ריטלין - language
שפה ומוח.2011 .195-214 ,10 , האם מתילפנידאט )ריטלין( מסייע לבעלי דיסלקסיית שיכול אותיות ודיסלקסיה קשבית? רקפת קידר ונעמה פרידמן מעבדת שפה ומוח ,אוניברסיטת תל אביב 0 F מתילפנידאט )ריטלין( הוא אחת משיטות הטיפול העיקריות המוצעות לבעלי הפרעת קשב .רבים מהלוקים בהפרעת קשב סובלים גם מדיסלקסיה ,ועם זאת ,מחקרים מעטים בלבד בדקו את השפעתה של תרופה זו על קריאה ,ואף אחד מהם לא התייחס להשפעת התרופה על סוגי דיסלקסיה שונים ועל סוגים שונים של טעויות בקריאה .במחקר זה בדקנו את הקריאה של 20 נבדקים )ילדים ,בני-נוער ומבוגרים( עם הפרעת קשב ועם דיסלקסיה שבסיסה קשבי-אורתוגרפי: דיסלקסית שיכול אותיות או דיסלקסיה קשבית .הקריאה שלהם נבדקה פעם עם ריטלין ופעם ללא ריטלין .בדקנו את השפעת הריטלין אצל כל אחד מהנבדקים על שיעור הטעויות מהסוגים השונים בקריאה ,על קצב הקריאה ,ועל הביצוע של מטלות קריאה מסוגים שונים .הממצאים הורו כי על אף שריטלין משפר תפקודים במטלות קשביות כלליות ,הוא אינו מפחית טעויות קריאה בדיסלקסיית שיכול אותיות ובדיסלקסיה קשבית .מלבד ההשלכות הטיפוליות ,לממצאים אלה גם השלכות על טיב הקשר שבין קשב וקריאה .העובדה שעל אף שחל שיפור בתפקודי הקשב של הנבדקים הקריאה שלהם לא השתפרה מעידה כי ליקויים אלה הם נפרדים. "יש לי זיכרון מעולה לצורות ואז אני מסתכלת על הצורה של המילה ואני אומרת רגע ,הצורה פה שונה קצת ,משהו פה זז .אם זה היה כדור ,בננה ,הייתי יודעת ..אני מזהה את האותיות ,אני זוכרת אותן ,אך לא את המיקום שלהן "...ציינה בפנינו שגמ ,אישה עם דיסלקסיית שיכול אותיות ,דיסלקסיה קשבית והפרעת קשב ,כשערכנו לה מבדק קריאה .כמוה ,ישנם ילדים ומבוגרים רבים שיש להם דיסלקסיה וגם הפרעת קשב .ריטלין 1הינו התרופה הנפוצה ביותר כיום לטיפול בהפרעות קשב ,ועם זאת ,השפעתו על דיסלקסיות מסוגים שונים טרם נבדקה .מטרת מחקר זה לבדוק את השפעת הריטלין על דיסלקסיות F1 שמקורן קשבי ועל סוגי טעויות שונים בקריאה .אם אכן יש קשר בין קשב כללי לבין דיסלקסיות על בסיס קשבי-אורתוגרפי ,נצפה שאם ריטלין מביא לשיפור של תפקודי קשב ,הוא יביא גם לשיפור הקריאה .עם זאת ,אם דיסלקסיה קשבית ודיסלקסית שיכול אותיות הן ליקויים אורתוגרפיים-ספציפיים, גם אם ישתפר מרכיב הקשב הכללי בזכות הריטלין ,הדבר לא ישפיע בהכרח על הקריאה של בעלי דיסלקסיות אלה. דיסלקסיה דיסלקסיה היא שם כללי למגוון הפרעות מולדות או נרכשות בקריאה הנגרמות מליקויים בשלבים שונים של תהליך הקריאה ) ;Castles, Bates, & Coltheart, 2006; Castles & Coltheart, 1993 .(Coltheart & Kohnen, in press; Ellis & Young, 1996השלב הראשון של תהליך הקריאה הוא שלב מחקר זה נתמך ע"י הקרן הלאומית למדע ) ,(1296/06, Friedmannהמעבדה לחקר התפתחות הילד ע"ש ליזלוטה אדלר .וע"י .The ARC Centre of Excellence in Cognition and its Disorders (CCD), Macquarie University 1המתילפנידאט הנפוץ ביותר בשמו המסחרי הינו ריטלין ולכן במאמר השתמשנו בשם ריטלין כשם כולל לתרופות המבוססות על מתילפנידאט .במחקר נבדקו סוגים שונים של מתילפנידאט )ריטלין ,long-actingריטלין ,slow release קונצרטה( ,פירוט הסוגים מופיע בטבלה .1 196 קידר ופרידמן של ניתוח ויזואלי-אורתוגרפי ,הכולל פונקציות שונות ,שעשויות להיפגע בנפרד :זיהוי הזהות המופשטת של האות ,קידוד מיקומן היחסי של האותיות במילה ,ושיוך אותיות למילה .פגיעה סלקטיבית בכל אחת מהפונקציות האלה בנתח הוויזואלי-אורתוגראפי גורמת לסוג אחר של דיסלקסיה, עם דפוסים ייחודיים של טעויות בקריאה והשפעה שונה על יכולת הקריאה והבנת הנקרא. לגבי שלוש מהדיסלקסיות שמקורן בפגיעה בנתח הוויזואלי-אורתוגראפי ,הוצע שבסיסן הינו קושי קשבי-אורתוגרפי ,כלומר ,קושי בעל מאפיינים קשביים שחל על מילים כתובות .ליקוי בהפניית קשב לאחד מצידי המילה גורם לדיסלקסיית נגלקט או "נגלקסיה" ברמת מילה ,שהיא פגיעה סלקטיבית ביכולת להפנות קשב לאחד מצידי המילה ,לרוב לצד השמאלי )נחמן-כץ ופרידמן;2007 , .(Ellis, Flude, & Young, 1987; Vallar, Burani, & Arduino, 2010כאשר דיסלקסיה זו מופיעה ברמת מילה ,היא מתאפיינת בטעויות השמטה ,החלפה ו/או הוספה של אותיות בצד המוזנח של המילה )רזניק ופרידמן .(2009 ,ליקוי בקידוד מיקום האותיות במילה גורם לדיסלקסיית מיקום אותיות ) ,(LPD - letter position dyslexiaהמתאפיינת בשיכולי אותיות אמצעיות בעיקר במילים נדידיות, כלומר מילים ששיכול האותיות האמצעיות בהן יוצר מילה קיימת .הוצע ,כי אצל קוראים אלו "זרקור" הקשב לקוי .הקורא מפנה את הקשב תחילה לאות הראשונה והאחרונה בנפרד ,וממקם אותן במילה. לאחר מכן ,כאשר מופנה הקשב לכל האותיות האמצעיות יחד ,בעלי דיסלקסית מיקום אותיות מתקשים בהפניית הקשב לכל אחת מן האותיות האמצעיות בנפרד לשם קישורה למיקום בתוך המילה .מכך נובע קושי בקידוד מיקום האותיות האמצעיות הגורם לשיכולים באותיות אלו )רחמים ופרידמן;2009 , .(Friedmann & Gvion, 2001, 2002, 2005בדיסלקסיה זו מופיע סוג טעות נוסף שקשור בקושי במיקום אותיות במילה :השמטת אות המופיעה פעמיים במילה. ליקוי בשלב שיוך האותיות למילים גורם לדיסלקסיה קשבית ) ,(attentional dyslexiaהמתאפיינת בנדידה של אותיות בין מילים תוך שימור המיקום היחסי של האות במילה )קרבל ,שוימר ופרידמן, .(Friedmann, Kerbel, & Shvimer, 2010; Shallice & Warrington, 1977; 2007בדיסלקסיה זו מופיעות גם טעויות אחרות שקשורות בקושי בשיוך אותיות למילה כגון השמטת אות כפולה המופיעה בשתי המילים באותו מיקום ,דחיסה ודחיקה של אות ממילה אחת לשניה .הטעויות מופיעות בעיקר במילים ארוכות יחסית ובעיקר באות האחרונה של המילה .דיסלקסיה זו מאופיינת בנדידות אופקיות ואנכיות ,כלומר נדידות ממילים שנמצאות מעל או מתחת למילת המטרה ,וממילים שנמצאות לימין או לשמאל מילת המטרה .גם דיסלקסיה זו קיבלה הסבר שהוא בבסיסו קשבי :מנגנון חלון הקשב בקריאה פגוע ,באופן שיחידות הנמצאות מחוץ לגבולות החלון נקלטות ומפריעות לעיבוד התקין של מילת המטרה )קרבל ,שוימר ופרידמן .(Friedmann, Kerbel, & Shvimer, 2010 ;2007 ,אם כך ,בבסיסן של שלוש הדיסלקסיות עומד מרכיב ברור של ליקוי קשבי-אורתוגרפי .נשאלת השאלה מהו טיבו של ליקוי קשבי-אורתוגרפי זה ובאיזה אופן הוא קשור ליכולת קשב כללית? כיוון ראשון למענה על שאלה זו מגיע מן הזווית של קריאת מילים לעומת קריאת מספרים .מספר מחקרים תיארו דיסוציאציות בין קריאת מילים וקריאת מספרים בדיסלקסיות עם מרכיב קשבי ,והראו נבדקים עם קשיים בקריאת מילים לצד קריאת מספרים תקינה .