטלקות וצורת פין מכופפת או בגלל חוסר שביעות
רצונם ממראה הפין ,המלווה בפגיעה בדימוי גוף ותחושת בושה .לכן ניתוח תיקון ההיפוספדיאס
נעשה תוך שמירה מוקפדת על המראה הקוסמטי שלו .אפשר ליצור זיקפה מלאכותית של הפין,
בגירוי אלקטרוני ,תוך כדי הניתוח ולבדוק את המראה .תמיד מחזירים את פתח השופכה
למקומו הנורמלי ,במרכז העטרה .גיל הניתוח המומלץ הינו בין ששה חודשים לשמונה עשר
278
חודשים ,כי מעבר לשנתיים הילד מבין יותר ואז מופיעה חרדה של התינוק מהאשפוז ומאזור
ההתערבות.
התיקון הניתוחי מבוצע בשני שלבים .בשלב הראשון מישרים את הפין ובשלב השני בונים את
השופכה מחדש .לעתים מכניסים לשופכה תומכן .לתקופה זו עושים מעקף לשתן בקטטר מעל
עצם החיק או באורוסטומה לשבועיים .היום משתדלים לעשות זאת בניתוח יחיד שהוא פחות
טראומתי ונגרמים פחות סיבוכי הרדמה .לבניית השופכה החדשה משתמשים בעור הפין ובעור
העורלה ,בצורת מתלה עור עם אספקת דם תקינה ( )flapאו שתל עור חופשי ( .)graftעור העורלה
משמש לכיסוי הפין ואם אינו קיים או אינו מספיק בכמותו ,לוקחים שתל ממקום אחר בגוף כמו
רירית שלפוחית השתן .הניתוחים נחשבים למורכבים ביותר ובעלי שכיחות סיבוכים גדולה.
מכאן שקיימת חשיבות לשמור את עור העורלה ,לכן חייבים להסביר להורים את הצורך בדחיית
ברית המילה עד לאחר תיקון ההיפוספדיאס .הסיבוכים תלויים בטכניקה הניתוחית והם רבים
ככל שהכירורגיה מורכבת יותר .רוב הסיבוכים נגרמים בגלל בעיות בשמירת אספקת הדם לאזור
ומניעת זיהום מקומי .הסבוכים הנוצרים הם פיסטולה מהשופכה לעור ,הצרות השופכה החדשה
וצלקות המפריעות לזרימת השתן .תיקון סיבוכים נעשה בניתוח פחות מורכב ובאשפוז קצר.
00.4.0.2פימוזיס ()Phimosis
היצרות פתח העורלה המונעת את השתפלותה אחורנית מעבר לעטרה .באופן נורמלי חלה
ההשתפלות עד גיל .3המצב מולד ,אבל ישנה תופעת פימוזיס משנית כתוצאה מהצטלקות,
בצקת ,הידבקויות או פיברוזיס אחרי זיהומים חוזרים בקצה הפין ,כאשר קיימת היגיינה ירודה.
באומדן פיזי נראית ההצטלקות ולעתים קיימים סימנים של דלקת פעילה באיזור כמו נפיחות,
חום מקומי והפרשה .שינוי צורת הפין וחסימת השופכה הם סיבוכים יותר מורכבים .היצרות
מאוחרת תופיע על רקע אבנים בדרכי השתן או גידול מסוג קרצינומה של הפין.
טיפול ראשוני הוא מתן אנטיביוטיקה בהופעת סימני הדלקת .טיפול כירורגי הוא שחרור
הצלקת ,בזמן בצוע ברית מילה ושיחזור השופכה הניזוקה .ניתוח דומה יהיה כאשר מופיעה
הצטלקות מאוחרת .חלק מן הטיפול הוא החינוך לבריאות והוא עוזר במניעה .בזכרים העוברים
ברית מילה הניתוח פותר את הבעיה מבחינת ניקוי האזור ,אולם גברים שאינם נימולים חייבים
ללמוד למשוך את עור העורלה אחורה ולנקות את הפרשות הפין במים עם סבון ,לפחות פעמיים
ביום.
00.4.0.3פאראפימוזיס ()Paraphimosis
חסימה של העטרה בפין בגלל ערלה שלא השתפלה כמו שצריך ונאחזה סביבו ,בצורת עניבה
חונקת .יכולה להיות מולדת או נרכשת .תופעה שמתפתחת גם היא כתוצאה מזיהומים חוזרים.
בגלל שהעורלה יוצרת טבעת סביב הפין ,הוא הופך להיות בצקתי ונוקשה ביותר .נעשה בלתי
אפשרי ,למשוך את עור העורלה אחורה .החסימה פוגעת בזרימה הורידית והלימפתית וחוסר
279
הניקוז יוצר היצטברות נוזלים מתקדמת ובצקת נוקשה .כאשר ישנה ירידה באספקת הדם ,הפין
נראה כחול ויכול להיות נמקי ,אז נדרש טיפול חירום.
הטיפול הוא ניסיון קליני לשחרר את הטבעת על ידי החזרה ידנית של הפאראפימוזיס .ההחזרה
נעשית על ידי קירור קצה הפין בניסיון להקטין את גודלו ,לדחוף את הפין לאחור ולמשוך באותו
זמן את עור העורלה קדימה .כך משחררים את הלחץ מעל הפין ושומרים את אזור הקצה
מזיהומים על ידי היגיינה טובה .אם לא מצליחים לעשות את ההחזרה ,קיים פתרון ניתוחי של
פתיחת הטבעת הלוחצת ,הוצאת מקטע פיברוטי ושחרור הלחץ .חובה סיעודית חינוכית להזהיר
את המנותח למנוע זיהומים במקום .רצוי לבצע ברית מילה .לכן ההתערבות החשובה ביותר היא
לתת מידע מספק למטופל ומשפחתו על תופעת הפאראפימוזיס וסיבותיה ,לתת תמיכה נפשית כי
צורת הפין גורמת חרדה ,להמליץ על ברית מילה ולספק אנטיביוטיקה לפי הצורך.
11.2.2ברית מילה ()Circumcision
ברית המילה היא הניתוח השכיח ביותר בזכרים בארה"ב (אצל עופר שנפלד ,נובמבר .)2111היא
נפוצה גם במקומות אחרים בעולם מסיבות דתיות ,תרבותיות ואחרות .זה תהליך של כריתת
העורלה ,שהיא כיסוי עור בעל שתי שכבות על הפין ,שמכסה את העטרה .ידוע כי כריתת הברית
הזו נערכת אלפי שנים ותחילתה לפני כ 4111 -שנה ,כאקט דתי ושבטי ,במצרים וביוון העתיקה.
בעת העתיקה ובימי התנ"ך נעשתה הכריתה על ידי סכיני צור .אצל היהודים נעשית המילה כאות
וסימן של ברית ,בין אברהם וזרעו עם האלוהים .המשמעות היא חברתית ודתית עמוקה.
כיום מבוצעת המילה על ידי תרבויות של יהודים ,מוסלמים וקופטים ,באזורי אפריקה ,באסיה
השמית ובאוקיאנוס השקט .היא נעשית בגיל 8ימים או בגיל 03שנים ,כחלק מטקסי הבגרות.
המילה מבוצעת בדרך כלל בטקס דתי בינקות או בילדות .במדינות רבות נעשית מילה בינקות
מסיבות רפואיות ולא דתיות .בארה"ב רוב מכריע של תינוקות זכרים עוברים מילה על ידי
רופאים מבחינה היגיינית .מאחר שהעורלה היא חלק מאיבר המין הזכרי ,לכריתתה יש קשר
למיניות ורבייה .הגישה הפסיכואנליטית רואה בה סמל סירוס ,ריסון האיבה של הבן כלפי אביו
וניתוק הקשר שלו אל אמו .הגישה הסוציולוגית מסבירה זאת בשלוש מערכות במערכת היחסים
בין המינים ,ביחס למשפחה ולחברה וביחסים בין הדורות .ניתוח ברית המילה נעשה לתינוקות
בנים ובחברות מסוימות עושים גם לבנות כריתת הקליטוריס .מבחינה אנתרופולוגית מסמלת
המילה את הכניסה לעולם הגברי הייחודי או את הבשלות לחיים מיניים .בשבט הוויקו ,בדרום
אפריקה ,אין הגבר יכול לבוא ביחסים עם נשים ללא מילה .בשבט נדמבו ,בצפון זימבבואה ,טקס
המילה מאפשר לגברים להוכיח את גבורתם ואת יכולתם לעמוד בפחד ,כאב וסבל כדי להצטרף
ללוחמי השבט .כריתת המילה היא קורבן ,הנלקח על ידי זקני השבט.
העולם הנוצרי והעולם המודרני ,זלזלו באכלוסיה המבצעת את ברית המילה ,שהוגדרה כטקס
פולחני פרימיטיבי מיותר ומסוכן .יש בכריתת העורלה הטלת מום ופגיעה בשלמות הגוף ויש לתת
את הדעת על משמעותה הנפשית והפילוסופית .לגברים דעה מוטרמת שחיתוך איבר המין פוגע
281
בהנאה המינית .למרות זאת מהמאה שלנו ,גדלה שכיחות ביצוע בריתות מסיבות שאינן דתיות.
לבצוע התערבות זו ישנם היבטים רפואיים וניתוחיים ,יתרונות וחסרונות ,ויש להציג אותם בפני
ההורים ולקבל את הסכמתם .בישראל אין צורך בהסכמה מודעת לשם ביצוע ברית מילה ,אלא
אם כן היא נערכת במוסד רפואי.
כמו כן עד היום סובלות חלק מהנשים בעולם מהטלת מום בהן על ידי כריתת הדגדגן (קליטוריס)
או חלק ממנו .בתחילת מאי 2101הודיעה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ( )AAPכי
תתיר לרופאים בארצות הברית לבצע ,לפי בקשת ההורים ,לילדות "חתך גניטלי" ,שהוא הליך
שנועד להחליף את הטלת המום המכונה מילת-נשים .האותרים בבקשה היו מלכתחילה מהגרים
מתרבויות שהליך זה נהוג בהן והם ביקשו לקיימו בארצות הברית .הצעד של ה AAP-עורר
שערוריה גדולה והארגון חזר בו מהסכמתו .טענת הנגד היא שהגברים עוברים חיתוך של חלק
מאיבר מינם ואף אחד לא מתלונן (עיתון "הארץ" ,יום ג' ,י' בתמוז ,תש"ע 22 .ביוני.)2101 ,
דחיית הברית :לפעמים צריך לדחות את הטקס בגלל אילוצים של משקל לידה נמוך ,נטייה
לדימום ,צהבת מתמשכת שלאחר הלידה או ליקוי מלידה באיבר המין .הליקוי הנפוץ ביותר הוא
היפוספדיאס ,שמחייב בדיקה אצל מנתח פלסטי או אורולוג ,כי נעשה שימוש לתיקון המום בעור
העורלה .לעתים העורלה חסרה בחלק שמעל השופכה ואז התינוקות נקראים נימולים מלידה ,הם
חייבים לעבור הקזת דם כדי לבצע את הטקס הדתי .כאשר איבר המין כפוף ויש צורך לתקן אותו
בניתוח ,נזקקים לאותו חלק של העורלה ,המוסר במילה ,לצורך שיחזור והארכת השופכה.
במקרה כזה מותר לבצע רק הקזת הדם.
הסכנות בבצוע ברית המילה :מילה היא פעולה בטוחה ,שאין בה סיבוכים מסכני חיים וידוע על
מקרים מועטים של מוות .הסיבוכים הקיימים הם זיהומים ,דימומים ולעתים נדירות כריתה
חלקית מאיבר המין יחד עם העורלה .הדיווח הנפוץ יחסית הוא על כריתה חלקית של העטרה.
יכול להיווצר דימום ממושך עם קושי בעצירת הדימום ,בגלל אי הקפדה על לחץ מספיק ,פגיעה
בכלי דם גדול או בעייה על רקע הפרעות במנגנון הקרישה .דימום יכול להמשיך עד להופעת
אנמיה וצורך במתן עירויי דם לילד .הדמם הוא בדרך כלל מעורק הפרנולום בצד הבטני של עור
העורלה .לפעמים יש ילד שלא נימול עקב בעיות של קרישת דם ידועות במשפחה .בדין הלכה
נפסק (שו"ע יו"ד סי' רסג) לגבי השאלה של מילת חולה ,שלא מלים חולה אלא ממתינים לו עד
שיתרפא .בנוגע למקרה של "מתו אחיו מחמת מילה" נפסק ,שממתינים לו עד שיגדל ויתחזק
כוחו .לגבי חולי המופיליה ,לא מלו אותם מחשש הסכנה של חוסר קרישת הדם הקיים במילה.
כיום אפשר לבצע ברית ללא סיכון ,בעזרת מתן גורמי קרישה .בהסכמה בין רופאים ורבנים,
הוחלט שבמקרים מסוימים ימולו בעזרת לייזר וכך סולק הסיכון הנובע מאי קרישת הדם
התורשתית הזו.
הניתוחים בפין בזכרים שאינם דתיים הם על רקע של פימוזיס ,פאראפימוזיס וגידול מקומי של
העטרה .מבוגרים הנזקקים למילה ,משהים את ההתערבות בגלל הפחד מפני השחתת צורת הפין
280
או פגיעה ביחסי המין .אצלם ההתערבות נעשית תחת הרדמה מקומית של לידוקאין 0%ושל
אפינפרין ,המוזרקים בצורת פיזור (פילטרציה) מסביב לפין .העור נמשך קדימה ,נחתך בגובה
העטרה ונתפר בתפרי עור עדינים מסביב ,בחיבור להיקפה .הסיבוכים יכולים להיות דימום
ובצקת .הכאב המופיע מיד לאחר ההתערבות ,נשלט על ידי תרופות נוגדות כאב (אנלגטיקה).
יחסי מין נדחים עד שהאזור נרפא לחלוטין .חייבת להיות תמיכה נפשית למנותחים בגלל האזור
הרגיש והפחדים המתעוררים בגברים .מיד אחרי הניתוח חובשים חבישת לחץ בגזה ג'לונט
שעוזרת בקרישת הדם .עושים אומדן דימום ואומדן מתן שתן ,כדי לוודא את תקינות המעבר
בשופכה .המעקב כמו בכל התערבות כירורגית הוא אחרי ההתאוששות מהניתוח .במקום של
הניתוח שמים חבישה נקיה ויבשה המוחלפת לאחר כל השתנה ,למרות שהשתן עקרונית סטרילי.
ישנם ניתוחים המבוצעים על ידי הלייזר הכירורגי שהנו מכשיר המשמש לניתוח ,במקום סכין
המנתחים .המנתח מחזיק כלי שהוא בצורת עיפרון עבה וארוך ובקצהו קרן אור אדומה,
המסמנת את הלייזר הבלתי נראה .קרן הלייזר חותכת וצורבת ,בו זמנית ,על ידי אנרגיית חום.
המנתח מפעיל לחץ קל על הרקמה כדי לחתוך אותה ומכוון את העוצמה על ידי דוושה רגלית.
תוך כדי חיתוך נצרבים כלי הדם ונסגרים ,על כן אינם מדממים או מדממים הרבה פחות.
החיתוך בלייזר כירורגי הוא עדין מאד ומדויק .הצריבה הקלה עוזרת בריפוי הפצע .הלייזר מזיק
לרשתית העין ועל המפעיל להרכיב משקפי מגן.
מבחינת ההלכה הדתית עולות שלוש שאלות :במה מותר לבצע ברית? האם זה כולל לייזר? והאם
חייבים לראות דם בברית המילה? .לסיכום עם הסקטור הדתי אין איסור למול בלייזר ובלבד
שידאג המוהל לכך שתצא טיפת דם להוכחת הטקס .הרבנים עדיין דורשים הקזת טיפת דם.
ישנם הכאבים אותם חווה גם התינוק ,שהם כאבים משמעותיים ולזמן ארוך ,בבוגרים בגיל
שהוא מאוחר משלושה שבועות .עד שלושה שבועות ,תגובת הכאב נמדדה כמספר דקות בלבד.
רמת הסטרואידים בדם ,ריכוז החמצן ומשך הבכי ,הם המדדים לעוצמת הכאב שהוכחו באופן
מחקרי .מחשש הסבל החלו בשימוש במאלחש מקומי ,שנמצא יעיל .בהחלט שימוש בהרדמה
כללית לצורך ההתערבות הכירורגית הזו הוא מיותר ומסוכן .מבחינה כלכלית ,ההוצאות על
ניתוח הברית תמיד זולות יותר ,אפילו אם יש סיבוכים ,מאשר הטיפול בבעיות מאוחרות
שמתעוררות כתוצאה מסיבוכים .סכנת הזיהום בתחילה נמוכה ,אבל היא הולכת ועולה עם הגיל.
עצירת שתן אפשרית אם קיימת חבישה לוחצת מדי .בילדים בוגרים ,כריתת העורלה יכולה
להיות מלווה בתלונות של היסוס וצריבה בעת הטלת השתן .סיבוך נדיר הוא כריתת חלק של
קצה הפין בשעת המילה ,בדרך כלל בחלק התחתון של העטרה ונוצר פתח שופכה הנפתח אחורה.
תיקון מיידי לאחר כריתה חלקית של העטרה ושיחזור על ידי השתלה מחדש של החלק הכרות,
מבוצעים תוך שמונה שעות מאז ה"תאונה" ואז יש קליטה מוצלחת של השתל .על החלק הכרות
להשמר על ידי שטיפה בתמיסת מלח פיזיולוגית סטרילית ,קרה ,והחזקה בתוך גזה לחה ,בשקית
ניילון כפולה שמושמת במי קרח .ביצוע ניתוח השיחזור נעשה בטכניקה מיקרו-וסקולרית עם
השקת עורקים ,ורידים ,עצבים ,גופים מחילתיים ושופכה .לשופכה מכניסים קטטר סיליקון קטן
282
מספר Fr6ותופרים את העטרה הכרותה בתפרים עדינים ,נספגים ,בשכבות .בניתוח כזה
מחדירים קטטר מעל עצם החיק ,מהבטן ישר לשלפוחית כדי לתת לשתן לצאת שלא מאיזור
הניתוח ומטפלים באנטיביוטיקה .לפעמים יש צורך בניתוח שחזור כזה על רקע גידול ממאיר של
העטרה והתיקון הפלסטי נעשה כדי להשיב צורה תפקודית ואסתטית לפין .לפעמים יש צורך
בהוספת טלאי של עור על פני הפין בגלל ביצוע כריתה נרחבת מדי.
המעלות של הברית :שמירת היגיינה טובה של האזור הגניטלי .קיימות עבודות מחקר רבות
המוכיחות את הימצאותם של חיידקים פתוגניים מתחת לעורלה ,שמהווים מקור פעיל וקבוע
לזיהום .הברית מונעת הידבקות העטרה והעורלה יחד בהפרשותיהן .בעבודה שנעשתה בדנמרק,
נמצאו כ 61% -של ילדים עד גיל 6הסובלים מהידבקויות של העטרה לעורלה ,המחייבות הפרדה
ניתוחית .הברית מונעת היצרות והצטלקות כמו פימוזיס ,במעברים בשופכה ונטייה לסרטן איבר
המין ( .)Ca of Penisמחקר בשכיחות סרטן הפין מצא כי יש פי 44פחות נפגעים בזכרים נימולים.
במחקר רב משתתפים במדינות פנמה ,קוסטה ריקה ,קולומביה ומקסיקו ,הגיעו למסקנה כי
המילה הפחיתה את הסכנה לחלות בסרטן צוואר הרחם אצל בנות זוגם של הנימולים .קיימת
פחות סכנה להידבקות במחלות מין כמו הרפס גניטלי ,פטרת ,זיבה ועגבת ,ובמחלות המועברות
על ידי יחסי מין ,כמו תסמונת הכשל החיסוני הנרכש ( .)HIVלא ברור מספיק מדוע נוכחות
עורלה מגבירה את הסיכון ללקות ב ,HIV-יכול להיות בגלל שנוצרת סביבה חמה ולחה תחת
העורלה ,המשמרת את הנגיף ,מאפשרת לו לשרוד ונותנת לו הזדמנות לחדור לגוף .בעוד סביבה
יבשה מקצרת את חייו ומגינה על האדם .לאחר המילה ,מפתח עור העטרה שכבה קרנית וזו
מגינה עליו מפני סדקים ופצעים קטנים ,הנגרמים במגע מיני ומאפשרים את חדירת הוירוס לגוף.
מעלה נוספת היא מניעת התפתחות דלקת בדרכי השתן התחתונות בגלל הזיהום בקצה העטרה
ומניעת זיהום עולה בכיוון שלפוחית השתן .הזיהום הידוע כנוצר על רקע היוותרות מושבות
חיידקים בקפלי העורלה ,הלא נימולה ,בא מגורמי זיהום סביבתיים והיגיינה לא מספקת.
11.2.2פקקת
פקקת (אוטם) של הוריד השטחי הגבי של איבר המין הזכרי ,היא תוצאה של מעורבות בדלקת
ורידים מפושטת של דופן הבטן .לפעמים יש פקקת מבודדת של הוריד הזה .הביטוי הקליני הוא
הופעת אודם ,נפיחת ורגישות בחלק הגבי של איבר המין .זו מחלה חריפה ומלווה בכאבים.
התופעה מעוררת חרדה וחשש אצל הגבר בגלל השפעתה על תפקודו המיני ופוריותו .הסיבה
העיקרית לתופעה זו היא יחסי מין אינטנסיביים ,חבלה באיבר ,שימוש רב בקונדומים ,חסימת
הניקוז הורידי על ידי שלפוחית שתן מלאה מדי ,גידול באגן ושימוש תדיר בטבעות גומי לטיפול
באין-אונות .לפעמים הפקקת מופיעה לאחר ניתוח של בקע מפשעתי ,זיהום מקומי של העור בפין
או במפשעה ,הזרקת סמים לורידי האיבר או כסימן מתריע ראשון לאדנוקרצינומה גרורתית של
הלבלב .האבחנה נעשית על ידי אנמנזה ,בדיקה גופנית ,הדמיית USודופלר .מנגנון החסימה הוא
חבלה מכנית באנדותל כתוצאה מסיבוב ומתיחת הורידים ,התהוות אזורי נמק ממוקדים ,ספזם
283
של דופן הורידים ופקקת .לרוב מספיק טיפול תרופתי על ידי נוגדי קרישה מסוג הפרין ,נוגדי
דלקת ומשככי כאבים ,מנוחה והימנעות מקיום יחסי מין למשך זמן מה .כאשר אין פתיחה של
החסימה כתוצאה מהטיפול והכאבים נמשכים למרות הטיפול התרופתי ,הוריד נכרת בניתוח
בהצלחה קלינית וקוסמטית.
מחלת פירוני ()Peyronie's disease
היווצרות גושיש בפין שאינו נראה בזמן רפיונו ,אבל מתבלט במיוחד בעת זיקפה ,קשור
להסתיידות או התקשות ויצירת פיברוזיס של הטוניקה אלבוגיניאה וחסימת מספר ורידים.
ההתקשות עוטפת את הגוף הספוגי ,קורפוס קלוזום ,ומפריעה בהמשך את הזיקפה .המבנה הזה
ניתן למישוש ולזיהוי באומדן פיזיקלי .הגושיש מופיע מסיבה לא ברורה ,לפעמים קשור
בטראומה לאיבר המין ויכול לגרום כאבים ,קושי או הפרעה לקיום יחסי מין .המנגנון של הלחץ
בזמן הזיקפה גורם לרפיון האיבר ,כאבים במגע ואי ספיקת דם מחומצן .מופיע קלינית יותר
בגברים מגיל 41עד 51ובזקנה ,באופן ספונטני .הטיפול הרפואי האפשרי הוא מתן סטרואידים
באופן פומי או בהזרקה איזורית ,מתן ויטמין -Eפארא-אמינובנזואט או משחה מקומית של
דימטיל סולפאוקסיד .אפשר להעזר במשחות מאלחשות ממשפחת הלידוקאין בזמן משגל.
הגושיש יכול להתמוסס במשך הזמן ,אך לפעמים יש צורך בניתוח כירורגי ,לאחר המתנה של שנה
לפחות .הניתוח נעשה להוצאת הגוש ,לתיקון חסר עור או השתלת פרוטזה של הפין.
11.2.2פריאפיזם
מצב בלתי נשלט של זיקפה מתמדת שאינה קשורה ליחסי מין ואינה משתחררת על ידי אורגזמה.
הפין מתרחב ,מתקשה וכואב .זאת יכולה להיות בעייה עצבית ,בעייה של אי זרימה בכלי הדם או
זרימת יתר תוך ניקוז מופחת .תופעה שמלווה מצבי תרומבוזיס באנמיה חרמשית ,תסנין תאי
לויקמיה ,גידולי עמוד השדרה וחוט השדרה או פציעה שלהם ובנוסף גידול של הפין שחודר לכלי
הדם שלו .המצב יכול לקרות כאשר האדם צורך תרופות המשפיעות על מערכת העצבים
המרכזית ,תרופות להורדת לחץ הדם ,תרופות אנטי דכאוניות ,סמים (קוקאין) ,אלכוהול או
הזרקת מכוונת לפין של חומרים היוצרים זיקפה .מצב מתמשך של זיקפה מתמדת יביא
להתפתחות נמק בפין או חוסר אונים.
פריאפיזם נחשב למצב חירום אורולוגי .מצב החייב בזהוי מהיר אם מנגנון הפגיעה הוא על רקע
הפחתה בזרימה ,צבע הדם בפין כהה (ורידי) ,או זרימת יתר ,צבע הדם בפין אדום מבריק
(עורקי) .ניתן לאשר זאת על ידי שליחת בדיקה של דגימת דם ללחץ חלקי של גזים ורמת החמצן
בה .מטרת הטיפול לנקז את הורידים של הגופים הספוגיים ולמנוע איסכמיה ,פיברוזיס או חוסר
אונים .הטפול נועד לשחרר את הזיקפה תוך מנוחה במיטה ומתן נוגדי כאב או חומרים מסיבי
שינה .הטיפול המקומי יהיה בנוגדי קרישה ,בניית מעקף לשחרור הדם חזרה לורידים או ניקוז
הדם לבקבוק ואקום במערכת סטרילית .כמו כן ביצוע שטיפת הורידים או הזרקה של אלפא
אגוניסטים שהם אפינפרין ופנילאפינפרין בתמיסת מים פיזיולוגיים לוריד .בגלל תופעות הלוואי
284
ההמודינמיות ,חייבים לקיים ניטור מדוקדק של לחץ הדם והדופק ,בעיקר בקרב מטופלים
מבוגרים וזקנים עם יתר לחץ דם או מחלות לב קודמות .אם הרקע הוא אנמיה ,גיל המטופלים
יותר צעיר ויש לדאוג להידרציה טובה וחמצון .כאשר הטיפול השמרני אינו משפיע חובה לנקז
במהירות את הפין .אחרי טראומה ,אם יש פיסטולה (נצור) עושים בירור רדיולוגי ואנגיוגרפי .אם
אכן הוכחה דליפת דם עורקי לוריד עושים הקרשה ,אמבוליזציה של מקום הדלף ,תוך כדי ביצוע
אנגיוגרפיה והדגמת כלי הדם .אם נמצא קריש דם מוציאים אותו על ידי קטטר,
בתרומבקטומיה .אולטרא-סאונד דופלר צבעוני מראה ומאשר בעיות זרימה .טיפולים נוספים:
חוקנים ,מסז' לערמונית ,חבישה לוחצת ,מתן אסטרוגנים ,נוגדי התכווצויות ,כיס קרח ,נוגדי
קרישה והרדמה.
מלכתחילה הפעולה האומדנית כוללת היסטוריה בריאותית ובדיקה פיזיקלית מקפת .זהוי כל
גורמי הסיכון הרלבנטיים וסוג הטיפולים התרופתיים שמקבל המטופל ,המשפיעים אם לא.
לשתף את המטופלים במצב ולהסביר את הסכנות העתידות ,את הסיבות שהביאו להתפתחותו
ואת הסיבוכים והתופעות בחוסר טיפול מתאים .שיתוף פעולה והדרכה מתאימה יפחיתו חרדה.
11.2.2גופים זרים
שימוש כרוני באביזרי מין מכניים יכול ליצור חגורה לוחצת שתגרום לבצקת ,פיסטולה או נמק.
סיבוכי חירום המחייבים התערבות לשחרור הלחץ .גורמים נוספים הם חדירת פירורים או
סיבים ,פציעה תוך גירוי בעזרת מייצבים למיניהם ,פירסינג של תכשיטים או משחקי ילדים
בהחדרת מסמרים ,סיכות וחוטים קשיחים .כל אלה יגרמו קודם לזיהום וחסימה של דרכי השתן
התחתונות ,על כן יש לבצע מיד צילום והערכה רדיוגרפית .אין להחדיר קטטר דרך השופכה
הפגועה ,אלא קטטר סופרה-פוביק דרך הבטן .אם ניתן למשש את החפץ אפשר לנסות לעשות
עיסוי ולמשוך אותו החוצא או "לחלוב" אותו .אפשר להשתמש באנדוסקופ בהכנסה חלקית
ולנסות למשוך החוצה כל גוף זר .הכי חשוב להוציא מיידית את הגופים הזרים מחשש זיהום.
11.2.2גידולים של הפין
שכיחות הגידולים המאותרים בפין היא מקרה אחד על כל 011,111זכרים ,לשנה .שכיחות
פחותה יש בארצות בהן נפוץ ביצוע ברית המילה .גידולי הפין הם 21%מכלל הגידולים בגברים ו-
45%מגידולי האיזור הגניטלי הזה .ההחלטות הטיפוליות קשות .בניתוח להסרת הגידול ישנה
השחתת צורה שגורמת להרבה גברים להעדיף את המוות על פניה.
הגידולים של הפין נדירים ומופיעים בגילים 61-71של הגברים .פצעים על הפין ,באיזור העטרה
במיוחד ,שאינם נרפאים וצורתם היא קשקשים אדומים בצד הגבי ,כיב או יבלת נוקשה חסרת
צבע ,חשודים לממאירות .הגידול מערב את העטרה ,את החלל מתחת לה ,את הגופים הספוגיים,
את השופכה וקשריות הלימפה הקרובות והרחוקות .הגידול השכיח ביותר הוא קרצינומה של
תאי סקוואמוס שנקרא מחלת בואן .Bowen's diseaseהאבחנה המבדלת היא מעגבת או
קונדילומה .הגידול מתפזר בגוף הפין עצמו ויוצר גרורות לתוך כלי הלימפה המפשעתיים.
285
מופיעים פצעים נרחבים ,מובחנים היטב ,דמויי פטרת עם נטייה לחדור לעומק שאינם נעלמים,
אלא חוזרים ,אך אינם יוצרים גרורות .צורה המתאימה גם לגידול קרצינואיד ,פצע שחפתי,
דלקת כיבית ,גרנולומה או הרפס גניטלי (שלבקת) .לרוב המטופלים מאחרים לפנות לטיפול בגלל
רגשות אשם ,בושה או התעלמות .הסרטן יכול להתפתח מכל אחד מן התאים הבונים את רקמת
הפין ותמיד פוגע קודם בעורלה .מלנומה וקרצינומה של התאים השטחיים של העור נפוצות
פחות ,אבל מלנומה נחשבת הכי אלימה ומהירה להתפתח .סרקומה נפוצה מעט ומתפתחת מכלי
דם ,שרירים חלקים ,תאי רקמת חיבור ורקמות תמך .גורמי סיכון ידועים הם זיהום של הרפס
גניטלי ,עישון ,תאי שומן מתים ,פימוזיס ,טיפולים נגד פסוריאזיס ואיידס .כאשר ההיגיינה שם
אינה מספקת ,המצב מחמיר ויש מקום לחינוך לבריאות .קונדילומה נגרמת על ידי פפילומה של
הוירוס האנושי ( .)HPVההופעה הממאירה של הוירוס האנושי נמצאה כמושפעת מאינטראקציה
בין מדכאי החלבונים של הגנים p53&Rbוגנים של הוירוס המייצרים E6ו .E7-הטיפול המייטבי
על ידי פודופילין ,אימיקוימוד וחמש פלואורו-אורציל ( .)5FUבהתפתחות ממאירה של גידולי
העור ,בסקוואמוס קרצינומה ,נוצרים אזורים אטרופיים או משגשגים ,אז מטפלים בניתוח,
בהקרנה ובהסרה ,לפעמים במתן סטרואידים .קפושי סרקומה היא פצע בולט ,מחוספס ,שאינו
כואב שמעורר תשומת לב ויותר קל לאיבחון כשבאים לטיפול .היא נחשבת כמתריעה על תסמונת
של חסר אימונולוגי וחיסוניות ירודה .בסובלים ממנה שנכשלו בטיפול כימותרפי כללי
ורדיותרפיה ,יש הצלחה בכירוריה ניתוחית .בהיגיינה ירודה קיימת חשיפה למיקובקטריום
סיגמטיס המשמש כקרצינואיד .קרצינומה של צוואר הרחם בנשים גורמת לקרצינומה של
הגברים ולהפך ,פרטנר עם קרצינומה של הפין משלש את הסיכון לסרטן צוואר הרחם של בת
זוגו .קרצינומה יכולה להיות בזלואידית ,סקרואידית או מלנומה .קרצינומה בפין מופיעה כפצע
קטן בבלוטות או בעטרה ,שנראה מכוייב או מלווה בזיהום משני .הפצע בעל צורת כישור
מאורכת ,הורס ופוגע ברקמה מסביב .הוא נוטה לשלוח גרורות מוקדם בדרך לימפתית שהיא
בעיקר בכלי הלימפה הדו-צדדיים של התעלות המפשעתיות .גרורות נשלחות בדרך הכלים
הלימפתיים של הבטן אל הכבד או אל הריאות .התוצאות הן נמק של העור ,דלקת כרונית ,זיהום
כללי ,דימום עד מוות .הסרטן קשור לעיוותים של הפין כמו פימוזיס ,ב 51% -מהמקרים .בלוטות
הלימפה מוגדלות ומוזנחות והרבה פעמים מנוונות ,בגלל דחיית האבחון .האבחון והדירוג
המדויקים תלויים בביופסיה של הרקמה .נעשה אומדן לגודל ולמיקום המדויק ,נעשית הערכת
להתפשטות ברקמה והמעורבות של הגופים הספוגיים .באבחון מבוצע מישוש עדין דו-צדדי
בתעלה המפשעתית ובקרבתה .איבחון הגרורות נעזר בצילום רנטגן של הריאות ,מיפוי עצמות ו-
CTשל האגן .הדירוג הקלסי הוא לפי ג'קסון ודירוג מקובל נוסף הוא הדירוג לפי ,TNMשהוא
גידול ,בלוטות לימפה וגרורות .דירוג נוסף הוא הדרוג של חומרת הגידול הממאיר לפי דרגה
ראשונה ( )0הגידול מוגבל לפין .דרגה שניה ( )2היא הופעת קשריות מוגדלות של בלוטות הלימפה
במפשעה ודרגה שלישית ( )3היא הופעת גרורות מרוחקות במקומות אחרים בגוף.
286
הטיפול הטוב ביותר הוא מניעה .לבדוק כל פצע על הפין ובמיוחד פצעים שאינם נרפאים מיד
ונמשכים יותר משלושה שבועות .מטופלים ללא ברית מילה חייבים להקפיד על ההיגיינה מרבית
ורחצה במים וסבון לעתים קרובות .החולים נזקקים לתמיכה נפשית רבה ,בעיקר לפני הניתוח
ואחריו ,מלווה בהסברים בנושא קיום יחסי מין ,פוריות וזוגיות .המניעה נעשית בבדיקה עצמית
ומישוש יומי של שק האשכים .לקיים מעקב אחרי תופעות של אפידידימיטיס ,הידרוצלה וכל
מסה שמופיעה בגניטליה .בדיקת של המרקרים ביתא HCGו ,AFD-אלפא פטופרוטאין בדם.
הטיפול בסרטן הפין תלוי בדרגת החומרה ובמקום הגרורות .בדרגה ( )0אם הגידול מוגבל
לעטרה ,מספיק לבצע ברית מילה .אם הפצע מרוחק מקצה הפין ,מבצעים כריתה חלקית של הפין
עם סביבה של שני ס"מ רקמה בריאה .ניתוח כזה מאפשר למטופל להשתין בעמידה ולכוון את
זרימת השתן ,אבל מקשה לבצע יחסי מין רגילים .סרטן של הקצה המרוחק של הפין או בבסיסו
מחייב כריתה שלמה של האיבר ,בדרך כלל עם הסרת קשריות הלימפה ורקמת החיבור מסביב.
כאשר המטופל איש צעיר והפצע שלו קטן מעדיפים לבצע הקרנות חיצוניות בלבד ,ברכיותרפיה
או פוטוקואגולציה של לייזר עם CO2או .Nd-YAGמטופל בדרגה ( )3שאין טעם לנתח אותו
יקבל כימותרפיה ,בדרך כלל בחומרים או תערובות שלהם bleomycin, methotrexate cis-
.platinum, cyclophosphamideלמרות הטיפול הזה המטופלים לא שורדים חמש שנים.
מקסימום ההשרדות הוא ל 65% -של חולים בדרגה ( )0ללא בלוטות לימפה נמושות.
פצע בפין – קונדילומה ( )condylomata acuminataנגרמת על ידי פפילומת הוירוס האנושי,
הפצע יכול לערב את הבלוטות ,העורלה וגוף הפין .ב 5% -מהמטופלים ישנה מעורבות של
השופכה .למרות שמספרם של הזנים של הוירוס שזוהו כוירוס האנושי מגיע ל 65-סוגים ,הזן 6
וזן 00עושים פצע שפיר ואילו זן 06וזן 08יוצרים את הפגיעה הממאירה ובודדו מקרצינומה של
הפין .הקונדילומה כאמור מטופלת בפודופילין imiquimod ,או 5פלואורו-אורציל ( )5-FUקרם.
מטופלים עם פצעים חוזרים צריכים לפנות לטיפול בלייזר פוטוקואגולציה או דיאטרמיה וחימום
נקודתי .ה Bowenoid -הוא פצע המלווה בנסיגת הרקמה ונחשד למחלת מין ,אלא שגם הוא
קונדילומה מזן 06ומבחינת מבנה התאים הוא שייך לגידולי הסקוואמוס .אלה גידולים שאינם
מתקדמים ומתפשטים אלא יוצרים פצעים מקומיים גדולים וכולם שייכים לאותה קבוצה .רובם
מקבלים אותו סוג של טיפול פודופילין ,אימיקווימוד או 5פלואורציל בקרם .במקרים של פצעים
עקשניים נעשה הטיפול בלייזר או בקרן חמה (מלחם) לחיתוך וניקוי .במצבים חמורים אפשר
להגיע לחתכים גדולים על הפין .קסרוטיקה על שם Balanitisהיא קטגוריה אחרת של גידול
ליישן סקלרוזיס שמוגבלת לגניטליה הגברית .היא מלווה בבצקת ,בפימוזיס ,בהיצרות השופכה
ובסופו של דבר מופיעה הסקוואמוס קרצינומה .התופעה תתבטא גם בירידה בפיגמנטציה ,הופעת
שלפוחיות או פצעים ניווניים איזוריים .הקרצינומה אופיינית לגברים שאינם נימולים .היא
מטופלת בחיתוך כמו בברית מילה או במתן ממושך של סטרואידים.
287
הגידול על שם בושק-לוינשטיין ( ,)Buschke-Lowensteinידוע גם בשם קונדילומה ענקית,
שאינה שולחת גרורות אבל יכולה לגרום לנזק מקומי והרס הרקמה סביבה בזמן שהיא גדלה.
הטיפול בה הוא כריתה מקומית נרחבת ולעתים כריתה חלקית של הפין.
לויקופלקיה ( )Leukoplakiaמושג זה מתאר רובד לבן בעור ,מין קשקש ,שיכול להיות מוגדל או
מנוון .רובד זה יכול להכיל את תאי הסקוואמוס קרצינומה והוא משני לרגישות יתר כרונית
בעור .הטיפול הוא התערבות ניתוחית ,מעין ברית מילה ,חתך ניתוחי אחר או קרינה .ההמשך
יהיה של מעקב ובקרה כי עדיין קיים סיכון של התפתחות לממאירות.
קפושי סרקומה היא מחלה גידולית של העור ,נפוצה בגברים יהודים או ים-תיכוניים (בעיקר
איטלקים ויוונים) ,בגילים 51-71ונדירה בנשים .היא מתבטאת כנגעים בעור וככתמים בהירים,
חומים ,סגולים או אדומים באף ,בפה ובפי הטבעת .גורמת לנפיחות במפשעה ,שמערבת את הפין
וסביבתו והופכת ממארת אחרי 01-05שנים .היא אינה מסכנת חיים ,אלא כאשר מתפשטת
לכבד ,לריאות או למערכת העיכול .הגידול מופיע כנגעים חסרי צבע ,בולטים מהעור ומחוספסים
ולעתים מופיע כאזהרה ראשונה לתסמונת הכשל החיסוני הנרכש ,HIVבעקבות פגיעת האיידס
בלימפוציטים מסוג Tמסייעים .קפושי סרקומה נרכשת מופיעה אצל מטופלים המקבלים טיפול
כימותרפי וקרינתי עם פגיעה במערכת החיסונית וידוע שקיימת מעורבות של וירוס ההרפס
( )HHVמספר .8הטיפול במשחות מקומיות .לפעמים נותנים טיפול קריוגני בהקפאה על ידי
חנקן נוזלי .טיפולים נדירים הם באינטרפרון ,לייזר או כימותרפיה .נגעים בעור מטופלים
מקומית בהזרקת כימותרפיה כמו Vinblastineאו ברדיותרפיה ממוקדת ממקור חיצוני עם מתן
פוטונים (קרינת גמא) או אלקטרונים (קרינת בטא).
288
איור –11מעבר דלקות הערמונית למערכת המין
F.H. Natter (1954) - Reprudaction System, The Ciba collection
11.2פרוסטטה -ערמונית
הערמונית היא בלוטה פשוטה עם תפקיד שאינו משמעותי במערכת המין ובכל זאת הפכה לסמל
הגבריות ,מלווה בחשיבות רבה ורגישות הגורמות להזנחת הטיפול בה ודחייתו .הגדלה שפירה
שהיא היפרפלזיה והיפרטרופיה של הערמונית ,הינה תופעה שכיחה שנצפית אצל גברים כבר מגיל
,41אולם ללא צורך בטיפול .ההגדלה הזו נפוצה ביותר ב 61% -מהאוכלוסיה הגברית ,בין הגילים
51-61שנה וב 81%-בקשישים בסביבות גיל .81באופן אטיולוגי לא נמצא גורם ,בכל זאת היא
מחייבת נוכחות של אשכים מתפקדים ומשך חיים ארוך מספיק .נמצא שההגדלה של הערמונית
נפוצה יותר בגזע השחור ואין קשר או החמרה בעקבות דלקות או יחסי מין .סירוס בגיל צעיר
לפני ההתבגרות המינית מונע את הופעת ההגדלה השפירה של הערמונית ,אבל לא את התופעה
של ממאירות .סירוס בגברים בוגרים ,טיפול הורמונלי או טיפול תרופתי אחר ,יכולים לשפר את
ההגדלה ,אך לא להעלימה .הפעילות המטבולית התקינה של תאי הערמונית תלויה באנדרוגן
ובאנזים 5אלפא רדוקטאז .מחלת חסר אנזים 5אלפא רדוקטאז אינה מפריעה להתפתחות
הערמונית ,אך מונעת את הגדלתה השפירה .הטסטוסטרון ,שהוא האנדרוגן העיקרי במחזור הדם
הזכרי מופרש כ 91%-מתאי ליידיג באשכים והשאר מופרש באדרנלים .רוב הטסטוסטרון קשור
289
לסטרואידים של המין בחלבונים גלובין ואלבומין ו 3%-נמצאים חופשיים בנסיוב והם החלק
הפעיל של ההורמון .פעילותו הביולוגית תלויה בהפיכתו לדהידרוטסטוסטרון ( )DHTבתוך תאי
הערמונית ,בתאים הסטרומליים עם 5אלפא רדוקטאז מסוג .2חלק קטן מה DHT -נוצר בעור
ובכבד על ידי האנזים מסוג .0טסטוסטרון חופשי עובר בצורה סבילה דרך ממברנת התא של
הערמונית לציטופלסמה שלה ושם נהפך ל ,DHT-בהשפעת האנזים ובקולטן הסגולי על הדנ"א
בתוך גרעין התא .בהעדר האנדרוגן עובר תא הערמונית דילדול .הגיל הגבוה יחסית להופעת
ההגדלה השפירה של הערמונית ,אינו מוציא מכלל חשבון ,קשר להפחתה באנדרוגנים ואסטרוגן.
יחד עם זאת שינויים באשכים ,באדרנלים או בבלוטת ההיפופיזה אינם משפיעים ישירות על
ההגדלה .הגברים המגיעים לטיפול סובלים כבר מתופעות קליניות ,בעיקר מחסימות בדרכי
השתן והפרעות במערכת התחתונה ( 0-2% .)LUTS – Lower Urinary Tract Symptomsמכל
החולים שיש להם הגדלה משמעותית של הערמונית יפתחו תוך שנה את החסימה01-25% .
מחולים סובלים מחסימה חוזרת ויזדקקו לניתוח או יפתחו אי ספיקת כליות .חסימת צוואר
השלפוחית מופיעה גם בנשים (לא על רקע הגדלת הערמונית) ,להן השלפוחית נעשית רפה ,סיבי
העצבים וסיבי הקולגן מתדלדלים ומופיעים אותם סימפטומים .עצירת שתן על רקע הגדלת
הערמונית נובעת מחסימת צוואר השלפוחית ,היצרות השופכה ושלפוחית נוירוגנית .ישנה
החמרה למטופלים הסובלים מפרקינסון ,סוכרת או שבץ מוחי .מחלה נוספת של הערמונית
שהפכה לאיום על גברים מעל גיל 61ומסכנת את חייהם ,כגורם השני בשכיחותו בתמותה
מסרטן ,היא גידול ממאיר של הערמונית .כאמור אותם ההקשרים הרגשיים המלווים התיחסות
לבלוטה ,גורמים לכך שגברים אלה מגיעים לטיפול מאוחר מדי.
11.2.1התפתחות עוברית
הערמונית מתפתחת מהאפיתל שציפה את האנטודרם בחלל הצינורי העגול של המעי הקדמון
בעובר .היווצרות הרקמה הבלוטית באה לידי ביטוי בשבוע ה 03-בעוברות ,על החלק האחורי של
השופכה הקדומה שהכי קרוב לשלפוחית העתידה ,ברקמה המזאנכימלית העוטפת את האיזור.
בהגיעה לגודל של 7ס"מ ,נוצרת חלוקה לחמש קבוצות של אפיתל קבוצה אמצעית ,צדדית ימנית
ושמאלית ,אחורית וקדמית .האונות הצדדיות גדלות אחורה והחוצה ומהוות חלק הכי גדול
בבלוטה העתידה להתפתח תוך שהן מתחברות עם האונה הקדמית שלה .האונה האמצעית
מתפתחת מקבוצה בלתי תלויה של אוניות הנמצאות על רצפת השופכה הקדומה ,עליונות לצינור
השפיכה העתידי ועשויות מרקמה של סיבי שריר .בבוגר הן הופכות לעטיפה השרירית ואינן חלק
מאונות ההפרשה .האונה האחורית גם מתפתחת באופן עצמאי ,מהחודש ה ,3 -בחלק הגבי-
אחורי בצינור השפיכה ,מופרדת משאר הבלוטה על ידי רקמת סיבי שריר .החלק הזה הינו החלק
הרחב ביותר בפרוסטטה .באונה זו יכול להתפתח גידול ממאיר יותר מבאונות האחרות והגדלה
שפירה תתפתח פחות מבאחרות .ההבדל בין שתי הקבוצות הוא תפקודי כי הן מגיבות אחרת
לאסטרוגנים .כל הקבוצה הקדמית ,מתחילה להתנוון בשבוע ה ,06 -כאשר העובר הוא רק בגודל
02ס"מ .קבוצת אונות נוספת ,המתפתחת מאפיתל הגליל ,שהוא השופכה הקדומה ,בשבוע ה-
291
,21מתחת לרירית הטריגון ,הופכת לחלק מכיס השתן .הערמונית מתפתחת בסינוס האורוגניטלי
מצינורות וולפיאן ,בהשפעת האנזים 5אלפא רדוקטאז ההופך את הטסטוסטרון
לדהידרוטסטוסטרון .האנזים תלוי באנדרוגנים של האשכים.
11.2.2אנטומיה ופיזיולוגיה של הערמונית
בלוטה קטנה הנקראת גם פרוסטטה ודומה לפרי הערמון (אגוז) ומכאן שמה בעברית .נמצאת
מתחת לצוואר שלפוחית השתן ולפני הרקטום ,מבודדת על ידי הפסיה על שם דנובה ובצורה זו
ישנה הפרדה גמורה מהרקטום .הפסיה בנויה ארבעה עלים שעוביים 2מ"מ כל אחד .הפרוסטטה
הבוגרת שוקלת כ 21-גרם .לערמונית יש שתי אונות צדדיות ,המופרדות על ידי חלל אמצעי,
הימנית והשמאלית והינן רוב המסה של הבלוטה .האונה האמצעית הבינונית תורמת גם היא
למשקל .כאמור האונות הקדמית והאחורית הן אטרופיות אצל המבוגר .במבנה הפנימי האונות
אינן מופרדות ברקמה ,בצורה מקרוסקופית ומיקרוסקופית ,אלא לחוצות אחת לשניה על ידי
רקמת אפיתל ושכבה פיברומסקולרית .הערמונית אינה מפרישה ואינה ניתנת למישוש עד
הבגרות .הבלוטה מקיפה את הקצה העליון של השופכה ,שם היא דקה במיוחד ,לאורך כ2.5-
ס"מ ,כך שהשופכה הנמצאת בפנים הערמונית במרכז נקראת שופכה פרוסטטית .קטע השופכה
הזה יושב מאחורי חיבור עצם החיק ( )pubisבאגן ,מעל הדיאפרגמה האורוגניטלית ולפני
הרקטום (החלחולת) .החלל שבין החיק (רציוס) ,בין שטח פני הפרוסטטה ובין כיס השתן מלא
ברקמת חיבור ,שומן וכלי דם של הפלקסוס הורידי .לרוחב הפרוסטטה חוצים אותה משני
הצדדים ,שני צינורות הנקראים צינורות השפיכה ( ,)Ejaculatory ductsהמשמשים להולכת נוזל
הזרע .הם חלק מחבל הזרע שהוא spermatic cordאו ,vas deferensהמוליך את הזרע
מהאשכים .הצינורות העולים מן האשכים ,עוברים דרך בלוטות הזרע הנמצאות משני צידי
שלפוחית השתן ונכנסים דרך קיר הערמונית פנימה.
בלוטות הזרע ( )Seminal vesiclesהאלה שמעל הפרוסטטה ובינה לבין כיס השתן ,יותר לכיוון
הרקטום ,הן רקמה רכה ,גמישה ומתמתחת דמויית שני שקים שאורכם כ 4-6 -ס"מ .הן עשויות
מהממברנה הרירית של הצינור הוולפיאני ויוצרות אונות נאדיות בעלות צינורות קטנים,
המופרדות ברקמת חיבור ושרירים חלקים אלסטיים מן הסביבה .המשמעות של בלוטות הזרע
לא לגמרי ברורה והן כנראה לא רק מכילות עודפי זרע ,כמו שחשבו ,אלא הן בלוטות הפרשה לכל
דבר .כשהן מתכווצות על ידי השרירים האלסטיים ,הן מפרישות את הנוזל שבתוכן .מאחר שהן
אוגרות את נוזל הזרע ומוסיפות לו את ריכוז הסוכרים (פרוקטוז) הגבוה הנמצא בו .התפתחותן
תלויה אף היא בנוכחות אשכים .סירוס או חוסר התפתחות האשכים וחוסר הפרשת הורמונים
אנדרוגנים ,גורם להן לאטרופיה והתנוונות .כמו כן הן מגיבות ופועלות בהשפעת המערכת
הפאראסימפטטית ,על ידי הטרנסמיטורים שלה ובהשפעת תרופות פאראסימפטומימטיות.
בלוטות הזרע יושבות על שני צינורות הזרע הבאים מהאשכים ומתחברות יחד אתם אל שני
צינורות השפיכה ( )ejaculatory ductsשנכנסים לפרוסטטה בצורה דו צדדית ויוצאים לשופכה
הפרוסטטית .בלוטות הזרע ,הערמונית והבלוטה על שם קופר ,שבשופכה הבולברית ,מייצרות
290
ביחד את נוזל הזרע ,המתווך ,אשר מתאים כימית ופיזיולוגית לצרכים של הזרע כדי להביא אותו
בשלום אל הביצית .נוזל הזרע מכיל חומצה ציטרטית ,כולין ,צפלין וכולסטרול ,נוסף לכך חלבון,
אנזימים ואלקטרוליטים עם סידן גבוה יותר מאשר בסרום ,בהרכב כולל שדומה לפלסמת הדם.
ה PH -של הנוזל הוא 6.6כלומר חומצי .לנוזל הזרע מהפרוסטטה נוספת חומצה פוספטית,
בריכוז גבוה ,הנמצאת קבוע בשתן .החומצה הזו נקראת איפיון כימי משני למין הזכרי ,בגלל
תלותה בנוכחות אנדרוגינים ואינה בנשים.
נוזל הזרע החלבי נספג בצורה דיפוזית מליבת הפרוסטטה אל צינורותיה ,הפרושים כמערכת
מסועפת של טובולים ,המתרוקנים קרוב לשטח הפנים של השופכה הפרוסטטית .חומר הזרע
העובר בצינורות השפיכה ,עשוי ברובו חלבון בעל ריכוז גבוה של חומרים היפראוסמוטיים ,לכן
הוא שואב את נוזל הערמונית המרוכז פחות .הנוזל מרקמת הבלוטה נשאב כדי למהול את הזרע
ולהגביר את תנועתיותו .חומר הזרע נקרש תוך 05-21דקות ,בעת חשיפתו לאוויר בגלל האנזים
הפרותיאוליטי בשם פיברינוליזין הנמצא בו .איזור הערמונית עשיר בכלי דם ורגיש לזיהומים .כל
זיהום שמתפתח בתוכה יכול לתת תופעות לוואי במערכת זרימת השתן בגלל העמדה של
הערמונית סביב השופכה הפוסטטית .גם הרחבה שפירה וממאירה של הבלוטה השפעתה כזו.
ניתן למשש את הערמונית דרך הרקטום ,כדי לאמוד את גודלה וצורתה .הערמונית מוקפת שריר
חלק שיכול להתכווץ ולרוקן את הבלוטה ואת הצינורות .נוזל הזרע כמותו בין 1.5-2סמ"ק ליום
ומכיל כ 251 -מליון זרעים .באין יחסי מין הוא נשפך עם השתן מאחר שאין בו שימוש .תחת
הערמונית נמצאת הבלוטה על שם קופר ,בצדה האחורי של השופכה .בלוטה זו מרוקנת את
הפרשתה אל השופכה ,בו זמנית עם שפיכת הזרע ,כדי להוסיף סיכוך ולשפר את תנועתו ואת קצב
הזרימה.
מלכתחילה הערמונית מתפתחת בין דפנות השופכה הפרוסטטית ,כשהדופן הפנימית של השופכה
היא הדופן הפנימית המשותפת גם של הפרוסטטה והדופן החיצונית של השופכה הופכת להיות
הקפסולה העוטפת את כל בלוטת הערמונית וגם החלק החיצוני של השופכה הפרוסטטית.
