‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫)‪ (ADHD‬בילדים בגיל הגן‬ ‫רות שלו‬ ‫היחידה לנוירולוגיה של הילד‬ ‫מרכז רפואי שערי‪-‬צדק‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫)‪(ADHD‬‬ ‫הסתמנות קלינית‬ ‫ רמת קשב בלתי הולמת‬ ‫ אימפולסיביות )חפיזות(‬ ‫ פעילות‪-‬יתר‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫)‪ (ADHD‬בילדים בגיל הגן‬ ‫ אינו יכול לשבת בשקט‬ ‫ אי‪-‬שקט מוטורי‬ ‫ מוסחות‪ ,‬אינו מתמיד‬ ‫ אינו ממתין לתורו‬ ‫ חסר תחושת סכנה‬ ‫ ווכחן‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר )‪(ADHD‬‬ ‫בילדים בגיל גן‬ ‫‬ ‫האם התנהגות הילד בתחום הנורמה?‬ ‫‬ ‫האם כישורי ההורות לקויים?‬ ‫‬ ‫האם מדובר בתסמונת הפרעת קשב וריכוז‬ ‫ופעילות‪-‬יתר?‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫ראשי פרקים‬ ‫‬ ‫דילמות אבחנתיות‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫מחקרי אורך‬ ‫שיקולים אטיולוגיים‬ ‫הערכה ואיבחון‬ ‫טיפול‬ ‫אופיר‪ ,‬בן ‪5‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫התפתחות נוירולוגית תקינה‬ ‫בגיל ‪ 2‬נפל‪ ,‬סבל מ”חבלת ראש קלה”‬ ‫מגושם‪ ,‬סף נמוך לתסכול ולבכי‪ ,‬דמוי עצמי ירוד‬ ‫הערכה נוירו‪-‬התפתחותית‬ ‫‬ ‫‬ ‫מגושמות במוטוריקה עדינה וגסה‬ ‫אי‪-‬התמדה מוטורית‬ ‫אופיר‪ ,‬בן ‪5‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫האבחנה‪? :‬‬ ‫הטיפול‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫ריפוי בעיסוק‪ ,‬הדרכה להורים ולצוות הגן‬ ‫מהלך‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫תלמיד טוב בכיתה א’‬ ‫קורא היטב וללא בעיות התנהגות‪ :‬מה האבחנה?‬ ‫בכיתה ג'‪ ,‬אובחן עם ‪ ADHD‬ומטופל בריטלין‬ ‫אילן‪ ,‬בן ‪3‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫הורים בטיפול זוגי‬ ‫איחור קל בהתפתחות השפה‬ ‫מתקשר באופן תוקפני‬ ‫חסר תחושת סכנה‬ ‫הרגלי שינה גרועים‬ ‫הערכה נוירו‪-‬התפתחותית‪ :‬תקינה‬ ‫אילן‪ ,‬בן ‪3‬‬ ‫הערכה נוירו‪-‬פסיכולוגית‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪ : IQ‬ממוצע נורמלי‬ ‫מוסחות ואי‪-‬עקביות‬ ‫התנהגות‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫זקוק להרבה הפסקות בזמן האבחון‬ ‫משתפר עם הגדרת ותיחום המשימות‬ ‫תוקפני‪ ,‬סף נמוך לחרדה ותסכול‬ ‫אילן‪ ,‬בן ‪3‬‬ ‫‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫הדרכת ההורים וצוות הגן‬ ‫לו”ז מובנה בקפידה‬ ‫דרישת דפוסי התנהגות נאותים‬ ‫הגבלת גרויים‬ ‫הרגעה בהתקפי התפרצויות הזעם‬ ‫שיפור היגיינת השינה‬ ‫אבחנה‪? :‬‬ ‫סיון‪ ,‬בת ‪4‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫היסטוריה רפואית‪ :‬תקינה‬ ‫בגיל ‪ :3‬הפרעות שינה‬ ‫הערכה נוירו‪-‬התפתחותית‪ :‬תקינה‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הדרכת ההורים‬ ‫ מיזוג שעות השינה‬ ‫סיון‪ ,‬בת ‪4‬‬ ‫‬ ‫בעיה נוכחית‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫חוסר ריכוז‪ ,‬פעילות יתר‬ ‫התפרצויות זעם‪ ,‬העדר תחושה סכנה‪ ,‬התנהגות‬ ‫הרסנית‬ ‫הרטבה בשעות היום‬ ‫הערכה נוירו‪-‬פסיכולוגית‪:‬‬ ‫‬ ‫‪ IQ‬מעל הממוצע‪ ,‬הסחת דעת‪ ,‬חפיזות במטלות‪ ,‬קושי‬ ‫בתכנון וארגון‬ ‫סיון בת ‪4‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫אבחנה‪ADHD :‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫ חידוש ההדרכה להורים*‬ ‫ השמה בגן טיפולי‬ ‫‪ 10‬חודשים מאוחר יותר‪ :‬טיפול תרופתי )ריטלין(‬ ‫*אמהות עם ‪ ADHD‬מפיקות פחות תועלת מתוכניות‬ ‫הדרכה עבור ילדיהם‬ ‫‬ ‫‪Sanuga-Barke, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41:696, 2002‬‬ ‫אורי‪ ,‬בן ‪6‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫היסטוריה רפואית‪ :‬תקינה‬ ‫מגיל ‪ :3‬היפר‪-‬אקטיבי‪ ,‬תוקפני‪ ,‬הרסני‬ ‫ואיננו רוכש כישורי למידה תואמים לגילו‬ ‫הערכה נוירו‪-‬התפתחותית‪ :‬תקינה‬ ‫הערכה נוירו‪-‬פסיכולוגית‪ IQ :‬גבוה‪ ,‬ריכוז לקוי‪ ,‬סף‬ ‫תסכול נמוך‪ ,‬התנהגות בלתי‪-‬צפויה‪ ,‬כישורים‬ ‫גרפו‪-‬מוטוריים גרועים‬ ‫‪TOVA: -3.34‬‬ Test of Variables of Attention T.O.V.A. Tap immediately on the spacebar if black dot appears on top of the computer screen and don’t tap if it appears on the bottom half of the screen. ‫אורי‪ ,‬בן ‪6‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫טיפול ומהלך‬ ‫בתחילה‪:‬‬ ‫ הדרכת ההורים‬ ‫ ספורט‬ ‫ ריפוי בעיסוק‬ ‫כעבור ‪ 6‬חודשים‬ ‫ התנהגות בלתי נסבלת‪ :‬חינוך מיוחד?‬ ‫ נסיון טיפולי בריטלין‪ :‬מהפך!‬ ‫אבחנה‪ADHD :‬‬ ‫‬ ‫האם הקריטריונים לאבחנה של ‪ ADHD‬תקפים‬ ‫בילדים בגן ?‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫נבדקים‪:‬‬ ‫ ‪ 126‬ילדים בגיל ‪ 4-6‬ש’ עם ‪ ADHD‬ע”פ ‪DSM-IV‬‬ ‫ ‪ 126‬ילדים בקבוצת ביקורת‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫יותר בעיות חברתיות‬ ‫פחות כישורים אקדמיים‬ ‫זקוקים יותר לשרותים סוציאלים‬ ‫חוו יותר חבלות בלתי מכוונות‬ ‫מסקנה‪ :‬הקריטריונים ל ‪ ADHD -‬בילדים בגיל זה תקפים‬ ‫‪Lahey et al, 1998‬‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫מעקב קליני פרוספקטיבי במשך ‪ 5‬שנים‬ ‫ילדים בני ‪ 3-4‬שנים בעיתים‪:‬‬ ‫ חוסר ריכוז‬ ‫ פעילות יתר‬ ‫ בעיות משמעת‬ ‫תוצאות ‪ 5‬שנים מאוחר יותר‪:‬‬ ‫‪ ,ADHD‬הילד העקשן‪-‬סרבן‪ ,ODD-‬ו‪/‬או הפרעת‬ ‫התנהגות‪ CD-‬ב ‪48% -‬‬ ‫‬ ‫)לעומת ‪ 16 %‬בקבוצת הביקורת (‬ ‫‪Cambell et al, 1996‬‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫מעקב קליני פרוספקטיבי במשך ‪ 11‬שנים‬ ‫‬ ‫‪ 87‬ילדים בעייתים )עם ‪ IQ‬ו‪ SES -‬גבוהים(‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫תוקפנות מילולית או פיזית‬ ‫פעילות יתר‪ ,‬מוסחות‬ ‫נתקים חברתיים‬ ‫תוצאה‪:‬‬ ‫סיכון כפול לאחת מאבחנות ‪DSM-IV‬‬ ‫‪Lerner et al, 1985‬‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫מחקרי אוכלוסייה‬ ‫‪N=174‬‬ ‫מעקב מלידה ועד כיתה ב’‬ ‫‪(%40) N= 70‬‬ ‫בעיות קשב חולפות‬ ‫‪(%8) N= 14‬‬ ‫בעיות קשב