דיסוציאציה כזו דווחה בנגלקסיה התפתחותית )נחמן-כץ ופרידמן ,(2007 ,בדיסלקסיה ויזואלית ) ,(Starrfelt, 2007ובדיסלקסית שיכול השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 197 אותיות )דותן ,רחמים ופרידמן .(2008 ,ההצלחה בקריאת מספרים ,לצד הליקוי בקריאת מילים, מספקים עדות ראשונה לכך שהנתח הויזואלי-אורתוגרפי הוא ספציפי למילים ואינו אחראי על עיבוד מספרים ,ולפיכך מעידה כי הקושי בַּ דיסלקסיות עם המרכיב הקשבי אינו קשבי כללי ,אלא קשבי- אורתוגרפי ובלעדי לגירויים אורתוגרפיים. כיוון נוסף למענה על שאלת הקשר בין דיסלקסיות עם בסיס קשבי-אורתוגרפי לבין ליקוי בקשב יכול להגיע מתפעול של היכולת הקשבית הכללית ובחינת השפעתו על קריאה .ממחקר שערכנו לאחרונה )קידר ,פרידמן ושלו-מבורך (2011 ,עלה כי נטילת ריטלין השפיעה על שיעורי הדיוק במבחני קשב ממוחשבים של 9מתוך 20נבדקים ) (45%ועל זמני התגובה אצל 14מתוך 20נבדקים ) .(70%זמני התגובה היו מהירים יותר עם נטילת מתילפנידאט )ראו טבלה .(2השיפור בשיעורי הדיוק ובזמני התגובה מעיד על כך שריטלין הניתן לטיפול בהפרעות קשב משפר תפקודי קשב. במחקר זה בדקנו האם הריטלין ישפר גם את הקריאה בדיסלקסיות בעלות בסיס קשבי-אורתוגרפי. מתילפנידאט הפרעת קשב נחשבת כקשורה בחוסר איזון מוחי של מובילים עצביים )נוירוטרנסמיטרים(, ובפרט של דופאמין ונוראפינפרין .תרופות מעוררות )סטימולנטים( ,ובמיוחד מתילפנידאט ) ,(Methylphenidate, MPHמהוות אחת מגישות הטיפול העיקריות המוצעות לאנשים עם הפרעת קשב ) .(Jensen et al., 2001כיום ,המתילפנידאט הנפוץ ביותר בשמו המסחרי הינו הריטלין )קצר הטווח(. קיימים סוגים נוספים של מתילפנידאט ארוכי טווח כגון :קונצרטה ,ריטלין ,(long-acting) LAריטלין (Slow release) SRועוד )שמואלי וגרוס-צור .(2005 ,על אף שהשימוש במתילפנידאט נפוץ מאד, מנגנון הפעולה שלו טרם הובן דיו ) ;Del Campo, Chamberlain, Sahakian & Robbins ,2011 .(Volkow et al., 2001המתילפנידאט פועל ככל הנראה באמצעות השפעה על רמת הדופאמין ) .(Tripp & Wickens, 2009הדופאמין מרוכז בקורטקס הפרונטלי ובגרעיני הבסיס ).(basal ganglia אזורים אלו חשובים לקשב ,ארגון ,תכנון ,מוטיבציה ושליטה מוטורית (Scahill, Carrol, & Burke, ) .2004המתילפנידאט פועל באמצעות העלאת רמת הדופאמין והנוראפינפרין במוח ,באיזורים חוץ- סינפטיים ,ככל הנראה על ידי חסימת הספיגה החוזרת של הדופאמין בקצה העצב הפרה-סינפטי ,בעיקר בסטריאטום Del Campo, Chamberlain, Sahakian, & Robbins, 2011; Keulers et al., 2007; Tripp ) .(& Wickens, 2009המתילפנידאט משפר את תפקודי הקשב על ידי העלאת ריכוזם של מעבירים סינפטיים אלה ).(Kaminester, 1997; Scahill, Carrol, & Burke, 2004 השפעת מתילפנידאט )ריטלין( על קריאה על אף שריטלין הוא התרופה הנפוצה ביותר לטיפול בהפרעת קשב ,מחקרים מעטים בלבד בדקו את השפעתו על קריאה ,ואף אחד מהם לא התבונן בנפרד בדיסלקסיות שונות ובסוגי טעויות שונים. לדוגמה Keulers et al. (2007) ,בדקו אוכלוסיית ילדים דוברי הולנדית עם הפרעת קשב ודיסלקסיה ודיווחו כי בעקבות נטילת ריטלין הנבדקים קראו יותר מילים ומילות תפל במדויק בפרק הזמן שהוקצב להם .על אף השיפור היחסי ,רמת הקריאה נחשבה עדיין לנמוכה מהממוצע .ניתן להסביר את השיפור 198 קידר ופרידמן היחסי בקריאה בכך שהמתילפנידאט לא השפיע באופן ישיר על הקושי בקריאה ,אלא רק על התנאים המגבילים קריאה ולמידה באופן כללי ,ועל היכולת להתמודד עם משימה המוגבלת בזמן )במקרה של המחקר המדווח – קריאת מילים בפרק זמן של דקה אחת( Bental & Tirosh (2008) .בדקו את השפעת הריטלין על תפקודי קריאה ,כתיבה ,מודעות פונולוגית ,שיום מהיר ,ותפקודי קשב אצל 25בנים עם הפרעות קשב ולקות קריאה בעברית .הם מדווחים כי הדיוק במילים ובמילות תפל השתפר בעקבות נטילת הריטלין ,אם כי לא ברור איזה סוגי מילים הוצגו לנבדקים ואיזה סוגי דיסלקסיה נכללו במחקר. יצוין גם כי התוצאות שהם מדווחים כמובהקות אינן שורדות תיקון בונפרוני להשוואות מרובות. במחקר מסוג אחר Wright, Conlon, & Wright (2011) ,בדקו אצל 2נבדקים עם הפרעת קשב ודיסלקסיה את השפעתו של מתילפנידאט על יעילות טיפול בקריאה .נבדקה קריאה של מילים רגילות, מילים אירגולריות ,מילות תפל ,וכן נבדקו דיוק בקריאת טקסט והבנת הנקרא .המסקנה ממחקרם היתה כי תוכנית התערבות בקריאה המלווה בנטילת מתילפנידאט נמצאה טובה יותר בכלל התחומים שנבדקו מאשר תוכנית התערבות בקריאה ללא מתילפנידאט .כלומר ,ההתייחסות שלהם היתה ליכולתו של הילד המטופל לשבת בסבלנות במפגש הטיפולי וללמוד את אסטרטגיות הקריאה ,ולא לדיוק בקריאה המושפע ישירות על ידי שימוש במתילפנידאט .כלומר ,גם כאן ניתן לזקוף את השיפור בתפקוד לטובת השיפור בתנאים המגבילים קריאה ולמידה. ניתן אם כך לסכם ולומר שבספרות לא נמצאים מחקרים שבדקו את השפעת המתילפנידאט )ריטלין( על סוגים שונים של דיסלקסיות ועל סוגי טעויות שונים בקריאה ,אם כי ישנם סימנים המעידים כי היכולת לבצע מטלות לאורך זמן עשויה להשתפר בעקבות נטילת ריטלין ,ולפיכך לשפר את הביצוע במטלות קריאה באופן עקיף .מחקר ראשוני בכיוון זה נערך על ידי לוקוב ופרידמן ) ,(2007אשר בדקו את השפעת הריטלין על חמישה בעלי דיסלקסית שיכול אותיות .שניים מתוך החמישה הראו אפקט של הפחתת טעויות השיכול בקריאה ,ואצל שלושה לא נמצא כל הבדל .בנוסף ,נבדקת אחת אשר לא הראתה כל שיפור בקריאה הקולית בעקבות נטילת הריטלין הראתה שיפור בביצוע במטלת זהה-שונה המחייבת קשב מתמשך. שיטה נבדקים במחקרנו השתתפו 20ילדים ,בני נוער ומבוגרים ממרכז הארץ עם דיסלקסיה התפתחותית ממקור קשבי והפרעת קשב ,הנוטלים ריטלין )להלן :רו ְֹטלים( 14 .מהנבדקים היו תלמידים בכיתות ד'-ט' 13 :מהם למדו בכיתה רגילה ואחד למד בכיתת לקויי למידה 6 .נבדקים הם מבוגרים 4 :נבדקים הלומדים לתואר ראשון במכללה או באוניברסיטה ,נבדקת אחת בעלת תואר ראשון ונבדקת אחת בעלת תואר שני .טבלה 1מציגה את פרטי הנבדקים. המשתתפים שנבחרו למחקר אובחנו בעבר כבעלי ADDאו ,ADHDכולם נוטלים מתילפנידאט לסוגיו ובמינונים שונים לפי המלצת נוירולוג או פסיכיאטר )ראו טבלה .