בהתבגרות הראשונה ,בגיל 4-5שנים ,הערמונית משגשגת וממלאה את המרחב בנפח קטן ואז
מפסיקה את גידולה .בהתבגרות השניה בגיל 02-06שנים היא תופסת יותר נפח ושוב ממתינה.
מגיל 21ומעלה ,היא מתחילה בהגדלה מתמדת .קצב ההגדלה המתקדמת כפוף לתורשה גנטית
ורמה הורמונלית ותלוי בקיום אשכים ובהזדקנות .המבנה ההיסטולוגי נשמר והוא של בלוטה עם
סיבים קטנים בתוכה הבונים את הסטרומה ,כלומר תאי בלוטה ,תאי אפיתל ותאי תמך .היא
עטופה ברקמת חיבור ,ברקמה אלסטית וסיבים של שרירים חלקים .על פני הבלוטה יש שומן,
רקמת חיבור והצביר (פלקסוס) הורידי .רצועה מחברת את החלק הקדמי של הבלוטה אל
הסימפיזיס של החיק .הגורמים המשפיעים על הגדלת הבלוטה הם קודם כל להיות זכר עם
הורמונים זכריים ,מעל גיל 21ומאפיינים משפחתיים גנטיים .שאר המאפיינים האפידמיולוגיים
שנבדקו לא נמצאו משמעותיים כגורמי סיכון כמו יחסי מין ,שתיית קפה ,תה ואלכוהול ,שימוש
292
בסמים ,עישון טבק ,השמנת יתר וסיכוני עבודה ,כולם אינם מקדמים את ההגדלה .כאמור לעיל
הבלוטה בילדות אינה מפרישה ואינה גדולה מספיק למישוש דרך הרקטום.
צמיחת הפרוסטטה בין
הדפנות
הפרוסטטה בין דפנות
השופכה
דופן רגילה כפולה
של השופכה
הבעיות של בלוטת הפרוסטטה הן אבנים ,דלקות ,הגדלה שפירה וממאירה .גודל הערמונית אינו
חשוב קלינית ,אלא כיוון הצמיחה ומידת החסימה של מעבר השתן מהשלפוחית ,תוך יצירת
התנגדות לזרימה דרך השופכה והשופכה האחורית .יכולה להתקיים חסימת הזרימה גם ללא
הגדלה משמעותית ,למשל כאשר החסימה נגרמת על ידי הטבעת השרירית סביב צוואר
השלפוחית ,שעוברת היפרפלזיה.
הסימנים הקליניים:
א .היסוס בתחילת מתן השתן ויש להתגבר על הקושי להתחיל בהשתנה.
ב .זרם השתן איטי ,חלש ובהפסקות.
ג .נוצר צורך להפעיל לחץ בטני כדי להתגבר על ההפסקות ולהתחיל בהשתנה מחדש.
ד .נשאר טפטוף בסיום מתן השתן עם קושי תחושתי לגמור את ההשתנה.
ה .קיימת הרגשה שנשארה שארית של שתן ואין התרוקנות עד הסוף .המצב יכול להחמיר עד
לאצירת השתן ועצירת הזרימה.
ו .נשארים הרגשת לחץ או כאב בשיפולי הבטן ובמותניים.
גורמים נוספים שעלולים להפריע בהשתנה ולהחמיר את מצב עצירת השתן הם תרופות
פאראסימפטטיות וחומרים מרפי שרירים חלקים כמו אטרופין ,נוביטרופן ואוקסיביוטינין .כמו
כן תרופות אנטי פרקינסוניות שהן דופיקר וארטן ,תרופות אנטיהיסטמיניות כמו אהיסטון,
תרופות אנטי דכאוניות טריציקליות כמו טופרניל ,אלטרול ותרופות הרגעה שונות כמו ווליום,
לרגקטיל והלידול ,נוסף לכך סמים (אופיאטים ומורפין במיוחד) ואלכוהול.
איסוף נתונים מתחיל בלקיחת אנמנזה ורבלית של ההיסטוריה הרפואית של הפונים ,עם דגש על
מערכת השתן והמין .בדיקת המצב ההמודינמי על ידי סימנים חיוניים ,נשימה וחום וכן בדיקות
293
מקיפות של דם ושתן עם התייחסות רלוונטית למערכת האורוגניטלית וסמניה .בבדיקות מעבדה
דגש על תפקודי הכליות אוריאה ,קראטנין ואלקטרוליטים ובמיוחד .K+בהמטולוגיה המוגלובין,
זמן דימום וזמן קרישה ,כדי לאתר אובדן דם סמוי ,תאי דם לבנים (לויקוציטים) למצוא עדות
לזיהום .בדיקת כללית של שתן לחלבון ,לתאי דם אדומים ולבנים .תרבית שתן ורגישות כדי
לזהות צמיחת חיידקים ורגישות לאנטיביוטיקה .בדיקת PHלמאזן חומצי-בסיסי ,לזיהוי
התפתחות אבנים .סמן ספציפי PSAוחומצה פוספטית בסרום (.)Serum acid phosphatase
חייבים להיות ערים ולאפשר למטופלים לדבר על הבעיות בדרכי השתן והמין ,למרות הבושה
ותחושת חוסר הנוחות .בבדיקה פיזיקלית כללית של המטופלים עליהם לראות שישנה התחשבות
בבקשותיהם האינטימיות כמו למשל שהבודק יהיה גבר .האומדן הפיזי נעשה על ידי בדיקה
מקומית של הגניטליה בהסתכלות ומשוש .רוב אנשי הצוות המטפל דוחים ומתעלמים מבדיקה זו
בגלל אי הנוחות שבה וקיים סיכון שמפספסים מידע חיוני .כדי לבצע בדיקת עומק נדרשת
מומחיות בתחום הנורמלי והלא נורמלי בבלוטה .מאד חיוני לשמור על הפרטיות ,הנוחות ולדאוג
לשיתוף פעולה .להדריך את המטופלים לבדיקה עצמית ,בהתאמה של ההדרכה לכל נבדק ,לפי
רמתו ולפי צרכיו .בדיקה משמעותית נוספת היא בדיקה רקטלית .בדיקה זו מתבצעת כחלק
מהבדיקה הקלינית המקיפה ,לכל גבר בגיל ,35-41על ידי אחיות ורופאים לפי הצורך .משמשת
להשגת מידע בסיסי במקרה של חשש לגידול ממאיר של הערמונית ,עכשיו או בעתיד .בדיקה
רקטלית מאפשרת לבודק לאמוד גודל ,צורה והיענות אלסטית של הבלוטה .למרות המבוכה
והמעצורים לבודק ולנבדק ,הבדיקה חיונית ותורמת מידע חשוב ביותר .מאחר ולא נמצאו גורמי
סיכון מוכרים ,אי אפשר לדבר על הדרכה למניעה ,פרט למעקב של בדיקה רקטלית קבועה.
לאחר השגת הסכמתו של המטופל ,נעשית הבדיקה הרקטלית .האומדן הפיזי של הבלוטה
בבדיקה נעשה בעמידה עם כיפוף באיזור הטרוסו והשענת חלק הגוף העליון על שולחן הבדיקה.
בצורה זו יש שחרור שרירים ,השטחתם ומניעת התכווצות הגלוטוס בשתי הלחיים של הישבן .כך
הישבן הרפה חושף את פי הטבעת ומאפשר גישה נוחה לבדיקה .אם תנוחה זו אינה נוחה וקשה
למטופל ,אפשר להציע לו לשכב על ספת הבדיקה .לשכב על צד שמאל עם רגלים מקופלות קדימה
לכיוון הבטן או על הגב בתנוחת ליטוטומיה ,שהרגלים מורמות ומקופלות על רגליות כמו תנוחה
לידה .לבקש את המטופל ללחוץ את שרירי הבטן כלפי פי הטבעת כמו בעת ביצוע יציאה וכך
לפתוח את הספינקטר .להכניס אצבע בכפפה עם חומרים מרככים ומשמנים כמו ווזלין או
גליצרין לתעלה הרקטלית .להצביע באצבעות קדימה לכיוון הטבור .תחושת המישוש הנכונה היא
כמו של כדור גומי אלסטי כנגד עצם החיק הקשיחה .להעריך את הרוחב בצירוף עד שתי אצבעות
נוספות נותנת את הגודל הנכון .הבלוטה צריכה להיות הומוגנית בכל שטחה ,בלי גושים,
התקשות או הידבקויות.
בערמונית ישנם ארבעה אזורים שונים לפי חלוקה עוברית-היסטולוגית:
אזור - Aאזור היקפי ( ) Peripheral Zoneהכי קרוב לרקטום .בבדיקה רקטלית ממששים בעיקר
294
אותו ובו מופיעים בדרך כלל כ 71%-מהגידולים הסרטניים.
אזור - Bאזור מרכזי ( ,)Central Zoneמופיעים בו כ 01%-מסוגי הסרטן.
אזור - Cאזור רוחבי ( ,)transitional Zoneאזור מסביב לשופכה ובדרך כלל בו ההגדלה השפירה
של הערמונית .במקרים סרטניים יהיו בו כ 21% -מן הגידולים.
אזור - Dהאזור הקדמי ( ,)Anterior Zoneאזור ללא הופעת גידולים כלל.
בדיקות נוספות הן בהדגמות של קרני רנטגן:
I.V.P.היא בדיקה עם חומר ניגודי לוריד .נקראת פיאלוגרפיה תוך ורידית ויש בה הדגמה
מקיפה של הסינון הכלייתי מהדם ,הצגת המעבר מאגני הכליות לשופכנים ולשלפוחית ,מילוי כיס
השתן כדי לזהות בו אבנים ,סעיפים (דיברטיקולים) ,גידולים תופסי מקום והמחשת ממדי
הערמונית עם הוכחת חסימות ואנומליות שונות .זו הבדיקה הטובה ביותר לתהליך הפילטרציה
בין הדם לכליות .היא משמשת כדי לשלול נזקים במקומות מרכזיים במערכת השתן במעבר
מהכליות לשופכנים דרך פיותיהם .הבדיקה מאפשרת לאמוד שארית שתן באופן מדויק ולראות
אם קיימת חסימה בגובה צוואר השלפוחית .להעריך את נזקי הערמונית ולאמוד את צורתה.
לראות את המעבר בשופכה הפרוסטטית על ידי הטלת הצל של החומר הניגודי הנמרח על דפנות
השופכה .הבדיקה חשובה לתכנון הטיפול בבלוטה .הבדיקה מדגימה בצורה המדויקת ביותר את
מידת הפגיעה במערכת ,חומרת התופעות ומצבו הבריאותי של המטופל.
C.T.משמשת לבדיקת המשך לאיזורים במערכת לפי מוקד התלונות הספציפי או זיהוי פגמים
באופן ממוקד יותר בעזרת המחשב ,כי קיימת בבדיקה מנת קרינה גדולה.
U.S.נעשה לבדיקה ממצאים בגבול הפרוסטטה הקדמי ,האחורי ובאונה המרכזית .בשלוש
אפשרויות של הדמייה שונות דרך גישה בטנית ,גישה תוך שופכתית ( )Transe uretheralוגישה
תוך חלחולתית ( .)Transe rectalבדיקה זו לערמונית יעילה יותר ,פחות חודרנית ומועדפת .היא
מאפשרת התערבויות נוספות בו זמנית וביצוע של ביופסיה ,דיקור או ניקוז .ניתן להדגים את
שלפוחיות הזרע גם כן .בחשד לסרטן הערמונית ,אפשר להבדיל בין רקמה של הקופסית
(הקפסולה) לעומת ליבת הערמונית ולהדגים כל פריצה או עוות מעבר לקופסית .מרקם ריקמתי
היפואקוגני יכול להצביע על סרטן וגם על תהליכים דלקתיים שונים ,לכן יש צורך להוסיף
התערבויות אבחון מתאימות נוספות.
סוג בדיקה על-קולית שמתמחה בערמונית הוא אולטרסאונד טרנס-רקטלי ( )T.R.U.S.שנעשה
תוך הכנסת המתמר ,מכוסה בקונדום ומשומן ,לרקטום הקדמי .כדי לשפר את מעבר גלי הקול
אפשר להכניס מים לתוך הקונדום עצמו .עם המתמר אפשר להגיע למקומות שלא ניתן למשש
בבדיקה רקטלית ידנית .בדרך זו אפשר לקחת דגימת תאים על ידי ביופסיה ולשלוח לבדיקות
295
מעבדתיות שונות .ניתן לקחת דגימה של הנוזל הפרוסטטי ודגימת תאי הבלוטה להיסטולוגיה על
ידי שאיבה .אפשר לאסוף מדגם כימי או בקטריאלי על ידי משטחים דרך האולטרסאונד.
M.R.I.היא בדיקה יקרה מאד של תהודה מגנטית .בבדיקת הערמונית היא מוגבלת ובלתי יעילה
ואינה מוסיפה אינפורמציה ספציפית ,לכן היא בעדיפות נמוכה מאד.
ציסטוסקופיה משמשת לאבחון כאשר ישנה חדירת רקמות גידוליות מהערמונית לתוך
השלפוחית עצמה ,דרך רקמת הדופן .אפשר לסרוק את השופכה הפרוסטטית תוך כדי מעבר
בדרך אל השלפוחית עצמה .אפשר להעריך את כמות שארית השתן ואת הנזקים שנוצרו בכיס
השתן כמו צלקות (טרבקולציות) ,סעיפים ,פוליפים או אבנים .אפשר לעשות אבחנה מבדלת של
הגידול.
איור –12מיקום הערמונית
296
11.2.2אוטם
בכלי הדם בערמונית ,יכול להיות אוטם חוזר או אוטם שהבריא .נמצא אצל כ25%-
מהאוכלוסיה עם הגדלה שפירה .מצב הנותן מעט מאד אם בכלל סימפטומים קליניים .איזורי
האוטם יכולים להיות בודדים או מרובים ,יכולים להיות נקודתיים או נרחבים .בדרך כלל מסביב
להגדלת ערמונית שפירה ,במעטפת שלה .נפוץ יותר בהגדלה נרחבת מאשר בקטנה ואצל מטופלים
שעברו התערבות מכשירנית או טראומה .רוב האוטמים נגרמים על ידי חסימת כלי דם עורקיים,
בענף השופכתי של העורק הפרוסטטי ,מעורק הקורד העולה ,inferior vesical arteryשמקביל
לשופכה .באיזור האוטם הרקמה מאבדת את צורתה הנורמלית ונעשית נמקית .השלב החריף
מלווה בנפיחות ובצקת המגבירים את הלחץ במקום והחסימה המכנית .באיזור זה האפיתל
משנה צורה ,בהיקף הבלוטה ,ואת הרקמה הנורמלית מחליפה רקמה פוליגונית או שטוחה
צלקתית .בבדיקה היסטולוגית נמצא חוסר מטפלזיה ,קארטיזציה ,גשרים בין תאיים ורגנרציה
של תאים ניווניים .התאים אינם ממאירים ועיקר תשיבותם היא לצורך אבחנה מבדלת מחשש
לסרטן.
11.2.2ציסטות בערמונית
הציסטות בערמונית הן מולדות ונובעות משינויים לא נורמליים בצינורות מלוריאן או וולפיאן.
ציסטות אלה נדירות .לפעמים נוצרות ציסטות בנוכחות של פרזיטים כמו סכיסטוזומה או
אכינוקוקוס ,והן יותר שכיחות .יש ציסטות דמיות ,שמלאות בדם מרקמה סרטנית מתפוררת
באיזורי גרורות .הבעייתיות ביותר בתוכן הן ציסטות הנוצרות מאגירת נוזלים בלוטיים של נוזל
הזרע .כאשר הן סמוכות לשופכה ,צוואר השלפוחית או יושבות בפריפריה של השלפוחית הן
עלולות לחסום את מעבר השתן .ניתן למשש אותן דרך הרקטום .הן צומחות לגודל 6-7מילימטר
ועד מספר סנטימטרים .אין בהן סכנה לממאירות ,אך הן מחייבות אבחנה מבדלת .הן יוצרות
סיבוכים כשהן יושבות בנקודות איסטרטגיות במערכת ומפריעות את זרימת השתן.
הסימפטומים הקליניים והתלונות תלויים במקום מושבן .הציסטות עטופות אפיתל דק קובואידי
וכאשר הן פולשות לשלפוחית או לשופכה ,הקיר החיצוני מתכסה בשכבת רירית דומה לרירית
באברים שאליהם הן חודרות .חוץ מחסימה ,הן יכולות גם להתפוצץ ,בגלל הדופן הדקה שלהן,
ואז יישפך נוזל לבנבן-חלבי לסביבתן .תוכן הציסטות נשאב בניתוח אם הוא יוצר סיבוכים .אם
הן נפתחות לשופכה ,אפשר לבצע את השאיבה עם מכשיר אנדוסקופי.
11.2.2אבנים בפרוסטטה
אבנים בערמונית יכולות ללוות הגדלה שפירה של הפרוסטטה או להתקיים בלעדיה .הן קשורות
לעתים להתפתחות סרטנית של קרצינומה .במרבית המקרים ,אבנים אלה מכילות חלבון,
כולסטרול ,ציטראט ומלחים אנאורגניים ,בעיקר סידן ומגנזיום פוספט .אם אין הגדלה שפירה או
גידול סרטני ,האבנים מפוזרות בבלוטה תוך העדפה להיות באשכול הבלוטי המורחב .לא קיימת
הוכחה ברורה לקשר בין היווצרות האבנים ופתולוגיות אחרות במערכת .מאחר ומנגנון
היווצרותן אינו נהיר לחלוטין ,יכול להיות שבכל זאת פתולוגיות מהוות גורם מדרבן .חוסר זיהוי
297
ברור של הגורמים מקשה על חשיפת המנגנונים המביאים ליצירת אבנים קיימות ולמנוע יצירת
אבנים בעתיד .בני 41שנה הם המטופלים הסובלים ביותר .לפעמים האבנים מתגלות בזמן טיפול
על רקע של מחלות מין כמו זיבה (גונוריאה) .לעתים קיים דווח על סימפטומים של דלקות
כרוניות קודמות בפרוסטטה וידוע כי בעיות מין בינ-זוגיות יכולות לנבוע מנוכחות אבנים .אבנים
אלה אינן נפלטות באופן עצמוני .במישוש בביצוע בדיקה רקטלית מוצאים בערמונית איזורים
קשים למגע ועל כן חשודים .בבדיקת רנטגן רואים אזורים לבנים ,שבהם נבלעו הקרניים.
האבנים יכולות לגדול ולהתפתח וללחוץ על סביבתן .אין טיפול מיוחד ,פרט לשמירה על הגיינה
טובה ומניעת התפתחות דלקות .במקרים חמורים מבצעים הוצאה כירורגית של האבנים ,בשיטה
זעיר פולשנית ,כלומר על ידי התערבות אנדואורולוגיות.
11.2.2דלקות של הפרוסטטה
דלקות של הערמונית הן שמביאות לפניות של רבע מכל הגברים לרופא מומחה ,בגלל סבל
מהופעת סימנים וסימפטומים בדרכי השתן והמין .מחצית מהגברים סובלים מדלקת הערמונית
בזמן כלשהוא בחייהם .בגלל הקושי באבחון מדויק של פרוסטטיטיס ,אליה משייכים את כל
אוסף התלונות או האירועים הקשורים לאי נוחות בבלוטה הזו .מצב זה נקרא תסמונת הכאב
הכרוני של האגן .קיימת דלקת ללא סימנים קליניים בעקבות מחלת השותף למין .אם קיימים
מספר שותפים ,החשיפה לסכנת הידבקות גדולה יותר והדלקת היא בעיקר של חיידק ה-
E.
.coliגורמי הדלקת מגוונים והם חיידקים ,וירוסים ,פטריות ומיקופלסמה.
קיימת דלקת המופיעה בעקבות התערבויות מכשירניות בדרכי השתן התחתונות ,אפילו שנעשו
בצורה מאד סטרילית ,בגלל הפגיעה ברירית של השופכה .השיוך (קלסיפיקציה) לתסמונת דלקת
הערמונית ,מתבסס על הוכחת בצקת והופעת חיידקים בנוזל הזרע .הדלקות מתחלקות לארבע
קבוצות :דלקת חיידקית חריפה ,דלקת חיידקית כרונית ,דלקת לא חיידקית ופרוסטטודיניה.
קיימת דלקת דומה בצינורות הזרע ושלפוחיות הזרע ,הדומים במבנה ההיסטולוגי-אנטומי
לפרוסטטה .גם אותם אפשר למשש בבדיקה רקטלית כמסה קשה ותפוחה.
א .דלקת חיידקית חדה – Acute bacterial Prostatitisהיא תסמונת קלינית של מחלה
זיהומית ,מחלת חום וצמרמורת ,הרגשה רעה ,כאבי שרירים ,צריבה ,דחיפות ותכיפות
בהשתנה והשתנה לילית .נוספו לכך חסימות בזרימה ,כאבים והפרעות במתן השתן ,כאבי גב
תחתון ואי נוחות בפרינאום ורגישות במערכת העיכול .בבדיקת הערמונית נמצא אותה תפוחה
ורגישה .במקרה זה אין להפעיל לחץ במשוש או לבצע משוש רב מחשש פריצת תאי הדלקת
לדם והיווצרות מצב של ספסיס עד .septic shockבבדיקת דם נמצא עלייה בספירה הלבנה
(לויקוציטים) .נוזל הערמונית מכיל תאי דלקת וגופיפי שומן אובליים אופייניים .נוזל
הערמונית מוגלתי ,בתרבית ממנו תהיה צמיחה חיידקית חיובית E.coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, Enterobacterסטפילוקוקוס ,לעתים נדירות סלמונלה או שחפת .יש
298
לנסות להתאים את האנטיביוטיקה לרגישות הספציפית של צמיחת החיידקים ,אבל לא
ממתינים לתוצאות מחשש התפתחות מצב של שוק זיהומי.
הטיפול הוא מנוחה במיטה ,הידרציה טובה דרך הפה ודרך עירוי נוזלים .תרופות נוגדות
כאבים לאלחוש ,חומרים מרככי צואה ,מעבר שתן מקוצר דרך סופרה פוביס בעת הפרעות
בהשתנה .נותנים טיפול תרופתי בתכשירים להורדת חום ואנטיביוטיקה רחבת טווח של
אמינוגליקוזידים וצפלוספורינים ,אמפיצילין וגנטמיצין .בהתחלה את האנטיביוטיקה יש
לתת לתוך הוריד ואחר כך דרך הפה (פומי) למשך 4שבועות ,בגלל הקושי במעבר דרך אפיתל
הקליפה של הבלוטה הנמצאת בבצקת .במקרה של פטרת נותנים טיפול אנטי פטרייתי
ובמקרה של שחפת טיפול אנטי שחפתי .הסיבוכים הנפוצים הם היווצרות מורסה ,כיב מקומי
בפרינאום ( .(Perineal Abscessהתפתחות מורסה מחשידה שהמטופלים חולי סכרת או
מחלת כשל חיסוני נרכש במקרים בהם ממשיך להיות חום גבוה למרות הטיפול האנטיביוטי.
המורסה מאובחנת ב C.T.או אולטרה סאונד טרנס רקטלי .את המורסה צריך לנקז בצורה
טרנס רקטלית .טיפול מהיר יהיה בסיבוכים ובחשש למעבר המחלה לשלב הכרוני.
ב .דלקת חיידקית כרונית – :Chronic bacterial Prostatitisבשלב זה לא נמצאת צמיחה
חיידקית בנוזל הפרוסטטי ,אין זיהום מוכח בדרכי השתן ואין תופעות של מחלת חום
זיהומית .בצורת מחלה זו היא יותר קשה לאבחון ולטיפול .אפשר לאתר לפי האנמנזה ולבדוק
אם למטופל היתה מחלה חריפה קודמת .לשאול על תופעות דלקת שנשארו ממחלה קודמת
או שכיחות זיהומים חוזרים בדרכי השתן התחתונות .לפעמים החולים סובלים מכאבים
וגירוי בהטלת השתן המלווים בצריבה ,בדחיפות ובתכיפות ,כאבי גב תחתון ,אי נוחות באגן
ותחושת מועקה בפרינאום .נוסף לכך יש תלונות על כאבים במשך קיום יחסי מין ובעת
השפיכה .בבדיקה פיזית יכולה להיות ערמונית תקינה .בבדיקת נוזל הערמונית יש מושבות
חיידקים בכמות נמוכה מאשר במצב חריף ועדות לתאי דלקת וגופיפי שומן אובליים ( oval
.)fat bodiesבתרבית לפעמים מצליחים לבודד את הגורם .החיידק הנפוץ ביותר שנמצא E.
coliולפעמים גם Klebsiellaו .Pseudomonase -לעתים רחוקות חיידקים גרם חיוביים.
הטיפול יהיה קשה וממושך .הטיפול האנטיביוטי לא יעיל וקשה למצוא בבדיקות מעבדה
התאמה טובה לרגישות .יש קושי במתן האנטיביוטיקה בצורה משפיעה .אפילו מתן לוריד לא
עובר בקלות את מחסום הרקמה ,Blood Prostatic barrier,המגביל את הפעפוע המקומי של
החומרים לבלוטה .התרופה היחידה בעלת השפעה אפקטיבית משמעותית במקרה זה היא
) ,Seprin-resprim (sulfamethoxasole & trimathoprimבמתן רציף למשך 3חודשים.
לפעמים מינוצין או תרופה ממשפחת הקינולונים .הקינולונים מצליחים להשפיע על בסיס
הליפידים שעוברים את הממברנה השומנית של הערמונית ,במתן במשך חודש שלם ברציפות.
299
מתן ויטמינים לא הוכח כטיפול יעיל ואם אין ריפוי חייבים לנתח ולהוציא את הערמונית דרך
השופכה .נסיונות לביצוע מסז' טיפולי לפרוסטטה לא היו אפקטיביים.
ג .דלקת לא חיידקית – ,Prostatosisהיא דלקת שההוכחה היחידה לקיומה היא הופעת תאי
דלקת וגופיפי שומן אובליים בנוזל הערמונית .אין צמיחה חיידקית פתוגנית והתרביות
עקרות .לפעמים נכללות בבדיקה הבקטריאלית מושבות לא חיידקיות הנמצאות בערמונית
שהן טריכומונס ,מיקופלסמה ,קנדידה וקלמידיה (פטריות) .תלונות המטופלים הן על כאבים,
הפרעות בהטלת השתן ,תכיפות ודחיפות ,דיסאוריה ,כאבים ביחסי מין ובמיוחד בעת פליטת
הזרע .אין הפרשה מן השופכה וערמונית תקינה במשוש .יכולה להיות חדירת שתן ברפלוקס
לתוך צינורות נוזל הזרע .מופיע מתח ברצפת האגן והתכווצות ספסטית של צוואר השלפוחית.
הטיפול הוא לפעמים אנטיביוטיקה מסוג טטרציקלינים או אריתרומיצין .להקלת התסמינים
מציעים אמבטיות ישיבה חמות ותרופות נוגדות כאבים ממשפחת נוגדי הדלקת הלא
סטרואידליים ( .(Nonsteroidal anti-inflematory agentהטיפול התרופתי העוזר ביותר הוא
מתן אנטיכולינרגיים המרחיבים את דרכי השתן ,מתן טריציקליים אנטידיפרסנתיים ומרפי
שרירים ותרופות מרגיעות מסוג בנזודיאזפינים ונוגדות אלרגיה מסוג אנטיהיסטמינים.
לפעמים נדרשת התערבות חודרנית שנעשית דרך השופכה והכנסת ציסטוסקופ עד לצוואר
כיס השתן וצריבה מקומית תרפית דרכו .הצריבה הזו מתאימה לסובלים מספזם של הצוואר
והשימוש בגלים קצרים ( )Microwave theraphyנמצא יעיל.
ד .כאב הערמונית – Prostatodyniaהוא מצב שבו אין כל הוכחות שהן לדלקת הערמונית ,אבל
התלונות מתאימות לאחת מצורות הפרוסטטיטיס .אין עדות לתאי הדלקת ,אין אפילו גופיפי
שומן אובליים בנוזל הפרוסטטי והתרבית עקרה ללא חיידקים .התלונות הן על כאבי גב
תחתון ,כאבים בפרינאום בין המפשעות ,כאבים בביצוע יחסי מין בכלל ,כאבים בעת פליטת
זרע והשתנה איטית .אין הגדלה של הפרוסטטה .ברקע יש מידע על הפרעות נפשיות ואי
יציבות רגשית .קיימת עדות לפעילות יתר של המערכת הסימפטטית ושל ההיפותלמוס,
המתבטאת בהשפעה על תקינות הסוגרים.
הטיפול הוא תרופתי והוא לתת חומרים שהם חוסמי אלפא אדרנרגיים.
ה .שחפת של הערמונית בדרך כלל אינה ראשונית ,אלא הבלוטה יכולה להידבק מחיידק המצוי
במערכת האורוגניטלית .ב 0-מתוך כל 8חולי שחפת מתים שנבדקו ( ,)P.M.נמצאה נוכחות
שחפת בפרוסטטה .בבדיקות פתולוגיות של חולים ,ב 75-91% -מכל מקרי השחפת במערכת
השתן בגברים וב 05% -מכלל הגברים החולים בשחפת ריאתית נמצאה גם שחפת בפרוסטטה.
הפגיעה במערכת השתן יכולה להיות בכל האברים הנמצאים בה ,במערכת המין בעיקר
בפרוסטטה ושלפוחיות הזרע ,והרבה פחות באשכים ובאפידידימיס .בדרך כלל הופעת המחלה
בערמונית היא חסרת כאב ויכולה להיות בלתי מאובחנת ,אלא אם קיימים סימנים נוספים
311
וחושדים בנוכחותה .ההדבקה היא ברוב המקרים דרך הדם ,אבל לפעמים שתן מזוהם מכליה
מזוהמת יכול להדביק .לפעמים הערמונית יכולה להדביק מקומית את חבל הזרע והאשכים.
בשלב ראשון ,יש לחשוד במחלה כאשר מופיעים חיידקי בצ'ילוס בשתן ( .)bacilluriaבמקרה
של אפידידימיטיס שחפתית או בגילוי המצאות בצילאוריה עם בצילוס קוך ,עושים את
הבדיקה המיטבית שהיא בדיקה רקטלית ,לזיהוי הדלקת השחפתית .בשלבים מאוחרים,
אפשר למשש בבדיקה את הערמונית בגודל נורמלי או מעט מוגדלת ,נוקשה ופיברוטית.
התהליך השחפתי אינו שונה בבלוטה מאשר בכל מקום אחר בגוף .הרקמה הופכת להיות
פריכה ,מסה צהובה של חומר קאזאוטי ,בתוך חומר גבינתי וממוסגרת בקליפה פיברוטית,
נוקשה .הרפוי מושלם כאשר האיזור מסתייד .אין טיפול משמעותי ספציפי לדלקת הזו
בפרוסטטה ,פרט לכריתה כירורגית של הכליה ודרכי המין הנגועות .הניתוח הזה מאפשר
למצב הערמונית להשתפר ומקל על יכולתה להסתייד .הדלקת השחפתית המופיעה באשכים
יכולה לגרום להם לנזק בלתי רברסבילי ולעקרות משנית.
11.2.7הגדלה שפירה של הערמונית
איור – 12פרוסטטה מוגדלת
ההגדלה של הבלוטה מתחילה בחודש השלישי של העוברות מהסינוס האורוגנטלי ,תחת השפעת
הדהידרוטסטוסטרון .הדהידרוטסטוסטרון נוצר מהטסטוסטרון העוברי ( )Tשבתאי הסטרומה,
בעזרת 5אלפא רדוקטאז' .הגדלה שפירה מאפיינת לפחות מחצית מן הגברים ,עד גיל .61לפי
ממצאים מעודכנים לשנת ,2111השכיחות היא 25% :בגילים 51% ,41-51בגילים 65% ,51-61
בגילים 81% ,61-71בגילים 71-81ו 91% -בגילים .81-91
הגדלת הערמונית היא הגורם המשותף הנפוץ ביותר לחסימת צוואר השלפוחית ,מגיל הביניים
ועד זקנה ומוגדרת כתסמיני מערכת השתן התחתונה ( .)LUTSמחלה זו היא מחלה כרונית
מתקדמת ,גם אם אין תופעות חריפות או אירועים בולטים של סימנים ותסמינים ושל הפרעות
בתפקוד .מבחינת פיזור גנטי ידוע כי ההגדלה של הבלוטה נדירה בגברים היפנים .הסבל מלווה
310
לעתים בכאבים בעת פליטת זרע ובקיום יחסי מין .החסימה הדרגתית ומגיעה להיות חסימה של
35%במוצא השלפוחית ,תוך שלוש שנים מאז התחלת הופעת התסמינים .ההגדלה השפירה היא
קלינית ומוגדרת לפי תלונות הסובלים והופעת הסימפטומים הקליניים בדרכי השתן התחתונות.
כאמור הפרעות בהשתנה הכי אופייניות וההוכחות ההיסטולוגיות נראות בהגדלה תאית מקרו-
מיקרוסקופית של הרקמה הבלוטית ורקמת התמך (רקמת המשתית) שלה ,לפי אורודינמיקה
ולפי ההגדרות הכירורגיות .נמצא שתהליך השגשוג ממוקם באזור המעבר ( )Transition zoneשל
הערמונית ,במוצא השלפוחית ,מקיף את השופכה וכשהוא גדל מפריע באופן מכני למעבר שתן.
הגדלה זו מתרחשת בתת רירית של הבלוטה העוטפת את חלקה האחורי של השופכה ובדרך כלל
בצורה לטרלית ,סימטרית משני צידי השופכה או אחורנית לכיוון הרקטום .ההגדלה נעשית
בצורה מקומית ,ללא פיזור .מחמיר את המצב שינוי בכיוון השגשוג הפונה לעבר צוואר
השלפוחית עצמו .כך ההגדלה יותר קשה לאיבחון ויותר קשה לטיפול.
בדיקה מיקרוסקופית של הערמונית המוגדלת מראה שהיא בנויה מקשרים מורכבים של גורמים
בלוטיים ,שריר חלק ורקמה ליפית ביחס משתנה .מקור הקשרים בבלוטה עצמה ,סביב החלק
המרכזי האחורי ,כפי שצויין ,והם מוקפים רקמה בריאה .גודל הערמונית אינו מדד חשוב
ביצירת הפרעות מכניות והעיקר הוא גודל ההתנגדות לזרימה במוצא השלפוחית .בדרך כלל
החסימה המהירה נגרמת על ידי היווצרות הגדלה בטבעת השרירית ,שהופכת היפרפלסטית סביב
צוואר השלפוחית .אז מופיעה חסימה גם כשהערמונית עצמה אינה סובלת מהגדלה משמעותית.
ההיפרפלזיה מתחילה בצורת שלפוחיות מזנכימליות באיזור הפריפרי שמלוות בהתפתחות
קשריות אפיתליאליות באיזור הרוחבי .מאחר והסטרומה עשויה פיברובלסטים מסוג קולגן
ואלסטין ומכילה כלי דם ,סיבי עצבים ותאים חיסוניים ,היא עוברת תהליך דומה לדלקת כרונית
עם תסנין .הלימפוציטים מזרזים את הציטוקינים לגרום להתכווצות שרירים חלקים ומגבירים
את הפרשת התאים .הקפסולה נעשית פיברוטית ונוקשה .הצרוף של רקמת האפיתל ורקמת
הסטרומה נקרא פיברומיואדנומה .היחס בין תאי הסטרומה לאפיתל הוא יחס שניים לאחד
בהתאמה (אין חיות עם פרוסטטה פרט לכלבים והם אינם מפתחים הפרעות במערכת השתן).
כמו באיברים חלולים אחרים ,עליה בהתנגדות לזרימה יוצרת כפיצוי עיבוי של דופן השלפוחית
וישנה בתחילה התגברות על ההתנגדות ועל הלחץ .המיוזין של השריר בנוי שתי שרשרות חלבון
כבדות ועוד ארבע שרשרות קלות .השרשרות הכבדות מפרקות ATPשהוא אנרגיה כימית
לאנרגיה מכנית לפעולת השרירים .הגדלה היפרטרופית של שריר השלפוחית מפחיתה את כושרו
להתכווץ ונוצרת שארית שתן גדולה .ככל שישנה עלייה בתנגודת השופכה יש ירידה בכוח זרם
השתן .הכוחות הפועלים הם כוח אקטיבי של השרירים החלקים וכוח פסיבי של האלמנטים
האלסטיים .רצפטורים של אלפא 0במערכת העצבים המרכזית מנתבים את טונוס מערכת השתן
ביחד עם שליטה גופנית וסימפטטית.
האטיולוגיה היא רב גורמית והיא מערבת גם את ההורמונים אסטרוגנים ואנדרוגנים .ההורמון
הזכרי דהידרוטסטוסטרון וההורמון הנקבי אסטרוגן ,יש להם אפקט סינרגיסטי על התפתחות
312
הפרוסטטה ,כמו כן סטרואידים וגורמי גדילה מטבוליים .אותם גורמי גדילה ונשאים (מסנג'רים)
של הפרשת האפיתל ,משפיעים על האיזון סטרומה-אפיתל ,מפקחים על יחסי הגולין בין הרקמה
הבלוטית למשתית ומתווכים בין אפקט האנדרוגנים לאפיתל המייצר אותם .האסטרדיול,
שנמצא בתאי הסטרומה ,שהם תאי הגזע הרגישים אליו ,עושה את הסינטזה של הקולגן ומגביר
את שגשוג התאים .רמת האסטרוגן הגבוהה בסרום מפחיתה את התאים מתים ושומרת על
חיוניות שאר התאים .ישנה עליה בתאים מתחדשים כי הפרוסטטה עשירה בפקטורים של גדילה
וברצפטורים לרמת הדהידרוטסטוסטרון ,הנמצאים בריכוז גבוה בגרעינים .כל הגורמים האלה
משופעלים ומשפיעים על הבלוטה כאשר הטסטוסטרון שבדם הופך להיות דהידרוטסטוסטרון על
ידי האנזים 5אלפא רדוקטאז ,שנוצר בתאי הערמונית עצמה .המצב משפיע על יחסי הגומלין בין
הרקמה הבלוטית לסטרומה ולכלי הדם ,גורמי דלקת ,ציטוקינים וגורמים גנטיים משפחתיים
בהגדלה .ילדים לפני הבגרות המינית ,שעברו סירוס אינם מגיעים להגדלת הערמונית ולמרות
שידוע שסירוס לפני גיל ההתבגרות מונע הגדלת הבלוטה ,לא ברור אם סירוס אחרי ההתבגרות
המינית יש לו השפעה כזו .הפחתה של הורמונים אנדרוגנים בגיל הזקנה ,יכולה לצמצם את גודל
הבלוטה .אנשים עם מחלות שתוצאותיהן פוגעות בייצור הורמונים אנדרוגניים או במטבוליזם
תקין שלהם ,מדגימים הגדלה מינימלית של הערמונית .מאחר שרק הורמונים אלה הם
המשפיעים ישירות ,זו השפעה מרכזית .לפי הנסיון הקליני בעבודה ישנה הטבה בגידול הערמונית
אחרי כריתה דו-צדדית של האשכים ) .)Bilateral orchiectomyנמצא כי רמת
הדהידרוטסטוסטרון בפרוסטטה עולה עם הגיל ,למרות שבאופן עקרוני יש הפחתה באנדרוגנים
ובאסטרוגנים בדם עם ההזדקנות .קיים אפקט של מנגנון הפיד-בק בדהידרוטסטוסטרון וגם
בריכוז האסטרוגן בסרום .הורמונים אחרים של ההיפופיזה או האדרנלים ,אין להם שום קשר
משמעותי לשגשוג הבלוטה .לפעמים רמת הדהידרוטסטוסטרון בבלוטה נשארת נורמלית ,אבל
רמת הטסטוסטרון בפלסמה עולה .תרופות שמפחיתות את פעילות האנזים 5אלפא רדוקטאז
ואת רמת הדהידרוטסטוסטרון ,יש להן אפקט מרפא משמעותי במצבים של הגדלת הערמונית,
כמו התרופה המעכבת Finasterideשמשפיעה רק על האיזואנזים סוג 2ולא על .0מובן
שדהידרוטסטוסטרון ונגזרות מטבוליות שלו ,אכן מזוהים כפקטורים חשובים בהתפתחות
הגדלת הערמונית .ייצור האנדרוגן על ידי האשכים והאדרנלים מווסת על ידי ההיפותלמוס
וההיפופיזה בשתי דרכים שונות זו מזו על ידי משוב שלילי .אפקט פוטנציאלי נוסף תורמים
האסטרוגן ,האסטרדיול ואנדרוסטנדיול ( )Adiolשעושים את הסינרגיזם לדהידרוטסטוסטרון
( .)DHTריכוז הקולטנים לאנדרוגינים נמצא על הדנ"א .הערמונית מייצרת חומר הידוע כאנטיגן
ספציפי של הפרוסטטה ) )prostate-specific antigenשהוא חלבון המצוי בה בחלק
הציטופלסמה בכל רקמה בריאה של הבלוטה ,ברקמה עם הגדלה שפירה או ממאירה ואינו מופיע
בשום רקמה אחרת בגוף .חלבון זה ,שאפשר למדוד את רמתו בדם ,כל עליה בכמותו משמשת
מדד לאומדן מצב פתולוגי .רמתו התחילית צריכה להיות 1-4יחידות .התוצאה בעלת משמעות
313
רבה אם קיימת מגמת של עליה בכמות החלבון היחסית להתחלת הבדיקות וצפיפות הPSA -
גדלה .כמות החלבון קשורה לנפח הבלוטה וגודלה הכללי .נמדד היחס בין PSAקשור ולא קשור.
לעתים קרובות משמעותה של הבדיקה היא גילוי סרטן הערמונית ,תלוי בעקומת התשובות:
Velocityקצב העליה בתקופת זמן ו Density -צפיפות נפח הבלוטה .לסיכום הערמונית גדלה כל
החיים ,אבל השינויים מעטים עד הבגרות המינית .אחר כך ההגדלה נעשית מהירה יותר ,עד גיל
31הבלוטה הנורמלית שוקלת 26גרם .הגדלת הבלוטה נשארת יציבה עד גיל 51שנה ואז יכול
להתקיים שגשוג מהיר ,הקשור לשינויים הורמונליים.
חסימה דינמית שנוצרת מלווה בעליה בטונוס של סיבי שריר חלק בצוואר השלפוחית ,ברקמת
הערמונית עצמה ,בקופסית ובשופכה .המרכיב הדינמי מבוקר על ידי פעילות עצבית אלפא
אדרנרגית .באבחנה היסטולוגית ,ישנו חלק הרקמת בערמונית שגדל במספר התאים ,שהם
האדנומה ,סטרומלית ואפיתליאלית (היפרפלזיה) שמהווים רקמה התומכת בבלוטה מסביב.
ואילו תאי הערמונית האמיתיים גדלים בנפח (היפרטרופיה) .כך שהערמונית נמעכת על ידי גדילה
פנימית של האדנומה הבלוטית .הצמיחה הזו עוטפת וחונקת את הבלוטה כמו בקליפה סגורה.
הפרוסטטה שצורתה טבעתית ,הופכת להיות כמו תפוז לחוץ עם בליטה לכיוון השופכה .משקלה
של ערמונית מוגדלת נע בין 051-35גרם .תהליך ההגדלה יכול להתפתח לכל הכיוונים עם
השינויים במרקם לפי סוג הרקמה הספציפית הגדלה .רוב המטופלים סובלים מהגדלה בשרירים
החלקים שבסטרומה העוטפת את האשכול הבלוטי .נוצרת פיברומיומה בתת רירית (כמו ברחם).
בדרך כלל ההגדלה היא סימטרית דו-צדדית .במקרים מסוימים יכולה להיות הגדלה גדולה של
צד אחד בלבד .כך כאשר אין לחץ על השופכה ,אפשר שהבלוטה תצמח לגודל גדול ללא חסימת
מעבר השתן .החלוקה היא :מרכזית ,צדדית או קדמית .בדרך כלל החסימה הקלינית היא ביטוי
ללחץ על צוואר השלפוחית והפרעה במעבר השתן .למעשה אין לפרוסטטה אונות אנטומיות וזו
רק טרמינולוגיה ,כי הן מתאחות .בהדמייה רב מישורית ב ,US -שמים לב לחלוקה פנימית לשני
איזורים עיקריים בלוטי ולא-בלוטי .בכל אחד מהאיזורים האלה יש תת חלוקה למרכיבים
אנטומיים שונים .אם ההגדלה היא צדדית או אחורית-גבית ,ניתן למשש אותה בקלות מהרקטום
אך קשה להגדיר את גודלה המדויק כי למעשה ממששים רק את אורך האונה האחורית .אם
ההגדלה היא לתוך השופכה ,באיזור האחורי ,עדיין ניתן למשש אותה .אפשר לזהות מוקדם את
הסימפטומים ולאמוד את גודל הבלוטה בציסטוסקופ .שריר הטריגון יכול לעבור אף הוא
היפרטרופיה בגלל ההגדלה המרכזית .במוקוזה של הטריגון ,צומחות עד 6אוניות .הן מתפתחות
מהשבוע ה 02 -של העוברות ,נקראות בלוטת Homeויכולות לעבור הגדלה בהמשך .צורת
ההגדלה הבעייתית היא זו שצומחת לכיוון צוואר השלפוחית והשלפוחית עצמה ,בצורה רוחבית
ובאה לכדי ביטוי כאשר הנזקים גדולים .תחת צוואר השלפוחית ,צומחות אוניות עד 09במספרן,
הנקראות בלוטות על שם אלברהן ( )Albarranוהן צמודות לרצפת השופכה הפרוסטטית .הגדלה
שלהן גורמת בהכרח לחסימה מהירה.
314
תופעת החסימה של דרכי השתן התחתונות נובעת ישירות מעליית ההתנגדות בזרימה ,הגורמת
להתעבות דפנות השלפוחית וצורך בעליית הלחץ בזמן השתנה .תגובת דפנות השלפוחית היא
הסתגלותית להתנגדות והיא מלווה בחוסר יציבות שריר הדטרוסור ,בחוסר התרוקנות מלאה של
השלפוחית ,בירידה בהיענות השרירים והתגברות הצורך בכוח ההתכווצות .היפרטרופיה של דופן
כיס השתן מתקיימת כפיצוי עד שלב של דלדול השרירים החלקים ואטוניה שלהם .שינויים
נוספים בדופן יהיו :טרבקולציות (צלקות) ,סעיפים (דיברטיקולים) ,אצירת השתן ,עימדון
(סטזיס) וזיהום עולה בדרכי השתן ,חוסר שליטה ובריחת השתן .בהמשך תתפתח חסימת
השופכנים ,הגדלתם כהידרואורטרים (הפיכתם לשקי מים) והגדלת אגן הכליות – הידרונפרוזיס.
ההתפלגות של הסימנים רבה ומאד אינדיבידואלית .לעתים אין קשר בין הגודל הישיר של
הערמונית לבין הופעתם .הקשר המשמעותי הוא לכיוון הגדילה.
סימנים קליניים של הדרגות השונות להגדלת הפרוסטטה:
דרגה – 0הפרעה בהטלת השתן :תכיפות במתן השתן ,השתנה לילית ,היסוס לפני ההשתנה ,זרם
שתן מוחלש ,איטי ומקוטע .בגלל החסימה שבצוואר השלפוחית ,ישנה עליה בעבודת ההשתנה
וישנה עליה בלחצים ובמאמץ של שריר הדטרוסור .כתוצאה תופיע התעבות הדופן עד הצטלקות.
השינויים בדופן גורמים להפרעה באגירת השתן ואז לדחיפות במתן השתן ,נוקטוריה ואי שליטה
במתן השתן.
דרגה – 2בגלל התגברות הלחץ הנגדי בשופכה ,אין התרוקנות מלאה ויש שארית שתן גדולה.
המטופל מרגיש מלאות בכיס השתן גם לאחר ההשתנה וצורך חוזר בהשתנה ,זמן קצר לאחר תום
מתן השתן .מגיע למצב של תכיפות ,דחיפות והטלת שתן בכמויות קטנות .בגלל שארית שתן
גדולה ,מתעורר צורך בקטטריזציה לעתים קרובות .עליית הלחץ בשלפוחית גורמת לדפנותיה
להיות דקים יותר ולפתח סעיפים (דיברטיקולים) .כאשר השתן נאגר בסעיפים האלה ,הוא יוצר
בעיות זרימה ,מערבולות וגם עמדון .השתן העומד משמש כקרקע מזון נוחה לחיידקים
ולהתפתחות זיהום .כשהשתן עומד הוא משקיע את המלחים שבו ונוצרות אבנים .השתן העומד
יכול לגרום לגירוי רירית השלפוחית ושיגשוג תאים לגידולים .השתן העומד מפריע את מהלך
הניקוז ויכול לגרום לזרימת שתן לאחור (רפלוקס) והיצטברותו באגני הכליות .הוא יצור הידרו-
אורטרים עד להידרונפרוזיס .בפעילות מינית יש הפחתה בתכיפות ובאיכות של הזיקפה.
דרגה – 3המצב פרוגרסיבי וככל שעולה כמות שארית השתן ,מתרפה שריר השלפוחית ונעשה
סמרטוטי ,ללא טונוס ואז מתרבה שארית השתן אף יותר .שארית גדולה ושריר רפה מביאים
למלאות ולהתפתחות אצירת שתן ואחר כך לאי שליטה במתן השתן .בגלל גירוי שריר הדטרוסור,
המטופלים מרגישים אי נוחות ולחץ לכיוון המפשעות .חסימה של דרכי השתן העליונות
והתפתחות הידרואורטרים והידרונפרוזיס ,גורמים לנזק כלייתי .תפקודי הכליה שאמנם נפגעים
לאט ,אך גורמים לכך שמופיעה אורמיה והצטברות רעלים .המטופלים הופכים חיוורים בגלל
שקיעת האוריאה עם עור אפור ,אובדן תיאבון ,בחילות והקאות ,כאבי ראש ועייפות מתמדת,
חולשה ויובש בלשון .החמרה בתפקוד הכלייתי תתן ביטוי בהתכווצויות ואפילו מצב של קומה.
315
עדיין קיימות נקודות לדיון בתחום :אין הסכמה כללית לאיזו הגדלה של הפרוסטטה יש משמעות
קלינית .הביטוי הקליני של הפרעות במערכת השתן ,מופיע בטווח של סימפטומים רחב מכדי
להיות ביחס ישיר לחומרת ההגדלה .נמצא שהעובדה שקיימים פתרונות רבים ושונים היא
פונקציה לכך שאין פתרון אידאלי אחד מספק .הטיפול הפך להיות פחות חודרני ומצפים שמגמה
זו תמשיך .כן עולה מספר האבחונים החדשים מדי שנה ושנה.
איור מס' :7המערך הכולל:
היסטוריה רפואית ושאלונים
בדיקת אולטרסאונד פר-רקטלית
אנליזה של דם ושתן
רמת קראטנין
אצירת שתן
שארית שתן גדולה
דימום חוזר מקרוסקופי
אבנים בכיס השתן
דליפת שתן
דלקות חוזרות ורפלוקס
P.S.A.ובדיקה גופנית
אומדן גופני:
.0קל
.2בינוני
.3קשה
ניתוח
.0השגחה
המתנה
.3בדיקות מורכבות:
אורו-פלואומטריה
ציסטוסקופיה
אולטרסאונד של המערכת
.2טיפול תרופתי -קולטני
אלפא אדרנרגיים ואחרים
מתן הורמונים
הכנסת תומכן ( )Stantsובלון
להרחבה .שימוש בלייזר.
היפרתרמיה והקפאה (קריו)
– TURP .4כריתה דרך השופכה
– SPPכריתה דוך קיר הבטן
– RETROPUBIC P.כריתה מאחורי החיק
– PRINEAL P.כריתה דרך חיץ הנקבים
– RADICAL P.כריתה כללית של הבלוטה,
כלי דם ולימפה.
316
קיימת הגדלה נוספת של הפרוסטטה שלא על בסיס שישוג התאים ,אלא בעקבות דלקות חוזרות
שלה ,שיוצרות פיברוזיס ופיברו-אדנומה .הרקמה הנוצרת אחרי דלקת ,נוקשה יותר מהתעבות
השריר של הרקמה המוסקולרית .אין אפשרות למשש הגדלה כזו בבדיקה רקטלית ,בגלל
המיקום שהוא במרכז הבלוטה (מדיאן-בר) ,אך התופעות הקליניות מהירות .אפשר לאמוד את
הרקמה בהסתכלות ישירה בציסטוסקופ.
לסיכום :מאחר וצמיחת הבלוטה איטית וגם החסימה מתפתחת בקצב זה ,המחלה מתקדמת עם
החמרה הדרגתית של הסימנים .לא לכל החולים הסובלים מהיפרפלזיה שפירה של הערמונית יש
גם הגדלה פיזית של נפח הרקמה .הסימן הראשון הוא זרם שתן מוחלש ,השקעת כוח ומאמץ
בהוצאתו והתרוקנות השלפוחית בזמן ממושך .כאשר כיס השתן אינו מתרוקן לגמרי ,ישנה עליה
בשארית השתן ובעקבות כך היווצרות דחיפות ונוקטוריה .השארית הגדולה גורמת לסטזיס,
שהוא עמדון השתן והוא משמש קרקע מזון טוב לחיידקים .על בסיס היצטברות חיידקים,
תתפתח דלקת עם בצקת שביחד מחמירות את החסימה.
בדיקות והדמייה
בעמדון השתן תיווצרנה אבנים בשלפוחית .יכול להופיע דם בשתן בגלל התנפחות ורידי השופכה
הפרוסטטית .המאמץ יכול ליצור כאב בהשתנה ,שרק קטטריזציה יכולה לשפר .הסימנים
הראשונים שמביאים לפנייה לרופא הם אצירה השתן הגורמת לכאב והופעת דם בשתן.
ההידרדרות והסיבוכים יובילו לצורך בהתערבות ניתוחית .לפני הניתוח מנסים טיפולים אחרים,
תוך בירור אורודינמי מדוקדק .טיפולים שמרניים עשויים להקטין את תסמיני המחלה והגירוי
שהיא גורמת ולהביא להקלה בהפרעותיה .ביעילות הטיפול לטווח הארוך ,הפיתרון הניתוחי
עדיין הטוב ביותר.
*הערכה כוללת מתחילה באנמנזה רלוונטית של מהלך וחומרת הופעת התסמינים .קיימים
שאלונים הניתנים למילוי על ידי המטופלים עצמם ,לפי החברה האמריקאית לאורולוגיה
( .)AUAארגון הבריאות העולמי אימץ את האינדקס הזה והוא נחשב דירוג בינלאומי מקובל
לתסמיני פרוסטטה ( .) IPSS–International Prostate Symptom Score
317
שאלון AUA Symptom Index
כלל
לא
.0במשך החודש האחרון ,כמה פעמים 1
הרגשת שלא רוקנת לחלוטין את
השלפוחית ,אחרי ההשתנה?
.2במשך החודש האחרון ,כמה פעמים 1
הצטרכת להשתין תוך שעתיים
מהשתנה אחרונה?
.3במשך החודש האחרון ,כמה פעמים 1
היית צריך להפסיק להשתין ולהתחיל
מחדש מספר התחלות?
.4במשך החודש האחרון ,כמה פעמים 1
מצאת את עצמך מתקשה להתחיל
בהשתנה (מהסס)?
.5במשך החודש האחרון ,כמה פעמים 1
קרה לך שזרם השתן היה חלש?
.6במשך החודש האחרון ,כמה פעמים 1
היית צריך ללחוץ או להתאמץ כדי
להתחיל להשתין?
.7במשך החודש האחרון ,כמה פעמים 1
היית צריך לקום ולהשתין בזמן שכבר
הלכת לישון ,כפי שאתה רגיל לישון עד
הבוקר?
