‫אישור תשלום עבור שירות ביקורת גבולות – מרינה "שביט"‬ ‫יש להקפיד על דרכונים בתוקף לשישה חודשים לפחות לכל הנוסעים‪ ,‬כושר שייט וביטוח בתוקף לכלי השייט‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה *‬ ‫מס' נוסעים יוצאים \ נכנסים **‬ ‫טלפון נייד‬ ‫שם כלי השייט‬ ‫מס' תעודת זהות (או דרכון זר)‬ ‫מס' רישוי כלי שיט‬ ‫אורך כלי השיט‬ ‫רוחב כלי השיט‬ ‫תאריך מתוכנן ליציאה לחו"ל‬ ‫כתובת מלאה‪:‬‬ ‫תאריך משוער לחזרה מחו"ל‬ ‫כתובת ‪: e-Mail‬‬ ‫מס'‬ ‫שם משפחה‬ ‫‪Surname‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪First name‬‬ ‫אזרחות‬ ‫‪Nationality‬‬ ‫מס' דרכון‬ ‫‪Passport number‬‬ ‫מס' ת‪.‬זהות‬ ‫‪Identity‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪Date of birth‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪10‬‬ ‫* משלם אגרות הנוסע עבור כל הנוסעים בכלי השייט שגילם מעל שנתיים‪.‬‬ ‫** כל הנפשות על גבי כלי השייט מעל גיל שנתיים (ללא הבדל צוות \ נוסע)‪.‬‬ ‫‪ ‬נא למלא את הפרטים בעמודות הרלוונטיות בכתב ברור ולשלוח לפקס ‪40-0072144‬‬ ‫או לסרוק ולשלוח לדוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫‪ ‬ניתן לשלם באמצעות כרטיס אשראי \ מזומן \ שיק – במשרד‬ ‫או בהעברה בנקאית לזכות‪" :‬חברת נמלי ישראל" לפי הפרטים (יש להתקשר למשרד כדי לקבל מחיר מעודכן אגרת נוסע)‪:‬‬ ‫פרטי בנק לתשלום‪:‬‬ ‫בנק הפועלים‪ :‬סניף ‪ ,840‬מס' ח‪-‬ן ‪.1870‬‬ ‫את טופס העברת התשלום נא לשלוח לפקס או לדוא"ל הנ"ל‪.‬‬ ‫מספר טלפון ישיר לתיאום בידוק ביקורת גבולות (לאחר התשלום) ‪ 04-6646306/7 -‬פקס ‪04-6646310‬‬ ‫_______________________________________________________________________________________________‬ ‫לשימוש המשרד‬ ‫זאת לאישור כי כלי השייט הנ"ל עומד בתנאי המרינה (כושר שייט‪ ,‬ביטוח‪ ,‬תשלום דמי עגינה – ולעוגנים בשביט‪ :‬הסכם עגינה בתוקף)‪,‬‬ ‫ושילם אגרות נוסע לצורך יציאה וכניסה (מחק המיותר) מישראל ואליה דרך מרינה שביט‪.‬‬ ‫התשלום בוצע עבור האנשים הר"מ – נתונים אלו נמסרו ע"י המשלם והם באחריותו המלאה‪ .‬חתימת חנ"י על מסמך זה מהווה‬ ‫אסמכתה לקבלת התשלום בלבד ואין לחנ"י כל אחריות לגבי אמינות או מהימנות הנתונים‪ .‬חנ"י לא בדקה את הנתונים הללו‪.‬‬ ‫טופס זה אינו תקף ללא אישור הנהלת מרינה שביט‪.‬‬ ‫מאשר‪ ______ ______ :‬תפקיד‪_____________ :‬‬ ‫חתימה‪ ________ :‬תאריך‪______ :‬‬