(1תדירות השימוש בתרופה משתנה. מרבית הילדים רוטלים באופן יום-יומי ,חלק מהנבדקים המבוגרים רוטלים כאשר עליהם להיות מרוכזים במיוחד כמו בעת למידה למבחן ,במבחן עצמו וכן הלאה. השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 199 קבוצת הביקורת כללה 34נבדקים בכיתות ד' ,ה' ,ו-ז' ,ו 359-נבדקים מבוגרים מעל גיל 18ללא הפרעות נוירולוגיות וללא הפרעות קשב ,שפה ,קריאה או כתיבה. טבלה .1משתתפי המחקר הנבדק מין גיל השכלה/כיתה סוג התרופה מינון שגמ נ 42;02 תואר ראשון ריטלין 10מ"ג ארמ ז 37;07 סטודנט ריטלין L.A 20מ"ג ז 30;02 סטודנט ריטלין L.A 30מ"ג אעמ 2 נ 29;06 סטודנט קונצרטה 27מ"ג אשמ ראמ נ 28;04 תואר שני ריטלין L.A 20מ"ג אלמ ז 27;10 סטודנט ריטלין 10מ"ג נגמ ז 27;07 סטודנט ריטלין 10מ"ג עאח ז 14;01 כיתה רגילה-ח קונצרטה 36מ"ג נ 13;02 כיתה רגילה-ז ריטלין L.A 20מ"ג אאז 2 קונצרטה 54מ"ג דכז ז 13;01 כיתה רגילה-ז ריטלין 10מ"ג אחז ז 13;01 כיתה רגילה-ז ריטלין L.A 20מ"ג 2 נ 12;10 כיתה רגילה-ו ריטלין 10מ"ג 2 נ 12;03 כיתה רגילה-ו קונצרטה 36מ"ג 2 ז 12;02 כיתה רגילה-ו קונצרטה 27מ"ג 2 ז 12;00 כיתה רגילה-ו ריטלין L.A 20מ"ג 2 ז 10;06 כיתה רגילה-ח ריטלין 10מ"ג אחה ז 10;04 כיתה רגילה-ה ריטלין L.A 20מ"ג שחה נ 10;04 כיתה רגילה-ה ריטלין L.A 20מ"ג ערד נ 09;10 כיתה רגילה-ד ריטלין L.A 30מ"ג לחז נלו נשו עעו רשו אבה ז 13;02כיתת לקויות למידה-ז 2 בכל הטבלאות ,הנבדקים שסומנו ב -נבדקו עם ריטלין בפעם הראשונה וללא ריטלין בפעם השניה .האות האחרונה של שמו של כל נבדק מקודדת את הכיתה שבה הוא לומד )למשל ,ערד לומדת בכיתה ד ,ואחז בכיתה ז( .שמות שמסתיימים באות מ' הם מבוגרים. כל הנבדקים השתתפו במחקר אחר )קידר ,פרידמן ושלו-מבורך (2011 ,ובו נבדקה השפעת הריטלין על הביצוע במטלות קשב שבוחנות ארבע מערכות קשב שונות ).(Tsal, Shalev, & Mevorach, 2005 טבלה 2שלהלן מסכמת את הממצאים ברמת הנבדק של האפקטים המצטברים של הריטלין על זמן התגובה ועל דיוק הקריאה של כל נבדק בכלל מטלות הקשב .ההשוואה נערכה באמצעות Wilcoxon Signed Rank testכדי להשוות את זמני התגובה ואת שיעורי הדיוק של כלל פונקציות הקשב עם וללא ריטלין .הטבלה גם מציגה ,עבור כל מערכת קשב בנפרד ,האם היה שיפור בעקבות שימוש בריטלין. 200 קידר ופרידמן טבלה .2השוואת זמני תגובה ,שיעורי דיוק וביצוע בארבע מערכות הקשב עם וללא ריטלין השוואת ביצוע עם וללא ריטלין זמני תגובה -כללי דיוק -כללי הנבדק שגמ t = 5.44, p < .01 t = 0.12, p = .45 ארמ t = 6.07, p < .01 t = 3.23, p < .01 t = 4.46, p = .06 t = 1.69, p = .06 אעמ 2 אשמ t = 0.63, p < .01 t = 3.35, p < .01 ראמ t = 6.72, p < .01 t = 1.83, p = .04 אלמ t = 3.47, p < .01 t = 2.28, p = .02 נגמ t = 1.37, p = 0.1 t = 2.18, p = .02 עאח t = 6.52, p < .01 t = 2.65, p = .01 אאז t = 0.60, p = .27 t = -5.88, p < .01 2 לחז t = 5.28, p = .02 t = 2.23, p = .02 דכז t = 1.43, p = .09 t = 1.58, p = .07 אחז t = 2.02, p = .03 t = 1.42, p = .09 2 t = 6.89, p < .01 t = 1.28, p = .11 2 t = 3.89, p < .01 2 t = 4.68, p < .01 2 t = 0.35, p = .36 2 t = 3.13, p < .01 t = 1.56, p = .07 אחה t = 2.82, p < .01 t = 3.14, p < .01 שחה t = 0.74, p = .23 t = 2.66, p = .01 ערד t = 0.96, p = .18 t = 0.62, p = .27 נלו נשו עעו רשו אבה t = 0.41, p = .34 t = 0.60, p = .27 t = 0.39, p = .35 שיפור בציון מבדק במערכות הקשב השונות קשב מתמשך קשב סלקטיבי הפניית קשב בקרת קשב ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש ש התאים המוצללים מסמנים הבדלים מובהקים – אפור כהה – ברמת ,p < .05אפור בהיר – ברמת .p < .10 "ש" משמעו שיפור מובהק בציון המבדק במערכת הקשב הספציפית. מטבלה 2ניתן להסיק כי רטילה )נטילת ריטלין( שיפרה תיפקודי קשב ,וכן זמני תגובה ודיוק במטלות הקשב אצל נבדקי המחקר. אבחון דיסלקסיות לכל נבדק הועבר מבדק סינון קריאה קולית במטרה לאתר נבדקים בעלי דיסלקסיה ולזהות את סוג הדיסלקסיה שלהם .נבדקים ללא דיסלקסיה )או ללא הפרעת קשב( לא נכללו במחקר זה .כאשר מבדק הסינון העלה חשד לדיסלקסיה ממקור קשבי )נגלקסיה ,דיסלקסיה קשבית ,דיסלקסיית מיקום אותיות(, הועברו מבדקי המשך שכללו מילים המותאמות לאיתור וביסוס אבחון הדיסלקסיה הרלוונטית .מאחר שלכל הנבדקים היתה דיסלקסיית מיקום אותיות ,ולרובם גם דיסלקסיה קשבית ,נערכו לכל הנבדקים מבדקי המשך לדיסלקסיית מיקום אותיות עם וללא קריאה קולית כדי לאשש את סוג הדיסלקסיה וכן השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 201 כדי לבדוק האם מטלות עם מאפיינים שונים מושפעות באופן שונה מנטילת ריטלין ,וכן מבדקי קריאה קולית של זוגות מילים כדי לזהות דיסלקסיה קשבית. מבדק סינון קריאה -מבדק סינון תלתן )פרידמן וגביעון (2003 ,הוא מבדק קריאה קולית שנועד לזיהוי סוגים שונים של דיסלקסיה .המבדק מכיל 136מילים באורך של 2-7אותיות 30 ,צמדי מילים ו30- מילות תפל ) 20מנוקדות ו 10-לא מנוקדות( הכתובות בגופן אריאל ,בגודל .14רשימות המילים ומילות התפל שהוצגו במבדק רגישות לסוגים שונים של דיסלקסיה )מילים עם פוטנציאל לנדידת עיצור ותנועה ,נדידה חיצונית והכפלת אותיות ,מילים פוטנציופוניות ואי-רגולריות ,מילים בעלות פוטנציאל להזנחה מצד שמאל או ימין ,מילים מורכבות מורפולוגית ,מילים מופשטות ומילות פונקציה( ,רשימת צמדי המילים רגישה לדיסלקסיה קשבית וכוללת זוגות מילים שנדידה של אות ביניהן יוצרת מילה קיימת אחרת .קביעת סוג הדיסלקסיה נעשתה על סמך האפקטים שנמצאו בקריאה ועל סמך דפוס הטעויות הנצפה. הקריטריונים שלפיהם נקבע חשד לדיסלקסיה ספציפית הם :דיסלקסיית מיקום אותיות -שיכולי אותיות אמצעיות בעיקר במילים בעלות פוטנציאל נדידה .דיסלקסיה קשבית -נדידת אותיות בין מילים אופקית או אנכית והשמטת אות כפולה המופיעה באותו מיקום בשתי המילים .דיסלקסית שטח- רגולריזציה בקריאה קולית של מילים אירגולריות ופוטנציופונים .דיסלקסית קבאק )קושי באמות קריאה( -נדידות ,החלפות ,השמטות והוספות של אותיות תנועה .עבור כל סוג דיסלקסיה ,נבדק נחשב ללקוי כאשר היו לו במובהק יותר טעויות מהסוג הרלוונטי בהשוואה לנבדקי הביקורת בני גילו )ההשוואה נערכה באמצעות מבדק tשל .(Crawford & Howell, 1998 מבדקי המשך קריאה -טבלה 3מסכמת את סוגי הדיסלקסיות של הנבדקים שהשתתפו במחקר .כפי שניתן לראות בטבלה ,במדגם נמצאו נבדקים עם דיסלקסית מיקום אותיות ונבדקים עם דיסלקסיה קשבית ,ולכן בהמשך יתוארו מבדקי ההמשך לדיסלקסיות אלה .