חצי
מהזמן
יותר
מחצי
הזמן
כמעט
כל
הזמן
פחות
פחות
מפעם ב 5-מחצי
הזמן
השתנות
0
2
3
4
5
0
2
3
4
5
0
2
3
4
5
0
2
3
4
5
0
2
3
4
5
0
2
3
4
5
0
2
3
4
5
אלה שאלונים שמשמעות הדירוג מ 7-1 -כקל ,בינוני 09-8וחמור .35-21השאלונים מכילים
אינדקס של הסימפטומים ואינם משמשים לאיבחון התופעות ,אלא כנקודת מוצא ואומדן
לחומרת הסימנים .הם משמשים גם בוחן לטיפול אחרי שהותחל ,כאשר המטופלים חשים שיפור
במצבם סך הניקוד בשאלונים יורד .לכן משתמשים בהם כמדד לתגובה לטיפול אחד ספציפי או
לטיפולים שונים.
318
בכל שאלה יש לסמן את מספר הנקודות בתשובה המתאימה .מינימום נקודות הוא – 1
ומקסימום נקודות הוא – .35מסבירים למטופלים כי עד 7 -נקודות המצב קל ,עד – 08נקודות
המצב בינוני ועד 35 -נקודות המצב קשה.
ארגון הבריאות העולמי הוסיף באותו דרוג ,שאלה העוסקת באיכות חיים על רקע בעיות במערכת
השתן והיא" :אם עליך לבלות את שארית חייך באותו מצב של השתנה ,כמו שהוא עכשיו ,איך
תרגיש עם זה?" .התשובות האפשריות הן :בקלות ( ,)0מרוצה ( ,)2בדרך כלל מרגיש בסדר ( ,)3לא
בטוח לחלוטין,לפעמים בסדר ולפעמים לא ( ,)4רוב הזמן בסדר ( ,)5לא מאושר ( )6איום ונורא (.)7
השאלונים מתעדים מעקב לאורך תקופת זמן והערכת הנתונים )0996( Blaivas .מעביר ביקורת
על ההחלטה לקבל שאלונים אלה כ"תורה מסיני" ומתווכח בכמה נקודות:
.0התסמינים הבולטים שמלווים את רוב הקשישים הסובלים מבעיות במערכת השתן הם
תכיפות במתן השתן והשתנה לילית ,יחד עם דחיפות ואי שליטה במתן השתן – אין
לנקודות אלה מספיק התיחסות בשאלונים (רק 3סעיפים).
.2אין מספיק ביטוי לחומרת הסימנים ,שכן איש המשתין כל חצי שעה במשך היום ,יש לו
דחיפות ואי שליטה בגלל הדחיפות חצי מהזמן וגם מתעורר שלוש פעמים בלילה להשתין,
נותן בדרוג רק 00נקודות מתוך ה ,35-אבל מבחינתו אין מצב חמור מזה .לעומת זאת איש
המשתין 3פעמים ביום ,ללא רציפות במתן השתן ,עם זרם שתן מוחלש ותחושה של אי
התרוקנות מלאה ,אבל ללא השתנה לילית וללא דחיפות עד חוסר שליטה ,נותן בדרוג 21
נקודות מתוך ה ,35-למרות שהוא יכול לראות את הסימנים כקלים עד בינוניים.
.3דרוג זה לא לוקח בחשבון שלפעמים תכיפות במתן השתן והשתנה לילית הם ענין של
הרגל ,אורח חיים בתזונה ובסגנון העבודה ולא של סימטומים בדרכי השתן.
.4השאלון כאומד את השיפור בטיפול אין בו בדרוג הזה מספיק מהימנות ,כי השינוי בין
סימפטומים שמטרידים מעט נמהל בתוך סימפטומים שאינם מטרידים כלל .הדבר בא
לביטוי במחקרים על תגובה לטיפול לעומת הטיפול בפלצבו ,שסטטיסטית יש בו משמעות
ופיזית לא נמצא כך .אין מספיק ביטוי בשאלון להשפעה על איכות החיים.
ניתן להשתמש ביומן השתנה שבו מתנהל רישום של נפחי שתייה ונפחי השתנה ופיזורם במהלך
היממה .בצורה זו ניתן לזהות גורמים שאינם קשורים ישירות להגדלת הפרוסטטה כמו :דלקות,
חבלות ,מחלות נוירוגניות ,סוכרת ואינטראקציה בין תרופות.
הגורמים האפידמיולוגיים היחידים שיש להם קורלציה להגדלת הפרוסטטה הם גיל ונוכחות
אשכים .לא נמצא קשר בין עישון ,דיאטה ,הרגלים ,יחסי מין ובעיות אחרות בדרכי השתן ובין
ההגדלה של הערמונית .כנראה קיים מרכיב גנטי בהגדלה במשפחות ,אבל לא באופן מוחלט .על
ההגדלה משפיעים גורמים רבים אחרים :שליטה על חלוקת התאים ,מחזור השגשוג ,הזדקנות
התאים ,רגישות של הרצפטורים ומות התאים בגלל נמק או ניוון .הם מקשים על הוכחה מדויקת
של הגורם הספציפי בכל מקרה.
319
ההיסטוריה הטיפולית בעבר ובהווה מחייבת רישום של נטילת תרופות קבועות ,במיוחד תרופות
פאראסימפטוליטיות ,מרחיבות סימפונות ,נוגדות התכווצות ,אנטיהיסמיניות (נוגדות רגישות
אלרגית) ,משחררות שרירים ,נוגדות דיכאון (טרנקוליזרים) או חוסמות גנגליונים .הפסקת
תרופות אלה ,אם אפשרית ,יכולה לשפר את בעיות ההשתנה.
באם קיימת דלקת כרונית יש לשלוט בה ,לפני מתן כל טיפול ,מחשש שההתערבות נושאת
פוטנציאל של זיהום עולה וסכנת ספסיס .לפני בדיקה רקטלית ,לבדוק את טיב ההפרשה מן
השופכה ואם קיימת בה מוגלה הסכנה היא שמישוש אגרסיבי יחדיר באופן פתאומי את
החיידקים לדם ותתפתח ספטיסמיה ,אלח-דם.
*באומדן פיזי ,לשים דגש על בדיקה רקטלית ידנית פשוטה ,שהיא לא יקרה ומאד אפקטיבית.
בזכותה אפשר לזהות את גודל הערמונית ונוכחות גושים בה .לאמוד את איכות הגושים ,היותם
אלסטיים או נוקשים ,לזהות חשדות לממאירות .להסתכל על איזור הפרינאום ,לבדוק מעל
השלפוחית במישוש ובניקוש .בעצירת שתן קול הניקוש עמום יותר .אפשר לפעמים למשש מסה
גדולה .גודל נורמלי של הבלוטה כ 4-ס"מ לכל כיוון .הרכב הבלוטה גמיש וצמיגי עם התנגדות
מעטה בין אגודל לזרת .היא נמעכת לפי התחושה .כל נוקשות חשודה לדלקת כרונית ,לשחפת,
לגידול ,לאבנים או להגדלה .לפעמים לפי התנגדות המירקם ומיקומו אפשר לעשות אבחנה
מבדלת .אפשר לבטל בעיות על דרך השלילה ,לציין קיום תופעות ללא מחלת חום ,ללא שחפת
ידועה ,ללא אבנים בצילום רנטגן .לפי המוביליות החופשית בבדיקה .הבלוטה מטבעה בעלת
ניידות גדולה .כל צמיחה פתוגנית מקבעת אותה באופן מקומי עם הקפסולה .משקל הבלוטה (לפי
)clinical manualהוא בין 26גרם בגיל 31ועד 45-35גרם בגיל .81ה Olmsted County -של
מינסוטה פרסם מחקר כי הבלוטה גדלה באופן עולמי ב 6-גרם לכל חצי מאה.
בדיקות דם ושתן :לכללית ,תרבית ורגישות .בדיקת תפקודי הכליות קריטית בזיהוי פגיעה
כלייתית סמויה ,בגלל חסימה כרונית.
*בדיקת נסיוב הדם לאנטיגן הספציפי של הפרוסטטה ( ,)P.S.A.הדגש על חלבון חופשי כמבדיל
בין שפירות לממאירות .בארה"ב הבדיקה מבוצעת באופן רוטיני לבני 51ומעלה .לאפרו-
אמריקאים או מטופלים עם היסטוריה משפחתית של גידול ממאיר ,גיל חובת הבדיקה יורד ל-
.41חשוב לדעת מהם תפקודי הכליות הבסיסיים ,דרך הסמנים בדם ,כדי לאמוד את השינוי
במצב הכלייתי :אוריאה ,קראטנין ואלקטרוליטים .בדיקה המטולוגית של המוגלובין להעריך
כמות דימום ,זמן דימום ומנגנוני קרישה .בדיקה המטולוגית של תאי לבנים ולימפוציטים כדי
לזהות זיהום .בדיקת PHומאזן חומצי-בסיסי ,בשתן ,כדי לזהות היווצרות אבנים ,על רקע
בסיסי או חומצי.
*בדיקת שתן לחלבון ,אריתרוציטים ולויקוציטים .תרבית חיידקית ורגישות לאנטיביוטיקה.
*בדיקת הפרשת הבלוטה אחרי מסז' רוטיני מלמעלה למטה ,הסתכלות במשטח במיקרוסקופ.
שיטת המסז' היא שהמטופל שוכב על צידו ,על ספת הבדיקות עם רגליים ישרות וכפות רגליים
מופרדות .הפעולה נעשית על ידי כריות האצבעות ,בצורה סיבובית ,במטרה להוביל את ההפרשה
301
לשופכה הפרוסטטית .מלמעלה ומהצדדים אל המרכז .אם לא מופרש דבר ,מבקשים מהמטופל
להשתין ,אפילו כמה טיפות .לא חייב להופיע זרע .תאים לבנים רבים מעידים על זיהום .בדיקת
אותה ההפרשה לכימיה ובקטריולוגיה.
*בדיקת שארית שתן על ידי החדרת קטטר ורישום הכמות שנשארה אחרי ההשתנה .אם לא ניתן
להחדיר את הקטטר דרך השופכה ,זו עדות לדרגת החומרה של חסימת דרכי השתן .יש בכך גם
טיפול לשחרר את מלאות השלפוחית ,אז מחדירים קטטר סופרה-פוביק ,אם אין ברירה.
*רישום קצב זרימת השתן ( –)uroflowmetryבדיקה סונוגרפית של קצב מתן שתן (פלומטריה).
בדיקת איפיונים של זרימת השתן ,החמרה או הפחתה של לחצים ,היווצרות שארית שתן גדולה
או לא .קצב מתן השתן הנורמלי הוא 51-21מיליליטר לשניה ,מדידת מהירות זרימה נמוכה
קשורה לחסימה .הבדיקה יכולה לאבחן אם הפחתת הזרימה היא כתוצאה מחולשת שריר
הדטרוסור על רקע כיס שתן נוירוגני או בגלל העלאת ההתנגודת בשופכה .המטופלים צריכים
לשתות יותר מחצי ליטר של נוזלים כשעה לפני הבדיקה .כל שתייה שהיא כולל קפה ומיצים ,ללא
אלכוהול ,עד שמתעורר הצורך להשתין .הבדיקה נועדה לבדוק אם ההתרוקנות תקינה או קיימת
היצרות השופכה ,הגדלת הערמונית או חולשת שרירי כיס השתן .הטיפול יושפע מהתוצאה.
הבדיקה הכרחית לאבחנה מבדלת ,מיוחדת לבדיקת פעילות השלפוחית .מאבחנת כאשר יש
היפראקטיביות של כיס השתן בעת מילוי הנוזלים .כאשר שארית השתן הגדולה חדשה ,היא
יכולה להעיד על בעיות שהופיעו בשלפוחית מקודם .בדיקה אורודינמית כוללת טסט של לחץ
הזרימה .מהירות זרימת שתן נמוכה מ 02-מ"ל לשנייה תקבע את הצורך בניתוח.
*( I.V.P.אורוגרם) – יתן תמונה של הפילטרציה ברמה הכלייתית ישירות מהדם .יאבחן נזקים
אם קיימים במערכת השתן כמו הרחבת האגנים או צינורות השופכנים .הימצאות אבנים שאותן
אפשר לראות בצילום ללא חומר ניגודי ,תהיה פחות ברורה .שאר האבנים תופענה כפגמי מילוי.
ניתן לאבחן בבירור דיברטיקולים ,גדולים או רפלוקס בשלפוחית .אפשר לראות את מצב הכיס
אחרי ההשתנה וכמה שארית יש בו .אפשר לראות את השופכה אחרי ההשתנה בגלל סימני חומר
הניגוד על הדפנות.
* אנדוסקופיה = ציסטוסקופיה – תתן הזדמנות להסתכל על השלפוחית מבפנים ולאמוד שינויים
בעקבות אצירת השתן והתגברות הלחץ .בדרך זו אפשר לצפות בדפנות השלפוחית ופיות
השופכנים .לראות את השופכה ופיות צינורות נוזל הזרע .הגדלת הפרוסטטה יכולה לבלוט לתוך
השופכה ,אבל יכולה להיות הגדלה שאינה מתבטאת בבלט או בהיצרות .בכיס השתן יראו
שינויים משניים בדפנות כמו :טרבקולציות שהן צלקות של קיפול הדפנות ,דיברטיקולים
הבנויים מהרניאציה של הרירית בין פסי השרירים ,דלקת הרירית ,שגשוג גידולים של הרירית,
פוליפים ואבנים.
* – U.S.משתמשים בקרינת על-קול ,אולטה סאונד ,כדי לאמוד את הנזקים בכליות ,בשופכנים
ובכיס השתן כשהבדיקה נערכת בשלוש גישות הגישה הבטנית ,הגישה התוך שלפוחיתית והגישה
התוך חלחולתית .רצוי לעשות תחילה אולטרסאונד של הכליות כאשר התשובת של הקראטנין
300
בדם פתולוגית .הבדיקה הסומנוגרפית תומכת בתוצאות בדיקת שארית השתן אחרי ההשתנה,
כאשר שארית שתן גדולה מאשרת חשד לחסימה .שארית שתן כזו יכולה להעיד על התרוקנות
נמוכה בגלל רפיון שריר שלפוחית השתן .בדיקת אולטרסאונד מאפשרת מדידה מדויקת של גודל
הערמונית ,הערכת עובי הדופן ,הימצאות טרבקולציות וסעיפים .בבדיקה ניתן לזהות
הידרונפרוזיס והידרו אורטרים.
* – T.R.U.R.אולטרסאונד טרנס רקטלי ,הגישה התוך חלחולתית היא המועדפת ומלמדת ביותר
על מצבה של הערמונית .פחות חודרנית ונדרשת פחות הכנה מתאימה כי האיזור אינו סטרילי.
הבדיקה מאפשרת התערבויות נוספות באותו הזמן כמו :ביופסיה ,דיקור ,ניקוז והדגמה של
שלפוחיות הזרע .השימוש במתמר רב מישורי ( )multiplaneגמיש ומשתנה לפי הממצא .כאשר
מודגם מירקם רקמתי היפוגני ,הוא יכול להצביע על תהליך ממאיר או על תהליכים דלקתיים.
חשוב להשיג אבחנה מבדלת של נזקים רקמתיים לעומת גידול ממאיר ,כאשר נמוש גוש נוקשה
בלתי ברור וישנה עליה של האנטיגן הספציפי של הפרוסטטה בדם.
* - C.T.שימוש בקרינת רנטגן בגיזרה צרה ,ברמת קרינה מרבית ,עם אפשרות להסתכל סביב
נקודה חשודה שאותרה בדרכים אחרות .צילום שעוזר באיבחון סטיות מהנורמה ,ציסטות,
אבצ'סים של בלוטות הזרע והערמונית .העדינות של הבדיקה בחתכים של אורך ורוחב ,מספקת
אינפורמציה תלת-ממדית חשובה .אפשר להגיע למידת דיוק בפיזור מ3 -מ"מ ועד 0ס"מ .לפעמים
צריך להוסיף חומר ניגוד כדי להדגיש את השוני הספציפי בקליטת הקרינה ברקמות השונות .אם
אין צורך ברזולוציה גבוהה ,מעדיפים להמנע מן הבדיקה הזו כי היא גורמת לחשיפה גבוהה
לקרינה .מוסיפים את בדיקת C.T.למטופלים רק לאחר גילוי ממצא באיזור הנדון .תמיד קיים
החשש שיכולה להיות רגישות לחומר הניגודי.
* M.R.I.מתבסס על הקשר בין קרינה חיצונית בעלת פעימות מגנטיות והתהודה של גרעיני
(הפרוטונים) התאים ברקמות בגוף .אפשר לזהות מסה בצורה תלת-ממדית על ידי חתכי אורך
ורוחב .לרקמות הנבדקות יש מאפיינים ייחודיים ואפילו לזרימה בכלי הדם .מידת עוצמת
הקרינה תלויה בשדה הנבדק ואין צורך בהכנה מיוחדת .המכשיר דומה למכשיר ה C.T.-וגם
בבדיקה זו אפשר להוסיף חומר ניגודי מסוג גדוליניום .DTPA ,הבדיקה עדיפה לאיבחון
קרצינומה ( )stagingשל הפרוסטטה וגידולים חודרי קפסולה של בלוטות הזרע .קיימת אפשרות
רישום של השפיכה ושל חריגות בבלוטות הזרע בצורה בלתי כואבת .ניתן לצפות בחסימות,
דימום ,אבנים ודלקות .אסור לבצע בדיקה למטופלים עם קוצב-לב ,לאחר השתלת אביזרים
אלקטרוניים ומשאבות תת-עוריות .מותר לבצע בדיקה רק לבעלי אביזרים שאינם פירומגנטיים,
כלומר שאין בהם ברזל .יש להכניס מטופלים קלאוסטרופובים למכשירים "פתוחים" יחסית,
אבל הם פחות אופטימלים לאומדן .הבדיקה אינה מתאימה למטופלים גדולים ושמנים ,בגלל
קוטר הקליטה של המכשיר .אין סיבוכים ידועים לחשיפה לקרינה מגנטית ,אך לפעמים מטופלים
מתלוננים על תחושת חום.
302
* E.M.G.זו בדיקה של אלקטרומיוגרפית .בדיקה של סוגרי השופכה המראה את מידת כיווצם
ועיתוי זמן פעולתם ,כדי לאמוד במדויק את מידת המלאות בשלפוחית .הבדיקה נעשית בו זמנית
עם ציסטוגרפיה בעת מתן השתן .מקבלים תמונה גרפית ודינמית של תפקוד מערכת השתן
התחתונה .ניתן להביא עדות אובייקטיבית לחסימה מכנית ,לעליית הלחץ בשלפוחית והאטת
זרם השתן .אפשר לאמוד ירידת לחץ בשל היפוטוניות של השלפוחית והפרעות בהסתגלותה
והיענותה ,ביציבותה ,ביעילות סוגרי השופכה ובתיאום פעילות השלפוחית עם סוגרי השופכה.
הבדיקה יכולה לעזור בהחלטה על טיפול ניתוחי ולשלול גורם נוירוגני סמוי.
טיפול
למרות שכיחות התופעה וסימניה הברורים ,יש צורך לגלות ערנות לתלונות כי היצרות בשופכה,
דלקת בכיס השתן ,סרטן בכיס השתן וסרטן הערמונית יכולים להציג תמונה קלינית דומה.
סימנים בינוניים לפי אינדקס התשובות של המטופלים אינם מחייבים להמשיך בהערכה או
להתחיל בטיפול .העדפה היא לטיפול שמרני וכמה שפחות חודרני .פעולת החירום הראשונה
הנדרשת היא ניקוז השלפוחית המלאה בשתן .הניקוז נעשה על ידי קטטר דק ביותר כדי להפחית
את הכאב ,למנוע פגיעה בטונוס ולהזיק.דרך נוספת שעדיפה במקרים כאלה היא על ידי קטטר
סופרה-פוביס ,מעל השלפוחית .בטיפול ממושך ,לדאוג שהשתן יישמר חומצי כדי למנוע היווצרות
תנאים לזיהום .החומציות נוצרת על ידי מתן Mandelamine–methenamine mandelateאו
ויטמין .Cאנטיביוטיקה תנתן רק במקרה של דלקת האשכים .מגוון האפשרויות הטיפוליות רב
וההחלטה הסופית על חומרת המצב תחייב את בחירת סוג הטיפול והיא תלויה רק בחולה עצמו.
הגישה הטיפולית נועדה לשמור על איכות החיים ולמנוע התפתחות סיבוכים או החמרתם .הדגש
בתחילה הוא על השגחה וניטור .התחלת המעקב היא כאשר המטופל מדווח על סימפטומים
בחומרה קלה .בהמשך כשליש מהפונים מדווחים על שיפור עצמוני בסימנים .בסופו של דבר
מעקב זהיר ימנע החמרה במצבד של נזק סמוי ויכול למנוע הפרעות בלתי הפיכות למערכת השתן.
טיפול פרמקולוגי -מיועד לקשישים עם מחלה קלינית פעילה .חומרת התופעות של המחלה יקבעו
את טיב ההתערבות ,אך עדיין ההחלטות בטיפול אינן קלות.
התרופות הניתנות נחלקות לחמש קבוצות של טיפול ספציפי ומתוכן שתים הן המקובלות ביותר,
האחת מעכבת את האנזים 5אלפא רדוקטאז' כדי להקטין את ממדי הבלוטה והשניה חוסמת את
השפעת אנטגוניסטים של אלפא 0אדרנרגים על ידי הורדת הטונוס של הרכיב השרירי בבלוטה
ומניעת התכווצות השרירים החלקים .שתי קבוצות נוספות של תרופות הן בעלות השפעה עקיפה
והן הורמונים וטיפול טבעי .תוספי מזון וספק "תרופות" טבעיות נמכרים באופן חופשי ,החל
בתמציות פרחי צבר ,דרך דקל ננסי (סו פלמטו) ועד תמציות של ערמוניות של עגלים .קבוצה
חמישית היא משפחה חדשה שמתפתחת והיא של אנטי-אונקוגניים.
.0מעכבים של 5אלפא-רדוקטאז ההומני מורידים את המטבוליזם של הפיכת הטסטוסטרון
לדהידרוטסטוסטרון בפלסמה ובבלוטה .הפחתה של 01%דהידרוטסטוסטרון פעיל מונעת
את הפיכת הטסטוסטרון בדם לדהידרוטסטוסטרון אקטיבי מבלי לפגוע בתפקוד המיני
303
(פינאסטריד .)Proscarעיכוב האנזים עשוי להפסיק את הצמיחה ולכווץ את הבלוטה
המוגדלת עד 31%ממנה .מניעת יצירת האנזים הפעיל עשויה להגביר את עוצמת זרימת
השתן ,להפחית את הסיכון לעצירתו ולהקל על הסימנים האורולוגיים .תרופת הבחירה
היא Finastrideהמעכבת אנזים אלפא רדוקטאז מסוג 0ו Dutasteride -פועלת באופן
דואלי משותף על אנזים מסוג 0+2וניתנת במשולב עם תרופות חוסמות קולטני אלפא.
הפרופיל הבטיחותי של התרופה שנבדק לאורך זמן ,הוכח כמוריד נפח הבלוטה ומפחית
סימפטומים של מערכת השתן ,בארבעה מחקרים אחרים .המחקר בתרופה נעשה במשך
למעלה משנתיים ונבדק אחרי 6חודשים 02 ,חודשים ו 24-חודשים עם קבוצת ביקורת
פלצבו של 2610מטופלים .הדיווח הוא על הפחתת נפח הפרוסטטה ב ,55%-שיפור בזרימת
השתן של 27%והפחתה בכל שאר התסמינים .גודל הבלוטה נבדק סובייקטיבית על ידי
מילוי השאלון ואובייקטיבית על ידי אולטה-סאונד דרך הרקטום ( )TRUSועל ידי
.M.R.I.התופעות כמעט נעלמות לאחר טיפול של שלוש שנים .לא כל הגברים מגיבים
היטב לטיפול בתרופה הזו 5% .מהמטופלים בתרופה מדווחים על עייפות ועל חוסר תפקוד
מיני שהוא ירידה בליבידו ,ירידה בנפח השפיכה ,שפיכה מאוחרת וחוסר זיקפה
אפקטיבית .בבדיקת דם נמצאה ירידה של מחצית ברמת ריכוז ה PSA -בדם .למרות
ההבדלים בין הנבדקים בסך הכל חל שיפור במצבם .התגובה הטובה ביותר היא כאשר
הבלוטה מוגדלת מעל 41גרם ,לפי מחקר שנערך על ידי ) Boyle (1996וחבריו .בהמשך
המחקר נעשה טיפול כזה עם הנחייה מחדש ,למצבי דימום והמטוריה ,על רקע ערמונית
מוגדלת עם השפעה אפקטיבית מאד.
.2הגורם הדינמי בחסימת דרכי השתן הם השרירים החלקים של הערמונית ,שהם 98אחוז
מהסטרומה .המתח (הלחץ הפנימי) עובר תיווך של הרצפטורים האלפא 0אדרנרגיים.
אותם רצפטורים נמצאים בשרירים החלקים של צוואר השלפוחית ,שריר הסוגר של
השופכה בבסיס השלפוחית ובקפסולה של הפרוסטטה .מטרת הטיפול להפחית את המתח
המוגבר של השריר החלק .הגירוי להפעלתם נעשה על ידי רמת הקטכולאמינים בדם או
הפעלה עצבית אדרנרגית .לחץ הבלוטה הוא שגורם לחסימת מכנית של צוואר השלפוחית.
אפשר לצמצם את לחץ הבלוטה על המעבר השופכה ב 41% -על ידי מתן תרופות
אגוניסטיות של אלפא 0רצפטורים .תרופות חוסמות סלקטיביות של אלפא אדרנרגים:
Doxazosin mesylate (Cardura, Cardoral, Cadex, Doxaloc), Terazosin (Hytrin),
. Tamsulosin (Flomax), Finasteride (Pro-cure), Alfuzosin (Xatral).נוסף לכך
ממשפחת תרופת הטמסלוזין ,קיימת תרופה פופולרית בשם Omnicשמטפלת
בסימפטומים של מערכת השתן התחתונה ,בהגדלה שפירה של הערמונית ובעיות בכיס
השתן .זה החומר היחיד שסלקטיבי לרצפטור אלפא 0Aבערמונית ולרצפטור אלפא 0D
בשלפוחית .בתרופה זו בולטת ההפחתה בתופעות הלוואי הקרדיווסקולריות ,אין הרחבת
304
כלי דם ואין שינויים דינמיים בלחץ הדם .התרופה נלקחת בצורה פומית פעם ביום ואין
צורך במינון הולך ועולה .כל התרופות משפיעות לטווח ארוך .ישנם שלושה תת-סוגים של
רצפטורים אלפא ,0ברקמה האנושית ( .)A,B&Dהרצפטור השכיח הוא Aוההשפעה
הספציפית ביותר היא על .0Aבעת מתן התרופה יש לקחת בחשבון את השפעת התרופות
על מערכות אחרות ,חוץ בלוטיות .ההשפעה על הרצפטורים שבחוט השדרה או בגנגליונים
משמעותית לטיפול אפקטיבי בבלוטה ,אבל תגובות רצפטורים בכלי הדם או במערכת
העצבים המרכזית הן תופעת לוואי .לכן יש להדריך מטופלים בעת שינוי תנוחה משכיבה
לקימה או לישיבה ,להזהר מירידה בלחץ הדם ,הפרעות שינה ,גודש באף ,סחרחורת ,כאב
ראש ועייפות .הטיפול מתאים יותר למטופלים עם סימפטומים קלים עד בינוניים .לחולים
קשישים נהוג להתחיל את הטיפול בתרופה במינון התחלתי נמוך ולהזהיר אותם כאשר
הם לוקחים תרופות נוספות להורדת לחץ הדם.
.3טיפול הורמונלי ניתן נגד השפעת הטסטוסטרון ובעקבותיו הדהידרוטסטוסטרון.
האגוניסטים להורמונים שמזרזים את הפרשת הגונדוטרופינים הם אסטרוגן ופרוגסטרון
והם יעילים בטיפול ,תוך הקפדה על מינונים נמוכים מחשש הסיכון המתמיד של תופעות
לוואי.
.4תרופות ללא מרשם שנמצאות לעתים בידי מטופלים הסובלים מהגדלה שפירה של
הפרוסטטה ,הן חלק מטיפול "צמחי" שנוסף על ידי תוכנית מזון בריאות .מחקר שנעשה
ב"פיתותרפיה" ,לא מצא שום עקבות חומרים כימיים שיש בהם כדי לטפל בערמונית.
מחקר רציני שנעשה בנושא ,בדק את הצמחים לעומת תרופות פרמקולוגיות ופלצבו ומצא
שאין להם שום השפעה אובייקטיבית בבדיקת מעבדה או אצל מטופלים חיים – .in vivo
אין הוכחה מבוססת מדעית ,אלא תחושות סובייקטיביות בלבד .הצמחים נמצאים
בהמלצה בעיקר במגזר האירופאי ובשימוש הם אכיניציה פורפורה ,פיגאום אפריקנום
(דקל ננסי) ,שורש היפוקסיס רופרי (סרפד) ,זרעים של קוקורביטה פאפו ,שזיף אפריקאי,
פרחי צבר ועוד .היתרון הוא העדר תופעות לוואי ונסיונות מוצלחים .כמה מן התכשירים
מכילים Saw Palmetoשיש לו השפעה אנטי דלקתית ,הורמונלית ועיכוב פקטורים של
גדילה .אין להמליץ על תרופות צמחיות כתרופות בחירה מן הרמה הראשונה לטיפול .הן
אינן נכללות בחוקים המנחים שנקבעו על ידי איגוד האורולוגים האמריקאי ,אבל אין גם
התוויות נגדם .מטופלים המשתמשים בתרופות כאלה וטוב להם איתן ,אין צורך שיפסיקו
לקחת אותן כי הן אינן מזיקות ,כמו שאינן מועילות .אבל אם דרוג הסימפטומים בסולם
האומדן הוא מעל ,02יש צורך להקפיד ולהוסיף טיפול תרופתי לפי בחירה ולפי התייעצות
עם האורולוג .באופן תזונתי יש המלצה להשתמש באבץ ,בויטמין ( B6מפחית פרולקטין
ומדכא 5אלפא רדוקטאז) .להמנע מבירה ,משקאות אלכוהוליים וחומצת
305
אמינוטריפטופן .להעדיף סויה ,אמינוגליצין ,חומצה גלוטמית ואלנין (חומצות חיוניות).
דיאטה עתירה בדגים ובשמן דגים ,שמן חמניות ושמן פשתן הפחיתו את ההגדלה בבלוטה.
.5קבוצת תרופות נוספת שהחלה כטיפול במחלות ממאירות ,כנגד האונקוגן ומטרתה הרס
תאים נמצאה אפקטיבית אצל מטופלים עם הגדלה שפירה של הערמונית .התרופות האלה
משפעלות תהליך שבו מסת תאים רגילה ומבנה רקמות ספציפי עוברים השמדה .קבוצת
זו Bcl-2-proto-oncogeneהיא אחת מהורסות התאים שאינה מסבה להם מוות לעומת
קבוצה נוספת שלה ה Bax-protein -שממיתה .קבוצה אחרת שגורמת להרס תאים היא
,caspase-3שאחראית לפרוק האנזים הפולימראז – פולי אדנוזין דיפוספאט ריבוז.
קבוצת תרופות זו משפיעה על גרעיני התאים בחלבונים ,על דינוקלאוטיד ניקוטינאמיד
אדנין ואדנוזין טריפוספאט Permixon .הוא סטרואיד שומני המופק מפרי של דקל גמדי
אמריקאי בשם סרונואה ריפנס ( )SR-Serenoa repensשהוא החומר הנחקר ביותר על
השפעתו בהגדלה שפירה של הערמונית .לפי כל כללי המחקר נמצא שהוא משפר את
זרימת השתן ולפי הדרוג הבינלאומי של תסמיני הפרוסטטה מפחית את סימני המצוקה.
החומר משפיע על האנזימים ועל הפרוסטגלנדינים ,על אלפא רדוקטאז 0ו 2-ועל
האנדרוגנים .הוא מכחיד תאים ספציפי לערמונית ולא לשום אבר נוסף במערכת השתן.
טיפול מכני :נעשה במספר דרכים כאשר המטרה היא להרחיב את המעבר בשופכה הפרוסטטית.
קהל המטופלים המייטבי הוא חולים קשישים וכאלה בסיכון גבוה ,שפעולות אחרות תהיינה
מסכנות חיים עבורם ובמיוחד הצורך בהתאוששות מניתוחים .מחשש שהתערבויות למיניהן יצרו
סיבוכים קשים ואז עלותם רבה מתועלתם ,פותחו מספר גישות שמרניות:
.1הרחבה על ידי בלון – הרעיון של הרחבה באופן מכני דווח עוד ב 0851-על ידי ,Mercier
אצל ) ,Hinman (1985בטיפול הוכנסו מרחיבי מתכת לשופכה הפרוסטטית .ב 0984-עברו
לטיפול בהרחבה על ידי בלון ,שמשמש גם לצינתור כלי דם .בשיטה זו מחדירים דרך
השופכה צנתר מיוחד עליו מורכב בלון גלילי המיועד לניפוח בלחץ .מיקום הבלון נקבע תוך
מעקב אנדוסקופי ותמיכה רדיולוגית בשיקוף .בשיטה רדיוגרפית נראה הבלון כי קצוותיו
מסומנים בחומר בולע קרני רנטגן (רדיופקי) ,אפשר גם להשתמש באולטרה סאונד או
במישוש רקטלי .צריך למלא את הבלון בחומר ניגודי כדי לזהות את מקומו המדויק .ניפוח
הבלון הוא בלחץ של 2-5אטמוספירות ,למשך 5-21דקות .בצורה זו ישנה עליה בקוטר
השופכה ושיפור בזרימה .קיימים בלונים בעלי אורכים שונים וקוטר שונה בהתאמה
לאנטומיה של המטופלים .ההתערבות מתבצעת בהרדמה מקומית או/ו סיסטמית-כללית.
מבצעי השיטה דיווחו על הצלחות של 4מכל 5חולים ,אחרי 8חודשים של טיפולים
( .)0988 ,Reddyמאחר שהשיטה מתאימה לקשישים בגלל השימוש בהרדמה מקומית
ותרופות הרגעה בלבד ,אפשר להשתחרר הביתה אחרי ההתערבות .כך היא נוסתה שוב
ושוב .דיווחים נוספים מוסרים כי 89%נותרו חסומים וניזקקו לקטטר קבוע .הסיבה
306
כנראה לחוסר ההצלחה היתה קוטר הבלון שהיה במידגם רק של 21-25מ"מ ,למרות
המלצת היצרנית על קוטר 31מ"מ .נוסף לכך היה צורך לוודא שגודל הערמונית הנבדקת
לא יעלה על 31גרם ושצמיחתה תהיה באונה המרכזית בשופכה הפרוסטטית .טיפול של
גילון וסרודיו ( )0990ב 01-מטופלים ,עם בלון 31מ"מ ,בלחץ 4אטמוספירות ,למשך 02
דקות באילחוש מקומי ואישפוז קצר ,השיגו תוצאות של 51%שיפור במדדים של הטלת
שתן עצמונית .הטיפול עדיין מומלץ לקשישים ברמת סיכון גבוהה ,אך גם אצל צעירים
בעלי סיכון ניתוחי גבוה או הפוחדים מפגיעה בתיפקוד המיני .החשש שאחרי ניתוח תהיה
פליטת זרע לאחור ומהילת הזרע בשתן .טיפול זה בכל זאת נכשל למרבית המטופלים.
.2הכנסת תומכן ( (stentאו החדרת תותב .ההשתלה נעשית על ידי מכשיר אנדוסקופי
ובבקרתו .ישנם סוגים שונים של התקן תוך-שופכתי שמוכר כבר משנות ה 91-וקל להחדיר
אותו לשופכה הפרוסטטית ,בהרדמה מקומית וללא אישפוז .התקן זה בא להחליף קטטר
קבוע או התערבות יותר אגרסיבית ,לפעמים אחרי אי הצלחת הניתוח .ההתקן עשוי חומר
אינרטי של פוליאוריטן בלתי מתערב ,אציל ,דמוי צנתר קצר עם שתי התרחבויות דמויות
פטריה ואורכו נע בין 45 ,31ו 61-מ"מ ,תלוי בגודל הערמונית .הסטנט המושתל יכול להיות
נספג או עמיד ,זמני או קבוע .לפעמים יש קשיים בהוצאת הסטנט ,לכן הוא מתוכנן יותר
להתערבויות ארוכות טווח .בקצה המרוחק מהערמונית וקרוב ליציאה ,קשור חוט ניילון
שעוביו 1.2מ"מ ומשמש למשיכת ההתקן החוצה בשעת צורך .ההתקן מוכנס על ידי
ציסטוסקופ מס' 22בשליטה אנדוסקופית ,אחרי הכנסת לידוקאין ג'ל לשופכה לסיכוך
ומניעת כאבים .כאשר ההתרחבות הראשונה של הקטטר יושבת בשלפוחית השתן מעל
הצוואר ומונעת את יציאתו .ואילו ההתרחבות השניה מעוגנת בשופכה הפרוסטטית
ומונעת את תנועתו של ההתקן לאחור לתוך השלפוחית .בעת הכנסת הקטטר ההתרחבויות
האלה סגורות ופותחים אותן כאשר המיקום בטוח .הקטטר אטום לקרני רנטגן ,הוא
רדיופקי שבולע קרינה וניתן לראותו בצילום .פעולתו תהיה מייטבית כאשר הוא מכוסה
כליל על ידי האורותליום של דרכי השתן ומאפשר השתנה ספונטנית .חלק גדול של
מטופלים שהתנסו בו עד 3שנים ללא דחייה ,מדווחים שאין הפרעות במתן שתן בצורה
חופשית תוך שליטה מלאה ,בלי כאבים ובלי זיהום .כך שהם נהנו מהטיפול .לפעמים היה
צורך להוציא את ההתקן בגלל הפרעות במתן השתן או זיהום.
קיים התקן בצורת קפיץ עשוי ספירלה מתכתית מצופה בזהב ,כתחליף דומה לבלון.
הקפיץ מוכנס לשופכה על ידי אנדוסקופ ,כאשר הוא במצב סגור ,עם חוט דק שנמשך כלפי
היציאה בפתח השופכה .משיכת החוט ,פותחת את הקפיץ כמו מטרייה וממקמת אותו
במקום המתוכנן עם בקרה רנטגנית .בגלל צורת הקפיץ ומתיחתו את הדופן באופן מרושת
ולא אחיד ,מופחת הלחץ הנוצר על דפנות השופכה .הסכנה הגדולה היא התישבות חייקים
או פתוגנים אחרים ברווחים בין חוטי הקפיץ והתפתחות זיהום .סכנת הזיהום היא דוקא
307
בגלל שאין רציפות במבנה הקפיץ ונוצרים מקומות חשופים של רירית השופכה .החוט
הבולט משמש כדי למשוך ולהוציא את הקפיץ החוצה ,בשעת צורך.
.2טיפול אלקטרוסטטי וחימום הערמונית דרך השופכה הם פעולות המשתמשות באנרגיה
חשמלית ,לייזר ,גלי מיקרו וקרינת רנטגן .טיפול זה גורם קואגולציה (הקרשה) ונמק של
תאי הבלוטה .העברת זרם עד 45מעלות צלסיוס אינה פוגעה בתאים בריאים ,אבל חימום
מ 61-011 -מעלות גורמת להקרשה מהירה ומעל 011מעלות צלסיוס יש איוד של הרקמה.
התוצאות אינן אחידות ,יש המדווחים על שיפור ניכר במדדים ויש שנלהבים פחות.
בעבודה של Devonecוחבריו (אצל מושקוביץ וחבריו )0998 ,חיממו ערמונית באנרגיית
מיקרוגל המועברת בכבל ישירות לשופכה הפרוסטטית והפעולה נקראת
TUMT-
) .(Transurethral microwave thermotherapyהחימום שנעשה בדרך כלל מעל 45מעלות
צלסיוס הציג שיפור בתסמינים .מדובר בחשיפת המקום של ההגדלה לחום של 40-47
מעלות צלסיוס ,לזמן קצוב ,לעתים בשילוב עם קרינה נוספת .היום משתמשים באמצעות
גלי מיקרו המשודרים באנטנה ,שמוכנסת לרקטום תוך קירורו בו-זמנית במי קרח.
בפעולה אין נדרשת הרדמה ואין כאב והיא מבוצעת במשך כשעה .הגדרת הטיפולים
השונים קשורה בתדירות גלי המיקרו ,באינטנסיביות מתן האנרגיה ובצורת האנטנה
וגודלה .הטמפרטורה הטובה ביותר היא 61-75מעלות צלסיוס .החדירה היא 05-21מ"מ
לתוך השופכה .מסביב נוצרת בצקת של התאים .רצוי לחזור על הטיפול מספר פעמים ,פעם
עד פעמיים בשבוע ולהשיג אפקט מצטבר .ישנו שיפור בטיפול בחסימה ובתסמינים של
תכיפות ,דחיפות וצריבה ,אין פגיעה בזיקפה ואין סיכון של אי שליטה .יש פגיעה קלה
בשפיכת הזרע .הטיפול מוצע למטופלים הסובלים ,אך אינם מוכנים או מסוגלים לעבור
ניתוח - TUNA (Transurethral needle ablation) .הוא טיפול הנעזר גם בחום ויצירת
כוויה בבלוטה על ידי שימוש באנרגיה של גלי מיקרו או אנרגיה של גלי רדיו .החימום הוא
עד ל 011-מעלות צלסיוס בטיפול של 5-7דקות .היעילות היא לזמן קצר בלבד .חלק
מהמטופלים סובל מעצירת שתן במשך 3ימים ,הדימום מועט אבל ישנו וקיים חוסר
תפקוד מיני .טיפול אפקטיבי יותר הוא טיפול באידוי הערמונית.
.3רדיותרפיה -הפעלת אנרגיית חום גבוהה על הרקמה ,עד שהיא מתאדה ונעלמת .אידוי
נעשה בעזרת אנרגיה חשמלית או אנרגיית לייזר בצבע ירוק .במאמר משנת 0907תאר
איינשטיין את הלייזר וקרא לו בשם בגלל ראשי התיבות:
Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiationורק 45שנים אחר כך הופקה קרן הלייזר .השימוש
הוא באורכי גל שונים ובטכניקות אחרות להקרין את הערמונית .סוג הלייזר בשימוש הוא
הלייזר הירוק באורך גל של nm 532ובעוצמה של 81ואט ,הוא יוצר נידוף רקמה במקום
ובעומק שנקבעו .אחרי הפעולה מתקלפת הרקמה ופותחת מעבר במוצא השלפוחית
לזרימת השתן התקינה .תוך פעולה נחסמים כלי הדם וכמעט אין דימום ,לכן אין צורך
308
בצינתור לשם שטיפת השופכה מדם .חולים יכולים להמשיך לקחת תרופות מדללות דם
בלי סכנה שידממו על רקע תיפקודי הקרישה שאינם תקינים .תהליך החלמה דומה יש
בשימוש בנאודיניום איטריום גראנט ( ,)Nd:YAGבעל אנרגיה נמוכה יחסית ,ללא מגע
ישיר אבל עם חדירה עמוקה לרקמה ונמק לתאים .התוצאות מופיעות מאוחר ולעתים
נוצרות צלקות .שיטה שלישית היא שימוש באלקטרודה מוליכה למחצה .היא מפיקה
אנרגיה נמוכה לכן פועלת ברמה הבינתאית .שיטה רביעית היא של לייזר אשלגן טיטאניל
פוספאט ( ,)KTPבאנרגיה גבוהה וחדירה עמוקה .שיטה של הולמיום ועוד ) (YAGיכולה
להשתמש באנרגיה גבוהה כמו סכין חיתוך .כל השיטות האלה מתאימות לבלוטה קטנה
בלבד .הדימום מועט כי האנרגיה עושה הקרשה ,קואגולציה ,של חלבוני הדם ומפסיקה
אותו וההחלמה קצרה יחסית .המעלה העיקרית היא מעט הסיבוכים ואין פגיעה בתפקוד
המיני ,יחסית לניתוח .השימוש הוא באלקטרודת מחט להעברת אנרגיה ממוקדת לאיזור
בו יש צורך בהשפעת החום .שימוש בלולאת חיתוך מוזנת בלייזר באנרגיה נמוכה ,יכול
לשמש בניתוח אנדוסקופי ללא השגת קואגולציה ,אך בצורה קלה יותר בביצוע החיתוך.
שימוש באנרגיה גבוהה משיג חדירה עמוקה ומאפשר הוצאת יותר ריקמה .יש התערבות
משמעותית בניצול אנרגיית אולטרה סאונד (על-קול .)HIFU ,בטיפול משיגים את חימום
הרקמה עד ל 71-מעלות צלסיוס במתמר דרך הרקטום .משיגים נמק של הרקמה הזו על
ידי חפיפה בנגעים קטנים .סיבוכים יכולים להיות אצירת שתן ,זיהום ודלקת
האפידידימיס .עוד דרך לטיפול היא הזרקת מים מחוממים ל 61 -מעלות צלסיוס עם בלון,
דרך השופכה ,ללא צורך בהרדמה .ישנה הזרקה באותה דרך של אתנול לתוך הפרוסטטה,
כדי ליצור נמק .הזרקת האתנול עדיין נבחנת.
.5טיפול בהקפאה (קריותרפיה) ידוע כבר משנות ה ,61-בעקבות הגילוי שניתן לשלוט בחנקן
נוזלי ולנטר אותו כדי להקפיא רקמה ולהמיתה .הריפוי הזה לא התפתח מספיק בגלל
תופעות הלוואי שלו שהם דימום ,קרישים ,אצירת שתן וסיכון להתפתחות פיסטולה
מהשופכה לרקטום .במחקר בתחילת הטיפול הראשון ,הושחל גלאי חלול שדרכו הוזרק
חנקן נוזלי .מאחר ונתגלו סיבוכים רבים ,הופסק הטיפול והוחל בקריותרפיה .השיפור
בטיפול בצורה קריוגנית הוא בהקפאת הרקמה בתוך הגוף על ידי החדרת חיישן למקום
היעד והשראת טמפרטורה נמוכה באופן קיצוני ,בסביבות -081מעלות צלסיוס .כדור
הקרח שנוצר מכיל את הרקמה שרוצים להסיר .הטמפרטורה הנמוכה ממיתה את הרקמה
הזו .כך מתבצעת השמדה מבוקרת של הרקמות המסוכנות בתוך הגוף .פעולה זאת
מבוצעת בחדר ניתוח ,בהרדמה כללית או איזורית.
לפעמים בשיטה זו מוחדרים לערמונית מספר מתמרים ,בהנחיית אולטרה-סאונד דרך
הרקטום .קצות המתמרים (האלקטרודות) מקוררים עד לטמפרטורה של -091מעלות
שבהקפאה ובמגע ישיר משמידה את הרקמה הנכללת בתחום .בטיפול זעיר-פולשני כזה
משתמשים לגרורות בכבד כטיפול פליאטיבי .השיטה הקריוגנית היום צריכה לכלול
309
שלושה אפקטים מתמר דרך הרקטום ,גישה דרך הפרינאום (חיץ-הנקבים) בדרך העור
וחימום השופכה שלא תפגע .חשיפת התאים לקור בעזרת הקריופרוב מאיטה תהליכים
ביוכימיים ,פוגעת בתיפקודם וגורמת שינויים במבנה התאים עד מוות .גבישי הקרח
הנוצרים בחלל הבין-תאי ,מפחיתים את זמינות המים לתאים עצמם ואז עליה בריכוז
המומסים גורמת ליציאת המים בצורה אוסמוטית מן התאים ,לדהידרציה והצטמקותם.
הנזק בלתי הפיך וגורם להפרעות חשמליות קשות על קרומי התאים .הקרומים המתים
מאפשרים את חדירת גבישי הקרח לתאים וגרימת מותם .עיקר קריעת והריסת התאים
נעשית בעת ההפשרה ,בזמן ההתגבשות מחדש .בנוסף כווית הקור מפסיקה את זרימת
הדם ואת אספקת החמצן והתאים הנמקיים סובלים מאיסכמיה שחלקה נגרם בשל
היווצרות הקרישים וחשיפת האנדותל .במשך הטיפול יש בדרך כלל צורך בהקפאה נוספת,
כאשר ההקפאה הנשנית מגבירה את התוצאות ומספיק יצירת כדור קרח קטן בכל פעם.
בסבב ההקפאה ,התועלת היא בהפשרה איטית כמה שאפשר לטמפרטורה חיובית .קצב
ההקפאה בעת הטיפולים אינו חשוב .מוקד הקרור בקצה האלקטרודה ניתן לחשוב על פי
דגם מתמטי ואפשר להעריך את המפל התרמי עד ליצירת נקודות חמות וכך להגדיר את
נפח הרקמה המטופלת .המכשיר מתבסס על גזים אצילים בלחץ גבוה ,המוזרמים דרך
פתח המתמר (האלקטרודה) ושינוי חד בלחץ הזה מביא לשינוי מהיר בטמפרטורה שלהם
בתוך שניות ,בניגוד לחנקן נוזלי .בתום הפעולה ממשיכים לחמם את השופכה כ 21-דקות
והמטופל נשאר עם קטטר סופרה-פוביק כשבועיים .הטיפול כולו מופחת סיבוכים ללא
דימום ,זיהום או פיסטולה ועם שהות קצרה יותר של אישפוז בבית החולים.
.3ברכיותרפיה ( )Brachytherapyהיא קרינה מייננת פנימית באמצעות גרגירי יוד
רדיואקטיביים של יוד .025-טיפול ממוקד שניתן לחולי סרטן הערמונית על ידי השתלת
הגרעינים הרדיואטיביים ישירות בבלוטה .בשיטת הקרנה כזו שנעשית בתוך הערמונית,
אפשר להשיג מנת קרינה גבוהה מבלי לפגוע בבריאות הרקמות והאיברים הסמוכים .זהו
טיפול קצר שניתן במסגרת אמבולטורית .לפעמים נשארים להשגחה כדי למנוע פיזור
קרינתי לסביבה הקרובה .יש להדריך את המטפלים ואת המנקים להזהר בשתן
רדיואקטיבי.
.7הזרקת אתנול דרך השופכה לתוך הערמונית כדי ליצור איזורים נקרוטיים .עבודה שעוד
לא נחקרה היטב וכפי שהוזכר עדיין בבדיקה.
.2שימוש בגלי רדיו בבדיקת Positron Emission Tomography – PETלא לאיבחון
ראשוני ,אלא למעקב אחרי גרורות בגוף ,בשלד ובעיקר בבלוטות הלימפה.
טיפול ניתוחי :מומלץ לכ 01%-מן הפונים שהסימפטומים שלהם חמורים ושמצבם לא הוקל על
ידי טיפול תרופתי .מטופלים הסובלים מהחמרה הולכת וגדלה בסימנים של ההגדלה השפירה.
האינדיקציות המוחלטות הן עצירת שתן חוזרת לעתים קרובות ,אזותמיה והצטברות רעלים בדם
עד התפתחות אי ספיקת כליות מתקדמת .נוסף לכך כאשר נזקקים לאישפוז בגלל שטפי דם
321
חוזרים בשתן ,דלקות חוזרות בדרכי השתן וצורך בהכנסת קטטר לעתים קרובות או תלות
בצנתר קבוע .מטופלים שסובלים מתופעות כמו הופעת שארית שתן גדולה מתמדת עם יצירת
אבנים בכיס השתן ,חוסר שליטה של הצפה והפרעות של סעיפים .כאשר יש חוסר תגובה
משמעותי להשפעת תרופות מסוג אלפא 5רדוקטאז או למרות העדפה שקיימת לטיפול שמרני
עדיין קיימות תלונות על סימפטומים קשים .המטופל הוא המעדיף את הדרך אחרי שמציגים לו
בצורה ריאלית את הסיכונים והסיבוכים ,האופציות האפשריות והתועלת של כל אחת
מההתערבויות עם תופעות הלוואי שלהן ,כולל הצורך בהתערבות חוזרת וסכנת המוות.
חייבת להיות התייחסות למצבו הבריאותי הכללי .מציעים התערבות הכי בטוחה עבורו ,קלה ככל
האפשר עם שיחרור מהיר מאישפוז .יש לבדוק לעומק את כל התוצאות הכלייתיות ,הלבביות
והמוחיות ,כולל תופעות נפשיות וקוגנטיביות של הפונים לטיפול זה ,כהכנה לפני ניתוח.
הניתוחים נעשים בשיטה פתוחה או סגורה .בשיטה הפתוחה מבוצע חתך בדופן הבטן והערמונית
נכרתת דרכו ובשניה בצורה סגורה ,דרך השופכה ללא פתיחת העור .המערך שאחרי ניתוח נעשה
היום מתוחכם ביותר ויש שליטה בכל התחומים האפשריים בניתוח בטכניקה בטוחה ,שליטה
בזיהומים על ידי אנטיביוטיקה ,שימור תפקודי הכליות ,החזרת אובדן דם ומוצריו ,הזנה טובה
ומתאימה ,הפעלה אקטיבית ,ניהול פיזיותרפיה ופעילות גופנית נכונה ,תיקון מאזן נוזלים
ואלקטרוליטים ,הפחתה בתמותה והכל באישפוז הקצר ביותר האפשרי והחזרת האדם לקהילה.
סוגי ניתוחים:
.0כריתת ערמונית חלקית ) –TUIP (Transurethral incision of the prostateנחשבת
פרוצדורה אידאלית המשתמשת בלייזר וכמעט אינה גורמת לתופעות לוואי.