מתמידות‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬לקות חברתית‪ ,‬חרדה‪ ,‬תוקפנות‬ ‫גורמים מגנים‪ :‬חינוך‪ ,‬יציבות משפחתית‪ IQ ,‬גבוה‪,‬‬ ‫כישורים מילוליים ובריאות כללית טובה‬ ‫‪Palfrey, 1985‬‬ ‫ילדי גיל הגן‪ :‬תחלואה פסיכיאטרית ב‪-‬‬ ‫‪ADHD‬‬ ‫‬ ‫ללא תחלואה נלווית‪:‬‬ ‫גיל )ממוצע( הופעה תחלואה‪:‬‬ ‫‬ ‫מספר אבחנות נוספות ל‪1.4 :ADHD-‬‬ ‫‪%62‬‬ ‫הילד העקשן הסרבן‪:ODD-‬‬ ‫‪%74‬‬ ‫דכאון‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪%26‬‬ ‫‪ 1.3±2.2‬שנים‬ ‫‪Wilens et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41:3, 2002‬‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫שכיחות‬ ‫‬ ‫שבדיה‬ ‫‪4.0-2.4%‬‬ ‫בנים‪:‬בנות ‪6:1‬‬ ‫‬ ‫קנדה‬ ‫‪8%‬‬ ‫בנים‪:‬בנות ‪9:1‬‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫אומדן שכיחות בישראל‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪ 30‬גני‪-‬ילדים בחיפה‬ ‫‪ 835‬ילדים‬ ‫‪ 28‬ילדים עם ‪ADHD‬‬ ‫השכיחות‪ %3 :‬בנים‪:‬בנות ‪2.5:1‬‬ ‫עבודת‬ ‫‪ :MA‬א‪ .‬אופק ודר' י אורבך‬ ‫הגורם העיקרי ל ‪ ADHD‬הוא גנטי‬ ‫רקע גנטי‬ ‫מתאים ‪ +‬השפעה סביבתית = ‪ADHD‬‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫אטיולוגיה סביבתית‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫נזק קדם‪/‬סב‪-‬לידתי‪ :‬פגות חשיפה לתרופות‪ ,‬אלכוהול‬ ‫דלקות המוח וקרומיו‬ ‫אפילפסיה‬ ‫מחלות תורשתיות‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫תסמונת ה‪ X -‬השביר וכיו”ב‬ ‫תרופות )פנוברביטל(‬ ‫חבלת ראש‬ ‫הפרעות התפתחותיות‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫חבלת ראש קלה בילדים‬ ‫‬ ‫ככל הנראה איננה משפיעה על‪:‬‬ ‫‬ ‫היכולת הקוגניטיבית‬ ‫ההתנהגות‬ ‫ההישגיות‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪Bijur et al, 1990‬‬ ‫חבלת ראש בילדים‬ ‫‬ ‫ממצא‪ ADHD :‬כבר היה קיים ב ‪%20 -‬‬ ‫מהילדים עם חבלת ראש בינונית עד קשה‬ ‫‬ ‫משמעות‪ ADHD :‬מהווה גורם סיכון לחבלה‬ ‫בלתי מכוונת )שלא במזיד( בכלל‪ ,‬ולחבלת ראש‬ ‫בפרט‬ ‫‪Gerring, 1998‬‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫הפרעות שפה התפתחותיות‬ ‫בשת”פ עם גני שפה‪ ,‬ירושלים‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫נבדקים‪ 42 :‬ילדים עם בעיות שפה‬ ‫‪ 42‬ילדים בריאים )קבוצת ביקורת(‬ ‫תוצאות‪ ADHD :‬נמצא ב – ‪ %26‬מהילדים עם‬ ‫בעיות שפה )לעומת ‪ %6‬בקבוצת הביקורת(‬ ‫‪Manor et al, 2001‬‬ ‫שינה בילדים בגיל הגן עם ‪ADHD‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫הפרעות שינה‪ :‬דיווח מההורים‬ ‫מתקשים בהכנות לקראת השינה‬ ‫עוזבים את חדר השינה‬ ‫מתקשים להירדם‬ ‫יקיצות מרובות במשך הלילה‬ ‫משכימים להתעורר‬ ‫ואולם…‪ .‬הפוליסומנוגרם‪ :‬תקין!‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫גישה טיפולית רב‪-‬תחומית‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫רפואית‬ ‫פסיכולוגית‬ ‫חינוכית‬ ‫סוציאלית‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫הערכה‬ ‫בדיקה נוירו‪-‬התפתחותית‬ ‫הערכה נוירו‪-‬פסיכולוגית‬ ‫השגים אקדמיים‬ ‫‬ ‫‬ ‫שאלונים לצוות הגן ותצפיות‬ ‫הערכה פסיכו‪-‬סוציאלית‬ ‫‬ ‫‬ ‫מצוקה משפחתית?‬ ‫אלימות?‬ ‫הפרעת קשב וריכוז ופעילות‪-‬יתר‬ ‫בילדים בגיל הגן‬ ‫טיפול‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫חינוך והסברה להורים לגבי מהות הבעיה וביטוייה‬ ‫הדרכת ואימון ההורים וצוות הגן‬ ‫התאמת תנאי הסביבה לצרכיו ורגישויותיו של הילד‬ ‫חיזוקים חיוביים‬ ‫עיצוב התנהגות‬ ‫טיפול תרופתי‬ ‫ריטלין יעיל ובטוח גם לגיל הגן‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫משתתפים‪ 303 :‬ילדים בגיל ‪ 5.5-3‬שנים‬ ‫טיפול‪ :‬ריטלין ‪ 3‬פעמים ביום )‪ 7.5-2.5‬מג למנה(‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫ריטלין יעיל בהפחתת סימפטומים ב‪ADHD-‬‬ ‫תרופה בטוחה‬ ‫‪Greenhill et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2006‬‬ ‫טיפול תרופתי ב‪ ADHD-‬בגילאי הגן‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪ 5‬מחקרים מבוקרים בדקו השפעת תרופות פסיכו‪-‬‬ ‫סטימולנטיות ב‪ 144 -‬ילדים בגילאי ‪ 6-3‬שנים‬ ‫בסה”כ‪ ,‬נמצאה תגובה חיובית‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫ביחס אם‪-‬ילד‬ ‫בפעילויות מובנות בגן‬ ‫תופעות הלוואי לתרופות בגילאי טרום‪-‬חובה דומות לאלו‬ ‫שבמבוגרים יותר‬ ‫‪Reviewed by Spencer, Biederman, Wilens, 1997‬‬ ‫שימוש בטיפול תרופתי ב‪ ADHD-‬בגילאי‬ ‫הגן‪ :‬מחקר קהילתי‬ ‫‬ ‫‪ 233‬ילדים בגילאים‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫פחות משנה‪:‬‬ ‫שנה עד שנתיים‪:‬‬ ‫שנתיים עד שלוש‪:‬‬ ‫‪N=10‬‬ ‫‪N=50‬‬ ‫‪N=173‬‬ ‫תקופת המעקב‪ 15 :‬חודש‬ ‫‪Rappley et al, 1999‬‬ ‫שימוש בטיפול תרופתי ב‪ ADHD-‬בגילאי‬ ‫הגן‪ :‬מחקר קהילתי‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫‪ %27‬קבלו טיפול פסיכולוגי‬ ‫‪ %57‬קבלו טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫ ‪ 22‬תרופות שונות‬ ‫ ‪ 60‬ילדים קבלו ‪ 3-2‬תרופות‬ ‫ ‪ 58‬ילדים ‪ 6-2‬תרופות‬ ‫ ריטלין וקלוניריט‪ :‬התרופות הנפוצות ביותר‬ ‫‪Rappley et al, 1999‬‬ ‫טיפול ב‪ADHD-‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫ איזה טיפולים יעילים בילדים עם ‪ ADHD‬בגיל‬ ‫הגן?‬ ‫סיקור של מחקרים משנת ‪2007-1967‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫עדויות אמינות‪ :‬ריטלין )מטילפנידט(‬ ‫עדויות פחות חזקות‪ :‬אימון הורים‪ ,‬אימון הילד‪ ,‬דיאטות‬ ‫‪Ghuman et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 18:413, 2008‬‬ ‫‬ ‫‪ ADHD‬בגיל הגן‪ :‬סיכום‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫קיים קושי להבדיל באופן קטגורי בין התנהגות‬ ‫בתחום הנורמה‪ ,‬הורות לקויה ו ‪ADHD -‬‬ ‫האבחנה של ‪ ADHD‬בגיל טרום חובה חייבת‬ ‫להתבסס על מצע אבחוני רב‪-‬מקצועי‬ ‫מבחינה טיפולית ראוי לאמץ אסטרטגיה גמישה‬ ‫ומדורגת‬ ‫‪ ADHD‬והשפעתה על אמונה‬ ‫ותפילה‬