מבדקי ההמשך נבחרו לפי החשד לדיסלקסיה של כל נבדק. 202 קידר ופרידמן טבלה .3סוגי הדיסלקסיות של נבדקי המחקר הנבדק שגמ ארמ אעמ אשמ ראמ אלמ נגמ עאח אאז לחז דכז אחז נלו נשו עעו רשו אבה אחה שחה ערד סוג הדיסלקסיות ,LPDקשבית ,שטח ,קבאק ,LPDקשבית ,שטח ,קבאק ,LPDקשבית ,שטח ,LPDקשבית ,שטח ,קבאק ,LPDקשבית ,LPDקשבית ,שטח ,קבאק ,LPDשטח ,LPDקשבית ,שטח ,LPDקשבית ,שטח ,LPDקשבית ,שטח LPD ,LPDקשבית ,שטח ,LPDקשבית ,LPDקשבית ,LPDקשבית ,שטח ,LPDקשבית ,LPDקשבית ,שטח ,קבאק ,LPDקשבית ,שטח ,LPDקשבית ,שטח ,LPDקשבית ,שטח ,קבאק מבדקי המשך לדיסלקסית מיקום אותיות א .קריאה קולית של מילים נדידיות :במבדק זה הוצגו לנבדק 232מילים נדידיות ,כלומר ,מילים ששיכול אותיותיהן האמצעיות יוצר מילה קיימת )תריס-תירס ,מעשנת-משענת( .הנבדק התבקש לקרוא אותן בקול רם .לכל 232המילים ברשימה היה פוטנציאל לנדידה לקסיקלית של אותיות אמצעיות, ול 173 -מהמילים היה גם פוטנציאל לנדידה של אות חיצונית. ב .מטלת הכרעת זהה-שונה :במבדק זה הנבדק הונחה לקבוע האם צמד מילים זהה או שונה .בסך הכל הוצגו 80צמדי מילים ,מתוכם 39צמדים של מילים זהות ,ו 41-צמדים של מילים שונות 21 .מהצמדים של המילים השונות הכילו מילים שנבדלו בסדר האותיות האמצעיות שלהם )לדוגמה :חמוץ-חומץ( ו 20-מילים נבדלו בזהות אחת מהאותיות )לדוגמה :חמוץ-חרוץ( .צמדי המילים במבדק זה הוצגו במצגת ,המילים בצמד הוצגו זו לצד זו ,כל צמד הוצג למשך 2שניות. ג .מטלת הכרעה לקסיקאלית :במבדק זה הנבדק התבקש לקבוע האם רצף האותיות הוא מילה קיימת או לא .בסך הכל הוצגו 60רצפי אותיות ,מתוכם 30מילים קיימות ו 30-מילות תפל נדידיות ,כלומר מילים לא קיימות שנדידה של אותיותיהן האמצעיות יוצרת מילה קיימת )כמו עבכר( .המילים במבדק זה הוצגו במצגת ,למשך חשיפה של 2שניות ,והנבדק השיב בעל פה אם המילה קיימת אם לאו. ד .מטלת התאמת מילה לתמונה בהכרעה בין שתי תמונות :במבדק זה הוצגה מילת מטרה נדידית על מסך מחשב למשך 2שניות ולאחריה שתי תמונות ,אחת מימין ואחת משמאל ,ללא הגבלת זמן. השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 203 )לדוגמה :מילת מטרה "שוטפת" ותמונות המציגות שופטת בבית משפט ואישה שוטפת את הרצפה(. הנבדק הונחה להצביע על התמונה המתארת את המילה או לומר "ימין" או "שמאל" לפי מיקום התמונה המתאימה .בסך הכל הוצגו 29מילים. ה .מטלת אסוציאציה של מילים כתובות )מטלת "מה קשור"( :במבדק זה הוצגה מילת מטרה נדידית מודגשת ולצידה שתי מילים ,אחת מהן קשורה מבחינת המשמעות למילת המטרה ,והאחרת מתאימה במשמעות למילה שנוצרת בשל נדידה )לדוגמה :המילה משענת קשורה לכיסא או לסיגריה?( .בסך הכל הוצגו 52שלשות מילים .מטלה זו הוצגה על גבי דפים והנבדק התבקש להקיף את המילה המתאימה .מטלה זו נערכה ללא הגבלת זמן. מבדק המשך לדיסלקסיה קשבית במבדק זה הוצגו לנבדק 120זוגות מילים שבהם נדידה של אותיות בין המילים עשויה ליצור מילה קיימת )לדוגמה :מרעיש-ארגיל( .הנבדק התבקש לקרוא אותן בקול רם. באשר לניתוחים הסטטיסטיים ,כדי לבדוק אצל כל נבדק האם קיים הבדל בין ביצועיו במטלה מסוימת עם וללא ריטלין ,השתמשנו במבחן .χ2כדי לבדוק האם קיים הבדל בין הביצוע של נבדק לבין הביצוע של קבוצת הביקורת המותאמת לו ,השתמשנו במבדק tשל ) .Crawford & Howell (1998כדי להשוות את הביצועים של קבוצת משתתפי המחקר בשני תנאים שונים השתמשנו ב Wilcoxon Signed Rank .testתיקון להשוואות מרובות התבצע באמצעות .(Benjamini & Hochberg, 1995) FDR הליך המבדקים הועברו לכל אחד מהנבדקים בחדר שקט ,פעם עם ריטלין ופעם ללא ריטלין ,כשעה וחצי לכל מפגש .בין מפגש למפגש היתה הפסקה של שבוע לפחות .כדי למנוע אפקט של למידת המבחנים13 , מהנבדקים קראו בפעם הראשונה ללא ריטלין ובפעם השניה עם ריטלין ,ו 7-נבדקים קראו בסדר הפוך )עם ריטלין בפעם הראשונה וללא ריטלין בפעם השניה( .בשני המבדקים נספרו הטעויות בקריאה לסוגיהן ,ונמדדו זמני הקריאה של הנבדקים. במבדקי הקריאה הנבדקים התבקשו לקרוא במהירות ובדיוק האפשרי והודגם להם כי זמן הקריאה שלהם נמדד .הנבדקים הצעירים קראו את המילים מדפים מודפסים ,שעליהם הופיעו המילים בגופן דיויד ,גודל ,14ברווח של שורה וחצי .ארבעה מהנבדקים המבוגרים קראו את המילים שהוצגו בחשיפה קצרה על מסך מחשב .משך החשיפה של מילים נדידיות היה 300מילישניות ומשך החשיפה של זוגות המילים היה 800מילישניות .תגובות הנבדקים הוקלטו ותועתקו .כל מילה שהתגובה הראשונית בקריאתה הייתה שגויה חושבה כטעות ,ללא התחשבות בתיקונים עצמיים .הטעויות נותחו ונספרו לפי סוגי הטעויות השונים .גם במבדקי ההמשך צוינו התיקונים העצמיים של הנבדק ,אך ההתייחסות הייתה לתגובה הראשונית. 204 קידר ופרידמן תוצאות האם ריטלין משפיע על דיסלקסיית מיקום אותיות? על מנת לבדוק האם ריטלין משפיע על קריאה בדיסלקסיית מיקום אותיות ,השווינו את אחוזי טעויות השיכול בקריאת 297מילים נדידיות ) 65מילים נדידיות במבדק הסינון ועוד 232מילים נדידיות במבדק ההמשך( ,עם וללא ריטלין .התוצאות מוצגות בטבלה .4 טבלה .4השוואת אחוזי שיכול ללא ועם ריטלין אחוז טעויות שיכול אחוז טעויות שיכול הנבדק עם ריטלין ללא ריטלין שגמ χ2 = 0.38, p = .54 6.4 8.8 2 ארמ χ = 0.29, p = .59 15.2 18.2 2 אעמ χ = 4.06, p = .04 7.4 17.2 2 אשמ χ2 = 1.29, p = .26 9.5 5.1 2 ראמ χ = 0.67, p = .41 3.0 5.4 אלמ χ2 = 1.08, p = .30 11.5 16.9 נגמ χ2 = 0.01, p = .92 6.4 6.8 2 עאח χ = 0.04, p = .85 13.9 14.9 אאז χ2 = 0, p = 1 15.9 15.9 2 דכז 5.4 6.4 χ = 0.09, p = .77 2 2 לחז χ = 0.11, p = .74 20.3 18.2 אחז χ2 = 0.06, p = .81 8.5 9.5 2 2 נלו χ = 0.09, p = .77 4.7 3.9 2 נשו χ2 = 0.04, p = .84 14.2 13.2 2 עעו χ2 = 0.69, p = .41 6.8 4.1 2 2 רשו χ = 0.09, p = .77 6.8 5.7 2 אבה χ2 = 0.02, p = .89 13.5 14.2 אחה χ2 = 0.21, p = .65 9.1 11.2 שחה χ2 = 1.18, p = .28 5.1 9.1 ערד χ2 = 0.15, p = .69 8.8 10.4 קבוצתי ממוצע z = 1.48, p = .14 9.61 10.75 התא המוצלל מסמן הבדל מובהק )לפני תיקון השוואות מרובות( בין שיכולים עם וללא ריטלין מובהקות כפי שניתן לראות בטבלה ,4אף אחד מהנבדקים פרט לאעמ לא הפיק במובהק פחות טעויות שיכול כאשר רטל מאשר כאשר קרא ללא השפעת ריטלין .לאחר עריכת תיקון FDRלהשוואות מרובות נמצא כי אין אף נבדק שעבורו יש שיפור מובהק בטעויות השיכול. ערכנו גם השוואה של השפעת הריטלין על נדידות עיצורים ועל נדידות תנועות בנפרד .