ההתערבות מחייבת קיום הגדלה של הערמונית במשקל שהוא פחות מ 31 -גרם
ושמיקום ההגדלה יהיה בצוואר השלפוחית באופן מרכזי .נעשה חיתוך של הבלוטה
המוגדלת בלבד דרך השופכה ואין הוצאת כל הבלוטה .יעילות הטיפול קצרה כי
הערמונית משגשגת מחדש והתועלת העיקרית היא שאין דימום .החיתוך נעשה על ידי
העברת זרם חשמלי או קרני לייזר ביצירת חתכים בתוך הבלוטה ,הקטנתה והתפוגגות
הרקמה החתוכה או התפוררותה בעקבות נמק .הפעולה יכולה להיות מונחית על ידי
.US
.2כריתת הערמונית ) – TURP (Transurethral Resection Prostatectomyדרך
השופכה .ניתוח בגישה סגורה בו נעשית כריתת הערמונית בשכבות או בשבבים על ידי
מכשיר אנדוסקופי רזקטוסקופ או לולאה חשמלית .ניתוח זה מקובל על מרבית
המנתחים האורולוגים ,אבל נדרשת מהם מומחיות גדולה .הניתוח נחשב כפשוט
ביותר ,אבל יכול להיות מלווה בסיבוכים קשים .הוא ניתוח ישיר לתוך הערמונית ללא
צורך בפגיעה בשלמות הדופן של השלפוחית ושל קיר הבטן .גם ניתוח זה תלוי בממדי
האדנומה קטנה או בינונית ובמרכזיותה .כריתה כזו מתועדת כבר במאה ה 06-ובמאה
ה 09-הומצאה הסכין המתכתית שנכנסת לשופכה ,את לולאת הפלטינום המציאו
320
בימינו .הניתוח נשאר סטנדרטי ביותר והכי מתועד .צפוי שחרור מוקדם מתלות
בקטטר ,תוך יומיים-שלושה אחרי הניתוח ומשך אישפוז קצר ומכאיב פחות מאשר
בכל דרך אחרת .ניתוח כזה מתוכנן אלקטיבית והמטופלים מגיעים לבית החולים ביום
הניתוח עצמו .ההכנה כוללת ביצוע בדיקות דם ושתן ,הכנת המעיים על ידי חוקן או
מרוקנים אחרים ,צום אכילה ,נוזלים בלבד ערב קודם לכן ומתן אנטיביוטיקה באופן
פרופילקטי עם תרופות פרמדיקציה .לפי החלטת המרדים ,המנתח והמטופל תהיה
הרדמה אפידורלית או ספינלית .הפעולה נעשית בתנוחת ליטוטומיה שהיא שכיבה על
הגב עם רגלים פשוקות מורמות ,כמו תנוחה גניקולוגית .פעולה ראשונה היא חיטוי
והרחבת השופכה .ההוצאה של הבלוטה נעשית בכמה מישורים שמתחילים מצוואר
השלפוחית ויורדים למרכז השופכה הפרוסטטית .מוציאים חתיכות קטנות ,בכיוון
השעון ,משתי האונות הצדדיות ואחר כך את שאר הבלוטה ,תוך שטיפה ושאיבה
בלחץ .ההוצאה של הבלוטה נעשית בחלקים ,חלק אחר חלק ובצד אחד אחר כך בצד
השני ,דרך השופכה בלולאה חשמלית בתוך מכשיר רזקטוסקופ .נותנים לחתיכות
ליפול אחורה לתוך כיס השתן ואחר כך שואבים אותן בסקשן .משתלטים על הדימום
בזרם חשמלי של הלולאה ומפנים דרך לשתן לעבור .משך הניתוח כשעה .מנתח מנוסה
יכול להחליט בזמן הניתוח אם ההתערבות תהייה פתוחה או סגורה ,על בסיס
הממצאים ומצבו הכללי של המטופל .בלוטה מעל 61גרם תיבחן ואילו בלוטה מעל 75
גרם תוצא רק בניתוח פתוח .חוץ מהקושי הטכני ,הסכנה היא בספיגת יתר של נוזל
השטיפה ,שנמהל ויוצר מצב היפוטוני שיגרום העמסת יתר על כלי הדם וסכנת בצקת
מוחית .בניתוח צריכים לשמור על מתן נוזל איזוטוני בכמות סבירה ,ללא דילול ריכוז
הנתרן בנסיוב ,למנוע המוליזה וחוסר איזון אלקטרוליטרי שאינו מתאים לכריתה
חשמלית .ההקפדה היא על מניעת דימום עורקי ,כי דימום ורידי נשלט על ידי נוזלים.
את הבלון של הקטטר המיוחד בעל 3דרכים ,משאירים בגובה הבלוטה שהוצאה
מהשופכה הפרוסטטית וממלאים אותו נוזל בכמות של כ 511-סמ"ק סליין .הבלון
נשמר בגובה זה כדי ליצור לחץ על הדפנות ולשמש לעצירת הדימום .אחרי הניתוח
ישנה שטיפה מתמדת במערכת סגורה של הקרישים ,עד שהשתן יוצא צלול .לפעמים
ישנה בכל זאת חסימה על ידי קריש דם ואז נעשית שטיפה ידנית בלחץ .הטיפול
שלאחר ניתוח מאפשר למטופלים להתאושש מן ההרדמה .מאחר ואין פצע ניתוחי
בבטן יש הפחתה של סיכון לפיסטולה (נצור) ובקע בצלקת .מתאים למטופלים עם
סיכון ניתוחי גבוה וכאלה העלולים לפתח סיבוכי שכיבה .אם המטופלים קיבלו
הרדמה אפידורלית הם מתאוששים מהר ויכולים לאכול ולקבל אורחים באותו הערב.
אם הייתה הרדמה ספינלית ,ההתאוששות אורכת יותר זמן ויש לוודא קודם אם
קיימת תנועת רגליים ושבה התחושה אליהן ,לפני חזרה לפעילות רגילה .נדיר שקיים
סינדרום אופייני להתערבות מסוג זה ,שמתבטא בבלבול ,הזיות ,הקאות ,עליה בלחץ
322
הדם ,ברדיקרדיה והפרעות ראייה .תופעה זו אופיינית יותר לקשישים ויתכן שהסיבה
היא ירידה ברמת הנתרן בדם (היפונתרמיה) .את אי השקט ניתן לפתור על ידי מתן
תרופת הרגעה .סיבוכים נוספים יכולים להיות זיהומים ,חסימות של קרישים
ודימומים נמשכים ,אי שליטה בסוגר ואימפוטנציה או שפיכה לאחור .לפעמים
הדימומים מחייבים ניתוח חוזר עם פתיחת הבטן .יש שינוי בין ניתוח אחד לאחר בגלל
שימוש ברזקטוסקופים שונים ,מוזנים באנרגיה חשמלית או מכנית .יש מצבים בהם
קיימת היצרות קשה של השופכה המונעת את ביצוע הניתוח בצורה כזו ואי אפשר
להעביר את הרזקטוסקופ (קוטר 8עד 9מ"מ) .סיבוך כזה הוא על רקע חיכוך ממושך
ופציעת רירית השופכה על ידי קטטר קבוע או התערבויות קודמות נוספות בתוכה.
אפשר לפנות מעבר על ידי הרזקטוסקופ ולהרחיב את ההיצרות בחיתוך אנדוסקופי.
בעת ביצוע ההתערבות ניתן לצרף טיפולים נוספים כמו ריסוק אבני שלפוחית,
ביופסיה וכריתת פוליפים וגידולים קטנים.
.3ניתוח כריתת הערמונית דרך קיר הבטן ( )Supra Pubic Prostatectomyמעל עצם
החיק ,נעשה דרך השלפוחית (ניתוח בעקבות .)Freyerדרך זו מאפשרת קילוף שלם
ומהיר יחסית של האדנומה ,כריתת סף צוואר השלפוחית ועצירת כל דימום עם
תפרים סביב הכריתה .קיימת עדיפות לניתוח כזה אם יש צורך בהתערבות נוספת
בשלפוחית עצמה והורדת סעיפים או פוליפים בתוכה ,הוצאת גופים זרים ,ניקוי
אבנים או צלקות-טרבקולציות עם שיקום דופן הכיס .הפתיחה נותנת הזדמנות
הזדמנות לקחת ביופסיות או להוריד קטע גידולי מהדופן .הגישה לערמונית נחשבת
קלה ועם מינימום טראומה .הניתוח בטוח גם בידי רופא מתמחה ויכול להתקיים בכל
גודל וצורה של הערמונית .הניתוח דרך הבטן עם כניסה בדרכי השתן ומחייב הכנסת
שני קטטרים ,האחד דרך הבטן לכיס השתן והאחר דרך השופכה עד לגובה השופכה
הפרוסטטית ,בה יותר קשה לשלוט בדימום .הניתוח אינו מתאים למטופלים עם
מחלת הסרטן ולא למטופלים שמנים או מצולקים.
החתך נעשה על עור קיר הבטן בקו האמצע הנמוך או באופן רוחבי מעל עצם החיק
ושרירי הרקטוס העליון ,אותם מותחים לצדדים משני צידי החתך .כך נוצר מבט ישיר
על החלק הקדמי של השלפוחית מתחת לקרום הצפק (פריטוניאום) ואפשרות כניסה
לתוך השלפוחית ,על ידי בחירת חתך אחד מתוך מספר חתכים נהוגים .משתדלים
שלא לפגוע בשלמות אף אחד מן החללים של האיברים באיזור .כדי לשחרר את
הערמונית ולנקות את הקופסית ,מכניסים את ה"אצבע" דרך צוואר השלפוחית
לשופכה .שם פותחים את הרירית ומפרידים בצביטה בין הרקמה המוגדלת של
ההיפרטרופיה בערמונית והרקמה הנורמלית הדחוסה .הרקמה המופרדת מורמת
לתוך כיס השתן דרך הצוואר ,ללא נזק לכלי הדם ובמיוחד ללא פגיעה בעורקיקים .כך
הניתוח ללא דמם רב ומסוכן ונעשה בלי לפגוע בקופסית .חשיפת השלפוחית נותנת
323
אפשרות לבדוק אותה והוצאת האדנומה נעשית בדרך כלל באופן "עיוור" .הקטטר
שמוכנס לקופסית הערמונית דרך השופכה ,מנופח ( 51-61סמ"ק) ויוצר לחץ על
הדפנות והמוסטזה .הקטטר סופרה פוביק הנשאר בשלפוחית משמש נקז כדי לאמוד
את מידת הדמם ,אבל משהה את הבראת התפרים ומאריך את השהות בבית החולים.
שריר הרקטוס והפסיה נתפרים בחוטי קטגוט (גידים) והעור במשי .בקטטר שבשופכה
ישוחרר הלחץ אחרי יום וקצהו יעבור מהשופכה הפרוסטטית לשלפוחית לשמש נקז
לשתן .הקטטר הסופרה פוביק ישוחרר כדי למנוע את תופעות הלוואי ואחרי שבוע
המטופל ילך לביתו ,אחרי שביצע השתנה עצמונית לשביעות רצון כולם .הבקרה
נשארת כי אחרי הוצאת הקטטר עלולות להופיע הפרעות במתן השתן ,שרובן חולפות.
לפעמים יש תופעה הידועה כאטוניה של השלפוחית וחוסר התרוקנות מלאה .מטפלים
בה עם תרופות כולינרגיות ,אולם לעתים יש צורך בצינתור לסרוגין או צינתור תמידי,
עד שוב טונוס השלפוחית לנורמה שלו .בעייה קשה יותר היא הפרעת שליטה בשל
חולשת הספינקטר ,כי מופיעה פגיעה במנגנון הסוגרים בצוואר השלפוחית ובשופכה
האחורית בגלל הלחץ של הגדלת הערמונית .יכולה להיות פגיעה תוך ניתוח הכריתה.
אי ספיקת הסוגר יכולה להשאר מתמדת ותחמיר אם יצטרפו גורמי אי שליטה עצביים
הקפיים ומרכזיים .תורמים לשינוי אי יציבות השלפוחית וזיהום עולה .ההפרעות
חולפות במתן טיפול לזיהום ,בשימוש בתרופות הרגעה ,בתרופות להרפיית שרירים
חלקים ובתרופות אנטיכולינרגיות .לפעמים עוזר שימוש בצנתר חיצוני ,קונדום-פנרוז,
לזמן מה .בכריתה דרך השופכה וגם בניתוח בטני ,נשמר כוח הגברא ,זיקפה ואורגזמה
אבל צפויים היעדר פליטת זרע או פליטה רטרוגרדית .מטופלים שהיו בעלי כושר מיני
תקין קודם להתערבות ,יוכלו להגיע ליחסי מין מספקים .מטופלים שעברו חיתוך
אנדוסקופי או אחרי ניתוח תיקון פלסטי של צוואר השלפוחית יגיעו לידי פליטת זרע
אנטגרדית רגילה.
דוקטור סמאדי ( )2101מבית החולים "הר סיני" בניו יורק מציע כריתת ערמונית
רדיקאלית רובוטית ,בה נעשה שימור טוב של העצבים באופן דו-צדדי .מאפשר שיבה
לזיקפה מלאה תוך 02-24חודשים .אם נפגע עצב הפין ,נעשה שיקום עצב על ידי
השתלה של פיסה מעצב הרגל ,סורל ( )suralבאגן ורגנרציה שלו .במקרה הצורך ניתן
טיפול משלים עם תרופות או הזרקה לפין .הניתוח נעשה דרך חמישה חורים בבטן,
שדרכם מוחדרים מכשירים עדינים עם מצלמה זעירה ,המגדילה תמונות על מסך גדול.
המערכת הרובוטית da Vinciהופכת אותן לתלת ממדיות ומתאמת בינן לבין תנועות
המנתח .התוצאה היא דיוק רב בחיתוך ובתפירה ,פחות טראומה ואיבוד דם מיזערי.
המנותח משוחרר באותו היום עם מינימום סיבוכים (אתר האינטרנט של דר' דוד
סמאדי)
324
.4ניתוח מקובל דומה הוא כריתה רטרו פובית ( ,)Retro Pubic Prostatectomyמאחורי
עצם החיק (ניתוח בעקבות .)Millinגישה המאפשרת קילוף מהיר ומלא יחסית של
הרקמה הבלוטית .את העור פותחים ועוברים דרך שריר הרקטוס ומגיעים לחלל
הרציוס ( .)Retziusמגיעים אל הערמונית ומזהים אותה מעל הפלקסוס של סנטוריני.
חושפים אותה אחרי עצם החיק ודרך חתך בקופסית הקדמית שלה ,תוך הקפדה לא
לפגוע בורידים או לקשור אותם כאשר הם נראים על פני הקופסית ,מכניסים את קצה
האצבע המורה ומפרידים את הרקמה ולא נוגעים בשלפוחית .לפעמים יש צורך לפסק
את הרצועות התומכות .לפעמים המנתח מכניס אצבע של היד השניה לתוך הרקטום
כדי להרים את הערמונית באגן .חתיכות הערמונית מוצאות דרך החתך בקופסית
שלה .אין ניתוח יחיד ומיוחד לערמונית וכל רופא אורולוג בוחר את העדיפות שלו ואת
הניתוח המתאים למצבו של המטופל והפרעותיו .הניתוח הזה מתאים לערמונית
המוגבלת בתוך הקופסית ,באופן צידי-לטרלי ,בחלק הגבוה בתוך האגן .בצורה כזו של
ניתוח יש אפשרות לראות את האיזור באופן נוח ומקיף ולעצור את הדימום בגישה
ישירה .קטטר פולי מוכנס דרך השופכה ומשמש להמוסטזיס בקופסית ואותה סוגרים
על ידי תפרים נספגים של קטגוט .את הפתח בבטן התחתונה ,עם דרן סופרה פוביק
מתאים בחלל הרציוס ,סוגרים בתפרי משי חזקים ויש להוציא אותם אחרי מספר
ימים .אחרי הסרת הבלוטה מסביב צוואר השלפוחית ,השופכה משתקמת וההשתנה
נורמלית .הקטטר בשופכה ישאר מארבעה עד שבעה ימים .מצפים להשתנה ספונטנית.
ההבראה צריכה להיות מהירה מאשר בניתוח סופרה-פוביק בגלל שלא פותחים את
השלפוחית .החתך בקופסית נרפא מהר יותר מחתך בשלפוחית ,מדמם פחות והשתן
מתבהר .אין סכנה לנצור (פיסטולה) עם העור .במספר מקרים בהם סבלו המטופלים
מנזק כלייתי מצטבר קודם ,הצורך בשימוש בקטטר ממושך עד לשיפור הרצוי .סיבוך
נדיר הפוגע בקשישים הוא דלקת ורידים עמוקה ברגליים והיא קשורה בדרך כלל
למחלת לב כלילית .אחרי הניתוח יכול השתן להשאר עכור עם תאים לבנים וחיידקים
למספר שבועות עד שהוא מתנקה .לפצע הניתוח בפנים שהוא עמוק יחסית לוקח זמן
להרפא לגמרי וליצור שכבת אפיתל חדשה .הזיקפה אינה נפגעת ,אבל השפיכה הופכת
כיוון לאחור .תחושת האורגזמה אינה משתנה.
.5ניתוח דרך חיץ-הנקבים ,הפרינאום ( ,)Perineal Prostatectomyהוא למעשה הכי
קרוב פיזית והכי מסוכן טכנית .המעבר הצר בין בסיס הפין והרקטום מכיל את כלי
הדם לרגליים יחד עם צרור העצבים וכלי הלימפה .בניתוח ישיר קיים חשש לפציעת
קיר הרקטום ושרירי הספינקטר החיצוניים .הניתוח מחייב בקיאות אנטומית גדולה
בכל הרקמות באיזור ,סבלנות רבה בחילוץ תאי הערמונית ,שימוש במיקרוסקופ
אלקטרוני והוספת זמן ממושך לניתוח של המטופל הנבחר .כל המטופלים שוכבים
בתנוחת ליטוטומיה ולכן למטופלים קשישים קיימת סכנה בשכיבה ממושכת כזו על
325
הגב עם רגלים כפופות על בית החזה .בתנוחה כזו נעשה קיצור של ההחזר הורידי ללב
ועליה ב ,pre-load -שמביאה זרימה מוגברת של דם ללב מבוגר וגורמת לסכנת בצקת
ריאות ושוק .הרגליים המורמות גורמות ללחץ על הסרעפת ,הקטנת נפח השאיפה של
הריאות וקושי של הסרעפת להתכווץ כנגד הגברת הלחץ התוך בטני .הניתוח אינו
מתאים למטופלים שמנים או לכאלה עם בעיות בפרקי הירכיים ותנועתיות הרגליים.
בדרך כלל הוא מיועד למטופלים צעירים שרוצים לשמור את המשך פוריותם .הניתוח
אינו מתאים למטופלים עם ערמונית גבוהה ורק לכזו שנמוכה באגן .חתך הכניסה
יהיה Vהפוך סביב הספינקטר של האנוס-פי הטבעת ,עם רווח 3ס"מ בין הזרועות.
דרכו מכניסים את המרחיב בעזרת אצבע שבודקת ,כדי למשוך את הרקטום לאחור.
הגיד המרכזי של הפרינאום ,בחלק השרירי-פיברוטי ,מופרד באצבעות ,תוך שהוא
חושף את הקיר הקדמי של הרקטום .אחרי שמרחיקים את הרקטום עם הספינקטר
שלו ,אפשר לראות את החלק האחורי של הקופסית .יש להקפיד להזיז את בלוטות
הזרע משני הצדדים .את החתך עושים בצורה רוחבית דרך מרכז קופסית הערמונית
לשופכה האחורית ,בחצי הדרך בין הקצה העליון לבסיס הערמונית .בדרך זו השפה
התחתונה בחתך בקופסית מופשלת לאחור ,מגלה את רקמת הבלוטה המוגדלת ואת
רצפת השופכה .מרחיבית למיניהם מוחדרים לקופסית וגוררים את השפות ,מאפשרים
למנתח למשוך ולהרים את הבלוטה תוך בדיקת הקשרים והחיבורים הרקמתיים שלה
ולראות אותה באופן הטוב ביותר בו ניתן לשחרר אותה .קופסית הערמונית נשארת
והאצבע המורה "אצבע" נשלחת לתוכה כדי לשחרר את השיגשוג הבלוטי מהדפנות.
בצורה זו הכי קל להגיע לאונות הבלוטיות הצדדיות יחד עם החלק האמצעי .השימוש
העדין באצבע מאפשר לחוש את צינור השפיכה ולהסיט אותו בזהירות מבלי לפגוע בו.
ניתן לעקוב אחריו במיקרוסקופ ולשחרר את הלחץ מצדדיו .מכניסים פולי קטטר
לשלפוחית ומנפחים את הבלונית ואז תופרים את הקופסית החתוכה .במקרים של
ערמונית גדולה ,מזוהמת או חוסמת את מעבר השתן משאירים נקז קטן בצד אחד של
הפרינאום ,למטה בין התפרים של הקופסית .העור נסגר עם תפרים שאינם נספגים.
החתך בקופסית נרפא תוך 5-8ימים ,וזה הזמן שמוציאים את הקטטר מהשופכה.
כאשר הערמונית גדולה ויש דימום חריף ,אפשר למשוך את הקופסית ולקשור את
הכלים המדממים .הניתוח שתואר בזאת מתאים לחולה בריא גופנית.
בעייה אחרת היא כאשר המטופל סובל ממחלה גרורתית ונעשה לו אותו סוג של ניתוח
אז הניתוח במשמעותו הפאליאטיבית .תחילה יש צורך לקחת דגימה מבדלת בחשד
לממאירות ,הביופסיה הזו שנלקחת דרך הפרינאום נשלחת מיידית למעבדה
היסטולוגית לבדיקת חתכים קפואים מדוקדקת ומהירה במיקרוסקופ והתשובה
משפיעה על המהלך הניתוחי .אם ברורה האבחנה של סרטן ללא הימצאות גרורות,
עוברים לניתוח ראדיקלי כללי באזור ואז ההישרדות טובה .בניתוח הזה נעשית
326
הוצאה של כל המסה של הערמונית בחשיפה מלאה יחד עם בלוטות הזרע ,צינורות
הזרע והעטיפות שלהם .השלפוחית נפתחת והשופכה מנותקת ממנה כדי לכרות את
הערמונית עם הקופסית ,עם כלי הדם ,עצבים והלימפה שלה .המשמעות של ניתוק
קופסית הערמונית היא דימום קשה וחוסר שליטה תמידי במתן השתן בשל פגיעה
בשרירים קרוב לחוד העליון (הספינקטר) .בחשש לממאירות כל שארית רקמה במקום
תהיה מקור גרורתי ,זיהומי וחסימתי בעתיד.
.6ניתוח בהקפאה ( – )Cryosurgeryמקפיאים את הרקמה הבלוטית עד מינוס 091
מעלות צלסיוס .ביצוע סוג זה של ניתוח עדיין פחות מקובל בגלל תופעות הלוואי שהן
נמק הרקמה ,עליה בזיהום וצורך בקטטר .קיימת אי ודאות בקשר להצלחת הניתוח.
המכשיר שמוכנס דרך השופכה כולל את מרכיב ההקפאה .משתמשים בחנקן נוזלי
הזורם במרכיב הזה עד שהטמפרטורה מגיעה לקור הנדרש .אחרי "מכת הקור" נעשית
הכריתה במנות קטנות עם סכין מתכת עגולה שבתנועה קדימה ואחורה מורידה
נתחים לתוך השלפוחית בתדירות רבה ,מתוכה מוציאים אותם החוצה .הניקוי היסודי
של הקופסית שכמובן נשארת במקומה ,מאפשר הבראה מהירה של האיזור והקור
מונע דימום רציני .בגלל שאין חשש מדימום מוציאים את הקטטר אחרי יומיים בלבד.
מצפים להשתנה רגילה ולא נשארת חסימה או היצטלקות של המקום.
.7שיטת גת-גורן – היא שיטה של ניקוז ורידי וטיפול במעגל רמת הטסטוסטרון .נמצא
שבגיל קשיש יש נזק למסתם החד כיווני במערכת הורידית של האשכים והוא הופך
להיות פסיבי ויוצר שנט (מעקף) .השסתום השומר הזה אחראי להזרמת הדם הורידי
בכיוון הנכון כנגד כוח הגרביטציה ולהעלאת הלחץ בורידים הספרמטיים הפנימיים
( .)ISVלחץ השסתום הנורמלי הוא 4-6מ"מ כספית ואילו הלחץ ההידרוסטטי הנוצר
בעקבות שינוי הכיוון גדול פי 6מהנורמה .נוצר מפל לחצים מורידי האשכים שבא
מהלחץ הגבוה אל הלחץ הנמוך בערמונית .בגלל סך שינוי הלחץ התוך כלי והחוץ כלי
של הרווח הבינתאי ,הערמונית נחשפת ללחצים מאד גבוהים ונוצרת היפרטרופיה של
הבלוטה .שחרור הטסטוסטרון החופשי ישירות מהורידים הספרמטיים של האשכים
אל הפרוסטטה גורם להעמסה בריכוז גבוה שלו ובעקבות כך נוצרת היפרפלזיה
בבלוטה .רמת הטסטוסטרון שמגיעה ממערכת הניקוז של האשכים היא פי 031
מהנורמה בסרום .במחקר על ניתוחים של דליות האשכים שיש בהם קשירת ורידים,
שהניקוז הורידי נעשה דרך מעקפים ,נמצאה ירידה דרמטית בהגדלת הערמונית.
מסתבר כי קשירת ורידי האשכים גרמה להיפוקסיה וירידה ברמת הטסטוסטרון,
ומצב זה (ההיפוקסיה) שנמצא בבדיקה היסטולוגית מפחית את הגדלת הערמונית .אין
קורלציה בין רמת הטסטוסטרון בסרום והגדלת הערמונית ,אבל החשיפה הכפולה
לניקוז האשכים הביאה לעליה בלחץ הונוזי (היפרטרופיה) ולעליה בריכוז
הטסטוסטרון החופשי (היפרפלזיה).
327
ההתערבות היא צנתור בהרדמה מקומית והשהות אחרי הטיפול למשך שעתיים.
הטיפול הוא ניקוז הלחץ ומניעת הזרימה לאחור שנעשה על ידי ניתוח זעיר לקשירת
ורידים (מיקרו) ,ונוגרפיה סלקטיבית והזרקת חסמים (בלוקים) או סקלרותרפיה עם
הכנסת קטטר לורידים הפגומים ,באופן דו-צדדי ,תחת שקוף והזרקת סיליקון.
כל ניתוח של הערמונית מחייב תקופת הבראה כמו "משכב הלידה" אצל האישה .במשך 6
שבועות על המנותח להכנס למשטר השגחה ,יש עליו להרבות בשתיית כל נוזל שהוא לפי העדפתו,
אם כי רצוי לא קפה ותה ,לא להרים משאות כבדים ,להמנע מלנהוג בגלל הישיבה הכפופה ,לא
לחזור מיידית לפעילות רגילה ולעבודה אלא באופן הדרגתי .להקפיד שלא ליצור לחץ על הרקטום
מחשש דימום ועל כן יש לדאוג לכלכלה עשירה בסיבים ולקחת מרככי צואה כדי למנוע עצירות.
אסור להשתמש בחוקנים ,נרות וכל מקדם יציאות אחר שיש להכניס לתוך הרקטום כדי לא
ליצור גירוי מיותר .בזמן זה להמנע מלהשתמש בתרופות אנטי קרישתיות שונות .לא לקיים יחסי
מין ,בכל תנוחה שהיא ,בגלל הלחץ והמאמץ האיזורי .לזכור שקיימת זיקפה תקינה ואפשר להגיע
לאורגזמה ,אבל אין פליטת זרע בעת היחסים .בכל זמן יכול להיות שתן לבנבן בגלל נסיגת הזרע
לאחור .בגלל השתן הלבן קיימת חובת בדיקת השתן מדי פעם כדי לשלול זיהום ומצב של שתן
מוגלתי .עדיין יכולה להופיע בריחת שתן לעתים .כל דימום חוזר מחייב התראה ותשומת לב,
במיוחד שתן אדום בהיר ללא קרישים ,שמעיד על דימום עורקי .דימום עורקי מחייב תמיד פנייה
מיידית לרופא מטפל ,אורולוג או חדר מיון .שתן דמי כהה עם קרישים הוא שתן עם דימום ורידי
המחייב אף הוא מעקב של בדיקת דם להמטולוגיה ורמת ההמוגלובין .העיקר שתייה מרובה
שתשטוף את הצינורות ותצליח למהול את השתן ולנקות חיידקים.
11.2.8סרטן הערמונית
אדנוקרצינומה של הערמונית הוא הסרטן הנפוץ בגברים והשני בין גורמי המוות מגידולים ,אחרי
סרטן הריאות .בעיקרון הוא מחלה גריאטרית ,למרות שנמצא גם באנשים צעירים מתחת גיל 21
שנה .בדרך כלל מופיע בעשור הרביעי לחיים ולכן אחד מגורמי הסיכון להתפתחות סרטן
הערמונית נחשב גיל מתקדם יחד עם המין הזכרי .שיעור הגברים באוכלוסיה מעל גיל 65שנים
הוא 05%והוא הולך ועולה .יגיע ל 25%-במחצית המאה .בשנים האחרונות (מאז שנת )2111
המספר של המאובחנים גדל פי 01כי יותר אנשים נבדקים והמודעות לגילוי מוקדם השתפרה,
יחד עם העליה בתוחלת החיים והאוכלוסיה שמזדקנת 31% .מן המאובחנים מתים מסרטן זה
ורק סרטן הריאות כאמור קטלני ממנו .ברוב המקרים הוא חבוי (לטנטי) ולפעמים נמצא בניתוח
שלאחר המוות אצל גברים שמתו ממחלות אחרות .אם בודקים בחתכים כל בלוטה ערמונית
מניתוח של חי או של גופה ,ניתן לזהות מוקד סרטני סמוי ,בשכיחות שעולה עם הגיל .כמובן
שבשלב זה הממצא הוא מיקרוסקופי ללא משמעות קלינית .לא ברור אם הסרטן הסמוי שנתגלה
בשכיחות מיקרוסקופית ,אכן זהה לסרטן הקליני וטרם הספיק להתפתח או הינו תהליך שונה
ממנו ביולוגית והתנהגותית .זה סרטן שגדל לאיטו והרבה זמן אינו נותן סימנים ,לכן הממצאים
במרבית החולים והנפטרים עוסקים בגיל הקשיש .סרטן הערמונית גורם לסבל רב אך לא תמיד
328
נרשם כסיבה הישירה למוות .למרות השימוש בשיטות השונות לאיתורו כמו בדיקת דם לאנטיגן
הספציפי לערמונית ( ,)PSAבדיקה רקטלית מישושית בעזרת האצבע דרך החלחולת באופן ידני
ואולטרה סאונד דרך הרקטום ,אין תבחין שיכול להעיד מראש על הסיכון הוודאי לממאירות.
הרבה פעמים ,הגילוי אינו מביא בהכרח להארכת תוחלת החיים .ידוע שככל שהגידול יותר
אגרסיבי ,כך התקופה הלטנטית קצרה יותר .בבדיקה אצל 05-31%מהגברים מעל גיל 51אפשר
למצוא עדות היסטולוגית להימצאות גידול סרטני פעיל .שכיחות זאת עולה ביחס ישר עם הגיל
ובגיל 81האחוז של החולים בסרטן מגיע ל 71%-מהגברים.
עדיין לא ידוע מה באמת מביא להתפתחות הסרטן הזה האם אונקוגן ,גורם וירלי ,הורמונלי,
משפחתי או סביבתי? .כנראה לא מדובר בגורם יחיד אלא במספר גורמים הפועלים ביחד .גורמי
סיכון ידועים הם :גנטיקה -גברים שיש להם קרוב מדרגה ראשונה שסבל או סובל מהמחלה,
אח ,אבא או קרוב מדרגה שניה שהוא דוד או סבא ,הם בסיכון גבוה פי 2-8יותר לפתח סרטן
הערמונית במשך חייהם .גזע – השכיחות הגבוהה ביותר בעולם היא של שחורים אמריקאים
והשכיחות הנמוכה היא בגברים אסיאתיים ובמיוחד בסינים .גברים צפוניים סובלים מרמה
גבוהה יחסית של המחלה אולי בגלל חסר של ויטמין Dבשל היעדר חשיפה מספקת לשמש .הגנים
לסרטן הערמונית הם בכרומוזום 0על הזרועות הארוכה והקצרה ,על הזרוע הקצרה של
כרומוזום 07ועל כרומוזומים 7 ,Xו .01-הופעת המחלה רבה יותר במוטציות של הרצפטורים
האנדרוגניים שמגבירות את התגובתיות לטסטוסטרון .גיל – מחלה אופיינית מעל גיל 51
בשכיחות הולכת ועולה .גם גברים שעברו ניתוח לכריתת הערמונית בגלל הגדלה שפירה שלה,
נמצאים בקבוצת סיכון לפתח גידול ממאיר של הבלוטה בשכיחות זהה לשאר האוכלוסיה.
הגידול יצמח מתוך שאריות הרקמה של הערמונית ,אשר נשארות בניתוח וצומחות מהקפסולה
שלה שנשארת .תזונה – אכילת שומן מן החי מגבירה את הסיכון למחלות שונות וכנראה גם
לסרטן הערמונית .עדיפה תזונה על בסיס של סויה עם ויטמין ,Eסולניום וחומרי קארוטן כמו
לויקופן ,האחראי לצבע האדום בעגבניה .חשיפה סביבתית אקולוגית – אין זיהוי וודאי ,אבל ידוע
שיש תרומה לגורמים תעשייתיים כמו מרכיבי גומי ,טקסטיל ,קדמיום ,אבץ וכן סיכון גבוה
לגורמי גדילה דמויי אינסולין עם פקטור .)IGF-1( 0
329
איור – 12בדיקה רקטלית
-DREאיור מתוך הספר " )0972( "General Urologyשל Donald R. Smith
עליה במודעות הציבור ,הכשרת הצוות הטיפולי ופנייה לגילוי מוקדם ,הביאו לעליה בפניות
לבדיקה וירידה במספר המטופלים שהגיעו לבקש עזרה בשלבים מתקדמים של המחלה ואחרי
שהתפתחו גרורות .איתור של השלב המקומי עדיף מטיפול בהתפתחות איזורית ובהופעת גרורות.
ההמלצות לביצוע בדיקות איבחון בכל מרכזי קופות החולים בארץ ומוקדי בריאות בעולם
הפחיתו את התמותה מהמחלה .הדילמה הרפואית והסיעודית היא האם להמליץ לסובלים על
טיפול אגרסיבי-קיצוני (רדיקלי) בשלב מוקדם והאם יהיה יותר יעיל מטיפול כזה בשלב מתקדם.
המחקר עדיין נמשך ואין תשובות ברורות .ידוע שמעל גיל 71שהוא הממוצע של גילאי
המטופלים ,קרינה וניתוח שווים בתוצאותיהם ,לפעמים הטיפול הפוסט-אופרטיבי יותר מורכב.
הסיכון קשור לתבנית המחלה הספציפית.
מגוון הבדיקות כולל ניצול אבחונים חדשים שעדיין במחקר ואינם סופיים:
קצב עליית ה( PSA-עליה משמעותית) – .Velocity
צפיפות ה( PSA-קשור לגודל הבלוטה) .Density -
היחס בין PSAקשור וחופשי.
ביופסיה דרך הרקטום בתוספת דגימות מפוזרות בביצוע .Transe Rectal Ultra Sound
331
סרטן הערמונית הוא עדיין הסרטן הנפוץ ביותר בגברים ,שקשור למין ,בעולם המערבי ,ומספר
החולים צפוי לעלות עם התבגרות האוכלוסיה .סרטן מקומי בשלב מוקדם ניתן לרפוי ברוב
המקרים ,בעוד סרטן מתקדם וגרורתי איננו ניתן לריפוי מלא .בכל מקרה השאיפה המקצועית
היא לתת למטופל איכות חיים מקסימלית .מאחר שגורמי הסיכון אינם ספציפיים הם מקשים
לאתר אוכלוסיות באבחון מוקדם .הגורם יכול להיות גורם וירלי ,הורמונלי ,אונקוגן ,תורשתי או
כולם ביחד .בכל זאת סרטן זה נחשב לגורם תמותה משמעותי ויש זיקה למשפחות.
הפתולוגיה :הגידול הבולט ביותר הוא אדנוקרצינומה ממקור אפיתליאלי של הבלוטה ,שלרוב
צומחת בה בצורה הקפית .לפעמים היא מתפתחת להיות פפילרית ופולשת לצינורות של הבלוטה
עצמה ואז כאשר יש מעורבות צינורות הערמונית ,מהלך המחלה גרוע .במצב זה ההגדלה נראית
בציסטוסקופ .הסוג מוצינוס אדנוקרצינומה ב 25% -מהמקרים גם הוא נחשב לפרוגנוזה גרועה.
הגדלת הבלוטה הקלסית מתפתחת מהאונה הגבית ולכן אפשר למשש אותה מוקדם דרך
הרקטום .מקום אחורי זה מרוחק מן השופכה ולכן אין סימנים קליניים חסימתיים של מערכת
השתן שיכוונו את המטופל לבדיקה .תלונות המטופל מופיעות רק אחרי שהגידול משגשג לאט
ומגיע לשופכה וגורם לחסימתה .בשלב זה כבר מופיעות גרורות .רוב הפיזור הוא בדרך הדם
ומגיע לעצמות של עמוד השדרה התחתון והאגן דרך הורידים הפריפרוסטטיים ומתבטא בכאבי
גב וסימפטומים נוירולוגיים שגורמים לחולה לבוא להבדק .בעיות בהשתנה אינן מספיקות כדי
לחשוד בסרטן הערמונית כי הגורמים להן רבים.
גידולי סקוומוס ( )Squamous cellיותר נדירים והם מרכזיים בבלוטה ,ממלאים אותה ופחות
מתמיינים לרקמה המקורית .ההוכחה לחשדות בממאירותב היא לקיחת ביופסיה בהתערבות
ניתוחית ושליחת דגימה למעבדה היסטולוגית .בכל המקרים הגידול יימצא במוקד גבי ,צדדי עם
פיזור בכל הפארינכימה .סוג זה של גידול גדל לאט ,מערב בלוטות לימפה קטנות לאורך מערכת
העצבים המרכזית ,נותן סימנים מאוחר ורק בעת החדירה לקופסית .כאשר הוא חודר לקיר
הרקטום ,לרצועות של הספינקטר החיצוני שלו ולבלוטות הזרע הוא נותן סימנים קליניים.
סרקומה של הערמונית גם היא גידול נדיר יחסית שפוגע בעיקר בצעירים בשנות ה51-
המוקדמות .הוא מצוי אפילו בצעירים מאד וגם אצל ילדים שמתלוננים על בעיות בדרכי השתן
צריכים לבדוק .האיבחון הפתולוגי קשה כי הגידול מערב לפחות 21סוגי תאים שונים .המקור
הוא רקמת המזודרמה עם סיבים ,שרירים ,רירית ותאי לימפה .לכן קיימות ארבע קטגוריות
בולטות :פיברוסרקומה (נוירוגניק-פיברוסרקומה) ,מיוסרקומה (ליאו-ורבדו-מיוסרקומה),
לימפוסרקומה ואנגיוסרקומה .סרטן של תאי הציפוי ( )TCCיכול לעבור ממקומות אחרים
במערכת.
סימני המחלה:
בדרך כלל אין סימנים בשלבי המחלה הראשונים.
330
הסימנים המופיעים הם של חסימה בדרכי השתן שדומים לחלוטין להגדלה שפירה ולכל חסימה
אחרת בדרכי השתן .לפעמים הסימנים מחמירים במהירות ,עד חסימה מלאה ועצירת השתן.
הסרטן אינו גורם לעליית החומצה הזרחתית בסרום.
הסימנים הם :זרם שתן חלש וטיפטוף לאחר סיום ההשתנה.
תחושת מלאות ושארית גדולה.
זרם שתן מקוטע והיסוס לפני ההשתנה.
דחיפות במשך היממה כולה כולל נוקטוריה.
כאבים או צריבה במתן השתן ,כמו בזיהום דלקתי.
דם בשתן ,המטוריה לפעמים ,כמו בדלקות קשות.
כאבים בזמן שפיכה.
דם בנוזל הזרע .ירידה חדה בתפקוד המיני.
קושי במתן השתן או עצירת השתן.
כאב בגב התחתון ,במותניים ובחלק העליון של הירכיים.
כל הסימנים האלה מופיעים גם במצב של הגדלה שפירה של הערמונית ,דלקות או סיבות אחרות.
שיטות אבחון:
.0האבחון הראשוני נעשה באופן מישושי ,עם אצבע בחלחולת (רקטום) - DRE .בדיקה
רקטלית דיגיטלית ידנית .בבדיקה זו מחדיר הבודק אצבע עטופה בכפפה משומנת ,אל
הרקטום של הנבדק .הבדיקה נעשית באצבעות הבודק תוך הפעלת לחץ כנגד עצם החיק.
בגלל חשיבות בדיקה רקטלית פשוטה זו ,היא חייבת להעשות על ידי כל מטפל/ת לכל גבר
לפחות פעם אחת בשנה וכל גבר מעל 51שנה עד פעמיים בשנה ,באופן שיגרתי ,גם אם אין
תלונות על בעיות במערכת השתן .בלוטת הערמונית ממוקמת אנטומית עמוק באגן הקטן,
במוצא כיס השתן ,סביב השופכה ,גובלת מאחור עם הרקטום הסופי ,עטופה מלפנים
ברקמת שומן עד לעצמות החיק (פוביס) .מאחר ומרבית הגידולים מתפתחים בחלק
האחורי של הבלוטה ,יכולת המישוש באצבע קלה ופשוטה .אי ביצוע בדיקה רקטלית
והמתנה להופעת הסימפטומים ,מביא לאיתור מאוחר מדי .הסימנים יופיעו רק כאשר
הגידול מתפשט באופן מרכזי וקדמי ונותן הפרעות קליניות בדרכי השתן ,חסימה במוצא
השלפוחית והשופכנים והופעת גרורות מרוחקות .אפשר לזהות במישוש הגדלה בנפח עם
גבולות לא ברורים ,בלתי סדירים ,חוסר גמישות אלסטית וחוסר היענות טובה לדחיקה
במגע בכוח .ניתן לחוש בממצאים ושינויים מאד קטנים בבלוטה כמו הופעת גושים,
איזורים קשים ,חוסר סימטריות או בליטות.
332
.2בדיקת דם למדידת ,Prostatic Specific Antigen – PSAחלבון גליקופרוטאין המיוצר
בתאי הערמונית ונמצא בדם .יש לו שרשרת פוליפפטידית יחידה עם עוד 0-4שרשרות של
סוכרים ועוד 237חומצות אמינו .החלבון יושב על כרומוזום מספר 09ומכיל 4אינטרונים
ו 5-אקסונים .הוא משמש כסמן לממאירות הטוב ביותר ,הידוע לנו ,לזיהוי סרטן
הערמונית ,אך לא רק לו בלבד .הוא מתקשר לממאירות ברמות גבוהות במיוחד שנמצאת
במגמת עליה כל הזמן והוא גורם לניזול קריש הזרע .הוא זוהה על ידי Haraב0966 -
כספציפי לנוזל הזרע וב 0979 -ניקה אותו Wangמחומרים נוספים ובנה לו מאפיינים שהם
נוגדנים פוליקלונלים ,אחרים מהאנזים שנקרא .Prostatic acid phosphataseהחלבון
הזה PSAנמצא בגרנולות הציטופלסמטיות וברטיקולום האנדופלסמטי ,בו המולקולה
עוברת סינטזה ,מאוחסנת בואקואולות ומשוחררת לחלל הבלוטי על ידי אקסוציטוזיס.
החלבון ממוקם על האנזים המעורב בתהליך התנזלות נוזל הזרע לאחר הפליטה.
המולקולה PSAהיא מולקולה יציבה יחסית ,בטמפרטורת החדר למשך 48שעות.
בטמפרטורה של 4מעלות צלסיוס היא יציבה ל 04 -יום ובמינוס 21מעלות צלסיוס לשנים.
חלבון זה מיוחד לערמונית אבל לא ספציפי לגידולים ממאירים בלבד ,אלא עולה גם
במצבים של ,BPHגיל מתקדם ,דלקות בפרוסטטה ,בדיקה רקטלית ,יחסי מין ,ניתוח
TURPואוטם בערמונית .רמתו בדם יורדת בעקבות שכיבה ממושכת ,בטיפול תרמי
ובתרופות ממשפחת מזרזי 5אלפא רדוקטאז .בעל אתיולוגיה שונה בקבוצות אתניות
שונות .רמתו גבוהה בלידה ויורדת לערכים בלתי ניתנים למדידה תוך 6חודשים .החלבון
חוזר ומופיע בגיל 01שנים בערך ועולה מעט בגיל ההתבגרות .לפעמים חלבון ה PSA -עולה
בנשים מסיבה בלתי ידועה ,אך אינו מגיע ל 0 -מ"ג במ"ל .קיימים מצבים בהם הוא אינו
סמן מדוייק לסרטן והסגוליות שלו נמוכה ,כי 21%מהחולים בסרטן יכולים להיות עם
רמת PSAנורמלית בלי ביטוי למחלה .לעומת זאת יכולים להיות 31%עם רמה גבוהה
ללא עדות לסרטן פעיל .עדיין סמן זה משמש כמאתר טוב לבעיות בערמונית .המשמעות
הקריטית קשורה למגמה היחסית של הרמה הכמותית ,מעל 4מ"ג במ"ל נחשב גבולי ומעל
01מ"ג במ"ל נחשב גבוה .החלבון עולה לאט בערמונית שפירה ומהר כאשר יש גידול
ממאיר .חייבים לקחת בדיקה מספר פעמים רצופות ולעקוב אחרי עקומת התוצאות .כל
עליה יכולה להראות מצב סוער או שגשוג הגידול הממאיר .ככל שהרמה גבוהה נוכחות
הסרטן וודאית יותר ,יחסית לתוצאות הבדיקה ברמה ההתחלתית ומעקב אחרי קצב
העליה .יש מיתאם טוב לפעילות המחלה עם ממצאי מיפוי העצם ,נבנתה עקומת היתכנות
של מיפוי עצם חיובי על סמך הערך של ה .PSA -המדגם אמין כי למטופלים ללא תלונות
על כאבי שלד עם רמה נורמלית של הסמן אין צורך במיפוי עצם.
333
בשימוש קליני החלבון הזה יעיל למעקב אחרי אפקטיביות הטיפול ,לקביעת שלב המחלה
אחרי התערבות ניתוחית ,קרינתית והורמונלית .טוב למתן פרוגנוזה אמינה ,לגילוי מוקדם
ואבחנה מבדלת בדירוג הגידול ולמעקב אחרי הישנות המחלה .לאחרונה יש עבודות עם
מידע נוסף על היחס בין PSAחופשי ( ,)freeהנע בלתי קשור בדם וכזה הקשור לנסיוב או
לחלבונים אחרים ,אנטיגן כללי ( .)totalהואיל ובסרטן הערמונית עולה ה PSA -הקשור,
היחס בינו לבין החופשי יורד והופך משמעותי באיתור המחלה .רמת הגליקוליזה נמוכה
במצב ממאיר יותר מאשר במצב שפיר .צפיפות גבוהה של PSAהיא התוויה מספקת
לביצוע ביופסיה .צפיפות נקבעת על ידי חלוקת תוצאת ה PSA -בנפח בלוטת הערמונית,
בגודלה כפי שנמדד באוטרה-סאונד טרנס רקטלי .לאחר ניתוח רדיקאלי של הערמונית
החלבון אמור לרדת ,אך יש לבדוק בפרק זמן של שבועות לאחר הניתוח כי הרמה צריכה
לרדת מתחת לגבול הגילוי וזמן מחצית החיים של הסמן ארוך מאד .ירידת הערך יחסית
לתוצאה טרום ניתוח היא הוכחה פרוגנוסטית טובה .ערכים גבוהים יכולים להגדיר את
הישנות המחלה .רמת ה PSA-לאחר הקרנות ,ללא קשר לרמת הקודמת ,יורדת כי
ההקרנות פוגעות ספציפית בסמן .לאחר טיפול אנטי אנדרוגני הרמה יורדת בגלל הפחתה
בתאי אפיתל חיים .ביטוי הירידה הוא ברמה של המסנג'ר RNAולכן במוטציות של קולטן
זה ישגשגו גידולים ללא קשר ל .PSA-לכן זהו סמן סרטני חשוב ,אבל לא אידאלי .בכל
זאת הוא נחשב סמן שאתי ייחודי בנסיוב והוא סגולי לרקמה בודדת בגוף שהיא הערמונית
בניגוד ל 025 CA-בסרטן השחלה ו 05-3 CA -בסרטן השד ויש לו עדיפות על פני בדיקות
אחרות בזיהוי גרורות .מחקר שנעשה ב 2114-על ידי Kirchhoffוחבריו מייחס סיכון
לסרטן הערמונית אצל מטופלים שזוהו כבעלי מוטציה גנטית .BRCA2הסיכון התזונתי
הכי משמעותי שזוהה בעבודות משנת 2115לסרטן הערמונית הוא צריכה מופרזת של בשר
אדום או תזונה עתירת שומן .יש היום מחקרים על הקשר בין ביתא קרוטן וסרטן
הערמונית וכן טיפולים מתמשכים ביתר לחץ דם עם חוסמי ביתא וחוסמי אלפא והשפעתם
המצטברת על שיגשוג הערמונית.
– TRUS .3בלוטת הערמונית ממוקמת אנטומית עמוק בתוך האגן הקטן במוצא כיס השתן,
סביב השופכה הסמוכה ,קדמית לרקטום הסופני ,עטופה ברקמות שומן ומאחורי עצמות
החיק .מיקום כזה בעייתי בהדגמה וגם עם ציוד משוכלל .יש לוודא שכיס השתן מלא ואז
הוא מהווה חלון אקוסטי בשימוש במתמר סונוגרפי מעל הבטן .בעוצמה של תדירות נמוכה
של 3.5מגה-הרץ מקבלים רק את גודל הערמונית וגבולותיה .לכן פותח אולטרה-סאונד
טרנס רקטלי ,שהוא בדיקת על-קול עם מתמר (אלקטרודה) קטן המוכנס לרקטום ומקלט
חיצוני להד החוזר של גלי הקול שמושם על הבטן ,בעוצמה של תדירות גבוהה ( 7מגה
הרץ) .תמונת המיפוי נרשמת על מסך וידאו ,בקרניים צבעוניות ונותנת תרשים מורכב של
334
אזורי הערמונית הבריאים והנגועים .תמונה סונוגרפית כזו מדויקת ותואמת למבנה
האנטומי הנכון .גלי הקול שנשלחים מהסונר פוגעים ברקמה או בחלק מוצק וחוזרים
למתמר .אם מעט גלים חוזרים מתקבל איזור היפואקוגני ואם רוב הגלים חוזרים האיזור
אקוגני או אפילו היפראקוגני .כאשר מחצית הגלים נספגים על ידי הרקמה ומחציתם
חוזרים מתקבל איזור איזואקוגני .כיוון שגידולים בערמונית מחזירים את גלי הקול באופן
שונה מרקמה רגילה ,אפשר לזהות אפילו גידולים קטנים או כאלה שממוקמים באזורים
שאינם ניתנים למישוש .היום נמצאים בשימוש מתמרים משוכללים רב-מישוריים
( ,)multiplaneאשר באמצעות ידית מכוונת אפשר להזיז את גביש המתמר לסקירה
רוחבית ,אלכסונית או אורכית ולהיפך .כך המכשיר מאפשר סקירה רציפה באיזור החשוד
במישורים השונים .באזור הקדמי העליון של הערמונית ישנו מקטע שנקרא טרפזואיד,
שמלפניו השופכה הממברנוטית ,מאחוריו הספינקטר הרקטלי ודופן הרקטום ,לידו אזור
האפקס העליון ומצד שני השריר הרקטו-שופכתי ,הוא מאותר כאזור מועד לפריצת
גידולים החוצה מהערמונית והוא מזוהה בקלות על ידי העל-קול ( .)TRUSרצוי לעשות
סקירה רצופה של האזור הזה דוקא ,לשפר את ההדמייה המתקבלת גם אם האיזור קשה
להשגה סונוגרפית אחרת .נמצא שרוב הגידולים ב stage -וסולם גליסון נמוכים ,קשים
לזיהוי ומחמיצים אותם .המיפוי הוא כזה שתורם לפעולות זיהוי שלב המחלה האמיתי
( ,)stageהערכת גודל הנגע ואומדן תגובת המטופלים להתערבויות השונות .שיטת בדיקה
זו עדיפה ,תופסת מקום חשוב וממשיכה להשתפר .הנגעים נחלקים לפי מידת ההדיות
שלהם ויש נגעים מסוגים שונים כמו תת-הדיים שאינם ציסטיים ,בעלי גבולות ברורים,
קופסית בוהקת ,אין פלישה לתוכה ויש אפשרות לזיהוי כלי דם .שוה-הדיים שהם
מוגבלים ,דומים לסביבה ומתגלים אם הם יוצרים אסימטריה לבלוטת הערמונית ,הם
בדרך כלל שפירים .יש נגעים בעלי הדיות מעורבת שהם גדולים ,בעלי גבולות מדויקים
היכולים לגרום לאסימטריה בבלוטה וישנם על-הדיים שהינם רחבי ממדים ופולשניים,
שקשה להגדיר את גבולותיהם והם מעוותים את הסביבה .איתור הגידולים מצליח להוכיח
את המצאותם ,מידת התפשטותם ,את פלישתם לבלוטות לימפה ואת חדירתם לאיברים
אחרים .שלפוחיות הזרע נבדקות בגלל קרבתן האנטומית והתכנסותן כלפי הערמונית.
כאשר צורתן הנורמלית משתנה והן מכילות נוזל במבנים טובולריים הנראים בחתכים
השונים של הבדיקה אז הם כנראה מבנים ציסטיים .ה TRUS -מנחה את החדרת מחט
וביצוע ביופסיה ,דרך הרקטום ,לאחר הכנה מתאימה .הוא מכוון ישר למיקום המדויק של
הממצא ומקל על הטיפול בהמשך ,ללא צורך במישוש אצבע כפי שהיה נהוג קודם לסונר
הרקטלי .הביופסיה לערמונית נעשית על ידי שימוש במחטים עדינות או באקדחי ביופסיה
באופן אוטומטי והבדיקה כמעט אינה מכאיבה למטופל .ההנחייה מביאה את חוד המחט,
במצב טרום ירייה אל חזית הקופסית הגובלת עם הנגע החשוד .ההשוואה בין ביופסיות
מונחות אצבע לביופסיות מונחות סונר מוכיחה שיפור משמעותי במידת הדיוק .בשיטת זו
335
של ה )Fine Needle Aspiration( FNA-שהיתה נהוגה בזמנו בוצעה שאיבה עדינה
באמצעות מחט של דגימת נוזל מרקמת הערמונית עם תאים שיזוהו ציטולוגית אם הם
ממאירים .מאחר והיה צורך במעבדה מיומנת להשגת תוצאות אמינות נמצא שבדיקת
הסונר החליפה אותה היטב .בדיקת הסונר באמצעות מכשור מיוחד יכולה להנחות מחטים
רדיואקטיביות ישירות לתוך הבלוטה בהפניה ממוחשבת ולמנוע פגיעה באיברים סמוכים.
אפשר לתת רמות גבוהות במיוחד של קרינה עם תופעות לוואי מינימליות תוך שימוש
בחומרים כמו ,AU-138 ,I-125 :ו IR-102-כגרעין רדיואקטיבי ,לפעמים עם קרינה
חיצונית מסייעת .בצורה דומה יש מקום למכשיר מכוון ומנטר את הכנסת המחטים
בטיפול בהקפאה (קריותרפיה) ופיזור כדורי קרח רק לאיזורים הדורשים הקפאה ,מבלי
לפגוע בגבולות הקופסית או ברקטום .הנחיית מחטי הקירור במדויק למקומם משמשת
בסרטן גרורתי לטיפול בכאבים עזים .נעשה שימוש בסונר לשם מעקב אחרי הערמונית
לאחר טיפולים של כריתה רדיקלית כדי להגדיר מחדש את המצב האנטומי שלאחר ניתוח
וכל שינוי במצב זה בהמשך .לנטר את התגובה לטיפול הורמונלי ולתת מעקב אמין על
שינוי ממדי הבלוטה .לעקוב אחרי תגובה לטיפול קרינתי וירידה בולטת בנפח הערמונית.
הליך רדיולוגי נוסף שנכנס לשימוש הוא ProstaScintשנועד לזהות אנטיבודיס
מונוקלוניים על ידי אינדיום ,000שמדגיש את התאים המייצרים PSAוכך מזהים סרטן
הערמונית גם כאשר רמתו נמוכה .האלמנט הרדיואקטיבי שנצמד אל האנטיבודיס נראה
על ידי הסורק ומאפשר את האומדן המדויק (.)Wilkinson & Chodak, 2004
.4ביופסיית הערמונית -היא הליך כירורגי כדי לקחת דגימת ריקמה לבדיקה מיקרוסקופית
או ניתן לבצע שאיבת תאי בלוטה בעזרת מחט עדינה .את האישור הסופי לנוכחות סרטן
מקבלים רק מתוצאות בדיקת ביופסיה והבדיקה הפתולוגית המלווה .בדיקה זו מאפשרת
לקבוע את מידת הממאירות והתוצאות נמסרות ב Grading -שהוא התמיינות התאים וב-
Stagingשהיא דרגת החדירה לרקמות הסמוכות ,כלומר מידת ההתפשטות .הבדיקה אינה
מכאיבה כי היא נעשית על ידי החדרת מחט באקדח ביופסיות ,דרך הרקטום .תפקיד
האקדח להכניס את המחט העדינה במהירות לרקמת הערמונית ,לבצע לקיחת דגימה
אוטומטית ,בהנחיית הסונר ( (TRUSלמקום המתאים .הבודק משתמש ביד אחת
להדמייה וביד השניה לביופסיה .קוטר המחטים הוחלף למינימום האפשרי כדי להוציא
גליל של חומר בלוטי .בגלל הקלות ,הנזק הקטן והיעדר כאבים ,נלקחים ששה מדגמים
מאזורים שונים בבלוטה בו זמנית .בדרך כלל הבדיקה נעשית באופן אמבולטורי והמטופל
משוחרר לביתו .הביופסיות מונחות סונר משפרות את התהליך והופכות אותו לפעולה
מבוקרת בתוך סביבת הקופסית ובשומן הפריפרוסטטי ,תוך איבחונים עדינים ,שתלויים
בנפח הגידולים .ההיסטולוגיה של התמיינות סרטן הערמונית שונה מדירוג גדולים אחרים.