בטבלאות 5ו- 6מוצגות תוצאות השוואת אחוזי טעויות נדידות עיצורים ונדידות תנועות עם וללא ריטלין. השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 205 טבלה .5השוואת אחוזי נדידות עיצורים ללא ועם ריטלין הנבדק שגמ ארמ אעמ 2 אשמ ראמ אלמ נגמ עאח אאז 2 לחז דכז אחז 2 נלו 2 נשו 2 עעו 2 רשו 2 אבה אחה שחה ערד %טעויות נדידת עיצור ללא ריטלין 7.4 7.7 9.8 3.4 4.7 7.7 3.7 7.1 9.1 12.1 5.0 6.4 2.0 7.4 1.3 4.4 8.4 8.7 7.1 6.0 %טעויות נדידת עיצור עם ריטלין 3.4 8.1 5.7 7.1 2.4 3.7 4.7 7.7 7.4 12.8 4.0 6.4 2.0 7.1 2.4 5.7 4.7 6.7 4.7 4.7 מובהקות χ2 = 1.51, p = .22 χ2 = 0.01, p = .92 χ2 = 1.11, p = .29 χ2 = 1.33, p = .25 χ2 = 0.75, p = .39 χ2 = 1.43, p = .23 χ2 = 0.12, p = .51 χ2 = 0.02, p = .87 χ2 = 0.18, p = .67 χ2 = 0.02, p = .89 χ2 = 0.11, p = .74 χ2 = 0, p = 1 χ2 = 0, p = 1 χ2 = 0.01, p = .94 χ2 = 0.33, p = .57 χ2 = 0.17, p = .68 χ2 = 1.07, p = .30 χ2 = 0.27, p = .61 χ2 = 0.5, p = .48 χ2 = 0.16, p = .69 טבלה .6השוואת אחוזי נדידות תנועות ללא ועם ריטלין הנבדק שגמ ארמ אעמ 2 אשמ ראמ אלמ נגמ עאח אאז דכז 2 לחז אחז 2 נלו 2 נשו 2 עעו 2 רשו 2 אבה אחה שחה ערד %טעויות נדידת תנועה ללא ריטלין 1.4 9.8 5.4 2.0 0.7 8.8 3.0 7.7 6.0 1.3 6.0 2.7 1.0 4.7 2.7 1.3 5.0 1.7 1.7 4.0 %טעויות נדידת תנועה עם ריטלין 3.0 7.1 1.0 2.4 1.0 7.7 1.7 6.0 7.7 1.3 7.4 1.7 1.7 6.4 4.0 1.0 7.7 2.4 0.3 3.0 מובהקות χ2 = 0.59, p = .44 χ2 = 0.44, p = .51 χ2 = 3.06, p = .08 χ2 = 0.04, p = .85 χ2 = 0.05, p = .82 χ2 = 0.08, p = .78 χ2 = 0.36, p = .55 χ2 = 0.22, p = .64 χ2 = 0.22, p = .64 χ2 = 0, p = 1 χ2 = 0.15, p = .70 χ2 = 0.23, p = .63 χ2 = 0.18, p = .67 χ2 = 0.27, p = .61 χ2 = 0.26, p = .61 χ2 = 0.04, p = .84 χ2 = 0.59, p = .44 χ2 = 0.12, p = .73 χ2 = 0.98, p = .32 χ2 = 0.14, p = .70 אצל אף אחד מהנבדקים לא נמצא הבדל מובהק בין אחוז נדידות העיצורים עם וללא ריטלין ,ואצל אף אחד מהם לא נמצא הבדל מובהק בין אחוז נדידות התנועות עם וללא ריטלין. 206 קידר ופרידמן מטבלאות 4-6ניתן להסיק כי רטילה אינה משפיעה על שיעור טעויות השיכול .היא אינה משפיעה על נדידת עיצורים ואינה משפיעה על נדידת תנועות .כלומר נטילת ריטלין אינה מסייעת לנבדקים עם דיסלקסיית מיקום אותיות. האם ריטלין משפיע על דיסלקסיה קשבית? סוג נוסף של טעויות בקריאה שיש להן ניחוח קשבי הן טעויות של נדידת אותיות בין מילים .זוהי הטעות המאפיינת דיסלקסיה שאכן החוקרים הראשונים שזיהו אותה העניקו לה את הכינוי "דיסלקסיה קשבית" ) .(Shallice & Warrington, 1977כדי לבחון האם ריטלין משפיע על סוג זה של טעויות, השווינו את אחוזי הטעויות הקשביות ההוריזונטליות )כלומר נדידות של אותיות למילה הנמצאת מימין או משמאל למילת המטרה( עם וללא ריטלין מתוך 150זוגות המילים שקראו נבדקים עם דיסלקסיה קשבית .מאחר ששישה מהנבדקים סבלו גם מקושי באמות קריאה )קבאק( ,כדי לבחון רק טעויות קשביות ולא טעויות שעשויות לנבוע מקבאק ,נכללו בחישוב זה רק נדידות של עיצורים .התוצאות עבור 18הנבדקים בעלי דיסלקסיה קשבית מוצגות בטבלה .7 טבלה .7השוואת אחוזי טעויות קשביות הוריזונטליות ללא ועם ריטלין %טעויות קשביות הוריזונטליות %טעויות קשביות הוריזונטליות הנבדק עם ריטלין ללא ריטלין שגמ χ2 = 0.7, p = .40 10.0 6.7 2 ארמ χ = 1.15, p = .28 20.7 14.7 2 אעמ χ = 1.19, p = .27 14.0 20.0 2 2 אשמ χ = 1.07, p = .30 13.3 8.7 2 ראמ χ = 4.67, p = .03 5.3 14.7 אלמ χ2 = 0, p = 1 9.3 9.3 2 עאח χ = 1.75, p = .19 10.7 17.3 אאז 13.3 14.7 χ2 = 0.07, p = .79 2 2 לחז χ = 0.04, p = .84 24.0 25.3 2 אחז χ = 0, p = 1 6.0 6.0 2 נלו χ2 = 0.14, p = .71 7.3 6.0 2 2 נשו χ = 0.03, p = .87 8.0 8.7 2 2 עעו χ = 0, p = 1 8.0 8.0 2 רשו χ2 = 8.82, p < .01 2.0 13.3 2 2 אבה χ = 0.02, p = .89 12.0 12.7 אחה χ2 = 0.41, p = .52 8.0 10.7 2 שחה χ = 1.15, p = .28 3.3 6.7 2 ערד χ = 0, p = 1 11.3 11.3 ממוצע קבוצתי z = 1.4, p = .16 10 12 * התאים המוצללים מסמנים הבדל מובהק; נגמ ודכז אינם מופיעים בהשוואה זו כי אין להם דיסלקסיה קשבית. מובהקות אצל רוב הנבדקים בעלי הדיסלקסיה הקשבית ,פרט לראמ ורשו ,לא נמצא הבדל מובהק בין אחוז הטעויות הקשביות ההוריזונטאליות עם וללא ריטלין .כאשר נערך תיקון FDRלמספר ההשוואות ,לא נמצא אף נבדק שעבורו חל שיפור מובהק בטעויות הקשביות .גם ברמת הקבוצה לא נמצא הבדל בין שיעור הטעויות הקשביות ההוריזונטליות עם וללא ריטלין. השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 207 המשכנו ובדקנו האם יש הבדל בין מספר הטעויות הקשביות הוורטיקליות )כלומר נדידות של אותיות למילה הנמצאת מעל או מתחת למילת המטרה( עם וללא ריטלין .גם בחישוב זה נקטנו בגישה השמרנית ולא כללנו נדידות בין מילים של אותיות תנועה .תוצאות השוואה זו מוצגות בטבלה .8 הטעויות הוורטיקליות חושבו מתוך 368מילים בודדות שהוצגו ברשימה זו מתחת לזו. טבלה .8השוואת מספר הטעויות הקשביות הורטיקליות ללא ועם ריטלין אצל הנבדקים עם דיסלקסיה קשבית טעויות קשביות ורטיקליות טעויות קשביות ורטיקליות הנבדק עם ריטלין ללא ריטלין ארמ 17 16 χ2 = 0.03, p = .86 2 למ א 8 12 χ = 0.82, p = .36 2 עאח 1 5 χ = 2.69, p = .10 2 אאז 5 8 χ = 0.7, p = .40 2 לחז 13 9 χ2 = 0.75, p = .39 2 אחז 4 2 χ = 0.67, p = .41 2 2 נלו 2 0 χ = 2.01, p = .16 2 2 נשו 7 4 χ = 0.83, p = .36 2 2 עעו 5 2 χ = 1.3, p = .25 2 2 רשו 4 8 χ = 1.36, p = .24 אבה 3 6 χ2 = 2.81, p = .09 2 אחה 0 3 χ = 3.01, p = .80 שחה 4 4 χ2 = 0, p = 1 ערד 5 9 χ2 = 1.17, p = .28 ממוצע קבוצתי z = 1.14, p = .25 5.57 6.29 אשמ ,אעמ ,שגמ וראמ קראו בחשיפה קצרה ,מילה אחת בכל פעם ,ולכן אי אפשר היה לאמוד את שיעור הטעויות הורטיקליות שלהם. מובהקות גם ביחס לטעויות הקשביות הוורטיקליות ,לא נמצא הבדל מובהק בין מספר הטעויות עם וללא ריטלין אצל אף אחד מן הנבדקים .מטבלאות 7-8ניתן להסיק כי נטילת ריטלין אינה משפיעה באופן מובהק על טעויות קשביות הוריזונטליות או ורטיקליות. אם כך ,רטילה אינה משפיעה על שיעור טעויות הנדידה של אותיות בתוך מילים וביניהן במטלות שמערבות קריאה קולית לנבדקים עם דיסלקסית LPDודיסלקסיה קשבית. מכלל מטלות הקריאה הקולית ניתן להסיק כי אין חשיבות לסדר נטילת הריטלין ביחס לביצוע במטלת הקריאה .בשונה ממטלות קשביות ,שבהן אימון ותירגול במטלה קשבית ספציפית יכולים לשפר את ביצועיו של הנבדק ,מטלות הדורשות קריאה הינן מטלות המוכרות לנבדק כבר מראשית הקריאה .חזרה וקריאה חוזרת של אותן המילים אינה משפרת או מאפשרת לנבדק להתאמן ובכך להפחית את מספר הטעויות בהעברה השנייה .זאת ועוד ,בכל העברה הוצגו בפני הנבדק שתי המילים הנדידיות המקבילות – למשל ,ברשימה הופיעה גם המילה תולעת וגם המילה תועלת .גם אם נבדק עם LPDידע וזכר ששתי המילים הופיעו בהעברה הראשונה ,הוא לא היה יכול לדעת באיזו מהן מדובר כאשר הוצגו לו בפעם השניה. 208 קידר ופרידמן האם רטילה משפיעה על זמני הקריאה? ממחקר אחר שערכנו לאחרונה )קידר ,פרידמן ושלו-מבורך ,2011 ,ראו טבלה 2לעיל( ,עלה כי נטילת הריטלין השפיעה אצל מרבית הנבדקים על זמני הביצוע של מטלות קשביות .לכן בדקנו גם האם הריטלין משפיע על זמני הקריאה של נבדקינו )טבלה .(9 טבלה .9זמני קריאה בשניות ללא ועם ריטלין סינון 136בודדות סינון 30זוגות הנבדק שגמ בלי 105 עם 114 בלי 41 ארמ אעמ 2 אשמ 120זוגות 232נדידיות עם 48 בלי עם בלי עם ח"ק ח"ק ח"ק ח"ק 119 119 41 43 195 201 187 218 185 161 82 74 ח"ק ח"ק ח"ק ח"ק 116 130 51 60 ח"ק ח"ק ח"ק ח"ק ראמ 158 91 41 41 ח"ק ח"ק ח"ק ח"ק אלמ 198 185 85 71 379 338 407 318 נגמ 189 147 75 57 408 295 345 290 עאח 222 237 83 96 474 463 478 442 אאז 188 147 72 69 298 248 345 252 2 368 239 169 105 907 215 1501 470 דכז 256 175 97 61 426 288 336 265 אחז 143 162 65 59 256 290 331 299 2 118 140 43 52 212 250 199 234 2 192 178 62 244 314 371 371 2 126 2 212 לחז נלו נשו עעו רשו 141 232 52 88 74 58 109 2 208 200 65 אחה 219 228 81 72 שחה 142 143 62 65 ערד 221 254 86 אבה מס' נבדקים שעבורם ריטלין שינה במובהק זמני קריאה ממוצע קבוצתי קיצר3 : האריך0 : 184 171 z = 0.65, p = .51 71 94 קיצר2 : האריך1 : 72 209 572 239 537 z = 0, p = 1 704 598 356 394 704 346 438 440 457 487 292 325 292 305 475 505 584 453 קיצר3 : האריך1 : 69 216 244 384 קיצר8 : האריך0 : 334 z = 0.56, p = .58 466 350 z = 2.48, p = .01 ח"ק – נבדקים שקראו בחשיפה קצרה ,מילה אחר מילה ,ולכן לא ניתן לבדוק את זמני הקריאה הרציפה שלהם. *התאים הכהים מראים על שיפור בזמני קריאה בעקבות רטילה ,מזמני קריאה ארוכים במובהק משל קבוצת הביקורת לזמני קריאה תואמים את קבוצת הביקורת .התאים הבהירים מראים על האטה בזמני קריאה בעקבות נטילת ריטלין -מזמני קריאה התואמים את קבוצת הביקורת לזמני קריאה ארוכים במובהק משל קבוצת הביקורת. השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 209 ניתן לראות הבדלים אינדיבידואלים לגבי השפעת הריטלין על זמני הקריאה .עבור 7נבדקים )נגמ, אעמ ,דכז ,אאז ,אחז ,לחז ,אבה( ריטלין קיצר את זמני הקריאה לקצב דומה לזה של קבוצת הביקורת לפחות באחת המטלות 3 .נבדקים אחרים )אשמ ,עאח ,נשו( קראו בבדיקה ללא ריטלין במהירות דומה לזו של קבוצת הביקורת ואילו הריטלין דווקא האט את זמני קריאתם והביא אותם לקצב קריאה איטי במובהק משל קבוצת הביקורת. בחישוב אחר ,המופיע בתחתית טבלה ,9שבו הושוו זמני התגובה בתוך נבדק באמצעות מספר סטיות תקן של קבוצת הביקורת 8 ,נבדקים הראו ,עם ריטלין ,שיפור במהירות הקריאה של לפחות 1.645 סטיות תקן ביחס לביצוע שלהם ללא ריטלין במטלה אחת ,נבדק אחד הראה האטה ונבדק אחד הראה שיפור במטלה אחת והאטה במטלה שניה. ארבעה מתוך שמונת הנבדקים שהראו שינוי מובהק נבדקו בסדר העברה שני ,כלומר המבדק הראשון היה עם ריטלין .אצל לחז ונלו דווקא במבדק הראשון ,עם נטילת ריטלין ,מספר השגיאות היה גדול במובהק מאשר מספר השגיאות ללא ריטלין ואילו אצל אבה ונשו בדיוק להיפך .מכאן שבמטלות קריאה בלתי קוליות אין חשיבות לסדר נטילת ריטלין. האם רטילה משפיעה על קריאת מילים נדידיות ללא פלט קולי? בשלב הבא נבדקה השפעת ריטלין על הביצוע במטלות קריאה של מילים נדידיות המחייבות השוואה ובחירה בין מילים ותמונות ,ושאינן דורשות פלט קולי .מאחר שמטלות אלה מערבות ביצוע פעולה חדגונית לאורך זמן ,הן עשויות להיות מושפעות מיכולת הקשב הכללית .בין השאר ,יתכן שהפחתה של אימפולסיביות בתגובות באופן כללי תפחית תגובות שגויות במטלות אלה .מאחר שחלק מהנבדקים הראו שיפור ביכולות הקשב הכללי שלהם עם ריטלין ,בדקנו אם רטילה משפיעה על התפקוד גם במטלות הקריאה הללו .השוואת מספרי הטעויות עם ובלי ריטלין מוצגת בטבלה .10 אצל 12נבדקים ) (60%לא נמצאה כל השפעה של ריטלין על הביצוע במבדקים שאינם מצריכים קריאה קולית .יתר הנבדקים הראו פרופילים שונים 6 :נבדקים ) (30%הראו שיפור מובהק באחת המטלות ורק אצל שניים מהם השיפור היה עקבי ,אם כי לא מובהק ,על פני כל ארבע המטלות .לעומתם 2 ,נבדקים ) (10%הראו ירידה מובהקת בביצוע באחת המטלות בעקבות רטילה .מכיוון שההשוואות הללו כללו חישובים רבים ,בדקנו האם המקרים שבהם נבדק הראה שיפור מובהק שורדים גם חישוב שלוקח בחשבון את מספר ההשוואות ) .(FDRלאחר תיקון FDRלמספר ההשוואות נמצא כי רק השיפור בביצוע של נבדק אחד במטלה אחת )דכז במטלת הזהה-שונה( נותר מובהק. ניתן לסכם ולומר כי גם במטלות של מילים נדידיות שאינן מערבות קריאה קולית לא ניתן להבחין בשיפור עקבי בעקבות רטילה. 210 קידר ופרידמן טבלה .10השוואת השפעת ריטלין על מספר טעויות בקריאת מילים נדידיות ללא פלט קולי הכרעה לקסיקאלית מה קשור מילה תמונה זהה שונה שגמ בלי ריטלין 3 עם ריטלין 8 בלי ריטלין 7 עם ריטלין 12 בלי ריטלין 12 עם ריטלין 15 בלי ריטלין 2 עם ריטלין 3 ארמ 15 8 9 4 15 20 2 1 2 2 2 2 8 16 1 1 הנבדק אעמ 2 אשמ 5 5 4 2 16 15 1 0 ראמ 5 1 8 1 12 6 3 0 אלמ 14 10 8 4 13 9 11 3 נגמ 2 4 9 2 9 7 4 6 עאח 3 0 3 6 14 16 4 3 8 8 10 9 15 14 4 2 אאז 2 לחז 14 12 7 9 14 12 4 11 דכז 9 9 4 4 16 3 1 1 אחז 4 4 5 3 2 2 0 0 2 0 6 2 4 4 8 2 0 2 חסר חסר 9 9 19 8 3 6 2 2 3 4 2 5 8 4 2 2 2 1 2 1 6 3 6 4 נלו נשו עעו רשו 2 20 18 19 8 29 20 4 5 אחה 13 14 10 5 11 4 8 5 שחה 8 7 3 2 7 4 8 4 ערד 8 7 6 4 14 6 4 2 ממוצע קבוצתי 14 13 9 15 12 אבה z = 0.89, p = .37 6 z = 1.91, p = .06 z = 1.52, p = .13 12 10 z = 1.55, p = .12 *התאים בעלי הצללית הכהה מסמנים שיפור מובהק; התאים בעלי הצללית הבהירהמסמנים החמרה מובהקת. האם רטילה משפיעה על טעויות מסוגים אחרים ,כמו טעויות קריאת ממיר וקבאק? דיסלקסיות אחרות גורמות לסוגי טעויות נוספים בקריאה ,כגון טעויות ממיר וקושי באמות קריאה )קבאק( .טעויות ממיר הן טעויות שנובעות מקריאת מילים דרך הממיר הגרפמי-פונמי במקום דרך המסלול הלקסיקלי ,כמו למשל קריאת המילה "עכשיו" כ"-אקשיב" ,ו"ראש" כ"-רעש" ) .(Friedmann & Lukov, 2008טעויות קבאק הן נדידות ,החלפות ,השמטות והוספות של אמות קריאה ,כמו קריאת המילה "חושב" כ"חשוב"" ,חשב" או "חישב" )חנטוב-קראוס ופרידמן.