336
הדירוג הרגיל הוא נוקלארי ,ברמת התא ,בסרטן הערמונית מסתכלים על משטחים של
הרקמה כולה ,בצורה ארכיטקטונית .מסתכלים עד כמה שונה המבנה ממבנה בלוטי רגיל.
.5טומוגרפיה ממוחשבת – CTהיא בדיקה שנועדה לזהות קשרי לימפה מוגדלים באופן חריג
כי ידוע שחלק מגדולי סרטן הערמונית מתפשטים לקשרי לימפה סמוכים ,במיוחד של אגן
הירכיים .במיפוי עצמות – המטופל מקבל זריקה של חומר רדיואקטיבי .חומר זה נמשך
לתאי עצם חולים בכל השלד .איזורים נגועים בעצמות ייראו בסריקה כאיזורים צפופים
אפורים ,הנקראים "נקודות חמות" .איזורים אלה רומזים על הימצאות גרורות ,אולם גם
על דלקת פרקים או על מחלות עצם אחרות .ההחלטה מה הסיבה הנכונה תלויה בסיפור
הרקע ואבחנה מבדלת נעשית על פיה .במחלת סרטן הערמונית ישנה שכיחות גבוהה של
גרורות לעצמות .הגרורות הן מסוג בלסטיות שבונות עצם ולא מפרקות אותה ,על כן אין
תופעה של רמת סידן (קלציום )Caגבוהה בדם .ב IVP -אפשר לראות חסימות בנקודות
כמו פיות השופכנים והצטברות נוזלים באגן הכליה ,הידרואורטרים והידרונפרוזיס ,בשני
הצדדים .הבדיקה בעזרת יוד מדויקת מאשר צילום רנטגן רגיל או .CTגם ב MRI-הדגש
הוא על מציאת גרורות בהדגמת איזורים חריגים בעצמות או בקשרי לימפה .מיפוי סריקה
של הערמונית גופה נעשה בחומר רדיואקטיבי חלש ( .)low levelהבדיקה מדגימה איזורים
שבהם הצטבר החומר הרדיואקטיבי הזה ,כי החומר מסתפח לנוגדנים חד-שבטיים ומזהה
את הנוגדן הספציפי לממברנת הערמונית .בצורה זו אפשר למצוא התפשטות תאים
מונוקלוניים מעבר לבלוטה ,לקשרי לימפה או איברים אחרים .כאשר בדיקות אחרות לא
מסוגלות לאתר התלקחות מחודשת של הסרטן.
דירוג על שם גליסון ( )GLISONמ :0-5שיטת דירוג זו היא הנפוצה ביותר .גליסון מתייחס
לרקמה לפי דמיונה לרקמה הבריאה ,בבדיקה מיקרוסקופית.
דרגה - 0הדומה ביותר לרקמת ערמונית רגילה.
דרגה – 5רקמה שאינה דומה כלל למקור הבלוטי.
ביניהם קיימת התפלגות של דיפרנציאציה טובה ,דיפרנציאציה בינונית ודיפרנציאציה גרועה.
דירוג החדירה וההתפשטות לאיברים בסביבה כמו שלפוחית השתן ,שלפוחיות הזרע ,קשת
הלימפה ובלוטות לימפה אזוריות .הסכנה להתפשטות וסקולרית ורידית בשל המערכת
שמתחילה בפלסוס הורידי סביב הערמונית ,מתנקזת למקלעת על שם בטסון ומשם לעמוד
השדרה ולעצמות .רק אחר כך יש סיכון להתפשטות לריאות ולכבד.
דירוג :T.N.M. – Stagingמבוסס על דרכי התפשטות.
TI1זה סרטן הערמונית שאינו ניתן למישוש ,שהתגלה באקראי ,בבדיקה מיקרוסקופית ברקמה
הכרותה בהגדלה שפירה או לאחר המוות .לא נמצאו ממצאים קליניים או רדיולוגיים חשודים.
337
לפעמים בבדיקה פתולוגית כללית במת ( .)PMלפעמים בביופסיה בתשובה היסטולוגית מתגלים
תאים ממאירים במוקדי סרטן מיקרוסקופיים .מצב זה מחייב מעקב.
T1זה סרטן שהתגלה רק בגלל PSAעם ביופסיה .הגידול לא נמוש בבדיקה ונתגלה בגלל תלונות
אחרות .זוהי שאת בדרגת ממאירות נמוכה ,שחייבת המשך בירור מקיף והתייחסות טיפולית.
אולי אפילו סיווג מחדש .שלב נוסף הוא כאשר נמצאת תמונה מיקרוסקופית של סרטן רב מוקדי
או דיפוזי ,המכילה איזורים של דרגת ממאירות גבוהה.
T2זה סרטן שנמוש בבדיקה רקטלית כהתקשות קשרית קשה ללא חדירה מחוץ לקופסית
ומוגבלת לגבולות הערמונית:
בשלב זה יש חלוקה נוספת – a.גידול נמוש בפחות מחצי אונה.
b.גידול נמוש ביותר מחצי אונה.
c.גידול נמוש בשתי אונות.
T3זה גידול הגורם להתקשות הבלוטה ,בחלקה או בשלמותה ,שהתפשט מקומית מחוץ לה ויש
חדירה דרך הקופסית .הגידול פלש לשומן שמחוץ לערמונית ולבלוטות הזרע ,ללא מעורבות
איברים אחרים .זו שאת בדרגת ממאירות בינונית עד גבוהה.
T4חלה התפשטות לאיברים נוספים ,אך עדיין סמוכים לאגן כמו שלפוחית ורקטום עם בלוטות
הלימפה .נמצאה צמיחת תאים לכיוון הטריגון וחסימת פיות השופכנים ,יחד איתם מופיעים
הידרואורטרים ,הידרונפרוזיס ,נזק לכליות וגרורות לימפטיות באגן .ישנן הוכחות להתפשטות
ורידית מרוחקת ולהופעה גרורות בעצמות האגן ,עמוד שדרה מותני וראשי עצמות הירכיים.
T5פיזור הגרורות הסרטניות לאיברים מרוחקים יותר ,בדרך הורידית והלימפתית או התפשטות
לעצמות ולריאות.
ישנה חלוקה נוספת 1 -N :אין בלוטות 0 ,יש בלוטות.
1 -Mאין גרורות 0 ,יש גרורות.
סימני המחלה :סרטן הערמונית מתגלה לרוב באקראיות ,על ידי עליית PSAאו בבדיקה
רקטלית שיגרתית תקופתית שנמצאו בה התקשויות או אי סדירות בבלוטה.
בשלב קליני מוקדם זה ,אין למשש גוש ,מפני שהוא היקפי ואין לראות סימפטומים משום שאינו
חוסם את המעברים ולא יפריע להשתנה .תהיינה בעיות קליניות כשהוא מתלווה להגדלה שפירה,
.BPHאם השאת התגלתה בבדיקה פתולוגית ללא ממצא חשוד ברקטום אין להתייחס בחומרה
לדרגת הממאירות .כאשר מופיעות גרורות מופיע כאב בעצמות ,שברים פתולוגיים ,ירידה
במשקל ,אנמיה בגלל פגיעה במח העצם ,אזותמיה (אורמיה) ,אי ספיקת כליות רטרוגרדית בגלל
338
חסימות בדרכי השתן ,חולשה כללית ,קוצר נשימה ,כבד מוגדל ,בצקות לימפתיות ותופעות
נוירולוגיות עם פארפלגיה בגלל הפגיעה בחוליות עמוד השדרה .יכולים להופיע זיהום ודימום .כל
אלה סיבוכים.
הטיפול – מחלוקת רבה בדרכי הטיפול ,מדגימה את חוסר ההצלחה בהשגת התוצאות
המיטביות.
מבדילים בין גידול ממוקם וניתוח שנעשה מתוך כוונה לרפא את המטופל וגידול ,שאינו ממוקם,
וניתוח שנעשה על מנת להקל בלבד .טיפולים נוספים יותאמו לפי החולים באופן ייחודי.
תוחלת החיים של החולים בשלב 0אינה שונה משאר בני גילם .רק אחד מעשרה עלול למות
מסרטן הערמונית תוך 8-01שנים ואין צורך להציע טיפול .יש לחכות ולנטר .לעקוב אחרי
התפתחות הגידול לפי הביולוגיה של גליסון ,2שהיא ביולוגיה בעלת פרוגנוזה טובה .אי התערבות
מתאימה לחולים בעלי תוחלת חיים קצרה ,למשל בן ,81אין צורך להציע לו טיפול כי ישנה
צמיחה איטית של הסרטן .במקרה זה הניתוח חמור ומסוכן יותר מחשש שכיחות מחלות קשות
נוספות המלוות את הגיל הקשיש .המצב מורכב במקרה של מטופלים שתוחלת החיים הצפויה
עולה על 01-05שנים ,אז כדאי להציע ניתוח רדיקאלי או טיפול קרינתי .ניתוח רדיקאלי גורם
לאי שליטה על מתן השתן ואין אונות .הניתוח מלווה בקרינה שגורמת לסיבוכים של דלקת
השלפוחית או הרקטום .לכן המצב מקשה על המטופלים לבחור ולהגיע לכלל החלטה .יש לזכור
שבכל זאת קיים סיכוי סביר שהטיפול הכירורגי או הקרינתי ימנעו לחלוטין את התקדמות
המחלה או את התמותה ממנה .למטופלים שנשארים ללא טיפול מומלץ מעקב מתמיד .לחולים
עם שאת ערמונית בשלב מתקדם יחסית ,רב מוקדית או בדרגת ממאירות בינונית וגבוהה ,יש
להציע כריתה רדיקאלית או טיפול קרינתי מסיבי .קיים יתרון ,לפי מחקרים ,לכריתה כירורגית
מבחינת ריפוי המחלה ותוחלת חיים טובה יותר.
ניתוח רדיקאלי ,הוא השיטה הבטוחה והיעילה ביותר המוצעת למטופלים .הניתוח כולל כריתת
הערמונית עם שולי ביטחון גדולים ועם כל קשריות הלימפה ,כלי הדם הסמוכים ,מקלעת
העצבים ובלוטות הזרע .הניתוח נחשב לנרחב ,מסובך וקשה מבחינה טכנית שצפויים לו סיבוכים
משמעותיים כמו איבוד שליטה על הסוגרים ,פגיעה בתיפקוד המיני (אימפוטנציה) ,נטייה
להתפתחות קרישים בדם ופגיעה בדימוי גוף .ההרדמה ממושכת ויש גם את סכנותיה.
קרטריונים המשפיעים על בחירת המטופלים לניתוח:
∆ הסכמת המטופלים לביצוע הניתוח לאחר שהוסברו להם ההצלחה ,הסיכונים והסיבוכים.
∆ אבחנה מדויקת של הסרטן תוך קביעת רמת התמיינות וחדירה ,עם סיכויים מספיקים לרפוי
על ידי ההתערבות הכירורגית ותוחלת חיים מעל 01שנים .כאשר אין התוויות נגד לניתוח בשל
מחלות קודמות ,המסכנות מערכות חיוניות ומפריעות להרדמה.
339
∆ תחום גיל כרונולוגי ,במחלות ממאירות אחרות יותר גמיש ,בניתוח ספציפי זה ישנה החמרה כי
הניתוח מאד רדיקאלי .מעל גיל 71לא מנתחים כי שומרים על גבול נוקשה של רמת סיכון.
הגישה הניתוחית מתחשבת בהתפלגות החולים שעומדים בפני הניתוח ,בהתפתחות הביולוגית
של הגידול ובשוני בדירוג ההיסטולוגי ,בגיל החולה ,במצבו הבריאותי ובשיוכו האתני .על בסיס
זה הכירורגיה כיום נעשתה מדויקת ,מוצלחת ובעלת תוצאות אנטומיות טובות .כריתה יסודית
של הערמונית מבוצעת במקרים שהסרטן מוגבל לבלוטה עצמה .הכריתה חייבת לכלול את כל
רקמת הערמונית ,תוך שליטה על דימום ורידי מהפלקסוס של סנטוריני והעצבוב האגני .הניתוח
כולל את הקופסית ובלוטות הזרע ולכן יש לעשות השקה של צוואר השלפוחית וגדם השופכה
המרוחקת שנשמר בצורה מקסימלית בצד השני .נעשה זיהוי זהיר של צרורות העצבים וכלי הדם
הבאים מהאגן לכיוון הגופים המחילתייים של הפין ושלמותם מבטיחה את שמירת מנגנון
הזיקפה .הניתוח מתבצע דרך הבטן התחתונה בגישה רטרופובית ,תוך הרחקת בלוטות לימפה
איזוריות לבדיקה מיידית של חתכים במיקרוסקופ .גילוי מוקד בודד של בלוטת לימפה נגועה
סימן שהגידול נמצא בדרגה אחרת והבדיקה תמיד דו-צדדית .ניתן לבצע את הניתוח בגישה דרך
הפרינאום ,אבל אז יש לבדוק את בלוטות הלימפה האלה ,בביופסיה מקדימה דרך לפרסקופ.
במקרים בהם נמצאה חריגה של הסרטן מוצע למטופלים טיפול משלים על ידי קרינה מקומית
וטיפול הורמונלי .כל מנותח נושא קטטר למשך שבועיים ונשאר במעקב .התמותה נדירה והיא
פחות מאחוז .דימום הוא הסיבוך השכיח וגם פגיעה ברקטום יכולה להתהוות .סיבוכים
מוקדמים יכולים להיות דלקת הורידים (תרומבופלביטיס) ותסחיף ריאתי ,דלף מההשקה וזיהום
הפצע .סיבוכים מאוחרים הם היצרות צוואר השלפוחית ,אי שליטה ופגיעה בזיקפה .במצב אי
שליטה כזה אפשר לטפל בהשתלת סוגר שתן מלאכותי או הזרקת קולגן לשופכה הממברנוטית,
אם אין פלישת הגידול למקום ואם המטופל היה פוטנטי מקודם .מעקב אחרי הניתוח נעשה על
ידי בדיקות עוקבות של רמת .PSAלעתים הגישה הניתוחית נחוצה להאטת התקדמות המחלה
או שיפור חיי המטופל ,אז עושים כריתת אשכים כטיפול הורמונלי או כריתת הבלוטה דרך
השופכה כדי לפנות מעבר לשתן .לעתים כריתה רדיקאלית נעשית לאחר כישלון הטיפול הקרינתי.
לטיפול קרינתי קיימים סיכויים טובים לריפוי .הקרינה הפנימית נוסתה כבר בתחילת המאה
הקודמת על ידי החדרת חומרים רדיואקטיביים לתוך כיס השתן .בשנת 0934הושגו תוצאות על
ידי טיפול במקורות קרינה חיצוניים .בשנת 0956החלו להשתמש במאיץ אלקטרונים קווי .ישנה
קרינה חיצונית ( )External Radiotheraphyשל פוטונים או אלקטרונים ,מארבעה כיוונים עם
מנת קרינה של 7,111ראד כל אחד .ארבעת השדות הם :שדה קדמי ,שדה אחורי ,שדה צדדי-
ימני ושדה צדדי -שמאלי .נעשה שימוש ב I125 -והחומר הוא אירידיום .מכשיר ההקרנה ממוקם
במרחק 81-011ס"מ מהחולה .קרינת הפוטונים הניתנת היא בין 4ל 25-מליון אלקטרו-וולט.
נזנח השימוש בקרינת קובלט ואין כוללים היום בשדה הקרינה את בלוטות הלימפה
הרטרופריטוניאליות .כדי לתת טיפול מדויק שדות הקרינה קשתיים ונעזרים בטומוגרפיה
341
ממוחשבת ( .)CTמקרינים 5ימים בשבוע 0-5 ,דקות ,במשך 7שבועות (סה"כ 35-42פעמים) תוך
שמירהעל רצף טיפולי .תופעות הלוואי מעטות .מאחר שהסיבוכים מופיעים בגלל ספיגת קרינה
על ידי האיברים בסביבה ,שלפוחית השתן או הרקטום ונזקים מקומיים ,בונים קרינה מתוכננת
תלת מימדית ( )Radiotheraphyלפי צורת הערמונית .עושים סימולציה של המקום ולסימון
מדויק משתמשים ב .CT -כך מקטינים את אזור ספיגת הקרינה ולא מסכנים את האיברים
האלה ,מונעים סיבוכים מבלי להפחית את תועלת ההקרנה .השימוש בקרינה מיננת פוגע בתאים
החולים והבריאים בזמן התחלקותם .התאים הבריאים מסוגלים להתאושש לאחר מנות הקרינה
המתוכננות ,אבל התאים החולים שהם הממאירים מושמדים .טיפול קרינתי חיצוני הוא טיפול
תלת ממדי ,כמוזכר ,שמתוכנן בעזרת מחשב ובעזרת CTומכוון למקד את שדות הקרינה במדויק
לערמונית ולשלפוחיות הזרע ,אלכסוניים וצדדיים.
יש טיפול בקרינה חיצונית )IMRT (High Resolution Intensity Modulated Radio Therapy
שנעשית בעוצמת רזולוציה גבוהה על ידי מאיץ קווי עם מערכת פנימית של דיסקיות בתנועה
מתמדת שמווסתת את מנות הקרינה .המכונה מכוונת לתת מנות אנרגיה גבוהות לתאים חולים
ונמוכות לתאים בריאים .זמן ההקרנה 21דקות .תופעות הלוואי הן עייפות ובעיות הפרשה (שתן
וצואה) .מופיעות תופעות בעור של חום ,שינוי צבע ,גרד ,יובש ,כוויות וכאבים .התופעות חולפות
בסוף הטיפול .משלבים בין קרינה חיצונית ופנימית.
הקרנה תוך רקמתית נעשית על ידי השתלת גרעיני חומר רדיואקטיבי בתוך הערמונית .גרעיני יוד
025שנשאר באופן קבוע ברקמה ,גרעינים של אירידיום 092שנשאר זמן קצוב או זהב
רדיואקטיבי .098החדרת החומר הרדיואקטיבי מבוצעת בצורה בטנית או בגישה פרינאלית ,תוך
מעקב על-קול דרך הרקטום ( .)TRUSתוספת לטיפולים הקרינתיים יש חימום הערמונית.
בשיטה זו מחממים את הערמונית ל 42-מעלות צלסיוס ,על ידי החדרת צינורות חלולים לתוכה
ובהם אלקטרודות חימום ,אלקטרודות אולטרה-סאונד עדינות או פרפוזית מים חמים .בחימום
חיצוני מרחוק משתמשים במכשיר המשדר גלים אלקטרומגנטיים קצרים 211-2מגה-הרץ או גלי
USמיוחדים .הטיפול נעשה בניטור מתמיד של החום על ידי מד חום.
הסיבוכים – תופעות הלוואי מופיעות במהלך השבוע הראשון לטיפול הקרינתי והן עייפות
וחולשה כללית ,כאב ראש ובחילה .התופעות חולפות תוך מספר ימים ללא טיפול תרופתי.
ההקרנה מהווה אמצעי טיפולי יעיל ומסוכן פחות לחולה הקשיש למרות הסיבוכים של דלקות
בדרכי העיכול התחתונות ובכיס השתן .תיתכנה תלונות על כאבי בטן תחתונה ,שלשול ,גירוי פי
הטבעת או חסימת מעיים .לפעמים הופעת סימפטומים במערכת השתן של דחיפות ,תכיפות
וצריבה ,נוקטוריה או אצירת שתן .לעתים קיימת פגיעה ברקמת העור באיזור .התלונות חולפות
כאמור ,לאחר הפסקת הטיפול הקרינתי .תופעות לוואי מאוחרות תהיינה אימפוטנציה ,נזק
לרקטום ,התנקבות של כיס השתן ובצקת ברגליים .מעקב נעשה על ידי רמת .PSAמציעים טיפול
340
קרינתי תומך למחלה מפושטת והוא נעשה לשם הקלת הכאב בשלד בגלל גרורות בעצמות .ידוע
שעמוד השדרה הוא האתר השכיח לפיזור גרורתי .הטיפול בקרינה ממוקמת הוא בטיפול חד
פעמי בודד או במנות יומיות ברמות נמוכות ובמשך שלושה שבועות .נעשית הקרנת חצי גוף או
הזרקה סיסטמית של חומרים רדיואקטיביים כמו Samariumו .Rhenium -לפעמים נותנים
הזרקת סטרונציום ,89שהוא האיזוטופ העיקרי הפולט חלקיקי ביתא ,ממנו נוצרים חלקיקי
איטריום והשפעתו טובה על הכאב .אפשר לתת את החומר גם בהזרקה לוריד ותופיע כמות קטנה
של רדיואקטיביות בשתן .בתקופה זו מומלץ להשתמש באסלה נפרדת ולהוריד את המים אחרי
הורדת המכסה .רמת הקרינה אינה מסכנת אנשים אחרים או ילדים .להקרנה השפעה טובה גם
על חסימת שופכנים או צוואר השלפוחית ומאפשרת שיחרור מקטטר.
קריטריונים לבחירת מטופלים לטיפול קרינתי:
∆ הוכחה היסטולוגית לנוכחות סרטן ,סוגו ומידת פיזורו.
∆ גידול מוגבל מקומית ,ללא פיזור גרורתי מפושט בגוף.
∆ תוחלת חיים שמצדיקה את המאמץ כי זמן הטיפול הוא חודשיים במשך יום-יום.
∆ כאשר לא נמצאת מחלה קודמת ,אחרת באיברים סמוכים.
∆ לפעמים בתור טיפול פאליאטיבי שנסבל היטב על ידי חולה קשיש.
קריותרפיה -טיפול מוכר וכבר לא ניסיוני שנקרא ,Cryotheraphyהקפאת הערמונית .טיפול
מקומי שבו מוחדרות מחטים מיוחדות או גלאים דרך הפרינאום ליצירת כדור קרח הכולל בתוכו
את רקמת המטרה והרס הרקמה הגידולית הזו בתוך קופסית הערמונית .ההנחייה היא בסונר
שבתוך הרקטום .פעולה זו מבוצעת בחדר ניתוח בהרדמה כללית או איזורית ונקראת "טיפול
בלוקים" בסרטן הערמונית .הנחיית המתמרים שומרת שקצות המתמרים ישיגו עמדות הקפאה
נכונות והטמפרטורה הנוצרת היא -091מעלות צלסיוס .השמדת התאים היא במגע ישיר .הקור
ממית את תאי הגידול על ידי יצירת כווית קור .פעולה זו נוסתה לראשונה ב 0850-עם קרח ומלח.
בשנות ה 61-טופלה הרקמה בגלאי חלול דרכו הוזרק חנקן נוזלי ,אבל בגלל תופעות הלוואי
הקשות והסיבוכים הופסקו טיפולים כאלה .הטיפול התחדש כטיפול פאליאטיבי בגרורות בכבד
שאינן ניתנות לכריתה .הטיפול בסרטן הערמונית השתפר כשנוצרה גישה דרך הפרינאום עם
מעקב TRUSוחימום נגדי בו זמנית של השופכה ,כך נמנע נזק לאיברים סמוכים .במהלך הטיפול
מחדירים מחטים דקות דרך העור באיזור הפרינאום בהן מוזרם גז ארגון בלחץ גבוה ויוצר כדורי
קרח שקיימת אפשרות שליטה בהם .הקירור בטמפרטורה נשלטת לכל כדור קרח בנפרד.
הטיפול הקריותרפי פועל במספר מנגנונים :נזק היפותרמי לתאים ,מאיט את התהליכים
המטבוליים והמחמצנים שבהם ופוגע בתפקודם עד מוות על ידי שינוי המיבנים האנטומיים.
ההשפעה האוסמוטית נוצרת על ידי יצירת גבישי קרח במרווח הבינתאי ומניעת מים זמינים
342
מהתאים הכלואים בהם והתיבשותם .הגדלת הלחץ האוסמוטי הבינתאי מוציאה את שארית
המים מהתאים ומביאה להצטמקותם ,תוך יצירת הפרעות חשמליות בקרומי התאים .הקרח
מחוץ לתאים נוצר לראשונה ,אחר כך ישנה ירידה נוספת של הטמפרטורה שגורמת להתגבשות
קרח בתוך התאים והתפרקותם .בשלב ההפשרה מתאחדים הגושים הקטנים לכלל גבישים
גדולים וקורעים את התאים הלכודים ביניהם .כווית הקור מפסיקה את זרימת הדם ,החמצון
וההזנה ואז החימום מחדש אינו משנה את הפגיעה באנדותל ,את הבצקת ואת חשיפת הקולגן
הרקמתי ונוצרים קרישים ופקקת (תרומבוזיס) מקומית .ההקפאה העמוקה מבטיחה את מות
התאים הסרטניים וכן הטיפול הנמשך בהפסקות עם סבבים .כדי למנוע היווצרות כדור קרח גדול
מדי משתמשים בסבב טיפולי ,כך שבין הקפאה ראשונה לשניה ישנה הפשרה איטית הממצה את
תהליכי הנזק עד להפשרה מלאה לטמפרטורה חיובית .הקפאה ראשונה היא ב -51 -מעלות
צלסיוס והקפאה שניה אינה עמוקה כל כך ומספיק -21מעלות צלסיוס .קצב ההקפאה משתנה
בכל גלאי והוא מירבי בקצהו ומתפזר בסביבה הקרובה כל גלאי נותן הערכה של נפח הרקמה
ויוצר דגם מתמטימיוחד לו .המסקנה היא שיש להשתמש בגלאים אחדים.
מיד בתחילת הפעולה מוכנס קטטר לשלפוחית בצורה על חיקית (סופרה פוביק) והוא נשאר סגור.
כך השתן שאינו יוצא ,מצטבר בשלפוחית ומגן על רירית כיס השתן מגוש הקרח ,כי הוא חם
כחום הגוף .באותו זמן ובמשך מהלך ההתערבות גם דרך הקטטר בשלפוחית מזרימים נוזל חם
עד 41מעלות צלסיוס .במעקב TRUSמוחדרים 5-7גלאים לקופסית הערמונית .הקרח מחזיר
את מרבית גלי העל-שמע ומגדיר את גבולות האיזור הקפוא .הגלאים מופעלים ליצור שדה קרח
אחיד .הפעולה נמשכת עד שמגיעים לאיברים סמוכים .כדי להשמיד את התאים הממאירים
בשלמותם מקיפים את איזור הגידול על ידי שטח בריא לשם בטחון .כוללים את קצות שלפוחיות
הזרע ,דופן הרקטום עד לשכבה השרירית ואת הפלקסוס העצבי-וסקולרי בצדדים .קצב הקירור
האיטי עוזר לשליטה מלאה ,הוא פחות קטלני ,ומונע את הצורך בהפסקות בזמן הפעולה .לאחר
ההקפאה נותנים לרקמה להפשיר באופן עצמוני ורק אז עושים הקפאה שניה .בערמוניות גדולות
קשה להבטיח טיפול מושלם ,לכן עושים הכנה מקדימה על ידי דיכוי הורמונלי לגידול .יש טוענים
שהדיכוי האנדרוגני גורם לשיגשוג השומן ברקמה ,והוא מצידו מבודד תרמי המונע את הקפאת
הרקטום .הזרמת החנקן הנוזלי הוחלפה בגזים אציליים בלחץ גבוה ולכן צינורות הגלאים הצרים
מאפשרים שינויים מהירים יותר בטמפרטורה .ההתערבות כולה נמשכת כשעתיים והמטופלים
משתחררים למחרת .הם נשארים עם קטטר על-חייקי למשך שבועיים .הסמנים להצלחת הטיפול
הם ירידה ברמת ,PSAתשובת ביופסיה או .MRIסיבוכי הפעולה נובעים מפגיעה תרמית ישירה
ברקמות חיוניות שלא בכוונה ואינם שכיחים .אין דימום בגלל סתימת כלי הדם ואין נזק
לשלפוחית בגלל החימום .את היווצרות פיסטולה לרקטום אפשר למנוע על ידי הקפאה בקצב
איטי .הקפאת הפלקסוס העצבי-וסקולרי מונעת התפשטות הגידול דרך כלי הדם .תמיד קיימת
תופעת אין אונות בגלל הסרת הערמונית ונדיר חוסר שליטה במתן השתן .לפני הטיפול נותנים
למטופלים אנטיביוטיקה ועושים חוקן ניקוי ,לאפשר עבודה למתמר.
343
ברכיותרפיה ,היא טיפול בקרינה פנימית מייננת .הטיפול הוא בהחדרת חומרים רדיואקטיביים
לדם ,בעיקר יוד או פלדיום .מצליחים לתת רמות קרינה של 02,111-06,111ראד ,בלי סיבוכים
כמעט .ההשתלה לערמונית של 81עד 011גרגירי יוד 025רדיואקטיביים נעשית תחת בקרה של
.USהפעולה משולבת לעתים עם קרינה חיצונית .ההחדרה נעשית ישירות לערמונית דרך חיץ
הנקבים (פרינאום) ,תוך בקרה בעל-שמע דרך הרקטום ( .)TRUSלמחלה מוקדית ההקרנה
מוקדית ,ניתנת במינון גבוה יותר מאשר בכל צורת טיפול אחרת .היא גורמת להרס הגידול
בתחומי הבלוטה .תמיד קיימת הקפדה על שמירת הרקמות הבריאות והאיברים הסמוכים מפני
הקרינה .הטיפול קצר ,נמשך כשעה-שעתיים בלבד והוא ניתן במסגרת אמבולטורית .הפעולה היא
חד פעמית ונעשית בהרדמה איזורית .הטיפול מתאים רק לחולים כאלה שהסרטן נשאר מוגבל
בתוך קופסית הערמונית .קיים איסור על מגע הדוק ,אחרי ההשתלה ,עם נשים הרות וילדים עד
גיל חודשיים .להקפיד לסנן את השתן כדי לאסוף את הגרגירים הרדיואקטיביים המזהמים
בקרינה ולא לקיים יחסי מין ללא קונדום ,במשך שבועיים .התווית נגד יש למטופלים עם
ערמונית גדולה מדי בגלל הקושי בהשתלת הגרגירים בצורה בטוחה .אין לטפל בחולים שעברו
כבר ניתוח להגדלת הערמונית בגלל סיכון מוגבר או מטופלים עם הפרעות השתנה קשות ,כי קשה
יהיה להוציא את הגרגרים הרדיואקטיביים .תופעות הלוואי הן כאב ונפיחות באיזור ההחדרה
וגם כאבים בהשתנה ,ביחסי מין והמטוריה בשתן .יכולות להופיע הפרעות בזרימת השתן בגלל
בצקת ודלקת מקומית באברים סמוכים ,ברקטום ,במעיים התחתונים ובכיס השתן .לפעמים
מוצאים אצירת שתן עד צורך בהחדרת קטטר .אפשר להשתמש בטיפול תרופתי של חוסמי
אלפא ,סדורל ואנטי כולינרגיים.
ישנה התפלגות לטיפולים לפי גודל הגידול :גודל קטן -T1-2 -גליסון עד T6ו PSA-קטן מ,01-
גודל ביניים – גליסון T 8-6ו PSA-גדול מ 01-וגודל גדול T3 Bעם גליסון PSA ,01-8גדול מ21-
ומטסטזות .הטיפול הכי אפקטיבי בא לידי ביטוי בגודל הביניים .במתן הקרנה חיצונית
וברכיותרפיה ,יש פחות תופעות לוואי ויותר ריפוי .יוצרים שתי זוויות קרינה מצטברות ,שפוגשות
אחת את השניה במרכז הערמונית ולא פוגעות באברים בסביבה ,תוך בקרה תלת ממדית ,עם
הזרקה בברכיותרפיה של גרגירי הקרינה המקומית .האופציה טובה יותר בשילובים ובהוספת
הורמונים לחצי שנה או כימותרפיה .הפגיעה באורח החיים של המטופל היא מינימלית .הבדיקה
מוכיחה שערכי PSAיירדו ויחול שיפור בשאלונים של IPSSשיחזרו לערכים המקוריים.
טיפול הורמונלי – אנדוקריני ,מיוחד וממוקד:
הטיפול ההורמונלי נחשב טיפול פליאטיבי למטופלים עם מחלה מפושטת ,למרות כל הידוע לנו
על השפעת הטיפול בהורמונים על בלימת האנדרוגנים .הבעייה הניצבת בפני המטפלים היא האם
להתחיל בטיפול בעת גילוי המחלה הגרורתית או להמתין עד להופעת הסימנים הקליניים .לאחר
מתן הטיפול בהורמונים רוב המטופלים מראים שיפור משמעותי בתלונותיהם האובייקטיביות
והסובייקטיביות :צמצום נפח הגידול ,ירידה ברמות ה PSA-והפוספטאזה החומצית ,הקלה
344
בהפרעות החסימתיות בזמן הטלת השתן ,הקלה בכאבי השלד ,שיפור התאבון וההרגשה
הכללית .לכן יש שיקול שעדיף לתת טיפול מוקדם שדוחה הופעת תסמינים ומשפר איכות חיים.
ההפרעה הבולטת היא שהתחום האנדוקריני נפגע ומופיעים חסרונות בפעילות המינית במיוחד כי
נצפו אין אונות ,גלי חום והפרעות נפשיות.
גידול בערמונית יכול להיות מורכב מסוגי תאים השונים בתלותם באנדרוגן .חלק מהתאים
זקוקים לרמות פיזיולוגיות של אנדרוגנים לתחזוקם ,אחרים מתפתחים היטב בהעדר אנדרוגנים.
גידולים סרטניים הבנויים מתאים בעלי תלות באנדרוגנים מגיבים היטב לטיפול בהורמונים,
בעוד שגידולים המורכבים במידה רבה מתאים שאינם תלויים באנדרוגנים ,אינם מגיבים טוב
לטיפול כזה .הרעיון הוא שרק חסימה של כל מקורות ההורמונים האנדרוגנים בגוף וחיסולם
תשפר את הפרוגנוזה של מטופלים עם גידול בערמונית ואולי תעצור את הנטיה להתפתחות
הסרטן .ידוע שהתפתחותם של גידולים מסוימים מושפעת ממאזן הורמונלי בגוף ונקראת "תלות
הורמונלית" .הוכח שסרטן הערמונית אכן מתפתח מלכתחילה על בסיס הורמונים זכריים,
אנדרוגניים ,בעיקר טסטוסטרון .הציר ההורמונלי דרכו מגיעים האנדרוגנים לפרוסטטה מתחיל
בהיפותלמוס ,שמפריש LHו RH -ומשפיע על ההיפופיזה .מתוכם הלוטינזינג הורמון ( )LHפועל
כמגרה של תאי ליידינג באשכים ועוזר בהפיכת הדהידרוטסטוסטרון לטסטוסטרון פעיל ,על ידי
חיזור האנזים 5אלפא רדוקטאז .הרעיון הטיפולי הוא לעכב את הפעולה ולהפחית את רמת
הטסטוסטרון ,על ידי טיפול בפרוקור ,אסטרוגנים או דרך בלוטות האדרנל .הרעיון הבסיסי
שפותח בסוף שנות ה 31-וזיכה את החוקרים ( )Huggins & Hodge,1941בפרס נובל ,מטפל
בקשר ההורמונלי בין הבלוטה לסרטן הערמונית .לכן אחת הגישות התרופתיות היא דיכוי יצירת
האנדרוגנים או ניטרול פעולתם .הגישה הכירורגית להפחית את רמת הטסטוסטרון היא על ידי
סירוס ,כלומר כריתת האשכים .צורת פעולה זו מקטינה ב 91%-את רמתו של ההורמון ומביאה
לשיפור קליני במיוחד במטופלים זקנים .ניתוח של האדרנלים וההיפופיזה לא נשאו תוצאות
טובות ומשמעותיות ורק גרמו סבל מיותר .הסירוס הכירורגי מנע את תופעות הלוואי של הסירוס
התרופתי שגרם לסיבוכים קרדיו-וסקולריים ולהיווצרות תרומבו-אמבוליות שמערערים במיוחד
את הקשישים .הניתוח הקל על אנשים העלולים לשכוח לקחת את תרופותיהם ותגובתם הנפשית
לאובדן סימני הגבריות אינה קשה כמו לצעירים.
היום מעדיפים סירוס תרופתי כזה המונע מהאשכים לייצר טסטוסטרון .במנגנון היזון חוזר
(פידבק) ,השתמשו באגוניסטים דקפפטיל ,זולדקס ,סופרפקט ולופרון ליצירת הפרשה גדולה מאד
של הורמונים כאלה שתדכא את יצירת ההורמונים די-אתיל-סטילבסטרול ,אסטרוגן סינטטי לא
סטרואידי או ) LHRH (Luteinizing hormone releasing hormoneשהם ספציפיים ומגרים
את ההיפותלמוס .כך נגרמת עליה גדולה בהורמון הטסטוסטרון ואחר כך ירידה פרדוקסלית
באפיניות של הקולטנים בהיפופיזה .יוצרו כ 2111-סוגים שונים של חומר שהמייחד אותו הוא
שיחלוף חומצת האמינו גליצין בעמדות 6ו 01-והם יעילים במידה שווה .הטיפול מביא לשיפור
345
בסימנים של כאב והפרעות במערכת השתן .בנוסף נסיגת המחלה נראית במיפוי עצמות ובבדיקת
דם נמצאת ירידה ברמת ה.PSA-
השפעה נפשית שלילית יש לטיפול כי המטופלים אינם רוצים לעבור עיקור או תופעות לוואי
בתגובה לאסטרוגנים במערכת הקרדיווסקולריות ,אין אונות ,התפתחות שדיים גדולים ,גלי חום
והזעות בדומה לתקופת הבלות .בכל אלטרנטיבה גם כריתת אשכים היא התערבות עם נזק נפשי
והיא בלתי הפיכה.
טיפולים נפרדים (מונותרפיה) הם כריתת אשכים דו-צדדית ,אגוניסטים של ,LHRHטיפול
באסטרוגן ,אנטי אנדרוגנים טהורים מסוג ציפרוטירון אצטאט ,מעכבי 5אלפא רדוקטאז ,עיכוב
הביוסינטזה של הסטרואידים וטיפול בפרוגסטרון .טיפולים משולבים הם כריתת אשכים דו-
צדדית ביחד עם מתן אנטי אנדרוגנים או אגוניסטים של LHRHעם אנטי אנדרוגנים .הLHRH-
הוא דקהפפטיד בעל שפע של נגזרות שסונטזו מאז נתגלה .השלב הבא בדמויי הורמונים היתה
יצירת תרופות מלאכותיות המחקות את הפעולה האנטי אנדרוגנית ,בעלות פירוק ביולוגי איטי
ולא מסרסות ,עם פחות תופעות לוואי לבביות .לאנטי אנדרוגנים יש קבוצות של חומרים טהורים
שהם יולקסין וקזודקס ,וחומרים לא טהורים שהם סטרואידים ואנדרוקור .החומרים חוסמים
את הקשר בין ההיפופיזה לאברי המטרה ומקטינים את הפרשת .LHלטיפול האנדרוגני שני
יתרונות הוא עובד על הציר של ההיפופיזה והאדרנל ולא גורם להצפה של הטסטוסטרון ,כמו
סירוס תרופתי ומשאיר טסטוסטרון גבוה מספיק כדי שיישמר ליבידו ותיפקוד מיני .מחשש
שהורדת הטסטוסטרון תיצור סינדרום מטבולי עם עליית הגלוקוז ושינוי הפרופיל שומני ,נותנים
אנטי אנדרוגן פריפרי ,נונסטרואידאל אנדרוגן .הטיפול יכול לגרום גלי חום ואין אונות ,אנמיה,
גידול מסת השריר ,ירידה בזיכרון ,דיכאון ,אוסטיאופורוזיס ופגיעה קרדיווסקולרית .לפעמים
תאי סרטן הערמונית הופכים ללא רגישים לטיפול ונוצר רעב לטסטוסטרון ,לכן מטפלים
בתרופות לסרוגין עם הפסקות בין מתן למתן .יש איכות טובה בשילוב אסטרוגן ,סטרואידים
וגלוקוקורטיקוסטרואידים .נמצא שפעולתם העיקרית של האסטרוגנים היא עכוב יצירת LHRH
על ידי משוב שלילי ,הפרשת ה LH-מופחתת וריכוז הטסטוסטרון יורד עד לרמת סירוס.
האסטרוגן מנטרל את רמת הטסטוסטרון החופשי על ידי השפעה ישירה על תאי ליידיג ,כמו כן
קיימת השפעה אנטי מיטוטית המפחיתה באופן דרמטי את ייצור הדנ"א בתאי גידול בערמונית
בתופעה המכונה אפקט טוקסי .מתן אסטרוגן בבליעה משפיע על ייצור חלבוני הכבד ,רמת גורמי
הקרישה עולה ואנטי תרומבין 3יורד .לכן הצוות מתמודדים עם הסיבוכים הרבים לפי הצורך.
סיבוכים במערכת הלב וכלי דם הם אוטם שריר הלב ,אי ספיקת לב ,תעוקת לב חמורה שאינה
מגיבה לטיפול תרופתי ,צליעה לסרוגין ,פקקת בכלי הדם המוליכים דם למוח ,פקקת ורידים
עמוקה של הגפיים התחתונות ותסחיפים ריאתיים.
346
בעיות שמתעוררות בטיפול הן האם להגיע לטיפול טוטלי ,האם ליצור סירוס ,האם להוסיף
לסירוס גם אנטי אנדרוגנים ,לנקוט חסימה מלאה או חלקית ,מתי להתחיל בטיפול ההורמונלי
מיד או לאחר הופעת סימפטומים ,האם לטפל בכל דרך באופן יחידני או לעשות שילובים ולכמה
זמן להמשיך בטיפולים ביחד .הטיפול ההורמונלי משפר את איכות החיים ,אך לא משפיע
משמעותית על ההישרדות מהמחלה והוא צריך להיות מלווה בטיפול סימפטומטי.
הטיפול באסטרוגן משתמש בדיאתילסטילבסטרול ( Diethylstilbestrolשהוא )DESשמפחית
סימפטומים של סרטן הערמונית כי הוא מקטין את גודל הבלוטה ,מפחית כאב של בלוטות
לימפה עם גרורות ונותן תחושה כללית טובה יותר .נותן פחות תופעות של תרומבו-אמבוליות,
ללא סימפטומים של תסחיף ריאתי ,אוטם שריר הלב ושבץ מוחי .יחד עם זאת ובעיקר ישנה
הפחתה בסימנים המשניים כמו הגדלת השדיים (גניקומסטיה) ואי יצירת זרע .הטיפול המקובל
הוא בצירופים עם קרינה או ניתוח רדיקאלי.
במחקרים חדשים מנסים למצוא דרכים נוספות לטיפול .היום יודעים שברקמה של ערמונית
שפירה ישנו גן המכונה ,pp 32המסוגל להביא לדיכוי תאי גידול של סרטן הערמונית .בתאי
הגידול מופיעים שני גנים דומים pp32rlו pp32r2 -והם המזרזים את גדילת תאי הסרטן .הגן
המדובר pp32נמצא במצב "כבוי" בתאי הגידול .לכן לימוד הדרך בה "כבה" הגן pp32עשוי
ללמד גם על הדרך להפעלתו מחדש .כמו כן ידוע שתאי הגידול דורשים אנדרוגנים לצורך גידולם
ומאחר וחלק מן הגידולים יכול לצמוח ללא אותם אנדרוגנים צריך למצוא פתרון אחר .אחרי
סירוס כימי או כירורגי נמצאו בגידולים האלה קולטנים מסוג HER-2/neuעל תאי הגידול.
חסימת הקולטנים בגידולים באמצאות נוגדנים חד שבטיים עשויה להביא לצמצום ממדיהם.
קיים טיפול הורמונלי חדש "ציפרותרון אצטאט" ,שהוא פרוגסטרון סינטטי ,הפועל כזרז בתאי
המטרה באמצעות חסימת פעילות הורמון הטסטוסטרון .בניגוד לאסטרוגן שמעודד את חלוקת
התאים הסרטניים ומעורר בעיות בכלי דם בכל מקרה ,הפרוגסטרון הסינטטי המופיע בשם
סופרפקט דפו ,וניתן אחת לשלושה חודשים יש לו פחות תופעות לוואי .גישה טיפולית עדינה זו,
מורידה את רמת הטסטוסטרון במהירות ולאורך זמן ,עם תוצאות אובייקטיביות טובות .אפשר
לתת את הטיפול באופן סיסטמטי וגם מקומי והוא מאריך את החיים ומשפר את איכותם .עדיין
קיימות תופעות "בלות" כמו אודם בפנים וירידה בפעילות המינית ,בגלל פעילות היפותלמית.
שילוב השפעת הטיפולים התרופתי והקרינתי ביחד עשוי להאריך את ההישרדות ולמנוע את
תופעות הלוואי הקשות.
הטיפול הכימי הציטוטוקסי שפועל ישירות על הגידול מאכזב והגידול נחשב עמיד לכימותרפיה.
אם כי הורמון מקו המלחמה השני ,שהוא יותר כימותרפיה ,הוא קטוקונאזול Ketonazole
) (HDKבמינון גבוה שמפחית את הורמון הטסטוסטרון באשכים ובבלוטות האנדוקריניות.
נקרא גם ציטוכרום 450Pוהוא זרז אנזימטי שפועל אפקטיבית על תאי הסרטן ומביא למותם
347
( .)Lam 2004קיימת אי אחידות בהגדרת התגובות לטיפול הציטוטוקסי .הגדרות אובייקטיביות
שנחשבות הן גודל הבלוטה בבדיקה רקטלית ,גודל הבצקות ברגליים כביטוי ללימפאדנופתיה
באגן ושינוי בגודל הגרורות הגרמיות .הגדרות סובייקטיביות הן הערכת הכאב ,הפחתה בצריכת
תרופות נוגדות כאב ,שינויים במשקל והערכת איכות החיים לפי מילוי השאלונים האורולוגיים.
הגדרות מעבדתיות הן רמת פוספטזה חומצית ,פוספטזה בסיסית ו .PSA-לכן אין פרוטוקול
סטנדרטי שלפיו ישפט השימוש בחומרים הכימותרפיים האלהCis-Platinum, Fluorouracil, :
Doxorubicin, Cyclophosphamide, Mitoxantrone, Docetaxel, Taxoterובשל כך הם לא
הוכיחו עצמם כיעילים .בעייה נוספת היא אוכלוסיית המטופלים שהינם זקנים ,בעלי מגוון
מחלות אחרות הנלוות לגילם .חולים אלה סובלים ממחלות לב ,כלי דם ומחלות כרוניות של
הריאות ,הכבד והכליות .משום כך הם מקבלים טיפול תרופתי נרחב ותרופות בעלות השלכות
מטבוליות ,רעילות שיוצרות תופעות לוואי קשות יחד עם הטיפול הכימי .החומרים גורמים
לאוסטיאופורוזיס עם כאבים בעצמות ושברים פתולוגיים ,גרורות של אוסטיאובלסטים והגברת
השפעת הציטוקינים .למרות הכל יש לראות את סרטן הערמונית כגידול עמיד לכימותרפיה.
אולם יש מספר חומרים מבטיחים כמו וינבלסטין ואסטראמוסטין שישמשו למחקר עתידי.
הטיפול בחומרים ציטוטוקסיים גם לא הראה שיפור במחלת חיות מעבדה .בשנה האחרונה
נבדקת השפעת תכשירים אימונולוגיים בסרטן ומוקדם להסיק מסקנות לגבי הטיפול וגם לא
הושגו תוצאות של ממש .אנליזה וביולוגיה מולקולרית צופים לנו הבנה טובה יותר בהתנהגות
המחלה ושיפור בתוצאות בעתיד.
ניסויים בכימיקלים הנמצאים במריחואנה נמצאו כמסייעים בעצירת התפתחות הסרטן על ידי
בלימת חלוקת התאים הסרטניים .במחקר של אוניברסיטת "אלקלה" ( )Alkalaבמדריד נבדקו
כימיקלים שנקראים קנבונואידים ( )Cannabonoidsשחסמו את קולטני הגידול הפרוסטטי ומנעו
את חלוקתם ,באופן תחרותי .אין קשר ישיר לצמח הקנאביס.
מניעה -ישנה השפעה שעדיין נבדקת של הרגלי החיים שמחמירים את הסיכון ללקות בסרטן
הערמונית .בחברה המערבית קיימת עלייה בתוחלת החיים והתבגרות האוכלוסיה ,לכן ישנה
עלייה בחשיפה לגורמי סיכון המתלווים לסיום המחזור המיני .החברה צורכת תזונה עתירת
קלוריות ודלת ירקות ,מבצעת פעילות גופנית ירודה ועבודה משרדית מרובה ,קיימת יותר חשיפה
לזיהום אוויר ,עישון פעיל ופסיבי.
ההסתברות שגבר מעל גיל 51יפתח סרטן הערמונית גדולה ( ,)42%אולם מחלה זו אין לה
הסתברות קלינית סופנית לחולים והסיכון שתגרום למותם הינו נמוך .קיים הבדל בין שכיחות
המחלה מבחינה היסטולוגית ובין המחלה הקלינית .המאפיינים הפתולוגיים של הסרטן שהינם
בעלי משמעות מבחינת פרוגנוזתית הם נפח הגידול בבלוטה ,דרגת ההתמיינות ( )gradeומידת
ההתפשטות שלו ( .)stageהרבה גידולים מתגלים באקראי ,בנתיחה שלאחר המוות או כתוצאה
348
מטיפול אחר .מחקרים הוכיחו התקדמות איטית של המחלה וקיימת אי ודאות בקשר ליעילות
הטיפולים .יחד עם זאת הוכח שהמחלה קטלנית ויש למצוא מדדים ברורים לנבא מי יפתח מחלה
גרורתית .מניחים כי נפח הגידול משקף הכי טוב את הפרוגנוזה .תמיד איתור מוקדם של סרטן
הערמונית לפי רמות PSAובדיקה רקטלית הוא אקטואלי והינו בעל חשיבות רבה לטיפול
אפקטיבי ונותן מקום לתקווה לריפוי מלא.
לפני בחירת הטיפול המתאים יש לשקול את הצורך במיידיות .בדיקות חוזרות יקבעו את בחירת
זמן תחילת הטיפול הנכון .טיפול דחוי אינו מתאים לכל מטופל .תחילה יש לסווג את החולים לפי
דרגת סיכון .ההתאמה היא פרטנית לאפשרויות המתאימות עם הריפוי הטוב ביותר לנוכח
תופעות הלוואי והסיבוכים .לאנשים בגיל מתקדם יש להציע טיפול פחות אינטנסיבי.
נבדק השיפור באיכות חיי החולים כולל שמירה על בריאות העצם אצלם ,במספר קבוצות חולים
כאשר הקבוצות הן כאלה המקבלים טיפול הורמונלי בשל היותם חולים עם גרורות ,חולים לפני
הקרנה ,חולים לאחר כישלון טיפולי קודם ומבוגרים שאינם מתאימים לטיפולים רדיקליים.
חולים שמקבלים טיפול של זריקות הורמונליות ארוכות טווח ,מאחד ועד שלושה חודשים,
כדורים (אנטיאנדרוגנים) או שילוב של השניים .ידוע שהטיפול הזה גורם לירידה בצפיפות העצם
ולבריחת סידן מן העצמות (אוסטיאופורוזיס) .תופעות אלה אינן מורגשות בשלב הראשון ,אבל
קיימת פגיעה משמעותית בחוזק העצם בכ 71% -של המקרים ,עד להופעת שברים פתולוגיים.
קבוצה אחרת שנכנסה למחקר מאחר שהיא נמצאת בסיכון הם מטופלים עם התפשטות גרורות
לעצמות ,ללא קשר לסוג הטיפול שהם מקבלים .הפגיעה בעמוד השדרה מחייבת טיפול קרינתי
מקומי לאיזורים הנפגעים או מתן כימותרפיה מכוונת לאותם איזורים .לכולם ניתנה לשם מניעת
התופעה ואף כתרומה לעליה בצפיפות העצם ,אחת מן התרופות מקבוצת הביפוספונטים.
התרופה בשימוש מקובל היא זומרה Zomeraשהיא חומצה זולדרונית .מתן מבוקר של התרופות
הביפוספונטיות מעכב את היצמדות תאי הסרטן לרקמת העצם ופרוקה על ידם .המחקרים הראו
כי קבלת התרופות ממשפחת הביפוספונטים באופן סדיר הפחיתה את שיעור השברים בעצמות
בשליש יחסית למטופלים שלא קיבלו טיפול תרופתי דומה .התרופות ממשפחה זו תורמות גם
להפחתת עוצמת כאבי העצמות ושיפור באיכות החיים.
אחד המרכיבים החשובים בחיינו הוא בריאותנו המינית .אירגון הבריאות העולמי ()WHO
הכריז על עובדת הבריאות המינית כצורך יסוד של האוכלוסיה ( )0975וכחלק מבריאותה
הנפשית .הגדרה זו מתמודדת עם השלכות חברתיות ,תרבותיות ,נפשיות ודתיות של הפרטים
באוכלוסיה .הפרעות פיזיות על רקע ביולוגי ,חברתי ונפשי יוצרות חרדה ופגיעה בדימוי העצמי.
מחלות הקשורות למערכת המין יש להן השפעה על התפקוד המיני ועל איכות החיים .כל
התערבות במערכת המין ובמיוחד כריתת הערמונית ,מצמצמת את התעניינות המטופלים ביחסי
מין .אובדן החשק המיני מביא לירידה בזיקפה גם אם אינה תוצאה משינוי פיזי בניתוח ,ביותר
ממחצית המנותחים .השינויים נמדדים בזיקפה לילית ,בהתעניינות במין (ליבידו) ,קיום אורגזמה
349
ושפיכה .מטופלים שחוו ניתוח כריתת הערמונית ואינם מתפקדים באופן מיני ,מתקשים לשוחח
על הנושא עם בת זוגם בגלל הפחד מדחייה ואינם מעלים בעיות כאלה בפני הרופא שלהם או צוות
רפואי אחר .בשבועות השיקום הם מתלוננים בעיקר על עייפות ולא על ירידה בזיקפה ובליבידו
האמורים להיות זמניים ולנבוע מחרדה ולא מהטיפול .אפשר להציע טיפול תרופתי ,ניתוח
להשתלת פרוטזה או אביזר של יניקה בלחץ שלילי ,אבל אפשר להציע שחרור מלחץ נפשי .מתן
תמיכה ויעוץ למטופלים ובני זוגם ,מתן אפשרות לשיחה אינטימית בפרטיות ומתן ליגיטימציה
לדון בשינוי שבחיים יתרומו לביטחון העצמי ,לקבלת השינוי ואולי להשבת הליבידו .להסביר
שהעייפות שאחרי ניתוח אמורה לחלוף ועם שיבה לפעילויות חיים רגילות ושמחת חיים סביר
שתשוב גם התשוקה המינית האבודה .להבהיר שיחסי מין הם גם יחסי אהבה ,אמון ,ניסיון
וחיים משותפים עם בת הזוג מוכרת שיכולה לעזור להתגבר על כל מעצור .מטופלים שסובלים
מבעייה פיזית אמיתית יופנו למטפל סקסולוג.
כדי לטפל בבעיות זיקפה ישנן טבליות להגדלת אספקת הדם לפין והגבלת יציאתו ממנו ,תרופות
כמו ויאגרה ,Sildenafil -סיאליס – Tadalafilאו לויטרה .Vardenafil -טיפול אחר הוא
החדרת נר רפואי ,דיסקית קטנה Muse -שמכילה חומר שנקרא ,Alprostadilנמסה ויוצרת
זיקפה תוך כמה דקות .ניתן להזריק תרופות ישירות לפין כמו Alprostadilאו Papaverineעל
ידי מחט דקה וליצור זיקפה מיידית (לדעת שההזרקה כרוכה לעתים בכאב ולפעמים זיקפה
ממושכת מדי) .אפשר להשתמש במשאבת ואקום ,שהיא מתקן חלול בצורת צינור ,שלתוכו
מכניסים את הפין ושואבים דם אליו באמצעות ידית שיוצרת ואקום .הדם נכלא בפין על ידי
טבעת גומי שמהדקים בבסיס הפין ונוצרת זיקפה.
רוב הגברים מוצאים לעצמם את הטיפול הטוב ביותר והנוח להם .לאנשים שונים יתאימו
טיפולים שונים .ייעוץ מתאים יעזור להם לעבור את השלב הזה .שחרור מוקדם הביתה משפר את
ההתמודדות של בני הזוג ולכן נותנים למטופלים כלים להבנת הטיפול העצמי הנכון .לתת הדרכה
ושליטה בטיפול במערכת השתן ,בפינוי הפרשות ,בכלכלה נכונה ,שחרור מכאב ואי נוחות ,זיהוי
הסיבוכים ומתי לפנות לרופא .תמיד לדאוג לרשום הוראות בכתב או לבדוק את ההבנה בעל פה.
לעקוב אחרי הפצע הניתוחי וסיבוכים אפשריים בו כמו זיהום ,דימום ושינוי בצורת הפצע .לזהות
סימנים קליניים של עליית חום ,הפרשה בפצע הניתוח ,שינוי באיכות השתן ,צבעו ,מרקמו
וכמותו ,דם בשתן וירידה בתפוקת השתן .כאשר המטופלים מתאוששים והקטטר מסולק ללא
סיבוכים ,ללא צריבה ,דחיפות ותכיפות במתן השתן ,הם יכולים לחשוב על פעילות מינית .ללמד
לקיים בבית תרגול שרירי חיץ הנקבים על ידי כיווץ לחיי הישבן ביחד ,להחזיק זמן מה ואז
לשחרר .לעשות זאת במשך 01-21דקות כל שעה במצב ערנות ,בזמן שכיבה ,ישיבה או עמידה.
תרגול נוסף הוא בזמן מתן השתן ,להפסיק את ההשתנה באמצע הזרם ,אחרי שהפעולה החלה,
להמתין מספר דקות ואז להמשיך להשתין .התרגול הזה משפר את השליטה במתן השתן עד
לשליטה מלאה .השליטה בהשתנה מביאה להקלת השליטה ביחסי מין ,יחד עם שיפור בדימוי
351
הגוף .אם אלה מטופלים קשישים ,צריך לעשות אומדן ולבדוק אם אכן הם מתעניינים במין .אם
המבריאים הם בגיל הפוריות עליהם לדעת שרוב הטיפולים בסרטן הערמונית יגרמו לפגיעה
בפוריות .לידע על אפשרות להקפאת זרע לפני הטיפולים או תרומת זרע אחריהם.
לפי מחקר האטיולוגיה לשינויים בהתנהגות אינם ברורים מאליהם .נבדק הקשר לתופעות לוואי
של הטיפולים בלי מסקנה ברורה .בעבודה סיעודית משוודיה ,משנת 2110נבדקו בעיות מיניות
של מטופלים שסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית לעומת מטופלים עם הגדלה ממאירה
ובהשוואה לאוכלוסיה הרגילה ,בפיזור גילים מ 45-ועד 85שנים .המחקר הראה שאין הבדל
משמעותי בין הקבוצות החולות והבריאות לפני הניתוח לפי מדדים של תדירות קיום יחסי מין,
רמת הסיפוק המיני ותחושת האטרקטיביות של האנשים .בעיית המחקר העיקרית היא גילם
המתקדם של הסובלים מהגדלת הערמונית והעובדה שיש להם מחלות רקע נוספות על רקע
הזדקנותם .נוסף לכך ישנו סטרס פסיכולוגי וגופני שקשורים לחווית הניתוח בכללה ולתופעות
הלוואי אחריה ,שמשנים את ההתיחסות לחיי המין ולתפקוד המיני .קיים חשש לחיים על רקע
מחלות ממאירות והוא משפיע על דרכי ההתנהגות הנפשיות והחברתיות.
לכל המטופלים עם סרטן הערמונית יש רשימת זכויות ממשרד הפנים דרך בטוח לאומי ,שבאות
להקל על מצבם ולאפשר להם זמן ריפוי פנוי .לפי זכויות אלה הם זכאים לקצבאות והטבות
ממוסדות המדינה.
350
.12חדר המיון – מצבי חירום אורולוגיים
הבעיות המומחשות בפרק זה הן בעיות אופייניות ,שאורולוג נקרא להעריך בחדר המיון והצוות
עוזר לו בטריאג' להגיע לתשובה המהירה ביותר בפתרונן .אלה בעיות פשוטות יחסית על בסיס
הפרעות במערכת השתן עם תהליכים איבחוניים קלים לביצוע .מספר הגורמים לבעיות הם
טראומה ,אבנים בדרכי השתן ,זיהום בדרכי השתן ומחלות מין.
.0הכאב בדרכי השתן :כאב מקומי באיברים שמעורבים בתהליך או על ידם .כאב מקרין
למקומות עם עיצבוב זהה במערכות אחרות בגוף כמו לדרכי העיכול או למערכת המין
הגברית והגניקולוגית עם תסמינים דומים .כל מצב כזה מחייב אבחנה מבדלת בין
התופעות השונות .הכאב הקשה השכיח ביותר הוא עווית כלייתית על רקע מעבר אבנים.
הכאב מלווה חוסר אספקת דם איזורית ,דלקת ובצקת שמעלה את הלחץ התוך כלייתי.
תלונה זו היא הייחודית בין התלונות בכל מערכות הגוף .זהו כאב פתאומי שמאופיין
בגלים של כאב חזק על רקע כאב מתמיד ובלתי פוסק .התופעה מלווה בחילות והקאות
ואינה משתנה על ידי תנועה ושינוי תנוחה .הכאב מקרין למפשעה ,לאשכים ושק האשכים
אצל הגברים ולפות ולשפתיים הגדולות אצל הנשים.
טבלה : 2טבלת כאב
מיקום הכאב
הסיבות האפשריות
צדדי מאחור מתחת לקשת הצלעות
אבנים ,דלקת חריפה של אגני הכליות,
טראומה לכליות (דימום) ,תרומבוזיס לורידי
הכליות ,דלקת חריפה של כיס המרה ובעיות
בעיכול.
ברביע הבטן הימני תחתון ()RLQ
עווית כלייתית (אבנים) ,תוספתן ,דלקת האגן,
דלקת של סעיף המעי על שם מרקל ,פרפורציה
של כיב ופתול שחלה ימנית.
ברביע הבטן השמאלי תחתון ()LLQ
עווית כילייתית (אבנים) ,מחלת סעיפים במעי,
דלקת אגן הירכיים ,פתול שחלה ,הריון מחוץ
לרחם ודלקת מעיים.
מעל עצמות החיק ()Suprapubic
אבנים בשלפוחית ,דלקת שלפוחית השתן,
אצירת שתן ,דלקת המעי הגס (קוליטיס),
עצירות ובעיות נשיות.
במפשעה
עווית כלייתית (אבנים) ,בקע מפשעתי או לכיוון
הירך ,פיתול אשך שלא ירד.
בשק האשכים
פיתול האשכים ,אפידידימיטיס ,הקרנה של
העווית הכלייתית ,בקע (הרניה) מפשעתי.
352
סיבה נוספת לפנייה למיון היא דלקות בדרכי השתן והדלקת המשמעותית והכואבת היותר היא
דלקת אגן הכליה .כאב טיפוסי זה פחות חמור אבל בלתי פוסק ,מתמיד ומחריף על ידי תנועה.
בהיסטוריה הרפואית יהיו תלונות קודמות על דלקות בכיס השתן ועל בעיות ידועות נוספות
במערכת .בדרך כלל מחלה זו מלווה בחום גבוה שאינו אופייני לסבל מאבנים בדרכי השתן .אם
החולה אין לו מחלות קודמות ואין לו ירידה חיסונית הוא משוחרר הביתה עם אנטיביוטיקה
בעדיפות ממשפחת הקינולונים למשך שבועיים.
.2דימום (המטוריה) לפי אותה תוכנית פעולה .הסיבות לדימום רבות ויכולות להיות על רקע
דלקות ,אבנים ,גידולים ,הגדלה שפירה של הערמונית ,טראומה או התערבות ניתוחית
קודמת .מצבים פחות שכיחים הם של דלקת השלפוחית אחרי הקרנות או כימותרפיה,
מחלה חרמשית ,גלומרולונפריטיס ,חוסר קרישיות ,יתר קרישיות תוך כלית או פתולוגיה
במערכת העיכול ובמערכת הנשית .בדרך כלל התלונות הן כאשר הדימום נראה לעין .אם
מופיעה מיקרוהמטוריה לא יודעים על כך ונמצא ירידה בהמוגלובין.
.3אצירת שתן בגלל חסימה אנטומית :הגדלה שפירה של הערמונית ,היצרות השופכה,
צוואר שלפוחית מצולק ומעוות ,בצקת על רקע דלקת ,שלפוחית נוירוגנית ורפה ,אבנים,
גופים זרים ,גידולים ,עצירות כרונית וסרטן הערמונית .בגלל חסימה תפקודית :נזק
למערכת העצבים המרכזית או ההיקפית (נוירופתולוגיה) ,תופעת לוואי של סמים ,טיפול
תרופתי וכימי ,התנגדות בגלל כאב פוסט טראומתי (אונס) או לאחר ניתוחים ובעיות
פסיכולוגיות .טיפול מהיר בהכנסת קטטר או ציסטוסקופיה ,תוך הסתכלות על הגניטליה
ואחר כך בירור מקיף כולל מישוש מסה בטנית ומצב מנטלי.
.4מיעוט שתן או חוסר השתנה מתן שתן של פחות מ 51 -סמ"ק ב 24-שעות .הערכת המצב
ובדיקת שארית השתן ,קטטריזציה ובדיקת על-קול ( .)USיכול להתקיים הידרונפרוזיס,
דהידרציה או אי ספיקת כליות .בדיקת סימנים חיוניים ושלילת מצבי אובדן נוזלים
(שלשולים והקאות) ומצבי שוק המודינמי ,נוירוגני או אנאפילקטי.
.5פריאפיזם -זיקפה מתמדת מלווה בכאבים ורגישות ,ללא גירוי מיני ולא משוחררת על ידי
אורגזמה .מצב שיכול להופיע בזרימת דם איטית או חוסר אספקת דם לפין ,ללא סיבה
ברורה ,שימוש בטיפול תרופתי בבליעה או בהזרקה כטיפול לחוסר אונות ,שתיית
אלכוהול ושימוש בסמים ,אנמיה חרמשית ,ממאירות שונה כמו לויקמיה וממאירות של
האיזור הגניטלי .מצב הפוך של זרימת יתר ללא איסכמיה אחרי טראומה או באופן
אידיופתי .טיפול מהיר ומיטבי יהיה ניקוז הגופים הספוגיים בפין על ידי דיקור ושאיבה
(לפעמים עם בקבוק ואקום) ,הרטבות ,הזרקת אלפא אגוניסטים ,ניתוח מעקף או טיפול
תרופתי כמו :אפדרין ,פנילאפדרין (שמלווה בתופעות לוואי קרדיווסקולריות מסוכנות),
הידרציה וחימצון ,בזרימת יתר יש לצפות למצוא פיסטולה פוסטטראומטית בין הגופים
353
הספוגיים לעורקים .האיבחון נעשה בעזרת דגימת דם לשחלוף גזים או אנגיוגרפיה .במצב
בלתי ידוע אפשר לעשות חוקנים ,מסג' לערמונית ,חבישת לחץ ,אסטרוגנים ,תרופות
נוגדות התכווצויות ,כיס קרח ,נוגדי קרישה או הרדמה .הבעייה העיקרית היא החשש
מפני יצירת קרישים בכלי הדם לפין או מצב של היצטלקות וסתימה ,שיגרמו לחוסר
תיפקוד מיני בעתיד .טיפול מוקדם ומהיר ימנע נזק תמידי.
.6פגיעה בפין על ידי נזק לעור .כיבים ,על רקע מחלות מין .פציעה נפוצה על ידי הרוכסן של
המכנסיים .לפעמים יש לעשות הרדמה כדי שניתן יהיה לשחרר את העור מהרוכסן .פגיעת
הרוכסן בפין עצמו תגרום לצורך בביצוע תפירה.
המום פימוזיס אצל אנשים לא נימולים מהווה בעייה .עור הערלה המכסה מעל העטרה
מפריע להתערבויות חרום ובמיוחד להכנסת קטטר .יש צורך להשתמש לשם כך במרחיב
ספקולום ( )Nasal speculumsבהחדרה למאטוס ,שהוא שימוש לא רגיל .במקרים
מסוימים כמו הצטלקות של פתח השופכה ,צריך לפתוח חריץ בגב הפין ולהכניס את
הקטטר משם .עושים חתך בחלק העליון של הפין (שעה )02אחרי בלוק מקומי של
הרדמה .דלקת קצה השופכה ( )balanitisשמלווה פימוזיס ,יכולה להיות במצבי סקלרוזה
אטרופית על רקע פטרת כרונית ,צלקות של ברית מילה ,קרצינומה של השופכה בגברים
ובנשים על רקע מלנומה או לימפומה .אותו טיפול במצב של פאראפימוזיס.
.7גופים זרים שנוצלו בתור אביזרים לשימוש מיני כמו טבעת לפין או עטיפת לחץ ,שנועדו
להגביר את הזיקפה ויכולות לגרום לבצקת ,פיסטולה או נמק .משתמשים בכלי חיתוך כדי
לשחרר את הלחץ מיד .הסרה מהירה תמנע נזק וזיהום .הימצאות אביזר בשופכה,
לפעמים במשחק ילדים ,חפץ המאובחן בצילום רנטגן .כדי לנקז שתן אסור לצנתר אלא
להכניס קטטר על חייקי .הטיפול בהוצאתו נעשה באופן אנדוסקופי או על ידי פתיחת בטן
ושיחרור דרך השלפוחית.
.8סיבוכים אחרי ברית כאשר יש דימום פעיל או המטומה .לשים חבישה או לנקז קריש דם.
לעשות מעקב אחרי רמת ההמוגלובין כדי לאמוד את כמות הדימום .לפעמים צריך לתת
מנת כדוריות דם אדומות דחוסות ( .)PCיש להקפיד לבדוק סימנים חיוניים .הטיפול ניתן
לפעמים על ידי צריבה של המקום עם כסף חנקני או להוסיף תפר אחרי מתן חסימת כאב
מקומית עם לידוקאין .למנוע זיהום על ידי חבישה אנטיביוטית .אחרי התערבות כדי לתת
גם אנטיביוטיקה לבליעה.
.9אבחנה מבדלת במצבים חריפים של שק האשכים שהם פיתול האשך או אפידידימיטיס.
ההבדלים ביניהם מתבטאים ברמת הכאב כי באשך מסובב הכאב קשה ביותר ואילו
בדלקת האשכים הכאב נסבל .בדלקת יופיע חום והשתן בדרך כלל יראה עכור או מוגלתי
ובפיתול האשך צבע והרכב השתן תקינים .בפיתול האשך נעלם הרפלקס הקרימסטרי,
מופיעות בחילות והקאות ואין הקלה בהרמת האשכים כמו בדלקת .לפעמים מוצאים
354
תסביב האפנדיקס של האשך או מצבים של אפידידימיס ,טראומה ,הרניה כלואה ,גידול
עם דימום ,בלט באיזור ובצקת ,הידרוצלה קשה ומחלת הנוך-שנליין .יכול להיות מצב של
סיבוך מחלת החזרת ( )Mumpsעם דלקת האשכים .orchitis ,לפעמים התלונה היא ביטוי
להחמרה של גידולי האשכים למצב של התקשות וכובד ללא כאב כלל .בדיקה ספציפית
היא ביצוע USוטובה יותר היא בדיקת אולטרה-סאונד עם דופלר .נעשה נסיון להחזיר
את הסיבוב באופן ידני מהמרכז לצד כשהמטופל עומד :את אשך שמאל בכיוון השעון ואת
אשך ימין במנוגד לכיוון השעון .למרות ההחזרה השלמה יש צורך בניתוח כדי לבדוק אם
האשך שוחרר ולעשות קיבוע לו ולאשך הנגדי לתפור לטוניקות .אם בפתיחת שק
האשכים נמצאים קטעים איסכמיים או נקרוטיים ,מנקים את כל הרקמה מחשש לזיהום
או נזק נוסף שיתפתח בהמשך .יכול להופיע תסביב גם ברחם שכן הילוד טרם עבר קיבוע
של צינור הזרע .יש לקבע את הצינור למרות שטרם התישב בשק האשכים למרות הסיכון
בניתוח תינוק שרק נולד ,כדי להציל את האשכים בעתיד.
תסמיני תסביב האפנדיקס של האשכים ושל האפידידימיס ,שהם שאריות עובריות
מצינור מלוריאן ,דומים לסימנים של פתול האשכים עצמם .הכאב רר ומופיעים כתמים
שנקראים "נקודות כחולות" .אם האבחנה ודאית נותנים נוגדי כאב בלבד ממשפחת ה-
.NSAIDSבמשך שלושה ימים הכאב יכול להחמיר .אם אין ודאות באבחנה יש צורך
לבצע ניתוח חוקר.
כל הפונה למיון מוסר את הסקירה הבריאותית שלו ,עובר בדיקה גופנית ,בדיקות מעבדתיות של
דם ושתן ,צילום חזה וא.ק.ג .ואחר כך נעשים סיכום והחלטה האם ילך לאישפוז להמשך טיפול,
האם יישאר להשגחה או לשחרור .בבדיקת בטן יש לנסות למשש את השלפוחיתץ אצל נשים
חובה לבדוק את האגן ולהסתכל על הגניטליה.
תהליך הפנייה למיון כולל בדיקות איבחון בסיסיות .בדיקת ההרכב הכימי של השתן ,בעיקר
אחרי צינתור ,משמעותי ועוזר באיבחון .כמו למשל אם מופיע שתן עם פרורי אבנים מלווה בעליה
בהרכב המלחים והרבה תאי דם אדומים ,אבל מיעוט תאים לבנים ,חלבון או חיידקים .בדלקות
יהיו תאים אדומים אבל גם תאי דם לבנים וחיידקים .תמיד לשלוח דגימה לבדיקת תרבית
ורגישות החיידקים .שתן תקין לחלוטין אינו שולל בעייה אורולוגית ,אלא מפנה את המטפלים
לבדוק בעיות נוספות .הטיפול המיידי המתאים ניתן לסובלים ,אבל מומלץ להמשיך בבירור
במערכות גוף .למשל בדיקת קריאטנין בדם .הקריאטנין הוא מוצר של פרוק שרירים ,יחד עם
חומצה אורית ,אשלגן (קליום )K+וחמצת מטבולית הם הוכחה לפגיעה כלייתית.
בדיקה מקובלת נוספת היא ביצוע CTללא חומר ניגוד .לעתים קרובות קרינת רנטגן מזהה 85%
מהאבנים בדרכי השתן בגלל בליעת הקרניים ,בצורה רדיופקית ,והופעת כתמים לבנים בצילום.
אפשר לזהות הידרונפרוזיס .אי אפשר לראות אבנים שקופות ולא דלקת של אגני הכליות.
355
.12טראומה באורולוגיה
12.1כללי
במרכזי טראומה עירוניים הפגיעה במערכת השתן היא רק עד 5%מכלל מקרי הטראומה .פגיעה
בכליות היא השכיחה ביניהן ושתי הכליות הן בחשש זהה לפציעה .המשימה היא לשמר
במקסימום את תפקודיות האיברים ולדאוג להכי פחות סיבוכים .הטראומה באורולוגיה הפוגעת
במערכת האורוגניטלית מתחלקת לפגיעה פנימית או חיצונית .הפגיעה הפנימית נחלקת לחבלות
באיזורים עליונים מהכליות ועד השלפוחית וחבלות תחתונות מהשלפוחית עד לאברי המין.
מנגנון החבלה יכול להיות של חבלה קהה 81-91%מן המקרים או חבלה חודרת כל השאר .פגיעה
קהה נוצרת מנפילות מגובה ,תאונות דרכים כנוסעים וכהולכי רגל ,תאונות אופניים ,פגיעות
ספורט מגע ופגיעה מכוונת לבטן ,למותן ולגב .ילדים פחות מגיל 06מועדים יותר לפגיעה בכליות
בגלל היחס בין הגודל היחסי הגדול של הכליות בחלל הבטן ,בהשוואה לשאר איברי הבטן .קיימת
פגיעה במערכת השתן העליונה בגלל שרקמת השומן סביב הכליות ( (Gerota fasciטרם התפתחה
לגמרי ואין מספיק הגנה לתושבת שלהן .כמו כן אין הסתיידות מספקת של הצלעות התחתונות.
פגיעות חודרות כמעט אינן פוגעות בכליות וכאשר הפגיעות האלה קורות הן מחייבות בדרך כלל
התערבות ניתוחית .רוב הפגיעות מסוג זה הן כתוצאה מאלימות כמו יריות ,דקירות של חפצים
חדים ומלוות בפגיעות נוספות בשאר אברי הבטן .הטיפול נועד לשמור מפני סיבוכים ועל כן
מבצעים מיד ניתוח "חוקר" כדי לבדוק את המקום הפגוע ואבריו .רוב החבלות אינן מסכנות
חיים ,פרט למצבי דימום והטיפול נעשה באופן שמרני .למרות עדינות מערכת השתןואברי המין
המצורפים אליה ,בגלל מקומם הפיזי בגוף ובגלל השימוש בצינורות משותפים ,אחוז הפגיעה
בהם אינו גבוה .המערכת חבויה בין עצמות השלד ובעיקר קשת הצלעות ,השומן הפרירנאלי,
המעיים בבטן ושרירי הגוף .לכן טראומה למערכת השתן אינה יחידנית והיא חלק מפגיעה נרחבת
במערכות אחרות (רק כ )5% -ומלווה בעיקר בפגיעה בעמוד שדרה התחתון עם נזק נוירולוגי.
הסיבוכים שנוצרים נובעים מנזקים למערכת השתן שאינם מזוהים ומטופלים בזמן ,מחומרת
הפגיעה וטבעה ומבחירה לא מתאימה של הטיפול הניתן .משום כך ניהול הטיפול בנפגע נעשה על
ידי צוות טראומה מאומן ,בסקר ראשוני שנועד למנוע מוות .החייאת נוזלים מהירה מבוצעת כדי
לשמור על התיפקוד הכלייתי ,למנוע מצב של שוק המודינמי ולודא ניקוז נוזלים תקין .לשם כך
יש לעקוב אחרי לחץ הדם ולמנוע לחצים של הצטברות השתן ,הגורמים סיבוכים מאוחרים יותר.
הטיפול יכלול בדיקה מקיפה ומדוקדקת של כל אברי המערכת .תהליך השיקום של המערכת
מחדש תלוי באזור הפגיעה ובחומרת מצבו הכללי של הנפגע .תחילה מבצעים רק פעולות
הכרחיות ,מצילות חיים עם ריפוי מינימלי ואחר כך מחזירים את המערכת לתפקידה ומצבה
הקודם ,במידת האפשר .ההתערבות הסיעודית נעשית בששה תחומים :שמירת סימני החיים,
מניעת החשש מזיהום ושמירה על בטיחות בקטריאלית ,הבטחת ניקוז השתן ,מניעת הפרעה
פסיכולוגית ושמירת שלמות האישיות ,הבטחת הנוחות הפיסית והכנת השיבה לחיי מין תקינים
עם תפקוד שלם של מערכת השתן והמין.
356
תחום שמירת סימני החיים
הערכה ראשונית של הנפגע מתחילה בדרכי הנשימה ,לכן צריך לודא שנתיב האוויר פתוח ולשמור
על נקיונו .לאפשר הכנסת אוויר לאיורור ותהליכי נשימה תקינים .לעקוב ולשלוט באובדן
הנוזלים ,לבדוק את שלמות העור ולמנוע דימום פנימי וחיצוני .לשמור על הולכת הדם לשם
חימצון תקין וכמות המוגלובין מספקת להובלת החמצן במערכת המודינמית יציבה .המצב
הנגרם על ידי דימום פעיל המלווה טראומה ,משפיע על הכרתו ונשימתו של הנפגע .לכן להמשיך
לנטר מספר נשימות וסימנים חיוניים לעתים קבועות .בשלב ההחייאה מתחילים בהחזרת נוזלים
עם מלחים וללא סוכר ,בניסיון לתקן את אובדן הנפח .מידת מילוי כלי הדם מדווחת למוח על ידי
החיישנים הברו-רצפטורים ,שיושבים בקשת אבי העורקים ובשני הקרוטיסים .הגוף עושה מעקף
לכליות במצבי אובדן נוזלים ושוק ,כדי לשמר את הנוזלים בתוכו ולהעבירם לאברים חיוניים.
בהחזרת הנוזלים המרכיב המועדף הוא לתת דם מלא לפי סוג דם והצלבה של דם הנפגע ,עם
פלסמה וכל הפקטורים של הקרישה .לשלוח דגימות דם לבדיקות במיוחד רמת המוגלובין
והמטוקריט ,לחץ חלקי של גזים בדם עורקי ואלקטרוליטים .אין לתת נוזלים עם סוכר כי
בטראומה הגוף מפרק גליקוגן ומשחרר הרבה סוכר (היפרגליקמיה).
הבנת הקינמטיקה של הכוחות המעורבים תאפשר להכתיב את תרשים הזרימה של הטיפול .מידע
על מהירות הרכב הפוגע או על גובה הנפילה ישמש להעריך את כמות האנרגיה שהשתתפה
בפגיעת תאוצה-תאוטה .חובה לעשות אומדן פיזי של כל הגוף בכל מצב ובעיקר בפגיעה חודרת.
לאתר את מקום הכניסה והיציאה של הקליע או מיקום הדקירה וכיוונה באופן מדויק .לשאול על
מחלות קודמות בעיקר מחלות כליות ידועות .לוודא את תקינות שתי הכליות גם כשאין מידע
מוקדם ,לעתים לנפגע כליה מתפקדת אחת .גורם פרוגנוסטי מנבא הוא מידת הפגיעה באיברים
נוספים .לזהות סימנים פיזיים כמו המטוריה בשתן ,המטומה בצורת פרפר ורגישות בניקוש,
שברים בצלעות או בזיז חולייתי רוחבי ,פציעה חודרת במותן ,בגב ,בחזה תחתון ובבטן עליונה עם
בטן תפוחה ,מסה בטנית נוקשה או רגישות במישוש .מידת הדימום לא תמיד משקפת היטב את
היקף הפציעה .במקרה של המטוריה עדיף להכניס קטטר ,לאחר בדיקת מקומה של הערמונית
ושלמות המעבר ,בבדיקה רקטלית ידנית .אפשר להתחיל טיפול תרופתי של חומרים תומכי לחץ
דם ,לילדים מתחת לגיל 06נותנים אנטיקואגולנטים ולכל האוכלוסיה נותנים אנטיביוטיקה.
12.2טראומה בכליות
הכליות מקבלות הגנה מתחת קשת הצלעות והחלק התחתון של כלוב בית החזה ,מתחת לסרעפת
וליד עמוד השדרה משני צידי הגוף ,בעיקר החוליה ה 2-בעמוד השדרה המותני .מערכת האיסוף
נמצאת מאחורי חלל הצפק (פריטוניאום) ומוגנת על ידי אברי מערכת העיכול :כבד ,מעי ,לבלב,
טחול ויותרות הכליות .רוב החבלות הקהות הן נפילות מגובה ,התעמלות מאומצת מדי ,תאונות
דרכים של מכונית או אופנוע ומיעוטן פגיעות חודרות .ילדים ,מתחת גיל 06כאמור נפגעים יותר
357
בגלל מידת גודלן היחסי הגדול של הכליות בחלל האחור-צפקי ,פסיה גרוטה שלא סיימה את
גידולה ,חוסר התפתחות מספקת של הרקמה השומנית והסתיידות לא סופית של הצלעות.
מתוך כלל הפגיעות האורולוגיות בלבד הסכנה לפגיעה כלייתית היא 86%והיא כוללת פגיעה קהה
ופגיעה חודרת .רוב הפגיעות הקהות בכליה הן ללא סימנים חיצוניים על העור ,אלא הופעת
קרעים שטחיים או עמוקים בתוכן .מצב חמור ומסכן חיים הוא שטף דם פנימי מקרע של כלי
הדם הכיליתיים .בגלל המוביליות הגבוהה יחסית של הכליה ,הוריד ,העורק והשופכן חופשיים
לניידות .התוצאה הקשה תהיה מפגיעת תאוצה-תאוטה בה יש החלפת אנרגיה קינטית באנרגיה
מכנית תוך בלימה בשטח מוצק ,יצירת טלטול שמעורר חשש לקרע .העצירה הפתאומית גורמת
להמשך תנועת האברים ,יחסית לסביבה יציבה בפנים הגוף ואז לקרעים באינטימה של העורק
הכילייתי ,תהיה היווצרות טרומבוזיס וחשש לניתוק ה UPJ-ומעיכת הפארינכימה של הכליות
עצמן.
קיר שרירי הבטן משמש הגנה טובה לכליות וכן ניידותן היחסית בעלת יכולת בלימת האנרגיה.
הכליות מקובעות למעשה רק על ידי תוספת בנויה מכלי הדם הכלייתיים וגזע השופכן מכל צד.
הנזק מחבלה קהה נובע משינוי התנועה לעצירה פתאומית והוא רק 4%מכלל הפגיעה לכליות.
חבלה פתאומית זו של שינוי צורת האנרגיה ,שפועל לפי החוק השני של ניוטון וחוק שימור
האנרגיה ,נקראת האצה-האטה .חוק שימור האנרגיה אומר שאנרגיה נשמרת תמיד רק אופן
ביטויה משתנה והיא הופכת מאנרגיה של תנועה לאנרגיה מכנית של מכה ,כאשר הכליה ממשיכה
להסחף לכיוון התנועה בכוח האינרציה ,לפי החוק הראשון ,חוק ההתמדה של ניוטון .חוק
ההתמדה אומר שגוף בתנועה מתמיד באותה תנועה עד שכוח חיצוני משנה אותה ומשפיע עליה.
במקומות שבהם מקובעת הכליה לעורק ,לשופכן ולשופכה שם מתמקד הנזק (הטלטול) .בעקבות
קרע בעורק או וריד כלייתי נוצר שטף דם או קריש ,הגורמים לחוסר אספקת דם לכליה עצמה
והכליה יכולה למות .בדרך כלל איברים עם אפשרות תנועה נפגעים פחות .בפגיעה קהה קשה
מלפנים הכליות יכולות להמחץ כנגד הצלעות התחתונות ולעבור מעיכה או קרעים קטנים עד
עמוקים .לעתים קרובות ללא סימן חיצוני על עור הבטן .הרקמה העוטפת את הכליה סביב
ומהווה התושבת שלה ( ,)gerotaיכולה לשמש בתור עוצרת דימום בתוך הקפסולה של הכליה,
אבל המקום הסגור הזה יכול גם לגרום לאפקט הטמפונדה .במצב טמפונדה יש הצטברות הדם
בפנים ,הכליה נחנקת ואינה מקבלת דם טרי כי אינו יכול להכנס אליה ולקיים פעולה תקינה.
עמדון הדם הזה יוצר לחץ על העצבים ומלווה בכאבי בטן ושרירי בטן מתוחים.
כאשר לא חוגרים את חגורת הבטיחות ישנה הטחת הגוף בפנים המכונית קדימה ופגיעה כלייתית
שמלווה בנזקים לאברי גוף פנימיים נוספים .רבות מהחבלות בכליות עוברות מבלי שנדע עליהן,
אלא אם הן מלוות בכאב ,בשתן דמי ,בירידת לחץ הדם ומצב שוק .הפגיעה יכולה להיות מלווה
בקרע קטן באחד הקטבים של הכליה או קרע לכל אורכה ,שמלווים בדימום רב .קרע בדרגה 0
מתרפא באופן ספונטני וללא כל צורך בטיפול .אם נקרעים כלי הדם הכלייתיים נוצר שטף דם
358
פנימי חזק כל כך של מספר ליטרים בדקות מעטות ,לכן במקרים אלה לא נוכל להציל את
הנפגעים .דם בשתן הוא סימן בולט ,אבל מידת הדימום אינה ביחס ישיר למידת הפציעה.
פגיעה חודרת היא תוצאה של פצעי חדירה מירי של כלי נשק ,פגיעת חפצים חדים כמו מסמרים
ויתדות אוהלים או דקירת סכין .לפעמים יתכנו שברים בצלעות שהם חדים מספיק כדי לדקור
את הכליות .במנגנון החבלה הקהה יהיו תאונת דרכים ,תאונות ספורט או נפילה מגובה .הכליות
בדרך כלל מוגנות היטב על ידי צלעות החזה ה( 02 -הטורקליות) וחמש חוליות המותניים,
כשהשומן והאדרנלים משמשים כיסוי מלמעלה .בצד ימין סרעפת ,כבד ותריסריון ובצד שמאל
הטחול ,סרעפת ,זנב הלבלב והמעי הגס היורד .לכן פגיעה בכליות היא תמיד חלק מטראומה
מורכבת של חדירה לבטן ,שברים בחלק האחורי של הצלעות התחתונות ,שברים רוחביים לזיזים
של החוליות המותניות ,קרעים בכבד ופגיעה בטחול .הכליה במקומה יכולה להפגע מעמוד
השדרה ומשברי צלעות ועצמות ,זו תהיה פגיעה חודרת .שברי זיזי חוליות גורמים קרעים.
האבחון הקליני נעשה על ידי תאור הכאב והופעת דם בשתן ובחלל הבטן .הדימום חמור ולעתים
מספר שעות לאחר החבלה מגיע הנפגע למיון במצב של אנמיה ,ללא סימני הלם .תמיד יש ליחס
משמעות רבה לאירוע ,לקינמטיקה שלו ולאזורים שנפגעו ,בעיקר מעל גובה המותניים מלפנים
ומאחור .לאסוף פרטים על התאונה כמו גובה ,מהירות וצורת הנפילה ,פני משטח הבלימה,
שימוש בחגורה ,קוטר וסוג כלי הנשק ,המצב הבריאותי הבסיסי של הנפגע לפני התאונה .ניתוח
מאתר רצוי לבצע תוך 02שעות מחשש לכליה איסכמית
ללא אספקת דם.
פגיעות חודרות הן 67%מן הפגיעות והן תוצאה של אלימות מסוג יריות או דקירות .פצעי חדירה
אלה יכולים להרפא בטיפול שמרני ,תלוי במקום הפגיעה וגודלה .פוטנציאל הפגיעה תלוי בגורם
הנזק ,סוגו ,מידת החדירות שלו ,איך תשתחרר האנרגיה שלו ומהירות תנועתו .יש לבדוק זאת
בתקיפה עם פציעות חודרות שנגרמות על ידי נשק קר ,חודר וחד כמו סכין ,דוקרן ,שבר זכוכית
או עצם חד אחר .דקירת סכין או פגיעה מאבן זו חדירה באנרגיה מועטה עם מסלול ברור ,יחד עם
זאת היא בעלת מגע צמוד לבטן או לבית החזה ולכן יש לה מסוגלות לעבור עד לכליות .אורך
הכלי הפוגע יש לו משמעות רבה וכל חדירה מתחת לפטמות נחשבת פגיעת בטן .בשלב הבא
לאקדחים ,ריקושטים או רסיסים יש אנרגיית ביניים .המהירות נמוכה יחסית בגלל היותם בעלי
קנה קצר ובניית אנרגיית סיבוב נמוכה ,לכן הנזק הוא מקומי בנקודת הפציעה .בכל זאת נוצר
קונוס לחץ הדוחס ומותח את הרקמות עם קוטר כניסה גדול (עד פי .)6לרובה וכלי נשק בעלי קנה
ארוך יש אנרגיית סיבוב סלילית מהירה ( High velocityשל מהירות 2,211רגל לשניה) ויכולת
חדירה יותר גדולה לעומק עם פגיעה נרחבת באיזור המטרה .אם כי אנרגיית החדירה הגדולה
יוצרת פצע כניסה קטן ,בעל חלל קבוע מולחם ומלובן ,לעומת זאת פצע היציאה גדול ועמוק.
הנזק ברקמה גדול מכפי שניתן להעריך בהסתכלות חיצונית ונוצרים קטעים של נמק .מסלול
הקליע בגוף אינו צפוי ותלוי בפגיעה בדרך בעצמות .רובים קטלניים מטווח קצר ומשפיעים פחות
359
מטווח רחוק .בחדירתם לגוף הם נושאים איתם פנימה חלקי לבוש וגורמים זרים העלולים לגרום
לזיהום מאוחר יותר .הפגיעה המורכבת ביותר היא חבלת הדף .החשיפה להדף קשורה לעוצמת
הפיצוץ ,אופי המטען ויחסי הגומלין של הנפגע עם הסביבה .חומר הנפץ עובר שינוי צורה ממוצק
לגז ,כלומר ממצב צבירה מצומצם למצב צבירה בעל נפח גדול וכך משתחררת אנרגיה רבה .הגז
יוצר גל של הדף ותנועה החוצה שמחמירה את אפקט מהירותו .במעבר גל ההדף דרך רקמה
בעלת צפיפות משתנה כמו נוזל ,נוצרים חלקיקים שהם בועיות נוזל ,שנעות במהירות רבה
ופוגעות בדופן הרקמה וגורמות לה נזק .השפעה ישירה של שינוי בלחצים יש על איברים בעלי
חלל ,כמו כל מערכת השתן .במעבר גל ההדף דרך הרקמות נע הגוף איתו ואברי הגוף נעים אף הם
באותו כיוון ,כך הם נמתחים מעבר לאלסטיות הטבעית שלהם ונקרעים באיזורי החיבור עם נזק
לכלי דם ,שופכנים ושופכה .עצמים נוספים שעפים באותו פיצוץ דומים לקליעים ופוגעים בגוף.
אם הגוף נסחף בהדף אפשר להוסיף גם פגיעת נפילה .בפיצוץ נוצר חום רב שיכול לגרום כוויות.
ניקוז השתן החוצה מהגוף ייעשה מאגן הכליה (נפרוסטומיה) עצמו ,יש להכניס קטטר לשלפוחית
ותומכים קשיחים ( )stentsלצינורות השופכנים והשופכה ,כדי לכסות על קרעים או דליפות.
במערכת המינית ,אברי המין הנשיים מוגנים על ידי עצמות האגן ושש רצועות ,עם מערכת
העיכול מאחור ומערכת השתן מקדימה .אברי המין הזכריים בולטים החוצה ולכן הם בסכנה
יותר גדולה .הפין בולט ויש בו שופכה ארוכה ומפותלת ושק האשכים תלוי כשהוא חשוף לפגיעה.
בפגיעת הדף יש לוודא מתן אנטיביוטיקה לנפגעים באופן פרופילקטי נגד חיידקים גרם שליליים
ואנטרובקטריה כמו אמפיצילינים או אמינוגליקוזידים ,אחרת קיימת סכנת היווצרות כיבים
ונמק .פציעה בודדת של שופכן נדירה ,לפעמים כתוצאה מכדור חודר או כתוצאת חדירת סכין.
בכל מקרה אוספים מידע על הקינמטיקה של האירוע הרכב ,המהירות ,משקל הנפגע והגובה ועל
מצבו הבריאותי הבסיסי של הנפגע ,בתור נקודת התחלת הטיפול ( .)steady stateבפגיעה חודרת
חשוב לציין את קוטר הנשק הפוגע כי הוא שקובע את מהירות הסיבוב של הקלע שיכולה להגיע
ליותר מ 2211 -סיבובים לדקה והיא בעלת משמעות בהערכת הנזק .צריך לברר אם הממצא הוא
פצע הכניסה או פצע היציאה ,שהוא הרבה יותר גדול וקרוע .לעקוב אחרי פגיעה ברקמה רכה,
בצורה מקומית או נרחבת ,לזהות הופעת נמק מפגיעת הדף .בפצעי דקירה חשוב אורך הנשק
הפוגע כדי להעריך לאן הוא נכנס ובאילו אברים היתה הפגיעה .כל הנפגעים בפגיעה רב-מערכתית
לבטן ,למותן או לחזה תחתון עוברים בקרה של מערכת השתן ,גם ללא דימום חיצוני נצפה.
התלונות העיקריות של הנפגעים הן על דימום :תמיד על מקרוהמטוריה כי דימום חוטי אינו
נראה .הדימום לא תמיד מעיד על חומרת הפגיעה ואובדן דם חריף שאין לו ביטוי חיצוני יכול
להכניס נפגעים לשוק .הסימפטום המדיד יהיה עליה בדופק ולא תמיד בלווית ירידה בלחץ הדם.
הכליות מקבלות חצי מנפח הדם המסופק על ידי אבי העורקים הבטני ולכן גם דמם קטן יכול
להביא לזרימה גדולה ,עד כי 71%פצועים מגיעים לבית החולים כבר במצב שוק .לפעמים נוצר
361
קריש (תרומבוזיס) מקומי חוסם .מצב של דימום חריף יאובחן בבדיקת דם בירידה דרמטית
ברמת ההמוגלובין.
חוץ מדימום מופיע כאב ,לפעמים עווית כלייתית בגלל קרישים ,קטעים או חלקיקים מן
האיברים הניזוקים שגורמים לחסימת המערכת ,התופעה הנצפית היא נפיחות במותן או
היווצרות מסה.
כאב :תלונה שכיחה נוספת היא על כאב .כאב הוא חוויה אנושית כללית והוא בנוי מאי נוחות
תחושתית ורגשית .הכאב הוא סובייקטיבי ותמיד מוגדר על ידי הסובל עצמו .הפונים לטיפול
שסובלים מכאב בינוני ועד כאב חזק ביותר ,מצפים לשחרור ממנו .הכאב קשור לפגיעה ברקמה
והוא אכן קיים אם המטופל אומר ככה .ההתנהגות בזמן כאב אינה קשורה לעוצמתו דוקא ,אלא
היא תולדה של התגובה הפיזית אישית וגם תגובה חברתית ופסיכולוגית .עדות מסוימות נותנות
ביטוי לכאב יותר מעדות אחרות .כל אחת מן הדתות נותנת את פרושה לכאב לפי הרציונל הדתי
שלה ,לעתים כעדות לעונש ולפעמים סבל כטקס וכהשתתפות ביסורי האל .תמיד סבל נפשי הוא
כתוצאה מפגיעה במשהו מאד חשוב לאדם (בריאות).
הכאב הכרחי כמתריע על סכנה מיידית ,אבל בטווח ארוך זו פגיעה כרונית באיכות החיים.
התגובה הנוירולוגית לכאב מתחילה בגירוי חיישני הכאב ועוברת בסיבי Cקטנים ,שטחיים,
שמעבירים תחושת שריפה וצריבה והם פועלים לאט .הגירויים השטחיים עולים במוח השדרה
אל המערכת הלימבית וממנה אל המערכת התלמית (בתלמוס) .סיבי -Aדלתא גדולים ועמוקים,
מעבירים כאב ממוקד ומכוון ,בצורה מהירה .הכאב הזה עובר בקרניים הגביות של זיזי החוליות
בעמוד השדרה .הדחפים האלה ממשיכים ועולים גם לכיוון המוח האמצעי בדרך החוליות אל
התלמוס .מערכת זו היא מערכת העצבים המרכזית והיא כוללת את המערכת הלימבית,
רטיקולו-פורמיישן ,תלמוס ,היפותלמוס ,מדולה וקליפת המוח .במיקוד הכאבים מערכת
העצבים מערבת שיחרור קורטיקוסטרואידים ותגובות עצביות .נוסיספטורים הם חיישנים
המופעלים על ידי מולקולות של רקמות פגועות בעזרת היסטמין ,אשלגן ופרוסטגלנדינים .גם
חומר Pשהוא נוירופפטיד המופק בעמוד השדרה מגיע לגזע המוח והמוח הקטן ,אחר כך לתלמוס
ולקליפה כמו האנדורפינים.
אנדורפינים :קבוצה של נוירופפטידים שפועלים כמוליכים במוח ובחוט השדרה .הבטא
ליפוטרופין אחראי לתחושת הנוחות והבריאות .האנצפלין הוא פפטיד חלש ,אבל פועל זמן ארוך
ומשפיע טוב יותר ממורפין .דינורפין הוא פפטיד המעכב את גירויי הכאב .אתרים אנדורפיניים
הקפיים הקשורים למערכת העצבים המרכזית ,מוליכים את גירויי הפגיעה הגופנית ולפעמים
משחזרים כאבי פנטום .הם מגיבים לכאב ממושך מעל שלושה חודשים .אתרים אופואטיים של
מיו רצפטור פועלים בסעיפים של הרקמות ,משחררים נוירוטרנסמיטורים :ביתא רצפטורים
שעובדים עם האנצפלין כדי לעכב את מובילי הכאב ,קפפא שמייצרים אילחוש והפחתה בכאב
360
וסיגמה שמרחיב אישונים וגורם דכאון .הטיפול נוגד הכאב שניתן הוא בתרופות אספירין,
נוירופן ,NSAIDs ,נרקוטיקה והרדמה מקומית.
בכל מקרה יש צורך בבדיקות מעבדה ובדיקות הדמייה נוספות כמו בדיקת שתן לחלבון ותאי דם
אדומים .בדיקת תפקודי הכליות לקראטנין ,שתנן ,אשלגן וחומצה אורית .בדיקות הדמייה של
רנטגן IVP, CTלפי מצב הנפגעים ,בדיקות עזר נוספות US, MRIואנגיוגרפיה .בדיקות אלה לא
תמיד זמינות ולוקח לביצוען זמן פענוח על ידי המומחים.
המיון שנעשה לפי חומרת הפגיעה לקלה ( ,)Minorקשה ( )Majorוקריטית.
טבלה : 2דרגות פגיעה
איפיון פגיעה
תיאור
Grade
המטוריה ,בדיקות הדמייה אורולוגיות תקינות ,ללא מעיכה -קונטוזיה
ממצא חריג בבדיקה.
0
קרע שטחי תת קפסולארי מוגבל ללא חתכים המטומה
בפארינכימה ,הופעת המטומה פרירנלית (לפני הכליה)
מוגבלת לרטרופריטוניאום הכלייתי.
2
קטנה מ 0-ס"מ לתוך הפארינכימה של קליפת הכליה ,ללא חתך
יציאת שתן .החתך גדול מ 0-ס"מ ,קרע עמוק ,אבל מוגבל
לפארינכימה של קליפת הכליה ,ללא חדירה למערכת
המאספת וללא דלף שתן .ישנו שטף דם גדול.
3
חתך בפארינכימה שעובר את הקליפה ,את התוך ומגיע חתך
למערכת המאספת .יש יציאת חומר ניגור מחוץ למערכת
המאספת.
4
פגיעה בעורק כלייתי ראשי או בוריד כלייתי ראשי עם כלית -כלי דם
המטומה מוגבלת באיזור מסוים .דליפת חומר ניגודי מכלי
הדם לחוץ המערכת.
4
קרע
כליה מרוסקת לחלוטין
פגיעה בשוער הכליה שגורמת לחוסר אספקת דם לכליה כלית -כלי דם
הפגועה.
פגיעה בשתי הכליות .נתק של כליה מהתושבת והכלים.
362
Total organ
5
5
.0חומרה קלה ( )Minorהיא בדרך כלל פגיעה קהה וכוללת מעיכה ,שטפי דם וקרעים קטנים
מהקפסולה לפארינכימה .לפעמים תרומבוזיס של ורידים כיליתיים קטנים או עורקיקים ,דליפת
נוזל מן הרקמה באופן טיפתי .דימום מוגבל לרטרופריטוניאום ללא פגיעה באיברים חיוניים.
הדימום מלווה במעיכת הרקמות ,המטומה תחת הקפסולה וקרעים .במישוש נמצא כאב בזוית
שבין הצלעות לחוליות ומסה נמושה באזור הכליה הפגועה (המטומה) .בבדיקת רנטגן IVPתקין,
הופעת דם בשתן מאקרוהמטוריה או מיקרוהמטוריה .ההתאוששות טובה למדי בטיפול שמרני.
הסיבוכים הם זיהום וספסיס ,פגיעה בתפקודי הכליות ותפוקת השתן ירודה ,כאבים באזור
ההמטומה ולעתים הדימום פשוט מתמשך זמן רב .ההתערבות ב 5%של המקרים היא ביצוע
ניתוח בכל זאת .ההחלטה על ביצוע הניתוח תלויה בחומרת הפציעה ,אבל גם במקרים בהם אין
הדמייה ברורה .נעשה ניתוח חוקר כאשר יש מספר יריות ( )3-4ודקירה או שתיים של סכין.
הסימפטום הדומיננטי הוא הכאב ,במיוחד במישוש ,הופעת מסה המעידה על שטף דם מקומי.
IVPתקין לחלוטין .הטיפול הוא מנוחה במיטה והידרציה רבה ,בעיקר אם יש המטוריה ומעקב
במשך ששה שבועות על המוגלובין ותפקודי כליות .כדי לשחרר לגמרי ממשטר ההשגחה ,יש לבצע
CTואנגיוגרפיה .הסיבוכים האפשריים בטראומה קלה הם זיהום ,ירידה בתפקודי הכליות
ודימום בלתי נפסק עם ירידה בהמוגלובין .בירידת המוגלובין של 5אחוז עושים ניתוח של פתיחת
בטן חוקרת.
.2חומרה קשה ( )Majorהיא מציאת קרע עמוק דרך הקורטקס עד לתוך הליבה ,המדולה,
אובדן פארינכימה ,דימום מכלי דם גדולים יותר ודם ושתן חופשיים מסביב לכליה .פגיעה
בצינורות ובריחת שתן מחוץ לצינורות המאספים ,דימום קשה מכלי דם גדולים ,חוסר תפוקת
שתן תקינה ותיפקוד כיליתי בלתי מספיק .הסימנים הם דימום מסיבי עד שוק ,המטומה הולכת
וגדלה באזור וכאבים קשים באזור הצלעות של החזה מאחור.
בבדיקה נמצא קיפוח המודינמי והיווצרות מצב של שוק ,במישוש מסה גדולה מתחת לצלעות
ובבדיקת IVPמופיעה דליפה מסביב לאיבר הפגוע .התוצאות יביאו להתערבות ניתוחית דחופה
למדי ,תפירת חתכים וכלי דם פגועים בכליות ובמצב חריף אף כריתה חלקית של הכליה הנפגעת.
האבחון הטוב ביותר הוא ביצוע IVPשישקף כל דליפת שתן ,התעבות בחלל הרטרופריטוניאלי
וצל מסביב לקפסולה של הכליה .גם באנגיוגרפיה אפשר לראות דליפת שתן והיווצרות צל ב.CT -
ההתערבות המקובלת היא ביצוע ניתוח חוקר וניקוז נוזלים של דם ושתן .שבעה עקרונות לביצוע
.0שליטה בדימום ופתיחת הפסיה של הגרוטה.
הניתוח:
.2גילוי הפציעה וטיפול בקרעים.
.3ניקוז הפארינכימה וניקוי שפות הפצעים.
.4ביצוע עצירת דם ותיקון כלי דם גדולים.
363
.5חיבור הצינורות של מערכת השתן.
.6סקירה כל האיברים באזור.
פתיחת הבטן מקטינה את התמותה ומפחיתה סיבוכים בלתי מזוהים ,למרות שהמצב ההתחלתי
ירוד וקיימת סכנה בניתוח .כריתה ברקמה הכלייתית אינה מזיקה לתיפקוד הכלייתי והיא
מצילה חיים ,בתנאי שאינה באזור חיוני של האגן המנקז ,שאין לו תחליף .נזק באזור המרכזי
וחיוני של הכליה ,יחייב כריתת הכליה כולה ,בדרך כלל כאשר בבדיקת IVPלא רואים אותה.
.2חומרה קריטית ( )Criticalyהיא פגיעה באינטימה ,עם קרע בעורק ,בוריד גדול או בשופכן,
והיווצרות איסכמיה בגלל תרומבוס ,חומרה שמחייבת התערבות תוך 8שעות להצלת הכליה.
כאשר יש שוק קשה לאישוש ,המטוריה והמטומה גדולה ,וכאשר בבדיקה של IVPלא רואים
כליה ,זו החומרה הקשה ביותר .יש לבצע ניתוח דחוף לכריתת הכליה ,ללא ניסיונות להציל
חלקים ממנה ,כשהפגיעה קריטית ומלווה בקריעה של כלי הדם הכליתיים העיקריים המספקים
את הדם לכליה .מצב שבו הפארינכימה נקרעת לגמרי עד האגן ,הקרע חוסם את מעבר השתן
ותרומבוזיס מונע זרימת דם בעורק ,נוצר חמצון לקוי של רקמת הכליה ואיסכמיה .אחרי 8שעות
של אי אספקת דם המצב הופך להיות נמק ומוות .הסימפטום העיקרי הוא אובדן דם עד מוות.
אין דם בשתן כי אין זרימת שתן שתאפשר לראות היטב בבדיקת ,IVPרואים נזקים עקיפים
ופיזור החומר הניגודי בכל חלל הפריטוניאום .האבחון חייב להיות בזמן קריטי ,בגלל החשש
מפני פגיעה באספקת הדם לכליה ,איחור יגרום לנזק בלתי הפיך לפארינכימה והפסקת התפקוד
הכילייתי .הדימום המסיבי יביא להופעת המטומה גדולה בסביבות הכליה .ה CT SCAN -יזהה
בצורה אפקטיבית דימום מסביב הכליה ואנגיוגרפיה תדגים איזה כלי הדם נפרצי ומאיפה יציאת
הדם מחוץ לכלים.
בחומרה קריטית הטיפול היחיד הוא התערבות ניתוחית ,בגלל הנזק הרב והניתוח הזה יהיה
כריתת הכליה כולה בגלל שהנפגע אינו יציב .אם האבחון אינו מהיר מספיק ,קיימת שאלת חיים
או מוות .השאלה האתית היא האם כריתת הכליה תהיה מיידית או רק אחרי ייצוב המטופל ,תוך
מספר ימים עד ששה חודשים .לפעמים הכליה אינה מתאוששת ויכולה לעבור כריתה גם 01שנים
אחרי הטראומה ,בגלל סיבוכים ובעיקר יתר לחץ דם .סיבוכים נוספים הם מורסה בכליה,
הרעלת הדם ,פיסטולה לאיברים חלולים נוספים או ניוון הכליה.
מטרת הטיפול :טיפול שמרני – הוא מנוחה ,מתן נוזלים והידרציה טובה ,אנטיביוטיקה ,ניטור
סימנים חיוניים ופעילות הלב .טיפול כירורגי – הוא פתיחת בטן חוקרת וחשיפת היקף הפגיעה.