(2011 , כלומר ,סוגים אלה של טעויות אינם מקושרים לקשיי קשב אורתוגרפי .כדי לבדוק האם ריטלין משפיע על סוגי טעויות אלו אצל בעלי הדיסלקסיות הרלוונטיות ,השווינו את שיעור טעויות הממיר אצל נבדקינו שהיתה להם ,מלבד ,LPDגם דיסלקסית שטח ,עם וללא ריטלין )טבלה ,(11וכן השווינו את השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 211 טעויות הקבאק של הנבדקים שהיתה להם גם דיסלקסיית קבאק ,בקריאה עם וללא ריטלין )טבלה .(12 השוואת טעויות הקבאק כללה אך ורק טעויות של החלפה השמטה והוספה של תנועות ,ללא נדידה של תנועות שהיתה יכולה לנבוע גם מדיסלקסית מיקום האותיות שהיתה לכל אחד מנבדקי הקבאק. טבלה .11השוואת אחוזי טעויות ממיר ללא ועם ריטלין אצל הנבדקים עם דיסלקסית שטח הנבדק שגמ ארמ אעמ 2 אשמ אלמ נגמ עאח אאז 2 לחז 2 עעו אחז 2 אבה אחה שחה ערד ממוצע קבוצתי %טעויות ממיר ללא ריטלין 3.0% 4.0% 3.6% 2.4% 5.5% 2.2% 4.5% 7.6% 6.9% 6.7% 2.8% 11.8% 10.2% 5.8% 15.0% 6.13 %טעויות ממיר עם ריטלין 3.0% 2.8% 1.9% 2.5% 4.4% 1.2% 3.3% 9.4% 8.5% 5.4% 2.3% 14.2% 6.4% 3.4% 14.2% 5.53 מובהקות χ =0.39, p = .53 χ2=0.01, p = .91 χ2=0.2, p = .66 χ2=0.05, p = .82 χ2=0.03, p = .87 χ2=0.2, p = .65 χ2=0.07, p = .79 χ2=0.06, p = .81 χ2=1.17, p = .28 χ2=0.1, p = .75 χ2=0.3, p = .58 χ2=0.18, p = .67 χ2=0.02, p = .89 χ2=0.3, p = .58 χ2=0.27, p = .60 z = 1.18, p = .24 2 גם עבור סוגי טעויות אלה לא נמצאה השפעה של ריטלין .אף אחד מהנבדקים לא הראה הבדל מובהק בין אחוז טעויות הממיר עם וללא ריטלין ,כפי שניתן לראות בטבלה .10ניתן להסיק ,אם כן ,כי ריטלין אינו משפיע גם על טעויות כמו טעויות קריאת ממיר ,האופייניות לדיסלקסית שטח. טבלה .12השוואת אחוזי טעויות קבאק ללא ועם ריטלין אצל הנבדקים עם דיסלקסית קבאק הנבדק שגמ ארמ 2 אשמ אלמ 2 אב ה ערד ממוצע קבוצתי %טעויות קבאק ללא ריטלין 1.5% 1.5% 1.0% 0.9% 2.7% 1.1% 1.4 %טעויות קבאק עם ריטלין 0.6% 2.8% 0.7% 0.7% 1.8% 0.5% 1.2 מובהקות χ2 =0.39, p = .53 χ2 =0.01, p = .91 χ2 =0.05, p = .82 χ2 =0.03, p = .87 χ2 =0.18, p = .67 χ2 =0.27, p = .60 T = 6, p = .44 גם עבור טעויות הקבאק לא נמצאה השפעה של ריטלין .אף אחד מהנבדקים עם קבאק לא הראה הבדל מובהק בין אחוז טעויות הקבאק עם וללא ריטלין .ניתן להסיק ,אם כן ,כי ריטלין אינו משפיע על סוגי טעויות כמו אלה האופייניים לדיסלקסית קבאק. 212 קידר ופרידמן המסקנה מהממצאים שהצגנו הינה שרטילה אינה משפיעה על שיעור הטעויות מסוגים שונים בקריאה קולית .בקריאה בלתי קולית ,אצל רוב הנבדקים גם לא נמצאה השפעה של רטילה על ביצוע המבדקים שאינם מצריכים קריאה קולית. דיון מאחר שחלק מסוגי הדיסלקסיה ההתפתחותית נראים כנובעים מליקוי קשבי )ספציפי לתחום האורתוגרפי( ,שאלנו במחקר זה האם מתילפנידאט )ריטלין( ,תרופה מקובלת להפרעות קשב ,מסייע בקריאה לאנשים עם דיסלקסיות אלה .התמקדנו בשתי דיסלקסיות :דיסלקסית מיקום אותיות ודיסלקסיה קשבית .בדיסלקסית מיקום אותיות ,ככל הנראה בשל בעיה בהפנית קשב לאותיות האמצעיות ,יש קושי בקידוד מיקום האותיות האמצעיות וכתוצאה מכך יש נדידה של אותיות אמצעיות בתוך מילה )רחמים ופרידמן .(Friedmann & Gvion, 2001, 2002, 2005 ;2009 ,בדיסלקסיה קשבית יש נדידה של אותיות בין מילים ככל הנראה כתוצאה מקושי במיקוד חלון הקשב האורתוגרפי למילה בודדת ובהתעלמות מהמילים שסביבה )קרבל ,שוימר ופרידמן;2007 , .(Friedmann, Kerbel, & Shvimer, 2010; Shallice & Warrington, 1977אם גם מנגנוני הקשב האורתוגרפי ,הספציפי לקריאת מילים ,מושפעים מריטלין ,היינו מצפים לראות שיפור בדיוק אצל קוראים בעלי דיסלקסית מיקום אותיות ודיסלקסיה קשבית. ממצאינו הורו שעל אף שהריטלין הועיל לנבדקים במטלות קשביות כלליות ,לא היתה כל השפעה על הדיוק שלהם בקריאה קולית .רטילה )נטילת ריטלין( לא השפיעה על הדיוק ולא הפחיתה את שיעור הטעויות האופייניות לדיסלקסית LPDאו לדיסלקסיה קשבית ,טעויות נדידה של אותיות בין ובתוך מילים .רטילה גם לא הפחיתה את שיעורן של טעויות אחרות בקריאה ,כמו טעויות ממיר וטעויות קבאק .אם כן ,המסקנה הינה כי נטילת ריטלין אינה משפיעה על כמות הטעויות מהסוגים השונים במטלות שמערבות קריאה קולית Keulers et al. (2007) .וגם ) Wright et al. (2011הראו כי ריטלין לא השפיע באופן ישיר על הקושי בקריאה ,אך הייתה לו השפעה עקיפה על התנאים המגבילים קריאה ולמידה באופן כללי .לכן ,נבדקה במחקר זה גם השפעת ריטלין בקריאה בלתי קולית .ההנחה הייתה כי למטלות אלו מאפיינים שונים אשר יכולים להיות מושפעים מקשב כללי ,ובשל כך ,נטילת ריטלין יכולה להשפיע על התפקוד במטלות אלו .לפי ) ,Keulers et al. (2007השיפור במטלות האקדמיות נובע מהשפעת ריטלין על היכולת לבחור בצורה יעילה יותר גירויים רלבנטיים ,ייעול תהליכים קוגניטיביים יסודיים ושיפור מנגנוני עיבוד קוגניטיביים לא ספציפיים .ממסקנותיהם של החוקרים, היינו מצפים כי בשל השפעת הריטלין יהיה שיפור במטלות שאינן דורשות קריאה קולית ,בעקבות בחירה יעילה יותר של הגירויים הרלבנטיים .במחקרנו נמצא כי גם במטלות ארוכות וחדגוניות שבהן התגובה הנדרשת אינה קריאה קולית ,לא נמצא שיפור בביצוע בהשפעת ריטלין אצל רוב הנבדקים .כמו כן ,לא נמצא הבדל בהשפעת הריטלין בין מטלות שמצריכות פלט קולי וכאלה שלא .עם זאת ,ניתן היה לראות שכמה נבדקים הראו שיפור מובהק בביצוע אחת מהמטלות )ואחרים הראו החמרה( .לא נמצאה חשיבות לסדר נטילת הריטלין בקריאה קולית או בקריאה בלתי קולית. השפעת הריטלין על דיסלקסיות ממקור קשבי 213 בהשפעת הרטילה על זמני הקריאה ניתן לראות הבדלים אינדיבידואלים בין הנבדקים השונים .כמה נבדקים הראו האצה או האטה בביצוע המטלות .ניתן להסיק מהשיפור בזמני הקריאה ,ומהיעדר השיפור אצל מרבית הנבדקים במטלות קריאה בלתי קולית ,כי ריטלין יכול לסייע לנבדק להיות מהיר ביחס לעצמו ,אך לא בהכרח מדויק יותר. מהמחקר עולה ,אם כן ,כי מתילפנידאט ,גם אם הוא משפר את תפקוד הקשב של בעלי הפרעת קשב ודיסלקסיה ,אינו יעיל בהפחתת טעויות קריאה .מתילפנידאט לא השפיע על שיעור נדידת אותיות בתוך מילים ,טעויות האופייניות לדיסלקסית מיקום אותיות ,לא השפיע על שיעור נדידת אותיות בין מילים המאפיינות דיסלקסיה קשבית ,וגם לא על טעויות קריאה המאפיינות דיסלקסיות אחרות כגון קריאה דרך הממיר ,המאפיינת דיסלקסית שטח ,וטעויות באותיות תנועה ,המאפיינות דיסלקסית קבאק. מקורות דותן ,ד ,.פרידמן ,נ ,.ורחמים ,ע .(2008) .האם הנתח הויזואלי הוא ספציפי למילים? מסקנות מדיסלקסית שיכול אותיות .שפה ומוח.3-22 ,7 , חנטוב-קראוס ,ל .ופרידמן ,נ .(2011) .דיסלקסיית קושי באמות קריאה )קבאק( .שפה ומוח,10 , .65-106 לוקוב ,ל .ופרידמן ,נ .(2007) .השפעת הריטלין על ביטויין של דיסלקסיות שונות .שפה ומוח,6 , .97-99 נחמן-כץ ,א .ופרידמן ,נ .(2007) .דיסלקסיית נגלקט התפתחותית .שפה ומוח.75-90 ,6 , פרידמן ,נ .וגביעון א .(2003) .תלתן :בטרייה לאבחון דיסלקסיות .אוניברסיטת תל אביב. קרבל ,נ ,.שוימר ,ל ,.ופרידמן ,נ .(2007) .מאפיינים של דיסלקסיה קשבית והערכה של כיווני טיפול. שפה ומוח.87-118 ,6 , רזניק ,י .ופרידמן ,נ .(2009) .ניתוח מורפולוגי ראשוני בשלבים המוקדמים של התפיסה הויזואלית- אורתוגרפית :ראיות מנגלקסיה .שפה ומוח.31-61 ,8 , רחמים ,ע .ופרידמן ,נ .(2009) .דיסלקסיית מיקום אותיות התפתחותית .אוריינות ושפה.79-109 ,2 , שמואלי ,ד .וגרוס-צור ,ו .(2005) .הפרעת קשב -טיפול בתרופות שאינן מתילפנידאט קצר-טווח )ריטלין( .הרפואה.572-576 ,144 , Bental, B., & Tirosh, E. (2008). The effects of methylphenidate on word decoding accuracy in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 28, 89-92. Castles, A., Bates, T., & Coltheart, M. (2006). John Marshall and the developmental dyslexias. Aphasiology, 20, 871-892. doi: 10.1080/02687030600738952 Castles, A., & Coltheart, M. (1993). Varieties of developmental dyslexia. Cognition, 47, 149180. doi:10.1016/0010-0277(93)90003-E Coltheart, M., & Kohnen, S. (in press). Acquired and developmental disorders of reading and spelling. In M. Faust (Ed.), The Handbook of the Neuropsychology of Language. New York: Wiley. Del Campo, N., Chamberlain, S. R., Sahakian, B. J., & Robbins, T. W. (2011). The roles of dopamine and noradrenaline in the pathophysiology and treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 69, 145-157. Ellis, A. W., Flude, B. M., & Young, A. W. (1987). “Neglect dyslexia” and the early visual processing of letters in words and nonwords. Cognitive Neuropsychology, 4, 439-463. Ellis, A. W., & Young, A. W. (1996). Human Cognitive Neuropsychology. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Eriksson, K., Kylliäinen, A., Hirvonen, K., Nieminen, P., & Koivikko, M. (2003). Visual agnosia in a child with non-lesional occipito-temporal CSWS. Brain and Development, 25, 262-267. קידר ופרידמן 214 Friedmann, N., Biran, M., & Gvion, A. (2012). Patterns of visual dyslexia. Journal of Neuropsychology, 6(1), 1-30. doi:10.1111/j.1748-6653.2011.02000.x Friedmann, N., & Gvion, A. (2001). Letter position dyslexia. Cognitive Neuropsychology, 18, 673-696. Friedmann, N., & Gvion, A. (2002). Modularity in developmental disorders: Evidence from SLI and peripheral dyslexias. Behavioral and Brain Sciences, 25, 756-757. Friedmann, N., Kerbel, N., & Shvimer, L. (2010). Developmental attentional dyslexia. Cortex, 46, 1216-1237. Friedmann, N., & Lukov, L. (2008). Developmental surface dyslexias. Cortex, 44, 1146-1160. Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Kraemer H. C., Lenora, J. H., Newcorn, J. H., Abikoff, H. B., …& Vitiello, B. (2001). ADHD comorbidity findings from the MTA study: Comparing comorbid subgroups. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 147-158. Kaminester, D. D. (1997). Attention deficit hyperactivity disorder and methylphenidate: When society misunderstands medicine. McGill Journal of Medicine, 3, 105-114. Keulers, E. H. H., Hendriksen, F. J. M., Wassenberg, R., Wuisman-Frerker, M. G. F., Jolles, J., & Vles, J. S. H. (2007). Methylphenidate improves reading performance in children with attention deficit hyperactivity disorder and comorbid dyslexia: An unblinded clinical trial. European Journal of Pediatric Neurology, 11, 21-28. Scahill, L., Carrol, D., & Burke, K. (2004). Methylphenidate: Mechanism of action and clinical update. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 17, 85-86. Shallice, T., & Warrington, E. K. (1977). The possible role of selective attention in acquired dyslexia. Neuropsychologia, 15, 31-41. Shallice, T., & Warrington, E. K. (1980). Single and multiple component central dyslexic syndromes. In M. Coltheart, M., Patterson, K. E., & Marshall, J. C. (Eds.), Deep dyslexia. London: Routledge Kegan Paul. Starrfelt, R. (2007). Selective alexia and agraphia sparing numbers – a case study. Brain and Language, 102, 52-63. Treisman, A. M., & Gelade, G. A. (1980). A feature-integration theory of attention. Cognitive Psychology, 12, 97–136. Tripp, G., & Wickens, J. R. (2009). Neurobiology of ADHD. Neuropharmacolology, 57, 579589. Tsal, Y., Shalev, L., & Mervorach, C. (2005). The diversity of attention deficits in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: The prevalence of four cognitive factors in ADHD vs. Controls. Journal of Learning Disabilities, 38, 142-157. Vallar, G., Burani, C., & Arduino, L. S. (2010). Neglect dyslexia: A review of the neuropsychological literature. Experimental Brain Research, 206, 219-235. Volkow, N. D., Wang, G. J., Flowler, J. S., Logan, S. J., Gerasimove, M., Maynard, L., …& Franceschi, D. (2001). Therapeutic doses of oral methylphenidate significantly increase extracellular dopamine in the human brain. The Journal of Neuroscience, 21, 1-5. Wright, C., Conlon, E., & Wright, M. (2011). Methylphenidate improves response to reading intervention in two cases of co-existing dyslexia and ADHD. Presented in the 6th Australian Cognitive Neuropsychology and Cognitive Neuropsychiatry Research Forum. Sydney, NSW, Australia.
© Copyright 2024