החתך הכירורגי נעשה בקו האמצע ,דרך הפריטוניאום ,מזיז הקסיפואיד ועד עצם החיק .אפשר
לתפור את הכליה או לבצע כריתה חלקית שלה ,תוך סגירת דליפה מהמערכת המאספת ,השקה
וחיבור שופכן מקטע אל קטע .ניתן לעשות ניקוז הכליה על ידי הכנסת תומכן או אורטר קטטר
ונקוז איזור הכליה על ידי נקז כדי למנוע אורינומה (היצטברות נוזל סביב הכליה) .במקום לפתוח
364
את הבטן להשתמש בלפרסקופיה לשם טיפול בדימום פעיל ,דימום מכלי מרכזי ,חבלה בעורק
ויציאת דם מכלי גדול ,ניקוז המטומה גדולה מסביב הכליה ובירור דרגת פגיעה לא ברורה.
איסוף נתונים נערך בביצוע אומדן גופני .האומדן מתחיל בהסתכלות על סימטריה בתנוחת הגוף,
פגיעה באיברי המין ,פתול בשק האשכים עם בצקת ,שטפי דם וקרעים .פגיעה פתוחה עם פצעים,
סימני חדירה ,שברים נראים באגן ובצלעות .לבחון את אזור הפרינאום ,חיץ הנקבים ,כדי לראות
בו קרעים ,שטפי דם ,הזעה וחיוורון ,דם במאטוס .כאשר יש שתן או אי מתן שתן מספיק ,יש
אפשרות להכניס קטטר הכי דק שאפשר ולא עד הסוף ,רצוי להזריק חומר ניגודי בדרך ולצלם.
להקדים את הכנסת הצנתר בבדיקה רקטלית זהירה והאזנה לפריסטלטיקה .לנקוש על הבטן
ולזהות קולות של נוזל או אוויר .למשש את האזורים לתגובת כאב ,תחושת בטן תפוחה או מסה
גדולה ולודא ששק האשכים חופשי בתנועתו.
איסוף הנתונים ממשיך בבדיקות ראשוניות של דם ושתן .צילום בטן סקירה (רנטגן) ללא חומר
ניגוד של הצלעות התחתונות ,עצמות האגן ,חוליות וזיזים ,הופעת גופים זרים ומיקום הסרעפת.
צילום עם חומר ניגוד בהזרקה לוריד ,הוא IVPוגם הדגמת המערכת עם חומר ניגודי בהזרקה
לכיס השתן רטרוגרדי .בבדיקות אלה אפשר להוכיח פגיעה כילייתית (סינון ברמה של נפרונים) או
במערכת ההולכה .ביצוע CTמתאים כדי להדגים את חלל אגן הכליות אם מכיל נוזל ואיפה ,גם
USיכול לבוא במקום קרינת הרנטגן המרובה או להוסיף מידע על מצב האשכים .ביצוע
האנגיוגרפיה מדגים את כלי הדם ומאפשר לראות אם יש דימום או איסכמיה בגלל קריש.
בדיקות ההדמייה תלויות במצבו הכללי של המטופל וסימני החיים שלו.
תפקיד הסיעוד לזהות את הנזקים הנפשיים הנגרמים כתוצאה מן האירוע הטראומטי .הצורך
המיידי של המטופל הוא הקניית הרגשת ביטחון ותמיכה נפשית ,בתוך מצב המשבר הנוכחי הזה.
ידוע שהמצב הרגשי פוסט טראומה יוצר חשש לחוסר תיפקוד נפשי ,לכן יש לתת לנפגע אפשרות
לבטא רגשות ופחדים .בסיכום לדאוג לרווחה נפשית ,פיזית ונוחות גופנית לכל הנפגעים ,ולאפשר
לגברים לזהות הפרעות במערכת הסקסואלית .כאשר מצב החירום מתייצב ,חייבים להתפנות
כדי לתת מידע והסבר לנפגע ומשפחתו.
ההתערבות הסיעודית מתחילה בניטור המצב ההמודינמי ,לעקוב אחרי מתן השתן כל שעה,
לדאוג להיגיינה טובה וניידות פסיבית ואקטיבית ,להדריך לאורר את הריאות היטב מחשש
לזיהום ואטלקטזיס .בשלב ההחייאה כאמור ,הדגש הוא על מניעת דימום כדי לא לפגוע בהולכה
המערכתית .להחזיר נפח נוזלים ודם לפי הצורך ,בשני קווים ורידיים ( )V.L.לפחות .לעקוב אחרי
סימנים חיוניים באופן מחזורי ,לקחת דגימות דם מדי פעם לבדיקות מעבדה וטיפול תרופתי (גם
חמצן) לפי הבעיות המתעוררות במערכת הקרדיווסקולרית .הדגש לזהות מצב של הלם שמלווה
דופק מואץ ,ירידה במילוי הקפילרי ,חולשה ,רעד ,ירידה בהכרה ,קוצר נשימה ,כחלון ,מיעוט
שתן ועור קר ולח .לבדוק את האיזון ההמטולוגי ולאבחן ירידה בהמוגלובין ובמנגנון הקרישה
ובבדיקה כימית לעקוב אחרי תפקודי הכליות .מטופל במצב טראומה סובל מתגובת חיסון
365
מופחתת ,בעיקר במערכת תאי ,Tלכן נגרמת רגישות יתר לזיהום .הזיהומים צפויים להופיע בכל
מערכות הגוף ובמיוחד ,לעניינינו ,במערכת השתן אשר היא הנפגעת והיא סטרילית .לכן יש צורך
למדוד חום ולווסת חום (וסת החום הנורמלי בהיפותלמוס עומד על 37מעלות צלסיוס עם תוספת
או הפחתה של 1.4מעלות צלסיוס) ,תוך חיפוש סימני דלקת .לקחת דגימות דם ,שתן וכיח
לתרבית ורגישות ,בכל עליית חום ולתת אנטיביוטיקה רחבת טווח .לאחר התערבות ניתוחית
נוספים צינורות בכל המערכות וכולם מועדים להפוך למקורות זיהום .מניעת ההדבקה היא על
ידי הקפדה על טיפול אספטי בנקזים השונים ,בקטטר (פולי קטטר או סופרה פוביק) ובעירויי
הנוזלים .לפעמים יש צורך בשטיפה מתמדת של מערכת השתן מחשש להיווצרות קרישי דם
וחסימת זרימתו.
אחת מתופעות הלוואי הקשות ביותר היא הכאב ,המלווה בצקת ,שטפי דם ,נזקים לרקמות
ופציעות .המטופלים זקוקים למשככי כאבים ,אבל קיים חשש שהדבר יפריע לניטור כאבי בטן
מחמירים .בגניטליה של מטופל אפשר לאלחש את הכאב על ידי שימת שקיות קרח (על שק
האשכים או הפניס) ,תוך הקפדה על מניעת כוויות קור.
הטיפול הרפואי מתבסס על האטיולוגיה של הפציעה ועל מצב הנפגע במערכותיו החיוניות .זיהוי
מדויק של הנזק הכלייתי בבדיקת תפקודי הכליות ,דימום בשתן ומורכבות החבלה הרב
מערכתית (אם יש פתיחת בטן מסיבה אחרת ,ודאי שהכליה תיבדק באותה הזדמנות) .הערכת
מצבו ההמודינמי של הנפגע ,תכריע אם הטיפול יהיה כירורגי או שמרני .ללא התערבות ניתוחית
יש לשמור על מנוחה במיטה לתקופה ארוכה .הרבה מהחבלות הקהות שמלוות את פצעי מעיכה
של הכליות או הקרעים ,מחייבות התערבות ניתוחית של סקירה ,גם אם לא מבצעים כריתה או
תפירה כל שהיא .דירוג חומרת הפגיעות מאפשר גישה בררנית לניתוח וקביעת השיטות
והאמצעים הטובים ביותר לטיפול בכליה חבולה .השיטות המקובלות של ניתוח הן כריתת כליה
שלמה ,חלקית ,תפירה בלבד ,שימוש בקרן לייזר לעצירת דימום ,תפירת טלאי על הכליה של פדר
(אומנטום) או שומן לדחיסת הרקמה הכלייתית החבולה .ביקורת נעשית לאחר ששה חודשים.
הערכה נוספת תערך בדימום מחדש ,בזיהוי אבצס בכליה ,זיהום ממושך ,פיסטולה או הופעת
שתן במקומות אחרים ,ציסטות או מפרצות של כלי דם .כאשר יש יתר לחץ דם אחרי הטראומה
או ירידה בתיפקודי הכליות ,הם יכולים להעיד על פגיעה מאוחרת או על היצטלקות.
לכן מעקב סיעודי בקהילה יהיה אחרי לחץ הדם והתיפקוד הכלייתי על ידי הסמנים שלו
(קראטנין ,שתנן-אוריאה ואשלגן) ,בדם ובשתן ,גם תאי דם לבנים (זיהום) ואדומים (דימום).
להדריך מטופלים מתי לפנות לקבל עזרה רפואית וסיעודית.
שיטה חדשה בשימוש היא רשת נספגת לעטיפת איברים ביטניים מדממים ,במיוחד טחול וכבד.
בדרך זו קיימת אפשרות לשמר את האיבר הפגוע .השימוש ברשת לעטיפת הכליה היה ידוע בעבר
בקיבוע כליה אקטופית ,אך לא נהוג בשימוש בטראומה בגלל מורכבותו .בדחיסת רקמת כליה
חבולה ,ניתן לשמר את רקמת הכליה ואף את התפקוד הפיזיולוגי שלה ,כמו ייצור רנין .הכללת
366
פעולה זו מחייבת הערכה מדויקת של הנזק ושליטה על הדימום ודליפת השתן .בכל זאת בטיפול
בעטיפת רשת נספגת מצאו שאינה גורמת איסכמיה לכליה ומונעת הידבקויות מיותרות של
הכליה אל סביבתה.
סיבוכים מוקדמים :דימום ,שוק על רקע של דימום מסיבי ,איסכמיה ואי אספקת דם לכליה,
זיהום ומצב ספסיס ,מורסה בגלל יציאת שתן מזוהם לחלל הבטן ,אורינומה ,פיסטולה בין
מערכות שונות ,יתר לחץ דם בגלל עורק כלייתי ,סיבוכי ניתוח.
מאוחרים (אחרי חודש) :דימום משני שמופיע אחרי השגחה שמרנית של שבוע ותלונת כאב
ונפיחות במותן עם ירידה בהמוגלובין .הידרונפרוזיס מזוהה בגלל המטומה שלוחצת על שופכן,
הופעת אבנים בגלל קושי בניקוז והיווצרות משקעים של שתן עומד ,יתר לחץ דם בגלל היצטלקות
שנוצרת בכלי דם כלייתיים ולוחצת על הפארינכימה ,מלפורמציה של כלי הדם ,חיבור בין עורק
ווריד ,הופעת מפרצת בדופן הורידי שלא עומד בלחץ .הסיבוך הקריטי הוא מוות.
12.2טראומה בשופכנים
חבלה טראומטית בשופכנים היא נדירה ,לפעמים פגיעה חודרת אקראית של כדור או סכין.
הסיבה העיקרית לנזק לשופכנים היא פגיעה מקרית ולא מכוונת תוך כדי ניתוח אחר ,בחלק
הבטן העליון .כאשר יש פגיעה כזו באירוע טראומה היא חלק מ Multiple trauma -ונזק לכל
המערכות באותה סביבה אנטומית .הפציעה היא ממעיכה קלה ועד ניתוק שלם .היא מתגלה
בניתוח חוקר של בעייה אחרת בבטן כי אין לה סימנים בולטים ואינה צפויה ,בגלל שחבלות
בשופכנים נדירות .לפעמים הגילוי הוא רק אחרי שנוצר דלף שתן או מתפתח נצור (פיסטולה).
פציעה משמעותית בשופכנים שמביאה לקרע ולפגיעה במערכת עם דליפת שתן ,תביא להתערבות
חירום בהכנסת קטטר לתוך אגן הכליה והוצאת השתן דרכו .כך משיגים שחרור הלחץ ומניעת
עמידת השתן ,סטזיס .לפעמים הקרע שלם באופן מיידי ולפעמים הוא חלקי ועובר פריצת הדופן
בהמשך .אין כמעט פגיעה קהה בשופכן ואם ישנה היא מסוג תאוצה-תאוטה בעקבות נפילה,
התנגשות כלי רכב ,כוויות ,חסימות כלי דם וקרעים .פגיעה כזו קורעת במיוחד את נקודת החיבור
ה ,UPJ -בין אגן הכליה לשופכן ,שאינה ניידת .לפעמים יכולה להיות פגיעה מסוג "פציעה
שקטה" שפרושה נזק ללא סימפטומים או הופעת ממצאים שאינם ספציפיים .קרע של שופכן
אחד אינו פוגע בתפוקת השתן וגם לא בתפקודי הכליות בבדיקות המעבדה .לפעמים מגיעים
לאובדן שלם של אותה כליה עם שופכן ניזוק ,ללא ידיעה על כך ,כי הכליה השניה מתפקדת
ומחפה עליה .הבעיה הופכת מסובכת אם הכליה שלא נפגעה היא כליה לא בריאה מלכתחילה.
בפגיעה קהה המעיכה של השופכן היא בתוך החיבור עם הכליה ,בגלל שהמקום מקובע ולא גמיש
ואינו בר שינוי בתנועה .נזק יכול להופיע בכיפוף חריף מדי של הגב אצל ספורטאים או רקדנים,
בגלל מתיחת גופי החוליות המתניות ( )Lוהחזיות ( )Tהתחתונות ,שכיח יותר אצל ילדים.
רוב החבלות הידועות הן בגלל התערבויות ניתוחיות עם דימום חריף שמטשטש את מצב זרימת
השתן ,בשל הידבקויות או קשיים טכניים .החבלות מופיעות אחרי ניתוחים גניקולוגיים כמו
367
הוצאת רחם ,כריתת שחלות ,תיקון צניחת רחם בגלל מתיחת הרצועות ולפרסקופיה .הטראומה
הזו תופיע אחרי ניתוחי מעיים ובמיוחד ניתוח קולון ואחרי אורטרוסקופיה וכריתת הערמונית
עם פריצת הדופן .פגיעה בשופכן היא סיכון ניתוחי אחרי ביצוע ניתוח תיקון ומעקף לכלי דם
גדולים כמו אבי העורקים ועורקי הרגליים.
הסימנים הם כאב במותניים ובבטן ,חום וזיהום ,פיסטולה לאיברים סמוכים ,אורינומה בצילום,
דלקת הצפק וחסימת כליה אחת .במישוש מוצאים מסה בטנית .כאשר ישנה המטוריה היא אינה
סימן מובהק .במצבים בהם קיים סיכון ניתוחי ,חובה לחשוד בפגיעה ולבדוק אותה.
את האבחון מתחילים בבדיקות בגלל חשד סביר .קודם מבוצע צילום IVPאו IVUכדי לראות
את הדגמת השופכנים והדגמת דליפה של חומר ניגודי המעורב בשתן לתוך החלל האחור צפקי,
או התפתחות הידרונפרוזיס .צילום ביקורת כזה הוא חובה בכל פציעה של בטן עליונה ,חזה
וצלעות ,חוליות מותניות או פתיחת בטן .לפעמים מבצעים אורוגרפיה רטרוגרדית כדי לזהות את
המיקום המדויק .בדיקת CTעם חומר ניגודי מעלה את הסיכוי של איתור בזמן .לבדוק
בטראומה עם ירידה בלחץ הדם ללא דימום אחר .בפיאלוגרפיה מוצאים חתכים מחשידים
באיזור חיבור אגן הכליה .לפעמים האיבחון הוא בניתוח ישיר למקום או בפתיחה חוקרת.
הטיפול תלוי במקום ובגודל החבלה ובמצבו הכללי של הנפגע .כאשר אין דימום ודאי אולי קיימת
איסכמיה .יש מצבים בהם מספיקה הכנסת תומכן ( )stentונקז בלבד .אם הנפגע נמצא בסכנה
עושים חיבור של השופכן החופשי אל העור ( (ureterostomyבאופן זמני לשבועיים או עד שהפצוע
יתייצב .חשוב לזהות את המיקום כי אם הפגיעה בשופכן העליון אז עושים כריתה וחיבור לאגן
הכליה ,בשופכן האמצעי עושים חיבור השקה ובשופכן התחתון מחדשים את חיבור השופכן לכיס
השתן .התהליך הניתוחי הוא כריתת הקטע הקטוע ,שחרור השופכן וחיבור קצה לקצה ,בתפרים
נספגים .אין לאתר את הנזק לשופכן בפתיחת בטן חוקרת ,כי קשה למצוא אותו בין כל האברים
הפגועים .איחור בטיפול בשופכן פגוע ,יביא בהכרח לכריתת הכליה .סוג הניתוח יקבע לפי סוג
הפגיעה ומומחיות המנתח .פגיעה בשליש התחתון של השופכן כאמור ,תתרפא על ידי השתלת
השופכן מחדש בכיס השתן .לפעמים צריך למשוך את השלפוחית לכיוונו של השופכן הפגוע כדי
לגשר ביניהם .בשליש העליון משקמים את השופכן בחיבור לאגן הכליה ,באמצעי על ידי השקת
קצה לקצה .לעתים יש צורך להכניס סטנט ( ,)stantשהוא קטטר סיליקון ,לתוך השופכן המחובר
כדי לשמור על מעבר תקין .הסטנט הזה יכול להישאר במשך שבועות או מספר חודשים ,עד
שמוציאים אותו בציסטוסקופיה דרך אורטר-קטטר עם מחלץ .כאשר חסר מקטע גדול של
השופכן ,עושים חיבור של שופכן אחד עם השופכן השני או חיבור של השופכן אל המעי הדק
(איליאום) במטרה להציל את התפקוד הכלייתי ,תוך מניעת היווצרות היצרות במקום ההשקה.
לפעמים בוחרים באפשרות לקחת קטע מעי כדי להשלים את המחסור באורך השופכן.
368
במחצית מהמקרים ישנם סיבוכים אפשריים רבים וישנה תמותה משמעותית בשל האיתור
המאוחר .המניעה תהיה השגחה ממושכת על מנותח כזה .יש לזהות הפרה בתיפקודי הכליות ,כל
חסימה ,הידרונפרוזיס ,הופעת פיסטולה ,דליפה וזיהום אגן הכליה או התפתחות חום ומורסה.
למעשה בכל הפרעות בזרימה ,מבצעים IVPובהמשך כל 6שבועות עד 3חודשים .פציעה בשופכן
שאובחנה תוך שבועיים מהפגיעה ,ללא סיבוכים ,עדיין מחייבת ניתוח תיקון.
סיבוך מאוחר הוא התפתחות אורינומה רטרופריטוניאלית במקום החיבור .סיבוך כזה צפוי בכל
קרע של השופכן .התלונות הן על כאבים באזור ולעתים שתוק המעי .מכניסים נקז ומחברים
לשקית סטרילית והוא נשאר עד שיצאו כל ההפרשות .למנוע זיהום ,נותנים בכל פגיעה כזו
אנטיביוטיקה ,באופן פרופילקטי .נעשה מעקב של איכות השתן ונלקחת דגימה לתרבית ורגישות.
להשגיח על כל סימן כללי לזיהום כמו עליית חום או עליית במספר התאים הלבנים .איבחון
מאוחר יותר מחייב הוצאת סטומה (נפרוסטום) ,לנקז את הזיהום מקומי ולשנות אנטיביוטיקה.
12.2טראומה בשלפוחית השתן
פגיעה חיצונית בשלפוחית השתן אמורה להיות קשה ,בגלל שהשלפוחית היא איבר חלול ,גמיש
בשל היותו חיצוני לפריטוניאום (רק שליש ממנה עטוף פריטוניאום) ,ממוקם בחלל של הרציוס
ומוגן על ידי עצמות החיק של האגן הקטן מקדימה .למרות ההגנה באגן ,האיבר פגיע במיוחד
כאשר הוא מלא שתן ,אז הוא בולט למעלה מעבר לעצמות האגן הקטן .אם עצמות האגן נשברות
בטראומה כוללת ,אם קיימת פגיעה בעמוד השדרה הגבי התחתון או ישנה פגיעה ישירה לבטן
התחתונה ,כיס השתן נמעך .כך גם בטראומה קהה שיש בה בלימה פתאומית ,כמו נפילה מגובה,
התנגשות כלי רכב ומעיכת הבטן על ידי חגורת המושב .הנזקים הנוצרים בכיס השתן ,כאשר הוא
מלא בשתן והלחץ בו רב ,הם של התפוצצות וקרעים .בקיר השלפוחית נוצר מחסור באספקת
הדם למקטע בצורת אכימוזיס ,סיגמנט רחב חסר צבע ,שמופיע כחבורה ומתפורר בהמשך.
בילדים הפציעה של השלפוחית תהיה בתוך חלל הצפק כי רוב השלפוחית עדיין שם .ידוע בצבא
על פגיעה כזו כתוצאה מפעילות פיזית קיצונית כמו מאמץ גיבוש לסיירת ,כשהשלפוחית מלאה
ואין פנאי להתרוקן .בטראומה קהה כזו אחוז התמותה גבוה 04% .מן הפגיעות האחרות הן של
התנקבות על ידי קליע בפגיעת ירייה או חיתוך כתוצאה מדקירה של חפצים חדים .יכולה להיות
פגיעת התנקבות שלא בכוונה בזמן ביצוע ניתוחי בטן גדולים ,ניתוחים גניקולוגיים ,ניתוחים
אורטופדיים לראשי הירכיים ,ביופסיה של השלפוחית ,ניתוחים אורולוגיים או מיילדותיים,
בלידה ארוכה או לידת מלקחיים .קרע בשלפוחית עם יציאת שתן לחלל הבטן יהפוך מיד לזיהום,
כי יצטבר במקומות הנמוכים בבטן תחתונה ובאיזור הירכיים ויהפוך למורסות .אם מתלווים
אליו שברי אגן ,המסוכנים בפני עצמם או אם יצא מחוץ לחלל הבטן ,חייבים לבצע ניתוח חוקר.
לפעמים יש הצטברות שתן בשק האשכים ,בפין ,הופעת תסנין בחיץ הנקבים ,באגן ובקיר הבטן.
כאמור טראומה חודרת לשלפוחית נגרמת על ידי תקיפה לאיזור הבטן התחתונה מירית אקדח או
רובה ,דקירת חפץ חד או סכין .לפגיעה כזו מתלוות פגיעות נוספות באיברי האגן כמו לשחלות,
369
לרחם ,למעי או לכליות עצמן .יש לחשוד בפציעת השלפוחית כאשר ישנה פגיעת בטן תחתונה ,יש
דימום קשה בשתן ,שברים באגן או חוסר יכולת להשתין .כאשר לנפצעים יש קרע בשלפוחית על
רקע של טראומה בינונית ,צריך לחשוד שהם סובלים מפתולוגיות מסוג מחלה סרטנית ,שחפת,
עמילואידוזיס או נמצאים במצב לאחר קבלת טיפול קרינתי או אחר לכיס השתן עצמו.
בטראומה בנשים יש להזהר בבדיקת השופכה והנרתיק.
הסימפטומים הם תמיד הופעה מוקדמת של המטוריה ,פעמים נדירות לא נראה מיקרוהמטוריה
מה שיקשה על האיבחון .שאר הסימנים אינם ספציפיים ,מתלוננים על כאבים בבטן תחתונה עם
רגישות מעל עצם החיק .יופיעו כאבים בכתפיים שיעידו על כניסת שתן לתוך החלל הפריטוניאלי
והנפגעים יכולים להתלונן על חוסר יכולת להשתין .בקרע של כיס השתן נקבל רגישות ב 95%-של
המקרים עם דימום גדול ,מקרוהמטוריה ומתן מעט שתן .אפשר למשש מסה באזור מעל עצם
החיק שמעידה על הצטברות נוזלים .הפגוע יכול להיות בהלם תת נפחי על רקע פגיעות נוספות
מסכנות חיים באגן ,בדרכי העיכול ובכלי הדם הגדולים .הוא כול לפתח זיהום ,שוק או דימומים
פנימיים לכל הרקמות שעל יד השלפוחית .בבדיקה רקטלית אפשר לחוש בגוש של ההמטומה
ובניקוש בטני מוצאים את כיס השתן ריק .בבדיקת מעבדה יש חמצת מטבולית עם עודף כלור,
נתרן ואשלגן ועליה באוריאה בסרום .נשים עם חשש לקרע בשלפוחית ,נזקקות לבדיקה זהירה
של האגן כדי לודא אם קיימת פגיעה בנרתיק ,בשופכה או בפי הטבעת .התמותה גבוהה והסיבה
היא תמט רב מערכתי של אברים רבים.
האבחון נעשה בניקוז השלפוחית על ידי קטטר פולי ,דרך השופכה או מעל החיק ,עם הדגמת כיס
השתן על ידי צילום רנטגני בתוספת חומר ניגודי בכמות של 311-211סמ"ק .הזרקת החומר
הסטרילי היא דרך קטטר דק מאד בדרך השופכה .לבצע לפחות שני צילומי רנטגן ,אחד
לשלפוחית וצילום נוסף אחרי ריקונה כדי לאתר פציעות נוספות שיכולות להסתתר מאחור.
לפעמים ישנה פציעה בלי לחורר את כל עומק הדופן .בריחת החומר הניגודי מחוץ לכיס השתן,
מלמדת על קרע ,שיכול להיות בתוך הפריטוניאום או מחוצה לו .פגיעה בתוך הפריטוניאום ,היא
בדרך כלל פועל יוצא משינוי לחצים בפגיעת הדף בבטן התחתונה ובאגן .השתן והדם נאספים
בחלל התחתון של הפריטוניאום באזורים הנמוכים ,קרוב ללולאות המעי .לכן בגלל הצטברות
ההפרשות ,אפשר לראות עיוות צורה של השלפוחית או לולאות המעי .את בדיקת IVPעושים
באופן שיגרתי כדי לשלול בעיות נוספות .אפשר לבצע ציסטוסקופיה CT ,ממוקד או בדיקה
רטרוגרדית.
הטיפול הוא לפי הגודל ומספר הקרעים והם שיקבעו את מידת ההתערבות .רוב הקרעים הקטנים
מטופלים באופן שמרני ,בטוח למדי לנקז בקטטר למשך 7-01ימים .עדיף בקטטר דרך הבטן מעל
עצם החיק אך אפשר גם בקטטר פולי רגיל ,אפילו לפני בדיקה חוקרת יסודית .תמיד לחפש יותר
מפציעה אחת .לאחר שהקרע נסגר ומתאחה אפשר להוציא קטטר ועושים מבחן השתנה תקינה.
בקרעים בתוך הצפק הטיפול היחיד האפשרי הוא פתיחה חוקרת של האגן ,תיקון כירורגי וניקוז
371
ההפרשות שהצטברו .הניתוח יכלול הורדת קטעים נמקיים שניזוקו וחיבור הקצוות מחדש בכל
הצינורות שנפרצו .לסגור הפתח על ידי תפרים נספגים .על הניתוח שמים טלאי של אומנטום ,כדי
להגן על האזור מדליפה .תמיד משאירים נקזים כדי לעקוב אחרי ההפרשות של נוזלים ,שתן ודם,
מוגלה או צואה (פיסטולה) .להוציא את הקטטר רק כאשר השתן נקי ובהיר .כאשר מבצעים
סטומה ,משאירים אותה לפחות חודש .פתיחת הבטן מחייבת התיחסות לאפשרות של זיהום ועל
כן יש לתת אנטיביוטיקה לוריד למשך 3ימים .מוציאים נקזים ולפעמים ממשיכים
באנטיביוטיקה בצורה פומית.
פגיעה מחוץ לפריטוניאום נגרמת על ידי שברים בעצמות .בציסטוגרפיה נראה קרע פשוט על ידי
דליפת החומר הניגודי כעטרה מסביב לשלפוחית .קרע מורכב מייצר פיזור החומר הניגודי בכל
חלל האגן ,שק האשכים ,קיר הבטן הקדמי או אזור השק הפריטוניאלי של הרקטום ,בגובה
הכליות .דרגת הפיזור קשורה לגודל הקרע ,אבל גם לכמות החומר המוזרק בבדיקה .הטיפול
בקרע שמחוץ לפריטוניאום הוא שמרני על ידי הכנסת קטטר לניקוז .פגיעה פחות חמורה היא
פגיעה ברירית של השלפוחית .תהיה המטוריה ללא דליפה ,המעיכה תטופל בהכנסת קטטר בלבד.
שלפוחית שנראית כמו דמעה ,זה סימן לדימום באחד הקירות הצדדיים והצורה נוצרת בגלל
הלחץ של ההמטומה .חבלה חודרנית שפוגעת בו זמנית ברקטום ובשלפוחית השתן ,נדירה אבל
ידועה .היא מהווה אתגר טיפולי ,במיוחד באנשים צעירים ,כי השילוב של מערכת העיכול
המזוהמת ומערכת השתן הסטרילית הוא קטלני .פגיעות כאלה הן מפצעי ירייה או מגופים זרים.
הטיפול בחבלת הרקטום הוא בביצוע סטומה של דרכי העיכול ,בכיס השתן משאירים קטטר
כנקז ,כך נשמרת הטיה של זרימת השתן והצואה .הסיבוך האפשרי הוא יצירת פיסטולה בין
המערכות וסיבוך שכיח נוסף הוא זיהום .ציסטוסקופיה היא הדרך העיקרית לבירור הפגיעה של
חבלות בדופן הקדמי של הבטן .אם לא ניתן לבצע ציסטוסקופיה ,מסיבה כל שהיא ,יש להזריק
חומר צבע כמו מתילן-בלו .אם המטופל צריך לעבור פתיחת בטן לשם טיפול בפצעים נוספים,
באותה הזדמנות יתקנו את כיס השתן ויושאר נקז.
הסיבוכים המאוחרים הם דליפת שתן מחודשת ,דימום ,פריצת הפצע הניתוחי ,זיהום באגן,
הקטנת קיבולת כיס השתן ,אי שליטה במתן שתן על רקע דחיפות ,כיבים ומורסות באגן באיזורי
התנקזות הדליפה.
12.2.1טראומה לגניטליה
בפגיעה בגניטליה החלוקה היא מחצית לקהה ומחצית לחודרת .ההתייחסות היא למכלול
הטיפול ,לבעיות של איבחון ,הדרכה ושיקום .השבה התקינות התפקודית היא נפשית ,רגשית וגם
קוסמטית .הפגיעה העיקרית היא אורולוגית .התמותה מגיעה ל 25%במיוחד בקרב אנשי צבא,
בגלל השימוש בכלי נשק .בכל פגיעה נעשה ניתוח חוקר שמא הפגיעה נרחבת יותר מאשר זו
הנראית לעין .הטיפול כרוך בעצירת שטפי דם ,נעשית שטיפת מים פיזיולוגיים פנימית וחיצונית,
עם הסרת גופים זרים ,ניקוז המטומות ,תפירת פצעים והורדת קטעי רקמה נקרוטיים .תפקיד
370
ההשגחה לזהות ירידה ברמת ההמוגלובין ,סימני שוק ,הפחתה בכמות השתן ומצוקה בטנית
בפריטוניאום.
12.2.2טראומה של השופכה
טראומה של השופכה בנשים מתגלה לעתים מאד רחוקות בגלל שהשופכה קצרה ,מקובעת ולא
חשופה .לכן כאשר מופיעה פגיעה ברור שהיא מלווה טראומה נרחבת באגן עם שברים מרוסקים,
בעיקר באוכף עם קצוות חדים .נפוצה יותר פגיעה של גופים זרים או אלימות ,מלווה בפגיעה
בצוואר השלפוחית ובנרתיק .פגיעה בשופכה היא בלתי נפרדת כאשר קיימת פגיעה בנרתיק
בעקבות לידה ,אונס ,אוננות או שימוש בחפצים שונים לגירוי ,משום שהשופכה אלסטית פחות
מהנרתיק .הפגיעה שכיחה יותר בילדות ולא בנשים בוגרות .הקרע ,אם נוצר ,מתחיל בקרום
הבתולים נמשך עד לשפתיים הקטנות ,הפרינאום ופי הטבעת .כל הגניטליה נהרסת ,לפעמים עד
הירכיים .תופעה זו מלווה בתגובת שוק ,מחייבת מתן דם ונוזלים והתערבות ניתוחית מהירה.
בנשים קשישות הפציעה חמורה בגלל התנוונות האברים בעקבות הבלות וחולשה של קירות
הנרתיק .נשים צעירות נשואות חשופות יותר לסכנה בזמן ההריון או לאחר לידה .תאונות קורות
גם ביחסי מין .הפגיעה בנשים היא פי שתים מגברים בגלל השופכה הקצרה ,שנעה בשלמותה
וללא ריתוק לאגן על ידי הרצועות האלסטיות ולכן מושפעת מהטלטול .כאשר הפגיעה חודרת,
היא בדרך כלל חלקית ,קדמית ואורכית עם פגיעה בשלפוחית .נפוץ שפגיעה כזו קשורה
להיווצרות שברים באגן וחיתוך על ידי קצוות חדים .כמעט תמיד יש פגיעה סמוכה גם בנרתיק.
ישנה פגיעה בצוואר השלפוחית שמלווה לידה קשה או ניתוח דרך הנרתיק .מידת הנזק קובעת
את חומרת המצב ואם מגיעים לחירור (פרפורציה) יש לבצע ניתוח.
סיבוכי הלידה הם ירידת ראש מהירה מדי ,אי התאמה בין גודל הולד והקוטר שהוגינה הצליחה
להגיע אליו ,שרירי פרינאום שאינם נמתחים מספיק והסיבים שקשורים לקצה עצם העצה
נקרעים וקורעים את ספינקטר פי הטבעת .לפעמים אחרי מתיחה כזו מתפתחת צניחת הרקטום
ואי שליטה ביציאות .שרירי האגן יכולים להפגע על ידי הפעלת המלקחיים.
אורכה של השופכה אצל גברים היא 21-25ס"מ ,בעוד אצל נשים היא 4-7ס"מ בלבד ,ומתחלקת
לארבעה אזורים אנטומיים שונים (אצל גברים) .שניים אחוריים והם השופכה הפרוסטטית,
מבסיסה ועד האפקס והשופכה הקרומית ,מהרצועה האגנית ועד הספינקטר ,ושניים קדמיים
שהם השופכה הבולבוסית המכוסה על ידי השריר הספונגיוס הבולברי של הפין ושופכת הפין
הארוכה ביותר מקצה השריר ועד קצה המאטוס .הכל יחד נמצא בתוך העטיפה על שם Buck
שגורמת לשטפי הדם והשתן להשאר בתוך הפין .כאשר היא נפרצת הדם והשתן נשפכים לשק
האשכים ,לקיר הבטן ולאיזור הגניטליה .הפגיעות מתייחסות לפי המיקום ,באופן פיזיולוגי ,ולכן
יש חלוקה לשני האזורים הקדמיים או התחתונים מקצה הפין עד הקרום האורוגניטלי (רצפת
האגן) ושני האזורים האחוריים או העליונים מהקרום האורוגניטלי ועד לצוואר השלפוחית ,כולל
הפרוסטטה .פגיעות בשופכה האחורית נקשרות לשברים באגן .השופכה האחורית מחוזקת היטב
372
על ידי שני קרומי הדיאפרגמה האורוגניטלית והרצועות אחור פרוסטטיות .השופכה הזו נפגעת
בנקודת החיבור בין החלק המרוחק של הערמונית והחלק הנייד של צוואר השלפוחית .השופכה
הבולבוסית הזו נקרעת באיזור הספינקטר החיצוני של כיס השתן .מעיכתה בטעות יכולה להיות
כאשר מוציאים את קטטר הפולי עם בלונית מנופחת או כאשר מכניסים את הקטטר לא למיקום
הנכון ומנפחים את הבלונית כאשר היא עדיין בשופכה .כאשר יש קרעים בשופכה זו ,הם שטחיים
או עמוקים .קרעים שטחיים נרפאים מהר ואינם יוצרים צלקות .באותו זמן צריך לעשות מעקף
לשתן ומכניסים קטטר על חייקי למשך 04-20יום .הסכנה בהחדרת קטטר בזמן הזה דרך
השופכה היא הפיכת קרע חלקי לקרע שלם .קרעים עמוקים נוטים לעשות צלקות גדולות .הם
מתאחים לאט ויש לחכות חודש לפחות עד שעושים ניתוח ומבצעים תיקון .בכל הזמן הזה
משאירים קטטר על חייקי מחשש לחסימת המעבר על ידי הצלקת ,הבצקת או דליפת הפרשות.
לפעמים ממתינים גם 6חודשים עד לביצוע תיקון כירורגי .הסכנה בהמתנה היא לחשוף את
הנפגע לבריחת שתן מהמערכת והיצטברות דם במקומות נמוכים שנוטים להיזדהם .נזקים
נוספים הם אי שליטה במתן השתן ,קושי בזיקפה וחוסר אונים .פציעות קדמיות בתאונות הן
מעיכה כנגד עצם החיק או פציעת שברי עצם .לפעמים בשל פגיעת רכיבה על אופניים ,יש פגיעה
ישירה בחיץ בין-הנקבים (פרינאום) שהיא פגיעה בכוח בין השופכה המקובעת והניידת .פציעות
חודרות לשופכה הקדמית הן מחפצים חדים ,ירייה או דקירת סכין ,שברים בעצם החיק ,גופים
זרים בהכנסה עצמית או התערבות רפואית המלווה בפציעה שלא בכוונה .טראומה חודרת נצפתה
באיזורים כפריים כאשר המכנסיים נתפסים במכונות חקלאיות וכאשר יש נפילות בפישוק
רגליים על חפצים קהים כענפי עץ או גדרות .קבלת מכה קהה חריפה מקדימה גורמת לתגובת
הדף ,אז השלפוחית והערמונית נעות ממקומן וגורמות למתח ביניהן ונוצר קרע של השופכה .קרע
נוצר בזמן רכיבה על אופניים כאשר הרגל נתפסת וכל שאר הגוף ממשיך לנוע קדימה .פגיעות
השופכה מלוות בדרך כלל בפגיעת בטן ומערבות אברים נוספים כמו שלפוחית ,טחול ,כבד ומעיים
ומחייבות הצלת חיים קודם לכל.
האבחון נעשה לפי הסימנים הקליניים של כאב בפריניאום (חיץ הנקבים) ,ניסיון כואב להשתין
שגורם תחושת התנפחות ,הופעת דם בקצה המאטוס ,אצל נשים תהיה המטומה ונפיחות
בשפתיים ,חתכים בנרתיק ודימום לדני .הופעת דם בקצה הפין אצל גברים ,תהיה בעקבות
התכווצות שרירי הפין שגורמת לפריצת הדם החוצה והתנפחות החיץ בין הנקבים ,שק האשכים,
הפין ובטן תחתונה .לפעמים נראות חבורות כהות על העור כתוצאה מהצטברות דם ברקמה
הנמוכה ,רואים סימן בעור בצורת פרפר .לפעמים מתפתחים זיהום ומורסות בשטפי הדם
שנשארים לעמוד .הסכנה הגדולה היא היווצרות צלקות בתוך השופכה ,שיוצרות אי שליטה
וחוסר אונים .התרחבות השלפוחית נצפתה בפציעה אחורית .חסימות או צלקות ישאירו כיס שתן
מלא עם פגיעה ביכולת להטיל שתן .לרוב אם נוצר קרע הוא קרע מלא .לעתים מתגלה הקרע רק
כאשר מנסים להחדיר קטטר .הפעולה הראשונה בתהליך היא הסתכלות .צפייה בהופעה הכללית
עם חשש לירידה בלחץ הדם ,דופק מהיר ואי נוחות .הנפגע סובל מכאב חריף ,חרדה ,אי יכולת
373
להשתין וקושי בשתוף פעולה .מקצה השופכה בגניטליה ניתן לראות דם מטפטף ,המטומות
ופצעים חיצוניים .בבדיקות לקחת תמונת דם להמטולוגיה לבדוק רמת המוגלובין והמטוקריט
ופרופיל קרישתי .בדיקת שתן ובדיקות הדמייה רדיוגרפיות נערכות כנהוג .משתמשים באורוגרם
לזהות פגיעות חסימתיות ובציסטוסקופיה בפגיעה מינימלית.
הטיפול מתמקד בתוצאות הפציעות ובמניעת סיבוכים .צריך לייצב את מצב הנפגע באופן כללי
ולנטר את כל המערכות החיוניות :לשמור דרכי אוויר פתוחות ונשימה תקינה ,אפשר להוסיף
חמצן במשקפי חמצן כדי לשפר את החימצון .לשמר זרימת דם תקינה תוך ניטור פעולת הלב
והכנסת שני עירויים לפחות ,בקוטר גדול ,אם יתעורר צורך לתת דם או מוצריו .לתת נוזלים
מחוממים של תמיסה פיזיולוגית .להכניס קטטר מעל עצם החיק או בשופכה עצמה ,תלוי אם
קיים מעבר או לא .להזהר כי לפעמים כאמור ,הכנסת הקטטר עצמו הופכת קרע חלקי לקרע
שלם .הכנסת הקטטר יכולה גם לזהם כל המטומה קיימת .הקשיים בהחדרת הקטטר בצעירים
יכולים לנבוע מספזם והתכווצות הספינקטר של שיפולי הבטן ולא פציעה של השופכה עצמה.
היכולת להשתין אינה שוללת הימצאות קרעים קטנים בשופכה .כלל הביטוי לפגיעה יהיה
משמעותי לפחות שעה אחרי האירוע .ההבראה היא תוך 01ימים עד שבועיים .אם השלפוחית
מתמלאה ולא ניתן להעביר קטטר או להכנס אל השלפוחית מעל ,ניתן לבצע דיקור על ידי החדרת
מחט עבה דרך העור מעל עצם החיק לתוך השלפוחית .ההחדרה נעשית באלכסון כלפי החלחולת
(הרקטום) והיא מהווה נקוז להקלה זמנית עד לתכנון זמן הניתוח המשמר .תפקיד הניתוח לנקות
את קטעי הרקמה הנקרוטיים ,לחבר קצה לקצה מעל קטטר פולי מסיליקון ,לוודא זרימת דם
תקינה ,להשלים את שיקום העטיפה ולמנוע פיברוזיס וצלקות ,כמו כן לחשוב על המראה
האסתטי של הגניטליה ,הפין ושק האשכים .להמשיך במעקב זמן רב אחרי האירוע ואחרי 6
חודשים לעבור שוב את כל הבדיקות .לתת משככי כאבים ,אופייטים ,אנטיביוטיקה וטטנוס.
פציעות אחוריות קשורות ישירות לקינמטיקה של עוצמה רבה ,והן כוללות שברי עצמות האגן
בגלל נפילות ,תאונות דרכים ותאונות ספורט .פציעות אלה מלוות בתמותה של יותר משליש
הנפגעים .המעיכה והקרעים מעל רצפת האגן גורמים לניתוק הרצועות של החיק ולתזוזת
הערמונית ממקומה ,זו "ערמונית צפה" או "מרחפת" .כאשר הדימום קשה ,הדבר מחייב ניתוח
דחוף וקיים איסור להכנסת קטטר .מאחר שהכנסת קטטר במצב של קרע חלקי הופכת אותו
לקרע מלא ,קרע של השופכה הפרוסטטית יוצר בעיות גם בריפויו .זמן רב קיים קושי בהשתנה,
אבל יכולת להשתין אינה שוללת קרע חלקי בשופכה.
בטראומה כשקיימת אבחנה של שברים באגן או פתיחת עצם החיק ("ספר תורה") יש לחשוד
שקיימת פציעה אחורית והתקה של הערמונית .אפשר לאבחן את תזוזת הערמונית על ידי בדיקה
רקטלית ומישוש מסה של חומר ספוגי ורך שהוא הדם במקום הבלוטה .בערמונית "צפה" סכנה
למשש אותה בבדיקה רקטלית אם יודעים שזזה ממקומה .ישנה סטייה של כיס השתן ,שינוי
בזווית החיבור לשופכה עד יצירת קיפול וחוסר יכולת לתת שתן .הופעת דם בקצה הפין נבחנת
וכאשר יש חשד לפציעה ,אין לעבור את האזור עם קטטר ,אלא להשחיל את קצהו בלבד ולהדגים
374
את המעבר בעזרת חומר ניגודי בכמות 21-31מיליליטר שמוזרק רטרוגרדית ,באורטרוגרפיה
תחת שיקוף רנטגני .תמיד מבצעים IVPכדי להבטיח את שלמות ותקינות שאר מערכת השתן
והכליות ,בצורה דו-צדדית .אנדוסקופיה עם ציסטוסקופ גמיש מאפשרת לראות את השופכה
ולטפל בהכנסת תומכן עם מוליך סלדינגר ופלורוסקופיה .פולי קטטר במשך 4-6שבועות מחזיר
את הפרוסטטה למקום ושומר את צוואר השלפוחית בתנוחה נכונה .המגמה היא למנוע חוסר
שליטה ,זיהום או נצור (פיסטולה) במידת האפשר .תמיד ישארו הנפגעים בהמשך מעקב.
דרוג פציעות השופכה:
- Type 1 .0מתיחת השופכה ללא הוכחה לדליפה על ידי צילום עם חומר ניגודי (אורוגרפיה).
- Type 2 .2הפרעה חלקית או מלאה בחיבור לספינקטר החיצוני בערמונית ,הממברנה
האורוגניטלית שלמה .אין דליפת חומר ניגודי לסביבה בצילום רנטגן.
- Type 3 .3הפרעה בכל החיבורים עם נזק לשופכה החיצונית .דליפת חומר ניגודי לכל אורך
השופכה ולפעמים לתוך חיץ הנקבים (פרינאום).
- Type 4 .4פגיעה קשה בשופכה עם ניתוק בין השופכה האחורית וצוואר השלפוחית.
לפי Moor E.E., Cogbill T.H. & Malagoni M.A.וחבריהם הכירורגים משנת 0995יש דרוג
הפציעות של השופכה לפי איגוד המנתחים:
טבלה : 2דרוג הפציעות לפיAAST
תאור הפציעה
הנזק
הדרגה
דם במאטוס עם אורטרוגרפיה נורמלית.
מעיכה
0
התארכות השופכה ללא דליפת שתן וללא פגיעת מתח ,קרעים ברירית.
דליפת חומר ניגודי באורטרוגרפיה.
2
דליפת שתן במקום ההתנקבות ,אבל קריעה חלקית.
החומר הניגודי מגיע לשלפוחית.
3
דליפת שתן וחומר ניגודי במקום הפציעה קריעה מלאה.
ואין מעבר של חומר ניגודי לשלפוחית.
התנתקות של השופכה פחות מ 2 -ס"מ.
4
ניתוק שלם של השופכה ,מעל ל 2 -ס"מ ,קריעה מלאה.
עם הרחקת הערמונית ,צוואר השלפוחית
או הנרתיק.
5
375
הטיפול הכירורגי מתחיל בהכנסת קטטר מנקז ,מעל עצם החיק (סופרה-פוביק) ,להוליך את
השתן החוצה והכנסת נקז להוצאת הפרשות זיהומיות ודימום ישן .את הקרע עצמו מחברים
קצה לקצה ,אורטרופלסטיה או עושים פתח לקיר הבטן ,אורטרוסטומיה .פציעה חודרת מחייבת
ניתוח חוקר ,הוצאת קטעים נמקיים וניקוי הרקמות עד לרקמה בריאה ואז שיקום השופכה
במידת האפשר .אם הנזק מינימלי ,אפשר להכניס קטטר לשופכה תחת בקרה ולהשאיר אותו
למשך 04-20ימים .עושים מעקב מתמיד על הנפגע ,גם אם שוחרר הביתה .דחיית ניתוח תהייה
במקרה של נפגע בלתי יציב במערכות חיים חיוניות ,שישאר מאושפז עד שייוצב מצבו.
הסיבוכים בפגיעה אחורית יכלים להיות הרסניים למטופלים זכרים ,מפני שקרע בשופכה גם אם
נרפא לחלוטין ,משאיר צלקת העושה היצרות שלה .כזו היצרות של המעבר פוגעת בפוריות
ומחייבת את הנפגעים לעבור טיפולי הרחבת השופכה על ידי מרחיבי מתכת .טיפולים מתמידים
וקשים לאורך שנים רבות .הסיבה לכך היא פגיעה בעצבים הפאראסימפטטיים והסימפטטיים,
השולטים בשפיכה ובזקפה ,שהם מסובבים את השופכה האחורית באופן פיזיולוגי .הסבך הזה
יוצר אפקט טמפונדה על קרקעית האגן המשמשת בסיס לספינקטר של השתן .ספינקטר שניזוק
באירוע פציעה יש לו נטיה להסיט את השלפוחית והערמונית ויכול לגרום לתוצאות של אי
שליטה ,קושי בזיקפה ואין-אונות .התופעות הן סיבוכי הפגיעה ולא סיבוכי הטיפול .הדליפה היא
סיבה לזיהום וצלוליטיס .ילדים ,זכרים קטנים ,רגישים יותר ממבוגרים לפציעה בצוואר
השלפוחית וסובלים מאי שליטה פוסט-טראומתית .הסיבה היא שבלוטת הערמונית אינה
משמשת מגן כי אינה בשלה עדיין ,היא כל כך קטנה שאפקט הפציעה עובר מעליה ופוגע ישירות
בצוואר השלפוחית.
12.2טראומה לאשכים
טראומה לאשכים אינה שכיחה ואינה נחשבת למסכנת חיים ,אבל יוצרת מתח פסיכולוגי עצום
אצל המטופלים וקרובי משפחתם .תמיד החשש הראשוני הוא לפגיעה בפוריות ויש צורך לשמר
את יצירת האנדרוגנים .כל פציעת הפריניאום היא פגיעה בעצמות האגן ,השלפוחית והרקטום,
ופציעה קהה כוללת מכה ישירה חזקה ,פגיעת חום ,מכת חשמל ,כוויות חום או כוויות מחומרים
כימיים ופגיעות תעשייתיות .פגיעה חודרת נצפתה כתוצאה של פציעה על ידי כדור ,רסיסים או
ריקושטים בקרב.
פגיעה בשק האשכים מחייבת בדיקה ניתוחית גם אם הטוניקה הלבנה (אלבוגיניאה) נראית
תקינה .יש צורך לנקות את שטפי הדם מחשש פגיעה במראה ,בפוריות ,יצירת זיהום ,לחץ על
האשכים וניוונם .הצלת האשכים עצמם יכולה להיות בטיפול שמרני ,אם נראה והוכח ששמרו על
שלמותם .משאירים נקז רך (פנרוז) בתוך השק .במצבים קיצוניים מגיעים לכריתתם המלאה.
האשכים חשופים לטראומה נפרדת בגלל היותם חיצוניים וניידים ,הם מצליחים להשמר בגלל
התכווצות שריר הקרימסטר והגנת העטיפה המיוחדת .כאשר הפגיעה ישירה היא יוצרת בדרך
כלל ,מעיכה או קרעים .כך לפעמים משיכה פתאומית של עור שק האשכים עם המכנסיים ,על ידי
מכונה מסתובבת .שק האשכים יכול להפגע באופן משני בגלל חדירת שתן לתוכו כתוצאה
376
משופכה פגועה .הוא עלול להתנפח בגלל היצטברות של דם המתנקז מפצעים שבסביבתו והלחץ
הנוצר מסכן את זרימת הדם בתוכו ויכול לגרום לאיסכמיה.
בבדיקה פיזית נבחנת נוכחות פצעים ואפשר לזהות המטומה גדולה .היא נראית כאשר השק של
טוניקה וגינליס מתמלא בדם (המטוצלה) כי מוצאים אצל הנפגע מסה ענקית שלוחצת בשק
האשכים .הבעיייה להבדיל את המעיכה מהיווצרות קרעים .שימוש באולטרה סאונד לאבחנה
מבדלת בין המטומה לבין קרעים יעיל במקרי טראומה קהה ,אבל לא בטראומה חודרת שיש בה
חשש לקרעים ,בגלל מעורבות שטפי הדם .פגיעה דו צדדית נדירה במצבי מעיכה ונפוצה למדי
בטראומה חודרת .חשיפה מוקדמת של קרישי דם בטוניקה וגינליס ותיקון קרעים ,משפרים את
מצב הנפגעים ומביאים לשיחרור מוקדם מבית החולים .טיפול שמרני בהמטומות יכול להסתבך
בזיהום משני או בלחץ מתמיד של דם עומד שעלול לגרום לאטרופיה ,עד צורך בכריתת האשכים.
ההדמייה ב US -נחשבת לבדיקת חובה בתוספת לבדיקה הפיזית .תוצאות תקינות בבדיקה כזו
אינן שוללות את הצורך בפתיחה כירורגית במצבים של פגיעה קשה באשכים שמלווה בשטפי דם
בתוך הרקמה ,כאשר רקמת האשכים מרוסקת או יש אובדן של אחת מהטוניקות.
ההתערבות היא ניתוח דחוף להצלת האשכים .יש לפנות קרישי דם ולתקן קרעים על ידי ניקויים
ותפירה פלסטית עדינה .יוצרים לאשכים תמיכה של התת עור ומשלימים מחדש את השק .כאשר
קיים חשש לנזק באשכים עצמם ,חובה לבצע פתיחת באופן כירורגי ולבדוק את חלקיהם השונים.
אפידידימיס וצינור הזרע אינם ניתנים לתיקון .דחיית הטיפול תיצור סכנה של זיהום ,המטוצלה
וניוון האשכים .כריתת אשכים ( )orchiectomyהיא פתרון סופי בלתי רצוי .ידוע מספר מועט של
מקרים בהם התרחשה פציעה דו-צדדית כזו ורק באחד מתוך שלושה מקרים ניתן היה להציל את
האשכים .במקרה של פגיעת ירייה לא ניתן להציל את האשכים כלל בגלל להט הפגיעה והחום
שנוצר בה .טבע הפציעה משמעותי יותר מצורת הטיפול המוצעת.
אובדן רקמה בשק האשכים מחייבת השקה של הקצוות למרות הלחץ שהשקה כזו יוצרת .תוך
מספר חודשים שק האשכים חוזר לגודלו הקודם .מאחר ואספקת הדם לעור שק האשכים היא
מסעיפים קטנים וסופיים של העורק הפודנדאל ,שיקום העור של שק האשכים בלתי אפשרי.
אפשר לבנות מיידית שק חדש משתל עור במקרה שאין פצעים גדולים והאשכים נקיים .אם
הפצעים מזוהמים ,הנפגע אינו יציב ואם האשכים וחבל הזרע חשופים ,עוזבים הכל תחת כיסוי
סטרילי לח .לרקמת האשכים אספקת דם מצויינת והיא גמישה ומשלימה את עצמה ,לכן אפשר
לתפור את הקצוות אלה לאלה ,גם אם אובדים 61%של עור .אחרי 5ימים של חבישה לחה
לאשכים חשופים שותלים אותם בכיסים גבוהים יותר של רקמה ,שם עדיין נשמרת הטמפרטורה
המתאימה .אם הנפגעים קשישים ואין להם בעיות פוריות או יופי ,משאירים אותם שם .אם
צריך לבנות שק חדש ,משתמשים בשתלי עור עצמיים .הניתוח מחייב תיקונים ממושכים
בכירורגיה פלסטית .בתנאי שדה אין לטפל יותר מדי כדי לא לפגוע בהחלמה בעתיד והטיפול
המוצע הינו כאמור כיסוי האיזור בפד סטרילי לח.
377
קטיעת האשכים בסירוס עצמי מלווה בבעיות הגדרת הזהות המינית ושלילת הגבריות ,אצל
טרנס-סקסואליים וחולי נפש .בעיות אלה מלוות גם קטיעת הפין .ההבדל בהצלת האשכים הוא
שאינם סובלים את תקופת החום ,אפילו זמן של איסכמיה חמה .בכל נזק איסכמי לאשכים יש
לפתור את הבעיית במהירות תוך 4-6שעות .השתלה מחדש של האשכים קטועים היא בדחיפות
מרובה ותלויה בטכניקה המיקרו-וסקולרית של המנתח .נסיון להשתלה מחדש חיוני יותר אם
קרתה קטיעה דו-צדדית של שני האשכים או של האשך הבריא כאשר השני מנוון ,חולה או חסר.
12.2טראומה לערמונית
נדונה בפרק של טראומה לשופכה בגלל הקרבה האנטומית .תזוזת הערמונית ממקומה שנקראת
ערמונית "צפה" יוצרת איסור חמור על החדרת קטטר .המטומה של הערמונית יכולה להתחזות
במישוש לערמונית עצמה .לפעמים חייבים לסלק את הערמונית הפגועה.
12.7טראומה לפין
פגיעות חבלתיות באיבר המין הזכרי אינן שכיחות בגלל מיקומו ובגלל ניידותו .הגורמים לפגיעה
הם בעלי שונות רבה .הטראומה יכולה להיות קהה או חודרת .העור של הפין נזקק לבנייה מהירה
מחדש וכל פיסה שנשארה שלמה מתאימה ככיסוי .אם אין מספיק רקמה יכולים להתאים כל
שתל עור אוניברסלי או הקטעים המרוסקים .שמירת שלמות העור מונעת את הבצקת ואת שינוי
הצורה .הקטעים המרוסקים מתאימים לנפגעים שאינם מתפקדים מינית ושהינם חסרי אונים,
כי ההצטלקות יוצרת פין נוקשה .הבנייה הקוסמטית חשובה באופן תפקודי כדי לאפשר זיקפה
והולכת השתן .הטוניקה אלבוגינאה מספקת הגנה לכלי הדם וגם הפסיה על שם בוק (,)Buck
העוטפת הכל .אם פסיה זו נשארת שלמה היא מכילה את הדם והשתן ואינה נותנת להם לצאת,
היא מתנפחת ונספגת בשטפי דם .הסכנה גוברת כאשר הפגיעה היא בשעת קיום יחסי מין ,כי
בזמן זיקפה עובי השכבה של ה corpus cavernosum & corpus spongiosum -נעשה דק
והתהליך גורם לאובדן ההגנה ולפגיעות יתר של הרקמה הספוגית מסביב .קרע ברקמה מופיע
בטראומה ישירה כאשר יחסי המין פרועים או בנפילה מהמיטה בלילה וחבלה מהרצפה ישירות
לפין שנמצא בזיקפה .קרע בטוניקה אלבוגינאה מלווה פגיעה בפסיה על שם בוק מה שגורם לפין
להתמלא במהירות בדם .ניתוח מהיר ימנע תרומבוזיס או צלקת שייצרו עיוות לצורת הפין,
נוקשות וחוסר זיקפה .לפעמים ישנן תאונות עם מכונות תעשייתיות או חקלאיות הנתפסות
בבגדים .לפעמים ישנה פגיעה עצמית של מטופלים בלתי יציבים מבחינה פסיכולוגית ,המכניסים
חפצים זרים או פוצעים את הפין באביזרים חדים .לפעמים קושרים את הפין בשרוך ,גומי או
סרט .דימום לתוך הפרינאום נראה כמו "סימן פרפר".
הפגיעה באה לידי ביטוי בשלושה מנגנונים שונים:
קרע בגוף המחילתי – בעת קיום משגל כשמופעל מנגנון היווצרות הקרע נוצר לחץ בתוך הגוף
המחילתי ,בתוך הטוניקה אלבוגינאה של הפין .אז כיפוף האיבר ודחיקתו כנגד עצם החיק
378
(פוביס) של בת זוגו ומתיחתו עד שהקיר המחילתי נעשה דק פוצעים את האיבר ביתר קלות .בגלל
עליית הלחץ בזמן זה ישנה הפעלת כוחות חיצוניים ,טראומתיים בכיוונים בלתי פיזיולוגיים.
כאשר הפין נמצא במצב של זיקפה חלקית ,הפגיעה היא בחלק הגבי של האיבר וב 21-31%
מהמיקרים נוספת לכך פגיעה בגוף הספוגי .זהו "שבר" של הפין .הנפגע מדווח על קול פיצוח או
נפיחה מלווה בכאב מיידי ,התנפחות הפין וכיפוף בלתי רגיל .הסטייה בכיוון מתבטאת בהתאם
לנקודת הפציעה .כמעט בכל מקרה כזה ישנה פגיעה בשופכה ,דם בשתן ,דם בקצה המאטוס
וקושי בהשתנה .אין צורך באורטרוסקופיה ,אפשר למשש ידנית את מיקום השבר ולאתר את
הליקוי בטוניקה .נראית המטומה ורגישות מקומית ,אבל USשל המחילות ממקם את הקרע.
אין פגיעה בכלי הדם וחסימתם .אם יש צורך מנקזים את ההמטומה כדי למנוע לחץ נוסף על כלי
הדם .תפירת הקרע נעשית עם תפרים נספגים .ניתוח יכול להשיג תוצאות מייטביות ללא תופעות
לוואי .טיפול שמרני יכול להיות בעייתי בגלל תוצאות של התקשות הסיבים בצורה פיברוטית
ויווצר קושי בקיום יחסי מין .לפעמים יש קריעה של הוריד הדורסלי העמוק בפין או של הורידים
השטחיים ,עם או בלי פגיעה בעטיפת הפין ,בעוד הגופים המחילתיים נשארים בלתי פגועים.
מנגנון היווצרות הקרע בוריד דומה למנגנון הפגיעה שתואר בגוף המחילתי.
פגיעה נוספת היא קרע של הרצועה הסוספנסורית של הפין ,בעת כיפוף איבר המין בזיקפה.
כריתת העורלה ,כלומר "ברית מילה" נעשית בשכיחות רבה מסיבות דתיות או רפואיות .זו פעולה
שאינה מלווה סיבוכים ,אך לפעמים נוצרים נזקים .תוארו מקרים שתוך כדי הברית נכרתו
חלקים מאיבר המין יחד עם העורלה ואף עטרת איבר המין בשלמותה .במקרים אלה יש נסיונות
של שיחזור שעברו בהצלחה ,תוך שימוש בעורלה ובהשתלה חוזרת של העטרה כשתל חופשי.
ההטרייה נעשית במיקרוכירורגיה של השופכה ,בתפרים נספגים ,על גבי קטטר סיליקון צר (.(6Fr
חובה לוודא שההשתלה מחדש נעשית תוך 8שעות מאז הפגיעה ואז הצלחת ההשקה יכולה
להיות עם שיחזור של עורקים ,ורידים ,עצבים ,גופים מחילתיים או שופכה.
בבדיקה פיזית קלינית נראה אודם ,דפורמציה ,נפיחות רבה של הפין ,אובדן הזיקפה וכאבים
קשים .נוצר ,כמעט מיד ,דימום תת עורי שמהירות התפשטותו קשורה למידת הנזק ולמעורבות
עטיפת הפין .אם הדימום מוגבל תחת העטיפה ,הוא יישאר מקומית ,אם הדימום יעבור דרך
העטיפה הוא יחדור למדורים נוספים כמו שק האשכים ,הפרינאום ,הירכיים ,הבטן התחתונה
והמותניים .לפעמים מופיע דימום בפתח השופכה או דימום מיקרוסקופי בשתן .הופעת הדימום
אינה מעידה על פגיעה בשופכה .אי הופעת הדימום אינה מעידה על חוסר פגיעה בשופכה .לעתים
נדירות נוצרת פיסטולה בין השופכה לגוף המחילתי .הביטוי הקליני לתופעה הזו הוא דימום טרי
מן השופכה בעת זיקפה בלבד או נפיחות מתפשטת של הפין מדליפת שתן לגוף המחילתי ,מספר
ימים לאחר הפגיעה.
לפעמים קיימת טראומה קלה של אובדן עור פשוטה שמטופלת שמרנית בחבישות .בעוד שאובדן
עור גדול מחייב השתלת עור בניתוח פלסטי .לפעמים הטראומה חמורה ויש קטיעת הפין לגמרי.
379
כריתת הפין יכולה להיות פגיעה עצמית של האדם על רקע בעייה בזהותו המינית ונעשית על ידיו
בעת היותו במצב פסיכוטי .בדרך כלל עושים זאת אנשים צעירים .לפעמים אובדן הפין הוא
תוצאה של תקיפה או תאונת דרכים ,תאונת עבודה ,תאונה תעשייתית ושריפה .כל נפגע כזה יכול
להבריא אם יגיע בזמן ויביא איתו את האיבר ,אלא אם יגיע מאוחר מדי .אם הנפגע נמצא במצב
נפשי קשה קיימת בעייה אתית שאין להחתים אותו על הסכמה לניתוח .טרנס-סקסואלים יכולים
לעבור את ההשתלה מחדש ,אחר כך לעבור שיקום נפשי .נמצא שהם ,בדרך כלל ,אינם מנסים
לסרס את עצמם שנית .לכן הצוות המטפל יכלול כירורג לפלסטיקה עדינה ומיקרוכירורגיה,
פסיכיאטור ,אורולוג ואחות .הפין הכרות ,אחרי ניקוי הדם והנמק ,יקורר ב 4-מעלות צלסיוס
כדי למנוע או להפחית למינימום את נזק האיסכמיה .הצלחת ההשתלה תלויה בזמן האיסכמיה
החמה .אחרי יותר מ 02-שעות של איסכמיה חמה סיכויי ההצלחה דלים ביותר .רצוי תוך 4-6
שעות .במצב קירור אפשר להצליח בהשתלה מחדש גם אחרי 24שעות .היעד של ההשתלה הוא
קוסמטי ,אבל חשוב שיהיה גם תפקודי .משלימים את כל הרקמות מעל פולי קטטר המשמש
כמוביל ( .)guideאם יש חשש שהנזק יגבר על התועלת או יסכן את חיי הנפגעים ,עושים סגירה
ושותלים תחליף פין קצר .הסיבוכים העיקריים הם נמק של העור ,חוסר תגובה של הפין ,חוסר
תחושה וחסימת השופכה בנקודת החיבור.
בדיקות אבחון המשמעותית היא - cavernosographyבדיקה המבוצעת תחת שיקוף ,באמצעות
הזרקת חומר ניגודי בלחץ ,ישירות לתוך המבנה הספוגי של הפין .דליפת חומר הניגוד לרקמות
בסביבה ,היא אבחנתית לאיתור נזק בגוף המחילתי .לפעמים יש קריש דם החוסם את הקרע ואין
מעבר של חומר הניגוד ,אז קשה לאבחן את קיום הדליפה ואת מקומה .במקרים אלה נותנים
הזלפה של פרוסטגלנדין ,E1המשרה זיקפה ומאפשר הדגמת הדלף .החשש שהקריש יזוז
ממקומו או יפורק ואז יתחדש הדלף .המידע המתקבל מסייע בקביעת הגישה הניתוחית
וחוסכים את הצורך בביצוע ניתוח סקירה כדי לאתר את מקום הנזק.
- U.S.ניתן לאבחן בדרך זו את רוב המקרים של היווצרות קרע .היתרון לבדיקה הוא בהיותה
בלתי פולשנית ,שאינה כרוכה בהזרקת חומרים בעלי סיכון אלרגני (יוד) ואינה מעלה את החשש
לזיהום.
- M.R.I.רגישות הבדיקה מאפשרת איתור אותם מקרים שלא ניתן להדגים בהם את הפגיעה
בבדיקות דימות אחרות .כאשר קיימת בעיה אבחנתית ושאלה האם יש צורך בניתוח ,כדאי לבצע
MRIגם אם העלות יקרה והמכשור לא זמין בהרבה מקומות.
– Retrograde urethrographyמאחר ויש 21%מעורבות של השופכה בתהליך הקרע ,נוכחות
דימום מפתח השופכה או המטוריה מאקרוסקופית מחייבים הדגמת השופכה .מבצעים בדיקת
הזרקה רטרוגרדית של חומר ניגודי ומשקפים את הדלף אם קיים .בצורה כזו יותר קל למצוא כל
פגיעה בשופכה.
381
בכל זאת הטיפול בכל קרע בפין הוא בדרך כלל שמרני .הטיפול נעשה על ידי הכנסת קטטר דרך
השופכה לשלפוחית השתן או הכנסת קטטר מעל עצם החיק (סופרה פוביק) ,קיבוע האיבר
בתחבושת לחץ או הרמתו בחגורה מתאימה ,קירור על ידי השמת קרח ,מתן אנטיביוטיקה
ומשככי כאבים ,נוגדי דלקת ,מרגיעים ומרדימים .לפעמים יש צורך בבנזודיאזפינים או
דיאתילסטיבסטרול שמדכאים זיקפה .הסיבוכים של טיפול שמרני הם זיהום ההמטומות,
כאבים בלתי נסבלים במיוחד בעת קיום יחסי מין ,זיקפה מתמדת או שינויים דפורמטיביים בפין.
הגישה הטיפולית ניתוחית כוללת ניקוז שטפי הדם ותיקון הקרע בגוף המחילתי .יעילות הניתוח
היא בקיצור תקופת האשפוז ,ירידה בדפורמציה של האיבר בזיקפה וחזרה מהירה לתיפקוד מיני.
הניתוח כולל חתך מעגלי בעור שמתחת לעטרה והפשלתו מגוף איבר המין ,חשיפת הגופים
המחילתיים והשופכה לצורך בדיקתם בהסתכלות ותיקון קרעים .התיקון ייעשה בציר האורכי,
על מנת להקטין את הסכנה לעיקום הצורה .בקרעים גדולים ,תיקון הקרע ייעשה במישור
המיטבי למקרה ,שלא תיווצר היצרות משמעותית של הגופים המחילתיים .לאחרונה הניתוח
נעשה בחתך מאזור שק האשכים ,גוף איבר המין נמשך החוצה דרך החתך ,מזהים את הקרע בגוף
המחילתי ,מטפלים ומחזירים אותו למקומו .שיטה זו מחייבת איתור וודאי של מיקום הקרע.
תמיד יש להשאיר קטטר לכיס השתן ואם אין קרע בשופכה ,מוציאים אותו כעבור 24שעות.
כאשר השופכה מתוקנת ,יש להחזיק את הקטטר למשך 7עד 04ימים נוספים ,בהתאם לגודלו.
אין לקיים יחסי מין אחר ההתערבות במשך 4עד 6שבועות.
התחזית לעתיד היא טובה מאד .מעקב הוכיח כי בעזרת הניתוח ירד שיעור העקמת בפין ועלתה
החזרה המהירה לתיפקוד מיני מלא .לעומת זאת כל מצב בו הפין אינו ניתן לתיקון או אינו נרפא,
מחייב להגיע לכריתתו באופן חלקי או שלם ,תלוי בהצלחת שיקום כלי הדם ואספקת דם לאיבר.
לפעמים נוצר לחץ טבעתי על הפין ,בגלל גוף זר או שיער אדם שנכרך בקשר סביבו .חסימה
ממושכת מפריעה את אספקת הדם לאזור ומלווה בכאב רב ובנפיחות .יכולה לגרום להיווצרות
פיסטולה או כריתה חלקית ,ההתערבות האפשרית היחידה היא ניתוח.
כריתה של הפין גורמת לבעיות חמורות ,פיזיות ונפשיות .כדי להשיג תוצאות מוצלחות באופן
מירבי ,יש לערב בטיפול מלכתחילה אורולוג ,פלסטיקאי ,פסיכיאטר ואחות ,שיתרגמו ויבנו
תקשורת תקינה בין הנפגע ובין כל הצדדים .אפשר להציל את האיבר במקטע המקורב לנזק
הממשי כאמור ,אם יש איסכמיה מושהית 8שעות או פחות ,תוך שימור הפין בתמיסה פיזיולוגית
מקוררת .הניתוח יתבצע במיקרוכירורגיה של כלי הדם והעצבים .לפעמים שיקום מיידי חשוב
יותר מן הצורה החיצונית ,אז נעשית תפירה מקומית .את התיקונים הפלסטיים או הקוסמטיים
עושים מאוחר יותר בשתוף המטופל אחרי שהבריא.
380
12.8טראומה לגניטליה הנשית
טראומה לגניטליה הנשית מתועדת פחות ונפוצה יותר .השחתה והסרה של הגניטליה הנשית
החיצונית ופציעתם של אברים אלה ,מקובלת בתרבויות מסוימות .הפגיעה נעשית באופן פולחני
בטקסי ההתבגרות בהם נעשות כריתות וקטיעות אברים באמונה כי ככה שומרים על הנקיון,
מגינים על הבתולים ועל כבוד המשפחה ומונעים הפקרות מינית או מגבירים את קסם הנשיות
והפוריות למיניות הגברית .מנהגים אלה מקובלים באפריקה ובמזרח התיכון ולמרות שבארצות
הברית ההתנהגות נחשבת לפשע ,ישנן קבוצות אתניות שממשיכות בכך .באחרונה אישר בית
המשפט העליון בארצות הברית את קיום המנהגים האתניים של אותן קבוצות כזכות ליגיטימית,
אבל חזר בו לאחר שהתעוררה מחאה של תנועות הנשים .קבוצות ואירגוני בריאות פועלים
להפסיק מנהגים אלה ולמנוע פגיעה בגניטליה הנשית החיצונית.
ידועים 4סוגי נזקים כאלה שהם כריתת הדגדגן חלקית או שלמה ולפעמים גם הבלוטות כפי
שנהוג באריתריה ,אתיופיה וניגריה .טקס של כריתה יותר נרחבת של הדגדגן עם השפתיים
הקטנות שמקובל בסיירה-לאונה ,גמביה וגיניאה .סוג שלישי הוא כריתה שלמה של הדגדגן,
השפתיים ותפירת חלק מפתח הנרתיק ,למרות שהפוריות נפגעת בגלל ההיצרות ובגלל החסימה,
עדיין מופיע בסומליה ובצפון סודן .הנזק בסוג הרביעי אינו ספציפי והוא כולל לדקור ,לחורר,
לחתוך חתכים רבים ולנקב את הדגדגן (קליטוקיס) והשפתיים .כמו כן נהוג להחדיר חפצים
לגניטליה ,למתוח את הדגדגן והרקמה שסביבו או להרחיב את פתח הנרתיק .לפעמים נוהגים
להכניס חומרים ,לעתים חומרים ממיסים ,לנרתיק .המנהגים מכוונים לילדות מגיל 4-01שנים.
הסיבוכים כוללים דימום ,דלקות ,פצעים וחוסר שליטה בשתן .ילדה כזו מפתחת הפרעות נפשיות
ותפקודיות לתקופת חייה עם בעיות בקיום יחסי מין בגלל כאבים וחוסר היענות .היא בהחלט
אינה מסוגלת לעמוד בבדיקה רפואית באיזור וחווה קשיים בהריון ובלידה אם הם אפשריים.
הילדה מפתחת נטיה לזיהומים ומחלת הכשל החיסוני ( .)HIVפגיעה נוספת בנרתיק יכולה להיות
כתוצאה מהתעללות או יחסי מין נורמליים המלווים באונס ,אוננות ברוטלית או סטיות מיניות
שונות .לפצעי אונס יש להם פוטנציאל להיות חמורים ביותר ,במיוחד בגיל הילדות ,בגלל הפראות
והרגשות שהם מעוררים .בבדיקת דרכי הגניטליה נראה קרע אורכי מקרום הבתולים ועד
השפתיים הקטנות שלפעמים ממשיך לאחור לפרינאום ,עד פי הטבעת .אירוע כזה מלווה בחשש
לפגיעה ושוק בכל מערכות הגוף האחרות .הפגיעה בקורבנות באיזור חיץ הנקבים מלווה פצעי
קריעה ומעיכה וזה כולל השופכה והשלפוחית ,הרקטום והפריטוניאום ,הנרתיק וצוואר הרחם.
הכל פצוע ומדמם ולעתים יש למהר לחדר ניתוח ,אחרי שהנפגעות קיבלו דם ונוזלים .גם אונס
בגיל הזקנה חמור ביותר בגלל שבירות קיר הנרתיק בבלות.
החדרת חפצים באוננות וסיפוק עצמי מסוכנת לקטינים וזקנים ,תלוי בטיב ההתנהגות .ביחסי
מין שמלווים באביזרים יש נטייה לקריעת הנרתיק בתאונה בגלל חפצים חדים .התעללות
בילדים ,קשישים ,גברים ונשים יוצרת נזק שהוא מעבר לפגיעה הגופנית .מליוני נשים חוות כל
382
שנה התעללות ואונס ,גם על ידי בני זוגן המעוניינים בשליטה .פגיעה חודרת בדרך הדופן
האחורית של הנרתיק יכולה להגיע למעיים ולגרום לצניחתם לתוכו או לחורר את הפריטוניאום
ולגרום לדלקת חריפה של הצפק .ברמת העיקרון נזק כזה מחייב ניתוח ,אבל תלוי במצבם הכללי
של הנפגעים וחומרת הדימום.
אצל נשים בלידת בית או לידה מכשירנית קיימת סכנה של קריעת הנרתיק .כאשר יש שברים
בעצמות האגן הם מלווים פגיעה חמורה של טראומה באזור הגניטליה הנשית ,עם פציעה של
הנרתיק והפריניאום .טראומה חודרת יכולה להגיע עד לרחם והחצוצרות ,והתיקון יכול להיות
מלווה בכריתת הרחם והחצוצרות .סימן קליני מתריע של פגיעה בנרתיק הוא דימום שלפעמים
מוסתר על ידי התכווצות ספסטית שלו .לכן בדיקת ספקולום אצל נשים היא חובה לאחר איתור
שברים באגן .הסיבוכים של פצע קרוע בנרתיק כוללים כיבים ומורסות בחלל האגן וזיהום ספטי.
אלימות כפי שנאמר ,יש לה פוטנציאל לנזקים גופניים ונפשיים שמגיעים עד נכות ומוות .מבחינה
טיפולית ,שירותי הבריאות ,חייבים לאתר ולזהות מקרי התעללות בקהילה ובאישפוז במוסדות.
חובה לדווח על התעללות והזנחה בקטינים לפי חוזר המנהל הכללי מס' 53/13משנת התשס"ד –
.09.00.13יש להגדיר ,לקבוע תהליך ברור וטיפול ,דרכי דווח לסעד ולמשטרה כנדרש ,רישום
ותיעוד הראיות .האומדן הראשוני הוא לשאול את הקטין ,לבדוק פניות קודמות ,לערוך בדיקה
גופנית מקיפה ללא בגדים ולעתים להוסיף צילומי רנטגן עם סקירת שלד מלאה .לבסס דרכים
לזהות תסמונת טילטול תינוקות ,לאתר חבלות ראש (צלקות של שברים ישנים בגולגולת) ולבדוק
קרקעית עיניים .הבדיקה חייבת להיות שקטה ,אוהדת ,ללא הטלת אשמה ובפרטיות .במצבים
של קבלת טיפול דחוף להשאיר נשים וקטינים באישפוז להסתכלות ולהסדרת מסגרת.
מאפיינים:
.0איחור בפנייה לקבלת טיפול.
.2חבלות ופגיעה גופנית שאינן מוסברות באירוע עצמו.
.3גירסאות שונות בין המלווים .אי התאמה במנגנון הפגיעה.
.4חוסר התאמה בין תיאור החבלה והממצא הגופני או בין הגיל והיכולת הגופנית.
.5חבלות חוזרות באותו איזור או באיזורים שונים.
.6עזיבת הקטין עם המלווה בטרם סיום הבדיקות ותחילת הטיפול.
.7שיחרור הקטין בניגוד להמלצת הרופא המטפל או הצוות.
זיהוי התעללות מינית בהסתכלות היא לראות קשיים בהליכה או בישיבה ,בגדים קרועים או
מוכתמים בדם ,תלונות על כאב וגירוי בישבן או באברי המין ,זיהומים או שטפי דם חוזרים
באברי המין ,זיהומים חוזרים בדרכי השתן ,עצירות ,כאבי בטן ,ריח לא נעים או בלתי רגיל,
383
מחלת מין או הריון לא צפוי .בכל מקרה יש כמה סימנים ,אבל חלק מהסימנים יכולים להיות
מיקריים או כתוצאה מתאונה.
נוהל טיפול בזקנים עם חשד להתעללות ,בחוזר משרד המנהל הכללי מס' ,22/13התשס"ד –
.09.00.13הזקנים הם אוכלוסייה פגיעה שאינה יכולה להגן על עצמה .מגיעה להם מניעת הטרדה
מינית לפי חוק .2110חובה לאתר ולטפל בנשים נפגעות אלימות במשפחה ,לפי חוזר במנהל
הכללי מס' 23/13משנת התשס"ד – . 09.00.13על הצוות לבנות כלים להטמעת האיתור ,לזהוי
תופעות וסימנים קליניים ,ליצור דרכי התערבות ,להפנות לשיקום ולקבוע דרכי דיווח .חייבים
למלא שאלון הערכת מסוכנות לאישה ולבני ביתה .חיוב נוסף של משרד הבריאות הוא חוזר
המנהל הכללי מאותו תאריך – 24/13התשס"ד שנקרא טיפול בנפגעי אונס .הבדיקה הגופנית
תהיה לפי הנחיות כלליות:
.0תמיד תהיה נוכחות של בן אותו מין של הנפגע ,כבודק או כמלווה.
.2במקרה קטין או חסר ישע ,לודא נוכחות האפוטרופוס או המלווה מטעם המערכת ,אלא
אם קיימת התנגדות הנפגע לכך.
.3אין להשאיר את הנפגע לבדו.
.4תמיד להבטיח פרטיות וסודיות מרבית.
.5לשתף את הנפגע בקבלת החלטות ,הבדיקה והטיפול כדי להחזיר לו תחושת שליטה.
.6להסביר כל פעולה מראש כדי להפחית איום .להסביר משמעות של כל נגיעה וכל בדיקה.
.7אין להסיר בגדי הנפגע אם הוא מסרב .לדאוג לכיסוי סדין או חלוק במהלך הבדיקה.
.8לתת לנפגע תחושה שאין זו אשמתו ולהמנע מעמדה שיפוטית .לא להשתמש במושג
"אונס" אלא במונחים המתארים את האירוע.
.9לידע את הנפגע על זכותו לקבל מלווה ,משפחה ,מתנדב או חוקר.
מטרות הטיפול הרפואי לתת מענה לפגיעות פיזיות ,למנוע הריון ,למנוע מחלות העוברות במגע
מיני ומחלות זיהומיות .להעריך מצב נפשי ,פוסט טראומתי ולמנוע תגובות קשות בעתיד .לבנות
מעקב פסיכוסוציאלי לפי הצורך ולדאוג למתן סעד בעתיד .לשאול ולקבל מידע מהנפגע על מצב
בריאותו הכללי ,על ביקורים אצל רופא המשפחה ,על תקיפות מיניות או פיזיות בעבר ,על צורת
פעולות המעיים הסדירות ואם יש עצירות ,מהו מועד המחזור הראשון ,מהי סדירות הוסת ,איך
הטיפול ההיגייני ,הריונות ,לידות ,הפלות או שימוש באמצעי מניעה .לברר האם היו יחסי מין
בפות ,פי הטבעת או בפה ,האם היתה שפיכה ,האם יש הרגלי אוננות .לחקור הרגלים כמו שתיית
אלכוהול ,נטילת סמים ועישון .לזהות את סוג הפגיעה כחבלה קהה ,פצעי שפשוף-שריטות,
384
דימומים תת עוריים או תת ריריים ,נפיחות ,קרעים ומעיכת אברים .לשים לב לסימני נשיכה
ומציצה ,תלישת שיער ,כתמי נוזלים או לכלוך ,סימני כפיתה ,כוויות או צלקות.
לתאר את הנזקים לפי המיקום האנטומי ,הגודל ,הצורה ,הצבע ושינויים על פני הפצע של גלדים.
הבדיקה תהיה של איברי המין ,העכוזים ופי הטבעת .בדיקה ללא מכשירים .בדיקה בצורת
ליטוטומיה (על הגב) על הברכיים והנחת החזה על שולחן הבדיקה או ,Sim'sעל הגב כצפרדע.
לציין קרע של קרום הבתולים ,גודלו ,עוביו ,צורת הנקב ,קרעים נוספים ,צורתם ועומקם .בדיקת
הפין והאשכים כוללת בדיקת העורלה ,מפשעות ובית בושת .אם יש חומר סיכה לציין אותו,
לתאר אותו ולקחת דגימה .כמו כן לדגום כל איזור בגוף ,לנקות תחת הציפורניים ,במקומות של
נזקים ,משיער הראש ,רוק וכתמים ,בדיקות דם ושתן.
קיימת חובת דיווח למשטרה ומתן גישה לכל תוצאות הבדיקות שנערכו .במקרה הצורך ניתן
טיפול תרופתי .מאחר שהאחות היא הראשונה במפגש המקצועי היא תקבל הכשרה מיוחדת
ותדריך את כל אנשי הצוות שיבואו במגע עם הנפגעים .בהמשך חייבים להיות הערכה וטפול
פסיכוסוציאלי מהמומחים בתחום.
12.9הרטבה משנית
הרטבה משנית מסוג זה היא תופעה שמלווה לחץ אחרי טראומה .הרטבה ,במיוחד לילית ,היא
גורם משותף נצפה אצל ילדים שחוו תאונת דרכים .מעקב אחרי ההיסטוריה הרפואית בתיאורי-
מקרה של ילדים שכבר נגמלו ,אבל סבלו מהרטבה לילית חוזרת ,הראתה אירוע טראומתי שבכל
מקרה היה בדרך כלל תאונת דרכים .הרקע יכול להיות פסיכולוגי או פגיעת ראש .הילדים עברו
גמילה ראשונית פיזיולוגית מהשתנה לילית ,לפני כן ,לכן ברור שאין כל פגם אנטומי במערכת.
סיבות להרטבה לילית משנית פיזיולוגית יכולות להיות גילוי מחלת הסוכרת ,פגיעה בהיפופיזה,
אי ספיקת כליות ,זיהום בדרכי השתן ללא חוסר שליטה יומי .הקשר בין גורמים פסיכולוגיים
והרטבה לילית הוא בלתי ידוע ,אך קיימת תגובה חיובית לטיפול פסיכיאטרי.
12.10כוויות לגניטליה
כוויות שנגרמו לגניטליה הן בדרך כלל מאש פתוחה .כוויות נדירות יותר הן ממים רותחים או
משמן חם ,גריז ,שמן סיכה של מכוניות או שומן מבושל .לפעמים הכוויות הן מחומרים כימיים
או זרם חשמלי .כוויות אלה לשק האשכים וחיץ הנקבים (פרינאום) הן בדרגה ראשונה ושניה
שנרפאות בטיפול מקומי במשחות ובכיסוי אנטיביוטי (סילבר-סולפה דיאזין .)0%בתהליך
הריפוי ,לפעמים יש צורך בקילוף השכבה הנגועה .עור הפין מאד דק ושם הכוויה קשה יותר.
כאשר הפגיעה מקומית באיזור זה היא של תקיפה או התעללות בחסרי אונים כמו ילדים ,חולי
נפש ,בעלי פיגור שכלי ,זקנים ונשים .הבעייה העיקרית בכוויה כזו היא כאשר היא מתלווה
לפגיעה נרחבת ,כחלק מכוויה כללית רצינית ,שיש בה לפחות 41%משטח הגוף .טראומה כזו
כרוכה בסיכונים חמורים ולכן מחייבת הערכה כוללת של הגוף ,בדיקה פיזיקלית ,בדיקות מעבדה
385
ואיזון הנוזלים בגוף .משטחים של חוסר עור מאבדים נוזלים ובעיקר חלבונים ,הדרושים לשיקום
התאים וצמיחתם מחדש .הפעולה הראשונה תהיה לתת נוזלים באופן מהיר ורציף ,בעיקר
פלסמה כדי להעלות את הלחץ האוסמוטי התוך כלי .בגלל אובדן העור והגנתו על התאים ,ישנה
ירידה בחום הגוף וחשיפה למזהמים שונים .נוצר צורך לכסות את המקום באופן הגנתי מפני כל
תוקפים אלימים למיניהם כמו וירוסים ,חיידקים ,פטריות ויצורים חד תאיים נוספים .לכן
נותנים טטנוס בהזרקה ואנטיביוטיקה לוריד .למקום הפגיעה חשיבות מכרעת בהחלטה על
הכנסת קטטר לדרכי השתן דרך השופכה או מעל עצמות החיק ,כדי למנוע אצירת השתן בגלל
הכאב והמצב ההמודינמי ולדייק בחישוב תפוקת השתן .אין להכניס כלל קטטר לשופכה בכוויה
דרגה שלישית של הפין או של הגניטליה בנשית .בגלל הפגיעה בשלמות העור ,כל גוף זר יכול
לגרום לנמק על רקע פצע לחץ .תמיד עדיפה דרך עוקפת והכנסת קטטר מעל עצמות החיק,
סופרה-פוביק .בכוויה דרגה שלישית צריך להוריד את כל השכבה ההרוסה של הכוויה ולשים
שתל עור .ניתוח ההשתלה חיוני ומיועד לשמור על שלמות העור ,למנוע זיהומים ,למנוע צלקות
עם מומים וחסימות ,להביא להבראה מהירה יותר ולשיחרור מהיר מבית החולים .לכן הטיפול
יהיה הורדת האסקר ( )escharוכל הקטעים הנקרוטיים והשתלת עור מלאכותי ,עור אנושי
מתורם ,עור שגודל במעבדה בהנדסה גנטית או ממקום אחר בגוף .ההשתלה לא תמיד נותנת
תוצאות טובות .לפעמים מספיק להוריד את כל הקטעים השרופים ולתת לגוף לרפא את עצמו.
יכול להיות שההבראה הספונטנית תהייה עם פחות סיבוכים ,בתנאי שנשארו מספיק קטעי עור
חיים שישלימו את השכבה.
כוויות חום הן מחשיפה לקרינה העל סגולית של קרני השמש .הפגיעה בעור נראית כאודם ,בצקת
ורגישות עד שלפוחיות ,מלווה בסבל מכאב חזק .הסכנה גדולה באיזור בו החזרת האור רבה (חוף
ים ,מדבר) ובחשיפת איברים שאינם סופגים שמש בדרך כלל (נודיזם) .נזק מתמשך פוגע ברקמת
החיבור של העור והופכו לדק וקמוט.
כוויות קור הן מחשיפה לטמפרטורה נמוכה מ 05 -מעלות צלסיוס זמן ממושך .העור שנחשף מגיב
בכיווץ כלי הדם וחסימתם ,כך שנגרם חוסר חמצון ונמק .הסמנים הם איבוד צבע העור ,חוסר
תחושה או כאב חזק ,בגלל אי זרימת הדם .העזרה היא חימום הדרגתי והעיקר מניעה .גורמים
שתורמים להשפעת הקור הם תזונה ירודה ,שתיית אלכוהול ,עישון ,רוח חזקה ,רטיבות ,נעלים
ובגדים לוחצים ולחים.
כוויה כימית נוצרת ממגע עם אחד משלושה סוגים של חומרים :חומצות ,בסיסים או תרכובות
אורגניות .החומצות המרוכזות משמשות כחומרי ניקוי אחרי מהילתן במים ,הבסיסים נמצאים
בתרכובות להסרת חלודה ולניקוי בריכות שחיה וחומרים אורגניים המכילים פנול ופטרוליום,
שנמצאים בגזולין וקרוסט .החומרים הכימיים מקרישים את החלבון ועושים דנטורציה שלו
ברקמות וגורמים לייבוש התאים .מידת הנזק תלויה בריכוז החומר ובזמן החשיפה של העור
אליו .החומרים האלקליים ,בסיסיים ,גורמים נזק חמור יותר מחומצות .אם החומרים יבשים,
דבר ראשון יש להסירם היטב מהעור ,לפני שנוגעים באיזור .את החומרים הכימיים הרטובים יש
386
להסיר מיידית מהעור בשטיפה חזקה של מים זורמים ,שנאספים לכלי ולא נשטפים לביוב הכללי.
חייבים להגן על המטפלים והסביבה מחשיפה לחומרים כאלה על ידי כפפות ,חלוק ומסיכת פנים.
במקרים אלה הפגיעה עמוקה ולעתים לוקח זמן עד שיש ביטוי חיצוני לכוויה .מסיבה זו כל כוויה
כימית תהיה מטופלת ככוויה עמוקה.
באומדן הנפגעים צריך לשים לב לריח ,למיקום מדויק של הרקמה הכוויה ,לצבעה ולתגובת העור
כלוהט ופגוע באופן חריף או שלם .במעקב סימנים חיוניים ישנה חשיבות בבצוע תרשים א.ק.ג,.
במיוחד בכווית חומצות ,מחשש להיווצרות נזק עם בריחת האלקטרוליטים .לבדוק את המרווח
,Q-Tגובה גלי Tוהפרעות קצב חדריות .אחרי טיפול ראשוני ,רוחצים במים וסבון או תמיסה
פיזיולוגית ( .)NaClבחשיפה לחומצה הידרופלואורית יש לשים על האיזור אקווזום טטראצין
בנזנטוניאום כלוריד ( )Hyamine 1622בצורת קרח או אקווזום בנזלקונים כלוריד (.)Zephiran
את החומרים האלה סופגים במגבת שעוברת טבילה מחדש כל 2-4דקות .מעל הכל אפשר להניח
כיס קרח כדי להפחית את הכאב או לתת חומרים משככי כאב ,למרות הפגיעה בתאי החישה.
לאיזור הפרינאום שמים משחת bacitracinשהיא משחה על בסיס מים ,בניגוד לסילבר סולפה או
סולפה מיאלון ונותנים קלציום גלוקונט בג'ל לעור ,בהזרקת סינון בתת-עור או מהול לוריד עם
הפרין.
כוויה חשמלית ישירה ממקור ביתי ,תעשייתי או אחר ,שעוברת בגוף ,נתקלת בהתנגדות
הרקמות .המעבר בעור יוצר כוויה חיצונית במקום הכניסה ובמקום היציאה .הנזק העיקרי הוא
בתוך תאי הרקמה של העצבים ,כלי הדם והשרירים .הנזקים לעצמות ולשומן מעטים .מאחר
שהעצבים רגישים במיוחד הנזק מתפשט למוח ,חוט השדרה והמיאלין של תאי העצב .ככל
שהאיזור בו חלף החשמל קטן יותר עוצמת הנזק מרוכזת וקשה יותר בגלל האנרגיה החשמלית.
אם החשמל עובר בסמוך ללב הסיכון הוא של הפרעת קצב קטלנית מסוג פרפור חדרי או דום לב.
מכת קרינת אור אינה חודרת לגוף ,אבל גלי הלם יכולים לגרום לשברי עצמות ונקעים ,עם
תופעות של חוסר תחושה זמנית וכאבי שרירים .בכל מקרה של כוויה חשמלית יש להקפיד על
סימני החיות ובמיוחד על מצב ההכרה והפרעות קצב הלב.
כוויות מקרינה רדיואקטיבית נוצרות משבירת ה DNA -של גרעיני התאים .הנזק הוא ישיר או
עקיף .הנזק הישיר פוגע בדבל-הליקס של החומר הגרעיני בתאים .אם הפגיעה רק בסליל אחד של
הדבל-הליקס נשמרת יכולת השיקום העצמי של התא ואם שני הסלילים נפגעים ,נפגעת חלוקת
התא ונוצרים תאים פגומים או מתים .הנזק העקיף הוא על ידי יצירת רדיקלים חופשיים,
מרעילים שגורמים לנזק חימצוני ל .DNA -אפופטוזיס הוא תהליך שהתא מת בגלל שחרור
אותות הגורמים לשבירת ה DNA -ומותו המואץ.
צילום רנטגן פולט קרינה של 1.0מיליסרבנטים .קיימת חשיפה כללית במשך שנה של 2
מיליסרבנטים לקרינה הנפלטת מקרניים קוסמיות ומהאדמה .כדור הארץ ויצוריו נחשפים באופן
387
קבוע לקרינה מהחלל של חלקיקים טעונים מהשמש ומהכוכבים ,שנתקלים באטמוספירה ובשדה
המגנטי שלו ,בדרך כלל קרינת בטא וגמא .באופן טבעי חומרים רדיואקטיביים נמצאים באדמה,
במים ובצמחייה .איזוטופים כמו תוריום ,רדיום ורדון נמצאים בכל מקום .קרינה מעשי אדם
משפיעה על עובדים שמטפלים בדלק גרעיני (כורים) ,במכונים אונקולוגיים ,במעבדות מחקר
גרעיני ועל חיילים בצוללות ובספינות גרעיניות.
חשיפה חד פעמית לקרינה של אלף מיליסרבנטים תגרום לפגיעה בכדוריות הדם הלבנות ,אך לא
למוות .קרינה בודדת של חמשת אלפים מיליסרבנטים תגרום למותם של 51%מהנפגעים תוך
חודש ( ,ynetאינטרנט ,מרץ .)0900קיימים סוגי קרינה והם :קרינת אלפא חיובית של גרעין דמוי
הליום ,המורכב משני פרוטונים ושני אלקטרונים ,קרינת בטא היא פליטת אלקטרונים וקרינת
גמא היא קרינה אלקטרומגנטית של פוטונים באנרגיה גבוהה (ויקיפדיה ,אינטרנט) .יחידת קרינה
היא של – 0Gyגריי אחת ,קרינה קטלנית היא מעל .01 Gyקיים בקרינה מרכיב של יוד
רדיואקטיבי I-030שעלול לגרום לסרטן בבלוטת התריס .הוא איזוטופ ששורד 8ימים (זמן
מחצית החיים שלו) ומזהם פירות וירקות ,בעלי חיים (בשר וחלב) ובני אדם .חומר נוסף הוא
צזיום רדיואקטיבי וסימנו .Cs-137החומר גורם לכוויות ,סרטן ומוות.
ברמות קרינה נמוכות הסימנים מופיעים תוך 02שעות לאחר החשיפה ,ברמות קרינה גבוהות
הסימנים מופיעים תוך חמש עד חמש עשרה דקות .החשיפה לקרינה גורמת לנזקים כלליים
ולנזקים מקומיים בעור .הפגיעה העורית מתבטאת בשלפוחיות ,אודם וכיבים .בקרינה נמוכה
הפגיעה בעור מופיעה בתוך 02-21יום ובקרינה גבוהה הכוויה בעור מופיעה מיד או בימים
אחדים .ההשפעה נשארת במשך חודשים עד שנים מזמן החשיפה .הסיבוכים הורסים את דפנות
כלי הדם הקטנים על ידי פגיעה בגרעינים שלהם .אם תאי דם ממשיכים למות נוצרים דימומים
פנימיים עד מוות .תאי העצם נהרסים ואינם יוצרים תאי דם חדשים .התסמונת הכללית היא של
בחילות ,הקאות ,חוסר תאבון ,עייפות ,שלשול ,כאבי בטן והתייבשות .ישנה פגיעה במוח עם
דימום ,בצקת והרס תאי מוח .הקרינה פוגעת בתאי הזרע ובעובר וגורמת למומים מולדים
והפלות.
הטיפול הראשוני הוא טיהור מיידי .יש לתת תמיסת יוד אשלגני החוסמת את קליטת הקרינה
בבלוטת התריס .ברגע האפשרי מתחילים בהזלפת נוזלים ,דם ,טסיות (תרומבוציטים)
ואנטיביוטיקה .נותנים תרופות לשכוך כאבים ולטיפול בבחילות והקאות .נותנים אנטידוטים של
פחם פעיל ופניצילאמין ,מאשפזים ביחידה לטיפול נמרץ.
388
לסיכום,
החומר באורולוגיה נאסף ממקורות רבים ושונים ,על מנת ,שיהיה זמין לאנשי הסיעוד ורפואנים
ושיכסה את מרבית החומר הרלוונטי .סביר להניח כי ימצאו נושאים שלא קבלו את מלוא
תשומת הלב ועל כך אני מצטערת ,אבל נעשה נסיון להביא את העיקר .אני מקווה שספר זה יביא
תועלת לאנשים המעוניינים למצוא חומר מקצועי שמתאים עבורם.
389
בבליוגרפיה
אלוני ר' וכץ ש' .)0998( .תפקוד מיני לאחר פגיעת מוח טראומתית .הרפואה (034 ,י'),
. 820-806
אלוני ר' וחרותי ר' ( .)2119סוגיות אתיות בטיפול מיני בסיוע סרוגייט .הרפואה,)9( 048 ,
.605-609
בן-נון ל' .)0993( .איפיון קשר בין הרטבת-לילה אצל ילדים מגיל 5עד 08שנה והפרעה חמורה
בתיפקוד משפחותיהם .הרפואה(024 ,ב').70-75 ,
בן-שושן א' ורוז'נסקי נ' .)0998( .אי נקיטת שתן במאמץ – אבחנה וטיפול .הרפואה (034 ,ח'),
.631-626
בן-שחר ט' .)2119( .אושר אפשרי ,מטר הוצאה לאור בע"מ ,ת"א.
הוצאה מקורית McGraw Hill, Inc.,U.S.A.
ברוכין א' ,גולן י' ובן-חור נ' .)0979( .פצע לחץ באיבר-המין על ידי בקבוק שתן .רופא
המשפחה ,ט'(.95-99 ,)0
גילון ג' וסרודיו צ' .)0990( .טיפול בהרחבה ע"י באלון בהגדלה טבה של הערמונית .הרפואה,
( 021י"ב).748-751 ,
דובדבני מ .)2117( .אבנים בדרכי השתן.91-92 ,00 ,Medical .
הלחמי ש' ,מדז'ר ש' ,מושקוביץ ב' ונתיב ע' .)0997( .עצירת שתן בנשים .הרפואה(034 ,ד'),
.279-283
ויינשטיין ט .)2117( .מחלת כליות כרונית.00,44-45 ,Medical .
ויס ד'ב' ,גוטשלק-סבג ש' ,בר-און א' וצוקרמן צ' .)0998( .האם דגימה בודדת מהאשך מייצגת
את יצירת הזרע באשכי גברים החסרים או בעלי מיעוט קיצוני של זרעונים בזרי.
הרפואה(034 ,ב').97-010,
ויס ד'ב' וחבריו .)0998( .טיפול ממושך בהורמונים גונאדוטרופינים בגברים הלוקים
בפוריותם עקב עיצור בתהליך יצירת הזרע באשכיהם :תצפית ראשונית .הרפואה,
(035י').404-408,
זגנרייך א' וחבריו .)0998( .הערכת הטיפול ב 452-חולים הלוקים באין-אונות זיקפתית על ידי
הרכבים שונים של חומרים ואזואקטיביים המוזרקים תוך-מחילתית ,הרפואה.
(034ט').673-677 ,
זליג א .)2117( .מחלת MEDICINE .PNHהמטולוגיה(0 .אוגוסט).52-54 ,
391
חוזרי המנהל הכללי של מדינת ישראל ,משרד הבריאות 4 .חוזרים מס' 22/13עד 25/13עם
נספחיהם .לפי תקנות בריאות העם (הודעה על חשש אלימות) ,התשל"ו – 0975
והחוק למניעת הטרדה מינית.2110 ,
"חוק השתלת איברים ,התשס"ח – "2118התקבל בכנסת ביום י"ז באדר ב' התשס"ח (24
במרץ .)2118הצעת חוק הממשלה – .68חוזר המנהל הכללי ,מדינת ישראל ,משרד הבריאות
מס' .31.4.96 ,00/91
טל א' ,סלודובניק ד' וז"ק י' .)0997( .דליות האשך במתבגרים ,הרפואה (032 .י"א).812-816 ,
יניב ח' .)0997( .פוריות גבר חולה ,היבטים סיעודיים ,ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל,
א'(.24-22 ,)0
יוסיפוביץ ע' ,בנימיני י' ולסק ד' .)0999( .שבר של איבר המין הזכרי .הרפואה(037 ,ז'-ח')-322,
.321
לבנה פ' .)0990( .היפוספדיאס ,רופא המשפחה ,י"ט (.004-002 ,)2
לוריא מ' .)2119( .הפרעות בתפקוד המיני בנשים .הרפואה.615-611 ,)9(048 .
ליבוביץ ד' ,זיסמן א' ולינדנר א' ( BCG .)0999בטיפול בסרטן שיטחי של אפיתל המעבר
בשלפוחית השתן .הרפואה( 036 ,ח).628-633 ,
לייבוביץ ד' ,זיסמן א' ,קליינמן י' ולינדנר א' ( .)2110ניתוחים קריוגניים בלוקים בסרטו
הערמונית .הרפואה( 041 ,ב').048-052 ,
ליבוביץ א' ( .)2117היפרפלזיה שפירה של הערמונית (.84-88 ,)00( ,Medical ,)BPH
לנדאו ד' ושלו ח' ( .)2101מחלות גנטיות של הכליות בקרב ילדים בדרום ישראל .הרפואה,
.081-084 ,)3(049
פודה ד' ( .)2117טיפול באי נקיטת שתן ,00( ,Medical ,מרץ-אפריל).81-83 ,
קלוגר י' ,מקרין ו' ,רביד ע' ,חן י' וגרינשטיין א' .)0999( .עטיפת רשת נספגת סביב כליה חבולה
אמצעי נוסף להצלת האיבר ,הרפואה(036,ח').649-647 ,
קליינמן י' ונגלב ס' ( .)0999גוש כיסתי רב-חללים של הכיליה – אתגר איבחוני .הרפואה037 .
(ג'-ד').002 -001 ,
שטריקר א' וסידי ע' ( )0995הגישה הכירורגית בגידולי הכליה .במה( 8 ,מאי).010-014 .
שנפלד ע' ועד-אל ד' ( .)2111שיחזור איבר המין לאחר כריתה לא מכוונת של העטרה בזמן
המילה .הרפואה( 039 .ט'-י').253-252 ,
שניידר נ' וסקעת א' .)2116( .מחלת הסרטן והשלכותיה על פריון ,התמודדות וטיפול ,ביטאון
הסיעוד האונקולוגי בישראל ,ט"ז(.20-07 ,)2
Ashton, A.K. (2008). Psychodynamic issues raised by sexual medication. J Sex
Marita Ther,34, 185-184.
390
Beduschi, R., Beduschi M.C. & Oesterling, J.E. (1998).Benign prostatic
hyperplasia: Use of drud therapy in primary care.Geriatrics, 53(3),24-39.
Blaivas, J. (1996).The bladder is an unreliable witness. Neurourol Urodyn,15,
443-445.
Boyle, P., Gould, A.L. & Roehrborn. (1996). Prostate volume predicts outcome of
treatment benign prostatic hyperplasia with finasteride: Meta-analysis of
randomized clinical trials. Urology, 48(3), 398-405.
Bristol, S.L. et al (1989). The mythical danger of rapid urinary drainage. American
Journal of Nursing, 3,March, 244-245.
Cohen, H.T.& McGovern, F.J. (2005). Renal-cell carcinoma. New England Journal
of Medicine, 353(23), 2477-2490.
Curti, B.D. (2004). Renal cell cancer. Journal of the American Medical Association,
292(1), 1684-1692.
Chung,K.et al(2004). Sperm cryopreservation for male patients with cancer: an
epidemiological analysis at the University of pennsylvania. European Journal
of Obstetrics &Gynecology and Reproductive Biology. 113S.( S7-S11).
Crook J. (2008). Long-term urinary sequelae following Iodine 125 prostate
Brachytherapy. The Journal of Urology,179,January, 141-146.
Eidlitz-Markus T., Shuper A. & Amir J. (2000). Secondary enuresis:
Post-Traumatic Stress Disorder in children after car accidents. IMAJ, 2
Februa
Fontanarosa P.B., & Roush W.R. (1988). Acute urinary retention. Nursing Clinics
of North America, 6, 419-430 .
gat y. et al (2008). Benign Prostatic hypertropy. Androlog. 40, 272. Rlackwell
Publishing Ltd.
Gray, M. (2000). Urinary retention. American Journal of Nursing, 100(8), 36-43.
Hanchett, M. (2002). Techniques for stabilizing urinary catheters. American Journal
of Nursing,102(3), 44-48.
Hanno, P.M., Malkowicz, S.B. & Wein, A.J. (2001). Clinical manual of urology.
392
New York: McGRAW-HILL Medical Publishing Division.
Hara, M., & Kimura H. (1989). Two prostate-specific antigens’ gamma-semino
protein and beta-microseminoprotein. Journal Laboratory Clinical Medicine
113, 541-548.
Heruti, Rj., Steinvil, A., Shochat, T. &al. (2008) Screening for erectile dysfunction
and associated cardiovascular risk factors in Israel men. IMAJ, 10: 686-690.
Huang, Z. (2005). A review of progress in clinical photodynamic therapy.
Technology in Cancer Research and Treatment, 4(3), 283-293.
Jakobsson L., Loven L. & Hallberg I. R. (2001). Sexual problems in men with
prostate cancer in comparison with men with benign prostatic hyperplassia
and men from the general population. Journal of Clinical Nursing, 10, 573582.
Kirchhoff, T., Kauff, N. D., Mitra, N., et al.(2004). BRCA mutations and risk of
prostate in Ashkenazi Jews. Clinical Cancer Research,10(9), 2918-2921.
Kneisl, C.R.& Ames, S.W. (1986) Adult Health Nursing (A Biopsychosocial
Approach). Addison-Wesley Publishing Company/ pp 973-1092.
Lue, T.F.(2000). Erectile dysfunction. New England Journal of Medicine, 342(24),
1807.
Lipshultz L. & Howards S. (eds) (1983). Infertility in the Male. New York: Churchill
Livingstone.
Nature Medicine 1999 , Mar 5 : 275-285.
Perelman, M.A.(2005). Psychosocial evaluation and combination treatment of men
With erectile dysfunction, Urol. Clin N Am,32, 431-435.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2000). Medical-Surgical Nursing (Brunner&
Suddarth’s textbook). Lippincott (9th edition)- Williams& Wilkins. 1083-1187.
Tiemann, D. et al (1993). Artificial Urinary Sphincters, AORN Journal, 57(6) 135137.
Todd, RM, et al (2000). A new technique for securing a foly catheter. Urology,56(1),
149.
Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P. & Chu T.M. (1979). Purification of a
human prostatic specific antigen. Invest Urol 17, 159-163.
Wilkinson, S. & Chodak, G. (2004). An evaluation of intermediate-dose
ketoconazole
In hormone refractory prostate cancer. European Urology, 45(5),581-584.
393
394
רשימת איורים
איור - 1מיקום מערכת השתן 9................... ................................ ................................
איור - 2סוגר מלאכותי לכיס השתן 20 .......................................... ................................
איור - 2עובר בשל 91 ................................ ................................ ................................
איור – 2מבנה הנפרון 108 .......................... ................................ ................................
איור – 2מבנה הכליה 112 .......................... ................................ ................................
איור – 2מבנה מערכת השתן 182 ................. ................................ ................................
איור – 7התפתחות הגניטליה 207 ................ ................................ ................................
איור – 8קשר בין האשכים לשופכה 221 ........................................ ................................
איור – 9בדיקת אשכים עצמית 222 .............. ................................ ................................
איור – 10מבנה הפין 277 ........................... ................................ ................................
איור –11מעבר דלקות הערמונית למערכת המין 289 ........................ ................................
איור –12מיקום הערמונית 292 ................... ................................ ................................
איור – 12פרוסטטה מוגדלת 201 ................. ................................ ................................
איור – 12בדיקה רקטלית 220 ..................... ................................ ................................
רשימת טבלאות
טבלה : 1גורמים לשינויי צבע תסנין השתן 22 ................................ ................................
טבלה : 2סיבות להבדלים בזיהום בין נשים לגברים 122 ................... ................................
טבלה : 2דרוג רובסון 172 .......................... ................................ ................................
טבלה : 2טבלת כאב 222 ............................ ................................ ................................
טבלה : 2דרגות פגיעה 222 ......................... ................................ ................................
טבלה : 2דרוג הפציעות לפי272 ........................................ ................................ AAST
395
© Copyright 2024